patellofemorale...

FACULTEIT GENEESKUNDE EN

GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2009 - 2010

Patellofemorale Arthroplastie:

Een vergelijkende studie van protheses

en aandachtspunten voor de toekomst.

Félix Gremonprez

Promotor: Prof. Dr. K. F. Almqvist

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van

resultaten uit deze scriptie.”

Datum

Handtekening

Félix Gremonprez Prof. Dr. K. F. Almqvist

Voorwoord

In de opleiding tot arts komen we continu in aanraking met grote, methodologisch perfecte

studies. Deze RCT’s en Cochrane reviews geven het meest informatieve beeld van de

onderzochte pathologie of therapie, maar scheppen ook torenhoge verwachtingen over de

rest van de literatuur. Deze worden echter vaak niet ingelost. Een groot deel van onze kennis

en therapeutische mogelijkheden berust op kleinere en minder valide studies.

Patellofemorale arthroplastie is zo’n therapie. Dit gaf me de kans te leren omgaan met

beperkingen in de literatuur door alles zo kritisch mogelijk te onderzoeken. Elke goede arts

hoort ook een gedreven wetenschapper te zijn en deze thesis liet me toe die eigenschap al

enigszins te beginnen ontwikkelen.

Een taak zoals deze kan geen enkele student op zijn eentje afmaken, hoezeer die ook

probeert. Daarom zou ik als eerste graag Prof. Almqvist bedanken. Uw enthousiaste uitleg,

encyclopedische kennis en snelle feedback hebben zeer veel bijgedragen tot het tot stand

komen van deze thesis. Ook zou ik mijn ouders en vrienden willen bedanken voor hun steun

en taaladvies. Men kan blijkbaar zonder het zelf te beseffen in twee paragrafen vijf maal

‘zodoende’ schrijven. Ten slotte zou ik Joke willen bedanken voor alles, o.a. om me te leren

‘hout vasthouden’, en zou ik haar heel erg veel succes willen wensen met haar eigen thesis.

Die zal ongetwijfeld schitterend zijn.

Félix Gremonprez

Patellofemorale Arthroplastie Een vergelijkende studie van protheses en aandachtspunten voor de toekomst.

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave

Abstract ................................................................................................................................................... 1

Inleiding .................................................................................................................................................. 2

Methode ................................................................................................................................................... 4

Resultaten ................................................................................................................................................ 6

Patiëntselectie ...................................................................................................................................... 6

Scoring ................................................................................................................................................ 9

Protheses ............................................................................................................................................ 10

Richards ......................................................................................................................................... 11

Lubinus .......................................................................................................................................... 17

Autocentric .................................................................................................................................... 20

Avon .............................................................................................................................................. 23

LCS ................................................................................................................................................ 28

KineMatch ..................................................................................................................................... 31

Performa ........................................................................................................................................ 34

Overzicht ....................................................................................................................................... 36

Discussie ................................................................................................................................................ 41

Welke prothese? ................................................................................................................................ 41

Aandachtspunten voor de toekomst................................................................................................... 42

Conclusie ........................................................................................................................................... 44

Referentielijst ........................................................................................................................................ 45

Bijlage

Bijlage I ......................................................................................................... Verklarende woordenlijst

Bijlage II .................................................................. Chirurgische procedure van de Avon PF prothese

Bijlage III .............................................. Toestemming voor het gebruik van afbeeldingen en tabellen


Abstract | 1

Abstract Verschillende recente studies tonen aan dat patellofemorale arthroplastie een goede therapie is voor

ernstige geïsoleerde patellofemorale osteoarthrose [2,38]. In de praktijk worden daarentegen nog

frequent teleurstellende resultaten gerapporteerd [8]. Strenge patiëntselectie, goede chirurgische

techniek en prothesekeuze blijven de beslissende factoren voor het succes van patellofemorale

arthroplastie [29,39].

Ondanks de vernieuwde interesse in patellofemorale arthroplastie zijn er nog maar weinig studies

betreffende de impact van prothesekeuze. Door een systematische review van de literatuur werd

getracht de beste prothese op te sporen. De gepubliceerde resultaten van de Richards, Lubinus,

Autocentric, LCS, Avon, KineMatch en Performa protheses werden in detail geanalyseerd. De

interpretatie van deze bracht een korte exploratie van patiëntselectie en scoring instrumenten met zich

mee. Er werd voornamelijk rekening gehouden met prothesegerelateerde complicaties omdat de

wisselende methodiek een statistische analyse van functionele kniescores niet toeliet.

Uit de analyse van de literatuur bleek dat de Richards, Lubinus, Autocentric en LCS protheses beter

niet meer gebruikt zouden worden wegens complicaties duidelijk inherent aan het gebrekkig design.

De Performa prothese heeft een gelijkaardig concept als de KineMatch prothese; men rapporteert

echter onverklaarde slijtage van de patella en mindere resultaten [10]. Zowel de KineMatch als de

Avon protheses zijn een goede optie en beide illustreren telkens andere beslissende aspecten van goed

prothese design. Deze bevindingen lieten daarbovenop toe enkele aanbevelingen op te stellen voor wat

betreft prothese design, patiëntselectie en toekomstige studies.


Inleiding | 2

Fig. 1 Vitallium prothese: Mckeever

(Leadbetter et al., 2006) [27]

Journal of Bone & Joint Surgery

Inleiding Historisch ontstond het concept van patellofemorale arthroplastie (PFA) als antwoord op het frequente

gebruik van patellectomie en andere teleurstellende therapieën voor ernstige (geïsoleerde)

patellofemorale osteoarthrose (PF OA) [3,28]. Mckeever

experimenteerde in 1955 reeds met een vitallium patella

prothese (fig. 1) [33]. Dit idee werd echter snel verlaten

wegens het vermoeden dat de articulatie van de prothese met

het kraakbeen van de trochlea tot complicaties zou kunnen

leiden [27]. In 1979 werden de studies van Blazina et al. [9] en

Lubinus et al. [31] gepubliceerd. De Richards en de Lubinus

waren de voornaamste van de eerste generatie PF protheses.

Beide bestaan uit een metalen (CoChr) trochlea en een

polyethylene (PE) patella en vervangen zo beide zijden van

het PF gewricht.

Men stelde echter gelijktijdig met de eerste generatie PF protheses vast dat totale knie arthroplastie

(TKA) een betrouwbare therapie is voor geïsoleerde PF OA [28]. Deze conclusie en de matige

resultaten van zowel de Lubinus en de Richards protheses creëerden veel controverse rond TKA

versus PFA [14,41]. De orthopedische wereld werd in twee kampen verdeeld en de discussie bleef lange

tijd stilstaan bij het wel of niet verrichten van PFA [30].

Men probeert bij PFA een weefselsparende maar adequate interventie met een zoveel mogelijk

bewaren van de fysiologische PF biomechanica en functionaliteit van de knie uit te voeren [18]. Dit is

in groot contrast met de invasieve natuur van TKA: de opoffering van de gezonde tibiofemorale (TF)

articulatie met de menisci en de kruisbanden leidt hierbij telkens tot een grondig gewijzigde

biomechanica van de knie [20]. Ook zijn de chirurgie en revalidatie bij PFA minder belastend zodat

een adequate quadricepskracht gemakkelijker kan behouden worden (wat essentieel is voor een goed

functioneel resultaat) [15].

In andere disciplines werd echter geleidelijk aan meer aandacht aan minimaal invasieve chirurgie

besteed zodat de tijdsgeest steeds meer bij het concept van PFA begon aan te sluiten. Ondertussen

begonnen stilaan publicaties te verschijnen met de vroege maar veelbelovende resultaten van een

nieuwe generatie PF protheses [1,38]. Deze evoluties brachten een vernieuwde interesse in PFA met

zich mee wat zich uitte in een grote toename aan studies. De bestaande literatuur zou dus nu

voldoende moeten zijn om een chirurg toe te laten de beslissing “PFA of TKA?” te nemen en te

motiveren.


Inleiding | 3

Ondanks deze ontwikkelingen blijft PFA in de praktijk moeilijk en weinig aanvaard. Dit blijkt

ondermeer uit de schokkend lage populariteit en succesratio van PFA in de enquête in Duitsland van

Becher et al. [8]. Het is belangrijk te beseffen dat het

succes van PFA hoofdzakelijk afhankelijk is van drie

factoren: patiëntselectie, chirurgische techniek en

prothese keuze (fig. 2) [29,39]. Het belang van het

eerste staat nu stilaan vast. Het tweede wordt soms

nog onderschat: PFA heeft een leercurve en dient

frequent genoeg uitgevoerd te worden. Er zijn

momenteel al redelijk veel publicaties over deze

eerste twee factoren beschikbaar: o.a. de reviews van

Leadbetter et al. [25-27], Grelsamer en Gould [18] en

Farr Ii en Barret [16].

Maar wanneer men na een grondige evaluatie van de patiënt beslist over te gaan tot een PFA en de

literatuur raadpleegt op zoek naar de meest geschikte prothese, wordt men geconfronteerd met een

hoeveelheid aan studies die telkens andere selectiecriteria en outcome scores gebruiken. Enkel Lonner

heeft al een aantal degelijke vergelijkende reviews [28-30] gepubliceerd, maar gebruikt deze om het

ontwerp van de Zimmer Gender Solutions prothese voor te stellen. Er is duidelijk nog plaats voor

andere, meer praktijkgerichte, vergelijkende studies, en dit zeker zolang case-control series ontbreken.

Deze systematische review probeert een antwoord te geven op de vraag met welke prothese men de

beste resultaten behaalt en waarom. Zowel historische als huidige protheses worden besproken. Het

doel is de chirurg in staat te stellen een wetenschappelijk onderbouwde keuze van een PF prothese te

maken en tegelijk de nodige aandachtspunten voor toekomstige protheses en het gebruik ervan te

onderstrepen. De gedetailleerde analyses dienen de lezer absoluut vertrouwd te maken met de bulk van

de literatuur en eventueel als beknopt referentiewerk te functioneren. Ten slotte zou deze studie een

leiddraad kunnen zijn bij het opzetten van toekomstige studies over PFA en zelfs bij het ontwerpen

van een nieuwe PF prothese.

Fig. 2 Axiale opname PF gewricht na succesvolle

plaatsing KineMatch PF prothese

(Sisto en Sarin, 2006) [38]



Methode | 4

Methode

Zowel het volume als de kwaliteit van de literatuur over PFA zijn relatief beperkt. Aangezien het een

infrequent geïndiceerde procedure is, is het moeilijk om grote gerandomiseerde gecontroleerde studies

op te zetten. De controverse rond het onderwerp heeft spijtig genoeg niet geleid tot groter en beter

onderzoek. Dit maakt het moeilijk dezelfde hoge eisen te stellen als men bv. bij publicaties over heup

arthroplastie of hart bypass chirurgie zou kunnen doen (tab. 1). De literatuur werd verkend via

Pubmed (national library of medicine), occasioneel werd ook gebruik gemaakt van Google Scholar. Er

zijn geen MESH-termen specifiek voor het onderwerp (PFA), daarom werd gezocht op tekst alleen.

Ook varianten zoals: patellafemoral arthroplasty, patellofemoral resurfacing, femoropatellar … werden

gebruikt maar leverden geen extra studies op.

De achtergrondliteratuur aangaande PF OA en de normale anatomie en fysiologie van de knie werd

geselecteerd op basis van het advies van Prof. Dr. K. F. Almqvist. De verschillende publicaties van

Dejour [17,43] bleken essentieel te zijn. Tegelijk werd de onderzoeksvraag met de hulp van Prof. Dr. K.

F. Almqvist verfijnd, zodat een gerichte literatuurstudie kon opgezet worden.

Pubmed search Publicaties Recente publicaties (laatste 2j)

Cardiac bypass surgery 45241 3981

Hip arthroplasty 18377 2888

Patellofemoral arthroplasty 532 116

Tab. 1 Illustratie van de beschikbare literatuur; Pubmed, National Library of Medicine

Uit de 532 resultaten werden eerst de 69 reviews bekeken. Op basis van het abstract en de titel werd

beslist of deze relevant waren of niet, waarna ze bestudeerd werden. Voornamelijk de reviews van

Lonner [28-30], Leadbetter et al. [25-27] en Grelsamer en Gould [18] waren een grote hulp bij het

verkennen van de literatuur.

Alle frequent gequoteerde studies over de bekende PF protheses (Avon, Autocentric, KineMatch,

Lubinus en Richards) werden geselecteerd. De overblijvende publicaties werden opnieuw stuk voor

stuk beoordeeld aan de hand van hun titel en abstract. Deze werden geselecteerd als ze zeer relevant

waren of interessante discussiepunten opleverden. Belangrijke onderwerpen waren design,

selectiecriteria en (in vivo, klinische) outcomes van PFA. Ook oudere publicaties werden opgenomen,

zodat er geen belangrijke studies gemist werden en men zich een historisch perspectief kon vormen.

Studies werden niet gekozen als men verschillende protheses tegelijk bestudeerde zonder onderscheid

te maken in de resultaten. De gekozen studies zijn (grotendeels) beperkt tot de Angelsaksische

literatuur.

http://www.nlm.nih.gov/


Methode | 5

De uiteindelijke selectie voor de vergelijkende review kwam neer op 18 studies over 7 PF protheses.

Het merendeel van deze zijn level IV retrospectieve cohort studies op enkele uitzonderingen (level II,

prospectief, [2,41]) na. Deze werden telkens in detail geanalyseerd en in schematische en

gestandaardiseerde vorm weergegeven. Dit was noodzakelijk aangezien er een grote variatie in

methodiek bestaat. De belangrijke punten van deze studies en de relevante discussie in de literatuur

(systematische reviews, expert opinie) werden telkens per prothese in een doorlopende tekst

samengevat. Ook werd telkens een korte beschrijving gegeven van het design van elke prothese.

Hiervoor werd echter niet de informatie van het bedrijf geraadpleegd, maar eerder de klinisch

relevante aspecten vernoemd in de verschillende studies. Ten slotte werden de bevindingen

samengevat in enkele overzichtstabellen en een vergelijkende tekst.

Na een eerste analyse van de gekozen studies werd duidelijk dat voor een genuanceerde interpretatie

van de resultaten het noodzakelijk was een korte exploratie van de literatuur aangaande patiëntselectie

en scoring instrumenten toe te voegen. Een uitgebreide literatuurstudie van deze onderwerpen viel

echter buiten het bereik van deze review. Enkel de meest aangehaalde publicaties in de literatuur of

interessante bevindingen in de prothesestudies werden dus hiervoor geselecteerd. Er bleken echter

bijzonder weinig publicaties over scoring instrumenten voor PFA te bestaan, zodat slechts één zeer

specifieke studie geselecteerd werd. Beide elementen komen ook telkens per prothesestudie terug in de

tabellen en werden, wanneer relevant, ook besproken in de tekst. De chirurgische procedure van PFA

is deels specifiek per prothese en viel buiten de opgave van deze review. De verschillende aspecten en

onderdelen van de chirurgie werden wel besproken wanneer deze een impact op de resultaten hadden.

Ter illustratie werd in bijlage de chirurgische techniek van de Avon prothese gevoegd.


Resultaten | Patiëntselectie 6

Operatieve opties voor PFOA

Arthroscopisch debridement

Microfractuur articulaire restoratie

Lateral release

Realigneren van de weke weefsels van het

extensor mechanisme

Anteromedialisatie tibiaal tuberculum

Osteotomie

Mozaïekplastie/autologe chondrocyt

implantatie

Laterale patella partiële facetectomie

Patellectomie

PFA

TKA

Tab. 2 Overgenomen en vertaald uit: “Patellofemoral

Arthroplasty in the Treatment of Patellofemoral

Arthritis: Rationale and Outcomes in Younger

Patients” (Leadbetter, 2008) [25] Orth. Clin. of N. Am

Resultaten

Patiëntselectie

Het voornaamste aspect van PFA is patiëntselectie. Deze ingreep is slechts weinig frequent

geïndiceerd. De meeste studies rapporteren dat PF protheses slechts 2-3% van alle knieprotheses

uitmaken [38,39]. Ondanks het belang ervan, ziet men in veel studies gebrekkige selectie. Dit omdat

men toen nog maar weinig kennis had over indicaties en contra-indicaties of omdat men inadequate

opsporingsmethodes gebruikte. Aangezien patiëntselectie een belangrijke impact op de resultaten

heeft, werden de bevindingen van enkele vooraanstaande reviews en recente studies in onderstaande

tekst kort besproken.

Vergevorderde PF OA is een zeer pijnlijke en invaliderende degeneratieve gewrichtsaandoening;

McAlindon et al rapporteren geïsoleerde symptomatische PF OA bij 8% van de vrouwen en 2% van de

mannen ouder dan 55j [32]. Leadbetter et al. waarschuwen dat de eerste stap in goede patiëntselectie

een correcte diagnose is [26]. Men moet nagaan of de anterieure kniepijn veroorzaakt wordt door PF

OA, of deze geïsoleerd is en of deze de enige (of toch de voornaamste) oorzaak is. Fouten hierbij

leiden onherroepelijk tot slechte resultaten [35]. Belangrijk hiervoor is een goede anamnese, grondig

klinisch onderzoek, adequate beeldvorming (gewichtsdragende en stressopnames: AP, lateraal,

Rosenberg (PA 45°), axiaal (30°; Merchant, sunrise, ...)) en eventueel zelfs een arthroscopische of

peroperatieve beoordeling van de drie compartimenten [25,26]. Ook het gebruik van een goede

classificatie van PF OA is essentieel voor een scherpe indicatiestelling; de Iwano schaal is de enige

gevalideerde classificatie van PF OA [21], maar deze werd niet gebruikt in de besproken publicaties.

De therapie voor symptomatische PF OA

verloopt als volgt: eerst conservatieve

therapie (vermageren, quadriceps oefeningen,

...) en slechts na uitputting daarvan chirurgie

(tab. 2) [15]. Men behaalt met niet-

arthroplastische ingrepen echter maar matige

korte termijn resultaten zodat arthroplastie

doorgaans een noodzakelijke laatste optie is

[29].

Uit de bestudeerde literatuur blijkt dat

geïsoleerde PF OA met ernstige weerslag op

ADL en na uitputting van conservatieve opties



de enige goede indicatie voor PFA is. PF OA kan echter zowel primair (idiopatisch) als secundair aan

dysplasie, malalignment, trauma, ... zijn. Zo ligt het verschil in de prevalentie van PF OA tussen de

geslachten voornamelijk aan het feit dat trochleaire dysplasie frequenter bij vrouwen voorkomt [4].

Grelsamer et al. benadrukken in hun publicatie over de pathofysiologie van PF OA het belang van de

etiologie en wijzen erop dat naargelang de medische wetenschap vordert, de idiopatische (primaire)

groep afneemt [17]. Door het gebruik van niet gevalideerde en telkens verschillende

classificatiesystemen, is de impact van etiologie echter moeilijk in te schatten in de meeste studies.

Door het achterhalen van de oorzaak van de PF OA zou de chirurg de kans op progressie van OA TF

beter kunnen beoordelen [18]. Deze pijnlijke degeneratie van het TF gewricht wordt beschouwd als de

niet-prothesegerelateerde complicatie die het meest leidt tot falen en revisie bij PFA [35]. Men zou

logischerwijs kunnen aannemen dat de kans op revisie door de progressie van OA TF hoger is bij

primaire dan bij secundaire PF OA. In de geanalyseerde studies (bv. Argenson et al. [5,6], Van

Jonbergen et al. [44], ...) wordt de etiologie zo mogelijk ingedeeld in drie groepen: primaire

(idiopatische), aan dysplasie/malalignment secundaire en posttraumatische (secundaire) PF OA. Zo

rapporteren Argenson et al. een hoger aantal revisies bij primaire PF OA (en een hoog aantal

manipulaties wegens stijfheid bij posttraumatische) terwijl van Jonbergen et al. na een statistische

analyse van hun resultaten geen significant verschil konden aantonen. De impact van het verschil in

etiologie op de resultaten is nog niet duidelijk. Geen enkele studie bewijst tot nu toe dat een slecht

prothesedesign zou kunnen bijdragen tot de progressie van OA TF [35]. In de verschillende studies

moet men het aantal revisies naar TKA dus zorgvuldig interpreteren om gebrekkige patiëntselectie niet

te verwarren met slecht design.

Van Jonbergen et al. onderzochten in hun zeer recente studie ook andere factoren [44]. Leeftijd (>50j)

en geslacht bleken geen invloed te hebben, maar de auteurs melden wel significant slechtere resultaten

bij BMI > 30. Van Wagenberg et al. zagen echter wel slechtere resultaten bij hogere leeftijd, maar in

een kleinere studie [46]. Leeftijd is een frequent discussiepunt in de literatuur omdat dit een

verschilpunt is met de gewoonlijk oudere populatie van TKA [25,28,39,46]. Bepaalde auteurs zien PFA

zelfs als een interim oplossing bij patiënten van middelbare leeftijd tot een TKA noodzakelijk is [5,11].

Men kan wel aannemen dat jongere patiënten in ieder geval actievere patiënten zijn met hogere

resultaten op bepaalde scoring instrumenten, zodat men hierbij rekening moet houden bij het

vergelijken van studies [10].

De literatuur over PFA is voor wat betreft patiëntselectie (op enkele voorgaande recente publicaties

na) reeds grondig onderzocht geweest door Leadbetter et al. Hun bevindingen worden gerapporteerd in

verschillende systematische reviews [25-27] en werden al toegepast of aangehaald in enkele studies

[34,39]. De conclusies van Leadbetter et al. werden gereproduceerd in onderstaande tabel (tab. 3) om

als leiddraad te dienen bij de interpretatie van de onderzochte studies.



Indicaties Contra-indicaties Additionele ongunstige factoren

Geïsoleerde degeneratieve PF OA (verlies

van gewrichtsruimte met osseuze

vervorming)

Ernstige symptomen met verstoring ADL

door degeneratie PF gewricht niet

reagerend op extensieve conservatieve

therapie

Posttraumatische osteoarthrose

Extensieve gr. III chondromalacie (verlies

van gewrichtsruimte zonder osseuze

vervorming)

Falen van voorgaande “extensor

unloading” chirurgie

PF malalignment/dysplasie-geïnduceerde

osteoarthrose met/zonder instabiliteit

Geen poging tot conservatieve therapie of

andere oorzaken van de pijn uit te sluiten

Arthrose TF groter dan Kellgren-Lawrence

gr. I

Systemische inflammatoire arthropathie

PF OA/chondromalacie < gr. III

Patella infera (baja)

Ongecorrigeerde PF instabiliteit of

malalignment

Ongecorrigeerde TF mechanische

malalignment (valgus >8° of varus >5°)

Actieve infectie

Bewijs van CRPS

Genu flexum of verlies ROM (minimaal -

10° extensie tot 110° flexie )

Psychogene pijn

Multipele antecedente procedures of

extensieve weke weefsel schade

geassocieerd met resterende quadriceps

atrofie

Vroegere arthrofibrose (niet enkel knie)

Vroegere meniscectomie

Chondrocalcinose

Hoge activiteit of gebogen-knie gebruik

Onrealistische verwachtingen van de

patiënt

Chirurg onervaren in arthroplastie of

realigneren van het extensor apparaat

Obesitas (BMI >30)

Patella alta

Primaire PF OA

Mannelijk geslacht

Tab. 3 Overgenomen en vertaald uit “Indications, contraindications and pitfalls of patellofemoral arthroplasty” (Leadbetter et al., 2006) [27] Journal of Bone & Joint Surgery


Resultaten | Scoring 9

Scoring

In de studies over PFA bestaat er een enorme variatie aan scoring instrumenten die vaak weinig of niet

gevalideerd zijn [36]. De beoordelingsinstrumenten zijn vaak deze van TKA. Dit maakt interpretatie

van de literatuur moeilijk en vermindert zo de wetenschappelijke waarde van het onderzoek over PFA.

Het is daarom noodzakelijk dit onderwerp te verduidelijken aan de hand van de enige huidige

specifieke publicatie, nl. deze van Paxton en Fithian [36].

Paxton en Fithian deelden de in studies gebruikte instrumenten op in algemene, kniespecifieke en

ziekte specifieke schalen. De auteurs onderzochten de SF-36 en SF-12 (algemeen), de KSS en de

KOOS (kniespecifiek) en de WOMAC (ziekte specifiek) scores. Aangezien er weinig data beschikbaar

waren over de validiteit en betrouwbaarheid van deze systemen bij PFA, gebruikten de auteurs die van

studies over scores bij TKA. Men hield hierbij wel rekening met zowel de gelijkenissen als de

verschillen tussen de populaties van beide procedures om zo deze bias enigszins tegen te gaan.

Paxton en Fithian raden het gebruik van de SF-36 samen met de KOOS aan voor het evalueren van

PFA. De SF-36 is één van de meest gebruikte beoordelingsinstrumenten, zeer valide en betrouwbaar,

bestaat in verschillende talen en heeft leeftijds- en geslachtsspecifieke normaalwaarden. De SF-12 is

volgens de auteurs efficiënter, maar minder betrouwbaar in het geval van nicheprocedures zoals PFA

(kleine testgroepen). De SF-36 zou zelfs responsiever zijn dan knie specifieke schalen zoals de KSS.

De auteurs erkennen echter dat er in additie een kniespecifieke beoordeling nodig is mits deze extra

informatie aan het licht kan brengen. De KSS zou minder betrouwbaar en valide zijn dan de KOOS,

ondanks het frequente gebruik in de literatuur. De KOOS verbetert daarbij nog op de WOMAC schaal

door het toevoegen van specifieke onderwerpen voor relatief jonge actieve patiënten (wat meer

overeenkomt met de populatie van PFA).

In de onderzochte publicaties is slechts de studie van van Wagenberg et al. [46] conform de

aanbevelingen van Paxton en Fithian [36]. De andere studies gebruiken minder geschikte instrumenten.

Door deze tekortkomingen en de variatie onderling is een gedetailleerde vergelijking van de

procentuele resultaten weinig zinvol. In de analyse wordt daarom vooral rekening gehouden met

hardere eindpunten zoals complicaties, additionele chirurgie en revisies. Het aantal voldoende en

onvoldoende uitkomsten wordt telkens vermeld, het is echter aangeraden deze onderling niet

rechtstreeks te vergelijken. Waar de auteurs verschillende interpretaties van “voldoende” gebruikten, is

gekozen om deze ofwel nader uit te leggen ofwel enkel de meest klassieke versie weer te geven (bv.

bij auteurs die succesvolle revisie naar TKA als voldoende resultaat beschouwen [22]).


Resultaten | Protheses 10

Protheses

Volgende protheses werden besproken: Autocentric (Medinov, Roanne, France), Lubinus (Waldemar

Link, Hamburg, Germany), Richards (Smith & Nephew, Memphis, TN), Avon (Stryker Howmedica

Osteonics, Mahwah, NJ, USA), LCS (DePuy Orthopedics, Warsaw, IN), KineMatch (Kinamed,

Camarillo, California) en Performa (Biomet Inc, Warsaw, Indiana). Deze selectie geeft niet alle

beschikbare protheses weer, maar probeert wel een compleet beeld van de verschillende soorten

protheses weer te geven.

Sommige bestaande protheses (en de studies daarover) werden niet geselecteerd. De redenen daarvoor

waren het ontbreken van klinische studies of, zoals eerder vermeld, een gebrek aan prothesespecifieke

studies. Het eerste leidde tot de uitsluiting van verschillende zeer recente protheses (bv. Journey PF

prothese, Zimmer Gender Solutions PFJ, ...). Het tweede leidde bv. tot de exclusie van de CFS-Wright

prothese, aangezien de gepubliceerde studies een serie patiënten besproken die ofwel de CFS-Wright

ofwel de Richards prothese kregen, maar bij de resultaten de groep niet opdeelden.



Richards

Design

De Richards prothese (Smith & Nephew,

Memphis, TN) (ook Bechtol genoemd naar de

ontwerper) is ontstaan in dezelfde periode als de

Lubinus prothese. Deze prothese kan

semianatomisch genoemd worden. Bepaalde

belangrijke aspecten van de anatomie werden

bewaard zonder deze te kopiëren. Er bestaan drie

versies: de Richards I, II en III, en deze telkens in

twee groottes. Beide componenten worden

gecementeerd.

De patella is symmetrisch wigvormig en is

volledig uit PE. Deze is ongeveer 9 mm dik en

verschilt niet tussen de drie versies.

De trochlea is ook symmetrisch met een diepe nauwe groeve die weinig vrijheid toelaat en de patella

vastgrijpt in alle graden van flexie. Ze bestaat uit CoChr en is een inlay prothese. De trochlea verschilt

wel tussen de drie versies. De Richards II en III hebben een kleine tongvormige extensie distaal tot aan

de intercondylaire spleet. De Richards III heeft daarbovenop een andere methode van fixatie (drie

spurs i.p.v. één peg, fig. 3) die het gebruik van minder cement zou toelaten. [9,11]

Aangezien alle besproken protheses dezelfde materialen gebruiken (CoChr en PE), zullen deze verder

niet telkens bij het design vernoemd worden.

Studies en resultaten

Tab. 3 Blazina et al.: “Patellofemoral replacement” [9]

n, lft, FU diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie

57 k (55 pt.)

39j (19-81j)

21,7m (8-42m)

(Uit een serie van 85

PFA‟s)

Ernstige distorsie of

degeneratie van de

trochlea, matige tot

ernstige pijn

NA Richards I & II

66/85 pt. hadden eerdere

interventies ondergaan

20/85 Richards I

65/85 Richards II

Interview en klinisch

onderzoek

resultaten revisies complicaties/ add. chirurgie

43 pt. postop. sympt/funct. verbeterd, 9

onveranderd, 3 slechter

Postop. 12 pt. ernstige pijn,

11 pt. matige pijn

Werk, sport, trappen, wandelen verbeterde

bij beperkt deel pt.

ROM gem. -4°

Bij 5 pt. trochlea prothese vervangen, de pat.

bij 1 pt. en beide bij 3 pt., waarschijnlijk

wegens malpositionering

13/40 recurrente effusies

13/29 nog steeds instabiele knie

30/85 add. chir. nodig voor extensor

realignment en problemen met de prothese

Arthrofibrose, infectie, irritatie door de

prothese kwamen ook voor

Fig. 3 Richards II en III protheses

(Cartier et al., 2005) [11]

Clin. Orthop. Rel. Res.



Tab. 4 Krajca-Radcliffe en Coker: “Patellofemoral arthroplasty - A 2- to 18-year followup study” [23]

n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie

16 k (13 pt.)

64j (42-84j)

5,8j (2-18j)

(oorspr 25 pt., 12 LFU etc.)

Prim. PF OA: 10 pt.

Post trauma: 2 pt.

Recurrente

subluxatie/dislocatie: 1pt.

PF OA, weinig info seriële

radiografische

evaluatie

(mechanisch falen,

progr. OA)

Richards I & II

Tegelijk 13 lat.

releases en 1 Hauser

procedure

1 chirurg

Richards I en II

Modified Hungerford

and Kenna knee rating scale:

subj. en obj. criteria: pijn,

medicatie, hupmiddelen,

functionaliteit, ROM en

quadriceps kracht + subtracties

voor frequente effusie, door knie

zakken, pijnlijke crepitus en

positief apprehension sign

exc.:100-90, goed 80-89,

matig70-79, slecht <70

exc/goed=voldoende

slecht/matig=onvoldoende

radiografische progr. OA,

mechanisch falen of extra

procedures worden ook

beschouwd als een slechte

uitkomst

resultaten revisies complicaties/ add. chir.

12 exc., 2 goed, 1 matig en 1 slecht

88% PFA‟s (85% pt.) voldoende

9/16 pijnvrij, 7/16 pijn bij overdreven inspanning

16/16 pijnvrij in rust/bij routine activiteit

Alle pt. „functionele‟ ROM (volgens auteurs, wel

extensor deficiet van 3-22° bij 9-13 pt.) en 75-100%

normale quadriceps kracht

1 revisie (+ lat. release en hauser) wegens

persist. pat. malalignment/subluxatie na 18m

naar een PFA, na 16,6j FU exc. resultaat

Geen revisies naar TKA

1 pt. met lat. dij pijn en spanning, 1

pt. met intermittente effusies, 2

partiële meniscectomieën

1 postop. CVA

Tab. 5 De Winter et al.: "The Richards type II patellofemoral arthroplasty - 26 cases followed for 1-20 years." [12]


26 k (24 pt.)

59j (22-90j)

11j (1-20j)

Prim. PF OA: 17 k

Sec. PF OA:

Post trauma: 1 k

Malalignment ± dysplasie:

8 k

PF OA, weinig info, er

waren 7 k met

aanwezige TF OA

tijdens preop.

radiografie

Stress- en

gewichtsdragende

opnames AP,

lateraal en axiaal

(30°); Altman

score (PF 2 gr. II,

7 gr. III en 17 gr.

IV); TF gescoord

tijdens FU

Richards II

Reeds eerdere

procedures bij 12 k

Door onafhankelijke arts

Knee Society clinical rating

system

Patiënt opinie: postop slechter,

onveranderd, verbeterd, goed of

excellent


Gem. Knee Society knee score bij 21

overlevende PFA‟s: 90 (65-100)

Gem. funct. score: 78 (0-100)

17/21 konden fietsen

Subj. 9 exc., 7 goed, 4 verbeterd en 1

onveranderd

Revisie naar TKA voor progr. OA TF

bij 2 k

Patellectomie voor persist. pijn of pat.

malalignment bij 3 k

Manipulaties bij 2 k

2 realignment procedures bij 1 k

Arthroscopisch debridement bij 3 k

Geen loosening of slijtage

Progr. OA TF bij 3/21

Tab. 6 Kooijman et al.:"Long-term results of patellofemoral arthroplasty - A report of 56 arthroplasties with 17 years of

follow-up." [22]


45 k (43 pt.)

50j (30-77j)

17j (15-21j)

(oorspr. 51 pt., 7

overleden zonder revisie, 1

exclusie wegens diagn.

R.A.)

Geïsoleerde PF OA

met ernstige impact,

zoals bv. pijn bij rust

NA, preop. foto‟s

opnieuw gescoord

voor PF en TF OA

(Kellgren score)

Richards II

Reeds 74

eerdere

operaties bij 38

pt., 42/56 pat.

debridement

Korte termijn complicaties en

complicaties specifiek door PFA

Klinische en rad. beoordeling door 1

arts v. 42 pt. (1 pt. telefonisch)

American Knee Society Score (AKSS)

Subj. : 1) symptoomvrij, 2) verbetering,

3) geen verbetering en 4) slechter

Statistische analyse non-parametr.



Kruskal-Wallis test en Wilcoxon two-

sample test


Gem. survival time tot revisie:

17,8j ± 0,8j (95% CI 16,3-19,4j)

Gem. survival time tot TKA:

19.5j ± 0.45j (95% CI 18,6-20j)

35 k zonder revisie naar TKA subj. en AKSS:

Alle 35 k gem. 167 en 86% goed/exc.

22 k geen sympt. en gem. 190/200 (160-200), 8 k

verbeterd en gem. 148 (71-175) (71 outlier)

5 k onveranderd/slechter en gem. 89 (30-118)

Als revisie naar TKA als goed wordt beschouwd dan

87% (39/45 k) goed/exc.

17 revisies (37,8%)

7 revisies (15,5%) van de PFA (1

voor pat. loosening, 2 voor

catching door malpositionering en

1 voor maltracking) (3

patellectomieën)

10 revisies naar TKA (22,2%)

wegens progr. TF OA na gem.

15,6j (10-21j) (tevreden tot kort

voor operatie, 9/10 goed/exc.)

DVT bij 4 pt

Manipulatie, arthroscopie of open debridement

nodig bij 8 k (18%)

12 operaties voor progr. TF OA, waarvan 2

hoge tib. osteotomieën en 10 TKA‟s

30% (v.d. 25 k met extra operaties) mineure

interventies, 26% te maken met het PF

gewricht of de prothese en 44% wegens progr.

OA TF

Tab. 7 Cartier et al. :”Long-term results with the first patellofemoral prosthesis.” [11]


79 k (70 pt.)

59 k (50 pt.)

60j (36-81)

10j (6-16j)

50 pt. klin. evaluatie

20 pt. vragenlijst

Prim. PF OA: 12%

Sec. PF OA:

Dysplasie+subluxatie: 70%

Chondromalacie gr. IV: 7%

Chondrocalcinose (jonge

pt.): 6%

Post trauma:5%

Geïsoleerde PF OA

(prim. en sec.),

normale Q-

angle/heup-knie-enkel

hoek en pat. hoogte (of

correctie), voorkeur

voor geïsoleerde PF

OA sec. aan

trochleaire dysplasie in

een knie met normale

alignering

FU PE slijtage via

axiale opnames,

retrospectieve

studie, weinig info

Richards II & III

18/59 reeds eerdere

operaties (PF en TF)

18/59 operaties samen met

PFA (tib. tub. transp., hoge

tib. osteotomie, med.

retinaculum aanspanning),

aangepaste prothese fixatie

en aangepaste chirurgische

techniek, opvallende

aandacht voor correcte

alignatie van de knie

Knee Society Score (KSS)

Vragenlijst (subj): pijn bij

rust/stappen, trappen,

wandelafstand en

kniebeweging

Overleving (actuarial

methode)


Alg. KSS: 77% exc., 14% matig en 9% gefaald

Funct: 72% exc., 19% matig en 9% gefaald

47/59 pijnvrij

Flexie gem. 123° en min. 100°

91% pt. kon trappen begaan

Overleving op 11j: 75%

8/79 revisies naar TKA

wegens progr. OA TF

1 revisie trochlea wegens

expliciete malpositionering

12 k matige/ernstige pijn wegens progr. OA TF,

meer progr. TF OA bij varus/valgus knieën

3 k laterale pijn in flexie (1 persisterende pat.

subluxatie, 2 door uitstekende rand prothese

waarvoor 2 lat. releases)

PE slijtage bij 6 k

Pat. snapping bij 2%

Geen infecties, 1 flebitis, geen loosening

Tab. 8 Van Jonbergen et al.: "Long-Term Outcomes of Patellofemoral Arthroplasty.” [44]

n, lft, FU, etiologie Diagnose/selectie radiografie chir. opm. scoring/evaluatie

181 k (157 pt.)

(Sex v/m: 98/59)

(BMI: 27,8 (SD 4,7))

52j (SD 14j)

13,3 j (2-30,6j)

3 groepen PF OA

I prim.:138 k

II post trauma:22 k

III dysplasie/subluxatie:21

Geïsoleerde PF OA,

weinig info

Preop NA,

postop(AP/lat./ax.)

Regelmatig FU

Stress en

gewichtsdragende

opnames AP,

lateraal en axiaal,

evaluatie TF OA en

prothese status door

1 radioloog

Richards II

167 eerdere procedures

Evaluatie OA tijdens

arthrotomie, geen TF OA >

gr. II

3 chirurgen, altijd korte

trochlea component op 1

na

Statistische analyse

Overleving (Kaplan-Meier

product-limited methode;

eindpunt

revisie/verwijdering)

Etiologie/lft/BMI/sex (Cox

proportional hazards)

Falen: revisie naar TKA

wegens progr. OA TF,

revisie voor

malpositionering, revisie

voor slijtage/loosening


Cumulatieve overleving:

84% (95% CI; 75-90%) na 10j

67% (95% CI; 59%-79%) na 20j

Etiologie/sex/lft niet significant

BMI > 30 significant slechter resultaat

13% revisie naar TKA wegens progr. OA

TF na gem. 11,7j (SD 8j)

7% revisie PFA wegens catching/snapping

(door malpositionering)

4% revisie PFA wegens loosening of

slijtage; Totaal: 24% revisie

Postop. RX: correcte plaatsing 96%

11k (10p) manipulatie

95 andere procedures bij 67 pt. (43%) tijdens FU

6/137 k radiologisch. pat. loosening

61/137 (45%) progr. TF OA (vooral med.)



De Richards protheses zijn de meest bestudeerde PF protheses. Er zijn geen prospectieve studies

gepubliceerd zoals bij de Lubinus of Avon prothese, maar geen enkele andere PF prothese werd

onderzocht in zoveel lange termijn studies. De geselecteerde publicaties bestaan uit korte, middellange

en lange termijn series. De studies van Kooijman et al. [22], Cartier et al. [11] en van Jonbergen et al.

[44] zijn de grootste en meest recente; ze hebben telkens een talrijke populatie en een uitzonderlijk

lange follow-up.

De oorspronkelijke studie van Blazina et al. [9] kaartte reeds meteen enkele belangrijke aspecten van

de Richards protheses aan. Men moet wel rekening houden met de korte follow-up (FU; 21,7 m) en

enigszins afwijkende indicaties (ernstige distorsie of degeneratie van de trochlea) en daardoor

atypische populatie. Er worden geen revisies naar TKA gerapporteerd, maar wel negen revisies van de

PFA, vnl. wegens malpositionering. Van de patiënten beschouwde 78% zich als “veel verbeterd”.

Blazina et al. beschrijven twee prothesegerelateerde complicaties: “toggling” en “hooking”. Toggling

ontstaat in een knie die van volledige extensie naar flexie gaat door maltracking van de patella over de

laterale boord van de prothese. Hooking is het haperen van de prothese als men van diepe flexie naar

extensie gaat. In diepe flexie articuleert de patella prothese met de femorale condylen en de prothese

kan haperen ter hoogte van de overgang kraakbeen/prothese. Deze twee complicaties waren

verantwoordelijk voor het grootste deel van de 101 extra procedures bij 30/85 PFA‟s. Toggling werd

meestal aangepakt door een bijkomende lateral release of een andere correctie van het extensor

apparaat. De auteurs menen dat PFA in hun geval vaak tot een verkorting van de patellapees leidde en

zo hooking veroorzaakte, zodat het verlengen ervan met een Z- of V-plastie als behandeling

geprobeerd werd. Blazina et al. stelden eventuele veranderingen van het design voor om deze

maltracking problemen te voorkomen: afronden van perifere randen en het minder nauw maken van de

trochleaire groeve en eventueel zelfs aanpassingen aan de patella prothese (ofwel meer anatomisch,

ofwel non-anatomisch koepelvormig). Hooking zou kunnen voorkomen worden door het voldoende

diep positioneren van de prothese in de intercondylaire spleet en het behouden van een normale

peeslengte. Er werden geen complicaties door de articulatie van de patella prothese met het kraakbeen

van de femorale condylen beschreven, al waarschuwen de auteurs dat dit onvoorspelbaar tot

complicaties zou kunnen leiden.

In de verschillende lange termijn studies werden de Richards I, II en III protheses gebruikt. Ook werd

er een klassiekere patiëntselectie gehanteerd met als indicatie geïsoleerde PF OA. Cartier et al. [11]

gingen zelfs zover om als primaire indicatie geïsoleerde secundaire (door dysplasie met subluxatie) PF

OA bij een correct gealigneerde knie te gebruiken. Bij de overlevende (in sommige studies ook

gereviseerde) PFA‟s schommelt het aantal excellente/goede of voldoende resultaten meestal rond de

80%. Grotere verschillen zijn zichtbaar in het aantal en de soort complicaties en revisies. Het is



belangrijk te beseffen dat in deze studies complicaties zoals maltracking, instabiliteit, inklemming, etc

vaak samen onder de noemer “malpositionering” gegroepeerd werden [44].

Het aantal revisies van de Richards prothese gaat van 6,3% [23] na een gemiddelde follow-up van 5,8j

tot 37,8% [22] na gemiddeld 17j follow-up. Van Jonbergen et al. berekenen de cumulatieve overleving

van de Richards prothese als 84% (95% CI; 75-90%) na 10j en 67% (95% CI; 59%-79%) na 20j en

Kooijman et al. melden een gemiddelde periode van 17,8j ± 0,8j (95% CI 16,3-19,4j) tot revisie.

Cartier et al. beschrijven een stabiele overleving van 75% vanaf het 9de

en 10de

jaar. Een deel van de

revisies in deze studies is toe te schrijven aan de progressie van OA TF en is dus niet meteen

prothesegerelateerd. In tegenstelling tot andere studies zijn er in het onderzoek van Cartier et al. geen

revisies van de prothese wegens “malpositionering”, maar slechts één door expliciete foute plaatsing

waar men te weinig bot geresecceerd had. Een mogelijke verklaring van deze resultaten is de

bijzondere aandacht die Cartier et al. besteedden aan het verkrijgen van een correcte heup-knie-enkel

hoek: nl. 177-183°. De studie van Krajca-Radcliffe en Coker heeft vergelijkbare resultaten wat betreft

het aantal revisies voor “malpositionering” (slechts 1 met na revisie een excellent resultaat). De

auteurs pasten routinematig lateral releases toe zodat men ook hier van een specifieke aandacht voor

een correcte alignatie kan spreken. Net zoals de studie van Blazina et al. vertonen de langere studies

van de Winter et al. , Kooijman et al. en van Jonbergen et al. echter veel additionele chirurgische

ingrepen. Naast die toe te schrijven aan de prothese of de plaatsing ervan, wijzen van Jonbergen et al.

op hun relatief klein aantal concomitante realignmentprocedures.

In de studie van Cartier et al. zijn er 15 knieën met persisterende pijn waarvan het grootste deel

wegens de progressie van OA TF. Bij twee knieën kon de pijn verholpen worden door een secundaire

lateral release, wat volgens de auteurs niet de alignatie verder corrigeerde, maar ervoor zorgde dat de

projecterende perifere randen van de Richards prothese minder de weke weefels irriteerden. De

auteurs probeerden een experimentele kleinere grootte uit van de trochlea prothese, maar dit maakte de

knie zeer instabiel en werd verlaten. Een “mini-”patella prothese bleek echter wel te werken.

“Snapping” van de patella werd slechts gezien bij 2%. Dit trad op als men van volledige flexie naar

extensie ging, en zou men kunnen gelijkstellen aan de “hooking” bij Blazina et al. Van Jonbergen et

al. beschrijven “catching” van de prothese aan de proximale overgang anterieure femur-prothese. De

Richards prothese zou zich enigszins als een onlay prothese gedragen omdat deze proximaal niet

verzonken ligt maar uitsteekt. Daarom resecceerden de auteurs bij een revisie telkens meer femoraal

bot om het niveauverschil weg te werken. Alle auteurs vermelden verder een functionele ROM, al

werden er frequent manipulaties onder narcose uitgevoerd. Krajca-Radcliffe en Coker noteerden een

extensor deficiet (3°-22°) bij 9 van de 13 patiënten, maar hechten er schijnbaar weinig belang aan.



Loosening van de patella kwam in enkele studies voor [22,44]. Dit gebeurde echter infrequent en

Kooijman et al. menen dat dit geen probleem vormt bij deze prothese. Slijtage van de patella werd ook

slechts enkele malen beschreven [11,44]. Cartier et al. wijzen op het ontbreken van een metalen

basisplaat (all-PE prothese) en een goede alignering als reden voor de weinige gevallen van ernstige

slijtage. In hun studie waren er vijf gevallen van lichte slijtage en één van ernstige. Cartier et al.

vermelden verder dat revisie van de Richards naar TKA een simpele procedure is en gelijkaardige

resultaten als een primaire TKA oplevert. De patella kon bij de acht revisies telkens bewaard worden,

zelfs in de gevallen met lichte slijtage.

Blazina et al. besluiten dat er veel potentieel is, maar dat de uitkomst individueel zeer onvoorspelbaar

is. Van Jonbergen et al. wijzen de strenge geometrie van de trochlea aan als mogelijke oorzaak van de

frequente complicaties en heroperaties. Lonner komt in zijn verschillende reviews [28-30] tot eenzelfde

besluit. Cartier et al. menen dat er nu wel nieuwere meer anatomische protheses op de markt zijn, maar

dat de diepe trochlea bij de Richards prothese juist tot goede resultaten kan leiden bij ondiepe

dysplastische trochlea‟s. Alle auteurs hechten veel belang aan een correcte plaatsing en alignatie van

deze prothese. Het functionele resultaat van deze prothese wordt door Cartier et al. vergeleken met dat

van een TF UKA: nl. “een knie met normale flexie die het hernemen van allerlei activiteiten toelaat”

[11].



Lubinus

Design

De Lubinus prothese (Waldemar Link, Hamburg, Germany)

wordt gekenmerkt door een zeer anatomisch design; men tracht

niet enkel de normale functie maar ook de normale vorm te

herstellen van het PF gewricht (fig.4). De smalle trochlea is

symmetrisch proximaal en asymmetrisch distaal met een

sulcushoek van 110°. De patella wordt beschreven als U-

vormig of “mexicaanse hoed”-vormig. Het is een inlay prothese

die gecementeerd wordt. [30,41]


Tab. 9 Tauro et al.: "The lubinus patellofemoral arthroplasty - A five- to ten-year prospective study." [41]


62 k (48 pt)

65,5j (50-87j)

7,5j (5-10j)

PF OA prim.: 97%

Post trauma: 3%

Oorspr. 76 k (59pt.),

11 pt. overleden (14k)

Ernstige PF OA, bewaard

en pijnvrij TF, finaal

besluit tijdens arthrotomie

Exclusiecriteria:

<50j, genu flexum >10°,

flexie <90°

RX voor diagn./sel.

niet vernoemd

FU RX: stress- en

gewichtsdragende

opnames AP, lateraal

en axiaal

de trochlea prothese

werd vanaf 1992

omgekeerd ingeplant

(R<=>L),

2 pt kregen ook een

mediale unicondylaire

TF prothese omdat er

intraoperatief TF OA

bleek aanwezig te

zijn, 37/76 lat.

releases (48%) voor

pat. tracking

Bristol Knee score (BKS)

preop. en 8m, 2, 5, 8 en 10

jaar post-op: pijn, functie,

beweging, vervorming en

stabiliteit; excellent

>90/100, goed 80-89/100,

matig 70-79/100 en slecht

<70/100;

Voldoende: >79/100,

Onvoldoende: <80/100 of

revisie

Survival analyse


SR: 65% (CI 49-77) op 8j

41/62 niet gereviseerde knieën: BKS 81/100

(42-100)

Voldoende: 28/62 (45%)

Onvoldoende: 34/62 (55%)

BKS pijn: 30 (15-40)

flexie: verbeterd bij 54%, onveranderd in

29% en verslechterd in 17%

(10/11 overleden pt. voldoende)

Betere resultaten na li/re wissel

21 revisies

15 wegens maltracking (5 naar TKA, 10

naar Avon PFA)

5 wegens progr. OA TF (naar TKA)

1 na trauma (revisie naar custom)

Progr. OA TF bij 7k

Malalignment 24/76 k (32%), niet altijd

symptomatisch, 3 behandeld met pat. pees

realignment

Geen loosening

Sec. implantatie pat. component bij 7 die

primair enkel trochlea ingeplant kregen

Tab. 10 Smith et al.: “Treatment of patello-femoral arthritis using the Lubinus patello-femoral arthroplasty: A

retrospective review.” [40]


29 k (28 pt.)

72j (42-86j)

4j (49m; 6-90m)

(Oorspr 45 k (34 pt.), -8

k wegens overlijden, -7

k wegens revisie, -1 k

wegens LFU)

Prim. PF OA: 44 k

PF OA, weinig info

NA, wel

radiologische FU

prothese status,

positie en

alignment (op 3

pt. na)

5 versch.

chirurgen

11 eerdere

arthroscopieën

Modified Hungerford and Kenna knee rating

scale: subjectief en objectieve criteria: pijn,

functionaliteit, ROM en quadriceps kracht +

subtracties voor effusie, pijnlijke crepitus en

positief apprehension sign. Exc: 90/100,

goed:80-98, matig: 70-79 en slecht:<70.

Crosby and Insall: oorspr. niet voor PFA,

maar specifiek voor het PF gewricht (pijn,

Fig. 4 Lubinus prothese

(Tauro et al., 2001) [41]




Post trauma: 1 k activiteit, ROM en stabiliteit; exc, goed,

matig, slechter)

Patiënt opinie: beter/onveranderd/slechter en

de moeite waard/niet waard

Falen PFA: matig/slecht/slechter of revisie


Mod. Hungerford and Kenna:

13/29 exc., 10 goed, 2 matig, 4 slecht

Crosby and Insall: 2 exc., 21 goed, 4 matig/slecht, 2

slechter

goede correlatie scores (beide 23 voldoendes en 6

gefaalden)

Subjectief=> 21 beter, 6 onveranderd, 2 slechter, 21(72%)

het waard, 8 het niet waard, +revisies slechts 58% het

waard

64% (23/36) voldoende, 17% onvoldoende en 19% revisies

7/36 (19%) revisies, 2 naar

PFA (maltracking) en 5

naar TKA (3 progr. OA

TF, 1 instabiliteit, 1 pijn)

1 pt. onderging een tib. tub. transpositie

postop., 2 pt een mediale plicatie, geen

loosening

De Lubinus prothese was reeds het onderwerp van verschillende kleine studies. De studies van Tauro

et al. [41] en Smith et al. [40] hebben echter een redelijke populatie en follow-up. De publicatie van

Tauro et al. is daarbovenop één van de weinig prospectieve studies in de literatuur over PFA.

Beide studies melden dat de Lubinus prothese heel wat complicaties met zich meebrengt. Ze tonen een

laag percentage van voldoende resultaten (resp. 45% en 64%) met frequent revisies wegens andere

complicaties dan TF OA (resp. 26% en 11%). Mechanisch falen van de prothese (loosening, slijtage)

werd niet gezien in deze series.

In de prospectieve studie van Tauro et al. is er veel sprake van maltracking. Er zijn hiervoor 15 (24%)

revisies naar een andere PF prothese(10) of een TKA(5) uitgevoerd. Bij 32% werd malalignment

vastgesteld, hoewel deze niet altijd symptomatisch was. De auteurs wijzen hiervoor evenwel op het

feit dat ze minder correcties van het extensor apparaat (lateral release) hebben uitgevoerd dan in de

literatuur tot dan werd gerapporteerd. Peroperatief werd echter telkens correcte tracking met de „no-

thumb‟ techniek vastgesteld. Opmerkelijk aan deze studie is dat men in het midden van de serie PFA‟s

besloot de linker en de rechter prothese om te wisselen om zo een betere tracking te trachten bekomen.

De kritiek hierop werd later weerlegd door de melding dat deze patiënten beter scoorden op zowel pijn

als revisies, al erkenden de auteurs een mogelijke bias door een kortere follow-up [42].

Tauro et al. menen dat hun resultaten te wijten zijn aan persistente of recurrente maltracking, de

progressie van OA TF en zelfs de Lubinus prothese op zich. Een goede implantatie van deze prothese

zou een normale anatomische pasvorm vereisen. Dit liet geen correcties toe om tracking, congruentie

en contact te verbeteren. Volgens de auteurs kan dit leiden tot malalignment, laterale tilt, PE slijtage en

inklemming van de patella component. De links/rechts wissel bleek voordeliger uit te komen omdat zo

een betere pasvorm werd verkregen op de frequent dysplastische en geërodeerde pathologische

trochlea [42]. Tauro et al. besluiten dat het anatomisch design van de trochlea af te raden is en zijn

daarom ook met het gebruik van de lubinus prothese gestopt.



Fig. 5 Laterale opname Lubinus prothese: de

prothese is in flexie geplaatst waardoor de

proximale rand uitsteekt, leidend tot

haperen en subluxatie van de patella ter

hoogte van de overgang van de anterieure

femur naar de trochlea prothese.

(Lonner, 2008) [30]

Orthop. Clin. of N. Am.

In de studie van Smith et al. werden de slechtste resultaten bekomen bij reeds bestaande mediale TF

OA. Acht patiënten hadden preoperatief tekenen van mediale OA TF met als gevolg een onvoldoende

resultaat bij zes. Als men echter enkel kijkt naar revisies, ziet men minder revisies wegens de

progressie van OA TF dan wegens andere complicaties (diffuse pijn, maltracking, patella instabiliteit).

De bekomen resultaten zijn beter dan deze van Tauro et al. en dit zonder de links/rechts wissel. Deze

studie is echter wel retrospectief en heeft een kleinere populatie en kortere follow-up.

Smith et al. menen dat inadequate patiëntselectie en technische fouten verantwoordelijk zijn voor hun

relatief slechte resultaten. De maltracking en instabiliteit zouden vooral veroorzaakt zijn door

malpositionering van de prothese. Om dit te vermijden besloten de auteurs sindsdien de patella

component te medialiseren en de laterale flens van de trochlea met cement meer naar anterieur te

positioneren. Smith et al. beschouwen de bekomen resultaten als aanvaardbaar.

Lonner maakt in zijn reviews [28-30] een aantal

opmerkingen over de geometrie van de Lubinus

prothese. De radius van de sagittale curve zou te

groot zijn om een goede implantatie te verzekeren.

Als men de prothese namelijk op gelijke hoogte met

de anterieure femur zou implanteren, dan zou het

intercondylair deel uitsteken tussen het kraakbeen en

vice versa [29]. Doordat deze prothese altijd in lichte

flexie gepositioneerd wordt heeft men respectievelijk

ofwel irritatie ter hoogte van de anterieure kruisband

van de tibia ofwel het haperen en maltracken van de

patella ter hoogte van de overgang van de anterieure

femur naar de trochlea prothese (fig. 5). Dit laatste

wordt nog bevorderd door de korte proximale

extensie van de prothese zodat de patella telkens

articuleert met de anterieure femur in extensie. De

prothese is mediolateraal zeer smal zodat bij de

minste verschuiving van de patella naar opzij deze

kan blijven hangen of haperen aan de laterale of

mediale zijden. Deze complicaties worden

geïllustreerd in de studies van Lonner [28] en Hendrix

et al. [19] (zie het hoofdstuk over de Avon prothese).



Autocentric

Design

De Autocentric (Medinov, Roanne, France) PF prothese

is ontworpen door Grammont en Millon (fig. 6) [6]. Deze

prothese is non-anatomisch. De trochlea is gevormd als

een segment van een torus met een daarin passende

koepelvormige patella. De femorale component kan wel

of niet gecementeerd worden. De prothese is zo

ontworpen dat ze zelfcentrerend zou moeten zijn, zelfs

bij gevallen van lichte malalignment. Dit probeert men te

bereiken door een congruente articulatie met weinig

vrijheid waarmee de ontwerpers de normale

biomechanica van de knie trachten te respecteren. Deze inlay prothese bestaat in verschillende groottes

en is asymmetrisch. Het verschil tussen de Autocentric I & II wordt in de literatuur niet expliciet

beschreven. [6,46]


Tab. 11 Argenson et al.: “Is there a place for patellofemoral arthroplasty?” [6]


66 k (62 pt.)

57j (19-82j)

5,5j (25-120m)

20 k post trauma

22 k dislocatie/dysplasie

24 k idiopatisch

Geïsoleerde ernstige PF

OA, anterieure kniepijn en

problemen met trappen,

falen van conservatieve

opties

Stress- en

gewichtsdragende

opnames AP,

lateraal, axiaal

30°-60°-90°, CT

PF gewricht

Niet gecementeerd bij

24 k, telkens lat.

release en

patellaplastie,

verscheidene

osteotomieën en

transposities (v. tib.

tub.)

eigen subjectieve

beoordeling, de Hospital

for Special Surgery Knee

Score (HSSKS), de

mogelijkheid tot trappen

opgaan (knee assessment

chart),

obj. score

pijn/mobiliteit/kracht


Gem. HSSKS bij:

Dislocatie/dysplasie: 94 (53-100)

Post trauma: 82 (22-100)

Idiopatisch: 87 (69-100)

70% tevreden

84% voldoende

10 revisies naar TKA:

3 sepsis, 4 persisterende stijfheid ondanks

mobilisatie, 3 progressie TF OA

(7/10 idiopatische groep, 2/10 dysplastische

en 1/10 post trauma)

4 ongecementeerde k met radiologisch

zichtbare loosening, 7 sec. lat. release en

patellaplastie,

2 thrombophlebitis, 5 manipulaties

Tab. 12 Argenson et al.: “Patellofemoral arthroplasty: an update” [5]


Na FU van 16,2j (12-20)

Cumulatieve SR (66p): 58%

Geen loosening of TF OA bij patiënten

zonder revisie, en ook:

Knee Society Pain Score:

53,1 (preop) → 78,5 (postop)

(21 p pijnvrij, 11 p matige pijn)

Knee Society Function Score: 40,6 → 81,2

14 (25%) revisies naar TKA na gem. 7,3j (1-

12) wegens progressie OA TF (vooral

idiopatische groep), 11 (20%) revisies (naar

PFA of TKA) wegens loosening (10 fem, 1

pat) na gem. 4,5j (1-10) , 4 (7%) revisies

naar TKA wegens stijfheid

29/57 revisie

2 manipulaties wegens stijfheid, 5

secundaire lat. releases met resectie van het

lat. pat. facet

Fig. 6 Autocentric II prothese

(van Wagenberg et al., 2009) [46]

Int. Orthop.



Tab. 13 Van Wagenberg et al.: “Midterm clinical results of the Autocentric II patellofemoral prosthesis” [46]

n, lft, FU, etiologie diagnose/selectie radiografie chirurgie opm. scoring/evaluatie

24 k (20 pt.)

63,4j (38-81j)

4,8j (2-11j)

4 k post trauma

20 k primair


OA, falen van

conservatieve opties

opnames AP,

lateraal,

Kellgren and

Lawrence

classificatie

2 lat. releases bij genu

valgum, femorale

component slechts

gecementeerd bij 3 k

wegens problemen

tijdens plaatsing

Post-op. radiografie (na gem. 32m),

de visual analogue pain intensity

scale, de Oxford-12 item knee

score, de KOOS en de 36-item

short form health

survey, subjectieve beoordeling,

evaluatie risicofactoren volgens

Lonner en Leadbetter


30% (van 18k) tevreden, 40% verbeterd,

30% zou operatie opnieuw kiezen; slechte

resultaten in het algemeen op de versch.

scores

7 (29%) revisies naar TKA voornamelijk

wegens progressie OA TF of persisterende

maltracking; verbeterd maar nog steeds

slecht resultaat na revisie

Bij 21 k waren extra interventies nodig

wegens pijn (na gem. 34m),

tilting en subluxatie radiografisch bij 3 k,

loosening ongecementeerde femorale

component bij 1 k

Ook bij de Autocentric protheses konden middellange én lange termijn studies bestudeerd worden. De

studie van van Wagenberg et al. [46] is (zoals reeds vermeld bij scoring) de enige studie die voor PFA

gevalideerde scoring instrumenten gebruikt.

De resultaten van deze protheses lijken elkaar tegen te spreken in de gekozen literatuur. Argenson et

al. [6] verklaren dat 70% van alle behandelde patiënten tevreden zijn met 15% revisies naar TKA na

een gemiddelde follow-up van 5,5j terwijl bij van Wagenberg et al. slechts 3/10 van de niet

gereviseerde patiënten tevreden zijn en er 29% revisies na een gemiddelde follow-up van 4,8j gemeld

worden. Argenson et al. publiceerden ook een vervolgstudie met een gemiddelde follow-up van 16,2j

[5]. De overleving van de protheses was 58% met gemiddeld goede scores, al hadden 11/32 patiënten

matige pijn.

Van Wagenberg et al. wijzen het enorme verschil in resultaten toe aan het feit dat hun populaties

verschillen. Beide groepen auteurs hadden deze ingedeeld volgens etiologie en behaalden vooral

slechte resultaten in de idiopatische groep. 24/66 knieën bij Argenson et al. en 20/24 knieën bij van

Wagenberg et al. behoren tot deze categorie. Dit kan echter enkel een mogelijke verklaring zijn voor

de revisies wegens de progressie van OA TF. De voornaamste redenen tot revisie bij van Wagenberg

et al. waren de progressie van OA TF en persistente of recurrente maltracking. Dit laatste kwam niet

voor bij Argenson et al. Een mogelijke verklaring hiervoor kan gezocht worden in het feit dat deze bij

elke PFA peroperatieve correcties van het extensorapparaat en de alignatie uitvoerden. Ook

postoperatief voerden de auteurs additionele lateral releases e.a. chirurgische ingrepen uit. Niettemin

kent Argenson et al. de goede tracking toe aan het non-anatomische design van de Autocentric. Van

Wagenberg et al. stelden verder subluxatie en tilting vast op beeldvorming bij drie patiënten met een

valgus knie. De auteurs vermelden wel een beter resultaat bij valgus knieën die een concomitante

lateral release ondergingen wat opnieuw de hypothese ondersteunt van te weinig correcties van de

alignatie.



Bij van Wagenberg et al. werden de trochlea protheses slechts in 3 van de 24 PFA‟s gecementeerd (nl.

enkel bij positioneringproblemen) terwijl dit bij Argenson et al. in 42 van de 66 het geval was. In

beide studies werd loosening enkel bij de ongecementeerde knieën beschreven. Dit was

verantwoordelijk voor een groot deel van de revisies bij Argenson et al. en dan vooral in de

vervolgstudie. Argenson et al. komen tot het besluit de prothese altijd te cementeren, maar van

Wagenberg et al. wijzen op het feit dat conversie naar een TKA dan moeilijker zou verlopen. Bij de

plaatsing vermelden deze laatste ook moeilijkheden bij het kiezen van de prothesegrootte omdat de

curve niet die van de trochlea past. Ook het gebrek aan adequate instrumentatie wordt aangehaald.

Argenson et al. benadrukken expliciet het belang van correcte plaatsing van deze prothese. Zo wordt

ondanks het inlay aspect van deze prothese nergens melding gemaakt van haperen in het begin van de

flexiebeweging. Volgens Leadbetter et al. [26] compenseerden Argenson et al. hiervoor door de

prothese dieper te implanteren (met als nadeel het creëren van een femorale inkeping).

Beide studies rapporteren verschillende bijkomende complicaties. In de studie van Argenson et al.

wordt frequent stijfheid gezien die zelfs tot revisie leidde in vier gevallen. Dit bleek voornamelijk

aanwezig te zijn in de posttraumatische groep, zodat in de vervolgstudie OA secundair aan patella

fracturen zelfs als een contra-indicatie voor PFA gezien wordt. Bij van Wagenberg et al. ondergingen

21/24 patiënten additionele ingrepen wegens pijn. De oorzaak en aard van deze pijn worden echter niet

verduidelijkt. De resultaten op de verschillende scores (KOOS, SF-36, VAS, OKS) zijn in het

algemeen slecht te noemen.

Argenson et al. menen dat deze PF prothese kan dienen als een interim oplossing voor jonge patiënten.

Bij de revisies naar TKA kon de patella prothese (op 1 na) bewaard worden en waren er geen

specifieke problemen met het PF gewricht. Ondanks de vele revisies beschouwen de auteurs deze

prothese dus als een aanvaardbare therapie zolang men een succesvolle laattijdige revisie niet als een

gefaalde PFA beschouwt. Van Wagenberg et al. daarentegen noteren teleurstellende resultaten na

revisie en hebben wegens de vele revisies en lage patiënttevredenheid het gebruik van de Autocentric

stilgelegd.



Avon

Design

De Avon™ patellofemorale prothese (Stryker Howmedica Osteonics, Mahwah, NJ, USA) ontstond in

1996, is gebaseerd op de Kinemax Plus TK en werd ontworpen door Ackroyd et al. (fig. 7) [1]. Ze

wordt vaak beschreven vergeleken met de Lubinus prothese. Zowel als Ackroyd et al., Hendrix et

al.[19], Leadbetter [25] en Lonner [28,30] wijzen op de volgende definiërende kenmerken:

In het sagittale vlak valt op dat de trochlea prothese

proximaal langer is en een curve met een kleinere radius

beschrijft. In het axiale vlak vernauwt de hoek van

proximaal naar distaal steeds om zo de patella prothese van

een relatief vrije articulatie in extensie, steeds beter

vastgegrepen te laten worden naargelang de knie in flexie

gaat. De trochlea prothese is symmetrisch maar wordt wel

in lichte externe rotatie ingeplant (3-6°) om op die wijze

maltracking te voorkomen en de lateraal verschuivende

krachten te helpen neutraliseren. De proximale en middelste

delen zijn breed om ondanks de relatief wijde hoek en de dynamische inwerkende krachten steeds te

blijven articuleren met de patella. Het distale stuk daarentegen is smal om te kunnen ingeplant worden

boven het niveau van de meniscale sulci en heeft een u-vormige uitsparing ter bescherming van de

voorste kruisband. Dit is een symmetrische onlay prothese in tegenstelling tot de andere PF protheses;

zo bestaat er dus geen linkse of rechtse versie van de Avon.

Ook de patella is niet anatomisch, maar heeft een koepelvorm die licht scheef mediaal is, om aldus

optimale tracking te bekomen. Deze kan bewaard worden bij revisie naar TKA.

Er bestaan vier verschillende groottes van de Avon prothese om tegemoet te komen aan anatomische

variatie. Deze PF prothese wordt telkens gecementeerd. [1,2,19,25,28]


Tab. 14 Ackroyd et al.: "The Avon patellofemoral arthroplasty - Five-year survivorship and functional results" [2]

(Ook additionele gegevens uit "Development and early results of a new patellofemoral arthroplasty" [1], overkoepelende studiegroep)


83 k (63 pt.)

68j (46-86j)

5,2 j (5-8j)

(prim.?) PF OA 97%

PF OA sec. aan

Dislocatie 2%

Post trauma 1%

Ernstige PF OA,

Ook salvage procedure

bij jongere pt.

Exclusiecriteria:

geavanceerde TF OA,

genu flexum, ernstige

valgus/varus

Stress- en

gewichtsdragende

opnames profiel,

AP, tunnel view

en skyline

Telkens subperiostale

peripatellaire release lateraal

(minder ingrijpend dan trad.

lat. release, zie Leadbetter

”pat. retinacular peel”[25]),

operaties door auteurs en 20

anderen,

Klinische evaluatie en

scoring op 8m, 2, 5 en 8j

Bristol Pain (BPS),

Melbourne Patellar (MPS)

en Oxford Knee Scores

(OKS)

Fig. 7 Avon prothese

(Ackroyd et al., 2007) [2]




Peroperatief lichte TF OA bij

44% (Outerbridge I-II)


mediane BPS: 15/40 (IQR 5-20) → 35/40 (20-40)

med. MPS: 10/30 (6-15) → 25/30 (20-29)

med. OKS: 18/48 (13-24) → 39/48 (24-45)

med. ROM: 113° (54-120°) → 115° (60°-130°)

Goede resultaten (BPS ≥ 20 of OKS ≥ 25):

resp. 80% en 78%

SR prothese: 95,8% (CI: 91,8-99,8)

SR (proth. + (BPS < 20) + revisie + LFU):

88% (CI: 80,9-94,1)

4,2% revisie naar TKA wegens

progr. OA TF

(+11 revisies na 8j)

6,5% vroege (behandelbare)

complicaties

29% progr. OA TF

Tab. 15 Leadbetter et al.: ”Patellofemoral arthroplasty: a multi-centre study with minimum 2-year follow-up” [24]


79 k (70 p)

58j (34-77j)

3j (2-6j)

16 k malalignment/instabiel

6 k dysplasie

5 k post-trauma

52 k idiopatisch

Selectie volgens criteria van

Leadbetter op 22 k na met TF

OA (Kellgren-lawrence II)

PF OA met ernstige weerslag

op ADL

Inclusiecriterium:

FU van minstens 2j

NA NA

(veel preop.

procedures,

gem. 1,5 per

knie)

Gestandardiseerde vragenlijst,

obj. en funct. Knee Society

Score (KSS), vraag of de

patiënt de operatie opnieuw

zou willen, werkhervatting

(sedentair en actief) en

mogelijkheid tot sport


KSS > 80 bij 84%

Gem. KSS 56 → 83

90% pijnvrij (ADL, trap)

13 k onvoldoende (<80 KSS)

46 p konden sedentair werk hervatten, 18

actief

22 p konden opnieuw sporten

SR: 94%

5 revisies naar TKA: 4 progr. OA TF en

1 prothese instabiliteit

Trauma 2, infectie 1, arthrofibrose 1,

persisterende malalignment 1, pijn en effusies 5

9 k met radiografische progr OA TF

Tab. 16 Nicol et al.: "Arthritis progression after patellofemoral joint replacement" [35]

n, FU diagnose/selectie radiografie opm. methode resultaten

103 k (79 p)

(deel Ackroyd-

populatie [1])

7,1j (66-102m)

(idiopatische?) PF OA,

rec. dislocatie en post

trauma PF OA

Zie Ackroyd et al.[1]

Ahlback en Altman

scoring; stress- en

gewichtsdragende opnames

AP, profiel,skyline;

preoperatief, 8m en 5j door

2 artsen blind en

gerandomiseerd

beoordeeld (66k),

meting trochleaire

dysplasie

2x interpretatie RX door

observer A en 1x door

observer B (inter- en

intraobserver variatie),

Indirecte meting

dysplasie

Wilcoxon signed ranks

test

14 k (14%) revisie

(12 progr. OA TF, 1

osteonecrose, 1 pers. pijn)

Ahlback: 6% progr. OA TF

mediaal

Altman: 8% med. En 2% lat.

Significant verschil met post-

op. (p<0,002)

11/41 (27%) trochl. dysplasie,

hierbij geen revisies, en sign.

meer progr. OA TF dan bij de

niet-dysplastische groep

Tab. 17 Hendrix et al.: “Revision patellofemoral arthroplasty - Three- to seven-year follow-up” [19]

n, lft, FU diagnose/selectie radiografie opm. scoring/evaluatie

14 k (11 p)

71j (36-80j)

5j (36-87m)

Lubinus protheses met: prothese

malalignment en patella subluxatie

(8), PE slijtage en synovitis (9),

malpositionering (5) en overstuffing

(1)

Meer dan 1 indicatie bij de meeste, pt.

opgedeeld in Charnley class A

(slechts 1 slechte knie), B (ook

contralat. knie) en C (andere comorb.

en/of andere slechte gewrichten)

Routine stress-

en

gewichtsdragen

de opnames AP,

lateraal, axiaal

30°

Interval tot revisie naar

Avon: 67 m (7-128m)

geen loosening van

lubinus Bij 11 / 14

werden beide delen

vervangen, bij 3/14

enkel de trochlea

prothese

de Bristol Knee Score (BKS;

pijn, functie, alignering,

laxiteit, beweging)

statistische analyse

(covariantie of 2-sample T-

test)



Resultaten revisies complicaties/ add. chir.

Gem. BKS:

58 (36-86) → 79 (38-100)

(p<0,001; 95% CI +10,+30)

2 p (Charnley class C) met een slechtere

BKS post-op (-2, -7)

ROM gem. 115° (70°-113°) met volledige

extensie op 2 na

2 revisies naar TKA wegens progr. OA TF

Geen complicaties of tekenen van PF

instabiliteit

Steeds meer auteurs publiceren de korte en middellange termijn resultaten met de Avon prothese. Er

werd gekozen voor de studies van de ontwerpers zelf, een onafhankelijke studie en een paar studies

met andere eindpunten en onderzoeksvragen die toch belangrijke inzichten opleverden. Enkele recente

publicaties waren niet tijdig beschikbaar om opgenomen te worden in deze literatuurstudie. De

verschillende auteurs gaven echter in het abstract te kennen gelijkaardige resultaten te behalen als

Ackroyd et al. [2].

Er is weinig discussie over de Avon prothese; de resultaten schommelen rond de 80% voldoende. Alle

geselecteerde auteurs lijken overeen te komen dat de behaalde resultaten goed zijn en dat dit deels te

danken is aan een beter ontwerp. Zowel Ackroyd et al. als Leadbetter et al. [24] beschrijven een hoge

overleving (resp. 95,8% en 94%) en weinig prothesegerelateerde revisies (resp. 0/83 en 1/79). Lonner

gaat hiermee akkoord in zijn review over de impact van design en verwijst naar het Australian

Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry; in de periode 1999-2005 waren er

12.3% revisies met de Richards III, 7.3% met de Lubinus, 5.6% met de LCS, en 3.4% met de Avon

prothese [30]. De studies van Ackroyd et al. en Leadbetter et al. wijzen ook enigszins op de

reproduceerbaarheid van de goede resultaten. Bij beide werd de PFA uitgevoerd door verschillende

chirurgen en bij deze laatste zelfs in verschillende centra.

Instabiliteit, (sub)luxatie en maltracking worden frequent enkel toegeschreven aan ongecorrigeerd

weke weefsel onevenwicht, malpositionering en patiëntselectie in de literatuur waardoor soms

problemen inherent aan het design van de prothese ontkend worden [19,30]. De Avon prothese vertoont

weinig prothesegerelateerde complicaties in de studies van Ackroyd et al. en Leadbetter et al.

Malalignment en maltracking worden slechts een paar maal vernoemd in deze grote populaties. Dit

wordt ondersteund door de resultaten van Hendrix et al. [19]; revisie van de Lubinus prothese naar de

Avon wegens prothesegerelateerde complicaties leidde tot een sterke verbetering van de kniescores

zonder complicaties of PF instabiliteit. Men zou evenwel kunnen argumenteren dat een revisie van een

slecht geplaatste prothese naar een beter geplaatste prothese in ieder geval enkele complicaties zal

oplossen, zelfs al verandert het ontwerp van de prothese niet. Hendrix et al. wijzen ook op de

tekortkomingen van hun studie (kleine populatie, relatief ongevoelige scoring). Maar Lonner refereert

in een review naar een kleine eigen studie waarin hij de Lubinus prothese en een combinatie van de

Avon trochlea prothese en de Nexgen patella vergelijkt [28]. Er waren 17% onvoldoende resultaten

wegens pijn, subluxatie en catching met de Lubinus prothese t.o.v. 4% met de Avon prothese en die



enkel door milde pijn. Daarbovenop werden drie knieën gereviseerd van een Lubinus naar een Avon

met opnieuw een verdwijnen van de klachten. De extensie proximaal, de vrijere articulatie, de medio-

laterale breedte en de anatomisch meer correcte sagittale curve zouden hiervoor verantwoordelijk zijn

[19,28]. Deze verbeteringen zorgen er namelijk voor dat beide delen van de prothese zonder dwang

steeds in contact met elkaar blijven zodat er geen subluxatie of haperen kan optreden. Men moet ook

enigszins rekening houden met de invloed van de subperiostale peripatellaire release op de tracking.

Deze chirurgische techniek werd telkens uitgevoerd werd door zowel Leadbetter et al. als Ackroyd et

al. en is minder ingrijpend dan een standaard lateral release, maar zou essentieel zijn om de weke

weefsels voldoende te balanceren bij de vrije articulatie die de Avon prothese biedt [2,19].

Een belangrijk kenmerk van de Avon prothese is het feit dat deze een onlay prothese is; een “anterior

resection design” volgens de chirurgische publicatie van Grelsamer en Gould [18]. Men kan stellen dat

dit enigszins ingaat tegen het concept van PFA; er wordt immers meer bot geresecceerd [30]. Dit laat

echter een plaatsing toe die veel minder afhankelijk is van de frequent dysplastische trochlea [18,30].

Zo kan men niet alleen complicaties vermijden maar ook oorzakelijke factoren zoals malalignment op

het niveau van plaatsing reeds aanpakken. Als bijkomend voordeel maakt het de revisie van een inlay

prothese zoals de Lubinus wegens prothesegerelateerde complicaties naar de onlay Avon weinig

problematisch, zodat een revisie van een oude generatie PFA naar de Avon prothese een goede optie

kan zijn bij selecte patiënten [19]. Leadbetter et al. [24] vernoemen nog enkele andere verbeteringen:

duurzamere PE en cement, spiersparende technieken en intramedullaire instrumentatie. Deze zijn

evenwel momenteel niet beperkt tot de Avon prothese en vindt men terug bij andere moderne

protheses.

Lonner illustreert in zijn vergelijkende review een

complicatie van de Avon prothese bij een patiënte [30].

Een vrouw met een extra-small prothese toont mediaal

en lateraal 1 à 2 mm overhang van de prothese,

leidende tot weke weefsel crepitus (fig. 8). Volgens

Lonner zou dit mogelijks de flexie kunnen limiteren.

Er wordt echter geen indicatie van de mogelijke

frequentie van deze complicatie gegeven. Dit is tot nu

toe de enige gerapporteerde prothesegerelateerde

complicatie met de Avon prothese.

Fig. 8 Axiale CT van een extra-small Avon

trochlea bij een vrouw met een

gemiddelde bouw

(Lonner, 2008) [30]




In de studies van Ackroyd et al. [1,2] en Nicol et al. [35] valt wel de hoge progressie van OA TF op.

Beiden gebruiken een selectie van de Avon populatie. Dit is moeilijk toe te schrijven aan de prothese

zelf aangezien Ackroyd et al. in hun artikel vernoemen dat men peroperatief reeds bij 44% tekenen

van OA TF vond. Ook de multicenter studie van Leadbetter et al. [24] toont ondanks de korte follow-

up al enkele revisies wegens de progressie van OA TF, maar men noteert retrospectief ook bij deze

serie dat 22 knieën reeds preoperatief Kellgren-Lawrence gr. II OA TF vertoonden. Men kan het

relatief hoge aantal revisies dus beschouwen als een gevolg van gebrekkige patiëntselectie. Zoals

vernoemd bij de KineMatch prothese, beweren Sisto en Sarin [39] dat dit ook een gevolg kan zijn van

de verstoorde biomechanica van de knie. Hollinghurst et al. [20] hebben echter met de Avon populatie

een case-control studie uitgevoerd waaruit bleek dat de biomechanica van de knie nauwelijks gestoord

is na implantatie van de Avon prothese. Enkel een iets verhoogde hoek tussen de patellapees en de

tibia met een licht verhoogde PF compressiekracht tot gevolg. Dit zou zich dan eerder uiten als slijtage

van de patella, maar louter mechanisch falen van de Avon werd tot nu in geen enkele studie gemeld.



LCS

Design

Merchant probeerde met de LCS PF prothese (Depuy Orthopedics, Warsaw, IN) (fig. 9-10) verder te

bouwen op het relatief succesvolle ontwerp van Blazina et al. [9], de Richards protheses, en de fouten

te vermijden van de minder goede Lubinus prothese. Bij beide ontwerpen vergt een conversie naar

TKA namelijk ook vaak een revisie van de patella prothese. Dit zou bij de LCS prothese vermeden

worden door een reeds bestaande patella prothese van een TKA met weinig PF complicaties te

gebruiken; nl. de LCS TK (Low Contact Stress Total Knee System, DePuy Orthopedics, Warsaw, IN).

Fig. 9 Low Contact Stress Patellofemoral Joint: patella

(Merchant, 2004) [34]

Journal of Arthroplasty

De patella prothese werd licht aangepast om te vermijden dat ze bij diepe flexie articuleert met het

kraakbeen van de femorale condylen. Men verlengde de dimensies iets in het sagittale vlak en de

inferieure en superieure rand werden afgerond zodat de patella steeds in contact blijft met de trochlea

prothese en het kraakbeen niet gekwetst raakt. Verder heeft deze prothese een platter meer congruent

en anatomisch oppervlak in tegenstelling tot de koepelvormige protheses. Dankzij het zelfalignerende

aspect van deze mobile bearing patella prothese zou een congruente articulatie geen probleem mogen

vormen. Aangezien het contactoppervlak veel groter is en de drukken dus beter verdeeld worden, zou

er minder slijtage optreden dan bij de koepelvormige protheses. Ook zouden de inwerkende

schuifkrachten ter hoogte van de bot/prothese overgang verminderd worden door de relatieve

bewegingsvrijheid van het mobiele articulerende deel t.o.v. de metalen basisplaat. Eventueel zou het

mobiele deel zelfs gemakkelijk vervangen kunnen worden bij slijtage. Dit is de enige besproken

patella prothese met een metalen basisplaat.



Fig. 10 Low Contact Stress Patellofemoral Joint: trochlea

(Merchant, 2004) [34]

Journal of Arthroplasty

De asymmetrische trochlea prothese werd gebaseerd op de anatomische trochlea met een oppervlakte

congruent aan de gekozen patella prothese. Een sulcushoek van 140° werd gekozen in

overeenstemming met de hoek van de anatomische trochlea (138°; SD 6°) en met de Richards prothese

(135°).

De trochlea is een inlay prothese en wordt ter plaatste gecementeerd. De patella prothese kan ofwel

gecementeerd ofwel via een “press fit” systeem verankerd worden. [7,34]


Tab. 18 Merchant: "Early results with a total patellofemoral joint replacement arthroplasty prosthesis" [34]


15 k (15 pt.)

48,8j (30-81j)

3,75 j (2,25-5,5j)

Trauma 1

Chr. subluxatie 6

Rec. dislocatie 5

Osteochondr. diss. 1

→ allen sec. PF OA

Ernstige geïsoleerde PF OA

(Outerbridge III-IV; RX of

arthroscopie)

Geen andere path. v.d. knie en

uitputting conservatieve opties,

pijn met ernstige weerslag op

ADL, akkoord pt. postop verbod:

lopen, springen en diep buigen

zoals bij TKA

Exclusie: infectie, inflammatoire

artritis, RSD, psychogene pijn en

patella baja

Stress- en

gewichtsdragende

opnames AP, PA

Rosenberg,

lateraal en 45°

axiaal

Frequente preop.

procedures zoals lat.

release en transpositie

tib. tub.

kleine lat. release of

transpositie tib. tub.

tijdens operatie

Radiologisch: 3, 6, 12m en

nadien jaarlijks

Preop ADL scale score

(Irrgang et al.) bij laatste 8

pt., postop bij alle pt. (0-

100%; ≥85% excellent,

70-84% goed, 55-69%

matig)

Wilcoxon matched-pairs

signed-ranks test


7 excellent (≥85% ADL scale)

7 goed (70-84%)

1 matig (55-69%)

Gem. 81%, med. 84%

sign. verbetering (p<0,008) bij 8 pt. van

42% (SD 12)

Geen revisies 1 matig resultaat wegens onverklaarde

persisterende knie pijn, wel verbeterd t.o.v.

vroeger



Het onderzoek van Merchant is de enige gepubliceerde studie met de LCS PF prothese [34]. De auteur

rapporteert hierin de vroege resultaten op een kleine populatie. Deze zijn goed met slechts één matig

resultaat wegens persisterende pijn. De patiënten behalen gemiddeld een verbetering van 42% (SD 12)

op de ADL score van Irrgang et al. Er zijn geen revisies. Er moet hierbij gezegd worden dat er zeer

strikte restricties worden geplaatst op de activiteiten van de patiënten; een verbod op lopen, springen

en diep buigen zoals bij TKA. De auteur raadt anderen sterk aan dezelfde inclusie en exclusie criteria

als in deze studie te gebruiken, waaronder dus ook het verbod op bepaalde activiteiten. In deze criteria

wordt het belang van de etiologie van de PF OA niet vernoemd, maar alle geselecteerde patiënten

hebben secundaire PF OA. Dit zou misschien voor een positieve bias kunnen zorgen wat betreft

revisies naar TKA wegens de progressie van OA TF t.o.v. andere studies met vergelijkbare

selectiecriteria.

Merchant meent dat het ontwerp van de prothese zeer duurzaam

is, aangezien er zeer weinig PF complicaties zouden zijn bij de

LCS TK (Depuy) waarop deze gebaseerd is. Dit wordt

tegengesproken door twee recente publicaties (case reports) van

Arumilli et al. [7] en van van Jonbergen et al. [45]. Hieruit blijkt

dat de mobile bearing patella prothese gevoelig is aan

complicaties die men niet ziet bij andere PF protheses. De

gerapporteerde complicaties gaan van overmatige rotatie (180°)

en instabiliteit tot dislocatie en fractureren van het mobiele PE

deel t.o.v. de metalen basisplaat (fig. 11). Dit gebeurde telkens

zonder of met slechts een lichte uitlokkende factor (bv. zeer

mineur trauma). Cartier et al. wezen ook al op het risico op

slijtage bij gebruik van een metalen basisplaat [11].

Lonner wijst daarbij nog op andere specifieke probleempunten. De LCS prothese heeft een zeer

botsparend inlay design. Deze gestandaardiseerde geometrie zou soms niet goed passen op de femur.

Dit zou dan leiden tot uitstekende randen en daardoor” snapping” of “catching” van de patella [29].

Zoals bij andere inlay designs maakt hij ook de opmerking dat deze proximaal niet ver genoeg reiken

zodat bij de overgang bot/prothese de patella zou kunnen haperen [30].

Volgens Merchant is de LCS PF prothese een redelijke oplossing voor patiënten met geïsoleerde PF

OA “te jong” voor een TKA en ook als minder destructieve optie voor oudere patiënten. Andere

auteurs [7,45] hebben echter al het gebruik van deze prothese stopgezet wegens de problematische

patella.

Fig. 11 Dissociatie van het PE deel

t.o.v. de metalen basisplaat:

de 2 merkers tonen de locatie

in de suprapatellaire zak

(Arumili et al., 2009) [7]

The Knee



KineMatch

Design

De KineMatch™ (Kinamed, Camarillo,

California) custom PF prothese werd ontworpen

om de inherente problemen van standaard

protheses (ondanks verschillende maten) te

voorkomen en met de bedoeling een goede keuze

te zijn voor jonge (<55j) patiënten met

geïsoleerde PF OA. De ontwerpers maken

gebruik van een software programma dat een

specifieke CT-scan van de knie interpreteert en

dan een anatomisch passende trochlea prothese

ontwerpt (fig. 12). Deze wordt dan gebruikt

samen met een standaard koepelvormige patella

prothese (inset of onlay). Men houdt evenwel

rekening met het verwijderen van osteofieten en

lost dit op door de chirurg eerst een model van de

gescande femur op te sturen. Op dit model kan

hij dan aanduiden wat hij zou willen resecceren,

zodat er steeds een passende prothese ontworpen

wordt. Beide onderdelen worden gecementeerd.

De trochlea prothese neemt de vorm aan van gezond trochleair kraakbeen en past na verwijdering van

het kraakbeen perfect op het subchondrale bot. De dikte van de prothese is afhankelijk van de

trochleaire hoek; nl. Hoe oppervlakkiger de trochlea, hoe dunner de prothese. De laterale rand is iets

dikker om te compenseren voor botverlies van de laterale trochlea en zo adequate tracking te

verzekeren. De totale dikte van de beide componenten (patella en trochlea) is berekend zodat de

patella licht naar anterior wordt gebracht om zo de hefboomwerking van de quadriceps te herstellen.

Indien er operatief toch gevreesd wordt voor overstuffing, dan kan men ofwel meer bot resecceren van

de patella of een dunnere patella prothese kiezen. Men mag echter nooit het subchondrale bot van de

trochlea vervormen omdat dit een instabiele prothese zou kunnen veroorzaken. Sagittaal neemt de

prothese de kromming van de natuurlijke trochlea aan en stopt 3-5 mm voor de apex van de

intercondylaire spleet. [38,39]

Fig. 12 Verschillende custom versies van de trochlea

van de KineMatch prothese

(Sisto en Sarin, 2008) [39]





Tab. 19 Sisto en Sarin: ”Custom patellofemoral arthroplasty of the knee” [38]


25 k (22 pt.)

45j (23-51j)

6j (73m; 32-119m)

Geïsoleerde PF OA

(K.O., voorgesch, RX),

ant. kniepijn bij

trap/wandelen/...

Exclusiecriterium:

TF OA > Ahlback 1

Stress- en

gewichtsdragende

opnames AP, profiel,

Merchant/skyline;

Ahlback score

gem. PF Ahlback:

4,65 (4-5)

TF: 0,5 (0-1)

12 lat. releases

19 k eerdere

procedures

Funct. en obj. Knee

Society Score (KSS);

>90 is excellent, 80-90

goed, 70-79 matig en <70

slecht

ROM

Statistische analyse

Wilcoxon signed-ranks

test, p<0,05


Gem. obj. KSS: 52 (30-60) → 91 (82-96)

Gem funct. KSS: 49 (24-76) → 89 (81-94)

ROM: 110° (85-120°) → 122° (110°-130°)

18 excellente en 7 goede resultaten

(geen matige/slechte)

Geen revisies 3 pt. met postop. pijn bij trappen opgaan,

verdween binnen 6 maand, geen verdere

complicaties

De studie van Sisto en Sarin is tot nu toe de enige met de Kinematch prothese [38]. De beperkte

populatie vormde het totale aantal patiënten jonger dan 55j dat in aanmerking kwam voor een PFA in

de periode van maart 1995 tot augustus 2002 in het desbetreffende centrum. Dit kwam neer op 3,2%

van alle knie arthroplastieën. De auteurs behalen indrukwekkende resultaten: geen matige of slechte

kniescores, geen revisies (zelfs niet voor de progressie van OA TF), geen additionele chirurgie en geen

ernstige complicaties. Dit echter wel bij een relatief kleine en jonge populatie.

Sisto en Sarin stellen dat standaard protheses bepaalde inherente problemen hebben: weke weefsel

inklemming door een hoge laterale femorale groeve, verhoogde femorale dikte leidend tot overstuffing

en verlies aan bone stock door resectie bij de plaatsing. De auteurs beweren zelfs dat slecht passende

standaard protheses door een verstoring van de natuurlijke biomechanica van de knie tot verdere

degeneratie van het TF gewricht kunnen leiden, wat ze echter niet met bronnen staven [39].

De custom methode zou verscheidene voordelen hebben [38]. De operatie vermindert van duur en heeft

een korte leercurve. Men zou zo ook een „natuurlijke‟ alignatie verzekeren om zodoende de

veelvoorkomende problemen van (sub)luxatie en instabiliteit bij oudere generatie protheses te

voorkomen. Deze complicaties kunnen aan drie factoren liggen: patiënten met ernstige

ongecorrigeerde malalignment, slechte positionering en een slecht design. Malpositionering werd door

de specifieke pasvorm vermeden en ernstige malalignment gecorrigeerd (lateral release, door prothese

design zelf) in de KineMatch studie [38]. Ook zou een conversie naar TKA probleemloos moeten

verlopen: er is nog geen resectie van trochleair bot uitgevoerd en de patella is compatibel. Sisto en

Sarin concluderen dat custom PFA een goede optie is voor jonge patiënten (<55j) met geïsoleerde

ernstige PF OA en dat hun resultaten superieur zijn aan andere protheses.



Krajca-Radcliffe en Coker [23] wijzen er op dat er nog geen lange termijn resultaten beschikbaar zijn

die een significant voordeel aantonen van custom protheses qua patiënt tevredenheid, klinische

performantie, revisies en gemak van revisie naar TKA. Hierbij verwezen ze echter wel naar oudere

resultaten van Sisto en Sarin, maar het argument gaat nog steeds op. Volgens Lonner [30] zou de

KineMatch (zoals ook andere inlay designs; Lubinus, Richards, ...) proximaal niet ver genoeg reiken

zodat de patella, wanneer deze overgaat van volle extensie naar flexie, kan haperen (“catching”/

”snapping”) ter hoogte van de overgang anterieure femur/prothese. Een mogelijke verklaring hiervoor

is dat de trochlea prothese van Sisto en Sarin dunner is en dat deze nooit in flexie geïmplanteerd wordt

zoals de Lubinus prothese (custom protheses hebben altijd een correcte sagittale curve) [28]. Sisto en

Sarin trachten met hun prothese ook een lichte anteriorisatie van de patella te bekomen om zo de

hefboomwerking van het extensormechanisme te versterken. Lonner [29] waarschuwt dat dit tot

overstuffing zou kunnen leiden en zo anterieure kniepijn en gelimiteerde flexie veroorzaken. Drie

patiënten van Sisto en Sarin hadden pijn postoperatief bij trappen opgaan, maar deze pijn verdween

telkens binnen zes maanden.

Sisto en Sarin wijzen evenwel op enkele nadelen van hun ontwerp. De kost van de CT-scan, waarbij

wel geen consultatie van een radioloog vereist is, wordt op 400 USD geraamd. De kost van de

prothese zelf is 15-30% hoger dan een gewone PF prothese. Ook is er een wachttijd van 8 weken voor

productie van de prothese, iets wat volgens de auteurs bij een chronische aandoening van weinig

belang is.



Performa

Design

De aard van de Performa prothese (Biomet Inc.) is dezelfde als die

van de KineMatch prothese [38]. Hierbij maakt men ook een custom

trochlea op geleidde van een CT-scan. Deze combineert men dan

met een standaard patella prothese. Er zijn enkele verschillen:

De trochlea prothese wordt in tegenstelling tot de KineMatch niet

gecementeerd maar ter plaatste gehouden met 4 schroeven (fig. 13).

Ook de patella prothese wordt verankerd zonder cement. Volgens

Butler en Shannon is een lateral release bij deze prothese absoluut

nodig om overstuffing en maltracking te voorkomen. Ten slotte

moet voor een goed passen van de prothese al het synoviale weefsel

van de suprapatellaire zak verwijderd worden. [10]


Tab. 20 Butler en Shannon: “Patellofemoral arthroplasty with a custom-fit femoral prosthesis.” [10]


22 k (21 pt.)

48j (35-63j)

Gem. 5j (min. 3j)

Prim. PF OA: 12

Post trauma: 4

Dislocatie: 6


OA, geen varus/valgus

Exclusiecriterium: ernstige

maltracking

NA, enkel

postop. controle

opnames

vernoemd

Telkens lat. release,

niet gecementeerd

Gem. 2,5 eerdere

arthroscopische

procedures per pt.

WOMAC (Western

Ontario and McMaster

Universities Osteoarthritis

Index; pijn, stijfheid,

functie) vragenlijst over

preop. en postop. status


WOMAC alg. : 63 → 28,4

Pijn: 13 → 5,5

Stijfheid: 5,4 → 2,4

Functie: 45 → 20,6

1 revisie 18m postop. van

pat. component wegens

recurrente effusies, geen

revisies v.d. trochlea

2 pt. met arthrofibrose waarvoor

arthroscopisch debridement, geen loosening

of migratie, 3pt. met slijtage PE pat. en 1 pt.

met breuk pat.

Net zoals bij de custom prothese van Sisto en Sarin [38], bestaat er slechts één studie met de Performa

prothese. Butler en Shannon beschrijven goede resultaten met slechts één revisie van een te kleine

patella prothese. De WOMAC scores van de patiënten zijn veel verbeterd en even goed of beter dan

die na TKA (volgens de auteurs). Wel worden bij een populatie van slechts 21 patiënten, na een

follow-up van 5j, toch 3 gevallen van slijtage en 1 fractuur van de PE patella gezien. Deze prothese is

volgens de auteurs een standaard PE koepelvormige patella zoals bij TKA gebruikt wordt. Ze opperen

zelf geen mogelijke verklaring voor de problemen met de patella.

Fig. 13 De Performa prothese

(Butler en Shannon,

2009) [10]

Orthopedics



Butler en Shannon wijzen op dezelfde voordelen van de custom aanpak als Sisto en Sarin, maar menen

nog conservatiever te kunnen werken door het niet cementeren van de protheses. De auteurs

vermelden wel een mogelijke bias bij hun resultaten: de preoperatieve en follow-up WOMAC werden

ongeveer 5j na de PFA tezelfdertijd afgenomen en de populatie is jonger dan deze van TKA. [10]



Overzicht

De Lubinus en de Richards, de eerste generatie PF protheses, waren revolutionair in hun tijd. Beide

zijn er in geslaagd bij heel wat patiënten de functionele beperkingen van een TKA te verhinderen of

lange tijd uit te stellen [11]. Deze protheses werden gebruikt in een periode waarin de chirurgie en de

patiëntselectie nog niet zo vergevorderd waren als nu [9]. Dit is echter onvoldoende verklaring voor de

frequente additionele chirurgie en persisterende complicaties [41]. De „anatomische‟ pasvorm van de

Lubinus prothese leidde bij een ziektebeeld dat zich juist kenmerkt door degeneratie en dysplasie van

de trochlea, logischerwijs tot een problematische en weinig aanpasbare plaatsing [42]. Deze

malpositionering en de relatief vrije articulatie veroorzaakten frequent onvoldoende resultaten wegens

maltracking [40,41]. In de literatuur was men zelfs genoodzaakt gebruik te maken van speciale

onorthodoxe technieken (links/rechts wissel [42], anteriorisatie met cement lateraal [40]) om deze

tekortkomingen enigszins op te vangen. Met de Richards protheses anderzijds wordt het haperen van

de patella aan de uitstekende proximale, laterale, mediale of distale randen van de trochlea in bijna alle

studies beschreven. De congruente onvrije articulatie vereist daarbovenop een perfecte alignatie en

leidt zo niet tot nog meer maltracking van de patella [11,44]. Niettemin rapporteert men in de lange

termijn studies een lange overleving en goede functionele resultaten [11,22,44].

Bij de nieuwere generatie protheses hebben enkel de Autocentric protheses al een lange termijn studie

ondergaan [5]. De overleving is minder dan die van de Richards, maar is verstoord door de keuze de

protheses frequent niet te cementeren [5]. Ook hier is de congruente articulatie verantwoordelijk voor

veel additionele chirurgie [46]. De functionele resultaten verschillen sterk tussen de onderzochte

publicaties.

Merchant toont aan dat men met de LCS prothese goede resultaten kan behalen [34]. De volgens hem

noodzakelijke restricties op activiteiten verminderen echter de voordelen van een PFA t.o.v. TKA. Het

kan en mag niet de bedoeling zijn deze patiënten het risico op een heroperatie te doen lopen door het

uitvoeren van een PFA met dezelfde functionele beperkingen als een TKA. Daarbovenop spreken

verschillende case-reports van onvoorspelbare ernstige complicaties met de zelfalignerende mobile

bearing patella [7,45]. Het is juist dit aspect van de prothese dat de congruente articulatie mogelijk zou

maken [34]. Dat dit niet kenbaar werd tijdens de studie van Merchant, ligt ongetwijfeld aan de zeer

beperkte populatie en follow-up. Zolang deze complexe patella ten koste gaat van de betrouwbaarheid

kan men besluiten dat er geen argument is voor de LCS prothese [7,45].

Men behaalt consequent goede resultaten met de Avon prothese en dit niet alleen in de literatuur maar

ook in de praktijk [30]. Het design van de Avon prothese verschilt sterk met de 1ste

generatie en revisie

van een oudere PF prothese naar een Avon lijkt prothesegerelateerde complicaties te verhelpen [19].



De goede tracking van de patella wordt verzekerd door de genuanceerde brede articulatie met vrijheid

in extensie en vastgrijpen in flexie [1,2]. Het onlay aspect laat een correcte plaatsing toe op

pathologische trochlea‟s al is dit ten koste van extra bot [18]. Verder is de Avon de enige PF prothese

met in vivo bewijs dat deze de normale biomechanica van de knie nauwelijks wijzigt [20].

Custom protheses bieden verscheidene voordelen t.o.v. standaard protheses. De individuele pasvorm

laat toe heel botsparend te werken en de prothese telkens correct te plaatsen. De chirurgie neemt

minder tijd in beslag en heeft een kortere leercurve [10,38,39]. Van de twee onderzochte custom

protheses toont de KineMatch de beste resultaten met enkel goede/excellente resultaten en zonder

complicaties [38]. Men rapporteert frequent slijtage van de patella bij de Performa prothese en dit na

slechts een korte follow-up [10]. Men kan zich daarbij afvragen of custom protheses niet louter een

herbedekking zijn van het PF gewricht en dus niets wijzigen aan de onderliggende trochleaire

dysplasie en zo predisponeren tot slijtage. Sisto en Sarin beschrijven bij de KineMatch prothese echter

de variabele dikte van de trochlea. Hoe oppervlakkiger de anatomische trochlea, hoe smaller de

trochlea prothese [38,39]. Ook worden andere wijzigingen zoals een grotere dikte lateraal vernoemd. De

KineMatch prothese grijpt dus ook enigszins oorzakelijk in. Verder roept ook het niet-cementeren van

de Performa trochlea vragen op als men aan de problemen bij de Autocentric protheses denkt [6]. Ten

slotte is het ook nog van belang dat beide custom prothese nog maar in elk één studie onderzocht

werden en dat ze een hogere kostprijs dan standaard protheses hebben.

Om een overzicht te bieden van alle protheses werden hieronder nog enkele tabellen opgesteld. De

eerste biedt een eenvoudige voorstelling van de status van elke prothese (tab. 21). De tweede

verzamelt beknopt de gepubliceerde resultaten van alle onderzochte studies (tab. 22).



PF prothese Geleverd onderzoek Resultaten Revisies

(zonder deze wegens de progressie

van OA TF)

Design fouten

(leidend tot complicaties) Mechanisch falen (slijtage of loosening)

Richards +++/++++

(Veel studies, lange FU, grote

populatie)

Matig, wisselend Frequent, wisselend Ja, frequent Ja, weinig

Lubinus +++

(Een prospectieve studie e.a.,

middellange tot lange FU, grote

populatie)

Slecht Frequent Ja, frequent Neen

Autocentric ++

(Enkele studies, middellange tot lange

FU, grote populatie)

Wisselend Frequent Ja, wisselend Ja, frequent loosening na

het niet cementeren van

de prothese

Avon ++/+++

(Een prospectieve studie e.a.,

middellange FU,

grote populatie)

Goed Weinig tot geen Ja, maar slechts één

melding van een lichte

prothesegerelateerde

complicatie [30]

Neen

LCS +

(Eén kleine studie met middellange

FU)

Goed Geen (in studies) Ja, enkel in case-reports

maar ernstig

Ja, enkel in case-reports

maar ernstig

KineMatch +


FU)

Zeer goed Geen Neen Neen

Performa +


FU)

Goed Weinig

(Patella, geen trochlea

protheses)

Ja, zie slijtage Ja, frequent (patella)

Tab. 21 Overzicht PF protheses



PF prothese Auteur n FU Resultaten

Richards Blazina et al.

1979 [9]

57 k (55 pt.),

(uit een serie van 85 k)

2j (8-42m) 78% van de patiënten “veel verbeterd”

9/85 revisie PFA, veel complicaties en add. chirurgie

Richards Krajca-Radcliffe en Coker

1996 [23]

16 k (13 pt.) 5,8j (2-18j) 88% voldoende, weinig complicaties

1 revisie PFA

Richards De Winter et al.

2001 [12]

26 k (24 pt.) 11j (1-20j) Gem. American Knee Society Score bij 21 k: 90 (65-100); subj. 9

exc., 7 goed, 4 verbeterd, 1 onveranderd

2/26 revisies naar TKA, 3/26 patellectomie

Richards Kooijman et al.

2003 [22]

45 k (43 pt.) 17j (15-21j) Gem. overlevingstijd tot revisie: 17,8j

35 k zonder revisie naar TKA: 86% goed/exc.

15,5% revisie PFA, 22% revisie naar TKA

Richards Cartier et al.

2005 [11]

79 k (70 pt.) 10j (6-16j) Alg. Knee Society Score: 77% exc., 14% matig en 9% gefaald

8 revisies naar TKA

Richards Van Jonbergen et al.

2010 [44]

181 k (157 pt.) 13,3j (2-30,6j) Cumulatieve overleving: 84% na 10j, 67% na 20j

veel add. chirurgie

13% revisie naar TKA, 7% revisie PFA

Lubinus Tauro et al.

2001 [41]

62 k (48 pt.) 7,5j (5-10j) 45% voldoende, overleving 65% op 8j

21 k (34%) revisie

Lubinus Smith et al.

2002 [40]

29 k (28 pt.) 4j (6-90m) 64% (23/36) voldoende, 17% onvoldoende en 19% revisies

Autocentric Argenson et al.

1995 [6]

66 k (62 pt.) 5,5j (2-10j) 84% voldoende; 70% tevreden; 10 revisies naar TKA

Autocentric Argenson et al. 57 k

(update van vorige studie

16,2j (12-20j) Cumulatieve SR (66 pt.): 58%, 29/57(66) revisie



PF prothese Auteur n FU Resultaten

2005 [5] [6])

Autocentric Van Wagenberg et al.

2009 [46]

24 k (20 pt.) 4,8j (2-11j) 30% tevreden, 21 add. interventies, 7 revisies naar TKA

Avon Ackroyd et al.

2007 [2]

(2005 [1])

83 k (63 pt.) 5,2 j (5-8j) 78%-80% goed; 6,5% vroege behandelbare complicaties; geen

revisies wegens prothese; 4,2% revisie wegens progressie OA TF;

88% overleving (pijn, LFU en revisie)

Avon Leadbetter et al.

2009 [24]

79 k (70pt.) 3j (2-6j) 84% goed, 90% pijnvrij; 5 k revisie waarvan 1 wegens instabiliteit

en 4 wegens progressie OA; 94% overleving

Avon Nicol et al.

2006 [35]

103 k (79 pt.) 7,1j (66-102m) 14% revisie; 12 k revisie wegens progressie OA TF, 1 k wegens

persisterende pijn en 1 wegens osteonecrose

(revisie

lubinus naar)

Avon

Hendrix et al.

2008 [19]

14 k (11 pt.) 5j (36-87m) Gem. Bristol Knee Score: 58 (36-86) → 79 (38-100)

2 revisies naar TKA wegens progr. OA TF, geen

complicaties/instabiliteit

LCS Merchant

2004 [34]

15 k (15 pt.) 3,75j (2,25-5,5j) 14/15 (93%) goed of excellent

geen revisies

KineMatch Sisto en Sarin

2006 [38]

25 k (22 pt.) 6j (32-119m) 18 excellent, 7 goed, geen complicaties, geen revisies

Performa Butler en Shannon

2009 [10]

22 k (21 pt.) 5j 5 complicaties door de patella prothese waarvan bij 1 revisie nodig,

verbetering gemiddelde WOMAC score (63,4 → 28,4), geen

revisies trochlea prothese

Tab. 22 Overzicht onderzochte publicaties


Discussie | Welke prothese? 41

Discussie

Welke prothese?

Uit de analyse van de protheses kan men tot verschillende besluiten komen. Het doel van deze

systematische review was hoofdzakelijk de chirurg te helpen bij een wetenschappelijk onderbouwde

keuze van een PF prothese. De gerapporteerde bevindingen zouden dit moeten toelaten.

Zo kan men met het oog op complicaties alvast de Lubinus, Autocentric en LCS protheses uitsluiten.

De pasvorm van de Lubinus, de zeer onvrije articulatie van de Autocentric en de problematische

mobile bearing patella van de LCS zijn allen onoverkomelijke fouten van design. Verschillende

auteurs zijn reeds tot hetzelfde besluit gekomen [7,41,45,46]. De Richards protheses behoren eigenlijk

ook tot deze categorie, maar men zou ze nog eventueel kunnen kiezen omwille van de lange en in

zoveel studies bewezen overleving met goede functionele resultaten [11,22,44].

Er is echter geen gegronde reden om aan te nemen dat de nieuwere ontwerpen een minder lange

overleving zouden kennen. Dit laat als keuze nog de Avon, Performa en KineMatch protheses.

Aangezien de Performa een gelijkaardig concept heeft als de KineMatch, maar mindere resultaten

rapporteert en onverklaarde problemen met de patella vertoont, kan men beslissen ook deze uit te

sluiten. Het niet-cementeren van de trochlea wekt daarbovenop toch twijfel op voor wat betreft de

overleving.

De uiteindelijke opties zijn dus de Avon en de KineMatch prothese. De wetenschappelijk meest

correcte keuze is ongetwijfeld de Avon prothese, maar het concept van de custom protheses sluit

naadloos aan bij dat van PFA zelf. De kostprijs en de gezondheidseconomische impact werden niet

onderzocht in deze review, niettemin moet men rekening houden met de beduidend hogere kostprijs

van de KineMatch prothese [38]. Daarom is het nu aan Sisto en Sarin om met een case-control studie

de superieure resultaten van de custom aanpak ten opzichte van de Avon prothese te bewijzen.

Er zijn ook nieuwe protheses op de markt die nog niet konden opgenomen worden in deze review.

Enkelen van hen zouden betere opties kunnen zijn dan de Avon of de KineMatch prothese. Zo is het

zeer spijtig dat Lonner nog geen studie heeft gepubliceerd met resultaten van de Zimmer Gender

Solutions PFJ. Hij komt grotendeels tot dezelfde conclusies in zijn review over prothesedesign en

baseerde op die bevindingen het design [30]. Men kan evenwel de toekomstige resultaten van deze

nieuwe protheses toetsen aan die van de Avon of de KineMatch.


Discussie | Aandachtspunten voor de toekomst 42

Aandachtspunten voor de toekomst

Uit het geleverde onderzoek blijkt dat PFA niet louter een veelbelovend idee is maar een valide

therapie. Niettemin staan er PFA nog heel wat uitdagingen te wachten. Dit onderzoek leverde niet

alleen een overzicht van de beschikbare protheses op, maar liet ook toe bepaalde algemene

aanbevelingen en observaties op te stellen.

De bevindingen van Leadbetter et al. zijn noodzakelijke kennis voor ieder chirurg die overweegt een

PFA uit te voeren [26]. De korte exploratie van patiëntselectie in deze review was spijtig genoeg

onvoldoende om een volledige analyse toe te laten. In het onderzoek van de protheses werd wel

telkens de impact van zowel goede als slechte patiëntselectie geïllustreerd. Uit de resultaten van de

Avon prothese kan men afleiden dat zelfs met het gebruik van een goede prothese de progressie van

OA TF een belangrijk probleem vormt [35]. Deze complicatie kan niet verweten worden aan slechte

chirurgie of prothesekeuze, ze is louter en alleen het gevolg van inadequate patiëntselectie. Er is

duidelijk nog verder onderzoek nodig naar de rol die de etiologie speelt in de progressie van OA en het

mogelijke gebruik van andere detectiemethodes dan RX (MRI, genetisch, ...?) [25,43].

Op het gebied van prothese design is het laatste woord nog lang niet gevallen. Men kan wel op basis

van het geleverde onderzoek tot bepaalde conclusies komen. Zo ziet men wat betreft positionering

twee succesvolle strategieën. Ofwel gebruikt men een anterior resection design (onlay) zoals de Avon

prothese, ofwel een custom ontworpen prothese zoals de KineMatch [18,30]. Beide laten een correcte

plaatsing toe op dysplastische of degeneratieve trochlea‟s. Het is verder noodzakelijk dat de trochlea

telkens gecementeerd wordt [5]. Op het gebied van articulatie kan men vaststellen dat een congruente

en onvrije articulatie telkens tot problemen leidt. Merchant probeerde dit probleem te omzeilen door

een mobile bearing patella te gebruiken [34]. Deze complexe methode bracht ernstige complicaties met

zich mee [7,45]. Daarom moet men besluiten dat een vrijere articulatie zoals bij de Avon en de

KineMatch te verkiezen is zolang de prothese respectievelijk ofwel een voldoende extensie proximaal

en mediolateraal heeft ofwel over een gecustomiseerde vorm beschikt [18]. Ook lijkt het gebruik van

een standaard koepelvormige all-PE patella, compatibel met een revisie naar TKA, met de minste

problemen gepaard te gaan [2,30].

Deze bevindingen zijn grotendeels dezelfde als die van Grelsamer & Gould [18] en Lonner [30]. Deze

laatste wijst echter ook op het belang van geslachtspecifiek design voor vrouwen bij het design van de

Zimmer Gender Solutions PFJ. In de bestudeerde publicaties werd er echter weinig aanleiding daartoe

gevonden aangezien PFA reeds hoofdzakelijk bij vrouwen uitgevoerd wordt en dit zonder speciale

problemen. De meest recente studies rapporteren daarbovenop geen verschil in resultaten tussen de

geslachten [44]. Al bij al lijkt de geslachtsgebonden complicatie die Lonner rapporteert bij de Avon

prothese meer een probleem van „sizing‟ dan van gebrek aan geslachtsspecifiek design [30]. Ook

menen zowel Grelsamer et al. als Lonner dat asymmetrische protheses een opmars gaan maken. De


Discussie | Aandachtspunten voor de toekomst 43

verhoogde laterale boord zou nog meer dan bij de symmetrische Avon prothese de tracking

bevorderen. Men mag echter niet vergeten dat de onlay Avon prothese reeds telkens in een lichte

externe rotatie geplaatst wordt zodat de laterale kant al meer naar anterieur staat.

Verder staat ook de rol van PF protheses ter discussie. Sommige auteurs zien PFA als een interim

procedure met vrijwel zeker een conversie naar TKA in de toekomst [5,11]. Anderen maken PFA dan

weer modulair met een unicompartimentele knie arthroplastie (UKA). Men gaat nog verder met de

Journey Deuce, een prothese die zowel het PF als het mediale TF compartiment bedekt [25]; dit omdat

de progressie van OA TF meestal mediaal plaatsvindt [35]. Het modulair maken van PF protheses en

de compatibiliteit met TKA verzekeren kan enkel aangemoedigd worden omdat deze deuren openen

en niet sluiten. Het gebruik van de Journey Deuce bij geïsoleerde PF OA gaat echter in tegen het

concept van PFA en kan enkel gezien worden als een stap terug.

Een andere ontwikkeling, meer conform het concept van PFA, is het uitvoeren van een beperkte

herbedekking van het PF gewricht met een zeer kleine trochlea prothese [37]. Provencher et al.

herstelden zo (in vitro) de normale drukverdeling in het PF gewricht. Dit zou eventueel kunnen

toelaten beperkte letsels met een zeer duidelijke etiologie nog weefselsparender aan te pakken. Men

kan hieruit besluiten dat nieuwe ontwikkelingen die aansluiten bij het concept van PFA zeker verder

onderzocht moeten worden.

Het onderzoek over PFA kent een gunstige evolutie. Steeds meer auteurs houden rekening met het

belang van patiëntselectie en adequate scoring instrumenten. Case-control studies blijven echter

grotendeels achterwege. Nieuwe studies over PF protheses zouden minstens moeten prospectief zijn,

een zeer actuele en correcte patiëntselectie hanteren en de SF-36 en de KOOS als evaluatie gebruiken

[26,36]. Meer informatie over de etiologie en de graad van PF OA door het gebruik van gevalideerde

classificatiesystemen zoals bv. die van Iwano [21] en Dejour [13,17] zou kunnen helpen de

indicatiestelling nog te verscherpen.

Het is bij deze aanbevelingen ook noodzakelijk om op enkele andere zwaktes van deze literatuurstudie

te wijzen. De waarde van een systematische review is maar zo groot als deze van de onderzochte

studies. Het ontbreken van case-control series en de onderlinge variatie van de onderzochte studies

ondermijnen de bewijskracht van deze vergelijkende analyse. PFA is echter een niche-ingreep

waardoor het onwaarschijnlijk is dat grote case-control studies ooit zullen opgezet worden. Mogelijks

laat het gebruik van meer gevalideerde scoring instrumenten in de toekomst een waardevolle

statistische meta-analyse toe van de functionele resultaten na PFA.


Discussie | Conclusie 44

Conclusie

Zowel de Avon als de KineMatch protheses zijn een goede keuze. Beide verzekeren goede functionele

resultaten en vermijden de complicaties die PFA een slechte naam bezorgden. Het is niet aangeraden

de LCS, Richards, Autocentric of Lubinus protheses nog te gebruiken. Er is nog plaats voor nieuwe PF

protheses mits deze conform zijn aan het concept van PFA, de aanbevelingen van deze review en die

van Lonner [30]. Nieuwe studies dienen een betere methodiek te hanteren dan tot hiertoe gebruikt werd

ondanks de relatieve zeldzaamheid van PFA. Strenge patiëntselectie blijft de voornaamste beslissende

factor voor een succesvolle uitkomst.


Referentielijst | 45

Referentielijst

1. Ackroyd, C.E. "Development and early results of a new patellofemoral arthroplasty." Clinical

Orthopaedics and Related Research, 7-13 (2005).

2. Ackroyd, C.E., Newman, J.H., Evans, R., Eldridge, J.D.J. & Joslin, C.C. "The avon

patellofemoral arthroplasty - five-year survivorship and functional results." Journal of Bone

and Joint Surgery-British Volume 89B, 310-315 (2007).

3. Aglietti, P., Insall, J.N., Walker, P.S. & Trent, P. "New patella prosthesis - design and

application." Clinical Orthopaedics and Related Research, 175-187 (1975).

4. Arendt, E.A. "Dimorphism and patellofemoral disorders." Orthopedic Clinics of North

America 37, 593-599 (2006).

5. Argenson, J.-N.A.M.D., Flecher, X.M.D., Parratte, S.M.D. & Aubaniac, J.-M.M.D.

"Patellofemoral arthroplasty: An update." Clinical Orthopaedics & Related Research

November(2005).

6. Argenson, J.N.A., Guillaume, J.M. & Aubaniac, J.M. Is there a place for patellofemoral

arthroplasty. in 1995 Annual Knee-Society Meeting 162-167 (Lippincott-Raven Publ, Orlando,

Fl, 1995).

7. Arumilli, B.R., Ng, A.B., Ellis, D.J. & Hirst, P. "Unusual mechanical complications of

unicompartmental low contact stress mobile bearing patellofemoral arthroplasty: A cause for

concern?" The Knee 6, 6 (2009).

8. Becher, C., Renke, A., Heyse, T.J., Schofer, M., Tibesku, C.O. & Fuchs-Winkelmann, S.

"[patellofemoral arthroplasty--results of a nation-wide survey in germany and review of the

literature]." Z Orthop Unfall. 146, 773-781. Epub 2008 Dec 2012. (2008).

9. Blazina, M.E., Fox, J.M., Delpizzo, W., Broukhim, B. & Ivey, F.M. "Patellofemoral

replacement." Clinical Orthopaedics and Related Research, 98-102 (1979).

10. Butler, J.E. & Shannon, R. "Patellofemoral arthroplasty with a custom-fit femoral prosthesis."

Orthopedics 32, 81 (2009).

11. Cartier, P., Sanouiller, J.L. & Khefacha, A. "Long-term results with the first patellofemoral

prosthesis." Clinical Orthopaedics and Related Research, 47-54 (2005).

12. de Winter, W., Feith, R. & van Loon, C.J.M. "The richards type ii patellofemoral arthroplasty

- 26 cases followed for 1-20 years." Acta Orthopaedica Scandinavica 72, 487-490 (2001).

13. Dejour, H., Walch, G., Neyret, P. & Adeleine, P. "[dysplasia of the femoral trochlea]." Rev

Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 76, 45-54 (1990).

14. Delanois, R.E., McGrath, M.S., Ulrich, S.D., Marker, D.R., Seyler, T.M., Bonutti, P.M. &

Mont, M.A. "Results of total knee replacement for isolated patellofemoral arthritis: When not

to perform a patellofemoral arthroplasty." Orthopedic Clinics of North America 39, 381-388

(2008).

15. Donell, S.T. & Glasgow, M.M.S. "Isolated patellofemoral osteoarthritis." The Knee 14, 169-

176 (2007).



16. Farr Ii, J. & Barrett, D. "Optimizing patellofemoral arthroplasty." The Knee 15, 339-347

(2008).

17. Grelsamer, R.P., Dejour, D. & Gould, J. "The pathophysiology of patellofemoral arthritis."

Orthopedic Clinics of North America 39, 269-274 (2008).

18. Grelsamer, R.P. & Gould, J. "Patellofemoral resurfacing." Operative Techniques in

Orthopaedics 17, 244-249 (2007).

19. Hendrix, M.R.G., Ackroyd, C.E. & Lonner, J.H. "Revision patellofemoral arthroplasty: Three-

to seven-year follow-up." The Journal of Arthroplasty 23, 977-983 (2008).

20. Hollinghurst, D., Stoney, J., Ward, T., Pandit, H., Beard, D. & Murray, D.W. "In vivo sagittal

plane kinematics of the avon patellofemoral arthroplasty." The Journal of Arthroplasty 22,

117-123 (2007).

21. Iwano, T., Kurosawa, H., Tokuyama, H. & Hoshikawa, Y. "Roentgenographic and clinical

findings of patellofemoral osteoarthrosis. With special reference to its relationship to

femorotibial osteoarthrosis and etiologic factors." Clin Orthop Relat Res 252, 190-197 (1990).

22. Kooijman, H.J., Driessen, A. & van Horn, J.R. "Long-term results of patellofemoral

arthroplasty - a report of 56 arthroplasties with 17 years of follow-up." Journal of Bone and

Joint Surgery-British Volume 85B, 836-840 (2003).

23. KrajcaRadcliffe, J.B. & Coker, T.P. "Patellofemoral arthroplasty - a 2- to 18-year followup

study." Clinical Orthopaedics and Related Research, 143-151 (1996).

24. Leadbetter, W., Kolisek, F., Levitt, R., Brooker, A., Zietz, P., Marker, D., Bonutti, P. & Mont,

M. "Patellofemoral arthroplasty: A multi-centre study with minimum 2-year follow-up."

International Orthopaedics 33, 1597-1601 (2009).

25. Leadbetter, W.B. "Patellofemoral arthroplasty in the treatment of patellofemoral arthritis:

Rationale and outcomes in younger patients." Orthopedic Clinics of North America 39, 363-

380 (2008).

26. Leadbetter, W.B., Ragland, P.S. & Mont, M.A. "The appropriate use of patellofemoral

arthroplasty - an analysis of reported indications, contraindications, and failures." Clinical


27. Leadbetter, W.B., Seyler, T.M., Ragland, P.S. & Mont, M.A. Indications, contraindications

and pitfalls of patellofemoral arthroplasty. in 73rd Annual Meeting of the American-Academy-

of-Orthopaedic-Surgeons 122-137 (Chicago, IL, 2006).

28. Lonner, J.H. Patellofemoral arthroplasty - pros, cons, and design considerations. in Joint

Annual Meeting of the Knee-Society/Association-of-Hip-and-Knee-Surgeons 158-165

(Lippincott Williams & Wilkins, New Orleans, LA, 2004).

29. Lonner, J.H. "Patellofemoral arthroplasty." Journal of the American Academy of Orthopaedic

Surgeons 15, 495-506 (2007).

30. Lonner, J.H. "Patellofemoral arthroplasty: The impact of design on outcomes." Orthopedic

Clinics of North America 39, 347-354 (2008).

31. Lubinus, H.H. "Patella glide bearing total replacement." Orthopedics 2, 119-127 (1979).



32. McAlindon, T.E., Snow, S., Cooper, C. & Dieppe, P.A. "Radiographic patterns of

osteoarthritis of the knee joint in the community: The importance of the patellofemoral joint."

Ann Rheum Dis 51, 844-849 (1992).

33. McKeever, D.C. "Patellar prosthesis. 1955." Clin Orthop Relat Res 404, 3-6 (2002).

34. Merchant, A.C. "Early results with a total patellofemoral joint replacement arthroplasty

prosthesis." Journal of Arthroplasty 19, 829-836 (2004).

35. Nicol, S.G., Loveridge, J.M., Weale, A.E., Ackroyd, C.E. & Newman, J.H. "Arthritis

progression after patellofemoral joint replacement." The Knee 13, 290-295 (2006).

36. Paxton, E.W. & Fithian, D.C. "Outcome instruments for pateflofemoral arthroplasty." Clinical


37. Provencher, M., Ghodadra, N.S., Verma, N.N., Cole, B.J., Zaire, S., Shewman, E. & Bach,

B.R., Jr. "Patellofemoral kinematics after limited resurfacing of the trochlea." J Knee Surg 22,

310-316 (2009).

38. Sisto, D.J. & Sarin, V.K. "Custom patellofemoral arthroplasty of the knee." Journal of Bone &

Joint Surgery, American Volume 88, 1475-1480 (2006).

39. Sisto, D.J. & Sarin, V.K. "Patellofemoral arthroplasty with a customized trochlear prosthesis."

Orthopedic Clinics of North America 39, 355-362 (2008).

40. Smith, A.M., Peckett, W.R.C., Butler-Manuel, P.A., Venu, K.M. & d'Arcy, J.C. "Treatment of

patello-femoral arthritis using the lubinus patello-femoral arthroplasty: A retrospective

review." Knee 9, 27-30 (2002).

41. Tauro, B., Ackroyd, C.E., Newman, J.H. & Shah, N.A. "The lubinus patellofemoral

arthroplasty - a five- to ten-year prospective study." Journal of Bone and Joint Surgery-British

Volume 83B, 696-701 (2001).

42. Tauro, B.A., CE; Newman, JH; Shah, NA. "Letter to the editor: Author‟s reply. ." J Bone Joint

Surg 84B, 307-308 (2002).

43. Tecklenburg, K., Dejour, D., Hoser, C. & Fink, C. "Bony and cartilaginous anatomy of the

patellofemoral joint." Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy 14, 235-240 (2006).

44. van Jonbergen, H.-P.W., Werkman, D.M., Barnaart, L.F. & van Kampen, A. "Long-term

outcomes of patellofemoral arthroplasty." The Journal of Arthroplasty In Press, Corrected

Proof(2010).

45. van Jonbergen, H.P., Werkman, D.M. & Barnaart, A.F. "Dissociation of mobile-bearing

patellar component in low contact stress patellofemoral arthroplasty, its mechanism and

management: Two case reports." Cases J 2, 7502 (2009).

46. van Wagenberg, J.M., Speigner, B., Gosens, T. & de Waal Malefijt, J. "Midterm clinical

results of the autocentric ii patellofemoral prosthesis." Int Orthop 33, 1603-1608 (2009).

Bijlage I Verklarende woordenlijst

CoChr, cobalt-chroom: Een metalen legering waaruit de trochlea prothese

gemaakt wordt.

Dysplasie: Dysplasie van de trochlea kenmerkt zich vooral

door het oppervlakkiger en soms zelfs convex

worden van de trochleaire groeve en is sterk

gecorreleerd met het ontstaan van patellofemorale

osteoarthrose. [17]

FU, follow-up: De opvolging van de patiëntenstatus postoperatief.

Inlay: Hierbij verwijdert men de gewrichtsoppervlakte a

minima en bedekt men deze door een prothese om

zo de anatomische structuur te proberen herstellen.

KOOS, Knee Injury and Arthritis Outcome Scale: http://www.koos.nu

Lateral release: Het lossen van het lateraal retinaculum van de knie

om zo de lateraal trekkende krachten op de

patellofemorale articulatie te verminderen.

LFU, lost to follow-up: Het aantal patiënten dat men niet kon blijven

opvolgen.

Malalignment: Een algemene term voor condities die

predisponeren tot een foute positie en het slecht

tracken van de patella. [17]

Maltracking: Het volgen van een verkeerde baan door de patella

tijdens het articuleren van het patellofemoraal

gewricht.

Onlay: Hierbij verwijdert men de gewrichtsoppervlakte

zeer grondig en vervangt men deze door een

prothese om zo de anatomische structuur te

proberen herstellen.

Patellectomie: Het verwijderen van de patella om zo problemen

van het patellofemoraal gewricht te verhelpen.

PE, polyethyleen: Een kunststof waaruit de patella prothese gemaakt

wordt.

PF OA, patellofemorale osteoarthrose: Een chronische degeneratieve aandoening van

zowel het bot als het kraakbeen van het

patellofemoraal gewricht.

PFA, patellofemorale arthroplastie: Het vervangen van beide zijden van het

patellofemoraal gewricht met een prothese

bestaande uit een metalen trochlea en een

polyethylene patella.

SF-36, Short Form 36: http://www.sf-36.org

TF OA, tibiofemorale osteoarthrose: Een chronische degeneratieve aandoening van

zowel het bot als het kraakbeen van het

tibiofemoraal gewricht.

TKA, totale knie arthroplastie: Het vervangen van het totale kniegewricht door

een prothese.

UKA, unicompartimentele knie arthroplastie: Het vervangen van één zijde van het tibiofemoraal

gewricht door een prothese.

Bijlage II Chirurgische procedure van de Avon PF prothese

The information contained in this documentis intended for healthcare professionals only.

AvonTM Patello-Femoral ArthroplastySurgical Protocol

Orthopaedics

Table of Contents

Introduction 2

Post-Op Instructions 3

Indications 3

Surgical Technique 4

Facilitating Accurate 9Patella Tracking

Clinical Results 10

Product Catalog Information 11

References 12

Isolated patello-femoral arthritis occursin up to 10% of patients with arthriticsymptoms in the knee joint1,2,3.Conservative treatment is reasonablyeffective in improving the symptoms,but eventually when the articular cartilage has completely eroded, thesymptoms may become intrusive.Typically, there is swelling and givingway of the joint, difficulties with stepsand stairs. Finally, negotiating hills increases the severity of the symptoms.

In the past patellectomy has been acommon treatment which leaves theknee joint significantly weakened, andthe clinical results are excellent in lessthan 50% of cases 4.

The AvonTM Patello-Femoral ArthroplastyDesigned and developed by Mr. Christopher E. Ackroyd FRCS, Avon Orthopaedic Centre, Bristol, UK

The Avon™ Patello-Femoral JointArthoplasty is designed to reproduceaccurately the congruity of the naturalpatello-femoral joint throughout itsrange of movement and to facilitate central tracking of the patella in thetrochlear groove.

• The trochlear surface is broad proximally to allow free movementof the patella in extension.

• The femoral component can betranslated laterally and placed in 3-6º of external rotation to reducelateral overload.

• The trochlear funnels to capture thepatella as flexion occurs, facilitatingcentral tracking.

• Contact of the patella with thetrochlear is maintained up to 100º 5,6,17,18,19.

Development of the total knee replacement has shown that the patello-femoral joint can be successfullyreplaced. Modern joint replacements,where the biomechanics of the patello-femoral joint have been taken into consideration, are now giving excellentresults5,6.

Isolated patello-femoral arthroplastieshave been available for some years, butlittle attention has been paid to the congruity of the patello-femoral jointand the tracking of the patella.Reasonable results can be obtained from the earlier designs, but they tend to deteriorate with time and do notapproach those of the total joint replacement7,8,9,10,11,12,13,14,15,16.

Introduction

2

Post-Operative Instructions

Post-operative rehabilitation is similar to cases undergoing total knee replacement.Surgeons will notice that rehabilitation is considerably faster than with a total knee replacement. Suction drains should be removed at 24 hours. Ice and anti-inflammatory analgesics should be used regularly to reduce pain and swelling for at least two to three weeks. If flexion is slow to develop within two to three days,then continuous passive motion can be helpful.

The patients are generally able to get up and walk on the first post-operative day and start an active range of knee movement. Ninety degrees of knee movement isgenerally achieved within 4-6 days and the patients can be discharged within thisperiod.

Occasionally patients are slow to mobilize7, in which case more intensive rehabilitation is required. If there is a significant hemarthrosis, then an early arthroscopic wash out is advised. If more than 90 degrees of movement has not been obtained within four weeks, then admission for manipulation and intensiverehabilitation is essential.

Indications

Patients who have isolated patello-femoral arthritis with intrusive symptoms whichhave not been controlled by conservative management can obtain good results fromthis procedure. Radiological screening with a weight bearing antero-posterior andweight bearing lateral view with a tangential patello-femoral view at 30º of flexioncan identify patients eligible for the procedure.

The arthritic disease should be confined to the patello-femoral joint with a substantially normal tibio-femoral joint. The final decision however has to be madeat the time of arthrotomy. Small areas of local chondral damage on the medial or lateral femoral condyles of the tibio-femoral joint are acceptable and may be treatedby a local chondrectomy. It is essential that the menisci and cruciates are intact andthat there is a good range of movement in the joint. Like all arthroplasties, successdepends on careful selection of appropriate cases, a technically competent procedureand carefully controlled rehabilitation.

3

4

Surgical Technique1

4

3

2

The patient is prepared for total kneereplacement surgery. A leg holder allowssupport of the leg for easy adjustment.A tourniquet is generally used. A medialparapatellar incision is preferred.

The incision is made with the kneeflexed to 90 degrees. It should be extended to the tibial tubercle and thecapsule incised on the medial side. Careshould be taken not to damage themedial meniscus during division of thesynovium. The lateral flap should bereleased to enable the fat pad and thepatella to be everted. Be careful to avoiddamage to the anterior meniscal andcruciate structures.

The patella is everted laterally to exposethe anterior aspect of the knee joint. Thesynovium around the edge of the patellais incised to define the edges. Release ofthe lateral retinaculum from the lateralmargin of the patella and osteophyte isalways required. (A peri-patella release).

A notchplasty may be required toremove notch osteophytes, confirmingthe integrity of the cruciate ligaments.

The index finger is inserted into thenotch to ensure a smooth arch and adequate space for the cruciate ligaments.

The anterior aspect of the femur shouldbe exposed by incision of the anteriorsynovium of the supra patella pouch.

The flaps are elevated to geta good view of the anteriorcortex of the femur.

56430-1-001

Avon AnteriorCutting Guide

6430-1-450

Extra Medullary FemoralAlignment Guide

6430-1-400

Femoral AlignmentRod Tower

5800-4-125

1/8" Diameter Drill

6430-1-010

Avon Guide Rod

6784-8-145

1/8" Diameter Pins

6633-8-052

Anterior ReferenceIndicator

Surgical Technique

5

8

7

6

Place the anterior cutting guide onto thefemoral condyles so that the flat surfaceis parallel to the anterior cortex of thefemur. This is facilitated by the saddle of the guide which is placed in the notchof the femur. The two inferior skids provide a reference for placement againstthe posterior aspect of the condyles,although this cannot be easily seen withthe limited incision that is generally used.

The extra medullary femoral alignmentguide rod and tower are designed toassist in obtaining accurate alignment.This should be in line with the anteriorcortex of the femur in the lateral sagittalplane. A 1 ⁄8" diameter hole is drilled intothe intramedullary canal through thecentral drill guide of the cutting blockand the intramedullary rod inserted.

Final positioning of thefemoral cutting block isconfirmed with respect to rotation.

The height of the trochlea is assessedusing the anterior reference indicatorwhich measures the exit point of theanterior resection using the superiorsurface of the cutting block. The cutshould pass just beneath the deepestpart of the groove, exiting parallel to the anterior cortex.

Attention should be made to ensuring that there is 3-6º of external rotation ofthe block on the femur. Internal rotation may lead to maltracking andoverload and should be avoided. Whensatisfactory alignment has been achievedthe position of the block is fixed with two 1 ⁄8" diameter pins. The lateral pinshould be inserted first to minimizeinternal rotation of the block. The extramedullary tower is now unscrewed.

6 Anterior Cutting Guide

6430-1-002 2mm6430-1-003 4mm6430-1-008 6mm

Avon Femoral DrillTemplates

6430-1-050 Extra Small6430-1-100 Small6430-1-200 Medium6430-1-300 Large

6430-1-009

Avon 4.5 Drill

6633-7-605

Pin Puller

Avon Femoral Trials


6430-1-006

Femoral Impactor

6784-8-145

1⁄8" Diameter Pin

Surgical Technique9

11

10

If the zero position of the cutting guideproduces a resection which removes toomuch bone, then the 2mm, 4mm or6mm plates may be added to raise thelevel of the cut so that notching of theanterior femoral cortex does not occur.If in doubt, always use a thicker cuttingplate to remove the minimum amountof bone; more can be removed later ifrequired.

Once a satisfactory resection of the anterior trochlea has been achieved,place the Trial Template onto the cutbone surface. Sizing is correct when agap of 2mm is present between the template and the anterior part of theintercondylar notch. This will allow athin bridge of intact articular cartilagebetween the intercondylar notch and the posterior edge of the prosthesis.

The articular cartilage underlying thearea of the template is removed so thatthe prosthesis can be inset close to thearticular edge. This can be lifted off thesub-condylar bone using an osteotomeheld in both hands and moved verticallyacross the surface. The osteotome isused to complete the removal at the tip of the prosthesis.

The articular cartilage atthe edge of the template ismarked with a pen.

76633-7-855

Patella Caliper

6633-7-736

Patella ResectionGuide

6633-7-744

Patella Clamp

6776-8-945

Patella TemplateAttachment

Patella Drilling Templates

6776-8-901 Small/Large6776-8-903 Medium

6776-8-909

Patella Drill6633-7-738

Patella Stylus

Avon Patella Trials

6430-1-020 Small6430-1-030 Medium6430-1-040 Large

Surgical Technique12

14a

13 The four guide holes in the template are drilled with the 4.5mm drill toaccommodate the fixation studs of theimplant. The template is then removedand the trial prosthesis impacted intoposition to provide a correct fit. The inferior stud is inserted first. The prosthesis is punched into position in the line of the long axis of the femur. Theposition of the impactor is then increasedto 30º, then to 70º and finally to 90º withthe second flat surface of the punch.

The Patella.

The soft tissue attachmentsat the periphery of thepatella are incised to expose the insertions ofthe quadriceps and patella tendons. The lateral patello-femoral ligament is incisedand released close to thefemur avoiding the

The bone is then shaped to provide asmooth transition between the anteriorsurface of the femur and the curved part of the condyles. This is easily donewith the edge of the oscillating saw,osteotome or a bur. The fit is checkedwith the template. Once a perfect fit has been achieved the femoral templateis punched into position and securedusing four pins.

geniculate arteries. An importantrelease of the lateral retinaculum is performed on the lateral margin of thepatella from the proximal quadricepstendon down to the distal patella tendon. Sufficient release should be performed so that the patella movesfreely both medially and laterally.(A sub periosteal Peri-patella release).

The height of the patella is measuredwith the calipers. (Measurement A,Step 14b). Allowance is made for thepatella wear. The patella cutting guide is positioned so that after allowing forthe worn bone and cartilage, between6mm and 11mm of the patella isremoved. This is equivalent to the thickness of the prosthesis and when the prosthesis is implanted should correct restoration of patellar height.A minimum of 12mm of patella boneshould always be left after the resection.

14b

Area to beremovedto achieveproper fit.

8 6430-1-006

Femoral Impactor

Femoral Prostheses


Patella Prostheses

6430-0-020 Small6430-0-030 Medium6430-0-040 Large

6633-7-744

Patella Clamp

6633-7-746

Clamp Attachment

Surgical Technique15a

17

16The patella is reduced and the trackingchecked to assess stability of the patellain the femoral groove while the knee isflexed through 120 degrees. The medialfacet of the patella should be in contactwith the femur throughout the range of movement. The ‘rule of no thumb’is applied by ensuring that tracking is stable without pressure from the thumb.If tracking is not perfect, further releaseof the retinaculum from the edge of thepatella should be performed. The stitchtest helps to judge the patella tracking.

Once satisfactory tracking has been confirmed, bone cement is applied tothe cut anterior femoral surface and the patella, using a cement gun (with an oblique cut to the nozzle) to pressurize the cement.

The Femoral Impactor and PatellaClamp are used to seat the femoral and patellar prostheses. A final check of satisfactory patella tracking is made

An oscillating saw is used to make thecut and the residual bone thicknesschecked with the calipers (MeasurementB, Step 14b). Apply and centralize thePatella Drill Template and drill the threepeg holes. The appropriate patella trial isinserted (small, medium, large) and therestored height is checked (MeasurementC, Step 14b). The thickness of the patella prostheses are: Small 9mm,Medium 9.5mm and Large 10mm.

If there is persistent mal-alignment of the patella,then it may be necessary toconsider bony or soft tissuerealignment using the Rouxor Elmslie techniques. If thisis felt to be inadvisable, thenthe surgeon should proceedto a total joint replacementwhich will allow correctionof tibial rotation.

and the wound is closed in the usual way.

Ensure there is no edgeimpingement of the medialborder of the patella on thefemoral condyle at 120º flexion. The flat odd facet ofthe button should present asmooth surface at this point.

15b

9

Post-OpSame patient post-operative X-ray

A/P Lateral Tangential 30º

A/P

Pre-Op

Typical pre-operative X-ray of a patient with severe osteo-arthritis of the patello-femoral joint

Lateral Tangential 30º

Case History

To Facilitate Accurate Patella Tracking

1. Femoral component positioned in slight external rotation (maximum 6º)

2. Femoral component positioned slightly lateral (1-2mm) to the intercondylar mid-line.

3. Anterior cut parallel to the anterior femoral cortex to avoid elevating the trochlear.

4. Release the patello-femoral fold close to the femur.

5. Lateral retinaculum dissected off the lateral osteophyte of the patella to release the lateral retinacular contracture.(A sub periosteal Peri-patella release).

6. Patella measured prior to resection to achieve approximate reconstruction of the original patella thickness.

7. Patella jig positioned so patella resection is symmetrical.

8. Residual patella bone thickness of 12-15mm to reduce the potential for overstuffing of the joint.

9. At full extension, flip the replaced patella at 90º to the trochlear. The retinaculum should be loose enough to allow the edge of the patella to reach medial to the mid-line of the trochlear grove. (Flip test).

10. Shape of the trochlea allows unconstrained movement in extension. The patella is then captured by the groove as the knee flexes to 90º.

11. The patella dome has a 3mm medial offset.

12. The medial patella facet should remain in contact with themedial trochlear and femoral condyle throughout the fullrange of motion. The patella odd facet will bear against themedial femoral condyle in deep flexion (over 110º ). Thereshould be no impingement as the patella rotates internally at 120º and flexion.

13. If any tendency is observed for the medial facet to lift from the femoral trochlear, then a further release of the lateral retinaculum from the border of the patella should be performed. A mid lateral release is avoided to prevent damage to the lateral retinacular vessels and soft tissue hematoma. (This considerably slows recovery).

14. If tracking is not perfect, then a single stitch can be appliedto the mid-point of the retinaculum and the trackingreassessed. This simulates wound closure. (Stitch test).

15. If lateral mal-alignment persists then consider tibial tubercular repositioning or revert to a total knee placement.

10

The Avon™ Patella has now been available for over five years, since September 1996.

The results to date have shown that for the appropriate indications there is considerable

improvement in pain and function as assessed by pain scores and the Bartlett and Oxford

function scores. The results at 2 years are similar to those obtained from total knee

replacement.

At 5 years the results to date show that very good function has been maintained. There

have been very few complications attributable to the arthroplasty and no documented

cases of wear or loosening. Disease progression in the tibio-femoral joint has occurred in a

small number of cases. Results suggest this can occur in about 6% of cases. For those with

medial progression, a unicompartmental arthroplasty can be inserted, provided the A.C.L. is

intact and the lateral compartment is in perfect condition. Alternatively, proceed to revision

with a total knee especially in lateral compartment progression18.

Clinical Results

Avon Patella Instrument Tray

6430-2-200

Preparation and Trial Trays

11

Patella Instrument Tray

6430-2-100

Preparation and Trial Trays

Patella Instruments6776-8-901 Patella Drilling Template Small/Large6776-8-903 Patella Drilling Template Medium6776-8-945 Patella Template Attachment6776-8-909 Patella Drill with Stop6633-7-736 Patella Resection Guide II6633-7-744 Monogram Patella Clamp6633-7-746 Clamp Attachment6633-7-738 Patella Resection Stylus Guide6633-7-855 Patella Caliper6633-8-052 Anterior Reference Indicator

Trays6430-2-100 Patella Instrument Tray6430-2-200 Avon™ Patella Instrument Tray8000-0200 Xcelerate™ Double High Case

Avon™ Components6430-0-050 Avon™ Femoral Component Extra Small6430-0-020 Avon™ Patella Component Small6430-0-100 Avon™ Femoral Component Small6430-0-030 Avon™ Patella Component Medium6430-0-200 Avon™ Femoral Component Medium6430-0-040 Avon™ Patella Component Large6430-0-300 Avon™ Femoral Component Large

For more information, contact your local Stryker Representative.

Product Catalog InfoAvon™ Instruments6430-1-001 Avon™ Anterior Cutting Guide6430-1-002 Avon™ Anterior Cut Guide - 2mm Plate6430-1-003 Avon™ Anterior Cut Guide - 4mm Plate6430-1-008 Avon™ Anterior Cut Guide - 6mm Plate6430-1-400 Femoral Alignment Guide6430-1-450 Femoral Long Alignment Rod6784-8-145 Mod 1/8” Pins5800-4-125 Gray Bone Drill 1/8” (3.2mm) x 8” Long6430-1-020 Avon™ Patella Trial Small6430-1-030 Avon™ Patella Trial Medium6430-1-040 Avon™ Patella Trial Large6430-1-006 Femoral Impactor6430-1-009 Avon™ 4.5mm Drill6430-1-010 Avon™ Long Alignment/Intramedullary Rod6430-1-050 Avon™ Drill Template Extra Small6430-1-100 Avon™ Drill Template Small6430-1-200 Avon™ Drill Template Medium6430-1-300 Avon™ Drill Template Large6633-7-605 Pin Puller6430-1-051 Avon™ Femoral Trial Extra Small6430-1-101 Avon™ Femoral Trial Small6430-1-201 Avon™ Femoral Trial Medium6430-1-301 Avon™ Femoral Trial Large

325 Corporate DriveMahwah, NJ 07430t: 201 831 5000

www.stryker.com

The information presented in this brochure is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. Alwaysrefer to the package insert, product label and/or user instructions before using any Stryker product. Products may not beavailable in all markets. Product availability is subject to the regulatory or medical practices that govern individual markets.Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area.

Products referenced with TM designation are trademarks of Stryker.Products referenced with ® designation are registered trademarks of Stryker.

Literature Number: LAKST REV.3GC/CS 2.5M 06/04

Copyright © 2004 StrykerPrinted in USA

References

1 McAlindon TE, Snow S, Cooper C, Dieppe PA.Radiographic pattern of osteo-arthritis of the knee jointin the community: The importance of the Patello-femoral joint. Annals of Rheumatic Diseases. 1992; 51:844-849

2 Davis AP, Vince AS, Shepstone L, Dnell ST, GlasgowMM. The Radiologic prevalence of patello-femoralosteoarthritis. Clin Orth 2002 in press.

3 Noble J, Hamblen DL. The Pathology of the degeneratemeniscus lesion. J Bone Joint Surg (Br) 1975; 57-B:180-186.

4 Ackroyd CE., Polyzoides AJ. Patellectomy forOsteoarthritis: A study of 81 patients followed for 2 to22 years. J Bone Joint Surg (Br) 1978; 60-B: 353-7.

5 Black DL, Cannon SR, Hilton A, Bankes MJK, BriggsTWR. The Kinemax Total Knee Arthroplasty. J BoneJoint Surg (Br) 2001; 83-B: 359-363.

6 Harwin SF. Patello-femoral complications in symmetrical Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 1998; 13:153-162.

7 McKeever DC. Patellar prosthesis. J Bone Joint Surg(Am) 1955; 37-A: 1074-1084. page 136, paper 711.

8 Arcerio RA, Major MC, Toomy HE. Patello-femoralarthroplasty: a three to nine year follow-up study. ClinOrthop 1996; 330: 130-151.

9 Argenson J-NA,Guillaume J-M, Aubaniac J-M. Is therea place for patello-femoral arthroplasty? Clin Orhtop 1995; 321: 162-167.

10 Cartier P, Sanouiller JL, Grelsamer R. Patello-femoralarthroplasty: 2-12 year follow-up study. J Arthroplasty.1990; 5: 49-55.

11 Krajca-Radcliffe JB, Coker TP. Patello-femoral arthroplasty: a 2 to 18 year follow-up study. ClinOrthop 1996; 330: 145-151.

12 Lubinus HH. Patella glide bearing total replacement.Orthopaedics 1979; 2: 119-127. Rating Systems in TotalKnee Arthroplasty. Proceedings of the European

13 Smith AM, Peckett WRC, Butler-Manuel PA, VenuKM, d`Arcy JC. Treatment of patello-femoral arthritisusing the Lubinus patello-femoral arthroplasty: A retrospective review. The Knee 2002; 9: 27-30.

14 Tauro B, Ackroyd CE, Newman JH, Shah NA. The Lubinus patello-femoral arthoplasty. J Bone Joint Surg(Br) 2001; 83-B: 696-701.

15 Witvoet J, Benslama R, Orengo P, et al. Gueparfemoro-patellar prosthesis: description: initial results.Rev Chir Orthop Reparatice Appar Mot 1983; 69(Suppl II): 156-158.

16 Witvoet J. Etat Actuel des Prostheses Femoro-patellaires. In Chasiers d`enseignement de la Sofcot.Expansion scientifique Francaise. 1994; 46: 79-92.

17 Goodfellow J, Hungerford DS, Zindel M. Patello-femoral joint mechanics and pathology. J Bone JointSurg (Br) 1976; 58-B: 287-290.

18 Ackroyd CE, Newman JH. The Avon Patello-FemoralArthroplasty – Development and early results. J BoneJoint Surg (Br) 2001; 83-B: Sup. II 146.

19 Ackroyd CE, Newman JH. The Avon Patello-Femoral Arthroplasty Two to Five year results. J Bone Joint Surg(Br) 2003; 85-B: Sup. in press.

20 Bach CHM, Steingruber I, Nogler M, Orgon M,Wimer C, Cristmer M. Assessment of Rating Systemsin Total Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 2001;83-B: Sup. II, 244.

21 Feller JA, Bartlett RJ, Lang DM. Patellar Resurfacingversus retention in Total Knee Arthroplasty. J BoneJoint Surg (Br) 1996; 78-B: 226-8.

22 Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Carr A.Questionnaire on the perceptions of patients aboutTotal Knee replacement. J Bone Joint Surg (Br) 1998;80-B: 63-9.

Bijlage III Toestemming voor het gebruik van afbeeldingen en tabellen

The Journal of Bone & Joint Surgery

Alle afbeeldingen en tabellen mogen gebruikt worden in een thesis.

http://journals.jbjs.org.uk/tools/reprints.dtl

The Journal of Arthroplasty

Licensee: Felix Gremonprez

License Date: May 01, 2010

License Number: 2420361131752 Publication: The Journal of Arthroplasty

Title: Early results with a total patellofemoral joint replacement arthroplasty prosthesis

Type Of Use: Thesis / Dissertation

Orthopedic Clinics of North America


License Date: May 01, 2010 License Number: 2420361484061

Publication: Orthopedic Clinics of North America

Title: Patellofemoral Arthroplasty: The Impact of Design on Outcomes

License Number: 2420370256794


Title: Patellofemoral Arthroplasty in the Treatment of Patellofemoral Arthritis: Rationale and Outcomes in Younger Patients

Licensee: Felix Gremonprez License Date: May 01, 2010

License Number: 2420370346997


Title: Patellofemoral Arthroplasty with a Customized Trochlear Prosthesis

The Knee


Order Date: May 01, 2010 Order Number: 500564940

Publication: The Knee

Title: Unusual mechanical complications of unicompartmental low contact stress mobile bearing patellofemoral arthroplasty: A

cause for concern?

Type of Use: Thesis / Dissertation

International Orthopedics


License Date: May 01, 2010

License Number: 2420370848290 Publication: International Orthopaedics

Title: Midterm clinical results of the Autocentric II patellofemoral prosthesis

Type Of Use: Thesis/Dissertation

Volgende auteurs gaven nog geen toestemming voor het gebruik van afbeeldingen: Cartier et al. [11], Arumilli et

al. [7] en Butler en Shannon [10]. Zouden deze bezwaar optekenen tegen het gebruik van hun afbeeldingen, dan

zullen deze onmiddellijk verwijderd worden.

patellofemorale...

Documents