participación comunitaria: ¿necesidad, excusa o estrategia?

Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (1): 111-122, jan/mar, 1994 111

ARTIGO / ARTICLE

Participación Comunitaria: Necesidad, Excusa o Estrategia?O de qué Hablamos Cuando Hablamos de ParticipaciónComunitaria

Community Participation: Need, Excuse, or Strategy? What are WeTalking About When We Refer to Community Participation?

Mario Bronfman1

Marcela Gleizer1

BRONFMAN, M. & GLEIZER, M. Community Participation: Need, Excuse, or Strategy? What

are We Talking About When We Refer to Community Participation? Cad. Saúde Públ., Rio de

Janeiro, 10 (1): 111-122, Jan/Mar, 1994.

This paper evaluates the strategy of including community participation in health care and health

promotion programs, taking into account three dimensions: the pertinence of the practice, the

characteristics of its implementation, and the results generated by it.

After doing a critical review of the bibliography on the issue, we came to the conclusion that

many heterogeneous programs are grouped under the term “community participation”. This

requires a specification of what king of community participation is being talked about. As a

consequence, the study proposes a classification of the different practices grouped under this

heading. The following criteria were used in the classification: 1) theoretical and ideological

conceptions underlying the practice of community participation; 2) aspects to be implemented

and subjects to be influenced by intervention; and 3) forms that community participation takes in

practice. The study also analyzes the articulation between these three aspects.

Finally, the role of social research and qualitative methodology in the implementation of

community participation for health care programs is considered. The study also considers

challenges that overall proposals must face in order for strategies to develop successfully,

beyond their differences in conception and implementation.

Key words: Consumer Participation; Health Promotion

INTRODUCCIÓN

La inclusión de la participación comunitariaen los programas de salud no es una prácticanovedosa. Implica la incorporación de la pobla-ción o de sectores de ella, en grados y formasvariables, a alguna actividad específica relacio-nada con la salud. Sin embargo, al igual queotros conceptos, el de “participación comunita-ria” no denota siempre al mismo objeto. Revi-sando la literatura sobre el tema, encontramosque bajo el mismo nombre se incluyen:

1) distintas concepciones sobre el sentido de laincorporación de la comunidad en el diseñoy desarrollo de programas de salud, y

2) distintas formas y niveles en los que laparticipación comunitaria se lleva a cabo.

Ambos aspectos, como luego trataremos dedemostrar, están íntimamente relacionados.

EL SENTIDO DE LAPARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Las posiciones acerca e la inclusión de laparticipación comunitaria en los programas desalud son diversas e, inclusive, contradictorias.

1 Secretaría de Salud (Estados Unidos Mexicanos). FCO.

de P. Miranda # 177 Piso 4. Unidad Plateros, 01 480,

Mexico, DF.

Simplificando, podemos distinguir dos posici-ones extremas – la que apoya la inclusión dela participación en los programas y la que larechaza – y dos criterios o dimensiones prin-cipales para justificar esas posiciones: el queenfatiza las consecuencias políticas y sociales yel quepone el eje en las consecuencias para lasalud de la participación comunitaria. El pesoque cada criterio recibe en la argumentación yla forma en que ambos se articulan en la mismapermiten organizar al interior de las categoríasde aceptacion y rechazo diversas concepcionessobre la participación comunitaria identificadasen la literatura.

Dentro de la posición favorable a la inclusiónde la participación comunitaria encontramos tresconcepciones básicas: 1) la que privilegia en suargumentación los aspectos políticos y socialesde la participación, concibiéndola como unaactividad necesaria por sus efectos democratiza-dores sobre la sociedad; 2) la que privilegia ensu argumentación las consecuencias para lasalud de problación, concibiendo a la participa-ción como una estrategia que brinda mayoresposibilidades de éxito a los programas; y 3) laque bajo una argumentación de apoyo a laparticipación por sus efectos en el nivel de lasalud esconde una intención de manipulación enel nivel de lo social y lo político.

El primer enfoque concibe a la participacióncomunitaria como una forma de resolución delos problemas de salud que, al ser autogestiva,brinda a la comunidad autosuficiencia e in-dependencia, aumentando su nivel de autonom-ía. Resolver de esta manera los problemas desalud tiene un “efecto de demonstración” ysignifica un aprendizaje para la resolución deotros problemas que aquejan a la comunidad.De Roux et al. (1990) señalan que “la partici-pación social así definida, tiene implicacionespolíticas que rebasan el marco de la atención ala salud, por cuanto significa el ejercicio depoder y como tal, (el) fortalecimiento de lasociedad civil y de la democracia de base (...),(lo que) constituye una finalidad en sí misma sise la considera como una condición inherente ala democracia real (...) (y) equivale al procesode reapropiación por la problación, del conjuntode instrumentos que regulan la vida social y losservicios que presta”. Según esta posición, elinvolucramiento de la comunidad en actividades

de salud tiene su objetivo último no sólo en lasolución del problema de salud específico, sinoen el desarrollo de la comunidad como un todo,con énfasis en la autosuficiencia y asumiendolas respuesta a las necesidades tal como lasarticula la misma comunidad (Winch et al.,1991). En este modelo, la participación comuni-taria se plantea como un fin en sí mismo y essiempre deseable, independientemente de suimpacto en la salud, siempre y cuando seeleven los niveles de organización y concienciade la comunidad.

El segundo enfoque enfatiza en su argumen-tación las consecuencias de la participación enla salud de la población. Desde esta perspectivala participación es concebida como un mediotécnico, una modalidad que permite el mejorfuncionamiento y aceptación de los programasde salud. Su inclusión, en este caso, responderíaa diversas necesidades pragmáticas.

Siguiendo este enfoque, encontramos unaamplia variedad de situaciones en donde laparticipación comunitaria resultaría a consejable.El argumento más utilizado señala que ante elfracaso de los programas diseñados e imple-mentados sin tomar en cuenta a la comunidad,la participación comunitaria es una opción quegarantiza mayor efectividad ya que el éxito delos programas depende de que la comunidad lossienta como algo propio, responsabilizándosepor el problema y participando en su solución.También se indica como alternativa cuando lasacciones exclusivamente biológicas no resuel-ven un problema — p.e. inexistencia de pre-vención por immunización para una enfermedaddeterminada — o cuando los recursos econó-micos no son suficientes para implementar otrotipo de medidas (Winch et al. 1991). En esteúltimo caso la participación comunitaria esconcebida como una herranienta para reducircostos, permitiendo ampliar la cobertura de losservicios gracias al financiamiento, directo oindirecto, de los mismos beneficiarios.

La postura de Winch et al. (1991) es un buenejemplo de la concepción de la participacióncomo un medio técnico para la implementaciónde los programas. Al hablar del control deenfermedades transmitidas por vectores con-sideran que el enfoque más útil es aquél endonde la participación debe ser negociada entreel gobierno, el sector privado y los residentes

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Bronfman, M. & Gleizer, M.

de la comunidad, dando más peso a los ob-jetivos definidos por el ministerio de salud. Deesta manera plantean sus diferencias con elenfoque que denominan “de desarrollo comuni-tario” en el que se privilegia el punto de vistade la población y que parece equivalente a lapostura que plantea a la participación como unfin en sí mismo.

Otro ejemplo lo constituye la posición de laOMS expresada en la declaración de Alma Ata(1978). Según ésta, la participación comunitariase basa en dos axiomas:

1)que el único camino para superar las limita-ciones y la inequidad en la distribución delos recursos para asegurar la meta de Saludpara Todos es el involucramiento de lascomunidades locales en la prevención y eltratamiento, y

2)que sin el involucramiento y responsabilidadde la comunidad, los programas fracasarán.

Así concebida, la participación comunitariadeviene en una estrategia para maximizar laaccesibilidad y disponibilidad de los servicios(Manderson et al., 1991).

Esta concepción de la participación comunita-ria como herramienta se piensa a sí mismacomo social y políticamente “neutra”. La par-ticipación es sólo un medio para llegar a un fin:el mejoramiento de la calidad de salud de lapoblación a la que se dirige el programa. Al dartodo el peso a la dimensión sanitaria, no tomaen cuenta los efectos del programa sobre lasdimensiones políticas y sociales relevantes parala comunidad. Pero la participación nunca esabsolutamente neutra, ni puede ser abstraída delcontexto en el que tiene lugar; siempre tienealgún efecto sobre la estructura social de lacomunidad, su organización y su capacidad deacción. Aún cuando el objetivo último delprograma se dirija exclusivamente a incidirsobre problemas de salud específicos y losbeneficios que se obtengan sean claros y evi-dentes, al concebir a la participación como unaestrategia sin consecuencias sociales, se corre elpeligro de que el programa tenga efectos negati-vos sobre otros aspectos de la vida comunitaria.Puede conducir a consecuencias no esperadas nideseadas por los diseñadore del programa;puede estimular la apatía y la desmovilización

o incrementar la dependencia de la asistenciaexterna, resultando, en última instancia, contra-producente para la calidad de vida de la pobla-ción (Gwatkin et al., 1979).

El discurso que ignora las consecuenciaspolíticas y sociales de la participación comuni-taria tiene además el peligro de esconder a latercera de las posiciones señaladas, en donde laparticipación esté siendo incorporada en elprograma como excusa para manipular política-mente a la población.

Cuando los programas tienen objetivos quevan más allá de la resolución de los problemasde salud de la población como, por ejemplo,legitimar a quien lo promueve e implemente(Testa, 1990) — desde el Estado hasta gruposreligiosos —, la participación comunitaria esconcebida e implementada como un instrumentopolítico. Para quienes comparten esta perspec-tiva, inclusive las mejoras en la salud constituir-ían un medio antes que un fin en sí mismo, y laparticipación comunitaria se incluiría comoestrategia política, antes ue como herramientade utilidad técnica. A diferencia del primerenfoque — donde también las consecuenciaspolíticas son privilegiadas frente a las de lasalud — en este caso los efectos que se per-siguen pueden, incluso, ser ajenos a los intere-ses de la población. Obviamente, quienes inclu-yen a la participación comunitaria con estosobjetivos, rara vez lo explicitan en su discursoy tienden a justificar a la participación por suutilidad técnica para los programas.

El segundo gran grupo de enfoques es el deaquellos que rechazan a la participación comu-nitaria. Aquí también encontramos argumentosdistintos, de acuerdo al criterio que se privilegiapara definir esta posición.

En primer lugar, en esta línea se encuentranquienes interpretan a la participación comunita-ria como una excusa para manipular política ysocialmente a la comunidad. Su concepcióncoincide con ele último enfoque que acabamosde describir — la participación como mediopolítico — pero difiere diametralmente en lasconclusiones a las que arriba: en lugar dejustificarla por su utilidad, cuestionan la inclu-sión de esta estrategia en los programas por losefectos negativos que tiene sobre la comunidad.Ugalde, por ejemplo, analiza el sentido que losprogramas de participación comunitaria han


Participación Comunitaria

tenido en América Latina, y concluye que lamisma produjo una explotación adicional de lospobres por extracción de trabajo no remunera-do. Además, contribuyó, por medio de la mani-pulación, al empobrecimiento de su cultura,erigiéndose en mecanismo de control y coop-tación de líderes (Ugalde, 1985). Así definida,la participación comunitaria sería sólo un instru-mento para legitimar al poder, ejercer controlpolítico y beneficiar intereses ajenos a los de lapoblación. En su versión más radical, estaconcepción critica indiscriminadamente cual-quier inclusión de la participación comunitariaen los programas de salud, dándole a la diver-sidad de planteamientos con que se ha llevadoa la práctica, un mismo significado.

En segundo lugar encontramos la concepciónque rechaza la inclusión de la participacióncomunitaria por considerar que las consecuen-cias para la salud de los programas que utilizanesta estrategia son negativas, ofreciendo ser-vicios de segunda clase y/o de baja calidad, conpersonal probemente entrenado y, en general,con menores recursos materiales y humanos quelos servicios que se ofrecen a los sectoresprivilegiados.

Si bien en cada una de estas dos posturas, laargumentación para rechazar a la participaciónse sostiene en uno sólo de los dos criterios, porlo general ambos planteamientos se presentamentrelazados: la postura que sostiene Ugalde,por ejemplo, rechaza a la participación porconsiderarla negativa tanto en el nivel políticoy social como en el nivel de las consecuenciaspara la salud.

Es interesante notar que, en realidad, estaposición es esclava de una lógica inductiva: apartir de la crítica a programas determinados seconcluye que inevitablemente todos los progra-mas con participación comunitaria tienen efec-tos negativos sobre la comunidad. La crítica aprogramas concretos deviene, así, en una posi-ción maniquea, en donde se rechaza a la par-ticipación en sí misma y no a formas concretasde proponerla, planearla e implementarla.

Una tercera posición es la que rechaza a laparticipación argumentando que como losprogramas de salud con enfoque participativotienen que ser “locales” y diferentes de unaregión a otra, aumentan sus costos y disminuyesu factibilidad. Esta postura sería el reverso de

la que apoya a la participación por su efec-tividad para lograr los objetivos de los progra-mas, considerando que las dificultades sonmayores que los beneficios y que, en últimainstancia, obstaculizan la extensión de la saluda la población.

La distancia que asumen las posiciones resul-tantes de cada uno de los dos criterios básicosque utilizamos para clasificar a las distintasposturas permiten que un mismo fenómeno seainterpretado de manera distinta. En el nivel delas consecuencias políticas de la participación,por ejemplo, la construcción de una clínicallevada a cabo por organizaciones democráticasde los miembros de una comunidad puede serinterpretada como: a) una conquista para rom-per con viejas prácticas como el paternalismo(Castellanos, 1979); o, b) como una explotacióndel trabajo de la comunidad para eludir obliga-ciones que debe cumplir el Estado (Ugalde,1985).

Lo paradójico de esta situación es que ambasinterpretaciones se originan en la misma cor-riente política: desde la izquierda se argumentaa favor y en contra de la participación enfunción de los mismos objetivos de mejorar lascondiciones de vida de los grupos menos favo-recidos. Evidentemente, la construcción de laclínica puede ser tanto una conquista como unaexplotación de la comunidad, dependiendo de laforma en que la participación se implementa enla práctica. No es cierto que cualquier forma departicipación trae implícitas ventajas para laorganización política y social de la comunidad,ni tampoco que genera necessariamente con-secuencias negativas para la misma. De hecho,ambas concepciones aceptam, en algún grado,que las consecuencias políticas y sociales de laparticipación comunitaria pueden ser — aunquesea excepcionalmente — distintas a como lasimaginan y que no existe necesariamente unarelación biunivoca entre la participación y susefectos.

La postura favorable a la participación criticaa programas específicos donde ésta tiene unsignificado distinto al propuesto. Esta posiciónimplica distinguir dos niveles: qué es y quédebe ser la participación comunitaria. Por suparte, la postura contraria a la participacióntambién acepta que ésta puede ser positiva endeterminadas situaciones. Por ejemplo, aún



cuando sostenga que la participación comunita-ria en sociedades estratificadas es sinónimo deexplotación, Ugalde rescata las experiencias departicipación de Cuba y Nicaragua.

Algo similar sucede cuando comparamos lasposiciones extremas en la dimensión de lasconsecuencias para la salud: hay ejemplos quesustentan la posición que ve a la participacióncomo una forma de extender la salud a toda lapoblación, y también los hay para sustentar laque la concibe como una forma de brindarservicios de bajo nivel a los grupos desfavoreci-dos socialmente. Inclusive, podemos encontrarsituaciones que expresen ambos extremossimultáneamente. Este es el caso cuando losservicios que ofrece el programa son de bajacalidad en relación a otros servicios existenteso a las posibilidades que ofrece la tecnologíadisponible, pero aún así representa una ventajapara la población frente a la situación sobre laque se interviene.

La relación entre la participación comunitaria,sus consecuencias sociales y políticas y susefecto sobre la salud dependen de las formasque la participación adquiera en la práctica. Esnecesario, por tanto, tener claro, cuando sepropone incluir a la participación en programasde salud, cuáles son los efectos que se esperatenga la participación y cómo se va a impleme-ntar para que, efectivamente, tenga los efectosesperados y exista correspondencia entre laconcepción y la práctica de la participación.

Desde nuestra perspectiva, es importanteconsiderar que la participación comunitariatienen tanto efectos sobre los programas entérminos de sus resultados en el área de lasalud de la comunidad como sobre la vidasocial y política de la misma, y ambos aspectosdeben ser considerados al evaluar su inclusiónen los programas. En ninguno de los dos nive-les la participación es neutra, y en ambos puedetener efectos positivos o negativos. Por ellocreemos que la participación comunitaria debeincluirse en los programas cuando cumplasimultáneamente con dos objetivos explícitos:debe ser efectiva desde el punto de vista de lasalud y positiva desde el punto de vista de lavida social de la comunidad. Esto implica, parala primera dimensión, que la participacióncomunitaria debe formar parte de los programascuando la población reciba como resultado

claros beneficios de salud y, para la segunda,que debe resultar una experiencia enriquecedoraen términos del aprendizaje para resolver deforma autogestiva otras necesidades de lacomunidad.

Un último aspecto a considerar en términosde la conceptualización de la participacióncomunitaria nos parece de crucial importancia:en la decisión de incluir o no dentro de unprograma de salud a la participación comunita-ria no participa la propia comunidad. Hay pocasexcepciones a esta regla y una de ellas es laexperiencia relatada por McKnight (1978) enChicago, donde es la comunidad quien solicitael programa. En este caso, una orgainzacióncomunitaria de un barrio de población negra debajos recursos, decidió tomar el control sobrelos dos hospitales de la zona que les negaban elservicio. Después de varios años de ejercer estecontrol, decidieron evaluar los resultados de suacción encontrando que no había habido cam-bios signficativos como consecuencia de lamisma. A partir de estos resultados, la or-ganización solicitó a un centro de investigaciónun estudio que permitiera explicar lo que habíasucedido y que los orientara sobre cuáles pod-ían ser medidas efectivas para mejorar la saludde los miembros de la comunidad. El estudioseñaló como principales causas de hospitaliza-ción a una serie de problemas — accidentesautomovilísticos, ataques interpersonales, otrosaccidentes, malestares respiratorios, alcoholis-mo, drogadicción y mordeduras de perros —que, en realidad, eran en su mayoría problemassociales antes que enfermedades y que, por ello,excedían al buen funcionamiento de los hospita-les. En consecuencia, la organización comunita-ria llevó a cabo un cierto número de accionespara combatir las causas de la hospitalización.Entre éstas, destacan la captura de perros cal-lejeros, cambios en la vialidad para evitaraccidentes y la construcción de invernaderos enlos techos para el cultivo de hortalizas quemejoraran su nutrición. Varios fueron los resul-tados de estas actividades. En primer lugar, lagente comprendió que sus acciones cotidianas,antes que el funcionamiento hospitalario, deter-minan su salud. Por otro lado fortalecieron a suorganización, involucrando a más miembros ensus actividades y, por último, la construcción delos invernaderos se reveló útil no sólo para



solucionar el problema de salud, sino tambiénotros problemas económicos y sociales, alinvolucrarse en su cuidado a los ancianos delasilo de la comunidad.

Sin embargo, con mucha mayor frecuencia,especialmente en Latinoaméric, la decisiónsobre la participación comunitaria se decide“desde fuera”, y la participación que se solicitaestá frecuentemente sujeta a un programapredefinido (Manderson et al., 1991).

De Roux et al. (1990) señalan al respecto quesi la participación social en su sentido másamplio es un proceso complejo inherente a ladinámica de toda sociedad, la idea de que laparticipación es un proceso susceptible deestimularse desde afuera, y que la mayor omenor movilización de la comunidad puede sermanipulada por agentes externos, es un concep-to relativamente moderno.

Para compensar, de alguna manera, la situa-ción paradójica que se presenta cuando laparticipación comunitaria no es propuesta por lacomunidad, varios autores sostienen la necesi-dad de transferir conocimientos de salud haciala población. De esta manera su capacidad dedecisión sobre la participación en los programastendría un real sustento técnico (Manderson etal., 1991). Esto no significa convertir a toda lapoblación en médicos, ni que cada decisiónrespecto a la salud deba ser tomada en unaasamblea (Castellanos, 1979). Los conocimien-tos a transferir deben ser operativos, permitien-do a la comunidad definir sus prioridades altiempo que se reconoce la validez de su puntode vista y de su percepción e interpretación delos fenómenos de salud como ingrediente básicopara la elaboración de una visión coletiva y searticula el saber popular con elementos delpensamiento científico y técnico (De Roux etal., 1990).

FORMAS DE LAPARTICIPACIÓN COMUNITARIA

La segunda dificultad para definir a la par-ticipación comunitaria es que, además de lavariedad de conceptualizaciones coexistentes,las formas que adopta en la práctica son múl-tiples y diversas. Estas pueden ser clasifica-das según características correspondientes a

distintas dimensiones, entre las cuales destacanlas siguientes:

a)el aspecto, etapa o momento del programaen el cual la comunidad participa;

b)los mecanismos a través de los cuales sepropone la participación;

c)el horizonte temporal de la participación; yd)el tipo de acciones que realiza la comunidad.

En la primera dimensión encontramos distin-tas combinaciones de una variedad de estrate-gias posibles. Así, la participación puede darse(Manderson et al., 1991).

• sólo en la discusión;• en la toma de decisiones en varios niveles

(desde la definición de los mecanismos parael involucramiento de la comunidad, hasta elmanejo de recursos);

• en el entrenamiento;• en la ejecución de las tareas;• sólo en la utilización de los servicios.

En términos de los mecanismos una primeradistinción puede encontrarse entre los progra-mas que proponen a la participación de indivi-duos aislados y los que buscan que los miem-bros de las comunidades realicen accionesgrupales a través de organizaciones. El primermodelo da origen a la clásica figura del “pro-motor de salud” con dos opciones: que los“promotores” sean elegidos por la comunidad opor los responsables del proyecto. El segundomodelo propone el no menos popular “comitéde salud” que puede crear nuevas instancias pory para el programa de salud, o puede apoyarseen instituciones existentes en la comunidad.

En relación al horizonte temporal, encontra-mos diferencias entre los programas que propo-nen una participación permanente y aquellosdonde la participación se circunscribe a per-íodos de tiempo limitados.

Por último, en términos del tipo de accionesque realiza la comunidad, la variedad es enormey depende de los objetivos del programa: hacerletrinas, vacunar a los niños, distribuir medica-mentos, etc.

Tres criterios aparecen como los más impor-tantes para optar por alguma de las alternativas



— o sus posibles combinaciones — señaladaspara cada dimensión:

a) el tipo de concepción sobre participacióncomunitaria;

b) los objetivos específicos del programa, yc) las características sociales, culturales, políti-

cas y económicas de la comunidad donde éstese lleve a cabo.

Si bien los tres criterios actúan simultánea-mente, tienen distinto peso para definir la tomade decisiones sobre cada dimensión. Algunosejemplos de programas concretos nos permitiránilustrar su relación con la clasificación propues-ta.

En primer lugar, la concepción de participa-ción comunitaria que compartan los diseñadoresdel programa parece tener un fuerte lugar en ladecisión sobre el aspecto en que se solicita laparticipación de la comunidad: la postura queplantea a la participación como una necesidad ensí misma por sus efectos democratizadores sobrela sociedad, tiende a proponer el involucramientode la población en el mayor número de aspectos,mientras que quienes la conciben de una maneramás pragmática, tienden a proponerla de formamás limitada.

Un ejemplo del primer caso lo constituye elprograma para la erradicación de diarrea infantilllevado a cabo en La Pampa, Argentina. En esteprograma, con el objeto de “aproximarse alconocimiento y experiencias con que los sectorespopulares enfrentan y resuelven los problemascotidianos de la salud y la enfermedad, la per-cepción de la diarrea y las formas de autoayuday de solidaridad” y de buscar “el fortalecimientode las acciones existentes para el desarrollo delcuidado de la propia vida y dela comunidad”, seinvolucró a la población en el diagnóstico delproblema, la elaboración de propuestas para latransformación de situaciones concretas y en larealización de las acciones (Di Liscia & Novaco-vsky, 1988).

La segunda situación puede ejemplificarse conun programa de administración masiva de medi-camentos realizado en Kenia para controlar lafilariasis. En este caso, la distribución de losfármacos se realizó a través de personal local nomédico, como una estrategia para conseguirmayor aceptación del programa y reducir loscostos resultantes de que las tareas fueran reali-

zadas por personal con entrenamiento médico(Wijers & Kaleli, 1984).

La relación entre concepción de participacióncomunitaria y propuesta concreta de la misma,dista mucho, sin embargo, de ser biunivoca y sucorrespondencia no siempre resulta tan clara.Encontramos casos en los que la participación esindicada exclusivamente como una herramientapara asegurar los resultados de los programas yen los que es muy amplia, y otros en donde eldiscurso de la participación no corresponde conla forma que ésta adquiera en la práctica. Unejemplo del primer caso es el programa decontrol de malaria llevado a cabo en Pondicher-ry, India, donde se ayudó primero a solucionarproblemas considerados como apremiantes por lapoblación — agua potable y accesso a la atenciónmédica — para obtener la aceptación y par-ticipación de la comunidad en el programa(Rajagopalan & Panicker, 1984). Un ejemplo delsegundo caso lo constituye una experienciarealizada con los mineros de Real del Monte yPachuca en México, donde detrás de un discursosobreideologizado sobre el trabajo conjunto, losobreros se limitaron a recibir atención médica yaceptar algunas sugerencias de incluir en susdemandas cuestiones relacionadas con la salud(Gutiérrez, 1981).

La concepción sobre la participación comuni-taria también influye sobre la elección del meca-nismo para lograrla. Por ejemplo, Gonzalez de laTorre (1984), a partir de su experiencia en laimplementación de programas de salud enChiapas, México, sostiene que el comité desalud es una instancia preferible al promotor desalud, ya que evita la acumulación de conocimi-entos en una sola persona — con los consecuen-tes abusos potenciales que ésto puede significar— y permite la participación activa y crítica dela problación en los programas.

La postura que privilegia las consecuenciaspolíticas y sociales de la participación, tiende aapoyar, como consecuencia lógica de su con-cepción, la promoción de la participación através de organizaciones ya existentes en lacomunidad. En el caso en que se creen comitésde salud o se opte por promotores de salud, estapostura se inclina porque su elección sea reali-zada democráticamente por la población.

Sin embargo, tampoco en este caso la relaciónentre concepción de la participación y mecanis-mo propuesto es mecánica y es posible llegar a



conclusiones similares a las expuestas desdeuna perspectiva más pragmática, que busque elmejor modelo para asegurar el éxito del progra-ma.

En una evaluación sobre distintas experienciasde participación comunitaria en América reali-zado por la OPS, el trabajo de Colombia con-cluye, por ejemplo, que es preferible el uso deorganizaciones comunitarias existentes comomecanismos para la participación comunitaria,ya que imponer la formación de un sistema decomités de salud comunitarios y municipalesjerárquicos puede restringir la participación apequeños grupos y crear problemas para in-tegrar a la comunidad en proporciones másamplias. Este mismo trabajo señala que elhecho de que la mayoría de los promotores desalud sean pagados y supervisados por el sis-tema de salud, aún habiendo sido seleccionadosde y por la comunidad, tienden a separarlos dela comunidad y a identificarlos totalmente conel sistema formal: se convierten en el personalde salud de más bajo nivel antes que en unvínculo con la comunidad. El texto concluyeque para que el promotor de salud sea un lazoefectivo con la comunidad, éste debe ser res-ponsable, en primer lugar, ante la comunidad.Aún cuando el sistema de salud provea lasupervisión técnica, la comunidad debe sercapaz de evaluar el desempeño del promotor yreemplazar a un promotor inefectivo (PAHO,1984).

El segundo de los criterios mencionados —las características del programa de salud encuestión — también ocupa un lugar importanteen la difinición del mecanismo de participaciónmás apropiado. En varios países de AméricaLatina, por ejemplo, se han puesto en práticaprogramas de capacitación para parteras empíri-cas (PAHO, 1984). Evidentemente, en este casola participación se restringe a individuos quecumplen con funciones determinadas en lacomunidad. La creación de un comité no ten-dría mucho sentido.

Por último, las características de la comuni-dad donde se desrrolle el programa hacen adeterminados mecanismos más factibles que aotros. Por ejemplo, la comunidad puede nocontar con organizaciones activas, por lo que

crear organizaciones por iniciativa del programapuede resultar la única alternativa.

En términos de definir la temporalidad de laparticipación y el tipo de tareas que se solicitaa la comunidad, uno de los criterios con mayorpeso es el tipo de programa de salud del que setrate.

Con respecto a la primer característica, pode-mos identificar programas de largo plazo, querequieren instancias de participación más per-manentes — como el de Salud Comunitariaimplementado en Panamá, donde la par-ticipación se realiza a través de “Comités deSalud” establecidos en cada comunidad (LaForgia, 1985) — y aquéllos que tienen objeti-vos más concretos, y son proyectos a más cortoplazo, como los de control de enfermedadestropicales, donde la participación se circuns-cribe a un período de tiempo limitado.

Las tarea y acciones emprendidas por lacomunidad también varían acuerdo al tipo deproblema de salud que se pretende solucionar.Por ejemplo, Gordon (1988) argumenta que enel caso del dengue, los recipientes de aguaartificiales proveen un lugar ideal para la repro-ducción del vector, por lo que la participacióndebe ser orientada a los esfuerzos individualesde las amas de casa para eliminar estos sitiosrequiriéndose estrategias educativas para modi-ficar conductas individuales antes que alentaractividades comunales. En contraste, este autorseñala que los proyectos para control de lamalaria requieren programas de participacióncolectiva, porque los sitios de procreación delvector son espacios comunes y públicos, comolagunas y charcos, en donde las actividadesdeben ser llevadas a cabo por instancias or-ganizadas de miembros de la comunidad.

Por último, las características sociales, cul-turales, económicas y políticas de la comunidadtambién definen las posibilidades y formas dela participación. Por ejemplo, en Cuba, lasituación postrevolucionaria implicó una mayorparticipación de la comunidad en el sistema desalud en general (PAHO, 1984). La participa-ción también puede ser moldeada por los even-tos cotidianos de la comunidad, por ejemplo,puede tener menor envergadura en los períodosde mayor actividad agrícola. Pero sobre todo,



las características de la comunidad afectan losresultados que tenga en la práctica el modelo departicipación comunitaria propuesto por unprograma de salud determinado.

Así como la relación entre la concepción sobrela participación comunitaria y la propuestaconcreta de la misma no es biunivoca, tampocohay una correlación clara entre distintos mode-los y sus resultados. La historia de éxitos enconseguir metas a través de la acción comunita-ria, la existencia de estructuras sociales a travésde las cuales la participación puede ocurrir, elnivel de educación, la concentración espacial yel transporte, la presencia de líderes, son al-gunas de las características comunitarias queparecen favorecer la práctica de la par-ticipación. Por el contrario, la falta de homoge-neidad social, profundas divisiones económicasy políticas y la creencia de que la salud es sóloterreno de expertos o que la responsabilidadrecae exclusivamente en el Estado, son algunasde las características que parecen obstaculizarlas posibilidades de la participación comunita-ria.

EL PAPEL DE LA INVESTIGACIÓN

Una premisa ampliamente aceptada es lanecesidad de adaptar los programas a las carac-terísticas sociales, culturales, económicas ypolíticas de cada comunidad como condiciónpara su desarrollo exitoso. Esto implica tener unamplio conocimiento sobre la comunidad parapoder tomar las decisiones adecuadas y per-tinentes. De otra manera, inclusive las con-sideraciones metodológicas pueden parecercontradictorias: ¿es conveniente respetar laorganización de la comunidad, fortaleciendo yconsolidando sus propias instancias para laparticipación (Castellanos, 1979), o — como sesugiere en otros casos — no reforzar estructurasde explotación existentes brindando ayuda através de quienes controlan las organizaciones,legitimando y beneficiando sólo a los máspoderosos (Gwatkin et al., 1979; PAHO, 1984)?

Adaptar y modificar los programas a larealidad comunitaria, tomando en cuenta, ade-mas, el contexto regional, nacional e internacio-nal donde ésta se sitúa requiere partir de unainvestigación previa al diseño del programa.

En la metodología de las ciencias sociales hahabido una larga discusión sobre las ventajas ydesventajas de las estrategia cualitativas ycuantitativas y sobre las ventajas de unas uotras en relación a los objetivos de la inves-tigación.

Sin embargo, hay un aparente consenso sobrela utilidad de las técnicas cualitativas en lasinvestigaciones orientadas a lograr la adaptaciónde los programas de salud a las característicasparticulares de cada comunidad (Winch &Hudelson, 1991; PAHO, 1984) ya que éstaspermiten aprehender los procesos y las comple-jas relaciones que constituyen el cuerpo social.Los trabajos de Scrimshaw & Hurtado (1987) yChamber (1985) son buenos ejemplos de cómopuede utilizarse estas herramientas.

Las técnicas cualitativas permiten obtener lainformación necesaria para el diseño del con-tenido y de la forma de los programas. Encuanto al contenido, al reconstruir la percep-ción y representación social de la enfermedad,los conocimientos, las prácticas y experienciasy las rescatar el lenguaje propio de la comuni-dad, permiten estabelecer um diálogo auténticosobre el problema. En cuanto a la forma, albrindar datos sobre los tipos de organización,las costumbres y la dinámica de la comunidad,permiten proponer un tipo de participacióncomunitaria coherente con el contexto. Simul-táneamente, la información sobre la vida socialde la comunidad permite plantear una forma departicipación comunitaria que, más allá de losobjetivos del programa, resulte una experienciaauténticamente enriquecedora para todos losmiembros de la comunidad.

Las ciencias sociales al incorporarse a losprogramas de salud con participación comunita-ria no deben limitarse sólo a aportar los datosnecesarios para la mejor instrumentación de lamisma como estrategia de acción (De Almeida& Silva, sin fecha); deben brindar también unainterpretación sobre la forma en que el progra-ma afecta la productividad y la estructura socialde la comunidad. Además de las contribucionesque puedan realizar par una efectiva adecua-ción de los programas a las condiciones locales,deben vincular los problemas de salud con elcontexto global de la comunidad, y evaluar elimpacto que sobre ésta puede tener un tipo departicipación determinada.



COMENTARIOS FINALES

La revisión de la literatura sobre participacióncomunitaria nos permite concluir que bajo elmismo nombre se agrupan fenómenos muyheterogéneos. Para comprender su diversidadnecesitamos, en primer lugar, distinguir laexistencia de distintos niveles: la concepciónglobal sobre la utilidad y pertinencia de laparticipación comunitaria, el modelo de par-ticipación propuesto y la forma en que estemodelo es lleva a cabo en la práctica. En cadauno de estos niveles encontramos, como hemosdescrito, diferentes posiciones y propuestas.Esto dificulta la posibilidad de realizar unaevaluación global sobre el uso de este recursoen los programas de salud, obligando, antes derealizar cualquier tipo de consideración, acaracterizar de qué tipo de participación setrata.

Aún así, conviene hacer algunos comentariossobre ciertos problemas generales que se pre-sentan independientemente de la posiciónadoptada para cada uno de los niveles señala-dos. Estos se refieren al paso de un nivel a otroy a la articulación entre niveles. Como seanalizó en el trabajo, concepciones distintassobre la participación pueden proponer modelosde participación semejantes y, por el contrario,concepciones semejantes pueden resultar enmodelos muy distintos. Aún cuando, comohemos visto, existe una importante relaciónentre ambos aspectos, la naturaleza de la rela-ción es frecuentemente poco clara o directa-mente confusa. Sólo si las propuestas hacenexplícita su concepción sobre participacióncomunitaria y el proceso por el cuál optaron porun determinado modelo de participación puedeevaluarse la coherencia con lo que realizan enla práctica.

Por otro lado, cuando se trata de adaptarmodelos generales a programas y situacionesconcretas, las dificuldades emergen con másfuerza. Aún cuando existe cada día mayorreconocimiento del papel que la investigaciónsobre las características sociales, culturales,políticas y económicas de la comunidad puedeofrecer para la implementación de los progra-mas, es todavia necesario el desarrollo deestrategias que faciliten la utilización de losdatos generados por estos estudios, especial-

mente cuando van a ser utilizados por personalformado en disciplinas distintas a las cienciassociales.

A pesar de la variedad de experiencias exis-tentes, continúan sin respuesta algunas pregun-tas básicas sobre la forma operativa de imple-mentar la participación comunitaria en lossistemas nacionales de salud: ¿Cómo solucionarlas contradiciones existentes entre la orien-tación y estructura de la mayoría de los sis-temas de salud gubernamentales, y las con-diciones necesarias para la participación comu-nitaria?; ¿cómo conciliar las prioridades comu-nitarias con las de los profesionales de la saludcuando éstas no coinciden?; ¿cómo trasladarexperiencias piloto exitosas a programas regio-nales o nacionales (Gwatkin et al., 1979;PAHO, 1984)?

Por sobre todas las otras, la pregunta esencialque hay que responder es acerca del carácternecesario dela participación comunitaria en elmejoramiento de la calidad de la salud de loshabitantes. A pesar de ser señalada como ele-mento clave para el éxito de los programas desalud, la mejora del nivel de salud de la pobla-ción como consecuencia de la participacióncomunitaria continúa siendo un resultado am-biguo y dudoso (Ugalde, 1985; De Roux et al.,1990). De hecho, puede no ser necesaria oindicada en todos los casos. Esta situaciónrefleja uno de los problemas que aparece en lamayor parte de los trabajos revisados la faltade criterios claros para evaluar los resultados delos programas de salud, y si éstos puedeninterpretarse como efecto de la participacióncomunitaria (Gwatkin et al., 1979). Altmansugiere que la pregunta básica sobre la efec-tividad del programa, debe dividirse en pregun-tas más significativas y concretas. Este autorpropone que la evaluación debería hacerse sobretres aspectos diferentes: el proceso del progra-ma, los efectos fisiológicos, psicológicos ysociales y la relevancia social del mismo entérminos de costo-efectividad y utilización ygeneralización de los resultados (Altman, 1986).Podemos agregar, a estos aspectos, la necesidadde evaluar el éxito de la participación comuni-taria en sí misma, más allá de su impacto sobrela salud, examinando sus efectos en la vidasocial de la comunidad, analizando sus con-secuencias para promover la autonomia y la



democratización. El desarrollo de técnicas deevaluación adecuadas es uno de los retos impor-tantes a los que deben responder los programas.

El segundo reto, si finalmente se concluyeque la participación comunitaria debe formarparte de los programas, es buscar cómo imple-mentar una participación que realmente respon-da a la propuesta con la cual se la incluye enlos programas, es decir su coherencia. Lasexperiencias de participación exitosas señalanque cuando la participación comunitaria sepropone respetando la estructura organizativa dela comunidad y brindando posibilidades decrecimiento a sus miembros, pueden alcanzarsealtos grados de participación e involucramiento.La salud no es un fenómeno aislado de larealidad comunitaria. Cuando la propuesta departicipación integra los objetivos en salud conbeneficios en otras áreas de la vida de la comu-nidad, ambos aspectos se enriquecen mutua-mente, ampliando las posibilidades de éxito delos programas.

Sin embargo, a pesar de que éstas son in-dicaciones generales que orientan la direcciónque deben tomar futuros trabajos, quedan aúnsin responder las preguntas de carácter operativo.Es necesario trabajar con mayor intensidaden los aspectos relacionados con la implemen-tacion de los programas, recuperar experienciasy buscar estandarizar, hasta donde sea posible,una metodología que garantice la mayor cor-respondencia entre la intenciones y los resul-tados.

RESUMEM

BRONFMAN, M. & GLEIZER, M.Participación Comunitaria: Necesidad,Excusa o Estrategia? O de qué HablamosCuando Hablamos de ParticipaciónComunitaria. Cad. Saúde Públ., Rio deJaneiro, 10 (1): 111-122, jan/mar, 1994.

El presente trabajo evalúa la estrategia deincluir a la participación comunitaria en losprogramas de atención y promoción a lasalud, considerando tres dimensiones: lapertinencia de la prática, las característicasde su impementación y los resultados quegenera.

Realizando una revisión crítica de labibliografia sobre el tema, se llega a laconclusión de que bajo el término“participación comunitaria” se agrupanpropuestas muy heterogéneas. Esto obliga,antes de cualquier consideración, a especificarde qué tipo de participación comunitaria setrata. Se propone una clasificación de lasdiferentes prácticas que se agrupan bajo estenombre, según los siguientes criterios: 1) Lasconcepciones teóricas e ideológicas que lasustentan, 2) los aspectos en que se proponeimplementar y las áreas sobre las quepretende influir y 3) las modalidades queadopta en la práctica. Se analizan laarticulación existente entre estos tres aspectos.Por último, se considera el papel de lainvestigación social y de la metodologíacualitativa en la implementación de laparticipación comunitaria en programa deatención a la salud y se examinan los retosque debe enfrentar la propuesta general —más allá de sus diferencias de concepción eimplementación — para que la estrategia sedesarrolle exitosamente.

Palavras-Chave: Participación Comunitaria;Programas de Promoción a la Salud

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALTMAN, D., 1986. A famework for evaluatingcommunity-based health disease prevention pro-grams. Social Science and Medicine, 22: 479-487.

CASTELLANOS, P., 1979. Reflexiones sobre laMedicina Comunitaria y la Participación de laComunidad. Caracas: Escuela de Medicina “JoséM. Vargas”, Universidad Central de Venezuela.(Mimeo.)

CHAMBERS, R., 1985. Shortcut methods of gather-ing social information for rural developmen pro-jects. In: Putting People First (M. Cernea, ed.),pp. 399-415, New York: Oxford UniversityPress.

CONIL, E., s/d. A Noção de Saúde Comunitária:Elementos de comparação internacional. Cam-pinas. (Mimeo.)

DI LISCIA, M & NOVACOVSKY, I., 1988. Par-ticipación comunitaria para la erradicación de ladiarrea infantil. Cuadernos Médicos Sociales,1988: 61-68.



DE ROUX, G.; PEDERSEN, D.; PONS, P. &PRACILIO, H., 1990. Participación social ysistemas locales de salud. In: Los SistemasLocales de Salud (OPS, org.), pp. 28-49, Wash-ington: OPS.

DE ALMEIDA, N. & SILVA, J., s/d. SocioculturalProblems of Health Programs or Resistance tothe Extension of Health? North Carolina: Depart-ment of Epidemiology, School of Public Health,University of North Carolina. (Mimeo.)

GONZALEZ DE LA TORRE, E. 1984. ¿Promotorde salud o comité de salud? II Conferencia Inter-americana de Educación Para la Salud, México:Unión Internacional de Educación para la Salud,Secretaría de Salubridad y Asistencia (México)y OPS.

GORDON, A. J., 1988. Mixed strategies in healtheducation and community participation: Anevaluation of dengue control in the DominicanRepublic. Health and Education Research, 3:399-419.

GUTIERREZ, I., 1981. Trabajo de Salud de losMineros, con los Mineros. Conference Interna-tional Group for the Study of the Political Econ-omy of Healt, San Miguel, Regla, México:Universidad Autónoma de Hidalgo. (Mimeo.)

GWATKIN, D.; WILCOX, J. & WRAY, J., 1979.Can Interventions Make a Difference? ThePolicy Implications of Field Experiment Expe-rience. Report to the Word Bank, WashingtonD.C.: World Bank. (Mimeo.)

LA FORGIA, G., 1985. Fifteen years of communityorganization for health in panama: An assesmentof current progress and problems. Social Scienceand Medicine, 21: 55-65.

MANDERSON, L.; VALENCIA, L. & THOMAS,B., 1991. Bringing the people. In: CommunityParticipation and the Control of Tropical Dise-ases. Resource Papers for Social and EconomicResearch in Tropical Diseases Nº 1, UNDP/WORLD BANK/WHO/TDR, Geneve: WorldHealth Organization.

McKNIGHT, J., 1978. Community Health in aChicago Slum. (Mimeo.)

PAHO (Pan American Health Organization), 1984.Community Participation in Health and Develop-ment in the Americas. An Analysis of SelectedCase Studies. Washington D.C.: PAHO. (Scien-tific Publication Nº 473).

RAJAGOPALAN, P. & PANICKER, K., 1984.Feasibility of community participation for vectorcontrol in villages. Indian Journal of MedicalResearch, 80: 117-124.

SCRIMSHAW, S. & HURTADO, E., 1987. RapidAssesment Procedures for Nutrition and PrimaryHealth Care: Antropological Approaches toImproving Programme Effectiveness. Los Ange-les: UCLA Latin American Center/Tokyo:United Nations University.

TESTA, M., 1990. Pensar en Salud. WashingtonD.C.: OPS/OMS.

UGALDE, A., 1985. Ideological dimensions ofcommunity participation in Latin Americanhealth programs. Social Science and Medicine,2: 41-53.

WHITE, A., s/d. Medicine for a Second Class: aReview of Ideas on Community Participationand Village Health Workers. London. (Mimeo.)

WIJERS, D. & KALELI, N., 1984. Bancroftianfilariasis in Kenya. V. Mass treatment given bymembers of the local community. Annals ofTropical Medicine and Parasitology, 78: 383.

WINCH, P; KENDALL, C. & GUBLER, D., 1991.Community Participation in the Control ofvector-Borne Diseases: A Review of SelectedActivities in Latin America. Trabalho apresen-tado no Simpósio “Community Participation andControl Efforts in Developing Countries”, An-nual Meeting of the American Mosquito ControlAssociation, Louisiana, 16-21 de marzo.

WINCH, P. & HUDELSON, P., 1991. FormativeResearch in Community-Based Vector ControlPrograms. Trabalho apresentado no Simpósio“Community Participation and Control Efforts inDeveloping Countries”, Annual Meeting of theAmerican Mosquito Control Association, Louisi-ana, 16-21 de marzo.



participación comunitaria: ¿necesidad, excusa o estrategia?

Health & Medicine

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