Dip. Scienze Chir. e Gastroenterol.Clinica Chirurgica 3^Resp.: Prof. M. Frego

U.O. di ENDOSCOPIA CHIRURGICAResp. Prof. L. Norberto

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PADOVA

PANCREATITI ACUTEPANCREATITI ACUTENOTESNOTES

Lino PoleseLino Polese

OperativeOperativeEndoscopyEndoscopy

Terapia intensiva

Endoscopia operativa

Terapia medica

Radiologia interventistica

Chirurgia

Endoscopia operativa PANCREAS

EUS

N.O.T.E.S.

ERCP

NaturalNatural OrificialOrificial Trans Trans EndoluminalEndoluminal SurgerySurgery

NaturalNatural OrificialOrificial Trans Trans EndoluminalEndoluminal SurgerySurgery

Colecistectomia, Colecistectomia,

appendicectomia transappendicectomia trans--gastrica, gastrica,

Colecistectomia transColecistectomia trans--vaginalevaginale

Ancora in fase sperimentale Ancora in fase sperimentale

Molte perplessitMolte perplessitàà

Esistono giEsistono giàà delle forme di NOTES utilizzatedelle forme di NOTES utilizzate

Drenaggio pancreatico transmurale NOTES

(In particolare se si associa la necrosectomia)

Raccolte fluide pancreatiche Drenaggio endoscopico: vantaggi

Rispetto a chirurgia:• Non anestesia generale• Non laparostomie• Meno complicanze

Rispetto a drenaggio radiologico:• Anche debridment• Non fistole esterne• Approccio più diretto al retroperitoneo

Indicazioni cliniche/fattibilità tecnica- Pseudocisti (4-6 settimane, parete)sintomatiche, ostruzione digestiva o biliare,> 6 cm e tende a crescere o non si risolve entro 6 settimane- Ascesso (sempre)- Necrosi pancreatica “Walled-off”

(se infetta o sintomatica)

Raccolte fluide pancreatiche Drenaggio endoscopico: quando?

Raccolte fluide pancreaticheDrenaggio endoscopico: come?

• Transpapillare: (comunicaz Wirsung 49%)• Transmurale:

- transgastrico- transduodenale- transesofageo

(Piraka Gastointest Endosc 2009)(Vitale GC Surg Endosc 2009)

Drenaggio EUS: vantaggi• Localizza la cisti anche in assenza di buldging• Visualizza le pareti della cisti• Visualizza il contenuto• Esclude vasi interposti

Seewald ...Polese Endoscopy 2009

• Cambia strategia nel 37.5% casiFockens Gastrointest Endosc 1998

• Maggior successo (100% vs 33% e 96.3% vs 66.7%)Varadarajulu S Gastrointest Endosc 2008

Moon SH. Gastrointest Endosc 2008

Drenaggio EUS : indicazioni

• Vicino alla parete gastro-duodenale (<2 cm)• Matura (pareti ben definite)• No setti• No vasi interposti• No raccolte diffuse laparotomia• Si può associare a drenaggio percutaneo

Seewald ...Polese et al. - Endoscopy 2009

DrenaggioDrenaggio EUS EUS didi ascessiascessi periperi--luminaliluminali

•• Mediastino Mediastino ((WehrmannWehrmann, , KahlalehKahlaleh))

•• SubfreniciSubfrenici dxdx e sin e sin ((SeewaldSeewald))

•• Lobo epatico sin Lobo epatico sin ((SeewaldSeewald))

•• Milza Milza (Lee)(Lee)

•• Pancreas Pancreas ((SeewaldSeewald, , GiovanniniGiovannini……))

•• Pelvi Pelvi (Giovannini)(Giovannini)

Raccolte fluide pancreaticheDrenaggio endoscopico: Metodo

- In centri di riferimento (Chirurgia bilio-pancreatica,Radiologia interventistica disponibili)

- TAC addome (estensione e localizzazione delle raccolte)

- Wirsungrafia(comunicazioni con la cisti)Baron J Gastrointest Surg 2008

SeewaldSeewald……PolesePolese etet al. al. -- EndoscopyEndoscopy 20092009

1) Puntura eco-guidata 2) contrastografia e 2 fili guida in Rxscopia (doppio loop) 3) dilatazione

SeewaldSeewald……PolesePolese etet al. al. -- EndoscopyEndoscopy 20092009

Raccolte fluide pancreaticheDrenaggio endoscopico: Metodo

4) Stent doppio pig-tail (7-10F) + Drenaggio naso-ascesso (7F)

5) Irrigazione: 1500 saline/day

Raccolte fluide pancreaticheDrenaggio endoscopico: Metodo

SeewaldSeewald……PolesePolese etet al. al. -- EndoscopyEndoscopy 20092009

PapachristouPapachristou etet al. al. –– AnnAnn SurgSurg 20072007

Trattamenti associati

- Drenaggio transpapillare, stent(comunicazione wirsung)

Papachristou Ann Surg 2007

- Sealing della fistola pancreatica N-butil-2- cyanoacrylateSeewald Gastrointest Endosc 2004, 2005

- Necrosectomia:Seewald, Seifert, Wehrmann

Necrosectomia endoscopica

• Dilatazione pneumatica 8-20 mm (TTS balloon)

• Necrosectomia quotidiana• Lavaggio • Str. Pediatrico standard • CO2 (embolia)• Dormia, water jet, net• Mediana 7 gg.

SeewaldSeewald……PolesePolese etet al. al. -- EndoscopyEndoscopy 20092009

Drenaggio Endoscopico:Risultati: pseudocisti sintomatiche

Chirurgico Percutaneo Endoscopico EUS

Successo 100% 84% 90% 94%

Complicanze 28-34% 18% 15% 1.5%

Mortalità 1- 8.5% 2% 0% 0%

Vosoghi M. MedGenMed 2002

Drenaggio endoscopico:Risultati

• Pseudocisti → successo 91-100%• Ascesso → successo 80-90%, compl. 5-6%• Necrosi infette→ successo minore se solo drenaggio (25-72%)

Hookey Gastrointest Endosc 2006 Baron Gastrointest Endosc 2002

Ma successo 73%-92% con necrosectomiaSeewald et al. Gastrointest Endosc 2005 (Amburgo)Mathew Gastrointest Endosc 2008 (Pennsylvania)

SeewaldSeewald……PolesePolese etet al. al. -- EndoscopyEndoscopy 20092009

Necrosectomia endoscopica: Risultati

Successo 73-100%

Complicanze 17% Mortalità 0,5%

• Buon successo• Ben tollerata• Poche complicanze per drenaggio• Maggiori rischi per la necrosectomia mani esperte• Si prevedono ulteriori progressi con l’introduzione

di strumenti dedicati

NOTES per PANCREATITE ACUTA

CONCLUSIONI: