pancreatiti acute chirurgia: quando, quanto, open o...

University of VeronaUniversity of VeronaDepartmentDepartment of Surgeryof Surgery

GeneralGeneral SurgerySurgery““AA””GB Rossi HospitalGB Rossi HospitalChiefChief: Prof. A. Guglielmi: Prof. A. Guglielmi

Chirurgia: quando, quanto, Chirurgia: quando, quanto, open o laparoscopica?open o laparoscopica?

Prof. Alfredo GuglielmiProf. Alfredo Guglielmi

Padova 15 Maggio 2010Padova 15 Maggio 2010

PANCREATITI ACUTEPANCREATITI ACUTE

Pancreatite acutaMortalità globale 10 %

% Disfunzione Mortalitàd’organo

Lieve 75-80% < 10% < 2%

Severa 20-25% 20-100% 10-20%

Atlanta Classification 1992

Severità – Necrosi pancreaticaGarg 2005 – 104 pz. con pancreatite necrotica

207 pazienti con PA severaNOF SOF MOFN 99 45 63% ICU 50 65 90% mortalità 2 18 46NOF: No Organ failure MOF: Multiple organ failure

SOF: Single organ failure

Pancreatite acutaRuolo della chirurgia

PA LieveTrattamento eziologico

(coledocolitiasi)

PA SeveraTrattamento complicanze

precoci e tardive

Chirurgia tradizionaleApproccio mini-invasivo

TimingTiming

QuandoQuando: Le Indicazioni chirurgiche•Refrattarietà a terapia intensiva•Raccolte fluide infette•Necrosi infetta•Emorragia arteriosa grave•Pseudocisti•Ascesso pancreatico

Timing chirurgia

I-II SettimanaPancreatite acuta severa

ItteroColangite

MOF resistente a trattamento medico

intensivo(fase delle citochine)

Sfinterotomia endoscopica (entro 72 ore)

Drenaggio eLavaggio (?)

Quadro anatomoclinico Terapia

Raccolte acute fluide

- Raccolte fluide peripancreatiche e/o addominali prive di capsula, sterili

- Comparsa precoce (1-2 settimane)- Presenti nel 30-50% delle P.A. severe- Circa 50-70% regrediscono spontaneamente

COMPLICANZE P.A. SEVERA

Aspirazione Drenaggio p

N pazienti 20 20

Recidiva raccolta (%) 55 15 0.02

Infezione raccolta (%) 20 55 0.04

Degenza (gg) 15 28 0.002

Mortalità 0 5 -

AGA recommendations 2007“Acute fluid collections around the pancreas in

the setting of acute pancreatitis require no therapyin the absence of infection or obstruction of a

surrounding hollow viscus”

Timing chirurgia III SettimanaPancreatite acuta severa

Necrosi

Raccolte infette

MOF

Sepsi

Necrosectomie

Drenaggio

Lavaggio continuo

endo-retroperitoneale


P.A. SEVERA: NECROSI PANCREATICA

Necrosi pancreatica• Valutazione alla Tac con mdc• Area di parenchima non vitale (>30%) +/- associata a necrosi peri-pancreatica

STERILE INFETTA (58 %) (42 %)


TERAPIA NECROSI STERILE

Terapia medica delle complicanze sistemiche in ICU per almeno 72 h

Miglioramento clinicoAPACHE II < 8; PCR < 150;

Assenza di MOFNecrosi < 30 %

Peggioramento clinicoAPACHE II > 11 PCR > 180; MOF

Necrosi > 50 % e/o estesa al grassoperipancreatico e retroperitoneale

Terapia Medica Terapia chirurgica (2-3%)

Chirurgia della necrosi pancreatica sterileN % Chirurgia Mortalità

Rau 1995 172 62 13Hartwig 2002 80 3 33

Complicanze necrosi sterile Rau 1995

• Ascessi secondari 1.5% 27% 0.005

• Fistole 0% 26% 0.001

• Sepsi 8% 42% 0.005

• Mortalità 6% 13% NS

T.medica T.chirurgica p

• Aggravamento SIRS

• Persistenza valori PCR elevati (>150 mg/dL)

• Tac con necrosi >50% e presenza di bolle

• Agoaspirato positivo per batteri(ricerca di Gram e coltura)

Sensibilità 80-100% Specificità 90-100 %

INFEZIONE DELLA NECROSIDiagnosi

Garg PK 2000, De Campos T 2008 Chatzicostas C 2003 Buckler C 2000

Sospetta

Certa

INFEZIONE DELLA NECROSI

TAC con sospetta necrosi infettaPresenza di gas all’interno di una area di

necrosi pancreatica o peripancreatica

Infezione della necrosi225 pazienti con pancreatite severa

Necrosi

% in

fezi

one

Beger 2007

28 pazienti con FNA positivo per necrosi infetta

Trattamento conservativoICU + Ter. antibiotica

12 pazienti Chirurgia complicanze

(media 36 gg)Mortalità 16.6%

16 pazienti Trattamento conservativo

Mortalità 12.5%

Am J surg 1997

Early surgery Late surgery(48-72 h) (>12 gg)

N 25 11Mortalità 56% 27%Mort. Necrosi sterile 30% 25%Mort. Necrosi infetta 73% 29%

Quando è indicata la chirugia della necrosi?

TERAPIA P.A. SEVERA

Tecniche chirurgiche tradizionali

Procedure chiuse

Procedure aperte

Procedure semi-aperte

Drenaggio convenzionaleLavaggio continuoApproccio retroperitoneale

Open packing

Relaparotomia programmata

• La tecnica non garantisce un’ efficacee continua rimozione dei residui necrotici

• Mortalità 20-50 % • Complicanze 30-65% • Reinterventi 30-50 %

Necrosectomia conDrenaggio semplice

(Alexandre e Guerrieri 1981)

(Warshaw 85, Allardice 87, Wilson 88, Villazon 91)

TERAPIA P.A. SEVERA

Necrosectomia + lavaggio continuo(Beger, Br J surg 1988)

• Necrosectomia / debridement• Lavaggio intraoperatorio con 6-12 l. sol. fisiologica• Drenaggi a doppio lume in loggia pancreatica (da 2 a 4)• Sutura legamento gastrocolico e duodenocolico per

creare compartimento chiuso• Lavaggio postoperatorio con soluzione iperosmolare

della cavità epiploon (da 2 a 6 L/die per 2-3 sett.)

Necrosectomia + lavaggio continuo

Pederzoli,Surg Gyn Obstr 1990

• Necrosectomia / debridement• Completa mobilizzazione pancreas dal retroperitoneo• Drenaggi sulla superficie anteriore e posteriore del

pancreas e in regione retroperitoneale ( da 4 a 6 )• Lavaggio con sol. ipertonica e aprotinina(6-8L/die per 2-3 sett.)


Necrosectomia + lavaggio continuo

Necrosectomia + lavaggio continuo RISULTATI

BegerB J Surg 1988

PederzoliSurg Gyn Obst 1990

• Mortalità 13% 8-28%*• Complicanze 67% 28.3%• Reinterventi 42% 17.8%

TERAPIA P.A. SEVERA

* In funzione del timing intervento

Necrosectomia + lavaggio continuoCOMPLICANZE

• Fistola enterica 12.9 % 11 %• Emorragia 9.5 % 9.4 %• Fistola pancreatica 10.5 % 8.4 %• Pseudocisti - 1.6 %• Ascesso 20 % -

TERAPIA P.A. SEVERA

BegerB J Surg 1988

PederzoliSurg Gyn Obst 1990

2009

Studio multicentrico Gennaio – Dicembre 2007

161 pazienti sottoposti a necrosectomia

Morbilità 62 %Degenza media 37 ggMortalità 6.8 %

NecrosectomiaMini-invasivo

Step down approach

Step upapproach

Chirurgia open

TrattamentoMini-invasivocomplicanze

Drenaggio

Chirurgia openWindsor 2007

TERAPIA P.A. SEVERA

Tecniche miniinvasive

• Drenaggio TAC guidato

• Necrosectomia laparoscopica

• Necrosectomia retroperitoneale

• NOTES

Drenaggio percutaneo sempliceMortele AJR 2009 – 35 pazienti con pancreatite necrotica

Efficacia drenaggio CT guidato 49%N medio drenaggi (Range) 3.3 (1-9)Intervento chirurgico 37%Tempo medio intervento chirurgico 41 ggMortalità 17%

Bridge alla chirurgia tradizionale

Laparoscopia transperitoneale(Cuschieri, 2002)

Laparoscopia Hand assisted*(Parekh 2006)

• Approccio transmesocolico• Necrosectomia nella loggia pancreatica con aspiratore o pinze• Necrosectomia con dissezione manuale *• Posizionamento di drenaggi transmesocolici per irrigazione

Risultati approccio laparoscopico

Autore N N infetta Successo Mortalita% % %

Zhu 2001 10 0 90 10

Parekh 2006 19 95 81 11

Bucher 2008 8 100 100 0

•Pneumoperitoneo in pazienti critici•Necrosectomia incompleta•Disseminazione intraperitoneale infezione

Limiti

Necrosectomia percutanea +

lavaggio continuo(Carter, 2000)

• Drenaggio percutaneo retroperitoneale sx (8F)• Dilatazione tramite (30F)• Esplorazione e necrosectomia con cistoscopio

• Drenaggio della cavità con lavaggio continuo (500 ml/h)

•Localizzazione necrosi corpo-coda•Necrosectomia incompleta•Rischio di lesione grossi vasi (10%)

Limiti

Video Assisted Retroperitoneal Debridement

(VARD)(Hovath, 2001)

• Drenaggio percutaneo retroperitoneale sx• Lombotomia fianco sx (4-6 cm)• Inserimento 2 trocar (12 mm) e laparoscopio • Esplorazione e necrosectomia con pinza e aspiratore• Drenaggio della cavità con lavaggio continuo (200 ml/h 5 gg)

88 pazienti pancreatite necrotica(sospetta o confermata necrosi infetta)

R45 pazientiNecrosectomia

laparotomica

43 pazientiStep-up approach

Miniinvasivo

Apr 2010

PANTER Trial

88 pazienti

Step-up approach

Drenaggio percutaneo

72 ore senza miglioramento clinico


VARD Video Assisted Retroperitoneal Debridement

72 ore senza miglioramento clinico

Risultati

Step-up Chirurgia p% %

Mortalità 19 16 0.7ComplicanzeComplicanze 1212 4242 0.010.01MOFMOF 1212 4040 0.010.01Sanguinamento 16 22 0.48LaparoceliLaparoceli 77 2424 0.030.03Fistole pancreatiche 28 38 0.33Diabete Diabete postoppostop 1616 3838 0.020.02Insufficienza Insufficienza esocrinaesocrina 77 3333 0.020.02Degenza mediana 50 60 0.53Costi (€) 78.000 89.000 -

- Randomizzati solo 88 pazienti su 378 (23%)

(criteri di inclusione fattibilità drenaggio percutaneo)

- Nessuna differenza nella mortalità globale

- Solo drenaggio senza VARD nel 35% dei casi

Editorials NEJM 2010

Timing chirurgia

IV SettimanaPancreatite acuta severa

Pseudocisti Derivazioni pseudocisto- digestive


Ascessi Drenaggio chirurgico - percutaneo

Fistole pancreatiche Derivazioni pancreatico-digestive

Stenosi/Fistole intestinali

Drenaggio chirurgico - percutaneo

Ascesso pancreaticoDefinizione

Raccolta circoscritta di pus senza necrosi della regione pancreatica dopo pancreatite necrotica

Ascesso (2-3%)• Tempo di comparsa >3-6 sett• 25 - 40 % delle p. necrotiche infette• 40 - 60 % multipli• Mortalità 0-15 %

COMPLICANZE TARDIVE P.A. SEVERA

• T. chirurgica (32%)

• T. percutanea (78-86%)

Baril 2000, Beger 2007, Srikanth 2002

Fallimento/non fattibilità trattamento

percutaneo

Successo nell’83%

PseudocistiDefinizione

Raccolta fluida ben circoscritta senza necrosi

Pseudocisti post-acuta (5 - 6%)

• Tempo di comparsa > 4 – 6 sett.• Sterile 91,5 % - infetta 8,5 %• Mortalità 3%


• Asintomatiche, Terapiapiccole dimensioni, sterili conservativa

• Sintomatiche e/o infette T. PercutaneaT. Endoscopica

• Complicate o fallimento trattamento miniinvasivo

T. chirurgica

Beger 2007, Amano 2010

80%

20%

Emorragia

• Sede : - vena porta

- vasi splenici

- vasi pancreatici

- vasi mesenterici

• Mortalità: 25 - 46 %

(20 - 30 %)

Approccio chirurgico 62 29 %

Angiografia con embolizzazione 149 13 %

N Mortalità

Review della letteratura su 214 pazienti

Efficacia della procedura nel 75 % dei casi

Conclusioni• La pancreatite acuta severa è ancora oggi gravata da

una prognosi severa• Il miglioramento della terapia medica e delle indicazioni

alla chirurgia hanno ridotto la mortalità al di sotto del 10%

• Le tecniche mini-invasive sembrano fornire risultati promettenti ma sono necessari ulteriori studi randomizzati.

P.A. SEVERA

Fase clinica (I-II settimana)

Pancreatite acuta severa

Fase della tossicità sistemica

SIRS – MOF

Fase morfologica (>II settimana)

Complicanza d’organo

Necrosi – Pseudocisti -Ascessi - Emorragia

Ranson, APACHE II, PCR, TAP

TAC con mdc – RMN - US

467 pazienti in 7 trial comparativi

Mortalità Infezione necrosi

Walled-off Pancreatic Necrosis (1-9%)

Definizione


Area organizzata di necrosi pancreatica

Walled-off Pancreatic Necrosis (1-9%)


Papachristou 2007, Stamatakos 2010

• Tempo di comparsa > 4 – 6 sett.• Sintomatica 51% • Infetta 49%• Mortalità 6%

TrattamentoEndoscopicoPercutaneo

Chirurgico

Successo 80 % casi

In caso di fallimento delle procedure miniinvasive

Risultati approccio miniinvasivo retroperitoneale

Autore N N infetta Successo Mortalita

% % %

Gambiez 1998 20 65 75 10

Carter 2000 10 100 80 20

Harvarth 2001 6 100 66 0

Castellanos 2002 15 100 - 27

Connor 2003 24 100 67 25

Chang 2006 19 15 89 16

Autore N N infetta Successo Mortalita

% % %

Gambiez 1998 20 65 75 10

Carter 2000 10 100 80 20

Harvarth 2001 6 100 66 0

Castellanos 2002 15 100 - 27

Connor 2003 24 100 67 25

Chang 2006 19 15 89 16

Tecniche miniinvasive retroperitoneali

Gambiez 1998 minilombotomia (6cm) e

necrosectomia con mediastinoscopio

Carter 2000 percutaneo + cistoscopio (Sinus Tract Endoscopy – STE)

Connor 2003 percutaneo + cistoscopio (Minimal Invasive Retroperitoneal Pancreatic

Necrosectomy – MIRPN)

Horvath 2001 minilombotomia + tecnica laparoscopica(Video Assistected retroperitoneal debridement

- VARD)

Terapia emorragia• sanguinamento venoso ( + frequente)• sanguinamento arterioso massivo(con shock emorragico)

• sanguinamento arterioso moderato (senza shock emorragico)

Terapia chirurgic a

Embolizzazio angiografica

COMPLICANZE LOCALI P.A. SEVERA

PROCEDURE APERTE

• OPEN PACKING

• SEMI-APERTA

Procedura aperta: OPEN PACKING

• Marsupializzazione piccola cavità epiploon con esclusione piccolo intestino dalla

ferita• Packing area settica con garze medicate• Riesplorazione ogni 2-5 gg

(Hollender, 83 - Davidson, 87)

Procedura SEMI-APERTA(Teichmann, 86 - Sarr, 91)

• Packing area settica con garze• Posizionamento drenaggi nella loggia pancreatica• Chiusura temporanea parete con rete o

i

RISULTATI• Complicanze:

- ascesso addominale 13%- fistola pancreatica 15%- emorragia 18%- fistole enteriche/coliche 24%

M t lità 25%(Sarr 91, Bradley 93,

OPEN PACKING / SEMIAPERT

Approccio retroperitonealeRISULTATI

• Complicanze: 40 % - fistola flessura c- emorragia- fistola pancreatica- fistola gastrica

• Reinterventi: 60 % (da 2 a 9 volte)• Mortalità: 23 %

(Fagniez 89 - 9

Resezioni pancreatiche• Resezione anatomica parziale o totale

pancreas e tessuto necrotico peripancreatico• Asportazione di organi non coinvolti dalla p.a.

( duodeno - via biliare - antro gastrico – milza )

• Tecnica abbandonata per l’elevata mortalità e morbilità postoperatoria

Mortalità 22 - 57 %Complicanze precoci 10 - 40 % Complicanze tardive 92 % diabete

42 % neuropatia(Alexander 81, Aldridge 85, Schroder, 91)

COMPLICANZE TARDIVE• Ascesso pancreatico• Pseudocisti post acuta

COMPLICANZE LOCALI• Fistole• Emorragia


Timing chirurgia

Besselink Arch Surg 2007

Conclusion

• 85% pancreatiti lievi• 15% pancreatiti severe

Mortalità

• Totale 5 %• Pancreatiti lievi 3%• Pancreatiti severe 17%

• Necrosi infetta 30%• Necrosi sterile 12% • No disfunzione d’organo 0%• Singola disfunzione d’organo 3%• Multiple disfunzioni d’organo 47%

Classificazione di Atlanta

Valutazione TACestensione necrosi

< 30% 56% 10% <0.01

30-50% 28% 10% N.S.

>50% 16% 80% <0.01

(Buchler 2000)

Estensione necrosi Sterile Infetta p

Infezione Necrosi• 1 sett 23%• 2 sett 36%• 3 sett 70%• 4 sett 46%• >4 sett 36%

(Beger 1996-1999, Buchler 20

Terapia antibiotica precoce

Riduzione delle infezioni

(34%)Aumento infezioni micotiche (29%)

Necrosi Infetta : Criteri Diagnostici• Clinici : Febbre >38.5°C; GB>13000 o < 3000

Acidosi metabolica (EB<-4mmol/l) Peggioramento insuff. d’organo SepsiPCR e Procalcitonina

• TAC/RMN: Aumento % necrosi (>30-50%)• FNA : Colorazione di Gram o Coltura positiva

Trattamento : Terapia chirurgicaTrattamento percutaneo Trattamento laparoscopico pochi casi selezionati

Necrosi sterile vs

infetta• Prot C reattiva (mg/L) 222 231 N.S.

• Ranson score 3.8 4.2 N.S.

• APACHE II 12.2 13.2 N.S.• Insuff. d’organo 61% 93% 0.015

singolo organo 44% 24% N.S.MOF 18% 69% < 0.01

• Sepsi 2% 28% < 0.01

• Terapia chirurgica 2% 93% < 0.01• Mortalità 3.5% 24% < 0.01

Sterile Infetta p

(Buchler 200

TERAPIA CHIRURGICA P.A. SEVERA

• Complicanze precoci(1-3 sett.)

• Complicanze tardive(>3 sett.)

• Complicanze locali

• Complicanze sistemiche

• Raccolte fluide• Necrosi pancreatica

sterile - infetta

• Ascessi• Psudocisti postacute

• Fistola pancreatica• Fistole enteriche• Emorragia

• D’ organo; SIRS; MOF

NECROSI STERILE

• Ascessi secondari 1.5% 27% 0.005

• Fistole 0% 26% 0.001

• Sepsi 8% 42% 0.005

• Mortalità 6% 13% NS

T.medica T.chirurgica p

(Rau 95


Risultati

Raccolte acute fluide: TERAPIA

- Piccole dimensioni- No SIRS/MOF

- Grandi dimensioni sintomatiche

- Associate a SIRS/MOF

Terapia conservativa



Atlanta classification of acute pancreatitis 1992

Criteri di gravità della pancreatite acuta- Insufficienza d’organo

- Shock- Insufficienza respiratoria

- Insufficienza renale- Sanguinamento gastrointestinale

- Complicanze locali- Necrosi- Ascessi

- Pseudocisti- Scoring systems- Ranson (>2 punti)

- Apache II (>7 punti)

Timing chirurgia• I-II settimana (tossicità sistemica)

• Raccolte pancreatiche fluide• III-IV settimane (complicanze locali)

• Necrosi sterile• Necrosi infetta• Raccolte infette• Emorragia

• > IV settimana (complicanze tardive)• Ascesso pancreatico• Wall off necrosis (sequestro)• Pseudocisti• Fistole

Terapia medica necrosi sterile

Autore N. casi Estens. Insuff. Mortalitànecrosi d’organo

Bradley (1991) 40 58% 19% 10.0Guillames (1992) 27 N.S. N.S. 7.4Andresson (1994) 59 N.S. N.S. 10.0Uhl (1995) 15 35% 10% 0Uomo (1996) 146 55% 49% 9.5Totale 287 54% 39% 9.7

(Meta-analisi. Schoenberg 1999)

Approccio retroperitonealePrima descrizione

• Detersione necrosi infetta senzacontaminazione peritoneale

• Pazienti con pregressi interventi per P.A.• Riduce il rischio di deiscenza della ferita • Indicato nelle necrosi pancreatiche localizzate al corpo-coda

(Fagniez, 1989, 1997)

FNA necrosi infettaAutore n Sensibilità Specificità

% %Barkin 1982 13 90 100Hiatt 1987 18 94 nrGerzof 198760 100 98

Barks 1990 15 100 100Stiles 1990 35 92 96

Rau 1998 98 88 90

Razionale terapiachirurgica necrosi

• Necrosectomia con rimozione tessutonecrotico pancreatico e peri-pancreatico

• Drenaggio raccolte infette • Conservazione tessuto pancreatico vitale

( insufficienza tardiva d’organo )

Quanto?

Resezioni pancreatiche alta morbilità e mortalità

Risultati terapia chirurgica

Autore N Complicanze (%) Mortalità (%)

Mai 2000 27 37 18Hungness 2002 26 15 23Farkas 2006 220 22 7.7Howard 2007 102 68 11.8Beger 2007 787 30 15Harrison 2009 73 35 14Parikh 2009 161 62 6.8

Risultati Necrosectomie

pancreatiti acute chirurgia: quando, quanto, open o...

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