paciente quemado critico (uam abbott) 3
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EL PACIENTE QUEMADO CRÍTICO
Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica
Prof. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Quemado CríticoQuemado Críticodiferencias con politraumadiferencias con politrauma
– Extensa superficie tisular a repararExtensa superficie tisular a reparar– Pérdida de piel (barrera): Mayor riesgo Pérdida de piel (barrera): Mayor riesgo
de infeccionesde infecciones– Pérdidas cutáneas de líquidos con Pérdidas cutáneas de líquidos con
proteinas, minerales y micronutrientes proteinas, minerales y micronutrientes (síndrome de deficiencia agudo)(síndrome de deficiencia agudo)
– Peor acceso venoso, más riesgo de Peor acceso venoso, más riesgo de infecciones por catéterinfecciones por catéter
– Largas estancias en UCI (Soporte Largas estancias en UCI (Soporte nutricional prolongado)nutricional prolongado)
Residencial
Casas de pisos
Areas deprimidas
Escaldaduras (jóvenes)
Eléctricas & Químicas (adultos)
Priorizar e iniciar tratamientoPriorizar e iniciar tratamiento TrasladoTraslado Tipos de quemaduras. EdemaTipos de quemaduras. Edema Patologías de Compromiso Patologías de Compromiso VitalVital Volemia, Vías (A&V)Volemia, Vías (A&V) SedoAnalgesiaSedoAnalgesia Scores y TriageScores y Triage Muerte (SIRS/SDMO)Muerte (SIRS/SDMO)
OBJETIVOS
Clasificación General de las Clasificación General de las QuemadurasQuemaduras
MecanismoMecanismo ProfundidadProfundidad ExtensiónExtensión GravedadGravedad
Clasificación por Mecanismos-Clasificación por Mecanismos-Agentes TérmicosAgentes Térmicos
LLamaLLama EscaldaduraEscaldadura ElectricidadElectricidad
– < 1000 v< 1000 v– > 1000 v> 1000 v
QuímicoQuímico ……....
Clasificación por ProfundidadClasificación por Profundidad
– Epidérmica:Epidérmica: primer gradoprimer grado– Dérmica Superficial:Dérmica Superficial: segundo segundo
gradogrado– Dérmica Profunda:Dérmica Profunda:segundo gradosegundo grado– Subdérmica:Subdérmica: tercer gradotercer grado
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
Segundo grado
Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy dolorosa
Blanca, no dolor, dura
Fisiopatología de la quemadura en Fisiopatología de la quemadura en la fase aguda:la fase aguda:
Edema: Consecuencia Edema: Consecuencia inmediatainmediata
Fisiopatología de la quemadura en Fisiopatología de la quemadura en la fase aguda:la fase aguda:
Edema: Consecuencia Edema: Consecuencia inmediatainmediata
SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK HIPOVOLÉMICO
&&
HIPOXIA CELULARHIPOXIA CELULAR
EdemaEdema
– LocalLocal– SistémicoSistémico
Fisiopatología de la Fisiopatología de la QuemaduraQuemadura
Pre
2h
8h
24h
4d
14d
Edema
-100
-50
0
50
100
Edema Profundidad isquemia
º
Clasificación Clasificación por por
ExtensiónExtensión
Palma de la mano (sin dedos) =
1 % SQ
Clasificación por Gravedad: Clasificación por Gravedad: FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
LOCALESLOCALES
EXTENSIÓNEXTENSIÓN PROFUNDIDADPROFUNDIDAD LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN INHALACIÓNINHALACIÓN
GENERALESGENERALES
EDADEDAD LESIONES LESIONES
ASOCIADASASOCIADAS PATOLOGÍA MÉDICAPATOLOGÍA MÉDICA RESUCITACIÓN RESUCITACIÓN
TARDÍATARDÍA
Índice de gravedad: ABSIÍndice de gravedad: ABSI
VariablesVariables PuntuaciónPuntuación
Hombre Hombre 00
MujerMujer 11
VariablesVariables PuntuaciónPuntuación
Inhalación Inhalación 11
Espesor Espesor completocompleto
11
EdadEdad PuntuaciónPuntuación
0-200-20 11
21-4021-40 22
41-6041-60 33
61-80 61-80 44
>80>80 55
Tobiasen et al, 1982
Índice de gravedad: ABSIÍndice de gravedad: ABSI
% SCQ% SCQ PuntuaciónPuntuación
1-101-10 11
11-2011-20 22
21-3021-30 33
31-4031-40 44
41-5041-50 55
51-6051-60 66
61-7061-70 77
71-8071-80 88
81-9081-90 99
91-10091-100 1010
Probabilidad de muerte: ABSIProbabilidad de muerte: ABSI
PuntuaciónPuntuación Probabilidad de Probabilidad de muerte (%)muerte (%)
2-32-3 11
4-54-5 22
6-76-7 10-2010-20
8-98-9 30-5030-50
10-1110-11 60-8060-80
>11>11 >90>90
Tobiasen et al, 1982
Traslado Traslado
Criterios para el traslado a Criterios para el traslado a Centros EspecializadosCentros Especializados
– Mayores del 10% SCQMayores del 10% SCQ– En localizaciones especialesEn localizaciones especiales– Profundas (subdérmicas) de al menos el Profundas (subdérmicas) de al menos el
5% SCQ5% SCQ– Eléctricas y químicasEléctricas y químicas– Asociadas a síndrome de inhalaciónAsociadas a síndrome de inhalación– Asociadas a síndromes compartimentalesAsociadas a síndromes compartimentales– En edades extremasEn edades extremas– Con patología previaCon patología previa– Asociadas a traumaAsociadas a trauma
Traslado:Traslado: Datos a consignarDatos a consignar
Hora OHora O EtiologíaEtiología LugarLugar PesoPeso TallaTalla EdadEdad Vía de perfusiónVía de perfusión
Tratamiento inicialTratamiento inicial ExtensiónExtensión ProfundidadProfundidad LocalizaciónLocalización ComplicacionesComplicaciones
ANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICAANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICA
Tratamiento analgésicoTratamiento analgésico
Agua fríaAgua fría
MórficosMórficos– BolosBolos– Dolor de fondoDolor de fondo– RescateRescate
Monitorización básica. Monitorización básica. MédicaMédica
– Peso (Kg)Peso (Kg)
– DiuresisDiuresis Adultos: 0,5-1 ml/kg/hAdultos: 0,5-1 ml/kg/h Niños: 10-20ml/hNiños: 10-20ml/h
– Frecuencia cardiaca: 90 - 120 lpmFrecuencia cardiaca: 90 - 120 lpm
– Tensión arterial media: 80-90 Tensión arterial media: 80-90 mmHgmmHg
– Estado de concienciaEstado de conciencia
Monitorización básica. Monitorización básica. AnalíticaAnalítica
– NaNaPP:: 140-150 mEq/l 140-150 mEq/l
– NaNaUU: : > 20 mEq/l> 20 mEq/l
– KKPP: : 4,5-5 mEq/l4,5-5 mEq/l
– ClClPP: : 95-105 mEq/l95-105 mEq/l
– Hb-Hto: 10 g/l-35-45 %Hb-Hto: 10 g/l-35-45 %
– P: 200-300 mmol/lP: 200-300 mmol/l
– Gasometría/SaOGasometría/SaO22 y Carboxihemoglobina y Carboxihemoglobina
Examinar gravedad de Examinar gravedad de la quemadurala quemadura
EtiologíaEtiología LocalizaciónLocalización ExtensiónExtensión ProfundidadProfundidad InhalaciónInhalación
PrioridadesPrioridades
Exploración de la función respiratoriaExploración de la función respiratoria Exploración del sistema circulatorioExploración del sistema circulatorio Exploración del sistema neurológicoExploración del sistema neurológico Mantenimiento del volumen Mantenimiento del volumen
intravascularintravascular Mantenimiento de la función renalMantenimiento de la función renal
PrioridadesPrioridades
Estabilización gastrointestinalEstabilización gastrointestinal Examinar la gravedad de la Examinar la gravedad de la
quemaduraquemadura Evaluar el resto de los sistemasEvaluar el resto de los sistemas Tratamiento in situ de la quemaduraTratamiento in situ de la quemadura Tratamiento analgésicoTratamiento analgésico
Exploración de la función Exploración de la función respiratoriarespiratoria
Síndrome de InhalaciónSíndrome de Inhalación– CO, aldehidos, sulfuros CO, aldehidos, sulfuros – Otros productos de combustiónOtros productos de combustión– CarboxihemoglobinaCarboxihemoglobina
Agresión térmica internaAgresión térmica interna– Supra e InfraglóticaSupra e Infraglótica
Agresión térmica externaAgresión térmica externa– Facial – Cervical - TorácicaFacial – Cervical - Torácica
FASES de la lesión x inhalaciónFASES de la lesión x inhalación
• In situ: Hipoxia aguda. Asfixia
• Primeros días: Vía aérea, EAP, LPA
• Complicaciones tardías: LPA, Neumonía, SDRA
Tratamiento de la lesión x inhalaciónTratamiento de la lesión x inhalación
• O2 100 %
• Intubación
• Humidificación
• Broncodilatadores ?
• VM
Exploración del sistema Exploración del sistema circulatoriocirculatorio
Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca Pulsos periféricosPulsos periféricos Presión arterialPresión arterial ElectrocardiogramaElectrocardiograma
Mantenimiento volumen Mantenimiento volumen intravascularintravascular
Canalización vía centralCanalización vía central
– PercutáneaPercutánea– Zona no quemadaZona no quemada– Primer control analíticoPrimer control analítico– Perfusión adecuadaPerfusión adecuada
Restauración del volumen Restauración del volumen intravascularintravascular
Primeras 24 horas: 2 - 4 ml/kg/%SCQPrimeras 24 horas: 2 - 4 ml/kg/%SCQ– Ringer Lactato ½ (8 horas)Ringer Lactato ½ (8 horas)– Ringer Lactato ½ (16 horas)Ringer Lactato ½ (16 horas)
De 24-48 horas: 1 - 2 ml/kg/%SCQDe 24-48 horas: 1 - 2 ml/kg/%SCQ– Ringer Lactato Ringer Lactato – Coloides Coloides
Restauración del volumen Restauración del volumen intravascularintravascular
¿Aporte de macromoléculas?¿Aporte de macromoléculas?– AlbúminaAlbúmina– AlmidonesAlmidones
Cantidad: diuresis y otros signos vitales
Exploración del sistema neurológicoExploración del sistema neurológico
GLASGOWGLASGOW– Respuesta motora (M) (1-6)Respuesta motora (M) (1-6)– Respuesta verbal (V) (1-5)Respuesta verbal (V) (1-5)
AVDNAVDN– Apertura de ojos (O) (1-4)Apertura de ojos (O) (1-4)
Mantenimiento de la función renal. Mantenimiento de la función renal. Débito urinarioDébito urinario
Sondaje vesicalSondaje vesical
– CantidadCantidad– CalidadCalidad– Control analíticoControl analítico
Estabilidad función gastrointestinalEstabilidad función gastrointestinal
Sondaje Sondaje nasogástriconasogástrico
– Análisis jugo gástricoAnálisis jugo gástrico– Disminución tensiónDisminución tensión– Disminución isquemiaDisminución isquemia– Instauración AEPInstauración AEP
Quemado CríticoQuemado CríticoCaraterísticas de la respuesta metabólicaCaraterísticas de la respuesta metabólica
FiebreFiebre Pérdida de PesoPérdida de Peso Pérdida de músculo Pérdida de músculo
esqueléticoesquelético
Magnitud de la respuesta = Extensión de la SCQ
inicio SIRS = SCQ 15-20 %
máxima respuesta (doble de normal) con SCQ 60 %
Cálculo de requerimientos calórico-Cálculo de requerimientos calórico-proteicosproteicos
en función de la SCQen función de la SCQ
Extensión de laQuemadura
% SCQ
Caloríastotales(kcal/d)
Proteinas(g/kg/d)
kcalnp:gN
15-30 1,4 x HB 1,5 100-120:1
31-49 1,5-1,8 x HB 1,5-2 100:1
50 % 1,8-2,1 x HB 2-2,5 100:1
Guía para el soporte nutricional en el paciente Guía para el soporte nutricional en el paciente
Quemado Crítico.Quemado Crítico. Grados de Grados de RecomendaciónRecomendación
Valoración nutrometabólica Valoración nutrometabólica (B)(B) Nutrición Precoz: Enteral Nutrición Precoz: Enteral (A)(A), Parenteral, Parenteral (B) (B) Emplear -preferentemente- la vía enteral (abordaje intestinal) Emplear -preferentemente- la vía enteral (abordaje intestinal) (A)(A) Cubrir objetivos calórico-proteicos (nutrición Cubrir objetivos calórico-proteicos (nutrición
mixta/complementaria) mixta/complementaria) (A)(A)– 40-50 kcal totales/día; Razón kcalnp:gN de 80-120:140-50 kcal totales/día; Razón kcalnp:gN de 80-120:1 – Proteinas: 2,0-2,5 g AA/kg/d. Aporte de GlutaminaProteinas: 2,0-2,5 g AA/kg/d. Aporte de Glutamina– Glucosa: 4-5 mg/kg/mnGlucosa: 4-5 mg/kg/mn.. Glucemia > 100 y < 200 mg/dl Glucemia > 100 y < 200 mg/dl– Lípidos: < 1 mg/kg/mn. Lípidos de la sedaciónLípidos: < 1 mg/kg/mn. Lípidos de la sedación
Nutrición órgano y sistema específica Nutrición órgano y sistema específica (B)(B)– FarmaconutrientesFarmaconutrientes– Normalización: electrolitos (K, P) y micronutrientes (Mg, Se, tiamina, Normalización: electrolitos (K, P) y micronutrientes (Mg, Se, tiamina,
Zn)Zn)– Evitar sobrealimentación Evitar sobrealimentación
Evaluar complicaciones Evaluar complicaciones añadidasañadidas
EtiologíaEtiología PolitraumatismosPolitraumatismos IntoxicacionesIntoxicaciones Neurológicas Neurológicas
DMO/FMODMO/FMO
Tratamiento de la Tratamiento de la quemaduraquemadura
LavadosLavados CoberturaCobertura Curas “a pié de cama”Curas “a pié de cama” QuirófanoQuirófano
– DesbridarDesbridar– Injertos autólogosInjertos autólogos– Injertos heterólogosInjertos heterólogos
Medidas generales en el Medidas generales en el paciente quemado críticopaciente quemado crítico
– Tratamientos concomitantesTratamientos concomitantes
Profilaxis tromboembólicaProfilaxis tromboembólica Profilaxis antitetánicaProfilaxis antitetánica Profilaxis úlcera de CurlingProfilaxis úlcera de Curling Profilaxis antibióticaProfilaxis antibiótica Soporte nutrometabólicoSoporte nutrometabólico Regulación de la temperaturaRegulación de la temperatura Apoyo sicológicoApoyo sicológico