Artroplastia de Shelf en las Artroplastia de Shelf en las primeras etapas de la primeras etapas de la

enfermedad de enfermedad de Legg-Calvé-Legg-Calvé-PerthesPerthes

J. Richard Bowen, MD,* James T. Guille, MD,*w Changhoon Jeong, MD,*

Patarawan Worananarat, MD,* Chang-Wug Oh, MD,* Andres Rodriquez, MD,*

Larry Holmes, PhD, DrPH, and Kenneth J. Rogers, PhD, ATC*

From the *Department of Orthopaedic Surgery, Alfred I. duPont Hospital for Children, Wilmington, DE; and wDepartments of Orthopedic Surgery, Shriners Hospital for Children, Philadelphia,PA.

This study was conducted at Alfred I. duPont hospital for children, Wilmington, Delaware.

The authors declare no conflict of interest.

ITURRIA DIEGO MARTIN

Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”Bs. As. - ARGENTINA

Artroplastia de Shelf en las Artroplastia de Shelf en las primeras etapas de la primeras etapas de la

enfermedad de enfermedad de Legg-Calvé-Legg-Calvé-PerthesPerthes

Presented in the premeeting course: “Centennail of Legg-Calve-Perthes Disease, 1910 to 2010” at the combined meeting of the Korean Pediatric Orthopaedic Societies and IFPOS 2010, Seoul, Korea.

Reprints: J. Richard Bowen, MD, Department of Orthopaedic Surgery, Alfred I. duPont Hospital for Children, 1600 Rockland Road, Wilmington, DE 19899. E-mail; jrbowen@nemours.org.

Copyright r 2011 by Lippincott Williams & Wilkins

Introducción• La contención de la cadera se ha convertido en una popular estrategia para

el tratamiento de la severa enfermedad de Legg-Calvé-Perthes; Sin embargo, el mejor método sigue siendo poco claro.

• Este estudio describe una variante de mínima incisión de la plataforma de apoyo del labrum artroplastia (artroplastia de shelf), que utiliza la visualización artroscópica y un aloinjerto para reforzar este tipo de soporte.

• El resultado en un grupo de las caderas sometidos a esta variante con incisión mínima, se compara por la clasificación Stulberg con un grupo tratado por el abordaje quirúrgico tradicional anterolateral abierto.

• Además,los resultados de ambos grupos de artroplastias de labrum (shelf)se compararon con las técnicas de contención utilizadas en nuestro hospital Alfred I. DuPont Hospital de la Fundación Nemours, que consiste en yeso Petric, osteotomía varo femoral y la osteotomía innominada de Salter

Métodos

Se sometió a artroplastia de soporte de estantes del labrum (Shelf) a 42 pacientes que cumplían los siguientes criterios:

1) enfermedad unilateral de la cadera

2) edad igual o mayor de 6 años al momento del diagnóstico

3) Catterall grupo III o IV

4) enfermedad HERRING B o C.

20 tenían un abordaje tradicional abierta (grupo I)

22 tenían un abordaje con una mínima incisión-artroscópicapara la visualización y el aloinjerto para reforzar el tipo de soporte (grupoII).

MétodosEl grupo I, n = 20, la tecnica de shelf utilizando un abordaje

estándar anterolateral con hueso ilíaco autólogo

El grupo II, n = 22, la la tecnica de shelf utilizando una incisión de 2,5 cm (asistencia artroscopica para la visualización) y la plataforma construida con injerto de hueso iliaco autólogo colocado por encima la cápsula de la cadera y se aplastó aloinjerto corticoesponjoso liofilizados (45 cc) como un contrafuerte en la parte superior del autoinjerto.

La edad media de el diagnóstico fue de

7,0 años (rango, 6-9,9 y) en el grupo I y

8,2 años (rango, 6 a 14 años) en el grupo II.

MétodosLos resultados se pasaron a la clasificación Stulberg y se

compararon entre estos grupos (I y II)

y con 29 casos de tratamiento con yeso de Petri,

15 osteotomías femorales valguizantes o

15 de osteotomías innominada de Salter.

Los datos para este estudio se recogieron de forma retrospectiva

Métodos• Todas las radiografías fueron consultadas con la clasificación

de Catterall, Waldenstrom y HERRING en el momento de la operación.

• Las mediciones radiográficas que se hicieron fueron las siguientes:

• Angulo centro-borde (CEA), índice acetabular (AI), la cobetura acetabular (AC), y subluxación lateral (LS) antes de la operación y en el último seguimiento.

• Los resultados se evaluaron los resultados mediante el uso de la clasificación de Stulberg.

MétodosSe utilizaron múltiples métodos de análisis estadístico para

comparar los resultados con la clasificación Stulberg de los 2 grupos que fueron tratados por artroplastia de shelf y los resultados de los pacientes tratados con otros métodos de contención en el hospital del autor.

El principal autor (JRB) tenia previamente publicados los resultados con clasificación Stulberg de los pacientes tratados ya sea por yeso Petri, varo osteotomía femoral, y / o inominate osteotomía de Salter

ResultadosEvaluación preoperatoria

Hubo 20 pacientes (20 caderas) en el grupo I y 22 pacientes (22 caderas) en el grupo II (Tabla 1).

• La edad media de operación fue de 8,5 años (rango, 6,4 a 12 años) en el grupo I y 9,0 años (rango: 6,1 a 14,1) en el grupo II.

• La media de seguimiento período posterior a la artroplastia de soporte de estantes del labrum fue de 4,3 años (rango, 2 a 10 años) en el grupo I y de 3,6 (rango: 2,6 a 13 años) en el grupo II.

• No hubo diferencia estadísticamente significativa en edad al diagnóstico, la edad de la artroplastia, edad en el último seguimiento, y la duración del seguimiento entre los grupos (P> 0,05) (tabla1).

• La clasificación radiológica preoperatoria, incluida la clasificación de Catterall, Waldenstrom y la clasificación del pilar lateral HERRING no mostró una diferencia estadística entre los dos grupos (P> 0,05) (tabla 1).

TABLA 1

Resultadosgrupo I

La media del CEA y AC durante el seguimiento fue mayor significativamente en comparación con la medición preoperatoria (P <0.0001, Tabla 2).

La media de AI y LS en el seguimiento se redujo significativamente en comparación con el valor preoperatorio (p <0,05, Tabla 2).

El S / A ratio en el seguimiento fue significativamente menor comparado con el postoperatorio inmediato S / A ratio (P <0,05, Tabla 3).

De acuerdo con la clasificación Stulberg, 19 caderas eran buenos (Stulberg I o II) y 11 de caderas con resultados razonable (Stulberg III)

Resultadosgrupo II

La CEA promedio, AC, y la IA han mejorado significativamente en comparación con el preoperatorio CEA y AI (P <0,05, Tabla 2).

El valor medio de LS en el seguimiento de este grupo mejoró significativamente comparado con la medición preoperatoria.

El S / A ratio disminuyó gradualmente con el tiempo después de la operación en una situación similar patrón como el grupo I.

De acuerdo con la clasificación Stulberg , 9 caderas tenían un buen resultado (Stulberg I o II), 11 tenían un resultado regular (Stulberg III), y 2 tenían malos resultados (Stulberg IV).

TABLA 2

ResultadosLas comparaciones intergrupales

Los valores medios de preoperatorio y seguimiento CEA, AI y LS entre los dos grupos no mostró una diferencia significativa (P> 0,05) (tabla 3).

El valor de la media del postoperatorio inmediato / S-a ratio fue una relación en el grupo II mayor que la del grupo I (p = 0,034). Sin embargo, hubo diferencias en la medición en el seguimiento entre los 2 grupos (p = 0,822).

Los resultados entre los dos grupos de acuerdo a la clasificación Stulberg no mostró ninguna diferencia significativa (P = 0,4).

No se vio ninguna complicación importante como la infección y de los nervioslesiones después de la cirugía en ambos grupos.

TABLA 3

Resultados• Comparación de los métodos de contención múltiples

Se compararon los cuatro métodos, es decir, osteotomía en Varo, Salter, apoyo del labrum de la artroplastia de plataforma (grupos I y II), y yeso Petri, y se obtuvo un valor de 20,60 w2, valor crítico = 21.03 (mayor que la evidencia de los datos). con este valor crítico, que no pudo rechazar la hipótesis nula de no diferencia con respecto al tipo de cirugía y Stulberg clasificación, w2, P> 0,05 (Tabla 4).

Resultados• Comparación de los métodos de contención múltiples

La Tabla 5 presenta la reclasificación de la clasificación Stulberg en los resultados de bueno / regular y pobre, con bueno / regular como Stulberg I, II y III, mientras que los pobres Stulberg IV y V.

Como la evidencia de los datos de nuevo fue menos que el valor crítico, se aceptó la hipótesis nula, de no hay diferencia en el resultado con respecto al tipo de técnicas de tratamiento.

A: Artrografia de niño de 7 años con enfermedad de Perthes, muestra deformidad epifisiaria, extrusion y subluxacion

B: Rx luego de tenotomia de aductores y osteotomia de shelf mas yeso en abduccion.

C: Rx a los 11 años de edad, muestra remodelado de la epifisis aumento y crecimiento del acetabulo y reabsorcion completa de la plataforma del shelf

Resultados

DiscusiónLegg-Calvé-Perthes pueden dar lugar a una deformidad de la cabeza femoral y el acetábulo, que puede causar la incongruencia de la cadera que conduce a la compresión.

Los factores de pronóstico son la edad de inicio de síntomas, grado de necrosis de la cabeza femoral epífisis, alteración prematura epifisaria de crecimiento y la deformidad de la cabeza femoral.

Durante las etapas de Waldenstrom de necrosis y la fragmentación, la cabeza del fémur tiene el potencial de deformación por colapso y extrusión lateral de de la epífisis, la ampliación del cuello femoral, con bisagras subluxación, y articulación de la cadera incongruente.

Contener la cabeza femoral dentro del acetábulo es actualmente el método preferido de tratamiento durante las primeras etapas de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes , sin embargo, el mejor método de contención sigue siendo controvertido.

DiscusiónEn este estudio, se muestran los resultados de la contención mediante una técnica de artroplastia de Shelf con clasificación Stulberg se compara con otros métodos de contención utilizados en el hospital del autor como el yeso de Petri, osteotomía femoral en varo, y innominada osteotomía de Salter.

ConclusionesNosotros creemos las indicaciones artroplastia de plataforma

del soporte del labrum (Shelf) son las siguientes:

(1) necrosis de más del 50% de la epífisis femoral proximal;

(2) la edad de 6 a 11 años,

(3) Waldenstrom etapas de la necrosis o la fragmentación, y

(4) la cabeza femoral reducible dentro del acetábulo.

Los niños menores de 6 años de edad, a menudo se curan bien sin operaciones

Es probable que se necesite un procedimiento de contención en sólo algunos casos, en los que se puede realizar una artroplastia del labrum.

Conclusiones

Contraindicaciones: subluxación que no se puede reducir en el acetábulo, los niños menores de 6 años de edad que curan sin tratamiento, necrosis inferior al 50% del capital proximal epífisis femoral, que por lo general curan sin tratamiento.

Los dos casos de malos resultados en nuestra serie fueron en niños mayores de 11 años de edad y creemos que los niños mayores no pueden beneficiarse con la técnica de shelf.

Conclusiones

Técnica• La técnica requiere una atención especial en varios pasos

críticos. • 1ro, la epífisis femoral debe ser reducido en el acetábulo y bajo

un labrum no deformado antes del procedimiento. Por lo general, requiere que la extremidad afectada este aproximadamente a 45 grados de abducción para lograr esta contención.

• Recomendamos que la extremidad se mantiene en esta posición de abducción durante el procedimiento de manera que la plataforma se colocará junto a la cápsula y directamente sobre el labrum.

• Además la cabeza indirecta de el músculo recto anterior del muslo se retrae lateralmente durante la exposición de la cápsula y se desplaza encima del injerto para asegurar el injerto en la cápsula según lo descrito por Staheli.

• Segundo lugar, el plataforma debe ser de tamaño adecuado para cubrir el labrum de su labio lateral fibrosos, sin embargo, la plataforma no debe ser extremadamente grande x el pinzamiento de cadera. El beneficio de la plataforma es estabilizar el labrum por meses después del procedimiento y hasta que la columna lateral de la epífisis femoral reosifica.

• En tercer lugar, la extremidad afectada es mantenido en una Spica de una sola pierna por 6 semanas. Este período de tiempo permite cierta maduración de la plataforma, que impide resubluxacion de la cabeza femoral.

• En cuarto lugar, después de yesos, un férula de abducción se usa durante el sueño, y mantiene una contractura en abducción la de la cadera.

Técnica

La contractura de abducción se considera buena ya que facilita la contención continua.

Nosotros usamos la terapia de para mantener 45 grados de abducción y fuertemente disuadir aducción de la cadera. Una vez más, esta contractura abducción persistente es útil en la mantención de cadera contenida.

La contractura de abducción de la cadera habían resuelto espontáneamente en nuestros casos en el seguimiento y creo que la mayoría de las contracturas resuelve en aproximadamente 5 meses después de la cirugía (Fig. 1).

Una debilidad de este estudio es que no tenemos los datos de satisfacción del paciente o de función de la cadera.

Técnica

Técina modificada

El abordaje quirúrgico y la técnica ha sido modificado a partir de la operación estándar consiste en una incisión bikini y la exposición del ala ilíaca anterior por una incisión muy limitada de 2,5 cm en la que la visualización es equipadas con un artroscopio (seco, sin solución salina).

En estos casos, la plataforma se construyó mediante la aplicación de injerto de hueso autólogo, que se obtiene desde el exterior la corteza del ala ilíaca, en contra de la cápsula como se describe por Staheli y en el contrafuerte para la plataforma usa aloinjertos.

Creemos que el uso de injerto autólogo directamente sobre la cápsula es fundamental en la producción de una plataforma adecuada, que requieren varios años para reabsorber (un promedio de 3,5 años).El autor ha utilizado sólo aloinjertos en la plataforma en muy pocos casos, que no han sido reportados, y se sintio muy decepcionado, ya que la mayoría de los injertos se reabsorbió rápidamente, aun antes de la reosificación de la columna lateral de la cabeza femoral.

Técina modificada

Resumen

• La artroplastia de soporte de estantes del labrum (Shelf) ya sea por el método tradicional o la variante incisión mínima da similares resultados según la clasificación Waldenstrom, aun cuando se compra con yeso Petric, osteotomía varo femoral, y/ o osteotomía innominada de Salter.

MUCHAS GRACIAS