osteotomia drafanador
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OSTEOTOMIA DE ANTEROMEDIALIZACION DE
TUBERCULO TIBIAL MI EXPERIENCIA
DR Edgar W. Afanador Acuña Coordinador Clínica de Rodilla
Hospital Militar Central BOGOTA COL
CIRUGIA DE ANTEROMEDIALIZACION TT
• INDICACION: • Subluxación y degeneración PF • Malalineamiento del mecanismo extensor. • Grado de artrosis PF: I-‐II Sin injerto • III – IV Oblicua (fulkerson) • IV Oblicua/transversa con injerto PROPOSITO • Anteriorizar y medializar • Decomprimir y redistribuir carga PF
OBJETIVOS
• ArZculación PF estable
• Mejorar dolor
• Mejorar la función
INCLINACIÓN Y SUBLUXACIÓN
(MALALINEAMIENTO PF)
NO ARTROSIS
O.TT MEDIALIZACION
ARTROSIS PF GRADO I Y II
ANTEROMEDIALIZACION O.TT
FULKERSON
ARTROSIS PF GRADO III Y IV TRÓCLEA
ANTEROMEDIALIZACION O.TT
CON ICA
O.TT FULKERSON CON EFECTO MAQUET
PERDIDA DE ESPACIO ARTICULAR
ARTROPLASTIA PF +/-‐ O.TT
Tom Minas
MI EXPERIENCIA
PROBLEMAS • COMO MEJORAR LOS RESULTADOS FUNCIONALES REPORTADOS POR LA
LITERATURA (75 – 85%) A PACIENTES CON MALALINEAMIENTO Y ARTROSIS PF GRADO IV.
• PACIENTES EN EDAD PRODUCTIVA Y CON INTENSO DOLOR
• LA ARTROPLASTIA PF SE ENCONTRABA EN PROCESO DE EVOLUCION EN SU DISEÑO, CON RESULTADOS INCIERTOS Y NO INDICADA PARA EL GRUPO DE EDAD.
MI EXPERIENCIA
• Corte a 45 grados más injerto óseo con beneficio de anteriorización y disminución de la medialización
• Osteotomía a 30 grados con equilibrio del efecto de anteriorización y medialización al colocar injerto óseo.
OSTEOTOMÍA DE FULKERSON MÁS INJERTO ÓSEO TRICORTICAL (EFECTO MAQUET) EN EL MANEJO DE LA ARTROSIS PATELOFEMORAL GRADO IV
ASOCIADO A MAL ALINEAMIENTO PATELOFEMORAL: ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVO: 45 RODILLAS
Hospital Militar Central – Clínica Universitaria Colombia Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá DC. Colombia.
Servicio de Ortopedia y Traumatología
Dr. Edgar William Afanador Acuña, Dr. Francisco Javier Sánchez Villa
Introducción
• La artrosis patelofemoral grado IV asociada a malalineamiento patelofemoral produce gran incapacidad funcional.
• Las opciones de tratamiento quirúrgico son diferentes Zpos
de osteotomías del tubérculo Zbial con resultados funcionales variables según lo reportado en la literatura
• Se conZnúa en la búsqueda de nuevas alternaZvas
terapéuZcas que brinden mayor porcentaje de saZsfacción a los pacientes
Introducción
• El tratamiento quirúrgico esta fundamentado en corregir las alteraciones mecánicas de la arZculación PF mediante la combinación de procedimientos de anteriorización y medialización del tubérculo dbial.
• Efectos que están ampliamente sustentados en la literatura.
Efecto biomecánico de la anteriorización del tubérculo Zbial
La elevación del tubérculo Zbial propuesta por Bandi y Maquet: • Incrementa el brazo de
palanca • Disminuye la fuerza de
reacción de la arZculación patelofemoral
• Aumenta la eficacia del cuádriceps Anteriorización del
tubérculo dbial
Maquet P. Advancement of the Zbial tuberosity. CLin Orthop. 1976;115:225–30.
Fig. A Fig. B
Efecto biomecánico según el grado de inclinación de la osteotomía del tubérculo Zbial
En la osteotomía de Fulkerson, los efectos de medialización y anteriorización están determinados por el grado de inclinación de la osteotomía. Es decir, a mayor grado de inclinación mayor efecto de anteriorización pero menor efecto de medialización
Buuck D a., Fulkerson JP. AnteromedializaZon of the Zbialtubercle: A 4-‐ to 12-‐year follow-‐up. OperaZve Techniques in Sports Medicine [Internet]. 2000 Apr [cited 2012 Dec 18];8(2):131–7.
Fulkerson más injerto óseo
Fulkerson describió una combinación a su técnica de osteotomía oblicua del tubérculo Zbial, adicionando un injerto óseo para opdmizar el efecto de anteriorización en casos seleccionados
Fulkerson JP. Patellofemoral Pain Disorders : EvaluaZon and Management. J Am Acad Orthop Surg. 1994;2:124–32.
Figura 1: Diagramas indicando el grado de anteriorización y medialización según el grado de inclinación de la osteotomía más injerto óseo. Figura 1 A. Corte a 45 grados más injerto óseo con beneficio de anteriorización y disminución de la medialización (la flecha de B a C indica optimización de anteriorización pero revierte efecto de medialización) . Tomado de Fulkerson 1994 (6). Figura 1B. Osteotomía a 30 grados con equilibrio del efecto de anteriorización y medialización al colocar injerto óseo.
Fig. 1 A Fig. 1 B
ObjeZvo
• El objeZvo del presente estudio es evaluar la funcionalidad, el dolor y la tasa de complicaciones en una cohorte de pacientes con artrosis patelofemoral grado IV asociada a malalineamiento patelofemoral que fueron tratados mediante osteotomía de Fulkerson a 30 grados más injerto óseo y espongialización entre 2001 y 2011.
Materiales y Métodos • Tipo de estudio : Cohorte retrospectiva única • Criterios de inclusión: • Pacientes con artrosis patelofemoral grado IV y
malalineamiento patelofemoral que hayan recibido manejo quirúrgico con la técnica de osteotomía de Fulkerson 30 grados de inclinación más injerto óseo tricortical y espongialización
• Criterios de exclusión: Pacientes que presenten un seguimiento menor a 2 años
Materiales y Métodos • Indicaciones del procedimiento quirúrgico:
• Dolor anterior de rodilla que no mejoró con tratamiento médico mínimo de 6 meses y que alteraba las actividades de la vida diaria.
• Artrosis patelofemoral grado IV y malalineamiento patelofemoral demostrada por hallazgos clínicos y radiológicos.
• Contraindicaciones: • Pacientes con enfermedades inflamatorias, artrosis patelofemoral
postraumática y artrosis tricompartimental.
.
TAC axial de rótulas a 20 grados de flexión preoperatorio, con compromiso artrósico severo y malalineamiento patelofemoral
RM sagital, con evidencia de artrosis PF severa
Imágenes preoperatorias
Materiales y métodos • Variables dependientes : • Funcionalidad, dolor y complicaciones.
• Medición de los resultados:
• Se aplicaron las escalas funcional de Lysholm modificada por Fulkerson y la escala visual análoga para el dolor (EVA) e índice de satisfacción
EVA
Kay M. Crossley, PhD. Analysis of Outcome Measures for Persons With Patellofemoral Pain: Which Are Reliable and Valid?. Arch Phys Med Rehabil Vol 85, May 2004 Steven F. Harwin, M.D. Arthroscopic Debridement for OsteoarthriZs of the Knee: Predictors of PaZent SaZsfacZon. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 15, No 2 (March), 1999: pp 142–146
TALLER
Descripción Técnica Quirúrgica
1. Artroscopia para confirmar diagnósticos y lesiones asociadas. Toma de injerto óseo tricortical de cresta ilíaca ipsilateral
2. Abordaje longitudinal anterolateral de 5
cm paralelo a tubérculo tibial 3. Liberación de retináculo externo con
radiofrecuencia 4. Osteotomía oblicua a 30 grados de
tubérculo tibial (figura A) 5. Condroplastia y espongialización de la
rótula (figura B) B
A
Descripción de la Técnica Quirúrgica
6. Medialización y anteriorización del tubérculo tibial con colocación de injerto tricortical trapezoidal de 1 cm. (figura C y D)
7. Fijación temporal con clavo de kirschner
8. Verificación artroscópica del centramiento
9. Osteosíntesis con 2 tornillos de cortical más arandela
10. Toma de Rx portátil intraoperatorio
C
D
TAC posoperatorio. A. Axial de rótula a 20 grados de flexión, con buen centramiento de la rótula. B. Axial de la tuberosidad tibial evidenciando corte oblicuo, efecto de anteriorización y medialización con injerto oseo
A B
Imágenes de posoperatorio
Resultados • 38 pacientes (45 rodillas, 7
bilaterales) fueron tratados con la técnica descrita.
• El género femenino fue el más frecuente con 92.1% (n=35)
• Edad promedio 44.7años (rango entre 23 y 62 años.)
• Seguimiento: 44,0±26,8 meses con un
rango entre 2 y 11,9 años • El 100% de las rodillas evaluadas
presentó mejoría en la EVA. Mediana de 7 puntos. (p <0,001, Test no paramétrico de Wilcoxon)
Comparación de la distribución del dolor con la EVA, entre el preoperatorio y postoperatorio
Resultados
• Los resultados de la escala funcional reportan un 93.3% entre excelentes y buenos resultados.
• Dehiscencia de la herida: 1 paciente.
• Artrofibrofisis: 1 paciente. • No se presentaron
complicaciones mayores
Distribución funcional de la escala Lysholm modificada por Fulkerson de la cohorte de pacientes
93.3% entre excelentes y
buenos
Resultados
• El 100% de los pacientes refirieron estar satisfechos y estar mejor con respecto a su estado pre quirúrgico.
Paciente de 35 años, 8 años posoperatorio, excelente resultado. EVA prequirúrgico: 10. EVA POP:1. Escala de Lysholm modificada por Fulkerson: 100
Resultados
Distribución de la escala de funcionalidad de Fulkerson por grupos de Zempo de seguimiento.
Discusión
• El procedimiento realizado mejora el ambiente biomecánico de la ardculación, recuperando la homeostasis de los tejidos con la redistribución de las cargas en la arZculación patelofemoral, estabilizando el daño condral. Esto explica que la mejoría funcional subjedva de los pacientes estudiados se haya mantenido durante el dempo de seguimiento.
Discusión
Discusión
• El grado de inclinación de la osteotomía determina el efecto de medialización al adicionar un injerto óseo. Al realizar la osteotomía de Fulkerson a 45 grados, el efecto de medialización se disminuye o se pierde al adicionar un injerto óseo, pero si se realiza la osteotomía oblicua a 30 grados de inclinación se podrá mantener un efecto de medialización y opdmizar el efecto de anteriorización con la interposición de un injerto óseo de menor tamaño
Discusión
• Comparando los resultados obtenidos en esta cohorte con los reportados en la literatura principalmente con aquellos en los cuales se realizó osteotomía transversa (Elmslie-‐Trillat-‐Maquet) y osteotomía oblicua de Fulkerson sin injerto óseo
• se observó mejoría de los resultados funcionales.
• Cirugía de salvamento arZcular.
SUBLUXACION LATERAL + ARTROSIS GRADO II
INDICACION: OSTEOTOMIA ANTEROMEDIALIZACION TT
CASO 1
PRE OP POP 1 AÑO
SIN INJERTO
IMAGEN POP
EXCURSION PATELAR POP
SUBLUXACION ARTROSIS GRADO IV
Caso 2
PREOP
POP 1 AÑO
CON INJERTO INDICACION: OSTEOTOMIA ANTEROMEDIALIZACION TT
Caso 3
PREOP
POP 1 AÑO
INDICACION: OSTEOTOMIA ANTEROMEDIALIZACION TT CON INJERTO
CASO 4
8 AÑOS POP
8 AÑOS POP 2012
Referencias • 1. Maquet P. Advancement of the Zbial tuberosity. CLin Orthop. 1976;115:225–30. • 2. Fulkerson JP. AnteromedializaZon of the Zbial tuberosity for petellofemoral malalignment. CLin
Orthop. 1983;177:176–81.
• 3. Buuck D A., Fulkerson JP. AnteromedializaZon of the Zbialtubercle: A 4-‐ to 12-‐year follow-‐up. OperaZve Techniques in Sports Medicine. 2000 Apr; 8(2):131–7.
• 4. Carrillo, G. Parada C. Osteotomía de desplazamiento anterior e interno de la tuberosidad anterior
de la Zbia (Fulkerson) en pacientes con artrosis y mal alineamiento patelofemoral. Revista colombiana de Ortopedia y Traumatología 2004; 18(1):42–50.
• 5. Atkinson HD, Bailey C. Tibial tubercle advancement osteotomy with bone allograz for patellofemoral arthriZs: A retrospecZve cohort study of 50 knees. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2012 Apr;132(4):437–45.
• 6. Fulkerson JP. Patellofemoral Pain Disorders : EvaluaZon and Management. J Am Acad Orthop Surg. 1994;2:124–32.
Gracias