OSTEOTOMIA POR

DIVISION SAGITAL DE

LA RAMA MANDIBULA

RCIRUGIA

DOCTORES CAMPOS

Introducción

• En cirugia cráneo facial, tenemos la habillidad diferencial de mover los maxilares superior e inferior. Las osteotomías mandibulares permiten cabios en la octusion dentaria y en la proyeccion y en forma del esqueleto facial inferior.

Historia

• 1907 Primer reporte de cirugia para el reposicionamiento mandibular. Por V.P. Blair

• 1955: Obwegeser y Trauner describieron un procedimiento quirurgico para una osteotomia sagital de rama mandibular.

• Dal pont modificó esta técnica

• 1977 Epker la refinó.

Importancia

• La osteotomia mas importante de la mandibula es el pricedimiento de division sagital desarrollado inicialmente por Trauner y Obwegeser.

• Ha tenido muchas modificaciones

• Describiremos la siguiente tecnica utilizando solo una sierra reciproca. Este es un excelente abordaje

• La desventaja de todas las modificaciones es el daño potencial al nervio dentario inferior

Nervio dentario inferior

• Del quinto par craneal sale la rama mandibular y de ahí el nervio alveolar inferior.

• Entra en la mandibula a traves del foramen mandibular en la lingula.

• Corre a traves del cuerpo mandibular y sale por el foramen mentoniano como nervio mentoniano.

PASO X PASO

1. Infiltración del tejido

blando con vasoconstrictor• Anestesico local con vasoconstrictor

(ephinefrina 1:100,000) 10 minutos antes de la cirugia

Insercion

• Se inserta un bloque de mordida en el lado opuesto de la realizacion de la cirugia

• Para identificar el borde anterior de la rama, el medico palpa intraoralmente

• La incision inicial en la mucosa oral es realizada lateralmente al borde mediante una aguja Colorado

Se separa el periostio

• Con un elevador periostico bifurcado, se separa el periostio de la adherencia muscular hacia el proceso coronoide, a lo largo del borde anterior de la mandibula

Diseccion subperiostal bucal

• La diseccion debe permanecer subperiostal

• La insercion del masetero debe permanecer lo mas lejos posible sin sacrificar su exposicion

• Si desinsertamos la totalidad del masetero corremos mas riesgo de espacio muerto devascularizacion necrosis

• Se identifican el plano subperiostico lateral y medial sobre la rama a lo largo del cuerpo hacia el angulo.

• El elevador periostico en forma de J es utilizado en el borde mas inferior de la mandibula.

Corticotomia

• La lingula y el nervio alveolar inferior son identificados en la Rx panorámica

• Se inserta un retractor para la rama con iluminacion y se realiza la corticotomia de la rama medial con una sierra reciproca.

• La corticotomia se hace a traves del borde posterior de la rama ascendente, a lo largo de la superficie cortical interna por debajo de la ranura sigmoidea y por encima de la lingula y el nervio

• La corticotomia es llevada a traves de la tabla cortical interna de la rama ascendente a su borde anterior por encima del nervio

• Con la retracción de la mucosa a lo largo del borde anterior de la mandibula, puede realzarse la porcion remanente de la osteotomia

• La osteotomia se continua a traves de la rama ascendente y sobre el cuerpo de la mandibula

• El filo de la sierra corta a traves de la superficie interna de la tabla externa

• Tambien se puede separar solo la rama ascendente sin llevar el corte a traves del angulo o cuerpo mandibular

Osteotomia completada

• La osteotomia es completada aserrando a traves del borde inferior de la mandibula.

• La sierra se lleva a traves de la tabla externa del cuerpo mandibular a un nivel donde la mandibula pueda ser avanzada, manteniendo el contacto entre los segmentos oseos.

• En casos en los que la osteotomia es realizada con una sierra, los segmentos proximales y distales son separados facilmente insertando un osteotomo delgado y rotandolo para separar los dos segmentos.

• Cuando los dos segmentos se dividen con resistencia, se continua la osteotomia o se utiliza un expansor óseo o ambos.

• La diseccion ulterior del periostio y musculos adheridos es, en algunos casos, necesaria para obtener la separación apropiada de los segmentos óseos.

Fijación de la osteotomia

Fijación

• Se coloca un alambre retorcido entre los segmentos proximal y distal para llevarlos juntos a su nueva posicion.

• Los condilos se mantienen en su posicion en la fosa temporal

• Una placa prefabricada es fijada a los dientes con alambres ortodonticos finos y los maxilares sean colocados en fijacion intermaxilar temporal.

• Se utilizan placas de titanio o cromocobalto (Vitallium) con un perforador de angulaacion derecha y destprnillador para la insercion de tornillos.

• La placa es adosada al contorno de la mandibula, siguienndo la forma de las plantillas.

• Se realizan dos perforaciones en los segmentos distales y proximales y se colocan los tornillos.

1. La fijacion rigida es completada

2. Despues de insertar los tornillos, la fijacion intermaxilar es removida para que la boca pueda ser abierta y observar si existe dificultad en el movimiento.

3. Uso de elasticos intermaxilares durante 6 semanas

• Paciente 20 años

• Irradiado por un tumor mandibular

• Resultando una hipoplasia mandibular y retrogenia

1. Preoperatoria de frente

2. Preoperatoria lateral

3. Y 4. Postoperatoria 2 meses despues del avance mandibular por division sagital bilateral, con una genioplastia por avance con elongacion vertical e injertos óseo craneal onlay a la mandibula