ortopedik rehabilitasyon: kiriklar

ortopedik rehabilitasyon: IIKIRIKLAR

Kemik dokunun görünümü:

Kırılmanın kliniği:

• Tipik kırıklar• Patolojik kırıklar• Stres kırıkları• Salter (epifiziyal) kırıklar


Tipik kırıklar:– Direkt fiziksel darbe– Aksiyel yüklenme– Bükücü kuvvetlerle yüklenme– Rotasyonel kuvvetlerle yüklenme– Kombine kuvvetlerle yüklenme


Patolojik kırıklar– Hastalıklar veya anormal kemiklerin göreceli olarak daha az kuvvet

sonucu meydana gelen kırıklar– Osteoporoz– Metastatik litik lezyon– Benign kemik kisti

met

asta

sis

of re

nal c

ell c

arci

nom

am

etas

tasi

s of

rena

l cel

l car

cino

ma

Pseudoarthroses osteoporotik


Stres kırıkları– Kemiğe uygulanan tekrarlayan kuvvetler

sonucun da meydana gelen yorulma kırıklarıdır– Metatars şaft fraktürleri (marş fraktürü)– İlk grafilerde gözükmeyebilir

STIR imagesNormal RG


Salter (epifiziyal) kırıklar– Fizisi içeren kırıklardır– Yetişkinlerde görülmez– Büyümeyi etkileyebilir– Salter-harris sınıflaması

Fraktür iyileşmesi:• 3 fazı var– İnflamatuar(hematom)– Onarım– Yeniden biçimlendirme

Fraktür iyileşmesi: II. INFLAMATUVAR DÖNEM (1-4 gün) Kemik kırıldığında, endosteum, periost ve çevre

yumuşak dokular parçalanır. Bu sırada,kan ve lenf damarları da parçalanarak dokular arasına kan ve lenf sıvısı ile eksuda birikir,buna kırık hematomu denir. Kırık hematomu iyileşme ile yakından ilişkilidir.

Böhler’e göre ilk 48 saat içinde,kırık uçlarında 1-5 mm. genişliğinde nekroz sahası gelişir. Nekrotik kemik hücrelerinin absorbsiyonu sonucu kırık uçları arasında açılma oluşur. Buna Böhler’in kaçınılmaz kısalığı denir. Nekrotik hücrelere karşı akut inflamatuvar yanıt oluşur.Bu dönemde polimorfonükleer lökositler olaya iştirak eder.

Fraktür iyileşmesi: IIII. ONARIM DÖNEMİ (4-40 gün) Kırık hematomu 48 saat içinde organize olur. Hematomun

çevresindeki damarlardan hematom içine fibroblast infiltrasyonu gelişerek,immatür vaskülerize kallus dokusunu oluşturur.

Bu döneme fibröz kallus dönemi denir. Bu dönem ilk 7 günlük süreyi içerir. Bu fibröz doku kıkırdak ve olgunlaşmış genç kemik fibrillerinden oluşur.

Ortamda yeterli oksijen varsa,kemik gelişimi ve iyileşme olur.

Zamanla kıkırdak doku belirginleşir, bu döneme kıkırdak kallus(kartilajinöz kallus) denir.

Daha sonra kalsiyum hidroksiapatit kristallerinin olaya katılmasıyla, sert kemik dokusu oluşur.

Fraktür iyileşmesi: IIIIII. YENiDEN BİÇİMLENDİRME DÖNEMİ (25-100 gün) Remodeling

döneminde, bir taraftan kemikleşme devam ederken,diğer yandan osteoklastik faaliyetle rezorbsiyon ve bunu izleyen kemikleşme olur.Kemiğin yeniden şekillenmesi uzun ekseni yönünde etkileyen stress kuvvetlerinin ortaya çıkardığı elektromanyetik bir alan sayesinde olur.Kemiğin yeniden şekillenmesi ortalama bir yıl sürer ve bu süre sonunda,kemik iliği ve kemik korteksleri yeniden devamlılık kazanır.

Wolf Kanunu: Bir kemiğin genetik modele göre gelişmesi veya kırılan kemiğin

iyileşmesi ve yeniden şekillenmesi,kemiği uzun ekseni istikametinde etkileyen stress kuvvetlerinin yarattığı elektromanyetik alan sayesinde olur.

Fraktür iyileşmesini Etkileyen Faktörler: I

Lokal faktörler:Kırılan kemiğin beslenmesinin zayıf olması(tibia 1/3 distal cisim

kırığı), hematomun dışarı akması(açık kırık) kırık iyileşmesini geciktirir.

Tam olmayan kırıklar(Fissur),spongioz yapıdaki kemiklerin kırıkları çabuk kaynar.

Kortikal kemik kırıkları daha zor kaynar. Kırık uçları birbirinden uzaksa,kaynama gecikmesi veya kaynamama görülebilir.

Eklem içi kırıklar sinovyal sıvının taşıdığı fibrinolizin nedeniyle daha geç kaynarlar.

Fraktür iyileşmesini Etkileyen Faktörler: II

Lokal faktörler:Yeterli şekilde ve sürede tesbit kırık kaynamasının temel

prensibidir. Patolojik Nedenler: lokal malign hastalıklarda, metabolik hastalıklarda(DM,Rickets), osteomyelit ve radyasyon, kırık iyileşmesini negatif yönde etkiler. Enfeksiyonlar kırık iyileşmesini geciktirir.

İyileşmeyi Etkileyen Faktörler: III

Sistemik faktörler:

1- Yaş: Hasta ne kadar genç ise kırık o kadar erken iyileşecektir. 2- Mineraller ve Vitaminler: Vit-A, B, C, D, kalsiyum, fosfor, çinko

gibi mineraller kırık iyileşmesini pozitif yönde etkiler. Vit-A ve Vit-D hipervitaminozu kırık iyileşmesini geciktirir.

3- Hormonlar ve Enzimler: Anabolizan hormonlar proteine baðlý kalsiyumun artmasýna neden olur.Troid hormonu, GH, Insulin, Kalsitonin, anabolik steroidler, kondroitin sülfat ve hyoluronidaz kırık iyileşmesini olumlu yönde etkiler. Kortikosteroidler ise osteoblast gelişimini yavaşlattığından, kırık iyileşmesini geciktirir.

İyileşmeyi Etkileyen Faktörler: IV

Sistemik faktörler:

4- Elektrik akımı: (20-40 mA,DC) kırık iyileşmesini hızlandırır. 5- Kırık yerine uygulanan yerel stress ve egzersizler de kırık

iyleşmesini hızlandırır. İyi tesbit yapılmış kırıklarda, erken yük verilmesi kemik iyileşmesi ve şekillenmesini olumlu yönde etkiler.

6- Kronik enfeksiyonlar, anemi, denervasyon, raşitizm, radyasyon, antikoagülanlar (Dikumarol), hiperbarik oksijen (uzun süreli) kırık iyileşmesini negatif etkiler.

7- Growth Faktörler(büyüme Faktörleri): Insülinlike Growth Factör-I, II, Fibroblast Growth Factör, Epidermal Growth Factör, Bone Morfojenik Protein gibi faktörler kemik iyileşmesini olumlu yönde etkiler.

Osteomiyelit:

Ortopedik Tedavi:İlk sabitlemeEtkili sabitlemenin yararları• Ağrıyı azaltır• Sinir, damar yaralanmalarını azaltır• Kapalı kırıkların açık kırık olmasını engellemek• Hasta transportunu kolaylaştırırHastane öncesi sabitleme araçlarıSahada deformitenin düzeltilmesi(Prehospital düzeltme önerilmiyor, eğer yapılacaksa longitudinal

traksiyon şeklinde yapılmalıdır.)

Fizik muayene:• Şişlik, renk değişikliği, deformite• Aktif ve pasif hareketlerde eklem hareket

genişliği• Duyarlılık• Nörovasküler durumNörovasküler defisit (Yaralanmalarla oluşabilir; Ciddi deforme

kırıklarda meydana gelebilir; Bazen longutudinal traksiyon bile dolaşımı veya nörolojik defisiti düzeltebilir)

RADYOLOJİK TETKİK:

Hastanede ilk müdahaleler:

• Ödem ve ağrının kontrolü• Oral alımın durdurulması• Kırık deformitesinin düzeltilmesi• – Ağrıyı azaltır• – Sinir damar gerilimini azaltmak• – Kırığın açık kırık haline gelmesini engellemek• – Nabızsız olan• Çıkıkların redüksiyonu• Açık kırıklara ilk müdahale• – Tetanoz profilaksisi• – Antibiyotik uygulanması• – Debritman ve irrigasyon• – 1. kuşak sefalosporin+aminoglikozidler• – Yara kültürü

Konsültasyon gerekçeleri:

• Kompartman sendromu• Redükte edilememiş dislokasyon• Dolaşım bozukluğu• Açık kırıklar• Cerrahi onarım gerektiren yaralanmalar

Kırıklarda Tedavi

• Redüksiyon• İmmobilizasyon• Rehabilitasyon

Kırık Redüksiyonu ve İmmobilizasyon…1

Redüksiyon, temel olarak kapalı manipülasyon ile, deri ya da iskelet traksiyonu ile ya da cerrahi olarak yapılabilir.

• Kapalı redüksiyonda, yumuşak dokular aracılığı ile kırık parçaları normal anatomik konumlarına getirilmeye çalışılır. Kırık tedavisinde en çok başvurulan yöntem budur ve çoğunlukla başarılı olur. Özellikle distal radius, distal tibia ya da distal humerus gibi deri altı dokusu ince olan bölgelerde kapalı redüksiyon teknik olarak daha rahat yapılabilir. Redüksiyon sonrası dış tesbit amacı ile atel ya da alçılar uygulanabilir.

• Alçı uygulamasında, Yirmidört saat ve yedi gün sonra kontrolleri yapılır. Birinci haftada direkt radyogramlar ile kırık pozisyonu ve alçıdaki bollaşma kontrol edilir. Her kırık için belirlenen zaman geçtikten sonra alçı uygulaması sonlandırılır.

Kırık Redüksiyonu ve İmmobilizasyon…ıı

Traksiyon ile redüksiyonda, kırık bölgesine deri traksiyonu ya da iskelet traksiyonu ya da her ikisi birlikte bir güç uzun süreli olarak uygulanır.

Kırığa bağlı gelişen kas spazmı nedeni ile manipülasyonun yetersiz kaldığı durumlarda traksiyon kullanılır.

Kırık Redüksiyonu ve İmmobilizasyon…ııı

Kapalı yöntemler ile redüksiyon sağlanamaz ise ya da hastanın erken işlevsel mobilizasyonu istenir ise açık redüksiyon uygulanır. Açık redüksiyon çoğunlukla eksternal ya da internal fiksasyon ile kombine edilir. Eksternal fiksasyon amacı ile günümüzde çoğunlukla aksiyel ya da sirküler eksternal fiksatörler ya da bunların kombine biçimleri kullanılır.

Fraktür immobilizasyon yöntemleri:

• Atelleme(alçı, termoplast, fabrikasyon vs)

• Sirküler Alçı Tespit(Paris Bandaj, reaksiyoner alçı vs)

• Eksternal Fiksatörler– Uniplaner – Biplaner– Sirküler

• İnternal Fiksatörler

Fabrikasyon Ateller:

Alçı Ateller:

Sirküler Alçı Tespit(Paris Bandaj, reaksiyoner alçı vs)

Termoplastikler:

Eksternal fiksatör

İlizarov

İnternal Fiksatör

Komplikasyonlar:Erken dönemde sık rastlanabilenler: • vasküler yaralanmaları, • Sinir yaralanmaları(nörolojik defisit), • Tendon yaralanmaları, • Eklem yaralanmaları, • Yumuşak doku kaybı, • İç organ yaralanmaları, • Pulmoner yağ embolisi, • Kompartman sendromu, • Enfeksiyon.

Komplikasyonlar:Geç dönemde sık rastlanabilenler: • Gecikmiş kaynama, • Kaynamama, • Avasküler nekroz, • Hatalı/Kötü kaynama, • Pulmoner yağ embolisi, • Kısalık, • Post travmatik osifikasyon, • Posttravmatik eklem sertlikleri, • Artrofibrozis, • Travmatik artrit,• Refleks sempatik distrofi, • Osteoartrit• Pseudoarthroses• Osteomiyelit

Kırıklarda Rehabilitasyon: Zamanlama,

Yöntem ve tekniklerin ayrıştırılmasıMobilizasyon tekniklerinin ayrıştırılması

Fiziktedavi ajanları.

Kırıklarda Rehabilitasyon

Rehabilitasyon Objektifleri• Fraktürün nedeni(anamnez)• Fraktür bölgesi• Uygulanan tedavi yöntemi• İmmobilizasyon süresi• İmmobilizasyondan etkilenen eklemler• Eklem açıklığı• Fonksiyonel değerlendirme• Nöromotor ve duyu değerlendirmesi

Kırıklarda Rehabilitasyon:Kas iskelet sistemi yaralanmalarının tedavisinde

REHABİLİTASYON, çok önemlidir. Bir kırığın tedavisinde mutlak anatomik

redüksiyon zorunlu değildir. İmmobilizasyon çoğunlukla gereksiz olabilir,

ancak rehabilitasyon her zaman temel bir zorunluluktur.

Rehabilitasyon bu konuda özelleşmiş yetkin fizyoterapistler tarafından uygulanmalı ve yönlendirilmelidir.

Kırıklarda Rehabilitasyon:Kırık tedavisine başlanıldığı anda

rehabilitasyon da başlamalıdır. Rehabilitasyonda aktif egzersiz, aktif katılım

ve aktif kullanım en temel ögelerdir. Aktif kullanım ile kırık olan bölgenin günlük

yaşam aktivitelerini yerine getirecek biçimde kullanılmasıdır.

Kırığın oluştuğu yer/kemik/kemikler/kırık türü ve uygulanan ortopedik tedavisine göre farklılıklar gösterir.

Kırıklarda Rehabilitasyon:

Aktif egzersizler, kas atrofisine ve eklem sertliğine engel olmak amacı ile yapılan egzersizlerdir.

Çocuklarda bu süreç kendiliğinden ve oldukça hızlı olarak ilerler.

İleri yaşlarda gelişen kırıkların rehabilitasyonu kendine özgü güçlükleri taşır.

Kırıklarda Rehabilitasyon: (CPM)

Sürekli pasif hareketler (continuous passive motion: CPM): Özellikle eklemlere uzanan kırıklar ve eklemlere yönelik girişimler sonrası eklem hareket genişliğini korumak/artırmak ve bu sürede kıkırdağın beslenmesini/düzgünlüğünü sağlayan ve her eklem için farklı ayarlanan/tasarlanmış cihazlarla uygulanan bir yöntemdir.

Rehabilitasyonu planan eklem/eklemlere istenilen süre ve istenilen genişlikte pasif hareket yaptırılabilir.

Yararlı olup olmadığı tartışmalı olmakla birlikte kimi hastalarda en azından erken dönemde yararlı olabildiği konusunda kanıtlar vardır.

Fizyoterapi ajanları:• Soğuk uygulamalar• TENS,• EMS,• Rus akımı• Faradik akım,• İyontoforozis,• Elektro manyetik alan tedavisi,• Yüzeyel ve derin ısıtıcı, • Eklem hareket açıklığının korunmasına yönelik

egzersizler ,• Progresif rezistif egzersizler.

Ortopedik Fraktürlerin Rehabilitasyonunda Kullanılan

Ateller Ve

Yürüme Yardımcıları.• Üstekstremite atelleri,• Altekstremite atelleri,• Gövde atelleri(korseler),• Yürüme yardımcıları.

Üstekstremite atelleri:

Altekstremite atelleri:

Gövde atelleri(korseler):

Yürüme yardımcıları:

ortopedik rehabilitasyon: kiriklar

Health & Medicine