orthodontie - sop.asso.fr · 60 revue d’odonto-stomatologie/février 2008 orthodontie l’...

Orthodontic treatmentwith lower incisor extraction.

Extraction of lower incisor is one of multiple treatment options that we propose especially to adult patients as a com-promised treatment. Considering a limited number of indications, this extraction can however provide satisfacto-ry results. It is often a delicate choice because of significant aesthetic and occlusal consequences which must be

balanced by clinicians to obtain a successful result in anterior sector and recreate an interincisal relationship protectingdental, periodontal and articular systems while obtaining a beautiful smile. The authors propose an analysis of this treat-ment through a presentation of 3 cases treated at the medical center of Rabat dental school.

L’extraction de l’incisive inférieure fait partie de l’arsenal thérapeutique que nous proposons surtout à nospatients adultes et pour des thérapeutiques de compromis. Il peut cependant être envisagé dans un certainnombre d’autres indications assez restreintes mais également avec de bons résultats. C’est souvent un choix

délicat car ce geste présente des conséquences esthétiques et occlusales importantes. Il appartient au praticien d’é-quilibrer l’occlusion de manière à obtenir une reconstruction réussie du secteur antérieur. Il doit établir une relationinterincisive protégeant le système dentaire, parodontal et articulaire de tout dommage tout en obtenant un joli sou-rire. Les auteurs se proposent de faire le point sur le sujet en s'appuyant sur des cas cliniques traités au centre desoins de la Faculté de Médecine Dentaire de Rabat.

résum

éabstract

Kenza LAHLOU*, Aalloula EL HOUSSAINE*** Professeur assistante au service d’orthopédie dento-faciale, C.C.T.D, Rabat, Maroc.** Professeur de l’enseignement supérieur - Chef du service d’ODF - Département d’orthopédie dento-faciale, Rabat, Maroc.

Revue d’Odonto-Stomatologie/févier 2008

Traitement orthodontique avecextraction d’une incisive inferieure

Mots clés :Incisive inférieureDysharmonie dento-dentaire (D.D.D.)Extraction

Keywords :Lower incisorTooth size discrepancyExtraction

ORTHODONTIE

59soumis pour publication le 30/01/07accepté pour publication le 14/11/07 Rev Odont Stomat 2008;37:59-72

60Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2008

ORTHODONTIE

L’extraction dentaire dans le but de résoudre leproblème d’encombrement dento-maxillaire estune stratégie thérapeutique acceptée par la

majorité des orthodontistes. La nature de la ou desdents à extraire se résume classiquement aux prémo-laires et/ou aux molaires permanentes (Kubein-Meesenburg et coll., 1988).Les auteurs se proposent de faire une mise au point surla solution thérapeutique orthodontique particulièreque représente l'extraction d’une incisive mandibulaire.Cette solution est :• économe en terme de nombre de dents extraites, dedurée de traitement et parfois même en terme d’im-portance de l’appareillage mis en bouche,

• adaptée à certains cas où la région antérieure de l’ar-cade est le siège de lésions endodontiques, parodon-tales ou nécessite une réhabilitation pré-prothétique,

• appropriée à l’adulte auquel elle rend rapidement unedenture et un sourire harmonieux.

L’option thérapeutique de l’extraction de l’inci-sive inférieure est très peu décrite dans la littératurepeut-être parce que peu de patients présentent l’indi-cation précise d’une telle solution (Miller et coll.,2002) ou alors du fait des particularités occlusales quepeut engendrer ce schéma dentaire (Kerner 2006). Lesarticles traitant de ce type d’extraction sont le plussouvent des présentations de cas cliniques. Ilssuggèrent cette éventuelle solution thérapeutique sanschercher à en systématiser l’approche (Lejoyeux etRozencwzeig, 1988).Le choix d’extraction d’une incisive mandibulaire se feraen cas de dysharmonie dento-dentaire (Kerner 2006 ;Miller et coll., 2002 ; Neff 1957), dans les cas présen-tant un encombrement incisif faible avec de bons rap-ports occlusaux latéraux (rapports de classe I) et uneabsence de repositionnement incisif supérieur (Owen1993), ainsi qu’en cas de légère classe III squelettique(Cannut 1996 ; Faerovig et Zachrisson, 1999).Tuverson (1980), à partir d’une série de cas publiés, aétendu l’indication d’extraction de l’incisive inférieure àd’autres situations cliniques chez le patient adulte (horscroissance) :• classe II par prognathie maxillaire avec encombre-ment inférieur

• classe I biprotrusion avec encombrement inférieur.Pour Færøvig (1999) ce type d’extraction peut égale-ment être indiqué lors d’une reprise de traitement ortho-dontique après récidive de l’encombrement antérieur.

Tooth extraction with an objective to resolve theproblem of dento-maxillary disharmony withdental crowding is a treatment strategy accep-

ted by most orthodontists. One or several teeth to beextracted are classically limited to premolars and\orpermanent molars (Kubein-Meesenburg et al., 1988).In this article, this particular orthodontic treatmentsolution is suggested for an extraction of a mandibularincisor.

This solution is :• efficient in terms of number of teeth to be extracted,treatment duration and sometimes even reduced-sizeequipment to be applied in mouth,

• suitable in certain cases where the anterior region ofthe arch is the location of endodontic and periodontallesions or requires a pre-prosthetic rehabilitation,

• appropriate for adult patients to whom it rapidly ren-ders a harmonious dentition and smile.

The treatment option by lower incisor extrac-tion is seldom described in the literature maybe due tothe fact that few patients present precise indication forsuch a solution (Miller et al., 2002) or occlusal parti-cularities that this treatment protocol can engender(Kerner 2006). Relevant articles concerning this typeof extraction are mostly presentations of clinical casesor then simply suggest this possible therapeutic solu-tion without trying to systematize the approach(Lejoyeux and Rozencwzeig, 1988).

The choice of mandibular incisor extraction will bemade in cases presenting a tooth size discrepancy(Kerner 2006 ; Miller et al., 2002 ; Neff 1957), aweak incisal crowding with good latero-occlusalrelationships (class I relationships) and an absence ofupper incisor repositioning (Owen 1993) as well asin slight skeletal class III cases (Cannut 1996 ;Faerovig and Zachrisson, 1999).Tuverson (1980), from a series of published cases,has extended the indication of lower incisor extrac-tion to other clinical situations in adult patients (nogrowth) :• class II by maxillary prognathia with lower crow-ding

• class I biprotrusion with lower crowding.For Færøvig (1999), this type of extraction can alsobe indicated during an orthodontic retreatment after arecurrence of anterior crowding.

Revue de littérature Review of the literature

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En général, le choix de la dent à extraire (médiale oulatérale) se fera sur l’incisive la plus en malposition oucelle présentant une déhiscence gingivale (Færøvig etZachrisson, 1999 ; Lejoyeux et Rozencweig, 1988).Extraire une incisive mandibulaire reste un choix déli-cat puisqu’il impose par la force des choses une occlu-sion atypique où cinq dents mandibulaires sont en rap-port avec six dents maxillaires. Cette occlusion particu-lière se construit grâce à des rapports antérieurs verti-caux et antéro-postérieurs équilibrés en statique etlors de la dynamique mandibulaire ; elle peut être pré-visualisée par la réalisation d’un set-up sur articulateur(Kerner 2006 ; Lejoyeux et Rozencweig, 1988 ; Owen1993 ; Tuverson 1980). Ce type d’extraction conduisantà une occlusion atypique au niveau antérieur ne seraindiqué que chez l’adulte dans le cadre d’un compromisthérapeutique (Fig. 1, 2, et 3).

En fonction des conséquences intra et inter arcadesprovoquées par l’extraction d’une incisive inférieure, ce typede thérapeutique est contre-indiqué dans les cas suivants :

Generally, an incisor (medial or lateral) situating in themost mal-position or presenting a gingival dehiscencewill be chosen to be extracted (Færøvig and Zachrisson,1999 ; Lejoyeux and Rozencweig, 1988).Extracting a mandibular incisor remains a delicatechoice because it necessarily imposes an atypicalocclusion where five mandibular teeth are in relationwith six maxillary teeth. This particular occlusion canbe established thanks to antero-vertical and antero-posterior relationships balanced in static position andduring mandibular dynamics and can be pre-visualizedby a set-up on an articulator (Kerner 2006 ; Lejoyeuxand Rozencweig, 1988 ; Owen 1993; Tuverson 1980).This type of extraction leading to an atypical anteriorocclusion will be indicated only in adults as a thera-peutic compromise (Fig. 1, 2 and 3).

Considering the intra- and inter-arches conse-quences provoked by a lower incisor extraction, this typeof treatment is contraindicated in the following cases :

Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2008

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Fig. 1 : Vue endobuccale de face / Intraoral frontal view.

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Fig. 3 : Fermeture de l’espace de la 32 (après traitementendodontique sur la 33) / Space closure of tooth 32 (afterendodontic treatment on tooth 33).

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Fig. 2 : Trait de fracture et lésion apicale importante auniveau de la 32 et da la 33 / Line of fracture and significantapical lesion on teeth 32 and 33.

Contre-indications Contraindications


ORTHODONTIE

• class II division 2 with evident overbite• significant dento-maxillary disharmony where anextraction of premolars is more appropriate

• significant skeletal discrepancy of class II andclass III.

Tuverson (1980) also excluded all the cases wherethe diagnostic set up shows an occlusion at the end oftreatment presenting an excessive overbite.

The orthodontist is obliged to choose a compro-mised treatment in adult patients by taking into accountthe quality of periodontium, number and quality of theteeth presenting on the arch, status of the temporo-man-dibular joint as well as the patient’s psychology. Lowerincisor extraction in this context can present variousadvantages as followings :• a simplification of orthodontic action because toothmovements to be exercised are small if the extractionis close to the crowding area (Kerner 2006),

• a long-term stability because, according to the stu-dies of Riedel et al. (1992), it seems that the crow-ding correction by lower incisor extraction wouldbe more stable than the results obtained afterextraction of premolars (Kerner 2006),

• a decrease of the total duration of orthodontictreatment,

• a suppression of unfavorable aesthetic consequen-ces which would have ensued from an over reposi-tioning in case of an extraction of 4 premolarsespecially when the subnasal profile is concave,

• a protection of periodontal tissues.

An extraction of lower incisor is not withoutconsequences on various intra- and inter-arch aspectsof the patient’s occlusion. It is advisable to unders-tand these modifications so as to assure a maximalstability of orthodontic treatment.Intra-arch aspects (Riedel et al., 1992) :• shortening of the lower arch,• incisor lingual tipping,• canine mesial tipping,• coronal convergence of teeth lining the extractionsite,

• difficulty in maintaining the intercanine width.

• classe II division 2 avec supraclusion marquée• DDM importante où la solution d’extraction de pré-molaires est plus appropriée

• décalage squelettique important de classe II et declasse III.

Tuverson a exclu également tous les cas où le set updiagnostic montre une occlusion de fin de traitementprésentant un overbite excessif.

L’orthodontiste se trouve contraint chez l’adulteà des thérapeutiques de compromis tenant compte de laqualité du parodonte, du nombre et de la qualité desdents présentes sur l’arcade, de l’état de l’articulationtemporo-mandibulaire ainsi que de la psychologie dupatient. L’extraction de l’incisive inférieure dans cecontexte peut présenter différents avantages qui sont :• la simplification du geste orthodontique car les mou-vements dentaires à exercer sont minimes si l’extrac-tion est proche de l’emplacement de l’encombrement(Kerner 2006),

• la stabilité à long terme car d’après les études deRiedel (Riedel et coll., 1992), il semble que la correc-tion de l’encombrement par extraction d’une incisiveinférieure serait plus stable que les résultats obtenusaprès extraction de prémolaires (Kerner 2006),

• la diminution de la durée totale de la thérapeutiqueorthodontique,

• la suppression des répercussions esthétiques défavo-rables qui auraient découlées d’un repositionnementtrop important en cas d’extraction de 4 prémolairessurtout quand le profil sous nasal est concave,

• la protection des tissus parodontaux.

L’extraction de l’incisive inférieure n’est pas sansconséquences sur les différents aspects intra et inter-arcade de l’occlusion du patient. Il convient de connaî-tre ces modifications de manière à assurer le maximumde stabilité à la thérapeutique orthodontique.Aspects intra-arcade (Riedel et coll., 1992) :• raccourcissement de l’arcade inférieure,• linguo-version incisive,• mésioversion canine,• convergence coronaire des dents bordant le site d’ex-traction,

• difficulté de maintien de la largeur intercanine.

Conséquences Consequences

Avantages de l’extractionde l’incisive inférieure

Advantages of lowerincisor extraction

Inter-arch aspects :• change of occlusal relationship of the lateral sectors,• appearance of an anterior overbite,• displacement of the lower interincisal midline

After having stabilized his periodontal disease,the service of periodontics refered Miss A.Kh., aged29, to the service of orthodontics to correct the secon-dary migrations due to an aggressive generalized per-iodontitis (Fig. 4). The patient presents a bialveolarprotrusion with significant diastemas due to bone lossand significant tooth mobilities (Fig. 5). The lowerarch presents a 5 mm crowding. Tooth 31 is in an ove-reruption and presents a significant attachment loss.The occlusal relationship is classified as class I cani-ne and right and left molar with an overjet of 5mmand an overbite of 3 mm. The patient presents skele-

Aspects inter-arcade :• altération des relations occlusales des secteurs latéraux,• apparition d’une supraclusion antérieure,• déplacement du milieu interincisif inférieur

Melle A.Kh., 29 ans se présente au service deparodontie qui l’adresse, après stabilisation de sa mal-adie parodontale, au service d’orthodontie pour corrigerles migrations secondaires dues à une parodontiteagressive généralisée (Fig. 4). La patiente présenteune biproalvéolie, des diastèmes importants dus à laperte osseuse et des mobilités dentaires importantes(Fig. 5). L’arcade inférieure présente un encombrementde 5 mm, la 31 est égressée et présente une perte d’at-tache importante. Les rapports occlusaux sont une clas-se I canine et molaire droite et gauche, le surplomb estde 5mm et le recouvrement de 3 mm . Le schéma sque-


Cas cliniques Clinical casesCas clinique n°1 (Fig. 4 à 7) Clinical case n°1 (Fig. 4 to 7)

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Fig. 4 : Vue endobuccale de face objectivant la proalvéolieet les migrations secondaires dues à la parodontite agressive.Intraoral frontal view demonstrating alveolar protrusionand secondary migrations due to aggressive periodontitis.

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Fig. 5 : Importance de l’égression et de la perte d’attache auniveau de la 31 / Significant overeruption and attachmentloss of tooth 31.

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Fig. 6 : Fin de traitement / At the end of treatment.

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Fig. 7 : Overjet normal en fin de traitement.Normal overjet at the end of treatment.


ORTHODONTIE

tal class II malocclusion with a hyperdivergent facialpattern. The ideal orthodontic treatment plan wouldhave been to extract the four first premolars so as tocorrect the crowding and reposition incisors in a morelingual position with a maximum of anchorage.

Considering generalized aggressive periodontitis, atreatment decision was thus made to extract tooth 31wich presents a significant bone loss. This allowed tocorrect lower crowding and to slightly reduce the labialposition of lower incisors. A space closure on the maxil-la was performed by simple coronal tipping after slightproximal enamel reduction of the 6 anterior teeth. A cor-rection of bialveolar protrusion was not complete consi-dering the severe periodontal problem and the weakanchorage values of the teeth on the posterior sectors.

At the end of orthodontic treatment, secondary migra-tions on the maxilla as well as lower crowding are cor-rected, the extraction space is closed and the overall isunder a strict periodontal surveillance (Fig. 6 and 7).

Mrs Y.S. appears in the Orthodontics servicefor an aesthetic problem caused by unsightly diaste-mas as one situating at the upper interincisal space(Fig. 8) and the other between teeth 12 and 13 (Fig. 9).The posterior sectors present an occlusion of class Iright and left canine (Fig. 10), the molar relationshipsof class I on the left and class III between teeth 17 and46, and tooth 16 having been extracted for an endo-dontic cause. Moreover the patient complains about alocalized gingival inflammation around tooth 21which undergoes an occlusal overload. A periodontaldiagnosis reveals a moderate to severe generalizedchronic adult periodontitis with probing depths of 5 to7 mm. From the radiological examination, a generali-zed bone loss varying between the marginal 1/3 on theupper and lower posterior sectors and the middle 1/3on the anterior sectors was shown (Fig. 11).After periodontitis stabilization, the patient was recal-led to the Orthodontics service. The result shows themandible not presenting any dento-maxillary dyshar-mony, the overjet being highly reduced and the caninepositioned in class I. The problem of diastemas couldnot be resolved by a space closure and the movingback of the upper incisor block. A stripping of lowerteeth to allow a reduction of the arch perimeter wasnot accepted since the patient refused that the integri-ty of her anterior teeth was modified.Our treatment approach was then to reduce the per-

lettique de la patiente est une classe II squelettiquehyperdivergente. Le plan de traitement orthodontiqueidéal aurait été d’extraire les quatre premières prémo-laires de manière à corriger l’encombrement et reposi-tionner les incisives dans une position plus linguale etce avec un maximum d’ancrage.La décision thérapeutique prise est une solution de compro-mis en fonction du contexte de parodontite agressive géné-ralisée : la 31 présentant une perte osseuse importante a étéextraite. Ceci a permis de corriger l’encombrement inférieuret réduire légèrement la position vestibulée des incisivesinférieures. La fermeture des espaces au niveau supérieur aété réalisée par simple version coronaire après légère réduc-tion amélaire proximale intéressant les 6 dents antérieures.La correction de la biproalvéolie n’a pas été complète enfonction du problème parodontal sévère et les valeurs d’an-crage faibles des dents au niveau des secteurs latéraux.A la fin de la thérapeutique orthodontique, les migra-tions secondaires au maxillaire ainsi que l’encombrementinférieur sont corrigés, l’espace d’extraction est fermé, letout sous surveillance parodontale stricte (Fig. 6 et 7).

Mme Y. S. se présente au service d’ODF pour un pro-blème esthétique lié à la présence de diastèmes disgra-cieux au niveau interincisif supérieur (Fig. 8) et entre 12et 13 (Fig. 9). Les secteurs latéraux présentent uneocclusion de classe I canine droite et gauche (Fig. 10),un rapport molaire de classe I côté gauche et un rapportde classe III entre 17 et 46, la 16 ayant été extraite pourcause endodontique. De plus la patiente se plaint d’uneinflammation gingivale localisée au niveau de la 21laquelle subit une surcharge occlusale. Le diagnosticparodontal révèle une parodontite chronique de l’adultegénéralisée modérée à sévère. Elle présente des profon-deurs de sondage de 5 à 7 mm. A l’examen radiologique,la patiente présente une lyse osseuse généralisée variantentre le 1/3 marginal au niveau des secteurs latérauxsupérieurs et inférieurs et le 1/3 moyen au niveau dessecteurs antérieurs (Fig. 11).Après stabilisation de la parodontite, la patiente a étérevue dans le service d’ODF. La mandibule ne présentantpas de DDM, le surplomb étant très réduit et les caninespositionnées en classe I, le problème des diastèmes nepouvait être résolu par fermeture de l’espace et recul dubloc incisif supérieur. La solution d’un stripping à l’arca-de inférieure pour permettre de réduire le périmètre del’arcade n’a pas été acceptée par la patiente qui refusaitde toucher à l’intégrité de ses dents antérieures.Notre démarche thérapeutique a été de réduire le péri-mètre d’arcade mandibulaire par extraction d’une incisi-

Cas clinique n°2 (Fig. 8 à 18) Clinical case n°2 (Fig. 8 to 18)


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Fig. 8 : Diastème disgracieux interincisif représentant lemotif de consultation / Unsightly interincisor diastemarepresenting the motive for consultation.

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Fig. 10 : Classe I canine gauche / Left canine class I.

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Fig. 9 : Diastème entre 12 et 13.Diastema between teeth 12 and 13.

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Fig. 11 : Bilan rétro-alvéolaire / Periapcial evaluation.

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Fig. 12 : Réalisation d’un set up sur articulateur semi-adaptable.Establishment of a set up on a semi-adaptable articulator.

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Fig. 13 : Objectif de surplomb / Goal for overjet.


ORTHODONTIE

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Fig. 14 : Incisive inférieure centrée par rapport à la médianesupérieure.Lower incisor centered with regard to the upper median line.

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Fig. 15 et 16 : Rapports latéraux de fin de traitement / Posterior relationships at the end of treatment.

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Fig. 17 et 18 : Stabilité du résultat après 18 mois / Stability of the result after 18 months.

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ve mandibulaire, d’augmenter de la sorte le surplombpuis de fermer les espaces à l’arcade maxillaire tout enmaintenant les rapports latéraux. La réalisation d’unset-up sur un articulateur semi-adaptable nous a permisde visualiser l’occlusion après extraction d’une incisivemandibulaire (Fig. 12). Dans un premier temps, le rac-courcissement de l’arcade inférieure crée un overjet, etla fermeture des diastèmes ainsi que le recul du groupeincisif (Fig. 13) sont possibles en maintenant les rap-ports canins de classe I.Les figures 14, 15 et 16 montrent la fin du traitementet les figures 17 et 18 montrent le cas après 18 moisd’arrêt de traitement actif, les résultats occlusaux sontstables, l’overjet est normal.

imeter of mandibular arch by extraction of a mandibu-lar incisor, to increase the overjet then to close spacesin the maxillary arch while maintaining the posteriorrelationships. Establishment of a set-up on a semi-adaptable articulator allowed us to visualize the patien-t’s occlusion after extraction of a mandibular incisor(Fig. 12). At first, the shortening of the lower archcreates an overjet, and the closure of diastemas as wellas the moving back of the incisor group (Fig. 13) arepossible by maintaining the canine class I relationship.Figures 14, 15 and 16 show the result at the end oftreatment. Figures 17 and 18 present the result at 18months after arrest of active treatment showing sta-ble occlusal results and normal overjet.

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A la fin du traitement orthodontique, la lyse osseuse auniveau du secteur incisif n’a pas évolué (pas d’aggrava-tion). La radiographie montre des septa osseux interden-taires atteignant le 1/3 moyen de la hauteur radiculaire.

Melle K. A. consulte au service d’ODF pour unproblème d’encombrement dentaire localisé au niveaudes incisives supérieures et inférieures (Fig. 19). Lapatiente présente une fluorose assez marquée car ellerésidait dans une région phosphatière où la teneur enfluorures de l’eau courante est assez élevée par rapportà la moyenne nationale. Cet aspect de ses dents ladérangeait et elle souhaitait aligner ses dents rapide-ment pour réaliser par la suite des facettes en céra-mique qui lui permettraient de retrouver un souriresatisfaisant.L’hygiène de la patiente est correcte. Les rapports laté-raux canins et molaires sont de classe I à droite et àgauche. L’analyse céphalométrique révèle une classe IIsquelettique légère (ANB : 5°) mésodivergente avecune biproalvéolie et biprochéilie. D’autre part, la peti-tesse de la 22 fait suspecter une dysharmonie dento-dentaire et nous pousse à calculer l’indice de Boltonqui est chez cette patiente de 84 % (limite normalesupérieure à 80,4 %) signant une DDD par défautmaxillaire de 3,3 mm.Différentes solutions ont été discutées avec la patientedont l’extraction de 4 premières prémolaires et additionde composite pour donner à la 22 sa forme normale, uneexpansion des arcades supérieure et inférieure avec strip-ping inférieur et enfin celle de l’extraction de la 31 avecalignement de l’arcade supérieure grâce à un stripping.

Ces solutions présentaient pour la patiente soit un pro-blème de durée de traitement, soit celui de pousser sesdents plus en avant qu’elles ne l’étaient en début detraitement.L’attitude thérapeutique choisie a été de procéder àl’extraction de la 31 et un alignement par strippingléger à l’arcade maxillaire. A la fin de la thérapeu-tique orthodontique, l’espace d’extraction est fermé,l’encombrement est corrigé (Fig. 20) et l’overjetobtenu est tout à fait satisfaisant (Fig. 21). L’hy-giène de la patiente pendant la thérapeutique ortho-dontique a été défectueuse ce qui explique les décal-cifications apparues sur les dents en particulier auniveau de la 11.Un alignement dentaire a été obtenu en 16 mois. Desfacettes en céramique sont en cours de réalisation quimasqueront fluorose et taches de déminéralisation.

At the end of orthodontic treatment, bone loss in theincisor sector did not evolve (no aggravation). Theradiography shows interdental septal bone reachingthe middle 1/3 of the root length.

Miss K.A. consults with the Orthodontics ser-vice for a problem of dental crowding localized onupper and lower incisors (Fig. 19). From an intraoralexamination, the patient presents a rather noted fluo-rosis due to the fact that the patient lives in a phospha-te deposit region where the fluoride content in tapwater is rather high with regard to the national avera-ge. This aspect of her teeth disturbed the patient whowished to align her teeth quickly and to make after-ward ceramic veneers rendering a beautiful smile.

The patient’s oral hygiene is satisfactory and relations-hips of canine and molars are of class I on the right andon the left. The cephalometric analysis of the patientreveals a slight skeletal class II (ANB angle = 5°)mesodivergent with bioalveolar and lips protrusion. Onthe other hand, due to the small size of tooth 22, a toothsize discrepancy (TSD) was suspected. The Boltonindex was then calculated to be 84 % (normal limitsuperior to 80.4 %) indicating a TSD by maxillaryshortening of 3.3 mm.Various solutions were discussed with the patientincluding an extraction of the 4 first premolars andan addition of composite resin to give tooth 22 to itsnormal shape, an expansion of the upper and lowerarches with lower stripping and finally an extractionof tooth 31 with an alignment of upper arch by astripping.For the patient, these solutions presented problemseither a treatment duration or that her teeth would bepushed more forward than they were at the beginningof treatment.Our treatment approach was thus the third solutionthat is an extraction of tooth 31 and an alignment byslight stripping of the maxillary arch. At the end oforthodontic treatment, the extraction space is closed,the crowding is corrected (Fig. 20) and the obtainedoverjet is completely satisfactory (Fig. 21). Thepatient’s oral hygiene during the orthodontic treat-ment was defective which explains the decalcifica-tions appeared on the teeth in particular tooth 11.The patient was able to obtain a tooth alignmentwithin a 16-month duration. She is now in the pro-cess of treatment for ceramic veneers which willmask fluorosis and demineralization spots.


Cas clinique n°3 (Fig. 19 à 25) Clinical case n°3 (Fig. 19 to 25)


ORTHODONTIE

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Fig. 19 : 22 de petite taille / Tooth 22 of small size.

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Fig. 21 : Vue occlusale inférieure avant traitement.Lower occlusal view before treatment.

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Fig. 23 : Overjet final / Final overjet.

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Fig. 20 : Vue occlusale supérieure avant traitement.Upper occlusal view before treatment.

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Fig. 25 : Vue occlusale inférieure après traitement.Lower occlusal view after treatment.

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Fig. 24 : Vue occlusale supérieure après traitement.Upper occlusal view after treatment.

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Fig. 22 : Fin de la thérapeutique orthodontique.At the end of orthodontic treatment.

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L’extraction de l’incisive mandibulaire soulèveplusieurs problèmes.

Comment établir le diagnostic d’une DDD ?Principale indication de ce type d’extraction, la DDDdoit être établie de manière certaine. La DDD est défi-nie à partir de critères morphologiques dentaires ainsique par des critères d’occlusion. Quand elle est isoléec'est-à-dire touchant une seule dent, la micro ou macro-dontie est facilement décelable par mesure des diamèt-res dentaires. Par contre quand elle concerne un secteurd’arcade, il devient plus compliqué d’en faire le dia-gnostic car d’autres éléments entrent en jeu comme letorque et la convergence des axes dentaires, les courbesde compensations (courbe de Spee), le recouvrementvertical et la profondeur des pentes condyliennes.Pour le praticien confronté à ce problème, différentsmoyens diagnostiques sont possibles dont les plusimportants sont la réalisation du set-up diagnostic deKesling (Assor 2004) (cas n°2) et le calcul de l’indicede Bolton (cas n°3). Ces deux méthodes sont indispen-sables. Dans le cas n°1 l’établissement de la DDD n’apas été nécessaire puisque l’indication dans ce cas étaitla migration secondaire due à la maladie parodontale etnon une indication orthodontique pure.Une fois la DDD établie, reste le choix entre l’extractiond’une incisive mandibulaire, la réduction amélaire pro-ximale (R.A.P.) à l’arcade mandibulaire (Sorel 1999) oula restauration prothétique (Lejoyeux et Rozencweig,1988).

Quelle incisive extraire? Médiale ou latérale ?Le choix de la dent à extraire, incisive médiale ou laté-rale se fait en fonction de différents critères : taille dela dent, présence ou non de lésions parodontales ouendodontiques, rapports d’occlusion futurs préfiguréssur la maquette prévisionnelle. Techniquement, l’extrac-tion de la dent la plus vestibulée ne doit pas faireoublier le risque parodontal non négligeable de perte dela corticale osseuse vestibulaire.Tuverson (1980) a préconisé systématiquement l’extrac-tion de l’incisive médiale et obtenu à la fin de ses thé-rapeutiques une occlusion où la médiane incisive supé-rieure correspondait à la moitié de la face vestibulairede la centrale inférieure restante. Ce schéma occlusalest celui décrit par Kokich et Shapiro (2000).D’un point de vue dynamique, ce genre d’occlusion éviteles interférences non travaillantes en latéralité causéespar la mésialisation trop importante de la canine man-dibulaire lors de l’extraction d’une incisive latérale.

Several questions need to be answered prior toperforming an extraction of mandibular incisor.

How to establish the diagnosis of a TSD which isthe main indication for this type of extraction ?The TSD is defined by dental morphology criteria aswell as by occlusion criteria. When it is isolated oronly one tooth is affected, the micro or macrodontia iseasily detectable by a measure of tooth diameter. Onthe other hand, when it concerns an arch sector, thediagnosis becomes more complicated because otherelements can involve such as torque and convergenceof tooth axes, compensation curves (curve of Spee),overbite and the depth of condylar slopes.

For the practitioner facing this problem, various dia-gnostic means are possible. The most important andobligatory methods are Kesling set-up diagnosis(Assor 2004) (case n°2) and calculation of Boltonindex (case n°3). In case n°1, an establishment ofTSD was not necessary because the indication in thatcase was secondary migration due to periodontal dis-ease and not a pure orthodontic indication.

Once TSD was established, the choices remain forLejoyeux and Rozencweig (1998) between an extrac-tion of mandibular incisor, proximal enamel reduc-tion (PER) in the mandibular arch (Sorel 1999) orprosthetic restoration.

Which incisor to be extracted ? Medial or lateral ?The choice of the tooth to be extracted, medial or late-ral incisor, is made according to various criteria such astooth size, presence or not of periodontal or endodonticlesions and future relationship of occlusion prefiguredon the provisional model. Technically, an extraction ofthe tooth situating on the most labial must be carefullyconsidered due to a non-negligible periodontal risk ofcortical labial bone loss.Tuverson (1980) systematically recommended anextraction of the medial incisor and obtained at the endof treatment an occlusion where the superior medianincisor corresponded to the middle of the labial surfaceof the remaining lower central incisor. This occlusal pat-tern is the one described by Kokich and Shapiro (2000).From a dynamic point of view, this kind of occlusionavoids the non-working interferences in lateral move-ment caused by an over mesialization of the mandibu-lar canine during the extraction of a lateral incisor.


Discussion Discussion


ORTHODONTIE

Schéma : Schéma occlusal où l’incisivemandibulaire se trouve divisée par leplan sagittal médian montrant des rap-ports statiques latéraux équilibrés.Occlusal schematic pattern where themandibular incisor is divided by themedian sagittal plane showing balancedlateral static relationships.

L’extraction de l’incisive inférieure diminue-t-elle ladurée de la thérapeutique orthodontique ?D’après une étude publiée par Fæovig et Zachrisson(1999) sur 36 cas d’adultes, la durée moyenne d’unethérapeutique orthodontique avec extraction d’une inci-sive mandibulaire est de 18 mois. La diminution de ladurée de traitement attendue en début de ce type dethérapeutique ne serait pas, selon ces auteurs, signifi-cative par rapport aux cas chez lesquels des thérapeu-tiques avec extraction de quatre prémolaires ont étéréalisées. Ces auteurs lient cette notion de temps aufait que les finitions dans les premiers cas sont plusdélicates à réaliser essentiellement concernant lecontrôle de la position canine et le contrôle de torqueau niveau de ces dents ainsi que le redressement desaxes des dents bordant le site d’extraction. Si l’on seréfère au travail de Robb et coll., (1998), le tempsmoyen d’une thérapeutique orthodontique avec extrac-tion de 4 prémolaires chez l’adulte est de 30 mois.Cette étude relativise les conclusions de Fæovig et per-met de conclure qu’il existe une incertitude quant augain de temps possible avec une thérapeutique ortho-dontique avec extraction d’une incisive inférieure.

Ce type de thérapeutique est-il adressé uniquementà l’orthodontie de l’adulte ?Valinoti (1994) a présenté une sélection de cas d’ex-traction d’incisive inférieure dont le premier est celuid’un enfant 9 ans, et les deux autres de jeunes derespectivement 11 ans et 11 mois et 13 ans et 2 mois.D’autres auteurs comme Klein (1997) ou Grob (1995)ont montré des cas traités avec une tranche d’âge simi-

Does the extraction of the lower incisor decrease theduration of orthodontic treatment ?According to a study published by Fæovig andZachrisson (1999) on 36 adults, the average durationof orthodontic treatment with an extraction of mandi-bular incisor is 18 months. The decrease of treatmentduration expected at the beginning of this type oftreatment would not be, according to these authors,significant with regard to the cases where an extrac-tion of four premolars was performed. These authorsrelate this notion of time to the fact that the treatmentfinishes in the prior are more delicate to performessentially concerning the control of canine positionand the torque control on these teeth as well as theupright of the axes of teeth lining the extraction site.If we refer to the work of Robb et al. (1998), the ave-rage time of orthodontic treatment with an extractionof 4 premolars in adult is 30 months. This study putsin perspective the conclusions of Fæovig and allows aconclusion that there is an uncertainty as for the pos-sible time saving for an orthodontic treatment with anextraction of lower incisor.

Is this type of treatment uniquely addressed to theorthodontics in adult ?Valinoti (1994) presented 3 cases selected for anextraction of lower incisor, being a 9-year-old childand the other two being 11-years and 11 months and13 years and 2 months respectively. Other authorslike Klein (1997) or Grob (1995) showed cases trea-ted within a similar age range. In agreement with

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laire. Nous préférons en accord avec Lejoyeux etRozencweig (1988) ne proposer cette alternative théra-peutique qu’à nos patients adultes hors phase de crois-sance ou quand une DDD est diagnostiquée formelle-ment. Pour les cas de classe III squelettique légère, lerattrapage de l’occlusion antérieure peut se faire aprèsextraction d’une incisive inférieure, et ceci même enphase de croissance sous réserve d’une bonne étudeprévisionnelle du type de croissance en termes de quan-tité et de direction de croissance.

Les répercussions esthétiques de l’extraction incisi-ve sont-elles moindres ?Une des indications d’extraction d’une incisive inférieu-re est d’amoindrir le repositionnement des lèvres quipeut être préjudiciable à l’esthétique du profil dupatient, surtout quand ce profil sous nasal est concaveen début de traitement avec une épaisseur fine des lèv-res. Attention cependant à ne pas minimiser le risqued’apparition des « trous noirs » (Faerovig et Zachrisson,1999) quand le patient présente des problèmes paro-dontaux, risque dont il doit être informé en début detraitement. Ce risque va être accentué en présence d’in-cisives triangulaires et en cas de perte des papilles lorsd’un encombrement important. Dans ces cas, si le risqueesthétique se révèle important et préjudiciable pour lepatient des solutions autres que l’extraction d’une inci-sive mandibulaire doivent être proposées.

Quel type de contention doit-on préconiser ?Les études publiées ne montrent pas de cas avec suffi-samment de recul. Pour Lejoyeux (1988) une contentionde longue durée linguale collée mandibulaire doit êtreréalisée pour maintenir les résultats occlusaux et esthé-tiques surtout quand le parodonte est affaibli.

Lejoyeux and Rozencweig (1988), we prefer howe-ver proposing this alternative treatment only to adultpatients with no growth or when a TSD is formallydiagnosed. For the cases of slight skeletal class III, amaximal recuperation of anterior occlusion can bedone after a lower incisor extraction, and even inphase of growth under a condition that a provisionalstudy of growth type in terms of quantity and direc-tion of growth has been well performed.

Are the aesthetic consequences of an incisor extrac-tion lesser ?One of the reasons to indicate a lower incisor extrac-tion is to decrease the lips repositioning which can bedetrimental to the aesthetics of the patient’s profile,especially when the subnasal profile is concave at thebeginning of treatment with a fine thickness of lips.The risk of an appearance of black holes can not beminimized when the patient presents periodontal pro-blems (Faerovig and Zachrisson, 1999) and thepatient must be informed at the beginning of treat-ment. This risk will be accentuated in the presence oftriangular incisors and in case of papilla loss in asignificant crowding. In these cases, if the aestheticrisk is significant and prejudicial for the patient,solutions other than a mandibular incisor extractioncan be proposed.

What type of retention splinting do we recommend ?The published studies do not show cases with enoughtime lapses. For Lejoyeux (1988) a prolonged bon-ded lingual mandibular retention splint must be per-formed to maintain the occlusal and aesthetic resultsespecially when the periodontium is weakened.


Conclusion

Ce type de thérapeutique présente des avantages indéniables chez l’adulte mais doit néanmoins rester un traite-ment de compromis car les risques ne sont pas négligeables. Son indication reste donc limitée et nécessite unebonne approche diagnostique. De manière générale les indications (Klein 1997) se résument dans les cas de :- dysharmonie dento-dentaire (DDD) par excès mandibulaire ; la DDD étant définie comme une disproportiondimensionnelle entre les dents homologues d’une même arcade ou entre les dents du maxillaire et celles dela mandibule, définie à partir des relations d’occlusion,

- classe III squelettique légère sans anomalies associées de manière à rattraper la clé occlusale antérieure(Graber et Vanarsdall, 1994)

- problèmes parodontaux ou endodontiques (Kokich et Sapiro, 1984) (Fig. 1, 2 et 3) affectant une incisive.Une attention toute particulière sera accordée aux finitions de ces cas et à leur contention.


ORTHODONTIE

This type of treatment presents undeniable advantages in adult but nevertheless must remain a treatment of com-promise because the risks are not negligible. Its indication thus remains limited and requires a good diagnosticapproach. In general, its indications are described in cases of (Klein 1997) :- tooth size discrepancy (TSD) by mandibular overgrowth : TSD being defined as a dimensional disproportionbetween the homologue teeth of the same arch or between the teeth on the maxilla and those on the mandible,defined from the occlusion relationship,

- slight skeletal class III without associated anomalies in order that the anterior occlusal key can be recuperated(Graber and Vanarsdall, 1994)

- periodontal or endodontic problems (Kokich and Shapiro, 1984) (Fig. 1, 2 and 3) affecting an incisor.A quite particular attention will be paid to the finishing of these cases and to their later retention splinting.

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liogra

phie

Demande de tirés-à-part : Docteur Kenza LAHLOU - Avenue Allal El Fassi - Rue Mohammed Jazouli -Cité Al Irfane-RABAT - BP 6212 RABAT INSTITUTS.

Traduction : Ngampis SIX

orthodontie - sop.asso.fr · 60 revue d’odonto-stomatologie/février 2008 orthodontie l’...

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