LAPORAN KASUS KECILOTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK DEXTRA SINISTRA

Pembimbing :Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :Debbie Cinthia Dewi(11-2014-194)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAPERIODE 25 MEI 2015 27 JUNI 2015RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDADi - RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Sdr. ARJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 22 tahunSuku Bangsa: JawaPekerjaan: BuruhAgama: IslamStatus Perkawinan: Belum MenikahPendidikan: SMPTanggal Periksa: 8 Juni 2015No. RM: 410893Alamat: Kedung Warulor, Jl. Flamboyan NO.3, Demak

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAnamnesis diambil secara autoanamnesis pada tanggal 8 Juni 2015 Pukul 12.30 WIB di Poliklinik THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Keluhan Utama: Keluar cairan dari kedua telinga

Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri dan kanan sejak 1 bulan yang lalu. Cairan yang keluar berwarna putih kekuningan, kental dan berbau tetapi tidak menyengat. Keluhan tersebut disertai nyeri dan gangguan pendengaran sejak 1 minggu lalu. Keluhan ini OS rasakan sejak 1 tahun yang lalu dan sering kambuh bila OS sedang sakit batuk pilek atau telinga kemasukan air. Tidak ada keluhan berupa demam, tidak terdapat benjolan di bagian depan maupun telinga belakang, tidak terdapat kelainan pada telinga bagian luar. Telinga tidak pernah kemasukan benda asing atau pun mengalami trauma, riwayat mengorek-ngorek telinga disangkal, tidak ada gangguan penciuman, tidak ada bersin-bersin, dan tidak pusing berputar.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkalRiwayat Penyakit Keluarga : Riwayat ISPA disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkalRiwayat Sosial Ekonomi :Pasien seorang buruh, biaya pengobatan ditanggung oleh orang tua Kesan ekonomi: cukup

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus PresentKeadaan umum:BaikKesadaran:Compos MentisStatus gizi:CukupTekanan darah:120/80 mmHgNadi:96 x/menitNapas:20 x/menitSuhu:36,50C

Kepala dan LeherKepala:NormocephalWajah:SimetrisLeher anterior:Tidak teraba adanya pembesaran KGBLeher posterior:Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status Lokalis1. Telinga Pemeriksaan rutin umum telingaDekstraSinistra

AurikulaBentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-)Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-)

PreaurikulaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), fistula (-),abses (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAEDischarge (+) mukopurulen, serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus allienum (-)Discharge (+) mukopurulen ,serumen (-), hiperemis (-), edema (-) corpus allienum (-)

Membran Tympani

- Bentuk CekungCekung

- Warna DoffDoff

-Cone of Light(-)(-)

- PerforasiPerforasi pada sentral dengan tepi rata dan menebalPerforasi pada sentral dengan tepi rata dan menebal

Pemeriksaan rutin khusus telinga : 1. Test penalaa. Rinne AD ( + ) : AC < BCAS ( + ) : AC < BCKesan: CHL pada auris sinistra dan dekstrab. Webber : Lateralisasi ke kiri dan kananc. Schwabach AD: memanjang (+)AS: memanjang (+)Kesan: CHL pada auris sinistra dan deksrta2. Reservoir test : AD (+), AS (+)3. Politzer test: AD (-), AS (-)4. Valsava test: AD (-), AS (-)5. Toynbee test: AD (-), AS (-)Kesan: Fungsi tuba eustachius deksra dan sinistra terganggu

2. Hidung Pemeriksaan rutin umum hidungHidungDekstraSinistra

BentukNormalNormal

SekretMukoserousMukoserous

MukosaKonka MediaKonka InferiorMerah mudaMerah muda, hipertrofi (-)Merah muda, hipertrofi (-) Merah mudaMerah muda, hipertrofi (-)Merah muda, hipertrofi (-)

Meatus MediaMeatus InferiorMerah mudaMerah mudaMerah mudaMerah muda

Septum Deviasi(-)(-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidungTidak dilakukan pemeriksaan

3. Tenggorok Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring Mukosa buccal:warna merah muda Ginggiva:warna merah muda Gigi geligi: dalam batas normal, caries (-), gangren (-) Palatum durum dan mole:warna merah muda Lidah 2/3 anterior:merah muda Arkus faring:simetris kanan dan kiri, hiperemis (-) Dinding posterior orofaring: granulasi (-), hiperemis (-) Tonsil :TonsilDekstraSinistra

UkuranT1T1

KriptaTidak melebarTidak melebar

PermukaanRata Rata

WarnaMerah mudaMerah muda

Detritus(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorMerah mudaMerah muda

Fixative (+)(+)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok Tidak dilakukan IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG X-Foto mastoid Audiometri Kultur sensitifitas ( bila perlu )V. RESUMEPemeriksaan Subyektif Keluhan utama : Otore AS dan AD RPS:1 bulan: Otore AS dan AD mukopurulen (+), foetor ex oto (+), hearing loss (+)Residifitas: rhinorhea (-), kebiasaan mengorek telinga (-) RPD : Riwayat ISPA (+) Riwayat alergi makanan (-) Riwayat asma (-) RPK : Riwayat ISPA (-) Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-) Riwayat sosial ekonomi :Kesan ekonomi : cukupPemeriksaan Obyektif Status presens : Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum telinga : Telinga AD : CAE: Discharge (+) mukopurulenMT: Perforasi (+) sentral, tepi rata dan menebal Telinga AS :CAE: Discharge (+) mukopurulenMT: Perforasi (+) sentral, tepi rata dan menebal Pemeriksaan rutin khusus telinga :1. Reservoir test : AS dan AD (+)Kesan : ada komplikasi mastoiditis2. Valsava test : AD (-), AS (-)3. Toyn bee test : AD (-), AS (-)Kesan : Fungsi tuba eustachius AD dan AS terganggu4. Test penalaKesan : CHL AS dan AD

Pemeriksaan rutin umum hidung Bentuk hidung normal, ditemukan sekret mukoserous, konka media dan inferior normal Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dalam batas normalVI. DIAGNOSIS BANDING1. OMSK tipe benigna ADS2. OMSK tipe maligna ADS3. Otitis Eksterna Difusa

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAOMSK tipe benigna ADS

VIII. DIAGNOSIS PASTIBelum dapat ditentukan

IX. PROGNOSISDubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN1. Toilet CAE ADS2. Medikamentosa :- Antibiotik adekuat- Anti inflamasi- Analgetik3. Operatif :TimpanoplastyXI. KOMPLIKASI1. ADSa. Intratemporal Kerusakan tulang pendengaran Paresis nervus fasialis Abses retroaurikula Kolesteatomab. Ekstratemporal Abses otak Meningitis

8