Objektīvās dzirdes izmeklēšanas metodes

Rīgas Stradiņa universitāteMedicīnas fakultāteV kurss, 1.grupaLinda VeidereLOR pulciņš

2

Izmeklēšanas metodes

•Timpanometrija

•Akustiskais reflekss

•OAE – otoakustiskā emisija

•ABR – auditory brain stem response – smadzeņu stumbra potenciāli

11/3/2014

3

TIMPANOMETRIJA•Palīdz izvērtēt vidusauss funkciju.•Novērtē vidusauss atgrūsto enerģiju

(impedance) un uzņemtoenerģiju (admitance).• Immitance/impadence testi – timpanometrija

un akustiskais (stapediālais) reflekss.•Timpanometrija vērtē vidusauss ‘kustīgumu’

(compliance) pie bungplēvītes, ja ārējā auss ejā tiek pievadīts gaisa spiediens.

•Spiedienu mēra dekapaskālos (daPa).

http://www.medscope.co.uk/Welch_Allyn_TM-

262_AutoTymp_with_IPSI_Reflex_Tympanometry~pp~128.htm

11/3/2014

4

http://fineartamerica.com/featured/cross-section-biomedical-illustration-of-tympanometer-probe-inserted-in-ear-to-test-middle-ear-and-eardrum-tympanometry-dorling-kindersley.html

11/3/2014

5

•Maksimālā kompliance atspoguļojas kā pīķis timpanogrammā.

•Norāda, pie kāda spiediena bungplēvīte ir viskustīgākā, kad gaisa spiediens ārējā auss ejā ir vienāds ar spiedienu bungu dobumā.

•Pozitīva spiediena pīķis norāda uz akūtu vidusauss iekaisumu.

•Negatīva spiediena pīķa klīniskā nozīme tiek apšaubīta.

11/3/2014

6

1. A tips2. B tips3. C tips4. As tips5. AD tips

http://redeyespy.blogspot.com/2011/11/your-audiology-tutorial-tympanometry.html

11/3/2014

7

Normāla timpanogramma – A tips•Pīķis ap 0 daPa.

•Pieļaujama nobīde - 100 daPa līdz + 100 daPa.

http://emedicine.medscape.com/article/1831254-overview

11/3/2014

8

Nolīdzināta timpanogramma – B tips• Norāda par minimālu

bunglplēvītes kustīgumu vai arī pilnīgu nekustīgumu.

• Saistīts ar šķidrumu vidusausī – vidusauss iekaisumu.

• Ja auss kanāls ir normāla tilpuma.

• Ja auss kanāla tiplumps palielināts, jādomā par PE (pressure equalizing tube – timpanostoma) vai perforāciju.

• Ja auss kanāla tilpums neliels – aizsērējusi zonde vai arī piespiesta pie ārējās auss ejas sienas.

http://audgendb.chop.edu/index.php/tutorialpg/audiology-tutorial/

tympanometry/

11/3/2014

9

Pīķis negatīva spiediena rajonā – C tips•Spiediens ≥ -150

daPa; negatīvs spiediens vidusausī.▫Bungplēvītes

retrakcija;▫Dzirdes caurules

disfunkcija.•Pacients ieelpo

caur degunu (sniffing).

http://www.guidelinesinpractice.co.uk/jun_08_hart_ome_jun08

11/3/2014

10

Zema pīķa timpanogramma – As tips

•Ierobežots bungplēvītes kustīgums.▫Otoskleroze;▫Bunglpēvītes

sarētojumi;▫Malleolus fiksācija.

http://quizlet.com/7963984/3700-lec-12-test-4-flash-cards/

11/3/2014

11

Augsta pīķa timpanogramma – AD tips• Abnormāli dziļš vai augsts

pīķis.• «Vaļīga» vai

hiperkustīga vidusauss sistēma.▫ Dzirdes kauliņu

disartikulācija,;▫ Slābana bungplēvīte.

• Slābana bungplēvīte – minimāls dzirdes zudums vai normāla dzirde.

• Dzirdes kauliņu disartikulācija – konduktīvs dzirdes zudums. Izteiktāks pie augstām frekvencēm.

http://quizlet.com/7963984/3700-lec-12-test-4-flash-cards/

11/3/2014

12

AKUSTISKAIS REFLEKSS• Mēra mazāko skaņas skaļumu, kurš izsauc m.stapedius

refleksu.• Bungplēvīte tiek turēta maksimālā iestiepumā; tiek veikti

tīra toņa stimuli.• M.stapedius aizsargreflekss pret skaļiem trokšņiem.• Normā stapediālais reflekss ir bilaterāls, kā atbilde uz

skaļu skaņu.• Testu veic ipsilaterāli (stimuls un ieraksts vienā ausī),

kontralaterāli (stimuls vienā ausī, ieraksts pretējā) vai abus.

• Vienas auss stimuls refleksu izsauc bilaterāli.• Parasti reflekss parādās 70-100 dB.• Ja stimulētajā ausī konduktīvs/sensoneirāls dzirdes zudums

– reflekss nebūs.

11/3/2014

13

http://muscular-system.blogspot.com/2013/05/stapedius-muscle.html

11/3/2014

14

Akustiskā refleksa ceļi• Ipsilaterāls:

▫ Dzirdes nervs▫ Ipsilaterālais nucleus cochlearis ventralis (pons)▫ Corpus trapezoideum (pons)▫ Ipsilaterālais n.facialis motorais kodols▫ Ipsilaterālais n.facialis▫ Ipsilaterālais m.stapedius

▫ Dzirdes nervs▫ Corpus trapezoideum▫ Ipsilaterālā mediālā augšējā oliva▫ Ipsilaterālais n.facialis motorais kodols▫ Ipsilaterālais n.facialis▫ Ipsilaterālais m.stapedius

• Kontralaterāls:▫ Dzirdes nervs▫ Ipsilaterālais nucleus cochlearis ventralis (pons) ▫ Kontralaterālā mediālā augšējā oliva▫ Kontralaterālais n.facialis motorais kodols▫ Kontralaterālais n.facialis▫ Kontralaterālais m.stapedius http://

emedicine.medscape.com/article/1948643-overview

11/3/2014

16

• VIII - n. vestibulocochlearis - līdzsvara un dzirdes nervs, jušanas nervs. Nervam divas daļas: n. vestibularis - līdzsvara nervs un n. cochlearis - dzirdes nervs.▫ N. vestibularis ir jušanas kodoli - nuclei vestibulares, kas atrodas area vestibularis, vairāk

iegarenajās smadzenēs.▫ N. cochlearis ir jušanas kodoli - nuclei cochleares. Tie atrodas area vestibularis, vairāk tiltā.

• Pons šķērsgriezumā izšķir 2 daļas: pars basilaris pontis, atrodas ventrāli un tegmentum pontis, atrodas dorsāli. Starp abām daļām atrodas baltās vielas saišķis - corpus trapezoideum, kas ir dzirdes ceļa sastāvdaļa.

• Corpus trapezoideum - dzirdes ceļa daļa. To veido aksoni no nuclei cochleares (dzirdes ceļa otrie neironi). Šķiedras daļēji krustojas un pārslēdzas uz nuclei corporis trapezoidei (trešie neironi). Trešo neironu aksoni iet augšupejošā virzienā, izveidojot lemniscus lateralis.

• Nuclei corporis trapezoidei - kodolu grupa, kas atrodas starp corpus trapezoideum šķiedrām, dzirdes ceļa sastāvdaļa.

• Lemniscus lateralis - ir augšupejošā dzirdes ceļa daļa, kas iet līdz zemgarozas dzirdes centriem - colliculi inferiores un corpus geniculatum mediale.

• Vidussmadzeņu dorsālajā virsmā ir atrodami vairāki veidojumi.▫ Lamina tecti atrodas vidussmadzeņu dorsālā virsmā virs aquaeductus mesencephali, kas veidota no 2

augšējiem uzkalniņiem - colliculi superiores un 2 apakšējiem uzkalniņiem - colliculi inferiores, kurus atdala divas rievas: viena gareniskā virzienā, otra - šķērsvirzienā. Laterāli no katra uzkalniņa uz priekšu un uz augšu atiet baltās vielas valnīši, ko sauc par uzkalniņu rociņām. No colliculus superior atiet brachium colliculi superioris. No colliculus inferior atiet brachium colliculi inferioris. Uzkalniņu rociņas savā starpā savieno zemgarozas redzes un dzirdes centrus vidussmadzenēs un starpsmadzenēs.

• Zemgarozas redzes un dzirdes centri. Zemgarozas redzes centrs atrodas colliculus superior pelēkajā vielā, kur atrodas vairākas kodolu grupas (stratum griseum colliculi superioris). Zemgarozas dzirdes centrs ir nuclei colliculi inferioris, kas atrodas colliculus inferior.

• Gyrus temporalis superior - starp sulcus lateralis un sulcus temporalis superior, tajā atrodas garozas dzirdes centrs. Kreisās puslodes gyrus temporalis superior mugurējā daļā atrodas sensorais runas centrs (spēja kontrolēt savu runu un saprast citu runāto),

• Tractus tectospinalis - kustību ceļš (reflektorais redzes un dzirdes ceļš). Pārvada impulsus, kas izraisa aizsargreakcijas pie negaidītiem redzes vai dzirdes orgānu kairinājumiem. Saista vidussmadzeņu zemgarozas redzes centru (colliculi superiores) ar muguras smadzeņu kustību kodoliem. Krustojas vidussmadzenēs.

11/3/2014

17

ABR – SMADZEŅU STUMBRA POTENCIĀLI

• Pirmo reizi apraksta Jewett un Williston 1971.gadā.• Visefektīvākā metode, lai noteiktu dzirdes neirālo

integritāti no VIII nerva līdz pat smadzeņu stumbram.• 90% sensitivitāte, 70-90% precizitāte.• Atspoguļo neironu aktivitāti dzirdes sistēmā.• Vislabākā metode, lai noteiktu retrokohleāru

patoloģiju.• Izmanto bērniem vai arī nelīdzestīgiem pacientiem.• Skaņas signālu var dot izmantojot gan gaisa, gan kaula

vadīšanu.• Normālā ABR ir 5-7 pozitīvi pīķi (Jewett peaks).

11/3/2014

18

Vērā jāņem...• Vecums – zīdaiņiem nepilnīgi I, III, V viļņi, jo dzirdes sistēma

vēl nav pilnībā nobriedusi.• Dzimums – sievietēm ir tendence uz īsākām latencēm un

lielākām amplitūdām.• Temperatūra – zem 36° vai virs 38° ietekmē latences.• Medikamenti.• Samaņa, pacienta uzmanība. • Liekas kakla, žokļa muskuļu kustības ietekmē izmeklējumu.

Pacientam jābūt pilnīgi mierīgam.• Dzirdes zudums – konduktīvs vai jaukts, nevar precīzi veikt

testu. Maina uztverto dzirdes stimulu daudzumu dzirdes ceļā.• Stimulu polaritāte, biežums (virs 30 klikšķiem sekundē izraisa

palielinātas latentes, virs 55 – izmainās viļņu formas), intensitāte un frekvence (augstāka frekvence – īsākas latentes).

11/3/2014

19

ABR viļņiI. VIII nerva distālais gals pie gliemeža, pirms ieiet

iekšējā dzirdes kanālā. Pirmais neirons.II. VIII nerva proksimālais gals, pirms ieiešanas

smadzeņu stumbrā.III. Kaudālais smadzeņu stumbrs netālu no corpus

trapezoideum un augšējā oliva kompleksa (nucleus cochlearis dorsalis et ventralis). Otrais neirons.

IV. Augšējāis oliva komplekss. Trešanis neirons.V. Lemniscus lateralis (nucleus lemnisci lateralis), kur

tas ieiet colliculus inferiorVI. Colliculus inferiorVII.Colliculus inferior, corpus geniculatum mediale

thalāmā.

11/3/2014

20

http://www.biolab.eletrica.ufu.br/abr/more.php

11/3/2014

21

• Austiņā tiek pievadīts signāls.

• Elektrodi ir novietoti uz galvas vismas.

• Signāla amplitūda (mikrovolti) tiek atspoguļota pret laiku (milisekunde).

• Viļņu pīķi numurēti I-VII.

• Viļņi parasti ar 10 milisekunžu intervālu pēc toņa signāla (70-90 dB).

• Pozitīvie pīķi atspouļo kā aferento, tā arī eferento aktivitāti smadzeņu stumbrā.

http://emedicine.medscape.com/article/836277-overview

11/3/2014

22

Rezultāti

•Konduktīvs dzirdes zudums:▫Novēlotas absolūtās latentātes it īpaši I.

Pārējie rādītaji normas robežās.•Sensoneirāls dzirdes zudums:

▫Nav I viļņa, novēlotas visas latentātes.•Neirāls dzirdes zudums:

▫I viļņa latentāte normas robežās; visas pārējās latentātes novēlotas.

▫Novēloti starpviļņu intervālu novēlojumu.

11/3/2014

23

Indikācijas ABR• Dzirdes nerva neirinoma.• Vestibulāra švannoma.• Dažos gadījumos var precīzi noteikt bojājuma

līmeni.• Jaundzimušo dzirdes skrīnings.• Dzirdes sensivitātes noteikšana.• Noteikt VIII nerva un smadzeņu stumbra funkciju.• Intraoperatīvi monitorēt VIII nervu un smadzeņu

stumbru smadzeņu mugurējās bedres OP laikā, VIII nerva vaskulāra dekompresija, dzirdes nerva audzēja ekstripācijas laikā.

11/3/2014

24

ABR jaundzimušo skriningā• 1:1000 piedzimst kurli.• Iedzimts dzirdes samazinājums.• Pozitīva ģimenes anamnēze.• Stigmas vai citas sindromu atradnes,kas liek domāt, ka varētu būt dzirdes traucējumi.• Postnatālas infekcijas (bakteriāls meningīts).• In utero infekcijas (CMV, herpes, sifiliss,• toksoplazmoze, masaliņas).• Neonatālas indikācijas – hiperbilirubīnēmija, pulmonāla

hipertensija, bronhopulmonāla displastija.• Sindromi, kas saistīti ar progresējošu dzirdes zudumu.• Neirodeģeneratīvi sindromi.• Galvas trauma.• Persistejošs vidusauss iekaisums vismaz 3 mēnešus.• Ototoksiski medikamenti (aminoglikozīdi).

http://www.dizziness-and-balance.com/testing/hearing/OAE.htm

11/3/2014

25

OAE – OTOAKUSTISKĀ EMISIJA

• Pirmo reizi aprakstīja Kemp 1978.gadā.• Otoakustiskā emisija ir gliemeža ārējo

matiņšūnu ģenerētie akustiskie signāli, kuri tiek pārvadīti caur vidusausi uz ārējo auss eju, kur tos uztver ļoti jutīgs mikrofons.

• Videi jābūt klusai. Pacientam jābūt klusam un mierīgam, ar norāmlu vidusauss funkciju.

• Noskaka gliemeža sensitivitāti.• Atšķirt sensoru no neirāla dzirdes zuduma.• Nevajag pacienta līdzdalību, tāpec var izmantot

zīdaiņiem un komatoziem pacientiem.

11/3/2014

26

Veidi:

•SOAE – spontaneous OAE – bez ārēja akustiska stimula.

•EOAE – evoked OAE – ar akustiskiem stimuliem.▫TOAE – transient OAE – pārejoša/īslaicīga▫DPOAE – distortion product OAE –

deformēta toņa•SFOAE – sustained frequency OAE – nav

klīniska pielietojuma.

11/3/2014

27

http://www.med.umich.edu/childhearinginfo/pv/oaetest.htm

11/3/2014

28

Ārējās matiņšūnasbazilārā membrānagliemeža šķidrums

ovālais lodziņšdzirdes kauliņi

bungplēvīteārējā auss eja.

• Ēnerģiju uztver ārējā auss ejā.• OAE ir dzirdes blakusprodukts.• Efektīva, objektīva, neinvazīva gliemeža funkcijas

novērtēšanas metode.• To ietekmē konduktīvs dzirdes zudums.• Negatīvas OAEs nenozīmē, ka ir ārējo matiņšūnu

disfunkcija. Jānovērtē vidusauss stāvoklis.• Pozitīvas OAEs norāda uz ārējo matiņšūnu

funkcionēšanu.

11/3/2014

29

Klīniski izmanto1. SOAEs (spontānās) – 35-60% cilvēkiem

ar normālu dzirdi ir spontānas OAE. Norāda uz labu ārējo matiņšūnu funkciju. Bet daudziem cilvēkiem ar normālu dzirdi tās var būt negatīvas un klīniski neko nenozīmē.

http://www.dizziness-and-balance.com/testing/hearing/OAE.htm

11/3/2014

30

2. TOAE (provocētās, ar pārejošiem stimuliem) – klikšķu vai ļoti īslaicīgi atsevišķu toņu signāli. Normālai TOAE jābūt tādu pašu frekvenču OAE kā stimuliem.

3. DOAE – atbiles reakcija uz diviem vienlaicīgiem tīriem toņiem ar dažādām frekvencēm ( F1 un F2). Ja gliemezis ir vesels, tad OAEs tiek producētas katrai frekvencei savas. Parasti izmanto 55-65 dB. Vislabāk uztver, ja frekvences ir 1:1,2 (piemēram, 2000Hz un 24000Hz).

11/3/2014

31

Indikācijas OAE• Nenonatālā izmeklēšana, skrīninga metode.• Dzirdes neiropātija – sensoneirāls dzirdes zudums,

abnormāla ABR, neesoši dzirdes refleksi (gan ipsilaterāli, gan kontralaterāli), slikta vārdu atpazīšana pēc audiogrammas, taču OAE ir nosakāmas.

• Lietderīga pacientiem, kas nevar vai nevēlas veikt dzirdes izmeklējumus.

• Diferenciāldiagnozei starp gliemeža vai VIII nerva bojājumu.

• Intraoperatīvai gliemeža funkcijas monitorēšanai.• Pseidohypoacusis (neorganisks dzirdes zudums).

11/3/2014

32

Izmantotā literatūra un avoti•K.J. Lee’s «Essential otolaryngology. Head and

neck surgery» 10th edition.•RSU AAI Morfoloģijas katedra «Centrālā nervu

sistēma».•http://

emedicine.medscape.com/article/1831254-overview

•http://emedicine.medscape.com/article/836277-overview

•http://www.biolab.eletrica.ufu.br/abr/more.php

11/3/2014

Paldies!