sensoneirāla dzirdes zuduma diferenciāldiagnoze

1

Vienpusēja sensoneirāla dzirdes zuduma diferenciāldiagnoze piaugušiem

Edgars Bobrovs

MF IV2017.gada 20. februāris

Mentore: dr. Gunta Sumeraga

2

Kā nonākt līdz diagnozei

Sensoneirāls dzirdes zudums

3

Anamnēze!

Subjektīvie un objektīvie dzirdes testi!

Objektīvā atradne radioloģiskos izmeklējumos!

Objektīvi izvērtējot ārējo auss eju – parasti bez izmaiņām!

4

Kad sākās dzirdes zudums?

Vai dzirdes zudums bija pēkšņs vai pakāpenisks?

Vai iesaistīta ir viena auss vai abas?

Tinnitus / izdalījumi no auss / galvas reiboņi / otalģija / hypoacusis / dysacusis u.c.

Vai ģimenē kādam ir bijis dzirdes zudums?

Kādā darbavietā strādā? Kāds tur ir trokšņa līmenis?

Vai ir bijuši auss iekaisumi, galvas un ausu traumas?

Blakusslimības: diabetes mellitus, KSS, insulti u.c.

Kādi ir šobrīd lietotie medikamenti? (piem., aminoglikozīdi, hinīns)

Vai pēdējā laikā tika saņemtas: • a/b (streptamicīns / gentamicīns), • diurētiķi (furasemīds / etakrīnskābe), • salicilāti (aspirīns),• ķīmijterapija (cisplatīns, cikofosfamīds)?

Svarīgākie jautājumi ievācot anamnēzi

5

Konduktīvs vai sensoneirāls bojājums?

6

Audiogramma

Figure 8. https://www.osha.gov/dts/osta/otm/new_noise/

7

Weber tests

Rudolph Probst «Basic Otorhinolaryngology» 2006, Thieme 168.lpp

8

Rinne tests


9

» Weber tests: lateralizēts - novirzīts uz neskarto pusi[labāk dzird ar VESELO ausi]

» Rinne tests: pozitīvs Weber testa lateralizētā pusē [normāls]

Sensoneirāls dzirdes zudums pretējā ausī

» Weber tests: simetrisks - nav novirzīts [vienādi dzird ar abām ausīm]

» Rinne tests: pozitīvs pārbaudot abas ausis [normāls]

Sensoneirāls dzirdes zudums abās ausīsVAI

NORMĀLAS DZIRDES VARIANTS

Bilaterāls sensoneirāls dzirdes zudumsUnilaterāls sensoneirāls dzirdes zudums

10

Kāda struktūra ir skarta?

11

Objektīvie dzirdes testi

Otoakustiskā emisija gliemeža akustisko vibrāciju iztrūkums norādīs uz kohleāru bojājumu

Auditory evoked brainstem potentials izmaiņas fiksētajos potenciālos norādīs uz retrokohleāru neirālu bojājumu

12

Ar ārējā auss ejā ievietoto mikrofonu izvērtē spontānās vai ar skaņu provocētas gliemeža Korti orgāna biomehāniskās vibrācijas

»Vibrācijas retrogrādi novadās caur vidusauss kauliņiem uz bungplēvi

»Vibrējošas bungplēves radītās skaņas fiksē mikrofons

Vibrāciju iztrūkums norāda uz gliemeža bojājumuJāņem vērā, ka arī pie vidusauss bojājuma iztrūks vibrācijas [traucēta kondukcija]

Skrīnings kohleāras funkcijas izvērtēšanai jaundzimušiem un bērniem

Neorganiska dzirdes zuduma un kohleātās funkcijas izvērtēšana pieaugušiem

Otoakustiskā emisija [otoacoustic emission]

13

Skaņas stimuls, Pa Otoakustiskā emisija, mPa


http://www.audiologieboek.nl/htm/hfd4/4-3-2.htm

14

atkārtotas skaņas stimulācijas ietekmē ar virsmas elektrodiem fiksē biopotenciālu izmaiņas smadzeņu stumbrā

pēc izmaiņu rakstura var izteikt minējumu par iesaistīto bojājuma vietu

Var izvērtēt: »gliemezi

»N. cochlearis

»smadzeņu stumbra struktūras

Ar skaņu izsaukto potenciālu noteikšana [auditory evoked potentials]

15


16


17

Vienpusējs vai divpusējs bojājums?

18

Sensoneirāls bojājums

Divpusējs dzirdes zudums

Presbycusis

Trokšņa izraisīts dzirdes zudums

Autoimūns dzirdes zudums

Ototoksiski medikamenti

Idustriālās toksiskās vielas [smagie metāli, gaistošas vielas]

Kaitīgie paradumi – kokaīns / heroīns / alkohols / cigaretes

Metabolisma traucējumi [B12, folskābes def., hiperlipidēmija]

Paraneoplastiski procesi (bilaterāli)

Vienpusējs dzirdes zudums

Temporālā kaula lūzums

Perilimfātiskā fistula

Menjēra slimība

Akustiskā neiroma

CNS bojājums – tiek skarti arī dzirdes ceļi

Idiopātisks pēkšņs dzirdes zudums

Labirintīts

19

Diferenciāldiagnostika

20

1. Obligāti MRI – apstiprināt / izslēgt vestibulāro neiromu

2. Ņemam vērā būtiskākās atšķirības:- Anamnēzē

- Klīnikā

- Radioloģiskā atradnē vai objektīvos dzirdes testos

Vienpusējs sensoneirāls bojājums

21

Šķērslūzuma gadījumā tiek skarts kaulainais labirintsAnamnēzē: galvas trauma (frontāla, okcipitāla)

Klīniski: »Unilaterāls sensoneirāls dzirdes zudums»N.facialis parēze skartajā pusē 50%»nistagms un vertigo»ekhimozes (postaurikulāras, suborbitālas)

» iesp. CSŠ otorrhea / rhinorrhea» iesp. asiņaina otorrhea» iesp. hemotympanum / bungplēves perforācija

CT: redz os temporale lūzumu

Temporālā kaula lūzums

22

New England Journal of Medicine, September 20, 2012 Kenta Watanabe, M.D., Ph.D., and Wataru Kida, M.D.

46 g, vīr. Dzirdes zudums labā ausī, pilnuma sajūta Otoskopija: hemotympanum postaurekulāra ekhimoze Anamnēzē:

»Galvas traumu nav

»Atkārtotas atmiņas zudumu epizodes (kopš alkohola lietošanas Jaungadā pirms 5 dienām)

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1100820#t=article

23

CT


24

Anamnēzē: stapedoplastika, baro-traumaKlīnika:

»vertigo»slikta dūša»pilnuma sajūta ausī»mainīgs (fluktuējošs) dzirdes zudums

»normāla bungplēve

Diagnozi uzstāda tikai intraoperatīvi ar timpanotomiju - vizualizējot fistulu

Perilimfātiskā fistula

25

Klīnikā atkārtotas epizodes: 20min - dažas st.»spontāns, epizodisks vertigo

»pēkšņs progrsējošs, mainīgs (fluktuējošs) dzirdes zudums

»tinnitus

» spiediena, pilnuma sajūta ausī

» akūtas epizodes laikā - vemšana / bālums / SF, TA, RR (veģetatīvi tr.)

» ar laiku

- vestibulārie traucējumi mazinās

- dzirdes zudums progresē un kļūst bilaterāls

» otoskopija - N

Menjēra slimība

Klasiskā triāde

26

Klīnika:»Pakāpenisks unilaterāls dzirdes zudums

»Tinnitus» galvassāpes 50-60%

» sejas hipoestēzija 25% / skartās puses n.trigeminus parēze

MRI ar gadolīniju – zelta standarts

Akustiskā neiroma

» Hydrocephalus ( izm. nosprosto 4. ventrikuli)» redzes » 2. tipa neirofibromatoze? (cafe au lait / nistagms) – bilaterālas neirinomas risks

» Otoskopija – N

Unilaterāla sensoneirāla dzirdes zuduma gadījumā vienmēr uzreiz jāveic MRI, lai izslēgtu vai apstiprinātu šo diagnozi

27

MRI

Axiāli T1 Koronāri T1 C+

Case courtesy of Jack Ren, Radiopaedia.org, rID: 29488

https://radiopaedia.org/articles/acoustic-schwannoma

28

dzirdes pasliktināšanās 30 dB vismaz 3 secīgās audiometriskās frekvencēs, kas parādās 72st perioda laikā

Izslēgšanas diagnoze Izslēgti:

»sistēmiska infekcija

»auss patoloģijas

»galvas traumas

»kardio-vaskulāras slimības

»paraneoplastiskais sindroms

Pēkšņs idiopātisks dzirdes zudums

Tinnitus (90%)

Vertigo (40%)

dzirdes zudums: acumirklī - dažu st. laikā, vai tikko

pamostoties

90% unilaterāls dzirdes zudums

radioloģiskiem izmeklējumiem - priekšroka MRI [CT nav izvēles metode]

29

CNS bojājums Iemesli:

»Hemorāģijas

»Insulti

»Trauma (smadzeņu kontūzija)

»Iekaisums (vīrusu encefalīts)

»Audzēji (meningioma, hondroma, glioma)

»Multiplā skleroze

u.c.

Klīnika – dažāda

»centrāls Vertigo, līdzsvara traucējumi

»ataksija / nistagms

» tilpumprocesu klīnika

» redzes / runas u.c. motorikas traucējumi

» dzirdes pasliktināšanās

» Tinnitus

» veģetatīvo reakciju disbalanss

CT vai MRI (audzēji, infarkti) Auditory evoked brainstem tests US kraniāliem asinsvadiem

30

Subakūts infarkts (10d pēc notikuma)

http://www.medscape.com/viewarticle/452843_3

31

Labirintīts

Klīnika:

»Vertigo / nistagms (vestibulāru traucējumu dominance)

»Slikta dūša, vemšana»Dzirdes pasliktināšanās»Pilnuma sajūta ausī / tinnitus

- Baktērijas, vīrusu infekcijas un toksīni? (ARS, drudzis, meningīts, otitis media)

- Lietotie medikamenti? (ototoksicitāte)

- Autoimunitāte? (polyarteritis nodosa, Wegenera granulamatoze)

Attīstības ceļi:

» Timpanogēni iegūts – iemesls vidusausī [otitis media, unliaterāls]

- Papildus otitis media klīnika + otoskopija

» Meningeāli iegūts – iemesls intrakraniāli [meningīts, bilaterāli]

- Papildus meningīta klīnika + CSŠ analīze

» Hematogēni iegūts – vīrusi (masalas, HIV, CMV), baktērijas (borēlija, sifiliss)

- Papildus infekcijas klīnika + seroloģija (Av, Ag)

32

Case ReportShibghatullah AH1, Abdullah MK, Pein CJ, Mohamad I.

Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health. 2012 Jul;43(4):857-9.

http://www.tm.mahidol.ac.th/seameo/2012-43-4/06-5251-29.pdf

33

69 gadi, sieviete (malaiziete)Sūdzības par nedēļu ilgstošu:

»vertigo

»tinnitus

»sāpēm labajā ausī

Pēkšņs sākums1d pirms vemšanas epizode

34

Iztaujājot apskates laikā:»Nekad iepriekš nav griezusies pēc medicīniskās palīdzības

»Nav ARVI simptomu

»Apziņa skaidra, vitālie rādītāji normā

Neliels nistagms

Tiek veikta otoskopija»Kreisā auss bez patoloģijas

»Labās auss ārējā ejā multiplas ērču fēces, kas pārklāj bungplēvi

»Dzīvas ērces neatrod

35

Tiek veikta audiometrija»Labās auss smagas / izteikti smagas pakāpes sensoneirāls dzirdes zudums


36

Saņemtā terapija:»Atsūktas ērču fēces

»Nozīmēts betahistīns (anti-H3) un metilkobalamīns (B12)

Simptomi uzlabojāsPaciente tika izrakstīta mājās

Pēc 1 mēneša tika veikta atkārtota audiometrija

37

Pēc 1 mēneša Pirms 1 mēneša


38

Diagnoze:»Ērču infestācija

»Ērču toksīnu izraisīts labirintīts

»Ērces no siekalu dziedzeriem izdala toksīnu, kas

- var izraisīt sejas nerva parēzi

- mijiedarboties ar Ach sintēzi un izdali

“Aural tick infestation can present with otalgia, or may be accompanied by other symptoms, such as vertigo and hearing loss, due to the tick toxin. A high degree of clinical suspicion is important, especially when the insect is no longer present.”

39

Paldies par uzmanību!

40

http://emedicine.medscape.com/article/856313-differential

http://www.aafp.org/afp/2003/0915/p1125.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3139416/

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/434/diagnosis/differential-diagnosis.html

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/menieres-disease/basics/definition/con-20028251

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0802129

http://american-hearing.org/disorders/sudden-hearing-loss/

http://emedicine.medscape.com/article/882876-overview#a9

http://emedicine.medscape.com/article/856215-overview




Rudolph Probst «Basic Otorhinolaryngology» 2006, Thieme

Izmantotā literatūra

























sensoneirāla dzirdes zuduma diferenciāldiagnoze

Health & Medicine