Elpceļu Elpceļu nodrošināšanas nodrošināšanas

metodesmetodes

Ieva Saule MF VI

Zita Veldze MF I

Anestezioloģijas – reanimatoloģijas pulciņš

28.10.2004.

AnatomijaAnatomija

Augšējie elpceļi – sākas no deguna un beidzas ar trahejas ekstratorakālo daļu.

Ožas, termoregulācijas, spiediena, elpošanas regulācijas receptori, īpaši kairinātāju receptori.

To kairinājums rada sajūtas, bronhomotorus un kardiovaskulārus refleksus, gļotu sekrēciju, aizsargmehānismus – klepu, šķavas, aptur elpošanu.

• Ir refleksi, kas pie deguna obstrukcijas elpošanu pārslēdz uz muti.

• Refleksi no balsenes rada sirds aritmijas un var apturēt sirdsdarbību, izraisa bronhu konstrikciju.

• Reflektorās reakcijas provocē manipulācijas elpceļos, sekrēti, anestēzijas vielu tvaiku.

• Refleksu profilakse – apsmidzināt gļotādas ar lokālās anestēzijas līdzekļiem, lokālās anestēzijas līdzekļi i/v, n.laryngeus superior blokāde, narkoze.

• Negatīvie aspekti – pat viegla sedācija vai gļotādas virsmu anestēzija var pārtraukt normālos aizsargrefleksus, kas var novest pie aspirācijas.

Augšējo elpceļu refleksiAugšējo elpceļu refleksi

AnatomijaAnatomija

AnatomijaAnatomija

AnatomijaAnatomija

Cilvēkam narkozē vai bezsamaņā rīkles muskulatūra zaudē tonusu un mēle un uzbalsenis noslīd pret rīkles mugurējo sienu un nosprosto elpceļus.

Elpceļu caurlaidības atjaunošanaElpceļu caurlaidības atjaunošana

Stabilā sānu guļa

Elpceļu caurlaidību iespējams atjaunot ar galvas atliekšanu – “sniffing position”, taču šis paņēmiens nav ērts ilgstošai elpceļu caurejamības nodrošināšanai, kā arī nav pietiekams, ja jānodrošina mākslīgā plaušu ventilācija.

Elpceļu caurlaidības atjaunošanaElpceļu caurlaidības atjaunošana

Anesteziologa – reanimatologa “labā roka” – Anesteziologa – reanimatologa “labā roka” –

AMBUAMBU

Elpināšana ar AMBU

Elpināšana ar muti, izmantojot masku

Elpceļu caurejamības stabila Elpceļu caurejamības stabila nodrošināšananodrošināšana

• sejas maskas• oro- un nazofaringeālie elpvadi• trahejas intubācijas caurules• laringeālās maskas• kombinētā caurule

Sejas maskasSejas maskas• Gāzu nogādei no narkozes

aparāta elpceļos – degunā/mutē.• Dažādi lielumi, mīksta apmale.

Parasti no caurspīdīga materiāla – pamanīt vemšanu vai regurgitāciju, kā arī pie efektīvas ventilācijas var redzēt, ka maska nosvīst.

• Elpinot caur masku – izelpas spiedienam nepārsniegt 20cm H2O staba – neatvērt barības vada sfinkterus un nepiepūst kuņģi.

• Skābekļa inhalācijai – vienkāršas maskas ar sānu atverēm piegādā skābekli koncentrācijā no 30%, maskas, kuru atveres segtas ar vārstiem un ir rezervuārs – nodrošina 80% skābekļa koncentrāciju.

ElpvadiElpvadi • Ieguļas starp rīkles mugurējo sienu, mēli un aukslējām.

• Orofaringeālā elpvada pareizs garums – no deguna gala līdz auss ļipiņai.• Nazālais elpvads – par 2 – 4 cm garāks. • Seklā narkozē var provocēt klepu, laringospazmas, siekalošanos, transnazāli – var traumēt adenoīdus.

Guedel orofaringeālie elpvadi

Elpvads ar manšeti (COPA, Elpvads ar manšeti (COPA, cuffed oropharyngeal airway)cuffed oropharyngeal airway)

• Kā Guedel orofaringeālais elpvads,

taču tā orālajā daļā ir piepūšama

manšete, bet ārgalā – konektors,

kas nodrošina MPV iespēju.

• Salīdzinot ar laringeālo masku –

mazāk traumējošs, taču grūtāk

precīzi ievietot.

• Aprakstītos ekstratraheālos

elpvadus var ievietot bez

miorelaksantu lietošanas, p.,

propofola narkozē, kas būtiski

nomāc augšējo elpceļu refleksus.

Endotraheālās caurulesEndotraheālās caurules• Savieno traheju (bronhus) ar ārējo vidi un

atdala elpceļus no gremošanas trakta.

• Caurules gals ir slīps – vieglāk ievadīt caur balss spraugu. Gala sānos ir papildu atvere – “Mērfija (Murphy) acs” – caurules oklūzijas profilaksei.

• Piepūšama manšete hermetizācijai.– Augsta spiediena – maza tilpuma manšete

• Ātrāk nospiež kapilārus un išemizē gļotādu

– Zema spiediena – liela tilpuma• Vairāk kairina gļotādu lielās kontakta

virsmas dēļ, gar tām elpceļos var ietecēt mutes dobuma saturs. Lieto biežāk.

• Bērniem līdz 8 g.v. – caurules bez manšetes!

Endotraheālās caurulesEndotraheālās caurules

• Caurules var būt armētas, specifiski izlocītas, kā arī diclūmenu – galveno bronhu šķirtai intubācijai.

• Caurules raksturo to izmērs – – Milimetros, atbilstoši iekšējam diametram (I.D.)

– Atbilstoši franču skalai (Ch, ch, Fr, F) –

– ārējais diametrs milimetros x 3.

Trahejas intubācijaTrahejas intubācija• Veic ar tiešās laringoskopijas metodi, izmantojot laringoskopu.• Laringoskopu spoguļi –

– Taisnie (Millera, Miller)

– Liektie (Makintoša, Macintosh)

Bērniem līdz 1 gada vecumam lieto tikai taisnos spoguļus.

Trahejas intubācijaTrahejas intubācija• Elpceļus intubē tiem pacientiem, kuriem iespējama kuņģa satura

aspirācija, kam operēs krūšu vai vēdera dobuma orgānus, galvu, kaklu.

• Procesu atvieglo – caurules lubricēšana, stiletes ievietošana, galvas pozīcija (“sniffing position”), balsenes manuāla pārvietošana dorsāli vai laterāli.

• Pacientam intubācijas brīdī jāatrodas anesteziologa processus xyphoideus augstumā.

• Jātur gatavībā – – Sūknis mutes tīrīšanai!

• Pirms intubācijas – preoksigenācija!

• Vīriešiem parasti der caurulīte ar I.D. 7.5 – 8.5, sievietēm 7 – 7.5.

• Caurulītes ievadīšanas dziļums- 22 – 24 cm no priekšzobiem.– Bērniem:

• I.D. (mm) = 4 + ¼ vecuma (gados)

• Dziļums (cm) = 14 + ½ vecuma (gados)

Laringoskopijas un intubācijas Laringoskopijas un intubācijas komplikācijaskomplikācijas

• Elpceļu trauma– Gļotādas bojājumi, zobu lūzumi, mandeļu plīsumi.

– Kakla kairinājums, balsenes vai trahejas izgulējumi, stenoze.

– Pēcintubācijas krups – neīsto balss saišu tūska.

– Laringospazmas – īstas balsenes mm. spazmas (n.laryngeus superior), kā atbilde uz svešķermeni (caurule) vai gļotādas traumu.

• Th – maiga pozitīva spiediena ventilācija, lidokaīns 1 – 1,5 mg/kg i/v, smagos gadījumos – miorelaksanti.

• Profilakse – ekstubēt dziļā narkozē.

• Draud – psotstenozes plaušu tūska, ko izraisa negatīvs pleirālais un transpulmonālais spiediens. Ārstē ar virsspiedienu mākslīgi ventilējot.

– Reflektori bronhospazmi (astmas pacienti!), apakšžokļa mežģījumi, atlantookcipitālas subluksācijas (bērni ar Dauna sindromu!).

Laringoskopijas un intubācijas Laringoskopijas un intubācijas komplikācijaskomplikācijas

• Veģetatīva reakcija uz intubāciju

Manipulācijas elpceļos (sekla narkoze!) izraisa -

• Aritmijas

• Arteriāla hipertenzija

• Intrakraniāla hipertenzija

• Intraokulāra hipertenzija

Profilakse –

lidokaīns 1 – 1.5 mg/kg 2 – 3 min. pirms

intubācijas/ekstubācijas.

fentanils 3 – 8 mkg/kg 4 – 5 min. pirms intubācijas.

Laringoskopijas un intubācijas Laringoskopijas un intubācijas komplikācijaskomplikācijas

• Ar caurulīti saistītās komplikācijas – Nonākšana barības vadā

• Nav elpošanas skaņu auskultējot plaušas• Elpinot nav krūšukurvja kustību• Kapnogrāfijā nedetektē CO2

– Bronha intubācija• Asimetriskas krūšukurvja kustības• Asimetriska auskultatīvā atradne• Nevar sapalpēt manšeti in fossa jugularis• Negaidīta asiņu desaturācija

Caurules stāvokli var pārbaudīt ar fibrobronhoskopu.

– Caurules atvienošanās no elpošanas kontūra, tās pārliekšanās, nosprostošanās ar sekrētu, manšetes plīsums, spontāna ekstubēšanās.

Ekstubācija Ekstubācija • Jāveic –

– Gana dziļi gulošam pacientam, kurš uz mutes un trahejas satura atsūkšanu nereaģē ar elpas aizturi vai klepu

vai– Labā nomodā esošam pacientam, kurš atver acis, muti un

ļauj sevi atbrīvot no caurules vai izdara to pats.

• Pacientus, kam ir aspirācijas risks, kuru elpceļi bez caurules var būt grūti pārvaldāmi, ekstubē tikai nomodā esošus!

• Jo grūtāka bijusi intubācija, jo rūpīgāk jāapsver ekstubācija!

Grūti elpceļi, to paredzēšanaGrūti elpceļi, to paredzēšana• Mutes atvērums < 3 cm.

• Mikrognatija – īss apakšžoklis,

attālums starp zodu un os hyoideum

< 7 cm.

• Sakodiena defekti, liela mēle,

tilpuma procesi mutes dobumā un

kakla mīkstajos audos.

• Liekais svars, īss un mazkustīgs

kakls.

• Mute un elpceļi mehāniski, ķīmiski

vai termiski traumēti vai apstaroti.

• Nepārskatāma rīkle.

Grūti elpceļi, to paredzēšanaGrūti elpceļi, to paredzēšana

Malampati (Mallampati) klases un laringoskopiskās saskatāmības

pakāpes.

Grūti elpceļi, to vadīšanaGrūti elpceļi, to vadīšana

• Zelta standarts – fibrooptiska intubācija ar speciālu

bronhoskopu.

•Ja paredzamas problēmas – intubē nomodā esošu un spontāni

elpojošu slimnieku, pirms procedūras anestezējot manipulāciju

zonu.

• gļotādu virspusējā anestēzija ar 4 % lidokaīna aerosolu.

• n. laryngeus sup. blokāde injekcijas veidā (1 cm zem cornua

majora ossis hyoidei, kur nervs penetrē membrana thyreoidea).

• transkrikoidāla lidokaīna iesmidzināšana trahejā.

• Ja iespējama aspirācija – elpceļus neanestezē.

• Nomodā intubē pacientus, kam ir

• Rupjas sejas deformācijas.

• Tilpuma process rīklē un mīkstajos audos ap muti vai mutē.

• Premedikācija – M – holinolītiķi (glikopirolāts).

n. laryngeus sup. blokāde transkrikoidāla lidokaīna iesmidzināšana trahejā

Krikotireotomija - konikotomijaKrikotireotomija - konikotomija

Quicktrach metode – 12 – 14 kalibra kaniles ievadīšana trahejā caur krikotireoidālo membrānu.

Tas ir pagaidu pasākums, lai nodrošinātu oksignāciju, kad citas metodes nav pieejamas.

Ventilācijas novērošanaVentilācijas novērošana• Pulsa oksimetrija – var spriest par ventilāciju, oksigenāciju un

asinsriti.• Neinvazīvi nosaka oksihemoglobīna un deoksihemoglobīna attiecību

procentos, izmantojot optisko pletismogrāfiju un spektroskopiju, transiluminējot pulsējošu kapilāru gultni.

• Sensoru – diodi piestiprina labi apasiņotiem un transiluminējamiem audiem (pirksta gals, auss ļipiņa).

• Elpojot skābekli, SpO2 norma ir 98 – 100%, elpojot gaisu – ap 96%.• SvO2 - O2 piesātinājuma noteikšana jauktajās venozajās asinīs ar

termodilūcijas katetru. Ar SvO2 nosaka audu perfūzijas apjomu. Nosaka plaušu artērijā, norma 60 – 80%.

• Kapnometrija – ETCO2 - CO2 koncentrācijas noteikšana izelpojamā gaisā. Normā – ap 35 – 38mmHg. Jāpārbauda uzreiz pēc TI.

• Anestēzijas gāzu analīze – izmantojot masspektrometriju, Ramana spektroskopiju, infrasarkano absorbciju. Nodrošina precīzu anestēzijas dozēšanu.

Paldies par uzmanību!Paldies par uzmanību!