nvpo guía de práctica clínica

PROTOCOLO SOBRE ELMANEJO DE LA NUSEA Y VMITO POSTOPERATORIOS

ANESTESIOLOGA SEPTIEMBRE DE 2010

OBJETIVOLos objetivos de este protocolo sern exponer los factores de riesgo para presentar nusea y vmito postoperatorios (NVPO) y nusea y vmito post-alta (NVPA), y la utilizacin de una aproximacin teraputica multimodal, novedosa y costo-efectiva para su manejo. Finalmente, se establecern recomendaciones para la profilaxis y el tratamiento de estos eventos adversos. Este protocolo basa sus recomendaciones en la evidencia disponible con respecto a la prevencin o minimizacin de la NVPO, ya sea con terapia profilctica o de rescate. Esta evidencia ha sido suficientemente evaluada en consensos publicados con anterioridad, en los que no solamente se califican el diseo y el origen de los datos publicados (I a V), sino tambin la calidad de los mismos (bueno, regular o insuficiente)1,2 (tabla 1).

Tabla 1. Escala de graduacin de la evidencia con respecto a NVPO Nivel de evidencia basado en el diseo del estudio I Estudios controlados, aleatorizados, n 100 / grupo II Revisin sistemtica III Estudios controlados, aleatorizados, n < 100 / grupo IV Estudios controlados, no aleatorizados o reporte de casos V Opinin de expertos Fortaleza de la recomendacin basada en la opinin de expertos A Buena evidencia para apoyar la recomendacin B Regular evidencia para apoyar la recomendacin C Evidencia insuficiente o evidencia en contra de la recomendacin

En el protocolo, la eficacia antiemtica se expresar como nmero necesario de pacientes a tratar (NNT) siempre que la informacin se encuentre disponible. En este contexto, el NNT indica el nmero de pacientes con un alto riesgo basal de NVPO que necesitaran recibir una intervencin antiemtica particular para prevenir un episodio de emesis que habra ocurrido si el paciente no hubiese recibido la intervencin. De igual manera, la reaccin adversa a un medicamento se presentar como nmero necesario de pacientes para hacer dao (NNH).

Pgina 1 de 31



DEFINICIN DE LA PATOLOGALa nusea y el vmito postoperatorios (NVPO) son dos de los eventos secundarios ms desagradables despus de ciruga, ocurriendo en ms del 30% de todos los procedimientos quirrgicos y en el 70 al 80% en ciertas poblaciones de alto riesgo que no reciben profilaxis antiemtica3,4. Aunque son eventos adversos no fatales y auto limitados, la NVPO pueden llevar a consecuencias mdicas raras pero serias como deshidratacin y desequilibrio electroltico, hipertensin venosa, sangrado, formacin de hematomas, dehiscencia de suturas, ruptura esofgica5-7, ceguera8, y aspiracin9. La NVPO generan un profundo impacto sobre la satisfaccin del paciente, calidad de vida y sobre los costos de la atencin perioperatoria como resultado del retardo en la salida hospitalaria, prolongacin del cuidado de enfermera y admisiones no planeadas (incidencia del 0.1-0.2%127,128)10,11. La NVPO son citadas como las complicaciones postquirrgicas ms deseables de evitar: los pacientes adultos estn dispuestos a pagar entre US$56 y US$100 por un adecuado tratamiento antiemtico12; los padres de pacientes peditricos hasta US$80147. La nusea y el vmito debidos a la ciruga pueden ocurrir en un perodo posterior al post-operatorio inmediato (nusea y vmito post-alta [NVPA]). De hecho, existen pacientes que no desarrollan NVPO inmediatamente despus de la ciruga, pero experimentan sntomas emetizantes despus del alta. En un estudio, el 36% de los pacientes que desarrollaron NVPA no experimentaron nusea o vmito antes del alta hospitalaria13. Algunas encuestas llevadas a cabo en pacientes ambulatorios han revelado una incidencia de NVPA entre un 20% a 50%, generando un tiempo prolongado para reasumir sus actividades diarias rutinarias13-15.

POBLACINPoblacin usuariaEste protocolo debe ser considerado por mdicos especialistas (cirujanos de diferentes especialidades, anestesilogos, internistas y pediatras) y personal paramdico comprometidos en el manejo perioperatorio del paciente quirrgico. De igual manera, debe ser tenido en cuenta por el personal profesional encargado del manejo ambulatorio del paciente que es llevado a ciruga.

Poblacin objeto

Pgina 2 de 31



Este protocolo est dirigido a la prevencin y tratamiento de la NVPO y de la NVPA de todos los pacientes quirrgicos, con nfasis en aquellos que posean un riesgo moderado o alto de presentacin de este evento adverso. Las consideraciones para NVPO y NVPA son especialmente importantes en el contexto de la ciruga ambulatoria ya que esta comprende aproximadamente el 60% de la totalidad de los procedimientos quirrgicos.

TRATAMIENTOFACTORES DE RIESGOI. FACTORES DE RIESGO PARA NUSEA Y VMITO POSTOPERATORIOS (NVPO) EN ADULTOSLa evaluacin de los factores predictivos de riesgo para la presentacin de NVPO es el mecanismo fundamental que determina la estrategia de prevencin y manejo antiemticos en el paciente quirrgico. En la tabla 2 se indican los factores ms significativos desde el punto de vista quirrgico, anestsico e inherentes al paciente. Sin embargo, de acuerdo a las Guas para el Manejo de la Nusea y el Vmito Post-operatorios de la Sociedad Americana de Anestesia para Ciruga Ambulatoria (SAMBA) publicadas en el ao 2007, unos pocos factores predictores de riesgo basal ocurren con suficiente consistencia para ser considerados factores de riesgo independientes para NVPO16. Entre todos los modelos predictivos que han sido desarrollados para estratificar el riesgo basal para NVPO17,123,124, el modelo simplificado desarrollado por Apfel y colegas contina siendo uno de los ms populares y fcil de usar17,18. Apfel identific cuatro factores de riesgo altamente predictivos para NVPO: sexo femenino, historia de NVPO o vrtigo de movimiento, no tabaquismo y uso de opioides en el perioperatorio. La presencia de 0, 1, 2, 3 o 4 de estos factores corresponden a una incidencia de NVPO del 10%, 21%, 39%, 61%, y 79% respectivamente 19 (figura 1). Este modelo sirve para guiar las estrategias antiemticas en pacientes de alto riesgo y, en al menos dos estudios, la profilaxis basada en estas guas logr disminuir la incidencia de NVPO20,21. El estudio de Sinclair y colegas llevado a cabo en ms de 17,000 pacientes ambulatorios durante tres aos, identific, adems de los cuatro factores de riesgo de Apfel, otros indicadores independientes para NVPO: duracin de anestesia mayor de 30 minutos, anestesia general y algunos tipos de de procedimientos quirrgicos25. Aunque hay cierto tipo de cirugas (principalmente plstica, oftalmolgica y ortopdica, etc.)18,19,25,130,131 y de procedimientos llevados a cabo sobre reas anatmicas especficas (intracraneana, cabeza y cuello y abdomen) 26 que parecieran correlacionarse con altos ndices de NVPO, la evidencia es conflictiva en determinar si existen otros

Pgina 3 de 31



factores independientes del tipo de ciruga que pudiesen ser los responsables del incremento en la incidencia de NVPO19,27,28,123,132,133. Otros estudios han determinado que la anestesia general basada en anestsicos voltiles, el uso de xido nitroso y la administracin intra y postoperatoria de opioides, son factores de riesgo para la presentacin de NVPO16,31-34. El efecto emetognico de los agentes voltiles y opiodes parece estar relacionado a la dosis 31,129. Muchos factores que se crean que aumentaban el riesgo (obesidad, ansiedad, antagonismo de la relajacin neuromuscular, fechaPgina 4 de 31



de ltima menstruacin), realmente no son factores independientes 18,123,133,134,135,136,137. Es importante anotar que ningn modelo puede predecir con seguridad la probabilidad de que un individuo vaya a presentar NVPO. Los modelos de riesgo permiten a los clnicos estimar el riesgo en un grupo de pacientes135.

II. FACTORES DE RIESGO PARA VMITO POSTOPERATORIO EN EL PACIENTE PEDITRICOEl uso de modelos predictivos de riesgo para vmito postoperatorio (VPO) tambin ha sido extendido a la poblacin peditrica mediante el Puntaje de Vmito Post-operatorio en Nios (POVOC)22. Se estima que la incidencia de VPO se encuentra entre el 9% y el 42%, y puede ser hasta del 80% para ciertos tipos especficos de ciruga23. En el paciente peditrico, la nusea no es registrada ya que es difcil de evaluar en esta poblacin joven. Eberhart y colegas identificaron cuatro factores independientes de riesgo para POV: duracin de ciruga mayor de 30 minutos, edad mayor de 3 aos (con un pico de incidencia entre los 11 y 14 aos), ciruga de estrabismo e historia de POV en el nio o historia de NVPO en sus parientes cercanos (madre, padre o hermanos) 22. De manera similar al puntaje de Apfel, la incidencia de POV fue de 9%, 10%, 30%, 55% y 70% cuando exista la presencia de 0, 1, 2, 3, o 4 factores de riesgo respectivamente (figura 2). A la fecha, existe nicamente un estudio de validacin externa que ha demostrado que el modelo POVOC modificado (que excluye la ciruga de estrabismo) sea predictor de VPO en pacientes peditricos a un nivel comparable al modelo de Apfel en adultos24.

III. FACTORES DE RIESGO PARA NUSEA Y VMITO POST-ALTA (NVPA)Los factores de riesgo identificados por Apfel poseen una excelente correlacin con los sntomas de NVPO durante el perodo post-operatorio temprano (0-24 horas), pero parecen tener poco valor predictivo para nusea y vmito de aparicin durante el perodo post-operatorio tardo o post-alta (24-72 horas)29. Sin embargo, los pocos estudios llevados a cabo para identificar factores de riesgoPgina 5 de 31



especficos para NVPA han encontrado que son muy similares a los determinantes para NVPO: anestesia general, sexo femenino, y duracin de ciruga mayor de 30 minutos 30. Para Apfel, los cinco factores de riesgo ms relevantes para NVPA son sexo femenino, edad joven, historia de NVPO, administracin de opioides en la unidad de cuidado post-anestsico y presencia de nusea en la unidad de cuidado post-anestsico (tabla 3).

RecomendacinI. ANTIEMTICOS

DISPONIBLES EN COLOMBIA

La mayora de antiemticos actan sobre uno o ms de los diferentes tipos de receptores de neurotransmisores localizados en las reas anatmicas responsables de la emesis (serotoninrgicos, dopaminrgicos, colinrgicos, histaminrgicos y neurokininrgicos [figura 3])). No existe actualmente ninguna medicacin que pueda bloquear todos estos receptores.Pgina 6 de 31



A. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES SEROTONINRGICOS (ANTI 5-HT3)

DISPONIBLES EN COLOMBIA: ONDANSETRON, GRANISETRON, PALONOSETRON NO DISPONIBLES EN COLOMBIA: DOLASETRON, RAMOSETRON, TROPISETRONMECANISMO DE ACCIN: Inhibicin de la accin de la serotonina en reas del cerebro (nucleus tractus solitarius, rea postrema, ncleo dorsal motor del nervio vago) ricas en receptores de 5 hidroxitriptamina (5-HT3)35. EFECTIVIDAD: Todos los ANTI 5-HT3 son igualmente efectivos para el tratamiento de la NVPO 41. El ondansetron, como prototipo de los ANTI 5-HT3, ha sido el ms estudiado. Tramr y colegas38, encontraron que el ondansetron, en dosis de 4 mg, tuvo un NNT para la prevencin de vmito de 4.6; para la prevencin de nusea de 6.4; y para la prevencin de ambos sntomas durante las primeras 48 horas de 4.4. Este, y otros estudios sugieren que el ondansetron es ligeramente ms efectivo contra el vmito que para la nusea38,41. Sin embargo, un reciente estudio de Jokela y colaboradores42 estableci que el ondansetron en dosis de 4 mg, redujo la incidencia de nusea y dePgina 7 de 31



vmito en comparacin con placebo, en un 26% y 33%, no estadsticamente diferentes. De forma similar, una revisin sistemtica de Cochrane indic que el ondansetron reduce el riesgo relativo de nusea y vmito, en comparacin con placebo, en un 32% y 45% respectivamente 43. Se constituyen las medicaciones de primera eleccin para la profilaxis de vmito postoperatorio (VPO) en nios. El ondansetron posee un NNT para prevenir vmito temprano (0-6 horas) y tardo (6-24 horas) de 2 y 3 respectivamente, cuando se compara con placebo en el paciente peditrico (evidencia IIA)38. PALONOSETRON: es el ms nuevo de los ANTI 5-HT3 recientemente aprobado para NVPO. A diferencia del ondansetron y granisetron que poseen una unin bimolecular con el receptor, el palonosetron exhibe una actividad de cooperatividad con este, generando su internalizacin y por lo tanto una inhibicin prologada de la actividad desencadenante de sntomas emetizantes46,47. Los estudios de Candiotti y colegas48 y Kovak y colegas49 demostraron que el palonosetron administrado antes de la induccin anestsica en dosis de 0.075 mg, produjo respuesta completa (RC) para NVPO durante las primeras 24 horas y entre las 24 y 72 horas respectivamente, cuando se compar con placebo. ANTI 5-HT3 y NVPA: el ondansetron en dosis de 4 mg posee un NNT de 12.9 para nusea y de 13.6 para vmito post alta15. Algunos estudios sugieren que el ondansetron administrado en forma de tabletas de desintegracin (ODT) antes del alta, puede ser til para reducir la NVPA 50,51. Se ha sugerido que la vida media prolongada del palonosetron puede conferirle un efecto antiemtico durante varios das despus de su administracin, lo cual puede ser particularmente til para minimizar la NVPA en ciruga ambulatoria. DOSIS Y TIEMPO DE ADMINISTRACIN: La informacin disponible indica que los antagonistas de los receptores 5HT-3 son ms efectivos cuando se administran al final de la ciruga (evidencia IIIA)39,40 siendo la dosis recomendada en adultos de 4 mg IV para el ondansetron (evidencia IA) 1 y de 0.35 a 1.5 mg IV (5-20 g/kg) para el granisetron (evidencia IA)1,44,45. La dosis de ondansetron en el paciente peditrico es de 50-100 g/kg38 y de granisetron de 20 g/kg44. EFECTOS SECUNDARIOS: En general, todos los ANTI 5HT-3 son seguros, efectivos y poseen perfiles de efectos secundarios similares. Estos son de corta duracin y de mediana a moderada intensidad siendo los ms importantes, cefalea (NNH=36), alteracin transitoria de las enzimas hepticas (NNH=31) y estreimiento (NNH=23)36-38.

B. ESTEROIDES DISPONIBLE EN COLOMBIA: DEXAMETASONAMECANISMO DE ACCIN: El mecanismo de la accin antiemtica de los corticoesteroides no ha sido bien elucidado pero se cree que actan centralmente inhibiendo la sntesis de prostaglandinas o inhibiendo la liberacin de endorfinas52. La dexametasona puede ser particularmente efectiva cuando se usa en combinacin con ANTI 5-HT3, ya que reduce los niveles de serotonina mediante deplecin de su precursor, el trpitfano; previene la liberacin de serotonina por el intestino, y sensibiliza el receptor 5-HT3 a otros antiemticos52.Pgina 8 de 31



EFECTIVIDAD: una revisin sistemtica cuantitativa estableci un NNT de 7.1 para la prevencin de vmito temprano en adultos y nios y de 3.8 para vmito tardo en adultos con la administracin de dexametasona52. Una revisin sistemtica y un meta-anlisis posterior encontraron que la dexametasona redujo la incidencia de nusea postoperatoria en un 41%, de vmito postoperatorio en un 59%, y de nusea o vmito en un 45%, al compararla con placebo (evidencia IIA)54,55. DOSIS Y TIEMPO DE ADMINISTRACIN: la dexametasona es ms efectiva como profilctico antiemtico cuando se administra durante la induccin anestsica 53. Las guas de la Sociedad Americana de Anestesia para Ciruga Ambulatoria (SAMBA) recomiendan una dosis profilctica de dexametasona de 4 a 5 mg durante la induccin, la cual parece ser tan efectiva como ondansetron, 4 mg, para prevenir la NVPO16,125,126. Sin embargo, existen dos estudios que establecen dosis mayores (8-16 mg) de dexametasona para prevenir efectivamente la NVPO 52,54. En el paciente peditrico la dosis de dexametasona es de 150 g/kg IV52. EFECTOS SECUNDARIOS: no se han demostrado eventos adversos (infeccin quirrgica, supresin adrenal) despus de una dosis nica de dexametasona52.

C. ANTAGONISTAS DOPAMINRGICOSLos antagonistas de los receptores de dopamina actan a nivel de los receptores D2 en el rea quimioreceptora y en el rea postrema para suprimir la nusea y el vmito. Existen tres tipos de antagonistas dopaminrgicos comnmente usados como antiemticos: butirofenonas, benzamidas y fenotiazinas.

1. BUTIROFENONAS DISPONIBLE EN COLOMBIA: HALOPERIDOL NO DISPONIBLE EN COLOMBIA: DROPERIDOLEFECTIVIDAD: un meta-anlisis estableci que el haloperidol en dosis entre 0.5 y 4 mg era efectivo para la NVPO establecidos, en comparacin con placebo, con un NNT de 3.2 a 5.1 durante las primeras 24 horas del postoperatorio56. Varios estudios recientes han investigado la eficacia y seguridad de haloperidol cuando se utiliza como profilctico antiemtico. Wang y colaboradores reportaron que ambos, el droperidol en dosis de 0.625 mg y el haloperidol en dosis de 1 mg, fueron ms eficaces que placebo en la profilaxis de NVPO sin diferencias significativas entre los dos grupos. Tampoco se demostraron alteraciones en el intervalo electrocardiogrfico QT corregido (QTc) entre los tres grupos de este estudio57. Otros dos estudios que evaluaron el haloperidol en dosis de 1 y 2 mg, reportaron una eficacia similar a la del ondansetrn, 4 mg, sin diferencias en el intervalo QTc58,59. Dos estudios de Rosow y colaboradores establecieron el uso de haloperidol, 1 mg, como antiemtico nico, y la combinacin de haloperidol, 1 mg, y ondansetrn, 4 mg, para la profilaxis de NVPO. Los resultados confirmaron la eficacia antiemtica del haloperidol y la mayor eficacia de la combinacin haloperidol-ondansetrn comparada con ondansetrn como antiemtico nico. Adems, los autores demostraron que no existan diferencias significativas en el grado de prolongacin del intervalo QTc entre haloperidol y ondansetrn. No se presentaron arritmias,Pgina 9 de 31



sedacin excesiva o sintomatologa de extrapiramidalismo en los dos estudios60,61. Chu y colaboradores reportaron que la combinacin de haloperidol, 2 mg, y dexametasona, 5 mg, se asoci a una significativa ms baja incidencia de NVPO comparada con cada medicacin utilizada como antiemtico nico. Este estudio confirm los hallazgos de Rosow con respecto a ausencia de sedacin, sntomas de extrapiramidalismo y prolongacin significativa del intervalo QTc con bajas dosis de haloperidol62. La evidencia disponible sugiere por tanto que el haloperidol utilizado a bajas dosis parece ser seguro y efectivo como profilctico antiemtico. Adems, no obstante su larga duracin de accin (18 horas), independiente de su momento de administracin63, no se ha establecido su eficacia en NVPO tardos. Tampoco se ha demostrado su mayor efecto antinauseoso (al compararlo con el efecto antiemtico) como ocurre con el droperidol63. TIEMPO DE ADMINISTRACIN Y DOSIS: la dosis de haloperidol evaluada en los diferentes estudios vara entre 0.5 y 4 mg. Sin embargo, no se han conducido estudios que establezcan la mnima dosis para lograr el efecto antiemtico. El momento de administracin de haloperidol, no afecta su efecto profilctico antiemtico63. EFECTOS SECUNDARIOS: a diferencia del droperidol, el haloperidol no posee alarma preventiva por parte de la FDA y clsicamente se ha utilizado para el control de la agitacin en pacientes mdicos y quirrgicos y para el manejo del delirio64. Durante el tratamiento de estas condiciones se pueden generar algunos eventos secundarios que incluyen acatisia (incidencia del 16% con dosis de 5 mg), disquinesia (incidencia del 5% con dosis de 13.9 mg), distona (incidencia del 6% con dosis de 13.9 mg)65, y arritmias ventriculares polimrficas (torsin de puntas) 66. Se ha determinado que la dosis endovenosa mnima de haloperidol asociada con esta arritmia ventricular es de 9 mg administrados durante 7 horas64, y la dosis mxima de 825 mg en 24 horas 67. Se aconseja administrarlo durante un perodo de diez minutos y analizar previa y posteriormente el intervalo QT corregido del electrocardiograma. La evidencia disponible sugiere por tanto que el haloperidol utilizado a bajas dosis parece ser seguro y efectivo como profilctico antiemtico

2. FENOTIAZINAS DISPONIBLES EN COLOMBIA: PROMETAZINA, CLORPROMAZINA, TIETILPERAZINA NO DISPONIBLES EN COLOMBIA: PROCLORPERAZINA, PERFENAZINAEFECTIVIDAD: las fenotiazinas no se recomiendan como agentes antiemticos de primera lnea, ya que no existe suficiente evidencia que soporte su uso para esta indicacin especfica 16. Sin embargo, existen estudios que demuestran que la prometazina en dosis de 12.5-25 mg asociada a ondansetron posee eficacia antiemtica69, y en dosis de 6.25 mg puede ser efectiva para tratar sntomas emetizantes, cuando el ondansetron ha fallado como profilctico antiemtico70.

Pgina 10 de 31



TIEMPO DE ADMINISTRACIN Y DOSIS: la prometazina debe ser administrada durante la induccin de la anestesia en dosis de 12.5-25 mg69. EFECTOS SECUNDARIOS: su utilizacin como antiemticos ha decado debido a la alta incidencia de eventos secundarios tales como sedacin, desasosiego, diarrea, agitacin y depresin del sistema nervioso central. Ms rramente, produce sntomas de extrapiramidalismo, hipotensin, sndrome neurolptico maligno y taquiarritmia supraventricular68.

3. BENZAMIDAS DISPONIBLE EN COLOMBIA: METOCLOPRAMIDAMECANISMO DE ACCIN: esta procainimida bloquea los receptores D2 centralmente a nivel de la zona quimiorreceptora y rea postrema, y perifricamente a nivel del tracto gastrointestinal 71. La metoclopramida incrementa el tono del esfnter esofgico inferior y la motilidad gstrica, lo cual puede ser til para prevenir el retardo en el vaciamiento gstrico inducido por opioides72. EFECTIVIDAD: una revisin sistemtica cuantitativa que abarc 66 estudios en los que se utilizaron diferentes dosis de metoclopramida no encontr efectos antinauseosos significativos y estableci un NNT de 9.1 para prevenir vmito temprano en adultos y un NNT de 10 para prevenir vmito tardo en la misma poblacin73. En nios, el NNT para prevenir vmito temprano fue de 5.8 sin efectos significativos sobre el vmito tardo73. Un estudio llevado a cabo en Colombia estableci que la metoclopramida en adultos no incrementa la actividad profilctica de la dexametasona y su actividad antiemtica profilctica es comparable a la de placebo74. Un reciente estudio en nios llevados a amigdalectoma, fall en demostrar equivalencia entre metoclopramida, 0.5 mg/kg, y ondansetron, 0.1 mg/kg, para el control del VPO 75. Dada la escasez de evidencia, la metoclopramida no se recomienda para la profilaxis del NVPO. TIEMPO Y DOSIS DE ADMINISTRACIN: la dosis de metoclopramida mejor documentada para adultos es de 10 mg y para nios de 0.25 mg/kg. An en dosis mayores, la metoclopramida no parece ser un antiemtico profilctico efectivo31.

D. ANTIHISTAMNICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA: DIFENHIDRAMINA, DIMENHIDRINATO, PROMETAZINA NO DISPONIBLES EN COLOMBIA: CICLIZINA, DOXILAMINAMECANISMOS DE ACCIN: bloquean los receptores H1 a nivel del nucleus tractus solitarius, centro del vmito y sistema vestibular. Poseen muy poca o nula accin sobre el rea quimiorreceptora76. EFECTIVIDAD: el uso de antihistamnicos para la profilaxis de NVPO no ha sido bien estudiado. Un meta-anlisis que abarc 18 ensayos clnicos encontr que el dimenhinidrato y la difenhidramina reducen la NVPO en adultos y nios hasta por 48 horas despus de ciruga77.Pgina 11 de 31



TIEMPO Y DOSIS DE ADMINISTRACIN: existen pocos estudios que comparen la dosis y el tiempo de administracin de los antihistamnicos con otros antiemticos. Sin embargo, la dosis recomendada de dimenhinidrato es de 1 mg/kg77. EFECTOS SECUNDARIOS: su actividad anticolinrgica es la responsable de la mayora de los efectos secundarios: sedacin, sequedad de mucosas, visin borrosa y retencin urinaria76.

E. PROPOFOL. ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) BASADA EN PROPOFOLMECANISMO DE ACCIN: el mecanismo de la accin antiemtica del propofol no es claro. Parece que ejerce actividad sobre receptores dopaminrgicos involucrados con la produccin de sntomas emetizantes78. EFECTIVIDAD: la actividad antiemtica del propofol en infusin continua ha sido puesto de manifiesto en varios meta-anlisis, incluyendo uno que mide especficamente desenlaces postoperatorios79. En este, Gupta y colegas encontraron que el mantenimiento con infusin de propofol disminuy la incidencia de NVPO y NVPA al compararlo con agentes inhalados, con un NNT de 8.6 y 11.2 para nusea post-operatoria y vmito post-operatorio respectivamente, y un NNT de 12.5 y 10.3 para nusea post-alta y vmito post-alta respectivamente. Un ensayo clnico holands encontr que TIVA con propofol redujo significativamente la incidencia de NVPO al compararlo con anestesia basada en isoflurano-xido nitroso, con un NNT de 6.080. En contraste, su importancia para la profilaxis de la NVPA parece ser limitada debido a su corto perodo de accin 81. No obstante existe limitacin para el uso de TIVA en Colombia por motivos econmicos80,82,83, la administracin continua de propofol en el marco de TIVA es an una opcin razonable para pacientes de alto riesgo para NVPO, especialmente como parte de una estrategia multimodal de manejo antiemtico.

F. ANTAGONISTAS NEUROKININRGICOS 1 ([DE NEUROKININA 1] ANTI NK1) DISPONIBLES EN COLOMBIA: APREPITRAN, FOSAPREPITANTMECANISMO DE ACCIN: los ANTI NK1 son una nueva clase de drogas antiemticas que competitivamente inhiben la unin de la sustancia P, un neuropptido liberado por las clulas enterocromafines84. La sustancia P juega un papel importante en la produccin de la emesis como un ligando de los receptores de neurokinina 1 localizados en el tracto gastrointestinal y rea postrema68. Se cree que los ANTI NK1 suprimen la nusea y el vmito actuando centralmente en la neurotransmisin entre el nucleus tractus solitarius y el centro del vmito 84. Estos agentes tambin pueden actuar perifricamente bloqueando los receptores NK1 en las terminales vagales del intestino, disminuyendo por tanto la intensidad de las seales emetognicas enviadas al rea quimiorreceptora85. EFECTIVIDAD: el primer ensayo clnico que estudi la eficacia del aprepitant para NVPO fue un estudio multicntrico, doble ciego llevado a cabo en 805 pacientes. Se encontr que el aprepitant administrado preoperatoriamente en dosis de 40 y 125 mg, era equivalente a ondansetron, 4 mg IVPgina 12 de 31



tambin administrado en el preoperatorio, en trminos de respuesta completa (RC), control de nusea y uso de antiemticos de rescate. Sin embargo, tambin demostr que el aprepitant era superior para la prevencin del vmito durante las primeras 24 y 48 horas con una incidencia de ausencia de vmito del 90% (grupo aprepitant 40 mg), del 95% (grupo aprepitant 125 mg) y del 74% (grupo ondansetron) durante las primeras 24 horas86. Un estudio de seguimiento llevado a cabo por el mismo grupo, confirm que el aprepitant fue superior al ondansetron en cuanto a las incidencias de ausencia de vmito durante las primeras 24 y 48 horas. En este estudio los puntajes de pico de nusea fueron menores en los pacientes que recibieron una de las dos dosis de aprepitant 87. Un anlisis post hoc de los datos de ambos estudios encontr que durante las primeras 24 horas del postoperatorio, el aprepitant en dosis de 40 mg, fue ligeramente ms efectivo que el ondansetron en trminos de nusea no significativa (56.4% vs 48.1%),ausencia de nusea (39.6% vs 33.1), ausencia de vmito (86.7% vs 72.4%), ausencia de nusea y vmito (38.3 vs 31.4%), y ausencia de nusea y vmito y no uso de antiemticos de rescate (37.9% vs 31.2%) 88. Los ANTI NK1 ofrecen muchos beneficios potenciales para el manejo de la NVPO como una alternativa en aquellos pacientes en los que la profilaxis antiemtica con otros medicamentos ha fallado, especialmente en el mbito ambulatorio. El fosaprepitant (presentacin endovenosa) podra ser til para NVPO establecidos, aunque no se han conducido ensayos clnicos que demuestren su importancia en NVPO90. TIEMPO Y DOSIS DE ADMINISTRACIN: el aprepitant en dosis de 125 mg fue similar o an ligeramente menos efectivo que dosis ms bajas, por lo que la dosis recomendada y aprobada para administrar por va oral en el preoperatorio es de 40 mg para la profilaxis de NVPO88. EFECTOS SECUNDARIOS: el aprepitant es seguro y bien tolerado, siendo los efectos secundarios ms comunes astenia, diarrea, vrtigo e hipo89.

G. ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES DISPONIBLE EN COLOMBIA: NALOXONAMECANISMO DE ACCIN: ha sido demostrado que el uso perioperatorio de opioides incrementa el riesgo de NVPO ya que estos medicamentos disminuyen la motilidad gstrica y retardan el vaciamiento gstrico mediante la inhibicin central de los receptores opioides tipo mu91. Es por ello que el uso de antagonistas centrales de los receptores opioides puede tener acciones antiemticas. EFECTIVIDAD: estudios preliminares han encontrado que la administracin de naloxona en dosis de 0.25 mg/kg/h es efectiva en reducir la incidencia de NVPO comparada con placebo en adultos 92 y en nios93. Se requieren ms estudios para considerar el uso de antagonistas de los receptores opioides en la profilaxis y tratamiento de la NVPO.

H. TCNICAS NO FARMACOLGICAS DISPONIBLE EN COLOMBIA: ACUPUNTURAPgina 13 de 31



MECANISMO DE ACCIN: el mecanismo por el cual la acupuntura previene la nusea y el vmito no es totalmente claro. Al parecer se pueden activar fibras A-b y A-d que influencian la neurotransmisin en el cuerno dorsal o en otros centros, puede influenciar la liberacin de opioides endgenos, o inhibir la secrecin cida gstrica y normalizar la disrritmia gstrica94. La mayora de datos al respecto han evaluado el estmulo acupuntural a nivel del punto P6 (punto pericardio 6) localizado a 4 cm proximales del pliegue del puo entre los tendones del palmaris longus y el flexor carpi radialis. EFECTIVIDAD: una reciente revisin de 40 ensayos clnicos aleatorizados llevados a cabo por Cochrane determin que el estmulo del punto P6 es efectivo para la prevencin de la NVPO. El NNT para la nusea y el vmito (con una incidencia basal de NVPO del 30%) fue de 11 y 5 respectivamente, cuando se consider una incidencia basal del 70% (poblacin de alto riesgo)95. MODO DE ADMINISTRACIN: existen variaciones comparables de la acupuntura tradicional incluyendo acupresin, acupresin con manillas en puo, acuestimulacin usando estimulacin elctrica transcutnea, inyecciones acupunturales y electroacupuntura, que se deben aplicar antes del procedimiento quirrgico y durante 2 horas despus del mismo 94. Pueden ser de particular beneficio en el escenario ambulatorio ya que la mayora de ellas pueden ser ejecutadas rpidamente y no requieren de entrenamiento especial. EFECTOS SECUNDARIOS: en un gran ensayo clnico prospectivo llevado a cabo entre mdicos y fisioterapeutas no se encontraron eventos adversos serios. El riesgo de eventos adversos no serios fue de 14 por 10.000 tratamientos, siendo los ms comunes desmayos, exacerbacin de los sntomas y prdida u olvido de la aguja96.

I. TERAPIAS CARENTES DE SUFICIENTE EVIDENCIAExisten otras terapias que han sido exploradas en el pasado y que carecen de suficiente evidencia para ser recomendadas para la profilaxis y el tratamiento de la NVPO. 1. OXGENO SUPLEMENTARIO97,98. 2. CANABINOIDES99 3. GINGER (ZINGIBER OFFICINALE) 100,101 4. FENILETILAMINA, EFEDRINA138 5. HIPNOSIS

j. ANTIEMTICOS NO DISPONIBLES EN COLOMBIA 1. ESCOPOLAMINA TRANSDRMICA139-141.

Pgina 14 de 31



En las tablas 4 y 5 se resumen las estrategias antiemticas, dosis y tiempo de administracin y efectividad de acuerdo a la evidencia disponible

Pgina 15 de 31



II.

ESTRATEGIA DE MANEJO DE LA NUSEA Y EL VMITO POSTOPERATORIOS (NVPO) Y DE LA NUSEA Y VMITO POSTALTA (NVPA)

Ya que no existe una frmula clara para la prevencin y el manejo de la NVPO y NVPA, una estrategia efectiva debera considerar cuatro pasos: 1) evaluacin del riesgo basal para desarrollar NVPO y generar medidas para reducir ese riesgo basal; 2) profilaxis y costo-efectividad; 3) terapia combinada; 4) tratamiento de rescate.

A. EVALUACIN Y REDUCCIN DEL RIESGO BASAL PARA NVPO Y NVPADespus de evaluar los factores de Apfel para el desarrollo de NVPO y NVPA en el paciente adulto y el POVOC para el paciente peditrico, se determina el riesgo basal y se planea una tcnica anestsica encaminada a reducir ese riesgo basal:

1. ANESTESIA REGIONAL O LOCOREGIONAL (evidencia IIIA)Si se encuentra indicada, la anestesia regional puede reducir significativamente (nueve veces) la incidencia de NVPO en comparacin con la anestesia general tanto en adultos como en pacientes peditricos25,142.

2. EVITAR ANESTSICOS VOLTILES Y XIDO NITROSO (PACIENTES DE ALTO RIESGO). UTILIZAR TIVA (evidencia IA)Dos meta-anlisis encontraron que en pacientes de alto riesgo, el no utilizar el xido nitroso posee un NNT de 5 para evitar vmito temprano y tardo, pero no se obtuvieron resultados significativos en pacientes de bajo riesgo 102,103. De acuerdo a Sinclair y colegas, cada 30 minutos de anestesiaPgina 16 de 31



general con anestsicos voltiles incrementa la incidencia de NVPO en un 60% (evidencia IVA) 25. El estudio IMPACT report una incidencia de NVPO cuando se utiliz xido nitroso o anestsico voltil. El uso de propofol redujo la incidencia en un 19%4.

3. REDUCIR LA DOSIFICACIN O EVITAR EL USO DE NEOSTIGMINEUna revisin sistemtica encontr que neostigmine > 2.5 mg se asocia a incremento en el riesgo de presentacin de NVPO104. Sin embargo, la importancia de la administracin de neostigmine sobre el incremento de la incidencia de NVPO ha sido cuestionada137.

4. MINIMIZACIN DEL USO INTRAOPERATORIO Y POST-OPERATORIO DE OPIOIDESMediante la utilizacin de adyuvantes no narcticos tales como anti-inflamatorios no esteroideos, inhibidores de ciclo-oxigenasa 2, anestsicos locales y ketamina que poseen un efecto ahorrador de opioides16,143-146. El NNT para prevenir la NVPO con un anti-inflamatorio no esteroideo durante amigdalectoma comparado con un opioide, es aproximadamente de 9113..Tericamente, la disminucin del consumo post-operatorio de opioides puede llevar a reducir la incidencia de NVPO desencadenado por estos medicamentos.

B. PROFILAXIS Y COSTO-EFECTIVIDADVarios estudios han demostrado que el uso de profilaxis antiemtica es ms costo-efectiva y alcanza ms altas ratas de satisfaccin cuando se compara con placebo y uso de terapia de recate en NVPO establecido, principalmente en pacientes de alto riesgo 11,105. Sin embargo, otros estudios han sugerido que el tratamiento de la NVPO puede ser ms costo-efectivo que la profilaxis en pacientes de bajo y alto riesgo, debido a la alta eficacia del ondansetron para el tratamiento de la NVPO establecidos106,114. Aunque no es claro an cules son las terapias antiemticas y las dosis de antiemticos profilcticos ms costo-efectivos y si la profilaxis de la NVPO es costo-efectiva para todos los pacientes o nicamente para aquellos con riesgo alto, la evidencia sugiere que la profilaxis antiemtica es recomendada para pacientes de moderado o alto riesgo y no soporta el administrar terapia profilctica a todos los pacientes quirrgicos. Reducir el riesgo basal puede ser una estrategia costo-efectiva148. Se ha estimado que cada episodio de emesis retarda la salida de la UCPA en aproximadamente 20 minutos 149. Sin embargo, un estudio retrospectivo demostr que si la NVPO hubiese sido eliminada en todos los pacientes, nicamente se reducira el tiempo de salida de la UCPA en < 5%150.

C. TERAPIA PROFILCTICA MULTIMODALYa que ningn agente antiemtico nico es completamente efectivo para prevenir y tratar la NVPO, se ha considerado la combinacin de medicamentos para optimizar la efectividad antiemtica. El estudio IMPACT4 examin varias combinaciones de tres terapias, y determin que cada uno de losPgina 17 de 31



tres antiemticos (ondansetron, 4 mg, droperidol, 1.25 mg y dexametasona, 4 mg) actuaban independientemente, y que la combinacin de dos o tres de ellos reduca el riesgo de una manera aditiva (cada antiemtico redujo la incidencia de NVPO en un 26%). Estos hallazgos son similares a los encontrados en varios meta-anlisis, revisiones sistemticas y estudios de costoefectividad52,107,108,109. Se considera que los pacientes de bajo riesgo (0 o 1 factor presentes = riesgo 20-40%) para NVPO no deben recibir terapia antiemtica profilctica a menos que posean una indicacin quirrgica especfica (cerclaje dentario, procedimientos neuroquirrgicos, ciruga antirreflujo gastroesofgico, etc.) Si se presentaran sntomas emetizantes en el post-operatorio, una excelente opcin es rescatar los sntomas con un ANTI HT-3. En pacientes con riesgo moderado (2-3 factores presentes = riesgo 40-80%) se debe utilizar una (2 factores presentes = riesgo 40 60%) o dos intervenciones (3 factores presentes = riesgo 60-80%) en adultos y dos o ms intervenciones en nios. En pacientes con riesgo alto ( 4 factores presentes = riesgo 80%) se deben ejecutar 3 intervenciones. En estos pacientes de alto riesgo la terapia antiemtica combinada asociada a otras intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas es lo que se ha denominado terapia multimodal o antiemesis balanceada para la prevencin de la NVPO (figura 4). Scuderi y colegas 110 reportaron que el uso de una aproximacin multimodal que incluy ansiolisis preoperatoria, hidratacin agresiva, oxgeno suplementario, droperidol y dexametasona durante la induccin, ondansetron al final de la ciruga, TIVA con propofol y remifentanil y ketorolaco sin administracin de xido nitroso o agentes bloqueantes neuromusculares, logr una respuesta completa (CR) del 86% en comparacin con monoterapia con ondansetron (CR del 76%) y placebo (CR del 59%). Habib y colegas compararon tres regmenes: manejo multimodal con TIVA-propofol, ondansetron y droperidol (CR del 80%); anestesia con isoflurano-xido nitroso, ondansetron y droperidol (CR del 63%); y TIVA- propofol sin antiemticos (CR del 43%)111. Numerosos ensayos pequeos han comparado la eficacia de terapia combinada con monoterapia en nios con riesgo moderado o alto para VPO y han encontrado que la combinacin es ms efectiva151,152. La tabla 6 muestra las posibles combinaciones de antiemticos a utilizar en adultos y nios.

Pgina 18 de 31



Figura 4. Estrategia de terapia multimodal para la prevencin de NVPO en adultos y VPO en nios

Pgina 19 de 31



D. TRATAMIENTO ANTIEMTICO DE RESCATENo obstante la aplicacin de intervenciones para reducir el riesgo basal de NVPO y utilizacin juiciosa de antiemesis profilctica, algunos pacientes experimentarn NVPO y NVPA 3. Antes de iniciar cualquier terapia antiemtica de rescate se deben considerar otros factores desencadenantes tales como dolor (aumenta la incidencia de NVPO en un 13%), uso concomitante de opioides (contribuye en 2 a 4 veces a aumentar la incidencia) u otras medicaciones, o razones mdicas (sangre en cavidad oral o faringe, obstruccin intestinal, etc.). Se considera que los pacientes que no han recibido terapia antiemtica profilctica o a los que nicamente se les ha aplicado dexametasona, deben ser rescatados con ANTI-HT341,114. El NNT de los ANTI-HT3 para rescate de sntomas emetizantes es de 4 a 541. Las dosis de rescate de los ANTI-HT3 son menores que las utilizadas para profilaxis115: ondansetron, 1 mg, granisetron, 0.1 mg. . El ondansetrn en dosis de 4 mg, y el granisetrn en dosis de 40 g/kg, son ms eficaces para el tratamiento de la NVPO establecidos que la metoclopramida en dosis entre 10 mg y 0.2 mg/kg 116-119. En general, los pacientes deben recibir una medicacin de rescate diferente a la administrada durante el intraoperatorio16. Los pacientes que han recibido ANTI-HT3 profilcticos no se benefician de una nueva dosis en un perodo de seis horas despus de su administracin (evidencia IIIA) 70,112. El paciente debe ser tratado con medicaciones diferentes: prometazina, en dosis de 6.25 mg 70, propofol en dosis de 15 a 20 mg120,121 y en ltima instancia, metoclopramida 122. Cuando la profilaxis con un anti 5-HT3 (con o sin dexametasona) es inadecuada para prevenir la NVPO, y han transcurrido ms de 6 horas desde su administracin, el rescate se debe llevar a cabo en primera instancia con dosis bajas de ANTI-HT3. Una alternativa es utilizar cualquiera de de las otras medicaciones mencionadas anteriormente (evidencia V). Se recomienda no repetir la administracin de la dexametasona antes de 8 horas (figura 5).

Pgina 20 de 31



Figura 5. Flujograma de manejo de nusea y vmito establecidos

E. NUSEA Y VMITO POST-ALTASe debe garantizar la administracin de antiemticos profilcticos en pacientes con alto riesgo de presentar NVPA. Sin embargo, muchos de los medicamentos disponibles poseen una vida media reducida por lo que no resultan ser efectivos en esta condicin. Un meta-anlisis que evalu la antiemesis profilctica para NVPA encontr un NNT de aproximadamente 5 para terapia combinada en comparacin con un NNT de aproximadamente 12 a 13 para terapia nica con ondansetron o dexametasona15. En una revisin sistemtica se demostr que la anestesia con propofol en comparacin con anestsicos voltiles, tambin reduca la incidencia de NVPA 79. La eficacia de tabletas de ondansetron de desintegracin y de la acuestimulacin en el punto P6 para la prevencin de NVPA, ha sido demostrada en pequeos ensayos clnicos controlados51,153. Es posible que medicaciones de accin antiemtica prolongada como el aprepitant y el palonosetron posean actividad profilctica efectiva para la NVPA. Se requieren de estudios controlados que demuestren esa hiptesis.Pgina 21 de 31



CONTROL Y SEGUIMIENTOSeptiembre de 2012.

INDICADORESSern determinados en el estudio de desenlaces de ciruga ambulatoria y en el estudio de calidad de recuperacin post-quirrgica ambulatoria.

Pgina 22 de 31



REFERENCIAS1. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, et al. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2003;97:62-71. 2. Habib AS, Gan TJ. Evidence-based management of postoperative nausea and vomiting. Can J Anesth 2004;51:326-41. 3. Gan TJ. Postoperative nausea and vomiting: can it be eliminated? JAMA 2002;287:1233-6. 4. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004;350:2441-51. 5. Atallah FN, Riu BM, Nguyen LB, et al. Boerhaave's syndrome after postoperative vomiting. Anesth Analg 2004;98:1164-6. 6. Erolu A, Krkolu C, Karaolanolu N, et al. Spontaneous esophageal rupture following severe vomiting in pregnancy Dis Esophagus 2002;15:242-3. 7. Komenaka IK, Gandhi SG, deGraft-Johnson JB, et al. Postoperative vomiting causing esophageal rupture after antiemetic use. A case report J Reprod Med 2003;48:124-6. 8. Zhang GS, Mathura JR Jr. Images in clinical medicine. Painless loss of vision after vomiting. N Engl J Med 2005;352(17):e16. 9. Nanji GM, Maltby JR. Vomiting and aspiration pneumonitis with the laryngeal mask airway. Can J Anaesth 1992;39:69-70. 10.Williams KS. Postoperative nausea and vomiting. Surg Clin North Am 2005;85:1229-41.

11. Hill

RP, Lubarsky DA, Phillips-Bute B, et al. Cost-effectiveness of prophylactic antiemetic therapy with ondansetron, droperidol, or placebo. Anesthesiology 2000;92:958-67. 12. Gan T, Sloan F, Dear G, et al. How much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg 2001;92:393-400.

13. Carroll NV, Miederhoff

P, Cox FM, et al. Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Anesth Analg 1995;80:903-9. symptoms after outpatient surgery. Anesthesiology 2002;96:994-1003.

14. Wu CL, Berenholtz SM, Pronovost PJ, et al. Systematic review and analysis of postdischarge 15. Gupta A, Wu CL, Elkassabany N, et al. Does the routine prophylactic use of antiemetics affectthe incidence of postdischarge nausea and vomiting following ambulatory surgery?: A systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology 2003;99:488-95.

16. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, Chung F, et al; Society for Ambulatory Anesthesia. 17. Apfel 18. Apfel

Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2007;105:1615-28. CC, Kranke P, Eberhart LH, et al.. Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2002;88:234-40.

CC, Kranke P, Eberhart LH. Comparison of surgical site and patient's history with a simplified risk score for the prediction of postoperative nausea and vomiting.Anaesthesia. 2004 Nov;59(11):1078-82. 19.Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, et al. A simplified risk store for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999;91:693-700. 20.Pierre S, Corno G, Benais H, et al. A risk score-dependent antiemetic approach effectively reduces postoperative nausea and vomiting--a continuous quality improvement initiative. Can J Anaesth 2004;51:320-5.Pgina 23 de 31



21.Biedler A, Wermelt J, Kunitz O, et al. A risk adapted approach reduces the overall institutional incidence of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 2004;51:13-9. 22. Eberhart LH, Geldner G, Kranke P, etal. The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients. Anesth Analg 2004;99:1630-7. 23. Kovac AL. Management of postoperative nausea and vomiting in children. Paediatr Drugs 2007;9:47-69. 24. Kranke P, Eberhart LH, Toker H, et al. A prospective evaluation of the POVOC score for the prediction of postoperative vomiting in children. Anesth Analg 2007;105:1592-7. 25. Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999;91:109-18. 26. Ruiz JR, Kee SS, Frenzel JC, et al. The effect of anatomically classified procedure on antiemetic administration in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 2010;110:403-9. 27. Habib AS, Gan TJ. Con: postoperative nausea and vomiting database research: limitations and opportunities. Anesth Analg 2010;110:412-14. 28. Scuderi PE. Pro: anatomical classification of surgical procedures improves our understanding of the mechanisms of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2010;110:410-11. 29. White PF, Sacan O, Nuangchamnong N et al. The relationship between patient risk factors and early versus late postoperative emetic symptoms. Anesth Analg 2008;107:459-63. 30. Mattila K, Toivonen J, Janhunen L, et al. Postdischarge symptoms after ambulatory surgery: first week incidence, intensity, and risk factors. Anesth Analg 2005;101:1643-50. 31. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002;88:659-68. 32. Roberts GW, Bekker TB, Carlsen HH, et al. Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner. Anesth Anal 2005;101:1343-8. 33. Leslie K, Myles PS, Chan MT, et al. Risk factors for severe postoperative nausea and vomiting in a randomized trial of nitrous oxide-based vs nitrous oxide-free anaesthesia. Br J Anaesth 2008;101:498-505. 34. Mraovic B, Simurina T, Sonicki Z, et al. The dose-response of nitrous oxide in postoperative nausea in patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery: a preliminary study. Anesth Analg 2008;107:818-23. 35.Barnes NM, Hales TG, Lummis SC, et al. The 5-HT3 receptor: the relationship between structure and function. Neuropharmacology 2009;56:273-84. 36.ZOFRAN (ondansetron hydrochloride) injection [prescribing information]. GlaxoSmithKline. Research Triangle Park (NC); 2009. Available at: http://us.gsk.com/products/assets/us_zofran.pdf. Accessed February 17,2010. 37.KYTRIL (granisetron hydrochloride) injection [prescribing information]. Roche laboratories. Nutley (NJ); 2009. Available at: http://www.gene.com/gene/products/information/Kytril/pdf/pi_injection.pdf. Accessed february 17, 2010. 38. Tramer MR, Reynolds DJM, Moore RA, et al. Efficacy, dose-response, and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting: a qualitative systematic review of randomized placebo-controlled trials. Anesthesiology 1997;87:1277-89. 39. Sun R, Klein KW, White PF. The effect of timing of ondansetron administration in outpatients undergoing otolaryngologic surgery. Anesth Analg 1997;84:331-6.

Pgina 24 de 31



40.Tang J, Wang B, White PF, et al. The effect of timing of ondansetron administration on its efficacy, cost-effectiveness, and cost-benefit as a prophylactic antiemetic in the ambulatory setting. Anesth Analg 1998;86:274-82. 41.Kazemi-Kjellberg F, Henzi I, Tramr MR. Treatment of established postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. BMC Anesthesiol 2001;1:2. 42.Jokela RM, Cakmakkaya OS, Danzeisen O, et al. Ondansetron has similar clinical efficacy against both nausea and vomiting. Anaesthesia 2009;64:147-51. 43.Carlisle JB, Stevenson CA. Cochrane Database Syst Rev. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting 2006 Jul 19;3:CD004125. Review. 44.Mikawa K, Takao Y, Nishina K, et al. Optimal dose of granisetron for prophylaxis against postoperative emesis after gynecological surgery. Anesth Analg 1997;85:652-6. 45.D'Angelo R, Philip B, Gan TJ, et al. A randomized, double-blind, close-ranging, pilot study of intravenous granisetron in the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients abdominal hysterectomy. Eur J Anaesthesiol 2005;22:774-9. 46.Rojas C, Stathis M, Thomas AG, et al. Palonosetron exhibits unique molecular interactions with the 5-HT3 receptor. Anesth Analg 2008;107(2):469-78. 47.Kloth DD. New pharmacologic findings for the treatment of PONV and PDNV. Am J Health Syst Pharm 2009; 1;66:S11-8. 48.Candiotti KA, Kovac AL, Melson TI, et al.; Palonosetron 04-06 Study Group. A randomized, double-blind study to evaluate the efficacy and safety of three different doses of palonosetron versus placebo for preventing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2008;107:445-51. 49.Kovac AL, Eberhart L, Kotarski J, et al; Palonosetron 04-07 Study Group. A randomized, double-blind study to evaluate the efficacy and safety of three different doses of palonosetron versus placebo in preventing postoperative nausea and vomiting over a 72-hour period. Anesth Analg 2008;107:439-44. 50.Davis PJ, Fertal KM, Boretsky KR, et al. The effects of oral ondansetron disintegrating tablets for prevention of at-home emesis in pediatric patients after ear-nose-throat surgery. Anesth Analg 2008;106:1117-21. 51.Gan TJ, Franiak R, Reeves J. Ondansetron orally disintegrating tablet versus placebo for the prevention of postdischarge nausea and vomiting after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002;94:1199-200. 52. Henzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000;90:186-94. 53.Wang JJ, Ho ST, Tzeng JI, et al. The effect of timing of dexamethasone administration on its efficacy as a prophylactic antiemetic for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2000;91:136-9. 54.Karanicolas PJ, Smith SE, Kanbur B, et al. The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and metaanalysis. Ann Surg 2008;248:751-62. 55.Elhakim M, Nafie M, Mahmoud K, et al. Dexamethasone 8 mg in combination with ondansetron 4 mg appears to be the optimal dose for the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 2002;49:922-6. 56.Bttner M, Walder B, von Elm E, et al. Is low-dose haloperidol a useful antiemetic?: A metaanalysis of published and unpublished randomized trials. Anesthesiology. 2004;101:1454-63. 57.Wang TF, Liu YH, Chu CC, et al. Low-dose haloperidol prevents post-operative nausea and vomiting after ambulatory laparoscopic surgery.Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:280-4.

Pgina 25 de 31



58.Lee Y, Wang PK, Lai HY, et al. Haloperidol is as effective as ondansetron for preventing postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth. 2007;54:349-54. 59.Aouad MT, Siddik-Sayyid SM, Taha SKet al. Haloperidol vs. ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting following gynaecological surgery. Eur J Anaesthesiol. 2007;24:171-8. 60.Grecu L, Bittner EA, Kher J, et al. Haloperidol plus ondansetron versus ondansetron alone for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting.Anesth Analg. 2008 May;106(5):1410-3. 61.Rosow CE, Haspel KL, Smith SE, et al. Haloperidol versus ondansetron for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting.Anesth Analg. 2008;106:1407-9. 62.Chu CC, Shieh JP, Tzeng JI, et al. The prophylactic effect of haloperidol plus dexamethasone on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Anesth Analg. 2008;106:1402-6. 63.Yang YL, Lai HY, Wang JJ, et al. The timing of haloperidol administration does not affect its prophylactic antiemetic efficacy.Can J Anaesth. 2008;55:270-5. 64.Sharma ND, Rosman HS, Padhi ID, et al. Torsades de Pointes associated with intravenous haloperidol in critically ill patients. Am J Cardiol. 1998;81:238-40. 65.Sacristn JA, Gmez JC, Ferre F, et al. Incidence of extrapyramidal symptoms during treatment with olanzapine, haloperidol and risperidone: results of an observational study. Actas Esp Psiquiatr 2001;29:25-32. 66.Hassaballa HA, Balk RA. Torsade de pointes associated with the administration of intravenous haloperidol:a review of the literature and practical guidelines for use. Expert Opin Drug Saf. 2003;2:543-7. 67.Metzger E, Friedman R. Prolongation of the corrected QT and torsades de pointes cardiac arrhythmia associated with intravenous haloperidol in the medically ill. J Clin Psychopharmacol. 1993;13:128-32. 68.Gan TJ. Mechanisms underlying postoperative nausea and vomiting and neurotransmitter receptor antagonist-based pharmacotherapy. CNS Drugs 2007;21:813-33. 69.Khalil S, Philbrook L, Rabb M, et al. Ondansetron/promethazine combination or promethazine alone reduces nausea and vomiting after middle ear surgery. J Clin Anesth 1999;11:596-600. 70.Habib AS, Reuveni J, Taguchi A, et al. A comparison of ondansetron with promethazine for treating postoperative nausea and vomiting in patients who received prophylaxis with ondansetron: a retrospective database analysis. Anesth Analg 2007;104:548-51. 71.Kovac AL. Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Drugs 2000;59:213-43. 72.Harrington RA, Hamilton CW, Brogden RN, et al. Metoclopramide. An updated review of its pharmacological properties and clinical use. Drugs 1983;25:451-94. 73. Henzi J, Walder B, Tramer MR. Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized placebo-controlled studies. Br J Anaesth 1999;83:761-71. 74.Zrate E, Corrales E, Alcal R, et al. Metoclopramide does not increase the antiemetic effectiveness of dexamethasone in outpatients undergoing ENT procedures. Anesth Analg 2006;102:S13 75.Bolton CM, Myles PS, Carlin JB, et al. Randomized, double-blind study comparing the efficacy of moderate-dose metoclopramide and ondansetron for the prophylactic control of postoperative vomiting in children after tonsillectomy. Br J Anaesth 2007;99:699-703. 76.Scuderi PE. Pharmacology of antiemetics. Int Anesthesiol Clin 2003;41:41-66.

Pgina 26 de 31



77.Kranke P, Morin AM, Roewer N, et al. Dimenhydrinate for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:238-44. 78.DeBalli P. The use of propofol as an antiemetic. Int Anesthesiol Cli. 2003;41:67-77. 79.Gupta A, Stierer T, Zuckerman R, et al. Comparison of recovery profile after ambulatory anesthesia with propofol, isoflurane, sevoflurane and desflurane: a systematic review. Anesth Analg. 2004;98:632-41. 80.Visser K, Hassink EA, Bonsel GJ, et al. Randomized controlled trial of total intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with isoflurane-nitrous oxide: postoperative nausea with vomiting and economic analysis. Anesthesiology 2001;95:616-26. 81.White H, Black RJ, Jones M, et al. Randomized comparison of two anti-emetic strategies in high-risk patients undergoing day-case gynaecological surgery. Br J Anaesth 2007;98:470-6. 82.Smith I, Terhoeve PA, Hennart D, et al. A multicentre comparison of the costs of anaesthesia with sevoflurane or propofol.Br J Anaesth 1999;83:564-70. 83.Ozkose Z, Ercan B, Unal Y, et al. Inhalation versus total intravenous anesthesia for lumbar disc herniation: comparison of hemodynamic effects, recovery characteristics, and cost. J Neurosurg Anesthesiol 2001;13:296-302. 84.Apfel CC, Malhotra A, Leslie JB. The role of neurokinin-1 receptor antagonists for the management of postoperative nausea and vomiting. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:427-32. 85.Minami M, Endo T, Kikuchi K, et al. Antiemetic effects of sendide, a peptide tachykinin NK1 receptor antagonist, in the ferret. Eur J Pharmacol 1998;363:49-55. 86.Gan TJ, Apfel CC, Kovac A, et al; Aprepitant-PONV Study Group. A randomized, double-blind comparison of the NK1 antagonist, aprepitant, versus ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007;104:1082-9. 87.Diemunsch P, Gan TJ, Philip BK, et al; Aprepitant-PONV Protocol 091 International Study Group. Single-dose aprepitant vs ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a randomized, double-blind phase III trial in patients undergoing open abdominal surgery. Br J Anaesth 2007;99:202-11. 88.Diemunsch P, Apfel C, Gan TJ, et al. Preventing postoperative nausea and vomiting: post hoc analysis of pooled data from two randomized active-controlled trials of aprepitant. Curr Med Res Opin. 2007;23:2559-65. 89.Poli-Bigelli S, Rodrigues-Pereira J, Carides AD, et al; Aprepitant Protocol 054 Study Group. Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Latin America. Cancer. 2003;97:3090-8. 90.Diemunsch P, Joshi GP, Brichant JF. Neurokinin-1 receptor antagonists in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2009;103:7-13. 91.Tsuchida D, Fukuda H, Koda K, et al. Central effect of mu-opioid agonists on antral motility in conscious rats. Brain Res 2004;1024:244-50. 92.Gan TJ, Ginsberg B, Glass PS, et al. Opioid-sparing effects of a low-dose infusion of naloxone in patient-administered morphine sulfate. Anesthesiology 1997;87:1075-81. 93.Maxwell LG, Kaufmann SC, Bitzer S, e al. The effects of a small-dose naloxone infusion on opioid-induced side effects and analgesia in children and adolescents treated with intravenous patient-controlled analgesia: a double-blind, prospective, randomized, controlled study. Anesth Analg 2005;100:953-8. 94.Rowbotham DJ. Recent advances in the non-pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2005;95:77-81.

Pgina 27 de 31



95.Lee A, Fan LT. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003281. 96.White A, Hayhoe S, Hart A, et al. Adverse events following acupuncture: prospective survey of 32 000 consultations with doctors and physiotherapists. BMJ 2001;323:485-6. 97.Orhan-Sungur M, Kranke P, Sessler D, et al. Does supplemental oxygen reduce postoperative nausea and vomiting? A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2008;106:1733-8. 98.McKeen DM, Arellano R, O'Connell C. Supplemental oxygen does not prevent postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopy. Can J Anaesth 2009;56:651-7. 99.Tramr MR, Carroll D, Campbell FA, et al. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ 2001;323:16-21. 100. Ernst E, Pittler MH. Efficacy of ginger for nausea and vomiting: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Anaesth 2000;84:367-71. 101. Eberhart LH, Mayer R, Betz O, et al. Ginger does not prevent postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Anesth Analg 2003;96:995-8. 102. Tramr M, Moore A, McQuay H. Meta-analytic comparison of prophylactic antiemetic efficacy for postoperative nausea and vomiting: propofol anaesthesia vs omitting nitrous oxide vs total i.v. anaesthesia with propofol. Br J Anaesth 1997;78:256-9. 103. Tramr M, Moore A, McQuay H. Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: metaanalysis of intraoperative awareness and postoperative emesis in randomized controlled trials. Br J Anaesth 1996;76:186-93. 104. Tramr MR, Fuchs-Buder T. Omitting antagonism of neuromuscular block: effect on postoperative nausea and vomiting and risk of residual paralysis. A systematic review. Br J Anaesth 1999;82:379-86. 105. Frighetto L, Loewen PS, Dolman J, et al. Cost-effectiveness of prophylactic dolasetron or droperidol vs rescue therapy in the prevention of PONV in ambulatory gynecologic surgery. Can J Anaesth 1999;46:536-43. 106. Tramr MR, Phillips C, Reynolds DJ, et al. Cost-effectiveness of ondansetron for postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1999;54:226-34. 107. Leslie JB, Gan TJ.. Meta-analysis of the safety of 5-HT3 antagonists with dexamethasone or droperidol for prevention of PONV. Ann Pharmacother. 2006;40:856-72. 108. Habib AS, El-Moalem HE, Gan TJ. The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis is similar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth 2004;51:311-9. 109. Pueyo FJ, Lpez-Olaondo L, Sanchez-Ledesma MJ, et al. Cost-effectiveness of three combinations of antiemetics in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth. 2003;91:589-92. 110. Scuderi PE, James RL, Harris L, Mims GR 3rd. Multimodal antiemetic management prevents early postoperative vomiting after outpatient laparoscopy. Anesth Analg 2000;91:1408-14. 111. Habib AS, White WD, Eubanks S, et al. A randomized comparison of a multimodal management strategy versus combination antiemetics for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2004;99:77-81. 112. Kovac AL, O'Connor TA, Pearman MH, et al. Efficacy of repeat intravenous dosing of ondansetron in controlling postoperative nausea and vomiting: a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. J Clin Anesth. 1999;11:453-9.

Pgina 28 de 31



113. Moiniche S, Romsing J, Dahl JB, et al: Nonsteroidal antiinflamatory drugs and the risk of postoperative site bleeding after tonsillectomy: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2003;96:68-77. 114. Scuderi PE, James Rl, Harris L, et al. Antiemetic prophylaxis does not improve outcomes after outpatient surgery when compared to symptomatic treatment. Anesthesiology 1999;90:360-71. 115. Tramer M, Moore RA, Reynolds DJM, et al. A quantitative systematic review of ondansetron in treatment of established postoperative nausea and vomiting. BJM 1997;314:1088-92. 116. Fujji Y, Tanaka H, Kawasaki T. Randomized clinical trial of granisetron, droperidol and metoclopramide fro the treatmentof nausea and vomiting alter laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2000;87:285-8. 117. Fujji Y, Tanaka H, Somekawa Y. Granisetron, droperidol, and metoclopramida for the treatment of established postoperative nausea and vomiting in women undergoing gynaecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2000;182:13-6. 118. Diemunsch C, Conseiller N, Clyti N. Ondansetron compared with metoclopramide in the treatment of established postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1997;79:322-6. 119. Polati E, verlato G, Finco G, et al. Ondansetron versus metoclopramide in the treatment of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 1997;85:395-9. 120. Gan TJ, El-Molem H, Ray J, et al. Patient-controlled antiemesis: a randomized, double-blind comparison of two doses of propofol versus placebo. Anesthesiology. 1999;90:1564-70. 121. Unlugenc H, Guler T, Gunes Y, et al. Comparative study of the antiemetic efficacy of ondansetron, propofol and midazolam in the early postoperative period. Eur J Anaesthesiol 2004;21:60-5. 122. Diemunsch P, Conseiller C, Clyti N, et al. Ondansetron compared with metoclopramide in the treatment of established postoperative nausea and vomiting. The French Ondansetron Study Group. Br J Anaesth. 1997;79:322-6. 123. Koivuranta M, Laara E, Snare L, et al. A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1997;52:443-9. 124. Palazzo M, Evans R. Logistic regression analysis of fixed patient factors for postoperative sickness: a model for risk assessment. Br J Anaesth 1993;70:135-40. 125. Liu K, Hsu CC, Chia YY. The effective dose of dexamethasone for antiemesis after major gynaecological surgery. Anesth Analg 1999;89:1316-8. 126. Wang JJ, Ho ST, Lee Sc, et al. The use of dexamethasone for preventing postoperative nausea and vomiting in females undergoing thyroidectomy: a dose-ranging study. Anesth Analg 2000;91:1404-7. 127. Gold BS, Kitz DS, Lecky JH, et al. Unanticipated admission to the hospital following ambulatory surgery. JAMA.;262:3008-10. 128. Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission after ambulatory surgery--a prospective study. Can J Anaesth. 1998;45:612-9. 129. Roberts GW, Bekker TB, Carlsen HH, et al. Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner. Anesth Analg 2005;101:1343-8. 130. Cohen MM, Duncan PG, DeBoer DP, et al.. The postoperative interview: assessing risk factors for nausea and vomiting. Anesth Analg 1994;78:7-16. 131. Apfel CC, Greim CA, Haubitz I, et al. The discriminating power of a risk score for postoperative vomiting in adults undergoing various types of surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:502-9.Pgina 29 de 31



132. Choi DH, Ko JS, Ahn HJ, e al. A korean predictive model for postoperative nausea and vomiting. J Korean Med Sci 2005;20:811-5. 133. Apfel CC, Greim CA, Haubitz I, et al. A risk score to predict the probability of postoperative vomiting in adults. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:495-501. 134. Junger A, Hartmann B, Benson M, e al. The use of an anesthesia information management system for prediction of antiemetic rescue treatment at the postanesthesia care unit. Anesth Analg 2001;92:1203-9. 135. Van den Bosch JE, Moons KG, Bonsel GJ, et al. Does measurement of preoperative anxiety have added value for predicting postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg 2005;100:1525-32. 136. Kranke P, Apfel CC, Papenfuss T, et al. An increased body mass index is no risk factor for postoperative nausea and vomiting. A systematic review and results of original data. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:160-6. 137. Cheng CR, Sessler DI, Apfel CC. Does neostigmine administration produce a clinically important increase in postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1349-55. 138. Hagemann E, Halvorsen A, Holgersen O, Tveit T, Raeder JC. Intramuscular ephedrine reduces emesis during the first three hours after abdominal hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Jan;44(1):107-11. 139. Kranke P, Morin AM, Roewer N, et al. The efficacy and safety of transdermal scopolamine for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2002;95:133-43. 140. Sah N, Ramesh V, Kaul B, et al. Transdermal scopolamine patch in addition to ondansetron for postoperative nausea and vomiting prophylaxis in patients undergoing ambulatory cosmetic surgery. J Clin Anesth 2009;21:249-52. 141. Gan TJ, Sinha AC, Kovac AL, et al; TDS Study Group, Glass PS. A randomized, double-blind, multicenter trial comparing transdermal scopolamine plus ondansetron to ondansetron alone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in the outpatient setting. Anesth Analg 2009;108:1498-504. 142. Khalil SN, Farag A, Hanna E, et al. Regional analgesia combined with avoidance of narcotics may reduce the incidence of postoperative vomiting in children. Middle East J Anesthesiol 2005 ;18:123-32. 143. Elia N, Lysakowski C, Tramr MR. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patientcontrolled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology 2005;103:1296-304. 144. Marret E, Kurdi O, Zufferey P, et al. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2005;102:1249-60. 145. Gan TJ, Joshi GP, Zhao SZ, et al. Presurgical intravenous parecoxib sodium and follow-up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy surgery reduces opioid requirements and opioid-related adverse effects. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1194-207. 146. Elia N, Tramr MR. Ketamine and postoperative pain: a quantitative systematic review of randomised trials. Pain 2005;113:61-70. 147. Diez L. Assessing the willingness of parents to pay for reducing postoperative emesis in children. Pharmacoeconomics 1998;13:589-95.

Pgina 30 de 31



148. Elliott RA, Payne K, Moore JK, et al. Which anaesthetic agents are cost-effective in day surgery? Literature review, national survey of practice and randomised controlled trial. Health Technol Assess 2002;6:1-264. 149. Carroll NV, Miederhoff PA, Cox FM, et al. Costs incurred by outpatient surgical centers in managing postoperative nausea and vomiting. J Clin Anesth. 1994;6:364-9. 150. Dexter F, Tinker JH. The cost efficacy of hypothetically eliminating adverse anesthetic outcomes from high-risk, but neither low- nor moderate-risk, surgical operations. Anesth Analg 1995;81:939-44. 151. Splinter WM, Rhine EJ. Low-dose ondansetron with dexamethasone more effectively decreases vomiting after strabismus surgery in children than does high-dose ondansetron. Anesthesiology 1998;88:72-5. 152. Splinter WM. Prevention of vomiting after strabismus surgery in children: dexamethasone alone versus dexamethasone plus low-dose ondansetron. Paediatr Anaesth 2001;11:591-5. 153. Zarate E, Mingus , White PF, et al. The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preventing nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Anesth Analg 2001;92:629-35.

ELABORADO POR EDUARDO ZRATE LPEZ, JOS ARTURO CAJIAO

APROBADO POR CONSENSO DEL DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGA CLNICAS REINA SOFA Y UNIVERSITARIA COLOMBIA

FIN DEL (DE LA) PROTOCOLO O GUA PRCTICA CLNICA

CONTROL ACTUALIZACIONESPara consultar las modificaciones de versiones anteriores, ubique el cursor sobre el titulo CONTROL DE ACTUALIZACIONES, pulse clic derecho y seleccione MODIFICAR COMENTARIOS, o elija en la barra de herramientas de su equipo la opcin VER COMENTARIOS o VER MARCAS. S se selecciona la opcin VER MARCAS, haga clic en el cuadro inferior derecho que aparece en el comentario. Para cerrar comentario haga clic en el botn CERRAR o sobre la opcin PANEL DE REVISIONES que se encuentra en la barra de herramientas.

INICIO

Pgina 31 de 31

nvpo guía de práctica clínica

Documents