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Roma, 7-9 novembre 2014

DIABETE E NUTRIZIONE ARTIFICIALE

NUTRIZIONE PARENTERALE

Dott. Maurizio Nizzoli

U.O. Endocrinologia e Malattie Metaboliche U.O. Medicina Interna

O.C. G.B. Morgagni - Forlì


LA NUTRIZIONE PARENTERALE

La nutrizione parenterale è una forma di supporto nutrizionale sviluppata per la prima volta nel 1968 dalla University of Pennsylvania per mala; chirurgici


Definizione

• Paziente ACUTO: paziente, generalmente vigile, inviato a ricovero non programmato dal P.S. per una patologia di nuova insorgenza o per complicanze acute di patologia cronica e che necessita di bassa o media intensità di cure.

• Paziente CRITICO: paziente ricoverato in ambiente ospedaliero che necessita di alta intensità di cure (per patologie acute gravi, quali IMA, ictus, shock seLco o insufficienza respiratoria grave, che richiede una terapia intensiva o semi-‐intensiva e che di norma non si alimenta per os nelle prime 24-‐72 ore) ProgeSo: TRIALOGUE FADOI, AMD, SID, ges;one dell’iperglicemia in area medica 2012


Paziente cri5co o acuto

Glucagone, GH, Catecolamine, Cor;solo, Interleukina-‐1, Interleukina-‐6, TNF-‐alfa

Gluconeogenesi Insulino-‐resistenza

Disfunzione insula pancreas

IPERGLICEMIA

! Stato infiammatorio ! Stato protrombo;co ! Disfunzione endoteliale ! Disfunzione immunitaria

Risposta adaSa;va

Terapia Medica: amine simpa;comime;che, steroidi, nutrizione

ar;ficiale e infusionale in genere

Chirurgia Anestesia

Peggior prognosi


90 – 126 mg/dl

Rapporto tra glicemia e mortalità negli studi osservazionali


Tipologia dei pazien5 ricovera5 in una UO di Medicina Interna

Anziani Con polipatologie Con insufficienze d’organo

Con malaLe acute Non autosufficien5 Spesso malnutri5

Con stato cogni5vo alterato


Premessa

•  150 g/die di glucosio sono sufficien; per soddisfare le necessità nutrizionali del cervello e le aLvità vitali

•  Iperglicemia e insulino-‐resistenza sono comuni nei pazien; cri;ci in nutrizione parenterale Moore FA et Al. “Early enteral feeding compared with parenteral reduces postopera;ve sep;c complica;ons”. The results of meta-‐analysis” Ann Surg 1992; 216(2):172-‐183

The Veterans Affairs Total Parenteral Nutri;on Coopera;ve Study Group. Periopera;ve Total Parenteral Nutri;on in Surgical Pa;ents. N Engl J Med 1991;325(8):525-‐532 Glicemia > 300 mg/dl nel 20% in NPT

Van der Voort PH et Al. “Intravenous glucose intake independently related to intensive care unit and hospital mortality: an argument for glucose toxicity in cri;cally ill pa;ents”. Clin Endocrinol 2006;64(2):141-‐145



•  Non è fisiologica •  Ha più effetti collaterali e complicanze •  Necessita di un attento monitoraggio •  Favorisce infezioni (40% vs 11%

enterale) •  Maggior costo •  Non sfrutta l’effetto incretinico


NUTRIZIONE PARENTERALE e DIABETE

•  L’iperglicemia costituisce il maggiore ostacolo all’attivazione del supporto nutrizionale: infatti la NA viene comunemente considerata una delle principali cause di iperglicemia nei pz ospedalizzati.

•  La malnutrizione può essere accentuata dal cattivo compenso

•  La paura dell’utilizzo dell’insulina in genere e in vena in particolare


Mortalità vs 120 mg/dl

OR

121 – 150 mg/dl 2.2 (1.1 – 4.4)

151 – 180 mg/dl 3.41 (1.3 – 8.7)

> 180 mg/dl 2.8 (1.2 – 6.8)

24 h glicemia >180 mg/dl

Polmonite 3.1 (1.4 – 7.1)

IR 2.3 (1.1 – 5)

+ giorni di degenza

+ permanenza in ICU Studio retrospeLvo su 276 pazien;


DS ∆

•  Una elevata variabilità glicemica si accompagna a una maggiore mortalità intraospedaliera indipendentemente dalla severità della iperglicemia o ipoglicemia

•  L’associazione tra mortalità e variabilità glicemica è limitato solo ai paziente senza storia di diabete


Even5 avversi associa5 all’iperglicemia in pazien5 in nutrizione parenterale

Studio N.Pz ObieYvi glicemici

Morte OR Infezioni OR Insufficienza renale OR

Diabetes care 2005

111 < 125 vs >164 10.9 (2-‐60.5) 3.9 (1.2-‐12) 10.9 (1.2-‐98.1)

Am J Med Sci 2007

457 < 114 vs 137-‐180 2.3 (1.2-‐5.5) 2.7 (1.5-‐4.9) NS

Diabetes care 2010

276 ≤ 120 vs > 180 2.8 (1.2-‐6.8) 3.6 (1.6-‐8.4) 2.2 (1.02-‐4.81)

J Can de Gastroenterology 2010

100 ≤ 180 vs > 180 7.22 (1.1-‐48.3) NS NS

Gosmanov and Umpierrez Curr Diab Rep 2012


Studio retrospeYvo di 100 pazien5


Studio prospeYco su 605 pazien5 in 16 ospedali NON CRITICI


EPaNIC trial study 2312 pz in ICU

Discharge alive from hospital Discharge alive from ICU

Casaer MP et Al. “Early versus late parenteral nutri;on in cri;cally ill adults “. NEJM 2011; 365:506-‐517 Iniziare una nutrizione parenterale precocemente comporta un ricovero più lungo e maggiori complicazioni


outcomes Parenterale Pz 1191

Enterale Pz 1197

Differenza assoluta

P

Mortalità a 30 g 33.1 % 34.2 % 1.15 (-‐2.65 – 4.94) 0.57

Mortalità ICU 26.6 % 29.9 % ns

Mortalità ospedale 36.4 % 37.9 % ns

Mortalità a 90 g 37.3 % 39.1 % ns

Degenza ICU 8.1 (4-‐15.8) 7.3 (3.9-‐14.3) ns

N° infezioni per pz 0.22 +/-‐ 0.6 0.21 +/-‐ 0.56 ns

Ipoglicemie 3.7 % 6.2 % 2.49 (0.75 – 4.22) 0.006

Vomito 8.4 % 16.2 % 7.81 (5.20 – 10.43) < 0.001

N.° pz Insulina 58.6 % 56.1 % ns

CALORIES Trial 33 ICU



•  Nei pazienti iperglicemici, in particolare nei diabetici abbiamo due problemi da affrontare:

– Ottimizzare l’apporto di glucosio

– Praticare una terapia insulinica •  Sottocute •  Intravenosa (in sacca o in pompa 2° via)

Entrambe


NUTRIZIONE PARENTERALE: norme di buon senso

•  Nei pz con iperglicemia marcata e negli insulinotrattati preferire la somministrazione di insulina in una 2° via dedicata (in pompa)

•  Nel pz di tipo 2 ben compensato in terapia con ipoglicemizzanti orali possiamo iniziare con insulina in sacca

•  Una volta calcolato l’apporto di glucosio giornaliero il 1° giorno iniziare con la metà

•  Fabbisogno di insulina 1-2 U per 10 g di glucosio


Via di somministrazione NPT

•  VENA PERIFERICA –  < 15 giorni – Osmolarità < 800 mOsmol/L – pH simile a quello plasmatico

•  VENA CENTRALE –  > 15 giorni – Osmolarità elevata > 800 mOsmol/L – Apporto calorico elevato – Apporto elevato di liquidi


COMPOSIZIONE SACCA

GLUCOSIO 4-‐5 g/Kg peso/die

LIPIDI 1-‐1.5 g/Kg peso/die

PROTEINE 0.8 – 1.2 g/Kg peso/die

MICRONUTRIENTI Secondo LAR

VITAMINE Secondo LAR

ACQUA 30 ml/Kg peso/die + perdite

ELETTROLITI

INSULINA Regolare in sacca in vena Analogo rapido o lento sofocute

1 U di insulina ogni 10 g di glucosio (2 U nei pazien5 obesi o in terapia steroidea)


Nutrizione Parenterale & traSamento insulinico

•  Sospendere l’eventuale Terapia con OAD

•  Prima dell’inizio della NP, misurare la Glicemia: se > a 200, NON somministrare Glucosio

•  Calcolare l’apporto di Glucosio giornaliero (nel 1°giorno, infondere la metà dose)‏

La Proposta AMD-‐ADI della Regione Piemonte per la Ges;one della NPT nel diabe;co

Calcolo dell’apporto di glucosio massimo/die Peso Paziente

Max Glucosio 1° giorno

Max Glucosio

gg successivi 40 80 gr / 24

h 160 gr / 24 h 45 90 180

50 100 200 55 110 220 60 120 240 65 130 260 68 135 270 70 140 280 75 150 300 > 80 170 340


Nutrizione Parenterale & traSamento insulinico •  Calcolare poi la QUANTITA’ di INSULINA da UTILIZZARE, aggiungendo nelle varie

preparazioni queste U di Insulina:

ACTRAPID da aggiungere

Preparato Volume Glucosio presente

Condizioni basali: 1 U/10gr

Condizioni di stress: 2U/10gr

Glucosata 5% 500 25 0 – 5 5

10 % 500 50 5 10

20 % 500 100 10 20

Isolyte 2000 100 10 20

Oliclinomel 4 1500 120 12 24

Periven 1440 97 10 20

Nutriper Lipid 1250 80 8 16

Oliclinomel 7 1500 240 24 48

Kabiven 1540 150 15 30

Nutriplus Lipid 1875 225 22 44

Nutri Special Lipid 1875 270 27 54

Krinuven 1970 250 25 50

Clinimix 17 2000 350 35 70

Negli Obesi o nei Pazien5 in terapia steroidea , u5lizzare sempre 2 U di Actrapid /10 gr

La Proposta AMD-‐ADI

della Regione Piemonte per la

Ges;one della NPT

nel diabe;co


Controllare la glicemia: ma….

40 mg/dl

55 mg/dl

70 mg/dl

280 mg/dl 360 mg/dl

350 mg/dl

Situazione pericolosa nei pazienti con ipoglicemie asintomatiche

Potrebbe compromettere la corretta impostazione di algoritmo avanzato per il controllo glicemico intensivo

44 mg/dl 66 mg/dl

Controllare la glicemia ogni 2-‐3 ore sino a valori stabili;

poi ogni 4-‐6 volte al dì


Transizione: dalla insulina EV a quella sottocute

•  Calcolare le U di insulina infuse nelle ultime 12-24 h •  Il fabbisogno di insulina delle 24 h viene diviso in due: la metà

indica il fabbisogno di analogo lento; l’altra metà è il fabbisogno di analogo rapido e viene diviso per 3 da somministrare ai tre pasti principali (prudenzialmente ridurre del 20% la quantità totale calcolata)

•  Programmare l’inizio della prima somministrazione di analogo lento (glargine in genere alla sera)

•  Sospendere la sacca dopo circa 2 h dalla somministrazione della glargine

•  Se la infusione di insulina nelle 24 h precedenti è stata < 12 U possiamo soprassedere


Nutrizione Parenterale & traSamento insulinico

•  Nei pz stabilizza5 che hanno u5lizzato insulina endovena è possibile passare a insulina sofocute con analogo lento e fare i controlli della glicemia ogni 4-‐6 h e somministrare un analogo rapido in base ad algoritmo a ges5one infermieris5ca

U di Analogo Rapido da somministrare ogni 4 – 6 ore Per Glicemie

> a 300 mg/dl UTILIZZARE SCHEMA di

INSULINOTERAPIA per via E.V.

Peso Glicemia 180 -‐ 240 Glicemia 250 -‐ 300

40 – 49 Kg

3 5 50 – 59 4 6 60 -‐ 69 5 7 > 70 6 8 La Proposta

AMD-‐ADI della Regione Piemonte per la

Ges;one della NPT

nel diabe;co


No insulina al bisogno Si insulina Basal Bolus


Indicazioni per terapia insulinica endovena

•  Chetoacidosi diabe;ca •  Stato iperosmolare non chetosico

•  Paziente cri;co (chirurgico, medico) •  Paziente cardiochirurgico •  IMA e shock cardiogeno

•  Travaglio di parto •  Iperglicemia da steroidi

•  Periodo perioperatorio •  Post trapianto d’organo •  Nutrizione ar;ficiale

Endocrin Pract 2004, AACE task force


IL PROTOCOLLO di INFUSIONE ENDOVENA IDEALE

•  DI FACILE PRESCRIZIONE (SOLO LA FIRMA DEL MEDICO)

•  EFFICACE (RAGGIUNGIMENTO RAPIDO DEGLI OBIETTIVI GLICEMICI)

•  SICURO (MINIMIZZAZIONE DEL RISCHIO DI IPOGLICEMIE)

•  FACILMENTE ESEGUIBILE

•  UTILIZZABILE IN TUTTI I REPARTI OSPEDALIERI


DIGAMI (IN PAZIENTI CON IMA ACUTO)

VAN DEN BERGHE (NEI REPARTI DI TERAPIA INTENSIVA)

PORTLAND PROTOCOL (IN AMBITO CHIRURGICO)

MARKOVITZ (IN PAZIENTI IN FASE POSTOPERATORIA CARDIOCHIRURGICA)

YALE PROTOCOL (IN TERAPIA INTENSIVA DI AREA INTERNISTICA)

Modificata da Malmeberg K, et al. Am Coll Cardiol 1995;26:57-‐65;

Malmeberg K, et al. BMU 1997;314:1512-‐1515;

Van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:1359-‐1367;

Furnary AP, et al. Endocr Eval 2004;101(Suppl 2):21-‐33;

Morkovitz LJ, et al. Endocr Pract 2002:8:10-‐18;

Goldberg PA ,et al. Diabetes Care 2004;27:461-‐467.

Infusione insulinica endovena: esistono differen5 protocolli


Trials 31 -‐  MICU/SICU: 13 -‐  Periopera;ve: 7 -‐  IMA/Stroke/acute brain injury: 11

Una terapia insulinica intensiva non comporta alcun vantaggio perchè: - non riduce la mortalità a breve e lungo termine -‐ non riduce il rischio di sepsi -‐ non riduce la dialisi -‐ non riduce la degenza -‐ Si associa ad un aumentato rischio di ipoglicemia

Raccomandazione 2: non u;lizzare IIT per normalizzare la glicemia in terapia intensiva medica o chirurgica nei pazien; con o senza diabete


7 trials: 11425 pazienti

Un controllo intensivo della glicemia si associa ad un alto rischio di

ipoglicemia e di mortalità in pazien5 che non ricevono una nutrizione

parenterale


Current recommendations for glycemic control in critically ill patients

Organization year Patients population

Treatment threshold (mg/dl)

Target glucose

Surviving sepsis campaign

2008 ICU 180 < 150

American heart association

2009 ACS 180 < 140

European society of cardiology

2009 Maior non cardiac surgery

180 140-180

Institute of healthcare improvent

2009 ICU 180 < 180

American diabetes association

2011 ICU 180 140-180

American college of physicians

2011 ICU Hospitalized

patients

180 140-200


Conclusioni

•  La scelta tra NP e NE deve essere contestualizzata al paziente e alla sede

•  Il diabete non deve essere una controindicazione né assoluta né rela;va alla NP

•  Evitare di intraprendere una NP in caso di glicemia elevata (> 200 mg/dl)

•  Iniziare con un apporto di glucosio ridoSo (in genere la metà di quello calcolato) e aumentare gradualmente

•  La terapia insulinica (o in sacca, o soSocute o endovena) è l’unica terapia possibile

•  Evitare l’insulina al bisogno •  Il rischio ipoglicemico è minore con la NP rispeSo la NE

•  ObieLvo glicemico 140 – 180 mg/dl


Vi ringrazio per l’afenzione

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