la nutrizione parenterale intradialitica (idpn). quale ... detomaso 4.3... · la nutrizione...
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La Nutrizione
Parenterale
Intradialitica
(IDPN).
F. Detomaso Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi
Putignano ASL BARI
www.asl.bari.it/UnitaOperativa.aspx?Organizzazione=821
Quale fenotipo trattare
Stato di alterazione funzionale,
strutturale e di sviluppo
dell’organismo conseguente allo
squilibrio tra fabbisogni, introiti e
utilizzazione dei nutrienti tale da
comportare un eccesso di
morbilità e mortalità o un’alterazione
della qualità della vita.
Malnutrizione
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale / Anno 20 S5, pp. S5-S8
MALNUTRITION = Disequilibrium
NUTRIENT INTAKE ENERGY CONSUMPTION
INTAKE
CONSUMPTION INTAKE
CONSUMPTION
OBESITY
MALNUTRITION
Normal equilibrium
UNDER NUTRITION
Fabbisogno calorico
30-40 kcal/kg/die. Kidney International 2008; 73:391-8
Fabbisogno proteico
1,1 g/kg/die.Nephrol Dial Tansplant 2007;22(2):ii45-87
•Diario e intervista dietetica:
Valuta l’introito calorico-proteico
nella dieta osservata e l’aderenza
alla dieta prescritta.
•Normalized protein nitrogen appearance
(nPNA): Stima l’introito proteico (DPI)
attraverso il Protein Catabolic Rate (PCR).
Patients under
haemodialysis have a
higher risk of developing
malnutrition.
W. Druml, et al. GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174
0% 20% 40% 60% 80% 100%
malnutriti Normo nutriti
PD
HD
p:<0.001 p:NS
30%
42%
: Cianciaruso, Brunori et al. Am J Kidney Dis 1995
PREVALENZA DELLA
MALNUTRIZIONE
0
10
20
30
40
50
60%
18-40 41-64 >65 età
PD
HD
Cianciaruso, Brunori et al. Am J Kidney Dis 1995
%
MALNUTRIZIONE ED ETA’
Malnutrition remains
common among patients
receiving dialysis,
with the prevalence varying
between 23% and 73%.
Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant 17:563-572, 2002
Dukkipati R, et al. Semin Nephrol 29: 39-49, 2009
Bossola M, et al. J Ren Nutr 19:2-9, 2009
Mehrotra R, et al. Am J Kidney Dis 40:133-142, 2002
Pupim LB, et al. Am J Kidney Dis 40:143-151, 2002
Malnutrition in HD-patients
Light to moderate
malnutrition is found in
approximately 30% of dialysis
patients, and severe
malnutrition in 5–10%.
Foulks CJ: J Ren Nutr 4:5-10, 1994
VALUTAZIONE DELLO
STATO NUTRIZIONALE
• PARAMETRI BIOCHIMICI
• PARAMETRI ANTROPOMETRICI
PARAMETRI BIOCHIMICI
• ALBUMINA
• TRANSFERRINA
• Kt/V
• nPNA (normalized protein equivalent of nitrogen appearance)
VALUTAZIONE DELLO
STATO NUTRIZIONALE 1
Owen, WF Jr, et al, N Engl J Med 1993
Hypoalbuminemia and reduced
survival in hemodialysis
Owen, WF Jr, et al, N Engl J Med 1993
Prospective study in 73 patients followed for 15 months
Ikizler T.A. et al. Kidney Int 1999
Correlation between
hospitalisation and albumin
PARAMETRI ANTROPOMETRICI
• BMI (Body Mass Index)
• PLICHE (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, sovrailiaca)
• MAC (Mid Arm Circumference)
• MAMC (Mid Arm Muscle Circumference)
• SGA (Subjective Global Assessment)
• BIA (Bioelectric Impedance Analysis)
• DEXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry)
VALUTAZIONE DELLO
STATO NUTRIZIONALE 2
La Classificazione Internazionale in base al BMI
Classificazione BMI (kg / m 2)
Principali cut-off Ulteriori cut-off
Sottopeso <18,50 <18,50
Grave magrezza <16,00 <16,00
magrezza moderata 16,00-16,99 16,00-16,99
Lieve magrezza 17,00-18,49 17,00-18,49
Fascia della normale 18,50-24,9918,50-22,99
23,00-24,99
Sovrappeso ≥ 25,00 ≥ 25,00
Pre-obesi 25,00-29,99 25,00-27,49
27,50-29,99
Obeso ≥ 30,00 ≥ 30,00
Obesi di classe I 30,00-34,99 30,00-32,49
32,50-34,99
Obesi di classe II 35,00-39,99 35,00-37,49
37,50-39,99
Obesi di classe III ≥ 40,00 ≥ 40,00
Adattato da OMS, 1995, OMS, 2000 e WHO 2004.
Diversi studi hanno dimostrato
che un BMI di 23 e più elevato
riduce il rischio di morbilità e
mortalità.
Kopple JD, et al. Kidney Int 1999; 56: 1136–1148
Aparicio M, et al Nephrol. Dial Transplant 1999; 14 1679-1686
SF Leavey et al. Am J Kidney Dis 1998; 31: 997–1006
Abbott KC et al. Kidney Int 2004; 65: 597–605
EBPG Guideline on Nutrition
Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87
GRUPPO DI STUDIO APULO-
LUCANO SULLA NUTRIZIONE1430 PAZIENTI IN EMODIALISI
10,40%
77,60%
12%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<21 21-28 >28
Querques M et al. G Ital Nefrol 19: 160-167, 2002
Malnutrizione
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale / Anno 20 S5, pp. S5-S8
Lieve Moderata Grave
Calo ponderale 5-10% 11-20% > 20%(su peso abituale negli ultimi 6 mesi)
Qualora non sia acquisibile alcuna informazione sul peso abituale ci si può riferire alla stima del peso ideale
Calo ponderale 0-20% 21-40% > 40%(su peso ideale)
VARIAZIONI DEL PESO CORPOREO IN
EMODIALISI (5 ANNI DI FOLLOW UP)
Bellizzi et al, Kidney Int 2000
SGA (Subjective Global
Assessment)Anamnesi:
• Variazioni di peso (ultimi 6 mesi)
• Variazioni introito dietetico
• Sintomi gastro-intestinali
• Capacità funzionali
• Malattie che alterino lo stato nutrizionale
Esame Obiettivo:
• Valutazione grasso sottocutaneo
• Valutazione masse muscolari
Baker J et al. NEJM 1982
Suddivide i pazienti in tre gruppi:
A. Adeguato stato nutrizionale
B. Lieve o moderata malnutrizione
C. Grave malnutrizione
SGA (Subjective Global
Assessment)
Baker J et al. NEJM 1982
DMS (Dialysis
Malnutrition Score)
1. Variazioni di peso
2. Assunzioni dietetiche
3. Sintomi gastro-intestinali
4. Capacità funzionali
5. Comorbidità
6. Grasso sottocutaneo
7. Ipotrofia muscolare
Bossola M et al. AJKD 2005
DMS (Dialysis
Malnutrition Score)
Bossola M et al. AJKD 2005
Score da 1 (normale)
a 5 (severo)
Score totale da 7 (normale)
a 35 (severa malnutrizione)
MIS (Malnutrition
Inflammation Score)1. Variazioni di peso
2. Assunzioni dietetiche
3. Sintomi gastro-intestinali
4. Capacità funzionali
5. Comorbidità
6. Grasso sottocutaneo
7. Ipotrofia muscolare
8. BMI
9. Albuminemia
10. TIBC
Bossola M et al. AJKD 2005
MIS (Malnutrition
Inflammation Score)
Bossola M et al. AJKD 2005
Score da 0 (normale)
a 3 (severo)
Score totale da 0 (normale)
a 30 (severa malnutrizione)
La BIA stima la composizione corporea
basandosi sul principio fisico della diversa
conduzione elettrica dei tessuti in relazione al
loro contenuto in acqua ed elletroliti.
Applicando una debolissima corrente alternata
ad un data frequenza (5KHz-1MHz) si incontra
un opposizione misurata come impedenza (Z)
e scomponibili in 2 componenti elettriche:
resistenza (R) e reattanza (Xc).
BIA (BIOELECTRIC IMPEDANCE ANALYSIS)
BIA CONVENZIONALE
• Identificazione del peso secco (TBW)
• Stima del volume di distribuzione dell’urea (TBW)
• Valutazione nutrizionale (stima di FFM, FM)
BIA VETTORIALE (Grafo R/Xc)
IMPIEGO DELLA BIA IN DIALISI
Magri
Cachettici
Obesi
Muscolosi
Piccoli A et al. Kidney Int.
Vol. 46 (1994), pp. 534-539
Dialysis itself is a
catabolic state
It caused not only by losses
of nutrients such as amino
acids, but also by activation
of protein catabolism which
lasts for a few hours after
the end of dialysis.
W. Druml, et al. GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174
Metabolic changes
due to HD
Pupim LB, et al: J Clin Invest. 2002;110(4):483-92.
Veeneman JM, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003;284(5):E954-65.
Strategies for the treatment of
malnutrition in HD patients.
W. Druml, et al. GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174
Gregor Johann Mendel(Hynčice, 22 luglio 1822 – Brno, 6
gennaio 1884)
Il fenotipo è la
effettiva, totale
manifestazione
fisica di un
organismo
MHD patients who satisfy each of the following three criteria
may benefit from IDPN:
1.Evidence of protein or energy malnutrition and inadequate
dietary protein and/or energy intake.
2. Inability to administer or tolerate adequate oral nutrition
including food supplements or tube feeding.
3. The combination with oral or enteral intake which, when
combined with IDPN, will meet the individual’s nutritional
needs.
K/DOQI NUTRITION IN
CHRONIC RENAL FAILUREIndications for Nutritional Support :
Individuals undergoing maintenance dialysis who are unable to meet their protein
and energy requirements with food intake for an extended period of time should
receive nutrition support
5.3. Intradialytic parenteral nutrition (IDPN)
When intensive dietary support, oral
supplements and enteral nutrition have failed,
a course of parenteral nutrition is
recommended.
Intradialytic parenteral nutrition (IDPN) is
recommended in malnourished patients only if
spontaneous nutrient intake is >20 kcal/kg IBW
and 0.8 g protein/kg IBW/day. Otherwise, total
parenteral nutrition infused over the entire day
is indicated.
EBPG Guideline on Nutrition
Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87
SOCIETA’ EUROPEA DI NUTRIZIONE CLINICA E METABOLISMO
Introito dietetico e valutazione dello stato nutrizionale
Malnutrizione moderata
Ingestione spontanea ≤ 30Kcal/Kg/die
≤ 1,1 g proteine/Kg/die
Malnutrizione severa
BMI < 20
Calo ponderale >10% in
sei mesi
Albumina <35 g/l
Transferrina < 300 mg/l
Consigli sulla dieta Supplementi orali IDPN Nutrizione enterale
In caso la nutrizione
enterale non sia possibile
Nutrizione parenterale per
via venosa centraleNessun miglioramento
Nessun miglioramento
Ingestione spontanea
< 20 Kcal/kg/die o
condizioni di stress
Ingestione spontanea
>20 Kcal/Kg/die
Assenza di compliance
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure. N.J.M. Cano, M. Apariico, G. Brunori, J.J. Carrero,
B. Cianciaruso, E. Fiaccadori, B. Lindhom, V. Teplan, D. Fouque, G. Guarnieri. Clin Nutr 2009; 28:401-14
SOCIETA’ EUROPEA DI NUTRIZIONE CLINICA E METABOLISMO
Introito dietetico e valutazione dello stato nutrizionale
Malnutrizione moderata
Ingestione spontanea ≤ 30Kcal/die
≤ 1,1 g proteine/Kg/die
Malnutrizione severa
BMI < 20
Calo ponderale >10% in
sei mesi
Albumina <35 g/l
Transferrina < 300 mg/l
Consigli sulla dieta Supplementi orali IDPN Nutrizione enterale
In caso la nutrizione
enterale non sia possibile
Nutrizione parenterale per
via venosa centraleNessun miglioramento
Nessun miglioramento
Ingestione spontanea
< 20 Kcal/die o
condizioni di stress
Ingestione spontanea
>20 Kcal/Kg/die
Assenza di compliance
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure. N.J.M. Cano, M. Apariico, G. Brunori, J.J. Carrero,
B. Cianciaruso, E. Fiaccadori, B. Lindhom, V. Teplan, D. Fouque, G. Guarnieri. Clin Nutr 2009; 28:401-14
SOCIETA’ EUROPEA DI NUTRIZIONE CLINICA E METABOLISMO
Indications for
intradialytic PN (IDPN)
IDPN should only be carried out
when modifiable causes of
malnutrition are excluded and
enhanced oral or enteral supply is
unsuccessful or cannot be carried out.
W. Druml, et al. GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174
Associazione Tedesca per la Medicina Nutrizionale.
INDICATIONS FOR IDPN
Indications for IDPN are difficult to define because the benefitsof this treatment to maintenance hemodialysis patients have never been clearly shown in randomized controlled clinical trials.
Dukkipati, et al. American Journal of Kidney Diseases,
Vol 55, No 2 (February), 2010: pp 352- 364
• Incapacità di supporto nutrizionale per via orale o alla supplementazione orale per intolleranza.
• Rifiuto di sondino naso-gastrico per nutrizione enterale.
Associati ad almeno 3 dei seguenti criteri: Albumina <3,5 g/dl e/o Prealbumina <20 mg/dl per tre o più mesi.
Creatinina sierica <8 mg/dl per tre o più mesi.
Perdita di peso, negli ultimi 6 mesi, maggiore del 10% del peso abituale e del 20% del peso ideale
BMI <18,5 e/o SGA o MIS da moderata a grave malnutrizione.
assunzione calorica non sufficiente (25-28 kcal/kg/die).
assunzione proteica non sufficiente (0,75 g/kg/die).
Periodo di somministrazione minimo raccomandato è di 6 mesi.
A. García de Lorenzo et al. Nutrición Hospitalaria mayo-jun 2010;25(3):375-377 .
Intra-dialysis parenteral nutrition in chronic renal patients: Consensus SEN-SENPE
INDICAZIONI PER IDPN
Società Spagnola di Nutrizione Parenterale e Enterale
La IDPN sembra migliorare i parametri nutrizionali come l'albumina sierica e il peso corporeo. I dati sulla sopravvivenza sono contrastanti. Tuttavia, quando le altre strategie nutrizionali terapeutiche non sono disponibili, la IDPN può essere potenzialmente utile. Ma questa deve essere valutata attraverso studi randomizzati, controllati.
M. Bossola et al. Journal of Renal Nutrition Volume 20, (4),213-223 (July 2010)Artificial Nutritional Support in Chronic Hemodialysis Patients: A Narrative Review
(17 studi su 2475 pazienti in IDPN)
La nostra
esperienza
Very low rate of complications during
IDPN in ESRD patients on HD
Oliclinomel
Oliclinomel N4-550° sacche di
emuls. per infus. 1000 ml
Indicazioni terapeutiche :
nutrizione parenterale per
adulti e bambini >2 anni
quando l'alimentazione orale o
enterale e' impossibile,
insufficiente o controindicata.
Data Commerc. 30/01/2003
Foglio illustrativo approvato l’ultima volta a luglio 2009
Principali parametri che definiscono
lo stato di malnutrizione
• Albuminemia < 3.5 g/dl
• Prealbuminemia < 30 mg/dl
• BMI < 23
• Riduzione involontaria di peso pari almeno
al 5% in 3 mesi e del 10% in 6 mesi
Serum albumin should be above 40 g/l by bromocresol green method.
Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87 doi:10.1093/ndt/gfm020
p = 0.038
Albuminemia g/dl
nPCR
Normalized PNA should be measured in clinically stable haemodialysis patients and be above 1.0 g/kg
Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87 doi:10.1093/ndt/gfm020
p = 0.045
Haemodialysis patients should maintain a BMI >23.0 (Evidence level III)
Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87 doi:10.1093/ndt/gfm020
n.s.
BMI
Colesterolo mg/dl
p = 0.006
Wilhelm Ludvig Johannsen (Copenaghen, 3 febbraio 1857 – 11 novembre 1927)
Il genotipo è la costituzione
genetica di un organismo
L'insieme dei caratteri
osservabili viene
chiamato fenotipo
La brevità è l’anima
stessa della saggezza.
W. Shakespeare, Amleto, Atto II, Scena II
La chiarezza è impegnativa e
non bisogna mai impegnarsi
troppo.
L. Longanesi, 1947 Napoli, da Parliamo dell’elefante
Grazie perl’attenzione!