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La Nutrizione Artificiale Linee Guida nell’anziano Vincenzo Di Francesco Direttore Geriatria A Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona

Pazienti che rifiutano di alimentarsi naturalmente

Pazienti anoressici, con gravi psicopatie, despressione, demenza

Pazienti che non devono mangiare

Immediato decorso post-operatorio negli interventi chirurgici sul tratto

digestivo prossimale

Pazienti che non possono mangiare

Pazienti chirurgici (ORL, maxillofacciale, toracica, addominale, urologica)

Pazienti in coma, in ventilazione artificiale

Paralisi isolate, ictus, deficit di nervi cranici

Problemi di deglutizione Transitori/ Permanenti

Pazienti che richiedono la Nutrizione artificiale

Per 2 settimane o 1 settimana se presente malnutrizione

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Indicazione alla nutrizione artificiale?

“supporto”

SI

NO

Nutrizione Artificiale

Fabbisogno può essere coperto per os o con supplementi?

Valutazione nutrizionale

Presenza o rischio elevato di Malnutrizione Calorico-Proteica

J Wallace 2011

Il trattamento nutrizionale può migliorare prognosi e QoL?

NO SI

Pasti frequenti, snack, counselling, supplementi etc.

Scelta della Via di Somministrazione della Nutrizione Artificiale (NA)

insufficiente

Via parenterale totale

Quanto tempo è previsto?

< 15 gg

via periferica

> 15 gg

via centrale

< 2 mesi

SNG, SND

> 2 mesi

stomia

Copertura fabbisogni assicurata?

SI nutrizione enterale totale

NO integrazione con

parenterale

Quanto tempo è previsto?

adeguata

Via enterale

Indicazione alla NA

FUNZIONE INTESTINALE

Linee guida SINPE modif 2005.

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Vie di accesso per la Nutrizione Artificiale

Infusione parenterale Centrale

Periferica

Infusione Enterale Sondino naso-gastrico o naso-enterale

Gastro o digiunostomia endoscopica percutanea o

chirurgica

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-500 cc Glucosata 10% = 50 gr CHO:

-250 cc Clinoleic 20% = 50 gr Lipidi:

-500 cc di Freamine 10% = 50 gr AA:

Nutrizione parenterale per via periferica: rischio di malnutrizione

TOTALE: 850 kcal

200 kcal

200 kcal

450 kcal

Composizione media TPN

MACRONUTRIENTIProteineCarboidratiGrassi

15%55-65%20-30%

MICRONUTRIENTI: VitamineADEFolinaB12CB1-B2-B3-B5-B6-biotinaVit K a parte (5-10 mg/settimana)

3300 IU200 IU10 IU600 mcg5 mcg200 mgRDA

MICRONUTRIENTI: TracceZn, Co, Cr, Mn, Se RDA

MICRONUTRIENTI: ElettrolitiNaKCl MgPCa

60-150 mEq40-100 mEq60-150 mEq16 mEq10-30 mEq10 mEq

MACRONUTRIENTIProteineCarboidratiGrassi

15%55-65%20-30%

MICRONUTRIENTI: VitamineADEFolinaB12CB1-B2-B3-B5-B6-biotinaVit K a parte (5-10 mg/settimana)

3300 IU200 IU10 IU600 mcg5 mcg200 mgRDA

MICRONUTRIENTI: TracceZn, Co, Cr, Mn, Se RDA

MICRONUTRIENTI: ElettrolitiNaKCl MgPCa

60-150 mEq40-100 mEq60-150 mEq16 mEq10-30 mEq10 mEq

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COMPLICANZE TPN

Meccaniche (da procedura cvc)

pneumotorace, emotorace, lesioni plesso brachiale, lesioni vascolari,

trombosi vascolare, lesioni cardiache

Infettive

dal catetere (cocchi, miceti), ematogene

Metaboliche

Gastrointestinali

colestasi, atrofia villi intestinali, steato-epatite

COMPLICANZE TPN: atrofia intestinale

batteri

traslocazione

nutrienti

Diarrea, malassorbimento

Mucosa Atrofica

Mucosa normale

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Accessi Enterale

Nutrizione per sonda: vantaggi

più semplice in genere ben tollerata 4 volte meno costosa della TPN (materiale,

gestione) più sicura (meno side-effects) mantiene la funzione ed il trofismo

dell’apparato digerente previene le infezioni (traslocazione batterica)

e l’immunodepressione

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Controindicazioni alla NE

Occlusione / subocclusione intestinale cronica

grave ischemia intestinale (su base non ipovolemica)

fistole digiunali/ileali ad alta portata (>500mL/die)

enteropatie gravi, grave insufficienza della superficie assorbente

Sondini: scelta del materiale e del calibro più adatti

PVC (24h)

poliuretano (1-6mesi)

gomma silicone (1 mese)

MATERIALI 60-120 cm di lunghezza

CALIBRO SNG/SND 10-12 F

PEG > 14 F

digiunostomie 6-8 F

DIMENSIONI

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BOLI REFRATTI (sconsigliata)

GOCCIOLAMENTO PER GRAVITA’ (solo in stomaco

con sondino di grosso calibro)

INFUSIONE CONTINUA NELLA 24 h con pompa

INFUSIONE CICLICA (almeno 6h) con pompa

NE: Modalità di somministrazione

1° giorno 500 ml 50 cc/h + 500 H20

2° giorno 1000 ml 75 cc/h + 500 H2O

3° giorno 1500 ml 75 cc/h

4° giorno 1500 ml 100 cc/h

5° giorno 2000 ml 100 cc/h

dal 6° velocità +25cc/h (max 250 cc/h)

NE: Modalità di somministrazione (fabbisogno 2000 Kcal – formula standard)

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Effetti avversi della NE

Problema Managment

Intolleranza (estubazione, agitazione, sofferenza)

Considera PEG / TPN

Polmonari (aspirazione) Solleva testata del letto

Ridotta velocità inf. Sonda oltre il piloro (NJ, PEJ)

Nausea, Vomito, ritenzione gastrica

NJ, PEJ, metoclopramide, ridurre grassi

Diarrea Ridurre velocità/volume, antidiarroici, fibra

Refeeding sindrome Monitor e suppl K, Mg, P

Problemi meccanici Corretta manutenzione sonde e vie di accesso /sostituzione

Interferenza con farmaci Modifica via, timing

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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA

• Aspirazione (insuf. resp. acuta)

• emorragia • peritonite • rimozione precoce sonda • migrazione della sonda

nella parete gastrica • perforazione • fistola gastrocolocutanea • fascite necrotizzante

• infezione della stomia

• spandimento attorno alla sonda

• occlusione/rottura della sonda

• dislocazione della sonda

COMPLICANZE

Maggiori ( 0.5 - 8 %) Minori ( 4 - 43 %)

PEG: MORTALITA’

• associata alla procedura 0.3- 2.1%

• associata alle complicanze maggiori 25%

•l’aspirazione e la peritonite sono responsabili del 90% della mortalità associata alla procedura

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Rilassamento adattativo

da Morley JE, AJCN 2001

Ruolo della motilità gastrica

Rallentato svuotamento

NO

piloro

antro

duodeno

grande curvatura

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Accesso NASO DIGIUNALE sondino di Bengmark

Sonda Bengmark®

Facile utilizzo Controllo Radiologico Necessita di peristalsi valida

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scelta d’accesso

Enterale e demenza

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Van der Steen, Pall Med 2013

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Date of download: 1/24/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All

rights reserved.

Family Perspectives on End-of-Life Care at the Last Place of Care

JAMA. 2004;291(1):88-93. doi:10.1001/jama.291.1.88

(1) Che provveda al comfort fisico e al supporto emotivo

(2)Che prenda decisioni in condivise

(3)Che tratti la persona con rispetto

(4)che curi le richieste emotive della famiglia

(5)Che fornisca una assistenza coordinata

COSA RICHIEDE UN FAMILIARE AI SANITARI

Unknown00000119

“Tube Vs Starvation”

“Tube Vs Comfort Feeding” JM Teno JAGS 2010

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25-35 Kcal/Kg peso ideale

Calcolo del fabbisogno energetico

Calorimetria indiretta

Formula di Harris-Benedict

Caratteristiche fisiche delle formule

Fabbisogni metabolici

Patologie

Rapporto tra vari macronutrienti

Funzionalità del tratto gastro-enterico

Fabbisogno di elettroliti e liquidi

Efficacia

Effetti collaterali QoL

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Algoritmo per un corretto uso dell’alimentazione enterale

capacità digestive e assorbitive normali?

Nutrizione enterale

Si No

Formula polimerica (semi-elementare)

Formula monomerica (elementare)

Malassorbimento

Intestino corto

Formule elementari +

vitamine

E’ presente una patologia particolare?

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Standard ( Nutrison, Osmolite, Ensure, Jevity )

Caratteristiche delle formule polimeriche

Kcal/ml

Osmol Proteine g/L

CHO % Lipidi %

Proteine %

1

1 l = 1000 Kcal

240-250 35-45 55 30 15

Ipercaloriche (“Plus” – “Energy”)

Kcal/ml

Osmol Proteine g/L

CHO % Lipidi %

Proteine %

1,5

1 l = 1500 Kcal

340 60 50 35 15

Maldigestione (insufficienza pancreatica

Gastroresezione)

Formule semi-elementari +

Enzimi pancreatici

Alterazione metabolismo Sali biliari

(malattie epato-biliari Interruzione circolo entero-ep.

Sovracrescita batterica)

Formule elementari ( ricche in MCT)

Formule speciali ipolipidiche

Malassorbimento E’ presente una patologia particolare?

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Insufficienza respiratoria

Insufficienza epatica

grassi

Grassi (55%)

Carboidrati (25%)

proteine (BCAA/AA, val-leuc-isol/falan-triptof-

tiros)

Formule speciali

E’ presente una patologia particolare?

apporto di proteine

apporto di carboidrati

quantità di elettroliti e di acqua

Insufficienza renale

E’ presente una patologia particolare?

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Diete ricche in fibre:

indicazioni

Regolarizzano

il transito intestinale

Attraverso l’azione degli SCFA:

• effetto trofico sulla mucosa

intestinale (butirrato)

• azione antiinfiammatoria

• mantenimento normale ecologia

del colon (prevalenza di batteri

Saccarolitici)

Rallentano l’assorbimento

del glucosio e dei grassi

FIBRE

Glucosio

Piruvato

enzimi microbici

Gas H2

CO2

CH4

SCFA Acetato

Propionato

Butirrato

L’Apporto Idrico non è sempre adeguatamente fornito in pazienti con alimentazione enterale

Contenuto idrico:

80-85 % nelle formule normocaloriche

60% nelle formule ipercaloriche

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Non tutte le formule coprono le RDA per vitamine e sali minerali

Gli elettroliti sono forniti nelle varie formule in quantità inferiori a quella usualmente assunta per os

Vitamine-Sali Minerali-Elettroliti precauzioni particolari

Necessari adattamenti in base ai problemi clinici del paziente

Controverso utilizzo di fortificazione (e.g. glutamina, omega3)

Grazie per l’attenzione!