nueva definicion mundial. sindrome metabolico

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Se denomina sndrome metablico al conjunto dealteraciones metablicas constituido por la obesidadde distribucin central, la disminucin de las concen-traciones del colesterol unido a las lipoprotenas dealta densidad (cHDL), la elevacin de las concentra-ciones de triglicridos, el aumento de la presin arte-rial (PA) y la hiperglucemia1. El sndrome metablicose est convirtiendo en uno de los principales proble-mas de salud pblica del siglo XXI. Asociado a un in-cremento de 5 veces en la prevalencia de diabetes tipo2 y de 2-3 veces en la de enfermedad cardiovascular(ECV)1-3, se considera que el sndrome metablico esun elemento importante en la epidemia actual de dia-betes y de ECV, de manera que se ha convertido en unproblema de salud pblica importante en todo el mun-do1. La morbilidad y la mortalidad prematuras debidasa la ECV y la diabetes podran desequilibrar completa-mente los presupuestos sanitarios de muchos pasesdesarrollados o en vas de desarrollo.

El sndrome metablico no es una enfermedad nue-va; su descripcin tuvo lugar hace al menos 80 aos(en la dcada de los aos veinte) por parte de Kylin,un mdico sueco que defini la asociacin entre hiper-tensin, hiperglucemia y gota4. Maran, el fundadorde la endocrinologa moderna en Espaa, seal demanera explcita que la hipertensin arterial es un es-tado prediabtico este concepto tambin se aplica ala obesidad y debe haber alguna forma de predispo-sicin de carcter general para la asociacin de la dia-betes (del adulto) con la hipertensin arterial, la obesi-dad y quiz tambin con la gota de manera que la

ED I TO R I A L E S

Una nueva definicin mundial del sndrome metablico propuestapor la Federacin Internacional de Diabetes: fundamento y resultadosPaul Zimmeta, K. George M.M. Albertib y Manuel Serrano Rosc

aInternational Diabetes Institute. Victoria. Australia.bSenior Research Fellow. Imperial College. Londres. Reino Unido.cDepartamento de Medicina Interna. Hospital Clnico San Carlos. UCM. Madrid. Espaa.

El IDF Epidemiology Task Force Consensus Group ha recibidofinanciacin econmica de tipo educacional por parte de AstraZeneca.

Correspondencia: Prof. P. Zimmet.250 Kooyong Road. Caulfield South 3162. Australia.Correo electrnico: [email protected]

dieta es esencial para la prevencin y el tratamiento detodas estas alteraciones5. En 1947, Vague public unartculo ya clsico en el que se llamaba la atencin sobre el hecho de que el fenotipo de obesidad con acu-mulacin excesiva de tejido adiposo en la parte supe-rior del cuerpo (obesidad de tipo androide o masculi-no) se asociaba con las alteraciones metablicas que seobservaban en la diabetes tipo 2 y la ECV6. Veinteaos despus, Avogaro et al documentaron la aparicinsimultnea de obesidad, hiperinsulinemia, hipertrigli-ceridemia e hipertensin7. La importancia clnica delsndrome metablico fue destacada de nuevo 20 aosdespus por Reaven8, que describi la presencia de unconjunto de alteraciones metablicas cuyo rasgo fisio-patolgico central era la resistencia a la insulina. Rea-ven denomin a este cuadro sndrome X pero, demanera sorprendente, no incluy la obesidad en l; sinembargo, la obesidad se ha recogido en el concepto desndrome metablico en todas las definiciones poste-riores9-13.

Desde la primera definicin oficial del sndromemetablico realizada por el Grupo de Trabajo de la Or-ganizacin Mundial de la Salud (OMS)9 en 1999, sehan propuesto diversas definiciones alternativas. Lasms aceptadas han sido las elaboradas por el EuropeanGroup for the Study of Insulin Resistance (EGIR)10 ypor el Adult Treatment Panel III (ATP-III) del NationalCholesterol Education Program (NCEP)11.

Un aspecto central en la definicin del sndromemetablico propuesta por la OMS era la descripcinbiolgica y fisiolgica de la resistencia a la insulina9.Sin embargo, posteriormente se identificaron varias li-mitaciones a la definicin propuesta por la OMS, lams importante de las cuales se refera a la necesidadde la tcnica del pinzamiento euglucmico para de-terminar la sensibilidad frente a la insulina. Esta com-plicada tcnica hizo que fuera prcticamente imposibleel uso de esta definicin, tanto en la prctica clnicacomo en los estudios epidemiolgicos.

Considerando que la definicin de la OMS podraser demasiado compleja para su aplicacin en mlti-Full English text available at: www.revespcardiol.org

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ples contextos, dado que se basaba principalmente enla resistencia frente a la insulina, el EGIR desarrolluna versin modificada de esta definicin para que sepudiera utilizar con mayor facilidad. Esta nueva ver-sin se basaba en las concentraciones de insulina enayunas en lugar de en la tcnica del pinzamiento euglucmico hiperinsulinmico para determinar la re-sistencia a la insulina10 (tabla 1). La definicin delEGIR todava mantena la resistencia frente a la insuli-na como un componente esencial, dado que se consi-deraba que dicha resistencia constitua el principal de-terminante etiolgico del sndrome metablico. Noobstante, estos investigadores limitaron el uso de ladefinicin del sndrome metablico a los casos en quese pudiera cuantificar, de manera sencilla y fiable, laresistencia frente a la insulina. Por tanto, los pacientescon diabetes fueron excluidos de esta definicin, dadoque la disfuncin de las clulas beta que caracteriza ala diabetes tipo 2 hace que las estimaciones de la sen-sibilidad a la insulina carezcan de fiabilidad. La defini-cin del EGIR tambin introdujo el permetro de lacintura (94 cm en los varones y 80 cm en las mujeres)como medida de la adiposidad.

Dos aos despus, el NCEP introdujo la definicinATP-III11 (tabla 1). Propuesta para su aplicacin en laprctica clnica, esta definicin no inclua una cuanti-ficacin especfica de la sensibilidad a la insulina yadopt un abordaje menos glucocntrico, conside-rando por igual todos los componentes del sndromemetablico. El parmetro de cuantificacin de la obe-sidad segua siendo el permetro de la cintura, aunquecon valores umbral superiores a los utilizados en ladefinicin del EGIR (102 cm en los varones y 88 cmen las mujeres). La definicin ATP-III alcanz unagran popularidad debido a su sencillez. Sus compo-

nentes se pueden determinar fcilmente y de manerasistemtica en la mayor parte de los contextos clnicosy de investigacin. No obstante, a diferencia de lo queocurra con la definicin de la OMS, la definicinATP-III no incorporaba variables proinflamatorias ni protrombticas como parte de una definicin am-pliada.

Para complicar todava ms la situacin, la Ameri-can Association of Clinical Endocrinologists (AACE)efectu una modificacin de la definicin ATP-III.Esta nueva definicin estaba basada en la considera-cin de que la resistencia frente a la insulina constituael problema bsico14. La AACE recogi cuatro factorescomo alteraciones identificativas del sndrome me-tablico: elevacin de la concentracin de triglicri-dos, disminucin de la concentracin de cHDL, incre-mento de la PA y aumento de las concentraciones deglucosa, tanto en ayunas como despus de la adminis-tracin de glucosa. Diversos factores como la obesi-dad, el diagnstico de hipertensin, la diabetes gesta-cional, la ECV, los antecedentes familiares de diabetes,la hipertensin, el origen racial extraeuropeo, la edadsuperior a 40 aos y el estilo de vida sedentario fueronconsiderados elementos que incrementan la probabili-dad del sndrome, ms que factores de riesgo identifi-cativos bsicos. La AACE excluy la obesidad comocomponente del sndrome metablico debido a queconsider que la obesidad central era un factor quecontribuye a la aparicin de resistencia a la insulina,ms que una consecuencia de sta. Al excluir la obesi-dad como un componente bsico del sndrome meta-blico, la definicin de la AACE gener numerosascrticas, dada la gran cantidad de datos que sugierenque la obesidad es un factor de riesgo importante parala diabetes tipo 2 y la ECV1,13.

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Zimmet P, et al. Nueva definicin del sndrome metablico de la Federacin Internacional de Diabetes

TABLA 1. Definiciones del sndrome metablico propuestas por la OMS, el EGIR y el ATP-IIIOMS, 1999 EGIR, 1999 ATP-III, 2001

Diabetes o alteracin de la tolerancia Resistencia a la insulinaa o hiperinsulinemia a la glucosa o resistencia frente a la insulinaa (nicamente a las personas no diabticas)

Ms dos o ms de los factores siguientes Ms dos o ms de los factores siguientes Tres o ms de los factores siguientes1. Obesidad: IMC > 30 o CCC > 0,9 en 1. Obesidad central: PC 94 cm en los varones 1. Obesidad central: PC > 102 cm

los varones o > 0,85 en las mujeres o 80 cm en las mujeres en los varones o > 88 cm en las mujeres2. Dislipemia: triglicridos > 1,7 mmol/l 2. Dislipemia: triglicridos > 2,0 mmol/l 2. Hipertrigliceridemia: triglicridos

o cHDL < 0,9 en los varones o cHDL < 1, 0 1,7 mmol/lo < 1,0 en las mujeres

3. Hipertensin: presin arterial 3. Hipertensin: presin arterial 3. Disminucin del cHDL: < 1, 0 mmol/l 140/90 mmHg o tratamiento 140/90 mmHg, tratamiento en los varones o < 1,3 mmol/l medicamentoso medicamentoso o ambos en las mujeres

4. Microalbuminuria: excrecin 4. Glucemia en ayunas 6,1 mmol/l 4. Hipertensin: presin arterial de albmina 20 g/min 130/85 mmHg o tratamiento

medicamentoso5. Glucemia en ayunas 6,1 mmol/l

OMS: Organizacin Mundial de la Salud; EGIR: European Group for the Study of Insulin Resistance; ATP-III: Adult Treatment Panel III; IMC: ndice de masa corpo-ral; CCC: cociente entre el permetro de la cintura y el permetro de la cadera; PC: permetro de la cintura: cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad.aDefinida como el cuartil superior de la concentracin de insulina en ayunas en personas no diabticas.



Estas distintas definiciones no slo han presentadodiferencias en los componentes propuestos, sino tam-bin en los valores umbral utilizados para definir cadauno de los componentes, todo lo cual ha generado unaconfusin considerable. Esta confusin no solamenteha reducido la utilidad de las definiciones en el con-texto clnico, sino que tambin ha dificultado la com-paracin de la incidencia del sndrome metablico enlos distintos grupos de poblacin. Recientemente se hapublicado una revisin detallada de la prevalencia delsndrome metablico definido segn los distintos crite-rios propuestos15. Un aspecto notable ha sido la grandificultad encontrada para establecer comparacionesentre los datos de prevalencia en poblaciones distintas.Actualmente hay una gran variacin en los datos deprevalencia cuando se utilizan diferentes criterios, loque ha servido para subrayar la necesidad de una defi-nicin estandarizada internacional. Por ello, la Interna-tional Diabetes Federation (IDF) ha sealado la nece-sidad urgente de racionalizar la gran variedad dedefiniciones desarrolladas sobre el sndrome metabli-co. Esta necesidad se ha objetivado tanto en la prcticaclnica como en los mbitos de investigacin.

Por todas estas razones, la IDF solicit a su Grupode Trabajo Epidemiolgico la creacin de un grupode expertos de las distintas regiones del mundo paraestablecer una nueva definicin mundial del sn-drome metablico. As, se constituy un grupo deconsenso formado por miembros de la IDF pertene-cientes a todas las regiones geogrficas y por repre-sentantes de distintas organizaciones profesionales,incluidas las que haban propuesto las definicionesprevias del sndrome metablico. El grupo de con-senso fue presidido por dos de los autores de este ar-tculo (GA y PZ) y al final del editorial se recoge lalista de los dems componentes del grupo. El objeti-vo fue establecer un nuevo grupo de criterios que sepudiera utilizar tanto en el mbito epidemiolgicocomo clnico en todo el mundo, para poder identifi-car a las personas que presentan sndrome metabli-co, definir mejor la naturaleza del sndrome e insistiren las estrategias de modificacin del estilo de vida yteraputicas para reducir el riesgo a largo plazo deECV y diabetes tipo 2.

Un componente importante de esta nueva iniciativafue la elaboracin de una serie de directrices paracompensar las diferencias en el permetro de la cinturay la distribucin del tejido adiposo entre los distintosgrupos de poblacin, especialmente en las personas deorigen asitico1,16,17. El grupo de consenso tambin ela-bor una serie de recomendaciones para utilizar crite-rios adicionales que se pudieran incluir en el estudiodel sndrome metablico en los trabajos de investiga-cin. Finalmente, la IDF identific las reas en que esnecesaria la realizacin de nuevos estudios, especial-mente en lo relativo a la investigacin sobre la etiolo-ga del sndrome metablico.

La IDF consider que haba la necesidad urgente decreacin de una herramienta diagnstica sencilla yuniversalmente aceptada cuya aplicacin en la prcticaclnica fuera suficientemente fcil y que no dependierade parmetros que slo se pueden aplicar en los con-textos de investigacin. Este objetivo dio lugar a lapropuesta de la IDF respecto a la elaboracin de unanueva definicin, en la que la obesidad central repre-senta un requisito necesario (tabla 2) y en la que, porprimera vez, se ofrecen valores umbral para definir laobesidad que son diferentes en los distintos grupos t-nicos12,13.

La nueva definicin de la IDF ha tenido en cuenta lagran cantidad de datos que indican que la adiposidadcentral (abdominal) es comn a todos los componentesdel sndrome metablico1. El aumento del permetrode la cintura, que es un parmetro sustituto bien acep-tado de la adiposidad abdominal, se considera en la ac-tualidad un requisito necesario para establecer el diag-nstico de sndrome metablico. Esta consideracintiene la ventaja aadida de que la simple determina-cin del permetro de la cintura representa una primeraprueba de deteccin del sndrome que se puede reali-zar de manera sencilla y muy barata en cualquier partedel mundo. En la definicin se han incorporado los va-lores umbral del permetro de la cintura referidos a losdistintos grupos tnicos (tabla 3), dado que en los estu-dios de investigacin se ha demostrado que los gradosde obesidad para los cuales comienza a aumentar elriesgo de otras complicaciones son distintos en los di-ferentes grupos de poblacin1,16,17. Por ejemplo, en loque se refiere a los asiticos del sur y del sureste, losvalores umbral para los varones y las mujeres son 90 y80 cm, respectivamente13.

El reconocimiento de estas caractersticas del sndro-me metablico en las personas con alteracin del meta-bolismo de la glucosa y diabetes tipo 2 tiene una im-portancia especial debido a que indica la necesidad deaplicar medidas activas para reducir el riesgo cardio-vascular. Tal como ha ocurrido con muchas de las ini-ciativas previas para definir los criterios diagnsticosde la obesidad, la diabetes, la hipertensin y la dislipe-mia, siempre hay la posibilidad de que los resultadosque se obtengan en nuevos estudios de investigacinobliguen a realizar cambios, incluida la posible incor-poracin de nuevos componentes como la protena Creactiva, la adiponectina y otras adipocinas12,13. Afortu-nadamente, hay regmenes teraputicos que puedenmodificar todos estos factores de riesgo. El aspectoms importante es que la reduccin del peso corporal yel aumento de la actividad fsica disminuyen la resis-tencia frente a la insulina, mejoran la tolerancia frente ala glucosa y otros factores de riesgo para ECV, como elincremento de los triglicridos y la PA1,18,19. En los pa-cientes en que no se obtienen buenos resultados con es-tas medidas se pueden utilizar diversos tratamientosfarmacolgicos para abordar de manera especfica cada


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una de las alteraciones del sndrome metablico, es de-cir, la elevacin de la PA, el incremento de los triglic-ridos, la disminucin de las concentraciones de cHDLy el aumento de la glucemia. Tambin se han introduci-do nuevos frmacos que pueden abordar dos o ms de las alteraciones citadas, o bien que pueden facilitarla disminucin del peso corporal. Adems, es necesa-ria la interrupcin del consumo de cigarrillos y la mo-deracin en el consumo de alcohol.

Desde que la IDF propuso su nueva definicin hantenido lugar algunos acontecimientos muy interesantesy tambin, ciertamente, muy controvertidos. La Ame-rican Diabetes Association (ADA) y la European As-sociation for the Study of Diabetes (EASD) han publi-cado un informe conjunto sin precedentes relativo al

sndrome metablico20. Basado en una revisin de loscriterios utilizados originalmente por la OMS9 y por elATP-III11, en este informe conjunto se plantean variaspreguntas: a) es realmente un sndrome?, sobre todoteniendo en cuenta que su causa precisa es desconoci-da; b) su definicin tiene un objetivo til?, y c) no esuna forma de etiquetar a las personas (y tambin demedicalizarlas) de manera innecesaria?

Una parte importante de la postura adoptada en esteinforme conjunto se basa en aspectos de carcter se-mntico. La IDF y la comunidad cardiovascular estnfuertemente unidas en la consideracin de que este gru-po de factores de riesgo estrechamente relacionadoscon la ECV y la diabetes tipo 2 constituye una raznexcelente para definir un sndrome. Hay muchos ejem-plos de enfermedades a las que se ha otorgado una de-nominacin a pesar de un conocimiento insuficientesobre su causa o causas (p. ej., la diabetes tipo 2). LaIDF considera que la definicin del sndrome metabli-co persigue un objetivo til al identificar a las personas,tanto en la poblacin general como en el contexto clni-co, que presentan un riesgo elevado de presentar ECVy diabetes tipo 2, especialmente cuando se utilizan losnuevos criterios propuestos por la IDF antes sealados.

La creciente epidemia de diabetes tipo 2 y ECV entodo el mundo (especialmente en los pases desarrolla-dos) parece una razn suficiente para identificar y tratara las personas que presentan el sndrome metablico.Los autores de este artculo consideran que los nuevoscriterios de la IDF, que recientemente han sido publica-dos en The Lancet13, no constituyen la ltima palabra.Esperamos que sean tiles para identificar a las perso-nas que muestran un riesgo aumentado y tambin que

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TABLA 3. Valores especficos del permetro de la cintura en los distintos pases/grupos tnicos

Permetro de la cintura Pas/grupo tnico (como parmetro de la obesidad central)

Europeos Varones 94 cmMujeres 80 cm

Asiticos del sur Varones 90 cmMujeres 80 cm

Chinos Varones 90 cmMujeres 80 cm

Japoneses Varones 85 cmMujeres 90 cm

Estos valores umbral tienen una consideracin de tipo pragmtico, pero paraestablecer su relacin con el riesgo se requieren datos ms minuciosos. Laclasificacin se debe realizar segn el grupo tnico, no segn el pas de resi-dencia.

TABLA 2. Definicin mundial del sndrome metablico propuesta por la International Diabetes Federation

Obesidad centralPermetro de la cinturaa: con especificidad respecto a los distintos grupos tnicos

Ms dos cualquiera de los factores siguientes:Aumento de los triglicridos: 1,7 mmol/l (150 mg/dl) o tratamiento especfico de esta alteracin lipdicaDisminucin del cHDL < 1,03 mmol/l (40 mg/dl) en los varones

< 1,29 mmol/l (50 mg/dl) en las mujereso tratamiento especfico de esta alteracin lipdica

Aumento de la presin arterial Sistlica: 130 mmHgo biendiastlica: 85 mmHgo bientratamiento de hipertensin diagnosticada previamente

Incremento de la glucemiab Glucemia en ayunas 5,6 mmol/l (100 mg/dl)o biendiabetes tipo 2 diagnosticada previamenteSi la glucemia en ayunas es > 5,6 mmol/l o > 100 mg/dl, se recomienda fuertemente

la realizacin de una PTGO, aunque no es necesaria para definir la presencia del sndrome

PTGO: prueba de tolerancia a la glucosa administrada por va oral.aSi el ndice de masa corporal (IMC) es > 30, se puede asumir la presencia de obesidad central y no es necesario medir el permetro de la cintura.bEn la prctica clnica tambin es aceptable la demostracin de la alteracin de la tolerancia a la glucosa, pero en todos los estudios epidemiolgicos relativos a laprevalencia del sndrome metablico se deben utilizar nicamente la glucemia en ayunas y la presencia de una diabetes previamente diagnosticada para evaluareste criterio. Las cifras de prevalencia que tambin incorporan los resultados de la glucemia a las 2 h se pueden aadir como un hallazgo complementario



los estudios de investigacin que se realicen en funcinde dichos criterios permitan la definicin de ndicespredictivos con mejor capacidad diagnstica.

Por otra parte, es muy importante destacar el hechode que, posteriormente a las crticas ofrecidas por laADA/EASD, la American Heart Association y el Na-tional Heart, Lung, and Blood Institute han publicadodeclaraciones cientficas acerca del sndrome metab-lico21 en las que se recoge una clasificacin ATP-IIIactualizada (tabla 4). En la clasificacin ATP-III actua-lizada no se considera necesario el criterio del incre-mento del permetro de la cintura en los pacientes enque hay otros tres factores de riesgo. La definicinATP-III tambin contempla una disminucin del valorumbral del permetro de la cintura en lo relativo alriesgo, sobre todo en las personas de origen asitico-americano. Esta versin actualizada de la definicinATP-III21 y los nuevos criterios propuestos por laIDF13 permiten establecer el diagnstico de sndromemetablico bsicamente en los mismos pacientes.Adems, no slo los criterios ATP-III e IDF son vir-tualmente idnticos, sino que tambin lo son sus reco-mendaciones respecto al tratamiento clnico.

En conclusin, la nueva definicin de la IDF abordanecesidades clnicas y de investigacin. Tambin re-presenta una herramienta diagnstica asequible e id-nea para su aplicacin en los distintos grupos de po-blacin de todo el mundo, y establece una lista deposibles criterios adicionales que deberan ser inclui-dos en los estudios epidemiolgicos y en otros estu-dios de investigacin que se realicen acerca del sndro-me metablico.

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TABLA 4. Actualizacin de la definicin ATP-III propuesta en 2005 por la American Heart Association y por el National Heart, Lung, and Blood Institute

La presencia de 3 de los 5 criterios que se recogen a continuacin constituye un diagnstico de sndrome metablico

Valores umbral categricos: Incremento del permetro de la cinturaa: 102 cm en los varones y 88 cm en las mujeres Elevacin de los triglicridos: 150 mg/dl (1,7 mmol/l), o tratamiento farmacolgico por elevacin de los triglicridosb

Disminucin del cHDL: 40 mg/dl (0,9 mmol/l) en los varones, 50 mg/dl (1,1 mmol/l) en las mujeres, o tratamiento farmacolgico para disminuir las concentraciones de cHDLb

Elevacin de la presin arterial: 130 mmHg la sistlica y 85 mmHg la diastlica, o bien tratamiento medicamentoso de la hipertensin Elevacin de la glucemia en ayunas: 100 mg/dl o tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia

ATP-III: Adult Treatment Panel III; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad.aAlgunos adultos estadounidenses de origen no asitico (p. ej., personas de razas blanca o negra, y de origen hispano) con un incremento marginal del permetrode la cintura (p. ej., 94-102 cm en los varones y 80-88 cm en las mujeres) pueden presentar una resistencia frente a la insulina con un componente gentico im-portante; en estas personas se pueden conseguir efectos beneficiosos importantes a travs de las modificaciones en los hbitos del estilo de vida, de la mismamanera que en los varones que presentan incrementos categricos en el permetro de la cintura. En las personas de origen asitico-americano parece apropiada ladisminucin del valor umbral del permetro de la cintura (p. ej., 90 cm en los varones y 80 cm en las mujeres).bLos fibratos y el cido nicotnico son los frmacos utilizados con mayor frecuencia en los pacientes con elevacin de los triglicridos y con disminucin de lasconcentraciones de cHDL. En los pacientes que toman cualquiera de estos frmacos se presupone la elevacin de los triglicridos y la disminucin del cHDL.



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