SłuchK W A R TA L N I K I N F O R M A C Y J N O - P O P U L A R N O - N A U K O W Y D L A L E K A R Z Y

ISSN 1232-8634 Wydawca: GEERS Akustyka Słuchu Sp. z o.o.

REDAKCJAdr Bogdan HoffmannGrzegorz LorensTomasz Poremski

Konsultant medyczny:prof. zw. dr hab. n. med.Bożydar Latkowski

Sekretarz redakcji:Katarzyna Trzpil

Siedziba:90-146 Łódźul. Narutowicza 130tel. (0-42) 616 26 70fax. (0-42) 616 26 51e-mail: Katarzyna.Trzpil@geers.plwww.geers.pl

Redakcja pozwala na przedruki materiałówpod warunkiem podania źródła

Nakład 7500 egz.

DTP i druk: 101 studio DTP - Firma Tęgiwww.101studio.com.pl

Narząd słuchu człowieka jest symetryczny. Składa się w uprosz-

czeniu z dwóch uszu, dwóch nerwów słuchowych, a percepcja i ana-

liza bodźców nerwowych odbywa się w dwóch półkulach mózgo-

wych. Jak wiadomo droga słuchowa nie jest tutaj wyjątkiem, gdyż

większość narządów i zmysłów ma również symetryczną budowę.

Taki komplementarny układ nie jest oczywiście przypadkowy, gdyż

pozwala na rozumienie mowy w różnych, nawet trudnych sytuacjach

dźwiękowych. Warunek jest jeden: informacje z obu uszu muszą się

uzupełniać. Obuuszne słyszenie wpływa m.in. na:

• dobrą lokalizację źródła dźwięku, a co za tym idzie, dobre zrozumienie

mowy w towarzystwie, grupie osób, na przyjęciu towarzyskim lub w ha-

łasie oraz lokalizowanie, z której strony nadjeżdża samochód, pociąg,

tramwaj, itp.;

• naturalne brzmienie dźwięków, dźwięki hałasowe, przeszkadzające

brzmią łagodniej, gdy są odbierane dwoma uszami niż gdy percepcja

odbywa się jednousznie;

WRZESIEŃ Nr 3/2009 (69)

SPIS TREŚCI

1 Mgr inż. Tomasz Poremski Zastosowanie dwóch aparatów słuchowych w przypadku obustronnego ubytku słuchu

4 Dr Guido Möllering Fundamenty zaufania:

problem dnia codziennego w ujęciu naukowym

8 Mgr Katarzyna Trzpil Vademecum wiedzy o niedosłuchu Jak niedosłuch wpływa na codzienne życie?

9 CIEKAWE INFORMACJE

Pionierski sukces polskiej medycyny

Problem utraty słuchu u dzieci

10 ABC AUDIOPROTETYKA

Przyjemne słyszenie

PC

AGC

Niedosłuch spowodowany długotrwałym hałasem

mgr inż.

Tomasz Poremski

Kierownik działu szkoleń i rozwoju firmy GEERS,

Absolwent Politechniki Wrocławskiej

– Wydział Elektroniki i Telekomunikacji

Zakład Akustyki

Zastosowanie dwóch aparatów słuchowych

w przypadku obustronnego ubytku słuchu

Słuch

2

• lepszą identyfikację dźwięków, zarówno dźwięki

ciche, jak i wysokie są łatwiejsze do rozróżnienia, dla-

tego przy słuchaniu jednousznym dźwięk dzwonka,

telefonu komórkowego czy gwizdka od czajnika, może

brzmieć bardzo podobnie, natomiast ciche ćwierkanie

skowronka może przypominać np. pisk hamulców;

• subiektywną poprawę stosunku sygnału mowy

do szumu, rozmawiając z osobą np. na ulicy, odgłos

przejeżdżających samochodów nie przeszkadza tak

bardzo i jest przyjemniejszy w odbiorze, gdy słuchamy

rozmówcy dwoma uszami, natomiast staje się głośniej-

szy, gdy słuchamy jednym uchem;

• obniżenie progu rozumienia mowy, by zrozumieć ci-

chą rozmowę jednym uchem musimy ją słyszeć prawie

dwukrotnie głośniej niż gdybyśmy słuchali tej samej

rozmowy dwoma uszami, w przeciwnym wypadku jest

ona niezrozumiała.

Normalnie słyszące osoby zazwyczaj nie są w pełni

świadome mechanizmów, które pozwalają im na dobry

odbiór i rozumienie mowy w niekorzystnym otoczeniu

akustycznym takim jak: kościół (pogłos), spotkania

rodzinne, jazda samochodem, wykłady, itp. Pojęcie

rozumienie mowy jest utożsamiane ze słyszeniem. Oka-

zuje się jednak, że nie wystarczy słyszeć, żeby dobrze

rozumieć mowę. Uświadamiane jest to niejednokrotnie

dopiero wtedy, kiedy z różnych przyczyn niemożliwe

jest słyszenie obuuszne lub mamy do czynienia z nie-

dosłuchem. W sytuacji, gdy niedosłuch nie nadaje się

do leczenia, jest nieodwracalny, a ma to miejsce szcze-

gólnie w przypadku niedosłuchów odbiorczych ślima-

kowych, jednym ze sposobów kompensowania ubytku

słuchu jest stosowanie dwóch aparatów słuchowych

w przypadku obustronnych niedosłuchów i jednego

aparatu, gdy mamy do czynienia z jednostronnym nie-

dosłuchem.

Najczęściej popełnianym błędem w całym pro-

cesie zaopatrywania osób z obustronnym niedosłu-

chem jest niesymetryczne protezowanie słuchu oraz

jednoczesne informowanie Pacjentów, że jeden apa-

rat pozwoli im na pełne odzyskanie socjalnej wydol-

ności słuchu. Innymi słowy Pacjent uzyskuje zapewnie-

nie, że w otoczeniu w którym przebywa i w sytuacjach,

które zgłasza jako najważniejsze w jego codziennym ży-

ciu, odzyska pełną sprawność i umiejętność rozumienia

mowy mimo, że jego niedosłuch nie jest kompensowany

obustronnie.

Jest to zapewne pokłosie istniejących od kilkunastu

lat w naszym kraju przepisów i rozporządzeń nada-

jących uprawnienia poszczególnym grupom osób do

nabywania prawa do refundacji aparatów słuchowych.

Jak wiadomo, osobom niepracującym i nieaktywnym

zawodowo przysługuje refundacja jedynie do jednego

aparatu słuchowego, niezależnie od tego z jakim rodza-

jem niedosłuchu mamy do czynienia. W praktyce grono

osób najbardziej narażonych na utratę słuchu, w związku

z wiekiem, czyli emeryci i renciści, są pozbawieni przez

NFZ pełnej refundacji, a przez to właściwego zaopatrze-

nia niedosłuchu. W konsekwencji takiego stanu rzeczy,

standardem w Polsce jest protezowanie jednostronne

stojące często, co do zasady, w sprzeczności ze wska-

zaniami audiologicznymi.

Wydaje się, że lepszym rozwiązaniem było by po-

zostawienie całkowitej kwoty refundacji na dzisiejszym

poziomie przy jednoczesnej możliwości wypisywania

wniosków na dwa aparaty. Wówczas otwierałoby to dro-

gę osobom niepełnosprawnym do ubiegania się o po-

dwójną dopłatę do aparatów słuchowych ze środków

PFRON i stanowiłoby podstawę do zaopatrywania osób

niedosłyszących zgodnie ze wskazaniami audiologicz-

nymi.

Nikt oczywiście nie zabrania lekarzom i protetykom

słuchu informować Pacjentów o konieczności obustron-

nego protezowania. Jednak dane rynkowe pokazują, że

na dwa aparaty słuchowe w Polsce decyduje się jedynie

około 4% wszystkich aparatowanych osób. Konsekwen-

cją tego jest znaczny odsetek niezadowolonych ze sły-

szenia w aparacie.

W praktyce okazuje się, że zazwyczaj zastosowanie

dwóch aparatów słuchowych niższej klasy daje lepsze

efekty niż stosowanie jednego aparatu słuchowego kla-

sy wyższej. Przy czym rozwiązanie obuuszne nie musi

koniecznie oznaczać wyższych kosztów zakupu, a daje

w zamian możliwość wykorzystania naturalnych, fizjolo-

gicznych właściwości narządu słuchu.

Rysunek 1. pokazuje zależność pomiędzy rozumie-

niem mowy a otoczeniem akustycznym, w którym prze-

bywa osoba ze zdrowym słuchem, oraz osoba z niedo-

słuchem zaprotezowanym jedno- i obuusznie.

3

Rok za łożenia 1951

Powyższy diagram pokazuje, że w przypadku osób

zaopatrzonych w jeden aparat słuchowy należy się

spodziewać wystarczającej poprawy rozumienia mo-

wy jedynie w spokojnym otoczeniu, przy rozmowie

z pojedynczymi osobami lub przy oglądaniu telewizji.

W sytuacji, gdy dochodzi do konwersacji w grupie (np.

spotkanie rodzinne) rozumienie słów jest mniejsze niż

60% co oznacza, że zbliżamy się do granicy rozumienia

mowy ciągłej. W hałasliwym otoczeniu (w sklepie, na

ulicy, w restauracji) rozumienie słów spada poniżej 20%

uniemozliwiając praktycznie swobodne porozumiewanie

się. Wynika to m.in. z tego, że w hałasliwym otoczeniu

bardzo ważną rolę odgrywa percepcja międzyusznej

różnicy czasu, fazy i natężenia sygnału docierającego do

uszu. Do tego zaś niezbędne jest obuuszne, symetrycz-

ne słyszenie.

Rysunek 2. Pokazuje dane rynkowe dotyczące pro-

centowego zaopatrzenia osób w dwa aparaty w odnie-

sieniu do całkowitej liczby protezowań. Zatem widać, że

Polska ze swoim czteroprocentowym udziałem na tym

tle nie wypada najlepiej tym bardziej, że prezentowane

tutaj dane pochodzą z 2003 roku.

Oczywiście są to dane uśrednione. Dla przykładu można

podać, że w Polsce w najlepszych firmach protetycznych

odsetek protezowań obustronnych oscyluje w granicach

20%, co jest wynikiem kilkukrotnie lepszym niż średnia

krajowa, jednak jest to nadal bardzo mało w porównaniu

z niektórymi firmami niemieckimi, w których odsetek osób

zaprotezowanych obustronnie wynosi 85%.

�

Rys. 1. Procent rozumienia mowy

(słów) w różnych otoczeniach

akustycznych dla osób z normal-

nym słuchem oraz zaprotezowa-

nych jedno- i obuusznie.

Rys. 2. Procentowe zaopatrzenie w dwa aparaty słuchowe

w poszczególnych krajach. Kochkin, Personal communica-

tion, 2003 r.

R 2 P t t i d t ł h

QUIET ROOM

One speaker

Television

Group conversation

Car

Store

Restaurant

Street

Party

Monaural Binaural Normal

hearing

Ideal

NOISY

ENVIRONMENT

Słuch

4

Dr Guido Möllering (36 lat) pracuje naukowo

od 2005 roku w Instytucie Maxa Plancka w Kolonii

(Max-Planck-Institut für Gesellschaftsforschung).

Zajmuje się badaniami społecznymi Doktorat

uzyskał na Uniwersytecie Cambridge w zakresie

management study, po czym pracował naukowo

w Wolnym Uniwersytecie w Berlinie (Freie Univer-

sität zu Berlin). Podstawowym zakresem jego zain-

teresowań jest rynek i społeczeństwo, teoria neo-

instytucjonalności, sieci, badania nad organizacją

i kierowaniem, teorie strukturalizacji, zaufanie, jak

też stosunki między przedsiębiorstwami.

Dr Guido Möllering

Nauki społeczne i nauki o zachowaniu

Dr Guido Möllering, Fundamenty zaufania: problem dnia codziennego w ujęciu naukowym*

Zaufanie w codzien-

nym życiu jest warun-

kowane wieloma czyn-

nikami. Jednak właśnie

w działalności przedsię-

biorstwa zaufanie jest

podstawowym funda-

mentem w relacjach mię-

dzy pracodawcą a klien-

tem. Badania i praktyka

wykazują, że fundamenty

zaufania oraz jego utrata

– jednoczesna jego nega-

cja i dochowanie zaufa-

nia – są niepewne.

Celem niniejszego ar-

tykułu jest odpowiedź

na pytanie na co nale-

ży zwracać uwagę, aby

pozyskać zaufanie i je

utrzymać.

Rys. 1. Tak w życiu prywatnym,

jak i w pracy zawodowej,

zaufanie jest istotną bazą

w naszych stosunkach

z innymi ludźmi.

(Foto: Michael Kempf /fotolia.com)

5

Rok za łożenia 1951

Każdy, kto pragnie prowadzić jakieś przedsiębior-

stwo, musi uwzględnić związane z tym ryzyko

oraz możliwość niepowodzeń i porażek. Jednak

co dziś znaczy, kiedy mówimy nie tylko o szansach

i ryzyku, lecz także o „zaufaniu”, jako najważniej-

szym czynniku w relacjach związanych z prowadzeniem

przedsiębiorstwa? W jaki sposób mogą np. powsta-

wać pozytywne oczekiwania między wytwórcą a jego

dostawcą, kooperantem, lub między audioprotetykiem

a jego klientem – które wykraczają poza korzystne dla

obydwu stron oczekiwania, dotyczące wypełniania zo-

bowiązań wynikających z umowy.

Nie tylko w życiu przedsiębiorstwa, ale także w wielu

innych zakresach jego funkcjonowania coraz częściej

mówi się o znaczeniu zaufania. Wynika to często z utraty

zaufania i różnymi oskarżeniami, np. dotyczącymi polityki

koncernu. Zaufanie jest przy tym zarazem wyrazem po-

zytywnych oczekiwań, które powstają mimo podatności

na zranienie i niepewność wobec innych osób. Bez takich

pozytywnych oczekiwań pojedyncze jednostki, grupy

społeczne i całe społeczeństwa słabną. Natomiast dzięki

zaufaniu ludzie stają się zdolni do działania, tworzenia

więzi międzyosobniczych i społecznych.

Zaufanie w ujęciu naukowym

Zaufanie to codzienne i ważne wyzwanie, by mimo

podatności na zranienie i niepewność, wychodzić na-

przeciw innych osób.

Należałoby przyjąć, że nauki społeczne w tej kwestii ma-

ją coś istotnego do powiedzenia. Pomagają odpowiedzieć

na pytania: jak należałoby rozumieć zaufanie? jaką odgrywa

ono rolę? w jaki sposób można je budować? Wszelkie teorie

dotyczące ludzkiego współżycia traktowały te pytania co

najmniej implicite, zaś w późniejszych analizach nowocze-

snego społeczeństwa, począwszy od połowy XIX stulecia,

zaufanie stało się głównym tematem explicite.

W ostatnich pięćdziesięciu latach liczba badaczy

zajmujących się kwestią zaufania powiększyła się we

wszystkich dyscyplinach nauk społecznych, dostarcza-

jąc ważnych danych. Dzisiaj jednak o wiele trudniej te

różnorodne dane zebrać w jeden jednoznaczny obraz

aktualnego stanu badań.

Ponieważ wielu badaczy, ze zrozumiałych względów,

w kwestii „zaufania” odnosiło się do konkretnego pro-

blemu i pracowało nad tym tematem cząstkowo, mamy

wiele pojedynczych wyników badań, ale jedynie niewiele

prób, które rozwijają wspólny punkt odniesienia i próbują

go zastosować. Słowem, brak podstawowych interdy-

scyplinarnych badań nad zaufaniem.

Jeżeli jednak przyjmie się, że pojęcie „zaufanie”

w istocie zawsze dotyczy tych samych problemów spo-

łecznych, to wtedy taki wspólny punkt odniesienia byłby

z teoretycznego i praktycznego punktu widzenia więcej

niż tylko postulatem godnym uwagi.

Różne rozumienie pojęcia zaufanie powodują, że

przedstawiciele różnych dyscyplin niekiedy nie znaj-

dują wspólnego języka. Psychologowie zajmujący się

psychologią rozwojową interesują się jego pierwotnymi

uwarunkowaniami, które u człowieka rozwijają się już

w dzieciństwie, co wspiera jego tożsamość i bezpie-

czeństwo w świecie. Psychologowie społeczni postrze-

Rys. 2. Stałe więzi:

Klienci potrzebują poczucia

bezpieczeństwa i nagradzają

je zwykle wiernością

(Foto: Ljupko Smokowski /fotolia.com)

Słuch

6

gają zaufanie przede wszystkim jako postawę wiążącą

się z oczekiwaniami w specyficznych stosunkach między

dwiema osobami, lub jako jakość płaszczyzny powiązań

w grupach i zamkniętych sieciach. Natomiast socjologo-

wie i politolodzy analizują i badają zaufanie najczęściej w

kategoriach generalizujących, jako akumulację (połącze-

nie) pewnej ogólnej wiary w zachowanie bliźniego, jak

również jako pewność odnośnie instytucji społecznych.

Filozofowie rozważają zaufanie jako wynik dawcy oraz

biorcy zaufania, a powiązanych moralnością. Ekonomiści

z kolei modelują zaufanie z reguły jako decyzje związane

z zachowaniami dla lub przeciw kooperacji w teore-

tycznych grach związanych z opisywalnymi sytuacjami.

Różne rozumienia zaufania w tych dyscyplinach mogą

się uzupełniać, gdyż ich wspólnym rdzeniem, wspólną

płaszczyzną jest wyjaśnianie pozytywnych oczekiwań.

Różnice w podstawach zaufania

W Instytucie Maxa Plancka, w jednym z projektów

podjęto badania w zakresie zaufania [1]. Sprecyzowa-

no w nim trzy istotne perspektywy związane z zaufa-

niem, które w cząstkowych badaniach łatwo przeoczyć.

Zwrócono tu bliższą uwagę na inną podstawę zaufania

i tym samym uwzględniono trzy różne założenia w jego

strukturze: rozumny wgląd (Vernunft), rutynę (Routinen)

i doświadczenia (patrz Rys. 3).

Najbardziej rozpowszechniony punkt widzenia uka-

zuje zaufanie jako pytanie odwołujące się do rozumu.

Na pierwszym miejscu znajduje się zatem racjonalny

czynnik jako wskaźnik zaufania. To, czy się ufa lub

nie, zależy od korzyści, zainteresowania i preferen-

cji uczestniczących aktorów oraz ich zdolności do

przetwarzania informacji i, na podstawie określonych

kryteriów, rozpoznania w procesie interakcji partnera

godnego zaufania. Do tych kryteriów zalicza się, we-

dług szeroko rozpowszechnionego modelu, np. kom-

petencje, życzliwość i prawość dawcy (wskaźnika)

zaufania. W takim rozumieniu zaufanie jest podobne

do formy zakładu, z wkalkulowanym ryzykiem doty-

czącym oczekiwanej aprobowanej wartości.

Aby zbudować zaufanie, należałoby stworzyć od-

powiednie struktury bodźców dla uczestniczących

aktorów, a ponadto starać się o to, aby sygnały od-

bierane przez dawcę zaufania (wskaźnik zaufania) były

godne zaufania.

Drugi punkt widzenia zwraca naszą uwagę na to,

że zaufanie częstokroć przebiega w sposób rutynowy

i praktycznie w wielu sytuacjach zrozumiałe jest ono

samo przez się. Zaufanie bazuje tu, w najszerszym

znaczeniu, na rutynie. I to właśnie rutynowe zaufanie

jest właśnie tym, co powoduje, że podążamy za nim

bez zadawania pytań, nawet jeżeli zasadniczo jest to

możliwe. Orientujemy się wedle uzasadnionych zasad

i ról, które znane są wszystkim uczestnikom, postę-

pując stosownie do tego tak, jak postępowaliby i inni.

Przyjmuje się przy tym założenie, że partner interakcji

będzie się zachowywał równie „normalnie”.

Budowanie zaufania może w tym znaczeniu zostać

wzmocnione poprzez stałe, uregulowane wzorce za-

chowań.

Z trzeciego punktu widzenia zaufanie ukazuje się

jako rezultat tak zwanej refleksyjności. Osoba, która

zaufała, ma doświadczenia z innymi osobami i wycią-

Rys. 3. Dla zaufania niezbędne są „dobre podstawy”,

które wynikają z rozwagi, rutyny i doświadczenia.

Ostatecznie powstaje ono w wyniku zniesienia niewiedzy.

„Zniesienie” jest tu rozumiane w swoich dwu znaczeniach

jako „negacja” i „zachowanie”.

(Żródło: Max–Planck–Institut für Gesellschaftsforschung / Möllering)

D

ośw

iad

czenia

R

ozumny wgląd Ru

tyn

a

ZaufanieZniesienie Zniesienie

7

Rok za łożenia 1951

ga wnioski. Tym sposobem rozpoczynanie budowy

zaufania może dokonywać się za pośrednictwem

małych kroków, bez odwoływania się do rozumu i ru-

tynowego wsparcia. Ten proces uczenia się prowadzi

do związków w zakresie zaufania z określonym part-

nerem interakcji, z którym miało się już pozytywne

doświadczenia. Jednocześnie umożliwia to dokonywa-

nie doświadczeń w znaczeniu ich generalizacji, które

wykorzystuje ufający, w sytuacjach braku zażyłości,

w celu uwiarygodnienia się i budowania tymczaso-

wych oczekiwań.

Ten punkt widzenia ukazuje, że zaufanie może być

budowane lub wyuczone w wyniku możliwości uzy-

skiwania nowych doświadczeń i stwarzania aktorom

okazji do interakcji.

W praktyce, w toku budowania zaufania, rozumny

wgląd, rutyna i doświadczenie współdziałają. Wszyst-

kie one stanowią ważną podstawę dla zaufania. W za-

leżności od sytuacji mogą się nawzajem uzupełniać,

kompensować lub relatywizować. W życiu codziennym

wszystkie te trzy perspektywy można wykorzystać dla

budowania, pielęgnowania, a szczególnie także dla

ponownego budowania utraconych podstaw zaufania.

Decydujące: „anulowanie” niepewności

Dla zaufania niezbędne są podstawy. Z tego wzglę-

du właściwa i zarazem ważna jest identyfikacja „waż-

nych powodów”, jako źródeł rozumnego wglądu, rutyny

i doświadczenia. Tym samym jednak nie zostają jesz-

cze uchwycone istotne cechy związane z zaufaniem.

Zaufanie musi stale wychodzić poza ważne powody

i znieść niepewność.

Aby w ogóle można było mówić o zaufaniu, koniecz-

ne jest, aby zaufanie, co najmniej teoretycznie, mogło

także zawodzić, mimo iż osoba ufająca w gruncie rze-

czy tego nie oczekuje. Pozostaje ona zatem podatna

na zranienie i nie ma żadnej pewności, że jej zaufanie

będzie honorowane, jednak mimo to w nie wierzy. Do-

piero to pozytywne oczekiwanie, mimo podatności na

zranienie i niepewność, można określić jako zaufanie.

Decydujące jest zatem anulowanie, zniesienie nie-

pewności. „Zniesienie” w tym kontekście ma podwójne

znaczenie, jak u Hegla, gdyż jest ono zarazem negacją

i potwierdzeniem. Ufający przezwycięża niepewność

czyniąc ją bardziej czytelną lub tworząc pozytywną

fikcję. Jednak nie wyeliminuje on niepewności, gdyż

wątpliwości pozostają ukryte. Mogą one powrócić

i pozytywne oczekiwania mogą zostać zrewidowane.

W tym znaczeniu zaufanie wyraźnie ulega przesu-

nięciu w stronę wiary, która potrzebuje podstaw, ale

sama nie jest całkowicie możliwa do uzasadnienia.

Rysa w zaufaniu prowadzi dopiero do właściwego za-

ufania. Jest to tym ważniejsze, im mniej perfekcyjne są

zasadne podstawy, to znaczy im mniej do dyspozycji

ma ufający rozumnego wglądu, rutyny i doświadczenia

dla kształtowania oczekiwań.

W projekcie badawczym Instytutu Maxa Plancka

podjęto kwestię zniesienia niepewności jako istoty za-

ufania. W praktyce w związku z tym powstaje pytanie:

Kiedy zaprzestać dalszego poszukiwania zasadnych

podstaw, i jak sobie radzić z utrzymującą się niepew-

nością?

Podsumowanie

Dla audioprotetyka wskazane są następujące, po-

parte badaniami, zalecenia i kwestie: Udzielenie po-

mocy klientom w taki sposób, aby nie mieli poczucia

ekspozycji na zranienie i niepewność, lecz by mogli

wam zaufać; Czy spełniacie albo nawet z nadwyżką

przewyższacie oczekiwania waszych Klientów? Po-

każcie, że jakość i serwis jest u was czymś oczywi-

stym; Starajcie się o to, aby w szczególności w pracy

z nowym Klientem, miał on w pracy z wami pozytywne

doświadczenia. Tym sposobem można pielęgnować

zaufanie Klienta. Klienci chętnie będą do Państwa

przychodzić, gdyż zyskiwać będą u Państwa poczucie

bezpieczeństwa.

�Piśmiennictwo

[1] Möllering G. (2006); Trust: Reason, Routine, Reflexivity. Oxford,

Elsevier

*Hörakustik 3/2008, tłum. B.Hoffmann

Słuch

8

Osoba z uszkodzonym słuchem początkowo nie

zdaje sobie sprawy z problemów w życiu codzien-

nym, które wynikają z pogorszonego słyszenia.

Nieuświadomiony niedosłuch może prowadzić do ob-

niżenia własnej wartości, spadku pozycji społecznej, utra-

ty pracy, a nawet depresji. Osoba niedosłysząca izoluje się

od ludzi, nie uczestniczy w życiu rodzinnym i towarzyskim

z obawy o mogące pojawić się problemy ze zrozumieniem

rozmówców i konieczność ciągłych próśb o powtórzenie.

Trudności mogą zacząć sprawiać codzienne sytuacje,

takie jak usłyszenie dzwonka telefonu, czy dzwonka do

drzwi. Ciche dźwięki natury przestają być słyszane, rów-

nież sygnały ostrzegawcze na ulicy czy dźwięki wyda-

wane przez urządzenia domowe. Osoba z uszkodzonym

słuchem odkrywa, że z jej życia codziennego zaczyna

znikać coraz więcej dźwięków.

Często, wcześniej niż sama osoba niedosłysząca, bli-

scy zauważają, że coś jest nie tak ze słuchem u członka

rodziny: brak reakcji na pytania, niezrozumienie rozmowy,

częste prośby o powtórzenie, zbyt głośno ustawiony tele-

wizor, unikanie spotkań rodzinnych i towarzyskich, itp.

Na co w życiu codziennym ma wpływ niedosłuch:

� niedosłuch utrudnia komunikowanie sięDla osób z niedosłuchem rozmowa jest utrudniona.

Z czasem mogą pojawić się symptomy tj. osłabienie

wrażliwości słyszenia, osłabiona koncentracja i zmę-

czenie. Osoba z uszkodzonym słuchem musi bardziej

koncentrować się podczas rozmowy, ma też trudności

z kontrolowaniem poziomu natężenia swojego głosu.

Dlatego, jeśli osoba, z którą rozmawiamy mówi niesto-

sownie głośno do warunków akustycznych, można przy-

puszczać, że przyczyną tego są problemy ze słuchem.

Większość ludzi z niedosłuchem ma duże trudności z poro-

zumiewaniem się, gdy rozmowa toczy się w większej grupie.

Innym problemem jest lokalizacja źródła dźwięku. Ozna-

cza to, że osoba z uszkodzonym słuchem nie będzie mo-

gła zwracać się szybko w kierunku mówiącego i nie będzie

mogła korzystać z możliwości odczytywania mowy z ust.

Poniższe porównanie sposobów komunikowania się osób

dobrze słyszących i tych z niedosłuchem pokazuje wy-

raźnie, z czego wynikają wymienione symptomy.

� dźwięki ostrzegawczeDźwięki ostrzegawcze wykorzystujemy dla własnego

bezpieczeństwa, należą do nich: odgłosy ruchu uliczne-

go, czyli klakson samochodu, sygnał karetki pogotowia

i policji, pisk opon, dzwonek rowerowy, a także sygnały

informacyjne i ostrzegawcze w domu i pracy tj. dzwonek

do drzwi, telefon, odgłos pralki czy kuchenki mikrofalowej,

również krzyk: „Pali się!”, „Uważaj!”. Brak reakcji na dźwię-

ki ostrzegawcze u osoby niedosłyszącej może wzbudzać

irytację u innych ludzi. Osoba z uszkodzonym słuchem

często czuje się odizolowana od reszty świata, co po-

woduje poczucie braku bezpieczeństwa, frustrację, nie-

pewność i obawę, że w porę nie zareaguje na taki sygnał.

Brak możliwości prawidłowego reagowania i do-

stosowania swojego zachowania do sytuacji mo-

że być fatalne w skutkach dla osoby niedosłyszącej.

� muzyka i dźwięki naturalneMuzyka i naturalne dźwięki otoczenia mają raczej więk-

szy wpływ na jakość życia niż na komunikowanie się. Jed-

nak dla miłośnika muzyki, czy tym bardziej muzyka zawo-

dowego, brak możliwości cieszenia się dźwiękami muzyki,

może okazać się wielką stratą i pogorszeniem jakości życia.

To samo dotyczy dźwięków natury: szum morza, szelest

liści, śpiew ptaków.

Dla większości osób utrata możliwości słyszenia mu-

zyki i dźwięków natury odczuwana jest jako znaczne po-

gorszenie jakości życia. � Ciąg dalszy w następnym numerze Słuchu

mgr Katarzyna TrzpilKierownik działu marketingu firmy GEERS Akustyka Słuchu Sp. z o.o.

Vademecum wiedzy o niedosłuchuJak niedosłuch wpływa na codzienne życie?

9

Rok za łożenia 1951

Jedną z trzech pionierskich w Europie operacji wsz-

czepienia implantów słuchowych nowej generacji

u dzieci przed pierwszym rokiem życia przeprowadzo-

no w Polsce, w Międzynarodowym Centrum Słuchu

i Mowy w Kajetanach pod Warszawą, pod kierunkiem

prof. Henryka Skarżyńskiego.

Podobne operacje miały tego samego dnia miejsce

we Freiburgu w Niemczech pod kierunkiem prof.

Rolanda Lasziga oraz w Pampelunie w Hiszpanii

pod kierunkiem prof. Manueli Merique.

Jak powiedział prof. Henryk Skarżyński, który dotych-

czas przeprowadził najwięcej na świecie operacji popra-

wiających słuch, wszczepione trójce dzieci implanty

ślimakowe nowej generacji są bardzo zminiaturyzowane.

– Dzięki temu można jeszcze bardziej obniżyć wiek wsz-

czepiania implantu, przede wszystkim u dzieci z głuchotą

wrodzoną – głęboką lub całkowitą, gdzie aparaty słu-

chowe praktycznie nie dadzą żadnego efektu i czekanie

kilku miesięcy, gdy dziecko będzie mieć większą głowę

i grubsze kości czaszki będzie w rzeczywistości czasem

straconym – powiedział prof. Skarżyński.

Wyjaśnił, że do tej pory, ze względu na rozmiary im-

plantów ślimakowych, wszczepianie ich u dzieci poniżej

1. roku życia było praktycznie niemożliwe. – W naszym

ośrodku – bo w innych polskich ośrodkach takich opera-

cji się u tak małych dzieci nie robiło – dzieci były opero-

wane najwcześniej po skończeniu roku życia. Natomiast

teraz możemy to robić już w wieku 6 miesięcy – podkre-

ślił prof. Skarżyński.

Nowa generacja implantów to urządzenia australijskie.

Mają one znacznie zminiaturyzowane wewnętrzne części

elektroniczne oraz procesor mowy, co w jeszcze więk-

szym stopniu poprawia ich niezawodność. Obecnie są

to najmniejsze implanty ślimakowe, a przy tym bardziej

trwałe i odporne na urazy, a ich kształt można dopaso-

wać do różnych zniekształceń na powierzchni głowy.

– W tych implantach – zarówno w części wszczepialnej, jak

i w części zewnętrznej – wszystko jest jeszcze mniejsze,

bardziej przyjazne, bardziej naturalne zwłaszcza dla dziec-

ka, dla którego nawet niewielki ciężar wiszący za uchem

może być problemem – powiedział prof. Skarżyński.

W Polsce będą one w pełni refundowane przez NFZ.

Źródło: http://wiadomosci.onet.pl/2017325,11,item.html

Wiele dzieci ma problemy z przejściowym niedosłu-

chem spowodowanym woskowiną uszną zamykają-

cą przewód słuchowy, lub w wyniku zapalenia ucha

środkowego. Jeżeli odpowiednio wcześnie woskowina

uszna zostanie usunięta i zapalenie ucha środkowego

szybko i właściwie leczone, nie dochodzi do trwałych

szkód. Jeżeli jednak nie podejmie się odpowiednich

działań może to pociągnąć określone konsekwencje.

Z wielu przeprowadzonych badań ankietowych wy-

nika, że wśród 1-3% dzieci cierpi na trwałe

uszkodzenie słuchu. Otrzymane wyniki różnią się

z powodu różnych metod w prowadzeniu badań ankieto-

wych i są one zależne od zdefiniowania pojęcia „trwały

ubytek słuchu”.

Źródło: http://german.medical.hear-it.org/page.dsp?page=764

Niemcy Problem utraty słuchu u dzieci

Ciekawe informacjePOLSKA, PAP Pionierski sukces polskiej medycyny

Słuch

10

Przyjemne słyszenie

Między → progiem słyszenia a → progiem nieprzy-

jemnego słyszenia znajduje się obszar, w którego obrębie

tony, szumy oraz mowa, z uwagi na ich głośność, są od-

bierane jako przyjemne. Obszar ten określa się mianem

zakresu przyjemnego słyszenia. W przeciwieństwie do

progu słyszenia i progu nieprzyjemnego słyszenia chodzi

tu o pewien zakres natężeń dźwięku. Są one w odniesie-

niu do różnych sygnałów (tony, szumy, mowa) trochę inne

i znajdują się u osoby normalnie słyszącej mniej więcej

w zakresie 50-80 dB. Sygnały, których natężenie dźwięku

jest poniżej tych zakresów, są odbierane jako zbyt ciche.

Sygnały o wyższym natężeniu dźwięku odbierane są jako

zbyt głośne.

W przypadku niedosłuchu, szczególnie zaś w odnie-

sieniu do zjawiska → wyrównania głośności (recruitment),

zakres przyjemnego słyszenia jest zmieniony. Jest on,

w odniesieniu do recruitment, o wiele węższy niż normal-

nie, często jedynie w zakresie 10-20 dB. W konsekwencji

zatem np. cicha mowa nie jest rozumiana, gdyż jest zbyt

cicha. Z kolei lekkie zwiększenie głośności powoduje,

że mowa często staje się zbyt głośna. W przypadku → dopasowania aparatu słuchowego* trzeba zatem mniej

uwzględniać próg ubytku słuchu (ubytek słuchu), a przede

wszystkim brać pod uwagę zakres przyjemnego słyszenia.

Jeszcze ważniejsze przy dopasowywaniu aparatu słucho-

wego jest umożliwienie niedosłyszącemu samodzielne

stwierdzenie, przy jakim ustawieniu aparatu słuchowego

odbiera jako przyjemne i wystarczająco głośne tony, szumy

i mowę (patrz → pole słuchowe). Dzięki temu, z pomocą

prawidłowego ustawienia ograniczeń (→ PC, → AGC), uni-

ka się przekroczenia przez aparat słuchowy progu nieprzy-

jemnego słyszenia i umożliwia takie wzmocnienie, że różne

sygnały stale znajdować się będą w zakresie przyjemnego

słyszenia.

Zakres przyjemnego słyszenia dla mowy nie zawsze

jednak musi być zgodny z najlepszym zakresem ro-

zumienia mowy. W takich przypadkach niezbędne są

kompromisy, w toku dopasowywania aparatu słucho-

wego, między dobrym rozumieniem mowy i przyjemnym

słyszeniem, które to z czasem dzięki przyzwyczajeniu

niedosłyszącego i dzięki kolejnym ustawieniom aparatu

i → dalszej opiece stopniowo doprowadzone zostaje do

optymalnego słyszenia. (P)

* W przypadku współczesnych, cyfrowych aparatów słuchowych mamy

do czynienia z inną techniką doboru aparatów słuchowych (przypis. red.).

PC = Peak Clipping („ścinanie szczytu sygnału”)

Z pomocą tej techniki automatycznego ograniczania

głośności w aparatach słuchowych unika się, w przypadku

nagłego silnego przyrostu natężenia dźwięku, przekazy-

wania zbyt głośnych szumów lub tonów do ucha posłu-

gującego się aparatem słuchowym – nie zostaje zatem

przekroczony → próg nieprzyjemnego słyszenia. Jest

to przede wszystkim ważne wtedy, kiedy zakłada się → recruitment (wyrównanie głośności) i pewne zawężenie

zakresu dynamiki (→ patrz pole słuchowe). Jest to jednak

także ważne i wtedy, kiedy wymagane jest bardzo znaczne

wzmocnienie natężenia dźwięku i powstaje niebezpieczeń-

stwo, że będzie on szkodliwy dla ucha. Często także łączy

się PC w połączeniu z → AGC, gdyż w przeciwieństwie

do AGC pracuje bez strat czasu do momentu narastania

sygnału AGC.

W przypadku PC wysokie wartości szczytowe poziomu

ciśnienia akustycznego są po prostu obcinane, co prowa-

dzi do akustycznych zniekształceń, a to z kolei skutkuje

pogorszeniem rozumienia mowy i pogorszeniem rozpo-

znawania sygnałów. Zatem PC musi być bardzo dokładnie

ustawiony w aparacie słuchowym i w taki sposób, aby rze-

czywiście jedynie w przypadkach granicznych zadziałało

w przypadku bardzo wysokiego poziomu sygnału. (P)

AGC = Automatic Gain Control, to znaczy najogólniej, „auto-

matyczna regulacja wzmocnienia”, zwana też kompresją.

Za pomocą AGC następuje automatyczne → wzmocnienie

dźwięku w aparacie słuchowym w zależności od natężenia

sygnału dźwiękowego. Wyróżnia się przy tym dwa rodzaje

regulacji: AGCi i AGC0. Przy tym AGCi, oznacza sterowanie

poprzez wejściowy poziom ciśnienia akustycznego od-

bieranego przez mikrofon aparatu słuchowego (input), zaś

AGC0 = sterowanie output, czyli sterowanie przez wyjścio-

wy poziom ciśnienia akustycznego przekazywanego przez

aparat słuchowy. W AGC chodzi o system ograniczający,

w którym poprzez wejściowy poziom ciśnienia akustycz-

nego, lub wyjściowy poziom ciśnienia akustycznego →

ABC audioprotetyka*

11

Rok za łożenia 1951

wzmocnienie aparatu słuchowego ulega zmianie w taki

sposób, że dźwięk docierający do ucha nie może ulec

wzmocnieniu ponad uprzednio ustaloną głośność. Kolej-

nymi właściwościami tego elektronicznego przełącznika są

próg zadziałania i czas narastania sygnału. Próg zadziałania

to natężenie dźwięku na wejściu (mikrofon aparatu słucho-

wego) lub na wyjściu (przed głośnikiem aparatu słuchowe-

go), które uruchamia system ograniczający. Ponieważ od

momentu wejścia sygnału do zadziałania AGC niezbędny

jest pewien czas, mamy do czynienia z różnym czasem

narastania sygnału.

Ograniczenia wywoływane przez AGC spowodowane

są wyrównywaniem głośności (patrz → recruitment) i przy-

czyniają się do tego, że → próg nieprzyjemnego słyszenia,

lub → próg bólu u osoby posługującej się aparatem słu-

chowym nie zostaje osiągnięty czy przekroczony. Ostatnio

pojawiły się systemy, które pracują selektywnie w zależno-

ści od wysokości tonu – od niskiego do wysokiego zakresu

częstotliwości – za każdym razem tylko w określonym

zakresie częstotliwości lub w różnych jego zakresach.

Dzięki temu dynamika mowy może zostać wykorzystana

optymalnie, także z uwagi na różny przebieg progu nieprzy-

jemnego słyszenia dla różnych dźwięków. Niekorzystną

stroną wcześniejszych systemów, które powodowały znie-

kształcenia w przebiegu narastania i zanikania dźwięków

można dzisiaj, dzięki doskonalszej elektronice, w znacznej

mierze zredukować. Czas związany z narastaniem sygna-

łu stał się tak krótki, że nie jest już słyszany i nie drażni.

Mimo tego AGC częstokroć łączone jest z → PC. (B)

Akcja „lepiej słyszeć” patrz → Niemiecki Zielony Krzyż

Niedosłuch spowodowany długotrwałym hałasem**

należy do najczęstszych → uszkodzeń słuchu spowodo-

wanych hałasem. Tym pojęciem określa się w szczególności

→ uszkodzenia słuchu, które powstają w wyniku wieloletniej

pracy w szkodliwym → hałasie. Niedosłuch spowodowany

pracą w hałasie jest → chorobą zawodową, zgodnie z pa-

ragrafem 2301 rozporządzenia o chorobach zawodowych

(BKV0), i jako taki podlega odszkodowaniu. Wymogiem

uznania choroby zawodowej jest stwierdzenie, że:

1. Niedosłuch powstał w okresie pracy w środowisku

szkodliwym ze względu na hałas. Po zakończeniu pracy

w hałasie nie może ulec pogorszeniu niedosłuch;

2. Występuje audiometryczna charakterystyka niedosłuchu

spowodowanego hałasem, co wskazuje na gorzej sły-

szane tony wysokie niż tony niskie, a także występowa-

nie zjawiska → recruitmentu;

3. Niedosłuch w obu uszach jest w przybliżeniu podobny.

Niedosłuch spowodowany hałasem nie jest początkowo

zauważany przez osobę nim dotkniętą, gdyż rozwija się on

stopniowo i na początku taka osoba przyzwyczaja się do

nieco gorszego słyszenia w określonych sytuacjach. Często

występuje to w rodzinie i w kontaktach z sąsiadami, którzy

uskarżają się na zbyt głośno nastawione radio lub telewizję,

często także osoba ta nie słyszy dzwonka. W dużych po-

mieszczeniach, w trakcie spotkań towarzyskich, występują

trudności w rozumieniu rozmówcy. Niedosłuchowi spowo-

dowanemu hałasem często towarzyszy szum w uszach,

który niekiedy postrzegany jest jako bardziej nieprzyjemny

niż ubytki słuchu.

Odszkodowanie ma miejsce wtedy, kiedy w wyniku

niedosłuchu spowodowanego pracą zawodową → obni-

żenie sprawności zawodowej (MdE) występuje co najmniej

w 20%, oraz jeżeli emerytura (Stützrente) w rezultacie ob-

niżenia sprawności zawodowej wynosi co najmniej 10%, to

znaczy że dodatkowe szkody somatyczne także powodują

obniżenie sprawności zawodowej o 10%, to wtedy łączy

się owe oddzielne 10% obniżone sprawności zawodowej,

że w sumie wynoszą one 20% i tym samym występują

zobowiązania odszkodowawcze.

Podejrzenie dotyczące wystąpienia niedosłuchu spo-

wodowanego hałasem musi zostać zgłoszone związkowi

zawodowemu, najlepiej przez lekarza laryngologa. Zwykle

związek zawodowy zleca wykonanie ekspertyzy i powia-

damia taka osobę, czy podlega ona przepisom związanym

z chorobą zawodową i czy należy się odszkodowanie. Je-

żeli zainteresowana osoba nie godzi się z orzeczeniem, to

może zwrócić się do sądu (Sozialgericht).

Jeżeli dana osoba ma niedosłuch spowodowany ha-

łasem, nie musi z tego powodu zmieniać miejsca pracy.

Środki chroniące przed hałasem, których dawniej nie było

lub nie były dostatecznie uwzględniane, mogą dziś zapo-

biegać pogarszaniu się słuchu. Ważne są zatem regularne

badania słuchu w ramach prowadzonych przez związek

badań prewencyjnych zgodnie z G20 i ewentualnie także

przez lekarza laryngologa. (P) �*Żródło: Peter Plath (red.) Lexikon der Hörschäden, Édition Harmsen, 1993.

**Uwaga redakcji: dotyczy sytuacji w Niemczech

ADRESY ODDZIAŁOW ZAJMUJĄCYCH SIĘ DOPASOWYWANIEM

I SPRZEDAŻĄ APARATÓW SŁUCHOWYCH

W NIEMCZECH – ponad 250 oddziałów; adres do korespondencji: Ursula Schuster, GEERS International GmbH, Otto-Hahn-Straße 35, D-44227 Dortmund, tel.: +49.231.97 60-221, fax: +49.231.97 60-225, e-mail: schusteru@geers.de

NA WĘGRZECH – 15 oddziałów; adres do korespondencji: GEERS Hallókészülék Kft., H-1107 Budapest, Mázsa u. 9. tel.: +36.1.433-0460, fax: +36.1.433-5132, e-mail: info@geers.hu, więcej informacji: www.geers.huW ROSJI – 5 oddziałów, więcej informacji: www.geers.ru

W SZWAJCARII – ponad 30 oddziałów; adres do korespondencji: Hodlerstrasse 2, CH-9006 St. Gallen, tel.: +41.71.245 77 33, fax: +41.71.245 77 35

Białystok ul. Stołeczna 25, /85/ 742 43 57Bielsko-Biała pl. Wolności 1, /33/ 822 06 45Bochnia ul. Kazimierza Wielkiego 13, /14/ 612 35 40Brzeg ul. Mleczna 3, /77/ 416 45 03Brzesko ul. Zielona 4, /14/ 663 20 23Bydgoszcz ul. Gimnazjalna 8, /52/ 321 47 80Bytom ul. Chrobrego 5, /32/ 282 65 19Chełm ul. Pijarska 3, /82/ 565 67 64Chojnice pl. Niepodległości 1-2, lok. nr 1, /52/ 397 01 93Cieszyn ul. Bielska 37, /33/ 858 23 34Częstochowa al. Kościuszki 14 A, /34/ 368 10 98Chełmno ul. Grudziądzka 25, /56/ 686 39 96Chorzów ul. Dąbrowskiego 52, /32/ 241 30 35Chrzanów ul. Broniewskiego 16 C, /32/ 623 14 24Chrzanów ul. Sokoła 19, /32/ 623 00 38 Dąbrowa Górnicza ul. Królowej Jadwigi 23, /32/ 262 85 23Dębica ul. Rynek 50, /14/ 670 30 07Elbląg ul. Stary Rynek 48 A, /55/ 232 41 21Gdańsk ul. Bora Komorowskiego 43, /58/ 346 11 44Gdańsk ul. Stągiewna 1, /58/ 305 41 40Gdynia ul. Kartuska 14A, /58/ 663 00 09Gdynia ul. Zygmunta Augusta 6/50, /58/ 620 98 09Gliwice ul. Dubois 2, /32/ 230 84 29Gorzów Wlkp. ul. Wł. Łokietka 31, /95/ 720 32 62Gostynin ul. Wojska Polskiego 35, tel. 024/ 235 05 23Grodzisk Maz. ul. Kościelna 9, tel. /22/ 724 28 35Grudziądz ul. Wybickiego 5, /56/ 462 18 29Jastrzębie Zdrój ul. 1 Maja 25, /32/ 476 40 85Jelenia Góra ul. 1 Maja 55, /75/ 752 20 58Kalisz ul. Złota 1, /62/ 766 44 21Katowice ul. Wojewódzka 50, /32/ 255 50 12Kępno ul. Klińskiego 8, /62/ 782 11 04Kętrzyn ul. Daszyńskiego 31, /89/ 751 07 25Kielce ul. Paderewskiego 33, /41/ 345 43 02Kluczbork ul. Podwale 12, /77/ 418 24 19Kłodzko ul. Łąkowa 5, 519 340 330Koło ul. Toruńska 46, /63/ 272 40 45Kołobrzeg ul. Armii Krajowej 20a/11, /94/ 355 44 55Konin al. 1 Maja 12/18, /63/ 242 33 41Koszalin ul. Dworcowa 12, /94/ 342 32 55Kozienice ul. Sienkiewicza 28, /48/ 614 52 10Kraków ul. Dietla 46, /12/ 429 14 20Kraków al. Słowackiego 58, /12/ 633 09 39Kraków ul. Św. Marka 11, /12/ 423 12 65Kraków ul. Bohaterów Września 1 B, /12/ 645 70 12Kraków os. Handlowe 8, /12/ 643 78 24Kraków ul. Kalwaryjska 60, /12/ 656 71 61Kwidzyn ul. Piłsudskiego 48, /55/ 279 50 71Leżajsk ul. Leśna 22, /17/ 242 67 89Lidzbark Warm. ul. 11 listopada 15 (przychodnia), /89/ 767 00 07Limanowa ul. Kościuszki 19, /18/ 337 10 10Lublin ul. Głęboka 10 paw. 13, /81/ 538 24 35Lublin ul. Kowalska 4, /81/ 532 26 54Łomża al. Legionów 27, /86/ 215 00 19Łódź ul. Piotrkowska 289, /42/ 682 81 92Łódź ul. Więckowskiego 6, /42/ 630 32 44Łódź ul. Rzgowska 281/289, /42/ 645 76 20Malbork ul. Kotarbińskiego 10, /55/ 272 45 25Mielec ul. Żeromskiego 17, /17/ 585 43 23Morąg ul. Warmińska 23, /89/ 758 00 00Mrągowo ul. Królewiecka 58, /89/ 741 36 76Myślenice ul. Słowackiego 37 E, /12/ 272 19 19

Nowy Sącz ul. Hoffmanowej 3, /18/ 443 54 74Olkusz ul. Króla K. Wielkiego 48, /32/ 641 16 96Olsztyn ul. Kościuszki 13, /89/ 534 56 45Opole ul. Wł. Reymonta 45/3, /77/ 454 23 42Ostrów Wlkp. ul. Kolejowa 26, /62/ 736 14 89Ostrzeszów ul. Piekary 9, /62/ 730 09 62Oświęcim ul. Dąbrowskiego 13 A, /33/ 842 38 67Oświęcim ul. Wysokie Brzegi 4, /33/ 844 83 79Pabianice ul. Reymonta 2, /42/ 212 11 99Pionki ul. Legionistów 38, /48/ 612 51 76Piotrków Tryb. ul. Kościelna 5, /44/ 646 00 27Płock ul. Nowy Rynek 11, /24/ 264 45 46Police ul. Wróblewskiego 1, /91/ 317 72 21Poznań ul. Głogowska 87, /61/ 866 59 28Poznań ul. Półwiejska 30, /61/ 853 48 68Poznań ul. Prusa 1, /61/ 843 50 93Poznań os. Rzeczypospolitej 6, /61/ 877 10 26Poznań os. Marysieńki 25, /61/ 823 42 11Przemyśl ul. Plac na Bramie 10, /16/ 675 11 24Pyskowice ul. Wojska Polskiego 10, 519 340 326Racibórz ul. Browarna 16/ 2, /32/ 418 15 44Radom ul. Wyszyńskiego 15, /48/ 363 30 62Rybnik ul. Staszica 1 A, /32/ 423 30 30Rzeszów ul. 3 Maja 20, /17/ 853 88 48Rzeszów ul. Batorego 18/9, /17/ 862 00 53Sanok ul. Kościuszki 31, /13/ 463 04 20Siedlce ul. 3 Maja 28, tel. /25/ 632 21 79Sieradz ul. Sarańska 6 F, /43/ 822 30 58Sosnowiec ul. Modrzejowska 20, /32/ 269 47 80Stalowa Wola ul. 1 Sierpnia 12, /15/ 842 71 37Stargard Sz. ul. Słowackiego 2, /91/ 578 08 98Starogard Gd. os. Kopernika 21, /58/ 563 30 95Strzyżów ul. Słowackiego 26 A, /17/ 276 50 05Suwałki ul. Noniewicza 93, /87/ 565 00 37Swarzędz ul. Cieszkowskiego 100/102, /61/ 817 41 59Szczecin al. Wyzwolenia 5, /91/ 433 93 47Szczecin ul. Bolesława Śmiałego 22, /91/ 484 11 89Szczecin ul. Leszczynowa 18-19, /91/ 461 31 40Świnoujście ul. Dąbrowskiego 1 D, /91/ 321 27 76Tarnów ul. Goldhammera 7/2, /14/ 621 75 98Tczew ul. Jana III Sobieskiego 40, /58/ 532 08 09Tomaszów Maz. ul. Jana Pawła II 6, /44/ 724 34 56Toruń ul. Szczytna 8, /56/ 621 08 62Turek ul. Łąkowa 4 A, /63/ 278 00 01Tychy ul. Czarnieckiego 6, /32/ 217 66 08Wałbrzych ul. Konopnickiej 10, /74/ 842 50 19Warszawa ul. Hoża 40, /22/ 629 18 24Warszawa al. KEN 103, /22/ 644 31 37Warszawa ul. Senatorska 22, /22/ 826 12 03Warszawa ul. Rakowiecka 2 B, /22/ 646 08 83Warszawa ul. Targowa 37, /22/ 619 39 90 Warszawa al. Jana Pawła II 61, /22/ 636 92 92Wieluń ul. Sieradzka 56, /43/ 843 09 44Włocławek ul. Polskiej Organizacji Wojskowej 22 A, /54/ 232 32 76Wrocław ul. Św. Antoniego 21, /71/ 343 31 69Wrocław ul. Piłsudskiego 67, /71/ 781 54 10Września ul. Fabryczna 11, /61/ 436 51 79Zabrze ul. Goethego 30, /32/ 370 16 51Zamość ul. Staszica 35, /84/ 638 45 68Zduńska Wola ul. Łaska 43, /43/ 824 79 05Zgierz ul. Narutowicza 21, tel. /42/ 715 12 67Żywiec os. Młodych 1, /33/ 867 46 08