nevroloŠki bolnik pri zdravniku druŽinske medicine

XIII. ZADRAVČEVI DNEVI

NEVROLOŠKI BOLNIK PRI ZDRAVNIKU

DRUŽINSKE MEDICINE

in

DELAVNICA ASTMA

Zbornik predavanj

Spletno izobraževanje, 11. 9. 2020

Urednica: Staša Vodička

Družinska medicina 2020; 18, supplement 6 Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Spletno izobraževanje, september 2020

XIII. Zadravčevi dnevi

2

Družinska medicina 2020

Letnik 18

Supplement 6

SEPTEMBER 2020


NEVROLOŠKI BOLNIK PRI ZDRAVNIKU DRUŽINSKE MEDICINE in DELAVNICA ASTMA

Spletno izobraževanje, 11. 9. 2020 Urednica: Staša Vodička Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Založil: Zavod za razvoj družinske medicine Tisk: Tiskarna aiP Praprotnik Naklada: 50 izvodov Copyright© Združenje zdravnikov družinske medicine – SZD 2020

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616.8-036.1(082)

616.831-005.1(082)

ZADRAVČEVI dnevi (13 ; 2020 ; online)

Nevrološki bolnik pri zdravniku družinske medicine in delavnica Astma : XIII.

Zadravčevi dnevi : zbornik predavanj : spletno izobraževanje, 11. 9. 2020 /

urednica Staša Vodička ; [izdalo] Združenje zdravnikov družinske medicine

SZD. - Ljubljana : Zavod za razvoj družinske medicine, 2020. - (Družinska

medicina ; 2020, 18. Supplement ; 6)

ISBN 978-961-6810-59-3

1. Gl. stv. nasl. 2. Vodička, Staša

COBISS.SI-ID 27960579


1

13. ZADRAVČEVI DNEVI ON LINE: v petek, 11.9.2020, od 9.30 do 14.00

PROGRAM

09.30 – 09.40 Pozdravni nagovor in uvod

Kronične nevrološke bolezni

09.40 – 10.00 Glavoboli od A do Ž (Mihaela Strgar Hladnik, spec.druž.med.)

10.00 – 10.20 Novosti v preprečevanju migrene (Jože Magdič, dr.med., spec.nevrol.)

10.20 – 10.40 Kako obravnavati bolnika s kognitivno motnjo (doc.dr. Milica

Kramberger, spec.nevrol.)

10.40 – 11.00 Kako obravnavati bolnika z epilepsijo (Dominika Novak Pihler,

dr.med., spec.nevrol.)

11.00 – 11.20 Zdravljenje nevropatske bolečine v ambulanti DM (prim.dr. Aleksander

Stepanović, dr.med., spec.druž.med.)

11.20 – 11.30 Diskusija v živo s predavatelji

11.30 – 11.40 ODMOR

Možganska kap

11.40 – 12.00 Kako prepoznati in obravnavati možgansko kap v ambulanti DM (asist.

Tina Virtič, dr.med., spec. druž.med.)

12.00 – 12.20 Zdravljenje ishemične možganske kapi (Matija Zupan, dr.med.,

spec.nevrol.)

12.20 – 12.30 Diskusija v živo s predavatelji

Delavnica Project Asthma Right Care

12.30 – 13.00 Izkušnje International Primary Care Respiratory Group (pri.prof.dr.

Danica Rotar Pavlič, dr.med., spec. druž.med.)

13.00 – 13.30 Analiza slovenske raziskave 2018/19 o astmi in njenem zdravljenju

(prof.dr. Marija Petek Šter, dr.med., spec. druž.med.)

13.30 – 13.50 Obravnava bolnika s težko astmo (Natalija Edelbaher, dr. med., spec.

pnevmologije)

13.50 – 14.00 Diskusija v živo s predavatelji in zaključek srečanja


2

KAZALO

PROGRAM .......................................................................................................................................1

KAZALO ..........................................................................................................................................2

UVODNIK ........................................................................................................................................3

SPONZORJI ......................................................................................................................................4

1. SKLOP: KRONIČNE NEVROLOŠKE BOLEZNI ..................................................................5

GLAVOBOL OD A DO Ž ................................................................................................................6

NOVOSTI PRI PREPREČEVANJU MIGRENE ............................................................................ 16

KAKO OBRAVNAVATI BOLNIKA Z EPILEPSIJO .................................................................... 23

ZDRAVLJENJE NEVROPATSKE BOLEČINE V AMBULANTI DM ........................................ 30

2. SKLOP: MOŽGANSKA KAP ............................................................................................... 37

KAKO PREPOZNATI IN OBRAVNAVATI MOŽGANSKO KAP V AMBULANTI DM ........ 38

ZDRAVLJENJE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI ................................................................... 46

3. SKLOP: DELAVNICA PROJECT ASTHMA RIGHT CARE ............................................... 67

PRIZADEVANJA ZA IZBOLJŠANJE VODENJA PACIENTOV Z ASTMO V SLOVENIJI -

IZKUŠNJE INTERNATIONAL PRIMARY CARE RESPIRATORY GROUP ............................ 69


3

UVODNIK

Staša Vodička 1

Spoštovani udeleženci in bralci!

Organizacija letošnjih 13. Zadravčevih dni je bila s pomočjo naše nevrologinje Dominike

Novak Pihler res enostavna. Z njeno pomočjo je organizacijski odbor v začetku leta hitro

sestavil seznam predavanj in predavateljev. Uspelo nam je ustvariti tudi spletno stran, ki je

polna informacij o aktualnem in o prejšnjih srečanjih, ter je dostopna na www.zadravcevi-

dnevi.com. Kot vsako leto bi moralo srečanje potekati v našem prelepem Prekmurju v hotelu

Livada Prestige, kjer je tako za nas domačine kot tudi za udeležence vedno lepo poskrbljeno.

Ko smo začeli z organizacijo, si sploh nismo mogli predstavljati, s kakšnimi izzivi se bomo

morali soočati.

Novi virus SARS Covid-19 je zarezal v našo rutino in popolnoma spremenil naš način življenja.

Zdi se, da nič ni več tako, kot je bilo. Marsikateri temelji, pa naj so bili še tako močni, so se

zamajali. Marsikdo se je znašel v socialno-ekonomski ali psihični stiski. Tudi organizatorji smo

dolgo kolebali, kaj bi naj storili. Srečanja nismo želeli odpovedati, ker se nam je zdel program

preveč dobro zastavljen in ker so naši predavatelji z večine že pripravili svoje prispevke. Tako

smo se odločili, da bomo srečanje izvedli preko spleta.

V dobi digitalizacije zdravstva sen nam ni bilo težko prilagoditi. Žal nam je, da smo morali

odpovedati delavnice, ki so vsako leto zelo obiskane in so za marsikoga kot nek crash course

za obnavljanje znanja iz urgentnih posegov. Smo pa s predavatelji, ki so vseeno želeli

sodelovati, sestavili malo skrajšano verzijo prvotnega programa.

Morda nam bo naslednje leto uspelo organizirati zastavljen program. Prihodnost naših srečanj

je trenutno precej negotova. Vendar pa z upanjem, da se bomo kmalu lahko zbrali in si ponovno

segli v roke, vztrajamo na naši poti in si prizadevamo ohraniti naše tradicionalno izobraževanje

za zdravnike družinske medicine v Pomurju.

1 asist. Staša Vodička, dr. med., spec. druž. med.

ZD Murska Sobota, Grajska ulica 24, 9000 Murska Sobota

Katedra za družinsko medicino, MF MB, Taborska 8, 2000 Maribor

http://www.zadravcevi-dnevi.com/

http://www.zadravcevi-dnevi.com/


4

SPONZORJI


5

1. SKLOP: KRONIČNE NEVROLOŠKE BOLEZNI

Glavoboli od A do Ž (Mihaela Strgar Hladnik, spec.druž.med.)

Novosti v preprečevanju migrene (Jože Magdič, dr.med., spec.nevrol.)

Kako obravnavati bolnika s kognitivno motnjo (doc.dr. Milica Kramberger, spec.nevrol.)

Kako obravnavati bolnika z epilepsijo (Dominika Novak Pihler, dr.med., spec.nevrol.)

Zdravljenje nevropatske bolečine v ambulanti DM (prim.dr. Aleksander Stepanović,

dr.med., spec.druž.med.)


6

GLAVOBOL OD A DO Ž

Mihaela Strgar Hladnik2

POVZETEK

V splošni populaciji je glavobol pogost in običajen zdravstveni problem (1). Bolnik se o

glavobolu redko pogovarja s svojim zdravnikom; pogostnost pogovora se razlikuje od 1,5%

(Study of Headache in North American Primary Care) (2) do 5,4% v Dutch Transition Project

(3). Večina ljudi se o glavobolu nikoli ne posvetuje z zdravnikom (4). ZDM naj bi pri bolniku

z glavobolom prepoznal, ali ima nenevaren primarni ali nevaren sekundarni glavobol. V

pogovoru naj bi ugotovil morebitne znake rdečih zastav, nevarne simptome in druge posebnosti

glavobola. Svojo delovno diagnozo bi potrdil s kliničnim pregledom bolnika in ustreznimi

diagnostičnimi preiskavami. Bolnika z znaki rdečih zastav naj bi nujno napotil k ustreznemu

specialistu. Na sekundarni zdravstveni nivo naj bi napotil tudi bolnike z glavobolom, pri katerih

diagnostični in terapevtski postopki presegajo delo ZDM.

UVOD

Glavoboli so pogost zdravstveni problem ter so tako akutni kot kronični znaki številnih bolezni

in stanj znotraj vseh starostnih skupin. Zdravljenje bolnika z glavobolom temelji na pravilni

diagnozi. Zato je bistvenega pomena, da s poglobljeno anamnezo in kliničnim pregledom

postavimo pravilno delovno diagnozo, iz katere sledita ato ustrezna obravnava in zdravljenje.

Okoli 90 % glavobolov je primarnih, katerih etiologije še ne poznamo dobro in zanje nimamo

značilnih diagnostičnih preiskav. Prepoznamo jih po značilnih kliničnih slikah in pojavljanju

(2). Najpogostejši predstavniki primarnih glavobolov so tenzijski glavobol, migrena, glavobol

v skupkih (5). Manj kot 10 % je sekundarnih glavobolov, kjer lahko s preiskavami odkrijemo

vzrok glavobola in ga ustrezno zdravimo.

ANAMNEZA

Anamneza temelji na znanju o bolečih strukturah v glavi, anatomiji živcev in struktur, ki jih le-

ti oživčujejo, in na znanju o kliničnih značilnosti in diagnostičnih kriterijih posameznih

glavobolov (5, 6).

2 Mihaela Strgar Hladnik, dr.med., spec. spl. med. ZDL Črnuče, Primožičeva 2 , Ljubljana Črnuče


7

Tabela 1. Boleče strukture v glavi (6)

Boleče Neboleče

Ekstrakranialna Koža, mišice, fascija

Krvne žile

Sluznica sinusov

Zobne strukture

Lobanja (razen periosta)

Intrakranialna Velike arterije blizu kroga Willisa Parenhim možganov

Veliki venski sinusi Pia mater, arahnoidea, deli duramater

Duralne arterije in deli durae Ependima, horoidni pleksus

Anamneza pri bolnikih z glavobolom je umetnost, ki zahteva čas, potrpljenje in izkušnje

zdravnika, ki se pogovarja z bolnikom, še zlasti takrat, kadar se pogovarja z bolnikom, ki je v

stiski in ima slabe predhoden izkušnje pri obravnavi svojega glavobola (7). Glavoboli so

pogosto ponavljajoči in kronični. Bolniki so razočarani, zdravniki pa nimajo ustreznega časa in

znanja za njihovo obravnavo. Prva izčrpna anamneza, ki ji ZDM posveti čas in potrpežljivo z

empatijo natančno izprašuje bolnika o njegovem glavobolu, je bistvenega pomena za kasnejšo

obravnavo in zdravljenje. Bolnika se povabi, da prosto spregovori o svojem glavobolu in ZDM

mu šele na koncu postavlja natančna vprašanja. Svojci so lahko v veliko pomoč, ker posredujejo

dodatne informacije o dosedanjem zdravljenju in preiskavah, o morebitnih alergija, pridruženih

boleznih in vplivu glavobola na bolnikovo osebno/družinsko življenje in delo. Pri obravnavi se

ZDM ne sme orientirati le na nevrološke vzroke glavobolov, ampak na celostno obravnavo, ki

vključuje bolezni drugih področij, sistemske in psihiatrične bolezni. Bistvenega pomena za

obravnavo bolnika z glavobolom so 3 vprašanja, ki jih ZDM mora postaviti vsakemu bolniku:

1. Ali bi želeli povedati še kaj v zvezi z glavobolom, pa vas nisem še vprašal?

2. Zakaj ste sedaj prišli na pregled?

3. Kaj pričakujete od pregleda?

S temi vprašanji dobi ZDM celostno podobo o bolniku, izrazi empatijo in ga aktivno vključi v

zdravljenje.

Običajna anamneza bolnika z glavobolom temelji na standardnih vprašanjih, odvisnih od

stopnje akutnega pojava glavobola, starosti bolnika, in ali bolnika pregledujejo v svoji običajni

ali urgentni ambulanti. ZDM mora vedno imeti v mislih znake rdeče zastave za glavobol, da ne

spregleda življenjsko ogrožajočega akutnega glavobola. Pregled v urgentni ambulanti zahteva


8

velikokrat hitro ukrepanje ob sočasni hitri usmerjeni anamnezi, če je mogoča, in čimprejšnjim

prevozom bolnika ob ustrezni analgeziji in drugi podporni terapiji k ustreznemu specialistu (8).

ZDM si pomaga z opozorilnimi znaki ali znaki rdeče zastave (9, 10, 11):

• Nov začetek ali sprememba že znanega glavobola pri starejših bolnikih nad 50

let,

• Nevihtni glavobol, ki v kratkem času doseže maksimalno jakost (1 sekunda do

5 minut),

• Žariščni nevrološki znaki (npr. paraliza udov, avra),

• Nežariščni nevrološki znaki (npr. na novo nastale kognitivne motnje,

sprememba osebnosti),

• Sprememba frekvence in značilnosti glavobolov, sprememba pridruženih

znakov,

• Nenormalen nevrološki status,

• Glavobol, čigar kakovost se spremeni s spremembo položaja glave ali telesa,

• Glavobol, ki ga povzroči telesna dejavnost ali Valsalva manever (kašelj,

napenjanje, smeh),

• Nočni glavobol, ki bolnika zbuja,

• Klavdikacije čeljusti ali motnje vida,

• Otrdelost tilnika,

• Zvišana telesna temperatura,

• Novo nastali glavobol pri bolnikih z rakom ali okužbo z virusom HIV,

• Anamneza poškodbe glave v zadnjih 3 mesecih,

• Glavobol s pridruženim rdečim očesom ali papiloedemom.

Bolezni, ki se kažejo z »nevihtnim« najhujšim, nenadno nastalim glavobolom, so:

subarahnoidna krvavitev, reverzibilni cerebralni vazokonstrikcijski sindrom, tromboza

možganskih venskih sinusov, disekcija cervikalnih arterij, spontana intrakranialna hipotenzija,

pituitarna apopleksija, intrakranialna krvavitev, akutna hipertenzivna kriza, koloidna cista

tretjega ventrikla, primarni glavobol zaradi kašlja, seksualne aktivnosti, fizične aktivnosti in

primarni nevihtni glavobol (12).

1. Časovna opredelitev (13)

Bolnika vprašamo, kdaj se je pojavil glavobol, kako pogost je in ali se s časom

spreminja, Če je glavobol ponavljajoč in traja dlje časa, je večja možnost, da ima bolnik

primarni glavobol. Če bolnik navede, da je že imel v preteklosti enak glavobol, ki je


9

minil, ima lahko bolj verjetno primarni glavobol. Nekateri glavoboli se bolj pogosto

pojavljajo ponoči, kot na primer glavobol zaradi obstruktivne nočne apnee ali glavobol

v skupkih. Bolnika lahko zbudi glavobol zaradi migrene, neurejene hipertenzije,

obstruktivne nočne apnee in iz različnih razlogov zaradi povišanega intrakranialnega

pritiska. Glavoboli, ki se ciklično pojavljajo ob menstruaciji, so migrenski. Glavoboli v

skupkih se lahko pojavljajo periodično. Če se glavobol s časom slabša in postaja vedno

hujši, sumijo na sekundarni glavobol. Glavobole delimo tudi po času trajanja na

kratkotrajne (glavobol v skupkih, kronična paroksizmalna hemikranija), ki trajajo manj

kot 4 ure, in na dolgo trajajoče, ki trajajo več kot 4 ure (migrena od 4 do 72 ur) (5).

2. Lokalizacija (5,7,8,)

Migrenski glavoboli se začnejo večinoma enostransko v čelu ali za očmi, se širijo po

isti strani in lahko generalizirajo po celotni glavi. Tenzijski glavobol je večinoma

generaliziran. Če je glavobol vedno enostranski na istem mestu, je potrebno s slikovnimi

diagnostičnimi metodami raziskati morebitno bolezensko stanje spodaj ležečih struktur.

Glavobol v skupkih se vedno začne periorbitalno. Bolniki s sočasno bolečino v vratu in

ramenskem obroču imajo lahko cervikogeni glavobol kot tudi migrenski bolniki, ki

imajo ob glavobolu pridruženo bolečino v vratu v 75 % (14). Bolečina v predelu obraza

lahko izvira iz struktur oči, ušes, nosu, grla, zob, temporomandibularnega sklepa in

bolezni možganskih živcev, ki oživčujejo ta predel, npr. nevralgija trigeminusa.

3. Značilnosti bolečine (5,7,8)

Bolniki opisujejo migrenski glavobol kot hud pa skali VAS od 1-10 med 9-10, utripajoč

in s pridruženimi simptomi. Tenzijski glavobol je tiščoč, kot bi bolnik imel obroč okoli

glave in brez drugih simptomov. Telesna dejavnost tenzijski glavobol olajša, medtem

ko migrenski glavobol poslabša. Bolečina pri migreni se lahko postopno povečuje, pri

trigeminalni avtonomini cefalagii (TAC) pa se pojavi iznenada. Periodična bolečina z

enakim vzorcem se pojavlja pri glavobolu v skupkih. Stalen, enakomeren glavobol z

bolečo arterijo temporalis kaže na temporalni arteitis.

4. Pridruženi simptomi (5,7,8)

Slabost in bruhanje imajo bolniki z migreno in bolniki z zvišanim intrakranialnim

tlakom. Fotofobijo, osmofobijo in sonofobijo imajo bolniki z migreno. Nekateri bolniki

z migreno navajajo tudi alodinijo, to je spremenjene občutke za dotik na sicer normalni


10

dražljaj, npr. česanje z glavnikom, odstranitev gumice iz lasnega čopa… Značilnosti

avtonomnega živčevja, kot so solzenje in izcedek iz nosu, se kažejo pri TAC. Ptoza

veke, ozka zenica (Hornerjev sindrom), rdeče oko, solzenje, izcedek iz nosu, povečano

znojenje in bledica kože se lahko pojavijo pri TAC. Sinkopo lahko vidimo tudi pri

migreni in redko pri koloidni cisti tretjega ventrikla.

5. Sprožilni in drugi dejavniki, ki vplivajo na glavobol

Sprožilni dejavniki za migreno se razlikuje glede na okolje in kulturo ter obsegajo

dejavnike iz okolja, načina življenja, diet in hormonskega statusa. 80% migrenskih

bolnic ima napad migrene ob menstruaciji. Tudi hormonska kontracepcija ali druga

hormonska terapija lahko povzroči glavobole. Mnogo glavobolov se poslabša pri

Valsalva refleksu, kašlju, kihanju in med telesno ali spolno aktivnostjo.

6. Nevrološki znaki

Bolnika vprašajo o motnjah sluha, vida, voha in požiranja, o mišični slabosti rok in nog,

o morebitni odrevenelosti uda ali mravljinčenju, o motnjah hoje in ravnotežja, govora

in razumevanja in o odvajanju urina in blata. Pomembno je tudi sprememba obnašanja

in spomina. Informacije o vidi so bistvenega pomena za razlikovanje migrenske aure,

pri kateri so motnje vida stereotipne zi-zag črte ali skotomi, od monookularne izgube

vida, ki lahko kaže na tranzitorno ishemično atako (TIA) ali očesno bolezen. Diplopija,

ptoza veke ali zenične abnormalnosti so redko prisotne pri primarnih glavobolih.

Trajanje migrenske aure je običajno 20 minut in nastaja postopno, medtem ko so izpadi

vidnega polja ali izguba vida pri TIA trenutni. Zahtevno je razlikovati med auro, TIA in

ishemično možgansko kapjo (15).

Druge bolezni, katerih simptom je glavobol, so različne glede na starost bolnika.

Starostnik ima lahko temporalni arteitis, glaukom, hipertenzijo, ishemična bolezen srca,

tumor ali metastaze, cervikogeni glavobol, obstruktivno nočno apneo ali subduralni

hematom (16). Glavobol pri otrocih je lahko znak lezije v možganih, migrene oz. njenih

ekvivalentov in infektov. V nosečnosti imajo glavobol zaradi eklampsije, subarahnoidne

ali znotraj možganske krvavitve, tromboze venskih sinuso ali idiopatske intrakranialne

hipertenzije. Po porodu lahko imajo glavobol zaradi tromboze možganskih venskih

sinusov in pituitarne apopleksije.

Glavoboli lahko spremljajo nekatere sistemske bolezni:


11

• Hipoksija, hiperkapnija: visoka nadmorska višina, potapljanje, obstruktivna

nočna apnea, obstruktivna pljučna bolezen,

• Sistemske bolezni: hipertenzija, sistemski lupus eritematodes, antifosfolipidni

sindrom, temporalni arteitis, Bechetova bolezen, zastrupitev z ogljikovim

monoksidom,

• Hormonske bolezni: feokromocitom, hiper/hipotiroza, prolaktinom, pituitarni

adenom,

• Infekcijske bolezni: HIV in pridružene infekcije, infekcijska mononukleoza,

• Neoplazme in metastaze,

• Zdravila: vazodilatatorji, antihipertenzivi, H2-blokatorji, sidenafil, oralni

kontraceptivi, teofilin…

Ljudje z glavobolom pogosto zaidejo k oftalmologu, ker imajo nekatere očesne

bolezni glavobol v sklopu svojih simptomov (18). Del očesa oživčuje trigeminalni

živec, katerega avtonomni simptomi so solzenje, rdeče oko, edem vek, ptoza in

nastopajo tako v sklopu očesnih bolezni kot tudi pri primarnih in sekundarnih

glavobolih različne etiologije. Glavobol se pojavlja pri retrakcijskih motnjah očesa,

kot so hipermetropija, astigmatizem, presbiopija,. »Computer vision sindrom«

povzroči poleg iritacije očesa, napenjanja, rdečine, zamegljenega ali dvojnega vida,

tudi glavobol in bolečine v vratnih mišicah (19). Suho oko povzroča očesno in

periorbitalno bolečino in draženje očesa. Podobne bolečine lahko nastanejo ob

bolezni ščitnice, parezah facialisa, korektivnih lepotnih operacijah, Parkinsonovi

bolezni in Sjögrenovem sindromu. Uveitis povzroči veznično hiperemijo, hude

bolečine pri premikanju zrkel, solzenje, občutek tujka v očeh in motnje vida (20).

Akutni napad glaukoma zaprtega kota je lahko povzročen s preventivnim zdravilom

za migreno topiramatom, ki se kaže z obojestransko hudo očesno bolečino,

glavobolom, slabostjo in bruhanjem, podobnim halojem v vidnem polju, kot se kaže

pri migrenski avri, in s konjuktivalno injekcijo. Enostranski akutni napad glaukoma

zaprtega kota redko zamenjajo za migrenski napad.

Sinusni glavobol je eden najpogostejših glavobolov in nastane kot nadaljevanje

rinitisa z zaprtjem drenažnih poti iz sinusov. Kaže se z gnojnim izcedkom iz nosu,

vročino in utrujenostjo, nosnim zaprtjem, bolečinami v zobeh in pri žvečenju,

glavobolom in poslabšanjem le-tega, če se bolnik skloni naprej (21). Kronične ali

ponavljajoče glavobole povzročajo tudi nosni polipi, deviacije nosnega pretina in


12

druge nosne abnormalnosti. Zdravnik včasih težko loči med sinusitisom, migreno,

trigeminalnimi avtonomnimi cefalalgiami in drugimi primarnimi glavoboli, ki se

kažejo z nosno kongestijo, frontalno, okularno ali obrazno bolečino, solzenjem,

obraznim znojenjem in miozo. O sinusnem glavobolu poročajo bolniki z epizodično

ali kronično migreno (22).

ZDM vedno vpraša bolnika o sočasnih boleznih, o zdravilih, ki jih jemlje in morebitnih

alergijah. Pomembno je tudi predhodno zdravljenje glavobola: katera zdravila je jemal,

v kakšnih doza in kako so mu pomagala. Za celostno obravnavo bolnika so pomembna

njegova pričakovanja in želje glede zdravljenja, načrtovanje nosečnosti in odnos do

alternativnih načinov zdravljenja (15).

KLINIČNI PREGLED

Klinični pregled je sestavljen iz nevrološkega in splošnega pregleda bolnika (9):

• Pregled možganskih živcev (zenice in zenični refleksi, bulbomotorika, vidno

polje, zapiranje vek, asimetrija obraza, povešen ustni kot, izplazenje jezika),

• Mišična moč, refleksi, asimetrije, hoja,

• Testi ravnotežja,

• Pregled vratu in hrbtenice, otrdelost vratu,

• Pregled temporomandibularnega sklepa (odpiranje ust),

• Pregled oči, ušes, nosu, grla,

• Usmerjen nevrološki pregled pri določenih nevroloških znakih,

• Ocena duševnega stanja,

• Pregled kardiovaskularnega statusa (krvni tlak, pulz).

Nevroloških slikovnih preiskav ne potrebujejo bolniki z jasno anamnezo in klinično

sliko glavobola, tisti z normalnim nevrološkim statusom in tisti, ki so brez znakov rdeče

zastave (23).

NAPOTITEV NA SEKUNDRANI/TERCIARNI NIVO ZDRAVSTVENE OSKRBE

Bolnika z glavobolom napotijo ZDM na sekundarni/terciarni nivo:

1. Nujno, če ima znake rdeče zastave (9, 23, 24):

• hud neznosen glavobol,


13

• hud glavobol s pridruženo slabostjo in bruhanjem, ki vodi v dehidracijo in hipotenzijo,

in ga ne morejo obvladati v ambulanti ZDM;

• akutni migrenski napad, ki ne reagira na dodatno in rešilno terapijo;

• druge tipe migrene (npr. hemiplegična migrena, basilarna migrena, kronična

migrena...), ki še niso bili diagnostično opredeljeni in /ali je zdravljenje neuspešno;

• sum na infekcijsko bolezen centralnega živčnega sistema (CŽS) (meningitis,

meningoencefalitis, možganski absces);

• sum na akutno cerebrovaskularno bolezen CŽS (aneurizma, subarahnoidna krvavitev,

disekcija karotidnih arterij,...)

• sum na strukturno deformacijo v CŽS (tumorji, metastaze, zvišan intrakranialni pritisk);

• poškodbe CŽS;

• glavobol zaradi spontane cerebralne hipotenzije.

2. Nenujo napotijo bolnika z glavobolom k specialistu:

• če je bolnik kljub zdravljenju onesposobljen in to močno negativno vpliva na njegovo

poklicno in družinsko življenje;

• zaradi uvajanja preventivnega zdravljenja z zdravili druge linije;

• zaradi nepojasnjene spremembe intenzitete, trajanja, pogostnosti glavobolov;

• zaradi hudega kroničnega glavobola (kronična migrena, GČZ, kronični dnevni

glavobol);

• zaradi sočasnih psihiatričnih bolezni ;

• zaradi sočasnih boleznih ali visokega tveganja za njihov nastanek (nestabilna angina

pektoris, neurejena sladkorna bolezen, nedavna tranzitorna ishemična ataka, do 6

mesecev po akutnem miokardnem infarktu, ledvična insuficienca, neurejena

hipertenzija, bolniki s številnimi sočasnimi boleznimi).

ZAKLJUČEK

ZDM se prvi sreča z bolnikom z glavobolom. Natančna in poglobljena anamneza je ključna za

postavitev pravilne diagnoze, obravnavo bolnika in usmerjeno zdravljenje. Za uspešno

obvladovanje glavobola je pomembno sodelovanje bolnika.

LITERATURA:


14

1. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olsen J. Epidemiology of headache in a general

population - a prevalence study. JCE.1991; 11 Suppl 44: 1147-57.

2. Becker LA, Iverson DC, Reed FM, et al. Study of headache in North America in

primary care. BJGP. 1987; 37:400-3.

3. Charles J, NG A, Britt H. Presentation of headache in Australien general practice.

AJGP.2005; 8 Suppl 34: 618-9.

4. Coeytaux RR, Linville JC. Chronical daily headache in a primary care population and

headache impact test score. Headache. 2007; 1 Suppl 47: 7-12.

5. Headache Classificiation Committee of the International Headache Society (IHS). The

International Classification of Headache Disorders, 3rd ed. (beta version).

Cephalalgia. 2013; 33 (9): 629- 808.

6. Kenneth Walker H, Dallas Hall W, Willis Hurs J. Clinical Methods, 3rd edition. The

History, Physical, and Laboratory Examinations. Boston: Butterworths; 1990.

7. Ravishankar K. The art of history-taking in a headache patient. Ann Indian Acad

Neurol. 2012; 15(Suppl 1): 7–14.

8. Wolkin Friedman B, Grosberg BM. Diagnosis and management of primary headache

disorders in the emergency department setting. Emerg Med Clin North Am. 2009; 27

(1): 71-86.

9. Becker WJ, Findley T, Moga C, Scott NA, Harstall C, Tanenzer P. Guidaline for

primary care management of headache in adults. Clinical review. Can Fam Phisicyan.

2015; 61: 670-9.

10. Locker TE, Thompson C, Rylance J, Mason SM. The utility of clinical features in

patients presenting in nontravmatic headache: an investigation in adult patients

attending in emergency department. Headache, 2006; 46 (6): 954-61.

11. American College for Emergency Physicians (ACEP). Critical issues in evaluation and

management of patients presenting to the emergency departement with acute

headache. Ann Emerg Med. 2002; 39: 108-22.

12. Zupan M. Kako resno obravnavati opozorilni glavobol. In: Žvan B, Zaletel M, eds.

Glavobol in nevropatična bolečina 2014: učbenik za zdravstvene delavce. Ljubljana:

Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2014: p. 149-56.

13. Ravishankar K. The art of history-taking in a headache patient. Ann Indian Acad

Neurol. 2012; 15(Suppl 1): 7–14.

14. Kaniecki RG. Migraine and tension-type headache: An assessment of challenges in

diagnosis. Neurology. 2002; 58(9 Suppl 6): 15–20.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ravishankar%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23024567

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3444228/



15

15. Ravishankar K, Purdy AR. History and examination in headache. In: Ravishankar K,

Evans RW, Wang SJ. Modern day management of headache. Quetions and answers.

London: The Health Sciences Publishers; 2017. p. 3-14.

16. Ling Fu J, Wang SJ. Headache in the eldery. In: Ravishankar K, Evans RW, Wang SJ.

Modern day management of headache. Quetions and answers. London: The Health

Sciences Publishers; 2017. p. 360-71.

17. Becker WJ, Findley T, Moga C, Scott NA, Harstall C, Tanenzer P. Guidaline for

primary care management of headache in adults. Clinical review. Can Fam Phisicyan.

2015; 61: 670-9.

18. Fridman DI, Truong MN. Hedache and the eye. In: Ravishankar K, Evans RW, Wang

SJ. Modern day management of headache. Quetions and answers. London: The Health

Sciences Publishers; 2017. p. 403-19.

19. Gowrisankaran S, Sheedy J. Computer vision sindrom.: a rewiev. Work. 2015; 52:

303-14.

20. Marzoli S, Criscuoli A. Headaches attributed to visual disturbance. Neurol SCi.

2015;36 (S1): 85-8.

21. Cady RK, Schreiber CP. Sinus headache or migreine? Considerations in making

differential diagnosis. Neurology. 2002; 58 (9Suppl 6): 10-6.

22. Houser SM, Levine HL. Chronic daily headache: when to suspect sinus disease. Curr

Pain Haeadache Rep. 2008; 12 (1); 45-9.

23. Fontebasso M. Diagnosis, assessment and management of headache. Prescriber. 2016;

3 (37): 35-45.

24. Žvan B, Zaletel M, Pogačnik T. Slovenske smernice za obravnavo migrene 2006.

Ljubljana: Sekcija za glavobol-Združenje nevrologov Slovenije, Slovensko zdravniško

društvo, 2006.






16

NOVOSTI PRI PREPREČEVANJU MIGRENE

Jože Magdič3

POVZETEK

Glavobol je eden najpogostejših telesnih simptomov in običajno si ga lajšamo brez zdravniške

pomoči. Tiste, ki pridejo v zdravniško obravnavo, bodisi na primarnem nivoju k družinskemu

zdravnku ali sekundarnem nivoju k nevrologu, največkrat skrbi vzrok glavobola, redkeje pa

potrebujejo učinkovitejše zdravilo, kot si ga lahko zagotovijo sami. Obravnava velike večine

primarnih glavobolov sodi na primarni nivo, saj je to najbolj racionalno. Ob tem je potrebno

poudariti, da je diagnostika glavobolov predvsem klinična, zdravljenje pa bi moralo biti

celovito, tako nefarmakološko kot farmakološko. Osnova za spremljanje in oceno učinkovitosti

ukrepov pri različnih oblikah primernega glavobola je dnevnik glavobola. Ta pokaže časovni

vzorec glavobola, pomaga odkriti morebitne sprožitelje in služi spremljanju porabe zdravil ter

oceni njihovo učinkovitosti. Prispevek povzema priporočila nevroloških združenj, ki

spodbujajo obravnavo najpogostejših in nezapletenih oblik migrene, glavobola tenzijskega tipa,

glavobola v rafalih in glavobola zaradi prekomerne uporabe zdravil na primarni ravni. Na

sekundarni nivo naj bi sodili bolniki, ki imajo kronične oblike primarnega glavobola ali gre za

trdovratne primere, ko je potrebno zahtevnejše preventivno zdravljenje. Na tem področju

predstavljajo novost zdravila v poti CGRP, ki so z letošnjim letom tudi razvrščena na listo

zdravil ZZZS. Opisane so indikacije in priporočila za uporabo teh zdravil.

UVOD

Glavobol se najpogosteje pojavlja kot simptom in v takšni obliki ga običajno obvladujemo sami,

brez strokovne ali zdravniške pomoči. Tudi kadar se pojavlja v sklopu sindroma primarnih

glavobolov največkrat ne zahteva obravnave v zdravstvenem timu. Se pa pogosto, sploh na

začeku pojavljanja zaradi spremljajočih skrbi, strahov povezanih z vzrokom glavobola, bolniki

obračajo na družinskega zdravnika. Žal formalnega in v obravnavo glavobolov usmerjenega

izobraževanja pri nas nimamo niti v sklopu specializacije iz nevrologije, kaj šele, da bi se o tem

lahko celovito podučili zdravniki na primarnem nivoju. Pogosto se zato usmerimo v

izključevanje vzrokov za sekundarni glavobol, napotujemo bolnike na slikovne preiskave

glave, premalo pa se posvetimo celoviti obravnavi. Vse pogosteje tako v nevroloških

3 Jožef Magdič, dr.med., spec. nevrologije

UKC MB, Ljubljanska 5, Maribor


17

ambulantah interpretiramo naključne in nerelevantne najdbe na že opravljeni računalniški

tomografiji (CT) in magnetnoresonančni tomografiji (MR) glave s strani osebnega zdravnika.

Večkrat se seveda ne moremo izogniti pričakovanjem, željam včasih celo zahtevam bolnikov

ter svojcev po slikovni diagnostiki, bi pa ta naj bila le del nadaljnje obravnave in zdravljenja.

DIAGNOSTIKA GLAVOBOLOV

Daleč najpogostejša primarna glavobola sta migrena in glavobol tenzijskega tipa. Ocenjena

skupna prevalenca ostalih, redkih primarnih glavobolov je okoli 4% (1). Glavobole opredelimo

povsem na podlagi klinične slike, predvsem s podrobno, ciljano anamnezo. Pri tem je bistveno,

da si za bolnika vzamemo čas, mu prisluhnemo in, iz sicer subjektivnega opisa, izluščimo

značilnosti kot so, sprožitelji, dinamika, jakost, fekvenca, pridruženi in rezidualni simptomi, tip

bolečine, vrsta, količina in učinek analgetikov, ki jih jemlje. Najboljše orodje za spremljanje in

tudi diagnostiko glavobolov je dnevnik glavobola. Ta zahteva sicer dobro sodelovanje,

vztrajnost, je pa praktčno nujen za bolj objektivno oceno učinkovitosti zdravljenja. Nič ni

narobe, če ob prvi obravnavi glavobola bolnik zapusti našo ambulanto brez napotnic za slikovne

preiskave glave in recepta za zdravilo, je pa narobe, če nismo glavobola opredelili vsaj z

delovno diagnozo in mu priporočili, da vodi dnevnik glavobola. Ti so sicer na voljo v različnih

tiskanih oblikah in tudi sodobnih aplikacijah za pametne telefone.

V pomoč pri opredelitvi glavobola nam je Mednarodna klasifikacija glavobolov, ki opredeljuje

sicer preko 200 različnih oblik glavobolnih motenj. Razdeli jih v primarne glavobole,

sekundarne glavobole ter boleče kranialne nevropatije in druge obrazne bolečine (2).

Na primarnem nivoju naj bi od primarnih glavobolov prepoznali migreno, glavobol tenzijskega

tipa in glavobol v skupkih. Večino sekundarnih glavobolov, tako akutne, kot kronične je možno

opredeliti že na primarnem nivoju. Osebni zdravnik, specialist družinske medicine, mora dobro

poznati bolnika, njegove spremljajoče bolezni in zdravila, ki jih jemlje, saj je časovna

povezanost določene bolezni ali zdravljenja pogoj za opredelitev večine sekundarnih

glavobolov. Še vedno se pogosto v nevroloških ambulantah srečujemo z glavobolom zaradi

prekomerne rabe zdravil, analgetikov, triptanov, ki se običajno razvije iz migrene in glavobola

tenzijskega tipa. Potrebno ga je prepoznati že na primarnem nivoju. Tudi nadaljnja obravnava,

zdravljenje glavobola tenzijskega tipa, migrene, glavobola v skupkih in glavobola zaradi

prekomerne rabe zdravil naj bi potekala na primarnem nivoju. Izjema pri tem je kronična

migrena, ki jo je sicer treba prepoznati na primarnem nivoju, zdravljenje pa naj bi potekalo v

nevrološki ambulanti. Osnovni kriterij za to je vsaj 15 dni z glavobolom na mesec od katerih

mora vsaj 8 biti migrenskih. Včasih je v praksi težko postaviti mejo med kroničnim glavobolom


18

tenzijskega tipa, kronično migreno in glavobolom zaradi prekomernega jemanja zdravil, je pa

to bistveno pri nadaljnjih ukrepih oz. zdravljenju.

ZDRAVLJENJE GLAVOBOLOV

Velik del zdravljenja primarnih glavobolov opravimo že s pogovorom, pojasnjevanjem in

suverenim svetovanjem. Že v fazi diagnostike glavobol zdravimo kot simptom z enostavnimi

analgetiki ob nastopu glavobola. Zdravljenje naj bo celovito, farmakološko in nefarmakološko.

Slednje je sicer bolj učinkovito v preventivi glavobola in zahteva holistični pristop, timsko

obravnavo, dodatno znanje in izkušnje zdravnika ter večjo motivacijo in sodelovanje bolnika.

Oblike nefarmakoloških načinov obvladovanja migrene in tenzijskaga glavobola prikazane v

tabeli 1.

VEDENJSKE FIZIKALNE ZDRAVILSKE

Vedenjsko-kognitivna terapija Akupunktura Homeopatija

Biofeedback Akupresura Zeliščarstvo

Tehnike sproščanja Masaža Dietni režimi

Avtogeni trening Elektronevrostimulacija Prehranska dopolnila

Hipnoza Kiropraktika

Aerobna vadba

Tabela 1. Oblike nefarmakološkega obvladovanja glavobola.

Prednost farmakološkega zdravljenja je v dostopnosti in hitrejšem učinku. V prvi vrsti gre za

enostavne analgetike, nesteroidne antirevmatike, ki jih jemljejo peroralno in ob pojavu

glavobola. Pri migreni se ob neučinkovitosti enostavnih analgetikov priporoča uporaba

triptanov. Kadar so v ospredju nauzeja in bruhanje se priporoča še antiemetik ali prokinetik.

Priporočena zdravila za migreno in glavobol tenzijskega tipa so v tabeli 2. Pri migreni se lahko

zgodi, da se glavobol po prehodni ublažitvi povrne znotraj 24-48 ur. V tem primeru se priporoča

ponovni odmerek NSAR ali triptana. Porabo slednjih je potrebno omejiti na 4-6 odmerkov

mesečno, če se želimo izogniti pojavu glavobola zaradi prekomernega jemanja. Triptanov naj

se ne jemlje v fazi aure, odsvetovani so pri bolnikih z neurejeno arterijsko hipertenzijo,

koronarno boleznijo, možgansko kapjo in periferno arterijsko boleznijo. Vsaj polovica bolnikov

z migreno ima pridružene še glavobole tenzijskega tipa, zato je bolnike potrebno educirati glede

značilnosti in zdravljenja. Triptani npr. niso učinkoviti pri glavobolu tenzijskega tipa, lahko pa


19

po njem prehodno popusti glavobol zaradi prekomernega jemanja triptanov, vendar se običajno

hitro povrne.

ANALGETIKI TRIPTANI ANTIEMETIKI

Actilsalicilna kislina

500-1000 mg

Sumatriptan, 50-100 mg po, 20-40 mg

intranazalno, 6-12 mg sc

Domperidon 10 mg

Ibuprofen 400-800

mg

Frovatriptan 2,5-5 mg Metoklopramid 10 mg

Diklofenak 50-100

mg

Eletriptan 20-40 mg

Paracetamol 1000

mg

Rizatriptan 5-10 mg

Drugi NSAR Naratriptan 2,5 mg

Zolmitriptan 2,5-5 mg

Tabela 2. Priporočena zdravila za akutno zdravljenje migrene in glavobola tenzijskega tipa.

Opiati in opioidi naj bi se upoabljali le izjemoma, ob zelo močnih glavobolih in izključno kot

akutno zdravljenje. Kronično predpisovanje in jemanje opiatov in opioidov zaradi primarnega

glavobola ni indicirano.

Preventivno zdravljenje glavobolov je indicirano kadar akutno zdravljenje ne zadošča oz. ni

učinkovito, pri glavobolu zaradi prekomerne uporabe analgetikov ali triptanov, in so

onesposabljajoči glavoboli prisotni vsaj 2-4 dni na mesec. Pri tem je pomembo sodelovanje

bolnika, saj pomeni preventivno zdravljenje vsakodnevno jemanje zdravil, tudi kadar nimajo

glavobola. Pozorni moramo biti na pridružene motnje razpoloženja, spanja, saj se te prepletajo

s kronično bolečinsko motnjo, ki se lahko kaže tudi kot kronični glavobol. Tudi preventivno

zdravljenje migrene naj bi se izvajalo na primarnem nivoju. Pri tem je še toliko bolj pomembno

spremljanje dnevnika glavobola, spodbujanje adherence, saj je za oceno učinkovitosti potrebno

vsaj 2-3 mesece rednega jemanja ustreznih odmerkov zdravila. Ker gre za nespecifična zdravila

iz različnih terapevtskih skupin, je možno izbrati tista, ki bi imela za določenega bolnika

najmanj neželenih učinkov. Odmerek postopno titriramo, v izogib neželenim učinkom. V

primeru da so učinkovita jih po 6-12 mesecih postopoma ukinemo.


20

Zdravila za preventivo migrene, glavobola tenzijskega tipa in glavobola zaradi prekomerne

uporabe zdravil imajo različne, običajno pa šibke znanstvene dokaze o učinkovitosti. Najbolj

priporočljiva zdravila so prikazana v tabeli 3.

MIGRENA GLAVOBOL

TENZIJSKEGA

TIPA

GLAVOBOL ZARADI

PREKOMERNE

RABE ZDRAVIL

Propranolol 80-160 mg 1—2 x

dnevno

Metoprolol 50-100 mg 2 x

dnevno

Bisoprolol 5-10 mg

Amitriptilin 10-100 mg zv. Amitriptilin 10 – 100 mg

zv.

Topiramat 50 mg 2 x dnevno Mirtazapin 15-30 mg Topiramat 50 mg

Amitriptilin 10-100 mg zv. Venlafaksin 75-150 mg

Kandesartan 16 mg

Valproat 600-1500 mg

Onabotulin toksin A

Erenumab 70-140 mg sc na 4

tedne

Galkanezumab 240 mg na

mesec

Fremanezumab 225 mg sc na

mesec ali 675 mg sc na 3

mesece

Tabela 3. Priporočena zdravila za preprečevanje glavobolov na primarnem nivoju.

Bolnike s kronično migreno in težjimi oblikami epizodične migrene naj bi zdravili v timu za

glavobole na sekundarnem nivoju.

Bistveni napredek predstavljajo, v zadnjem letu tudi pri nas dostopna, tarčna zdravila,

monoklonska protitelesa v poti s kalcitoninovim genom sorodnim proteinom (CGRP).

Indicirana so za bolnike z epizodično in kronično migreno in neučinkovitim preventivnim

zdravljenjem z nespecifičnimi zdravili. Zaenkrat lahko zdravljenje z njimi indicira nevrolg ali


21

algolog, je pa glede na učinkovitost in prenosljivost pričakovati, da bodo v prihodnje tudi v

domeni specialistov družinske medicine, ki se bodo želeli usmerjeno ukvarjati z bolniki z

glavobolom.

ZAKLJUČEK

Velika večina bolnikov s primarnim glavobolom je lahko obravnavana na primarnem nivoju.

Nezadostno izobraževanje nevrologov in družinskih zdravnikov o glavobolnih motnjah in

pomanjkanje časa za celovito obravnavo teh bolnikov, prepogoto vodi v pretirano diagnostiko,

povzroča dodatno nezadovoljstvo bolnikov in zdravstvenih delavcev, ter povečuje izdatke v

zdravstvu. Primarni glavoboli temeljijo na značilni klinični sliki in jih tako lahko tudi

klasiificiramo. Temeljni ukrep v diagnostiki in zdravljenju je vodenje dnevnika glavobola.

Akutno in preventivno zdravljenje glavobola tenzijskega tipa, migrene, glavobola zaradi

prekomerne rabe zdravil, sta lahko v domeni specialista družinske medicine. Poleg širokega

nabora zdravil, tudi najsodobnejših monoklonskih protiteles proti CGRP, je za celovito

obvladovanje navedenih primarnih glavobolov potrebno smiselno implementirati tudi

nefarmakološke metode.

Literatura

1. Lupi C, Evangelista L, Favoni V, Granato A, Negro A, Pellesi L, et al. Rare primary

headaches in Italian tertiary Headache Centres: Three year nationwide retrospective data

from the RegistRare Network. Cephalalgia. 2018;38(8):1429–41.

2. Vincent M, Wang S. Headache Classification Committee of the International Headache

Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition.

Cephalalgia. 2018;38(1):1–211.

3. Steiner TJ, Jensen R, Katsarava Z, Linde M, MacGregor EA, Osipova V, et al. Aids to

management of headache disorders in primary care (2nd edition). The Journal of

Headache and Pain. 2019; 20: 1-52

4. GLAVOBOL 2019 [Elektronski vir]: zbornik poglavij strokovnega srečanja in učbenik

za zdravnike, zdravstvene delavce in študente Medicinske in Zdravstvene fakultete /

uredniki Bojana Žvan, Marjan Zaletel in Matija Zupan. Ljubljana: Društvo za

preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2019


22


23

KAKO OBRAVNAVATI BOLNIKA Z EPILEPSIJO

Dominika Novak Pihler 4

POVZETEK

V ambulanti se pogosto srečujemo s prehodnimi motnjami, ki jih nevrologi poskušamo

opredeliti bodisi kot epilepsija, sinkopa, psihogeni neepileptični napad oziroma druge

nevrološke motnje z ali brez izgube zavesti. Postavitev pravilne diagnoze se začne z dobro

anamnezo in heteroanamnezo, ki nam pomagata razločiti med epileptičnimi napadi in ostalimi

prehodnimi motnjami, ki lahko posnemajo epileptične napade. Najpogostejše motnje, ki

predstavljajo diferencialno diagnozo epilepsije oziroma epileptičnih napadov, so sinkopa,

migrena, prehodni ishemični napad, prehodna globalna amnezija, določene motnje spanja,

paroksizmalne ekstrapiramidne motnje ter psihogeni neepileptični napadi.

Ključne besede: epilepsija, epileptični napadi, sinkopa, prehodne nevrološke motnje,

diferencialna diagnoza epilepsije

UVOD

Epileptični napad je nenadna motnja v delovanju živčevja, ki se kaže kot motnja gibanja,

zaznavanja, obnašanja, zavesti, kar je posledica nenormalne električne aktivnosti v možganih,

ki je časovno omejena in reverzibilna.

Pri obravnavi bolnika s sumom na epilepsijo je najpomembnejša dobra avtoanamneza in

heteroanamneza. Preiskovanca in priče dogodka moramo zelo natančno izprašati. Opišejo naj

dogodek, okoliščine, položaj telesa, barvo kože, peno na ustih, budnost, spanje, prodrom, avro,

žariščne znake, afazijo, padec, morebitne poškodbe, trajanje dogodka (ali je oseba pogledala na

uro, ali je ocena približna), inkontinenco in druge avtonomne znake, težave po dogodku

4 Dominika Novak Pihler, dr.med., spec.nevrologije

SB Murska Sobota, Ulica Dr. Vrbnjaka 6, Murska Sobota


24

(glavobol, mišična utrujenost, ugriz v jezik), sprožilni dejavniki (utrujenost, alkohol,

neprespanost, utripajoča luč,...)

Verjetnost, da gre za epileptične napade, je večja ob podatku o avri, nekajminutnem trajanju

dogodka (1 - 2 minuti), nenormalnem položaju udov med dogodkom (npr. distonija roke),

zmedenosti po dogodku, amneziji za dogodek, urinski inkontinenci (možna tudi pri sinkopi, če

imel bolnik pred tem poln sečni mehur), dogodkih, ki se zgodijo v spanju, poškodbah (npr.

ugriz v stran jezika, medtem ko je ugriz v konico jezika značilnejši za psihogene napade in

sinkope), odprtih očeh ob začetku dogodka. Vloga kliničnega nevrološkega pregleda je pri

postavitvi diagnoze epileptičnega napada razmeroma omejena. Žariščne nevrološke znake

lahko ugotovimo neposredno po epileptičnem napadu (npr. Toddova pareza), izven napadov pa

razmeroma redko in če že, vzbuja to sum na strukturni vzrok za epileptični napad. Na osnovi

klinične ocene se odločimo za usmerjene preiskave, kot so EEG, slikovne preiskave (CT in

MRT glave), test z nagibno mizo, EKG in UZ srca oziroma kardiološko obravnavo.

Če bo bolnik napoten v bolnišnico, naj bodo na napotnici zapisane zgoraj navedene pomembne

podatke o dogodku in o stanju bolnika. Pomembni so tudi podatki o morebitni aplikaciji

zdravila, kdaj, kako in koliko. Če je le mogoče, naj se zagotovi spremstvo osebe, ki je dogodek

videla. Na terenu je potrebno opraviti vsaj osnovne preiskave, kot so EKG, nivo glukoze v krvi,

v zdravstvenem zavodu še določitev elektrolitov (kalij, natrij, kalcij, magnezij), dušičnih

retentov, hemogram in jetrnih testov.

Prehodne motnje, ki se lahko ponavljajo in posnemajo epileptične napade, so:

• sinkopa,

• nevrovaskularne motnje (migrena, prehodni ishemični napad, prehodna globalna

amnezija),

• motnje spanja (narkolepsija, parasomnije),

• paroksizmalne ekstrapiramidne motnje,

• hipoglikemija,

• hiperkalcemija in drugi sistemski vzroki,

• različni zgibki pri kritično bolnih, kot npr. tremor, drgetanje, mioklonus ali asteriksis,

• nespecifični simptomi, kot so prehodna omotica ali prehodno mravljinčenje,

• napadi tesnobe/panike in psihogeni neepileptični napadi.

Vse zgoraj navedene organske in psihogene motnje so enako pogoste tudi v starosti, kar je lahko

še poseben diagnostični problem, ker je semiologija epileptičnih napadov pri starostnikih za

razliko od mlajših bolnikov bolj subtilna, pogosto brez očitnejših krčev, in se lahko kaže le z


25

motnjo zavesti. Na epileptične napade lahko posumimo pri starostniku z epizodami

neodzivnosti ali zmedenosti, prehodno spremembo vedenja ali pogostimi nepojasnjenimi padci.

Od starejših redko dobimo podatek o avri in avtomatizmih, zmedenost po napadu pa je lahko

podaljšana. Poleg tega številni starostniki živijo sami, anamneza zato ni zanesljiva,

heteroanamneza pa pogosto ni na voljo. Tudi vzroki epilepsije so pri starejših drugačni,

prepoznavo epileptičnih napadov pa lahko motijo tudi kognitivna oškodovanost in stranski

učinki različnih zdravil.

SINKOPA

Sinkopa je kratkotrajna, vedno reverzibilna izguba zevsti, ki nastane zaradi prekinitve ali

zmanjšanja možganskega pretoka.

Bolnika, pri katerem na podlagi hetero in avtoanamneze ne moremo natančno opredeliti, za

kakšen dogodek je šlo, lahko bolnika napotimo na test z nagibno mizo. S testom (45 minut v

dvigu mize na 60°, dodatek nitroglicerina v 30. minuti) želimo sprovocirati presinkopo. Test

vrednotimo kot pozitiven, če ima bolnik ob značilnih hemodinamskih spremembah enake

simptome kot jih je imel tik pred spontano sinkopo. Hemodinamski odgovor je lahko:

• vazovagalnega tipa: začetni in prevladujoči padec frekvence srca,

• vazodepresornega tipa: začetni in prevladujoči padec krvnega tlaka,

• mešani tip: kombinacija vazovagalnega in vazodepresornega tipa,

• kardioinhibitorni: huda bradikardija ali celo prehodna asistolija (benigni tip: asistolija <

5 sekund, maligni tip: asistolija > 5 sekund).

Najpogostejša je vazovagalna sinkopa, med katero se pogosto pojavijo kratki trzljaji ali

kratkotrajen toničen krč telesa. Ko so pri zdravih ljudeh inducirali sinkopo z manevrom po

Valsalvi po hitrem vstajanju iz čepečega položaja, jih je 90 % imelo blage iregularne

multifokalne trzljaje. Preiskava izbora je test z nagibno mizo, vendar tudi negativen izvid ne

izključi možnosti vazovagalne sinkope. Obstaja tudi možnost sočasnega snemanja EEG in testa

z nagibno mizo, ko se v primeru sinkope kažejo tipične EEG spremembe preko difuzne

upočasnitve do supresije možganske električne aktivnosti, na koncu lahko tudi kratkotrajne

elektrocerebralne inaktivnosti. Ob podaljšani cerebralni hipoperfuziji lahko pride do

refleksnega anoksičnega napada, ki predstavlja akutni simptomatski napad.

Vzroki kardialne sinkope so lahko motnje srčnega ritma (bolezen sinusnega vozla, atrijska

fibrilacija, podaljšana QT doba, AV blok III. stopnje) ali strukturne okvare srca (npr.


26

obstruktivna kardiomiopatija). Preiskavi izbora sta EKG in Holter-EKG ter UZ srca oziroma

napotitev na pregled h kardiologu. Prognoza bolnika, ki je imel kardiogeno sinkopo, je slaba

(30% jih umre v prvem letu), prognoza drugih vrst sinkope je odlična. Zato moramo najprej

pomisliti na kardiogeno sinkopo.

NEVROVASKULARNE MOTNJE

Med nevrovaskularne motnje štejemo migreno, prehodni ishemični napad in prehodno globalno

amnezijo. Migrenska avra lahko posnema žariščni napad. Tako migreno kot epileptični napad

lahko spremljajo glavobol, gastrointestinalni, avtonomni in kognitivni simptomi. Pri obeh se

lahko pojavi širjenje (»marš«) simptomov z enega dela telesa na drugega, vendar se pri

epileptičnem napadu to praviloma zgodi v sekundah, pri migreni pa praviloma v nekaj minutah.

Vidna avra pri migreni je tipično postopna in traja dalj časa, je črno-bela, z ravnimi ali cikcak

črtami, s centralnim skotomom, ki se lahko širi proti periferiji. Pri žariščnem napadu so vidni

simptomi nenadni, stereotipni, kratki, barvni, sferični fosfeni, ki prečkajo srednjo črto vidnega

polja.

Pri prehodnem ishemičnem napadu (TIA) govorimo o tako imenovanih »negativnih« žariščnih

znakih (npr. oslabelost, omrtvičenost, izguba vida, motnje govora), za razliko od »pozitivnih«

simptomov pri epileptičnih napadih in migrenski avri (npr. bliski, svetleče cikcak črte,

mravljinčenje, trzljaji udov). Pomemben znak po žariščnem motoričnem napadu je hemipareza

(Toddova pareza), ki jo je potrebno ločiti od hemipareze po možganski kapi (za katero je večja

verjetnost pri starejših bolnikih, ki imajo dejavnike tveganja za možganskožilne bolezni).

Časovna dezorientiranost pri prehodni globalni amneziji lahko vzbudi sum na zmedenost med

žariščnim temporalnim epileptičnim napadom ali po njem.

MOTNJE SPANJA

Epileptične napade lahko posnemajo kataplektični napadi v okviru narkolepsije, prav tako jih

lahko tudi motnje NREM spanja (nočni strahovi, somnambulizem) in motnje REM spanja

(nočne more, z REM povezana motnja spanja). Nočne strahove, somnambulizem in nočne more

se lahko zamenja z napadi frontalnega režnja, ki se za razliko od parasomnij tipično pojavijo

nenadoma iz spanja, lahko v serijah, so stereotipni, z vztrajajočim asimetričnim distoničnim ali

toničnim položajem udov ali hipermotoričnim vedenjem, vključno s sunkovitimi gibi trupa,


27

pedaliranjem in/ali brcanjem. Med temi napadi je zavest lahko delno ohranjena, trajanje je

razmeroma kratko, tipično 20 - 30 sekund, po napadih so bolniki praviloma hitro prisebni, brez

očitnejše zmedenosti. Med kratkimi napadi iz frontalnega režnja, ki izvirajo iz globokega

žarišča, je EEG, posnet s površinskimi elektrodami, lahko normalen.

PAROKSIZMALNE EKSTRAPIRAMIDNE MOTNJE

Diferencialnodiagnostični problem lahko predstavljajo tudi tiki, tremor, mioklonus,

paroksizmalna diskinezija, nočna distonija, tonični spazmi ali gibi pri bolnikih v komi v enoti

intenzivne terapije. Nekatere od teh se lahko zamenja za žariščne epileptične napade. Pri

akutnih distoničnih reakcijah, ki jih lahko sprožijo blokatorji dopaminskih receptorjev, kot so

antipsihotiki in antiemetiki, in paroksizmalnih diskinezijah je zavest ohranjena, lahko so boleče

in trajajo dalj časa za razliko od relativno kratkotrajnih epileptičnih napadov, ki večinoma

trajajo 2–3 minute. Hemifacialni spazem lahko posnema žariščni motorični napad.

Neepileptični mioklonus se lahko pojavi pri metabolno-toksičnih encefalopatijah in

nevrodegenerativnih boleznih.

Hipoglikemija

Hipoglikemija je definirana kot nizek krvni sladkor s pridruženimi simptomi. Pri bolnikih, ki

nimajo sladkorne bolezni, se simptomi manifestirajo pri nivoju glukoze pod 2,8 mmol/l. Za

postavitev diagnoze hipoglikemije se morajo simptomi in nivo krvnega sladkorja popraviti po

dodatku glukoze. Hipoglikemija lahko prizadene centralni živčni sistem, kar se kaže kot

omotica, slabost, žariščni nevrološki izpadi, prehodna izguba zavesti in epileptični napadi. Zato

je ključno, da se pri vsakem bolniku s paroksizmalnim dogodkom ali sinkopo, določi krvni

sladkor iz prsta.

PSIHOGENI NEEPILEPTIČNI NAPADI

Psihogeni neepileptični napadi (PNEN) v nasprotju z epileptičnimi niso posledica nenormalne

možganske električne aktivnosti, ampak so telesni izraz psihičnega dogajanja. Obstaja več oblik

PNEN, najpogostejši so motorični napadi in epizode negibnosti. Na prvi pogled so psihogeni

motorični napadi podobni epileptičnim, po drugi strani lahko npr. hipermotorični napadi

frontalnega režnja dajejo videz PNEN. Vendar je trajanje PNEN praviloma daljše,


28

obojestranska motorična aktivnost udov je pogosto neusklajena (brez ritmičnega vzorca

tonično-kloničnih krčev), njena intenzivnost se spreminja ali celo preneha in se čez nekaj časa

zopet pojavi, lahko se pojavijo poudarjeni gibi medenice, gibanje glave ali telesa levo-desno,

močno usločenje hrbta v obliki loka (opistotonus, »arcus hystericus«). Bolnik ima med

napadom oči zaprte, lahko joka, zavest je ohranjena kljub bilateralni motorični aktivnosti, ki je

pri epileptičnih napadih skoraj vedno povezana z nezavestjo, po koncu napada pa ni zmeden in

se napada lahko spomni. Na drugi strani se epizode negibnosti praviloma začnejo z nenadnim

kolapsom, ko se bolnik sesede brez resnejše poškodbe, nato pa ohlapno leži vsaj nekaj minut.

ZAKLJUČEK

Epielpsijo in epileptične napade lahko posnemajo številne organske in psihogene motnje. Pri

bolniku s sumom na epilepsijo je ključna dobra anamneza in heteroanamneza, glede na to pa

po potrebi nadaljnja usmerjena diagnostika. Napačna postavitev diagnoze epilepsije ima lahko

za posledico, da bolnika zdravimo s protiepileptičnimi zdravili, ga izpostavljamo njihovim

stranskim učinkom in mu hkrati postavljamo pomembne omejitve v vsakodnevnem življenju in

s tem povezane različne psihosocialne težave.

LITERATURA

1. Korošec M. Diferencialna diagnoza epilespsije. In. Novak Pihler D. Multidisciplinarni

simpozij o epilepsiji. Ljubljana: Društvo Liga proti epilepsiji Slovenije; 2019. p. 15-9.

2. Drazkowski JF, Chung SS. Differential diagnosis of epilepsy. Continuum (Minneap

Minn). 2010 Jun; 16 (3 Epilepsy): 36–56.

3. Granda G, Lorber B, ur. Prehodne nevrološke motnje – mala šola nevrologije. Ljubljana:

Center za epilepsijo odraslih, Klinični oddelek za bolezni živčevja, Nevrološka klinika,

Univerzitetni klinični center; 2012.

4. Schmidt D. Errors in the diagnosis of seizure types and epilepsy syndromes. In: Schmidt

D, Tatum W, Schachter S. Common Pitfalls in Epilepsy: case-based learning.

Cambridge: Cambridge University Press; 2018. p. 66–96.

5. Tatum WO. Mistaking nonepileptic events for epilepsy. In: Schmidt D, Tatum W,

Schachter S. Common Pitfalls in Epilepsy: case-based learning. Cambridge: Cambridge

University Press; 2018. p. 1–24.

6. Grad A, Čebular B. Prehodna izguba zavesti. In: Urgentna nevrologija. Ljubljana:

Združenje nevrologov slovenije: SZD; 2009. p. 32-6.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22810314



29

7. Mechanic OJ, Grossman SA. Syncope And Related Paroxysmal Spells. [Updated 2020

Apr 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-

. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459292/


30

ZDRAVLJENJE NEVROPATSKE BOLEČINE V AMBULANTI DM

Aleksander Stepanović 5

Uvod

Nevropatska bolečina je veliko breme za bolnike, družbo, in zdravstveni sistem (1). Prevalenca

nevropatske bolečine v splošni populaciji je ocenjena na okrog 10% in se še povečuje, največ

na račun staranja prebivalstva in povečane prevalence sladkorne bolezni (2, 3). Zato je pravilen

pristop k obravnavi bolnika z nevropatsko bolečino v družinski medicini zelo pomemben.

Rezultati nedavne ankete, na katero je odgovorilo 28 zdravnikov družinske medicine v Sloveniji

kažejo, da se pri prepoznavanju večinoma znašajo na anamnezo in nekatere simptome, ki so

značilni za nevropatsko bolečino (npr. zbadanje, pekoči občutki), pogosteje na nevropatsko

bolečino pomislijo pri nekaterih pridruženih bolenih (npr. sladkorni bolezni, po prebolelem

herpes zostru), nekoliko manj pa se pri postavitvi diagnoze opirajo na klinični status (l18 od 28

ali 64,2%) in skoraj nič na dodatne preiskave, npr. EMG. Slednjega uporabljamo za oceno

delovanja perifernega živčevja, vendar s to preiskavo merimo le delovanje debelih

mieliniziranih vlaken in zato na ta način ne merimo potrditi morebitne prizadetosti tankih

nemieliniziranih bolečinskih živčnih vlaken. Z EMG lahko ugotovimo, ali je okvara perifernega

živčevja vzrok za bolnikove težave in opredelimo okvaro kot primarno demielinizacijsko,

primarno aksonsko ali mešano demielinizacijsko in aksonsko, kar pomaga pri diferencialni

diagnostiki. Dodatno lahko ugotovimo še, ali je prizadeto senzorično nitje, motorično nitje ali

oboje, lokaliziramo nevropatsko okvaro (distalna, asimetrična, generalizirana,

mononevropatija) in ocenimo stopnjo prizadetosti. Za potrditev nevropatske bolečine na

sekundarnem in terciarnem nivoju uporabljajo še bolj natančna orodja oz. preiskave, npr.

kvantitativno senzorično testiranje (standardizirani mehanski in toplotni dražljaji),

nevrofiziološke preiskave (npr. evocirani potenciali), biopsijo kože in mikroskopski pregled

roženice. Te preiskave so časovno potratne, zahtevajo v njih izurjenega zdravnika, ali pa so

drage in slabo dostopne, zato za primarni nivo niso primerne.

Na primarnem nivoju so zelo uporabni nekateri vprašalniki za nevropatsko bolečino, Nekateri

temeljijo izključno na pogovoru s bolnikom oziroma simptomih nevropatske bolečine

5 prim. asist. dr. Aleksander Stepanović, dr.med.

OZG ZD Škofja Loka, Stara cesta 10, Škofja Loka


31

(Neuropathic Pain Symptom Inventory, ID Pain, pain-DETECT) (4-6), medtem ko drugi

združujejo pogovor z bolnikom z osnovnim senzoričnim testiranjem (LANSS - Leeds

Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs, Douleur Neuropathique 4 [DN4] vprašalnik)

(7,8). Žal jih glede na rezultate ankete pri nas uporablja le 6 od 28 zdravnikov (21,4%)

Zdravljenje nevropatske bolečine

Nevropatsko bolečino največkrat začnemo lajšati z zdravili. Obstaja več smernic za lajšanje

nevropatske bolečine z zdravili, ki se v nekaterih podrobnostih sicer razlikujejo, vendar pa so

si v osnovi pravzaprav zelo podobne (9,10-12).

Zdravila prve izbire

Vse smernice kot zdravila prve izbire priporočajo triciklične antidepresive (zlasti amitriptilin),

zaviralce ponovnega prevzema noradrenalina in serotonina (SNRI) (npr. duloksetin) in ligande

alfa-2-delta kalcijevih kanalčkov (gabapentin, pregabalin).

Čeprav imata pregabalin in gabapentin enak mehanizem delovanja in so randomizirane

kontrolne študije pokazale enako učinkovitost, ima pregabalin ugodnejši farmakokinetični

profil od gabapentina in je zato v klinični praksi boljša izbira (13). Priporočen dnevni odmerek

pregabalina je 300 – 600mg (razdeljeno na dva dela).

Večina kliničnih preskušanj v skupini antidepresivov je pokazala, da je učinkovitost SNRI nižja

kot pri tricikličnih antidepresivih (NNT vrednosti približno 6,4 za SNRI in 3,6 za triciklične

antidepresive) (14). Vendar pa triciklični antidepresivi pri starejših bolnikih pogosto povzročajo

omotico, sedacijo, ortostatsko hipotenzijo, suha usta in zaprtje. Poleg tega so triciklični

antidepresivi kontraindicirani pri bolniki z glavkomom, hipertrofijo prostate in motnjami

srčnega ritma. SNRI imajo veliko boljši varnostni profil in imajo zato pri starejših bolnikih

prednost pred tricikličnimi antidepresivi (15). Priporočen dnevni odmerek amitriptilna je 25 -

150mg na dan, duloksetina pa 60 – 120 mg na dan.

Zdravila druge izbire

Lidokain 5% in kapsaicin 8% obliži so primerni za zdravljenje za lokalizirane nevropatske

bolečine. Lidokain ima sicer manj dokazov za učinkovitost, vendar ima minimalno neželenih

učinkov in je njegova uporaba varna. Ravno obratno velja za kapsaicin, ki lahko povzroči

nelagodje in pekoč občutek. Priporočeni odmerek kapsaicina 8% je en do štiri obliži 30–60 min

vsake 3 mesece, priporočeni odmerek lidokaina 5% pa je en do tri obliži enkrat na dan do 12 h

(14).


32

Ostala zdravila

Tramadol, šibek opioidni agonist, ki deluje tudi kot SNRI, nekatera priporočila še vedno

uvrščajo med zdravila druge izbire za zdravljenje nevropatske bolečine, kljub temu, da za to

nima specifična indikacije. Študije tramadola za zdravljenje nevropatske bolečine so večinoma

dale pozitivne rezultate v smislu učinkovitosti (še posebej za periferno, manj pa za centralno

bolečino), vendar slabši varnostni profil in prenašanje v primerjavi z možnostmi prve izbire.

Tapentadol s podaljšanim sproščanjem je podoben tramadolu, saj ima dvojni mehanizem

delovanja za zagotavljanje analgetičnega učinka. Veže na Mi-opioidni receptor z večjo afiniteto

kot tramadol in ima selektivno aktivnost ponovnega prevzema noradrenalina. Kot rezultat,

tapentadol zagotavlja boljšo analgezijo kot tramadol, vendar z večjim tveganjem za

respiratorno depresijo in možnost zasvojenosti, čeprav še vedno manj od tiste, povezane z

močnimi opioidi. Tapentadol s podaljšanim sproščanjem je v ZDA odobren za zdravljenje

periferne diabetične nevropatije z "dovolj hudimi bolečinami, da potrebujejo vsakodnevno

zdravljenje in za katere so možnosti alternativnega zdravljenja neustrezne" (16).

Močni opioidi, kot sta hidrokodon ali oksikodon so bili v nekaterih priporočilih uvrščeni med

zdravila druge izbire. V zadnjih letih pa so, tudi pod vlivom vse več podatkov o zlorabi (zlasti

v ZDA), padli v nemilost in so v večini smernic šele tretja izbira. Neželeni učinki pogosto vodijo

do prekinitve uporabe opioidov in vključujejo slabost, zaprtje in bruhanje. Potrebna je skrbna

titracija in izogibanje dolgotrajni uporabi. Primerni so za z zdravljenje nevropatske bolečine

zaradi raka ali ponavljajočih se epizod hude nevropatske bolečine, sami ali v kombinaciji z

zdravili prve izbire.

Nekateri avtorji navajajo, da bi določena zdravila rastlinskega izvora lahko bila učinkovita za

zdravljenje nevropatske bolečine, vendar pri nas te rastline niso znane oz. takih zdravil na

tržišču pri nas ni. Pri nas so sicer na voljo nekatera zelišča in prehranska dopolnila, le redko

zdravila rastlinskega izvora, pa še za ta učinkovitost ni jasna. Za kanabinoide je bilo

ugotovljeno, da so »spremenljivo« učinkoviti pri bolečinah, povezanih z multiplo sklerozo in

pri periferni nevropatski bolečini z alodinijo.

Intervencijske metode

Intervencijski načini zdravljenja, kot so blokade živcev bloki, kirurški posegi, modulacija

specifičnih nevronskih struktur, zagotavljajo alternativne strategije zdravljenja pri izbranih

bolnikih z refraktorno nevropatsko bolečino. Čeprav so na splošno varni, se včasih kot


33

posledica zdravljenja pojavljajo okužbe ali neželeni učinki (vključno z bolečimi parestezijami).

Na primarni ravni se ne uporabljajo.

Ostalo

Večinoma se avtorji strinjajo, da so učinkovite vaje, tudi akupunktura (ni boljša od

farmakoterapije, je pa bolj varna oz. ima manj neželenih učinkov) in magnetoterapija (zlasti

visokofrekvenčna ponavljajoča se transkranilana magnetna stimulacija - rTMS), masaža, laser

za zmanjšanje oteklin, v nekaterih primerih tudi elektroterapija. V zadnjem času obetajoče

rezultate daje izpostavitev bolečinskim stimulusom. Na tem področju je kvalitetnih študij (RCT

in meta analiz) relativno malo, saj je to težko izvedljivo (problem placeba in financiranja) in so

zato dokazi dokaj omenjeni.

Z nefarmakološkimi in neintervencijskimi terapijami je treba začeti zgodaj, ugodno lahko

vplivajo na stanja kot so depresija, tesnoba, katastrofiranje, motnje spanja ali dekondicioniranje

(17).Uvedemo jih lahko tudi na katerikoli točki zdravljenja, v kolikor že uvedene metode niso

dovolj uspešne. Če pa z njimi začnemo še pred medikamentoznim zdravljenjem, potem naj

bodo omejene na 6 do 8 tednov. Če po temu času niso učinkovite, začnemo uvajati zdravila

prvega izbora

Zaključek

Nevropatska bolečina je za zdravljenje zelo zahtevna. Ključna je pravilna prepoznava. Ni redka,

saj prizadene do 10% populacije. Vse metode zdravljenja so le delno učinkovite, nekoliko

uspešnejši smo s kombiniranjem različnih metod, ki jih imamo na voljo. Vzrok nezadovoljstva

so včasih tudi nerealni cilji zdravljenja (18). Zato je potreben temeljit in odkrit pogovor z

bolnikom že na začetku zdravljenja.

Le 10 od 28 (35,7%) zdravnikov družinske medicine v Sloveniji meni, da so dovolj

usposobljeni za zdravljenje nevropatske bolečine. Predlagali so dodatna izobraževanja,

praktične delavnice in več časa za obravnavo bolnikov.

Literatura


34

1. Smith BH, Torrance N. Epidemiology of neuropathic pain and its impact on quality of life.

Curr

Pain Headache Rep. 2012;16:191–8.

2. van Hecke O, Austin SK, Khan RA, et al. Neuropathic pain in the general population:a

systematic review of epidemiological studies. Pain. 2014;155:654–62.

3. Moulin D, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pharmacological management of chronic

neuropathic pain:

revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag. 2014;19:328–

35.

4. Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, et al. Development and validation of the Neuropathic

Pain Symptom Inventory. Pain. 2004;108:248-57.

5. Portenoy R. Development and testing of a neuropathic pain screening questionnaire: ID Pain.

Curr Med Res Opin. 2006;22:1555-65.

6. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: a new screening questionnaire

to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin.

2006;22:1911-20.

7. Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and

signs. Pain. 2001;92:147-57.

8. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with

nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire

(DN4). Pain. 2005;114:29-36.

9. Crucu G, Truini A, A review of Neuropathic Pain: From Guidelines to Clinical Practice. Pain

Ther.2017 Dec;6(Suppl 1). 35-42.

10. 8. Mu A, Weinberg E, Moulin DE, Clarke H. Pharmacological management of chronic

neuropathic pain. Review of the Canadian Pain Society consensus statement. Can Fam

Physician 2017;63:844–52.

11. NICE. Neuropathic pain in adults: Pharmacological management in non-specialist

settings. NICE, Clinical Guideline. 2013. Available at: nice.org.uk/ guidance/cg173.

12. NHMRC. Guidelines for the pharmacological treatment of neuropathic pain Australian

Clinical Practice Guidelines. Available at: https://www.clinical

guidelines.gov.au/portal/2290/guidelines-treatment neuropathic-pain

13. Sills GJ. The mechanisms of action of gabapentin and pregabalin. Curr Opin Pharmacol.

2006;6:108–13.

https://www.clinical/


35

14. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in

adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14:162–73.

15. Kajdasz DK, Iyengar S, Desaiah D, et al. Duloxetine for the management of diabetic

peripheral neuropathic pain: evidence-based findings from post hoc analysis of three

multicenter, randomized, double- blind, placebo-controlled, parallel-group studies. Clin Ther.

2007;29(Suppl):2536–46.

16. Nucynta extended release US prescribing information. Janssen Pharmaceuticals Inc.

Available at: http://www.nucynta.com/_assets/pdf/nucyntaer-pi.pdf

17. Shaygan M, Böger M in sod. Predicting factors of outcome in multidisciplinary treatment

of chronic neuropathic pain. J Pain Res 2018;11:2433-43.

18. Zilliox L. Neuropathic pain. Continuum 2017; 23: 512–32.


36


37

2. SKLOP: MOŽGANSKA KAP

Kako prepoznati in obravnavati možgansko kap v ambulanti DM (asist. Tina Virtič,

dr.med., spec. druž.med.)

Zdravljenje ishemične možganske kapi (Matija Zupan, dr.med.,spec.nevrol.)


38

KAKO PREPOZNATI IN OBRAVNAVATI MOŽGANSKO KAP V

AMBULANTI DM

Tina Virtič 6

UVOD

Možganska kap (MK) je najpogostejša nevrološka bolezen, zato se družinski zdravniki z njo

zelo pogosto srečujemo, tako v ambulanti kot v predbolnišničnem okolju. Po podatkih Svetovne

zdravstvene organizacije predstavlja MK drugi najpogostejši vzrok smrti (takoj za

kardiovaskularnimi obolenji) in tretji najpogostejši vzrok invalidnosti po svetu (1). Je eden

najpomembnejših dejavnikov pri nastanku trajne telesne in kognitivne prizadetosti, kar vodi v

zmanjšano socialno delovanje in produktivnost bolnikov (2). Povezana je z razvojem demence,

epilepsije in depresije. Vse našteto pa je razlog, da MK predstavlja enega največjih

javnozdravstvenih problemov zaradi velikega števila obolelih in nastalih psiho-socio-

ekonomskih posledic (3).

V Sloveniji MK letno prizadane približno 4400 ljudi. Kar 30 % jo doživi v aktivnem delovnem

obdobju, od tega jih letno umre približno 2100. Preživetje in uspešnost zdravljenja sta odvisna

od tega, katera oblika MK prizadene bolnika. Pri ishemični MK je smrtnost najnižja, umre okoli

14 % bolnikov, medtem ko pri hemoragični MK znaša smrtnost od 30 do 40 % (4).

Nekoč je veljalo, da je MK neozdravljiva in neizogibno vodi v smrt ali hudo invalidnost. Ta

miselnost je danes zastarela, saj se je v zadnjih 20. letih obravnava akutne MK močno

spremenila. Bolezen je danes mogoče učinkovito preprečevati (s primarno in sekundarno

preventivo), učinkovito zdraviti in v določenih primerih tudi pozdraviti, vendar le znotraj

ozkega časovnega okna, zato je za izhod zdravljenja ključna hitrost našega ukrepanja (5).

MOŽGANSKA KAP IN PREHODNI MOŽGANSKI ISHEMIČNI NAPAD

MK je klinični sindrom, za katerega je značilen nanadno nastal žariščni nevrološki izpad kot

posledica motene prekrvavitve v osrednjem živčevju žilnega izvora; to je v možganih,

hrbtenjači ali mrežnici (6). Izpadi nastanejo hkrati in so ponavadi maksimalno izraženi takoj,

6 asist. Tina Virtič, dr.med., spec. druž.med.

Zdravstveni dom Slovenj Gradec, Partizanska cesta 16, Slovenj Gradec


39

se ne selijo iz enega dela telesa na drugega ali iz ene vrste izpada v drugega. Etiološko gledano

poznamo 2 vrsti MK: ishemično in hemoragično MK (6-9).

Ishemična MK je najpogostejša in se pojavlja v več kot 80 %. Nastane kot posledica tromboze,

embolije ali redkeje sistemske hipoperfuzije. Tromboza se nanaša na obstrukcijo žile zaradi

ateroskleroze, disekcije ali fibromuskularne displazije. Vzrok embolije so ponavadi delci

debrisa, ki izhajajo nižje od same embolije. Proces ni lokalen kot tromboza, zato lokalna terapija

le začasno reši težavo. Sistemska hipoperfuzija je globalni cirkulatorni problem, ki se ponavadi

manifestira tudi na preostalih organskih sistemih (8).

Hemoragična MK se pojavi v približno 20 %, večinoma zaradi spontane znotrajmožganske

krvavitve (v 15 %) ali kot subarahnoidna krvavitev (v 5 %).

Znotrajmožganska krvavitev se ponavadi pojavi po krvavitvi iz arteriol oziroma manjših arterij.

Krvavitev je v možganovini, oblikuje se lokaliziran hematom, ki pritiska na okolno

možganovino. Slabost, bruhanje in zmanjšana stopnja zavesti se ponavadi pojavijo, ko je

hematom tako velik, da povzroči premik intrakranialnih struktur. V nasprotju z embolijo

možganov in subarahnoidno krvavitvijo se simptomi razvijejo postopoma in niso tako akutni in

nenadni (9, 10).

Subarahnoidna krvavitev nastane zaradi razpoka možganske anevrizme ali krvavitve iz

arteriovenskih malformacij. Ker gre za krvavitev v cerebrospinalno tekočino pod arterijskim

pritiskom, pride do hitrega nastanka simptomov. Sama krvavitev običajno traja nekaj sekund,

vendar so ponovne krvavitve zelo pogoste. Simptomi so različni, ponavadi bolniki navajajo

nenaden in hud glavobol (»najhujši v življenju«), ki ga pogosto spremlja bruhanje, meningizem,

motnja zavesti, epileptični napad (8, 10).

Prehodni možganski ishemični napad (TIA) ni več definiran glede na čas trajanja, ampak glede

na povzročeno poškodbo tkiva; stara časovna definicija (trajanje do 24 ur) ni več veljavna. TIA

označuje nenadno nastalo prehodno epizodo nevrološke disfunkcije, ki je posledica žariščne

ishemije brez znakov akutnega infarkta na slikovnih preiskavah (7). Ugotovitev, da je izpad

žariščen, je eden izmed ključnih dejavnikov pri postavitvi diagnoze TIA. To pomeni, da so vsi

simptomi posledica motnje v prekrvavitvi povirja iste arterije. Žariščni nevrološki izpadi

ponavadi prizadenejo le eno stran telesa: mišična nemoč ali senzorične motnje po eni strani

telesa (11). Prepoznava TIA je odlična priložnost za ustrezno diagnostiko in čimprejšnje

zdravljenje, s katerim lahko preprečimo nastanek onesposabljajoče ishemične MK. Zaradi


40

navedenega je TIA urgentno stanje in je potrebna nujna napotitev k nevrologu (6). Danes vemo,

da je prve 3 mesece po TIA tveganje za nastanek ishemične MK do 17 %, od tega se kar

polovica MK zgodi v 48 urah po pojavu TIA (11, 12).

OSKRBA BOLNIKOV Z MOŽGANSKO KAPJO V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

MK spada med najnujnejša stanja, kjer je za dober izhod zdravljenja ključna hitrost ukrepanja.

Pri vseh oblikah MK je od kakovosti obravnave v prvih urah odvisen nadaljnji potek in

prognoza bolezni (2, 5, 6, 13). Cilj zdravljenja akutne ishemične MK je čim hitrejša

revaskularizacija zaprte žile. Čas od nastopa akutne ishemične MK do ustreznega zdravljenja

mora biti manj kot 4,5 ure (13). Pri hemoragični MK je prav tako bistvena hitra in učinkovita

zgodnja obravnava z ustreznim nevrokirurškim in nevrointenzivnim zdravljenjem (14).

Pri ukrepih in zdravljenju bolnikov z akutno MK se v predbolnišničnem okolju držimo dveh

konceptov, in sicer: “Čas so možgani!” in koncept verige preživetja. Zmanjševanje zamud pri

obravnavi bolnika z MK je osnovno vodilo v predbolnišničnem okolju. Potrebno je takojšnje

ukrepanje, brez odlašanja, saj je znano, da pri akutni možganski kapi vsako minuto odmre

približno 2 milijona nevronov in zato nimamo 4,5 ure časa, pač pa nič (5, 15, 16)!

Veriga preživetja je sestavljena iz 4 enakovrednih členov in vsi so namenjeni skrajšanju časa

od nastanka nevrološke simptomatike do dokončnega zdravljenja bolnika (5, 15,16).

1) Prepoznava znakov in simptomov MK s strani svojcev/očividcev/bolnika in klic na telefonsko

številko 112.

2) Aktivacija ekipe nujne medicinske pomoči (NMP) – prepoznava potrebe po urgentnem prevozu

in oskrbi bolnika s strani zdravstvenega osebja, ki sprejme klic

(dispečer/zdravstvenik/zdravnik).

3) Oskrba in stabilizacija bolnika na kraju dogodka, odločitev o nadaljnjem zdravljenju s strani

ekipe NMP.

4) Nujni prevoz v ustrezno ustanovo in predaja bolnika sprejemnemu zdravniku.

Kadar bolniki, svojci ali očividci ne poznajo simptomov in znakov MK, ustrezno zdravljenje

sploh ni možno. Laike je potrebno ob vsaki priložnosti osveščati, da bi znali prepoznati znake

MK po uveljavljenem prepoznavnem sistemu G-R-O-M (Govor-Roka-Obraz-Minuta) (5, 6).

Ob prepoznavi katerega koli od treh znakov obstaja namreč 72 % možnosti, da ima bolnik MK


41

(17) in edina prava odločitev je takojšen klic na številko 112 in ne klic v ambulanto družinske

medicine (5, 6, 18).

Klic mora sprejeti ustrezno usposobljena oseba za telefonsko triažo, ki zna pravilno prepoznati

MK kot nujno stanje, ki zahteva takojšnjo aktivacijo ekipe NMP. Svojcem/ očividcem poda

navodila, da naj si zapišejo čas nastanka simptomov oziroma skušajo ugotoviti čas, ko je bil

bolnik nazadnje viden v svojem običajnem stanju (“čas nič”). Bolnika naj ne puščajo samega,

prav tako naj mu ne dajo tekočine, hrane ali zdravil (5, 6).

Ob prihodu ekipe NMP sledi oskrba in stabilizacija bolnika na terenu. Na terenu se MK neredko

spregleda ali pa se jo zamenja za eno od drugih bolezenskih stanj, zato je smiselna

implementacija ene od veljavnih lestvic za hitro prepoznavo možganske kapi: CPSS (Cincinnati

Prehospital Stroke Scale) (17), LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Screen) (19) ali

ROSIER (Recognition of Stroke In Emergency Room) (20). Diferencialno diagnostično je

pomembno, da MK ločimo od številnih drugih stanj, ki se lahko kažejo kot MK. To so:

epileptični napad s Toddovo parezo, hipoglikemija, metabolne encefalopatije (hiponatriemija,

hepatalna encefalopatija, hiperglikemija), psihogene in psihiatrične motnje, možganski tumor,

sinkopa, delirij, kompleksna migrena, toksični učinki zdravil (litij, karbamazepin, fenitoin) itd

(5, 6, 21).

Ob prihodu zdravnika k bolniku je nujen takojšen splošni pregled in stabilizacija bolnikovega

stanja po principu ABCD. Spremljamo vitalne znake, dodamo kisik pri SpO2 < 94 %, bolnika

orientacijsko nevrološko pregledamo. Izmerimo krvni sladkor in če je vrednost nižja od 3,3

mmol/L, damo glukozo intravensko. Če bolnik nima hipoglikemije, so glukosalinične tekočine

odsvetovane, saj lahko poslabšajo cerebralno poškodbo. Hipotenzijo korigiramo z infuzijo

kristaloidov in bolnika poležemo na trdno podlago. Če je bolnik hipertenziven, lahko prehitro

ali čezmerno znižanje krvnega tlaka povzroči dodatno okvaro možganov zaradi nezadostne

prekrvavitve. V prvih urah po nastopu akutne MK zato previdno znižujemo le zelo visok krvni

tlak; to je tlak nad 220/120 mmHg. Če je bolnik kandidat za intravensko trombolizo, je potrebno

tlak znižati in vzdrževati pod 185/110 mmHg. Priporočena so parenteralna zdravila (labetalol,

nikardipin, enalapril), saj tako lažje zagotovimo postopno in nadzorovano znižanje krvnega

tlaka. Posnamemo tudi EKG, saj se neredko ob tem pokaže morebitni paroksizem atrijske

fibrilacije, vendar s preiskavo ne izgubljamo časa (5, 6, 22).


42

Ekipa NMP ugotovi čas nastanka simptomov MK oziroma »čas nič«. Med 15 in 25 % bolnikov

se prebudi s simptomi MK in tudi ti so še vedno potencialni kandidati za reperfuzijsko

zdravljenje (23), zato morajo čimprej prispeti v bolnišnico (5, 6, 15, 16, 22). Zanimajo nas

pridružene bolezni, funkcionalno stanje bolnika (kognitivno stanje, pokretnost), seznam

zdravil, ocenimo vključitvene in izključitvene kriterije za trombolizo (togih vključitvenih in

izključitvenih kriterijev ne upoštevamo več »črkobralsko« kot še pred nekaj leti, pozorni smo

le na morebitne poškodbe ali krvavitve v zadnjem času), pri zdravilih NOAK je zelo pomemben

podatek o času zadnjega zaužitega odmerka (6, 22).

Potreben je urgentni transport v najbližjo bolnišnico, ki je v nacionalni mreži TeleKap, v

najkrajšem možnem času. Pri obravnavi bolnika z akutno MK moramo imeti vedno pred očmi,

da je čas tisti faktor, ki najpomembneje zmanjša smrtnost bolnika in posledice akutne MK, zato

je izrednega pomena, da noben poseg na terenu po nepotrebnem ne podaljšuje časa do prihoda

v bolnišnico. Pred prihodom v sprejemno ambulanto bolnišnice je ključnega pomena predhodna

telefonska najava z osnovnimi podatki: IME IN PRIIMEK – “AKUTNA MOŽGANSKA KAP

– KANDIDAT ZA TROMBOLIZO”. V bolnišnico je smiselno napotiti tudi enega od svojcev

bolnika, če to ni možno, pa obvezno zapišemo njihovo telefonsko številko na protokol

intervencije (5, 6, 22).

OBRAVNAVA BOLNIKA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI

Kot družinski zdravniki bolnika po preboleli MK nato obravnavamo v ambulanti družinske

medicine. Vodenje pacienta po MK zahteva multidisciplinarno obravnavo, sodelovanje med

primarnim, sekundarnim in po potrebi tudi terciarnim zdravstvenim nivojem. Zaradi MK se v

trenutku spremeni življenje ne samo bolniku, ampak tudi svojcem in skrbnikom, saj to pomeni

vseživljenjsko skrb, iskanje rešitev, pomoč pri negi in dnevnih aktivnostih, nudenje

psihosocialne opore, prilagoditev domačega in delovnega okolja…

Zdravljenje po MK je usmerjeno v preprečevanje ponovne MK (sekundarna preventiva) ter v

rehabilitacijo (22), ki lahko poteka v bolnišnici, zdravilišču, URI Soča, v obliki ambulantne

fizioterapije. Nemalokrat je v obravnavo potrebno vključiti logopeda, delovnega terapevta,

patronažno službo, negovalke na domu, psihologa, psihiatra itd.

ZAKLJUČEK

Možganska kap je bolezen, ki jo v 80 % lahko preprečimo! Dejavniki tveganja za nastanek MK

so poleg teh, na katere ne moremo vplivati: starost, rasa, spol, genetska predispozicija in


43

socialno-ekonomski status, tudi preprečljivi dejavniki: arterijska hipertenzija, kajenje,

sladkorna bolezen, neustrezna prehrana, telesna nedejavnost in debelost, hiperlipidemija, stres,

škodljivo pitje alkohola, uživanje prepovedanih drog, itd (2, 16, 22, 24).

Naj zaključim v duhu preventive, saj menim, da imamo družinski zdravniki ključno vlogo pri

svetovanju za spremembo življenjskega sloga in pravočasno prepoznavo dejavnikov tveganja,

kar se je izkazalo za najbolj učinkoviti pristop preprečevanja in obvladovanja kroničnih bolezni.

Posameznika želimo motivirati za spremembo življenjskega sloga, da bo znal varovati svoje

zdravje in ga krepiti. V Sloveniji uspešno poteka nacionalni program primarne preventive

srčno-žilnih bolezni že od leta 2002. Ključni sestavni deli programa so: preventivni pregled in

ocena srčno-žilne ogroženosti v referenčni ambulanti družinske medicine, temu sledi obravnava

pri družinskemu zdravniku in vključitev v zdravstveno-vzgojne programe v okviru Centra za

krepitev zdravja (24).

LITERATURA

1. Global Health Estimates. Geneva: World Health Organization; 2016. Dosegljivo na:

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/ (datum dostopa: 28.05.2020)

2. Vujasinovič N, Žvan B. Akutno možgansko kap lahko uspešno zdravimo. E-sinapsa.

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake in nevroznanstvene navdušence; 2012: 4.

Dosegljivo na: http://www.sinapsa.org/eSinapsa/stevilke/2012-4/47/akutno-mozgansko-kap-

lahko-uspesno-zdravimo (datum dostopa: 19.06.2020)

3. Klanjšček G. Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo. Farm Vestn 2015; 66:

49–55.

4. Perko D, Korošec A. Epidemiologija možganske kapi v Sloveniji. In: Žvan B, Zaletel M,

Zupan M. Akutna možganska kap XIII: zbornik poglavij strokovnega srečanja in učbenik za

zdravnike, zdravstvene delavce in študente Medicinske in Zdravstvene fakultete. Ljubljana:

Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni 2019; 33-52.

5. Škufca Sterle M, Zupan M. Predbolnišnična obravnava bolnikov z akutno ishemično

možgansko kapjo in identifikacija bolnikov za IV-tromnbolizo in mehansko revaskularizacijo.

In: Žvan B, Zaletel M, Zupan M. Akutna možganska kap XIII: zbornik poglavij strokovnega

srečanja in učbenik za zdravnike, zdravstvene delavce in študente Medicinske in Zdravstvene

fakultete. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni 2019; 65-77.

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/

http://www.sinapsa.org/eSinapsa/stevilke/2012-4/47/akutno-mozgansko-kap-lahko-uspesno-zdravimo

http://www.sinapsa.org/eSinapsa/stevilke/2012-4/47/akutno-mozgansko-kap-lahko-uspesno-zdravimo


44

6. Zupan M. Ishemična možganska kap in TIA v dobi znotrajžilnega zdravljenja. In: Vajd R,

Gričar M. Urgentna medicina-izbrana poglavja 2019. Ljubljana: Slovensko združenje za

urgentno medicino 2019; 185-9.

7. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, et al. An updated

definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the

American Heart Association /American Stroke Association. Stroke 2013; 44:2064.

8. Caplan LR. Basic pathology, anatomy, and pathophysiology of stroke. In: Caplan's Stroke:

A Clinical Approach, 4th ed, Saunders Elsevier, Philadelphia 2009; 22.

9. Caplan LR. Intracerebral haemorrhage. Lancet 1992; 339:656.

10. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, et

al. Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden

of Disease Study 2010. Lancet 2014; 383(9913):245-54.

11. Quinn TJ, Cameron AC, Dawson J, Lees KR, Walters MR. ABCD2 scores and prediction

of noncerebrovascular diagnoses in an outpatient population: a case-control study. Stroke 2009;

40:749-3.

12. Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, Hill MD, Manns BJ Ghali MA. Early risk of stroke

after transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern

Med 2007;167(22):2417–22.

13. Bansal S, Sangha KS, Khatri P. Drug treatment of acute ischemic stroke. Am J Cardiovasc

Drugs 2013; 13(1): 10.1007/s40256-013-0007-6.

14. Morgenstern LB, Hemphill JC, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, et al.

Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for

healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.

Stroke 2010; 41 (9): 2108-29.

15. Maggiore WA. Stroke of the Clock: 'Time Is Brain' When Treating Stroke Patients. JEMS

2012; 37(6):56-8, 60-2, 64-5.

16. Puolakka T, Strbian D, Heini H, Kuisma M, Lindsberg PJ. Prehospital Phase of the Stroke

Chain of Survival: A Prospective Observational Study. Journal of the American Heart

Association 2016;5. Dosegljivo na: https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002808 (datum

dostopa: 22.06.2020)

17. Kothari RU, Pancioli A, Liu T, et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility

and validity. Ann Emerg Med 1999;33(4):373-8.

18. Fladt J, Meier N, Thilemann S, Polymeris A, Traenka C, Seiffge DJ, et al. Reasons for

Prehospital Delay in Acute Ischemic Stroke. J Am Heart Assoc 2019; 8 (20): e013101.



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=23381911

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Maggiore+WA&cauthor_id=23002488

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.115.002808

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.115.002808

https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002808


45

19. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, et al.Identifying stroke in the field. Prospective

validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke 2000;31(1):71-6.

20. Nor AM, Davis J, Sen B, Shipsey D, Louw SJ, Dyker AG, et al. The Recognition of Stroke

in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation of a stroke recognition

instrument. Lancet Neurol 2005;4:727-34.

21. Zinkstok SM, Engelter ST, Gensicke H, Lyrer PA, Ringleb PA, Artto V, et al. Safety of

thrombolysis in stroke mimics: results from a multicenter cohort study. Stroke 2013; 44(4):

1080-4.

22. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et

al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update

to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for

Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.

Stroke 2019;50:e344–e418.

23. Rubin MN, Barrett KM. What to do With Wake-Up Stroke. Neurohospitalist 2015; 5(3):

161–72.

24. Srčno-žilne bolezni. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Dosegljivo na:

https://www.nijz.si/sl/srcno-zilne-bolezni (datum dostopa: 16.06.2020).

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Lyrer+PA&cauthor_id=23444310

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Ringleb+PA&cauthor_id=23444310

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Artto+V&cauthor_id=23444310

https://www.nijz.si/sl/srcno-zilne-bolezni


46

ZDRAVLJENJE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI Matija Zupan 7

Povzetek

Ishemična možganska kap predstavlja v Sloveniji tretji najpogostejši vzrok smrti in

najpomembnejši vzrok invalidnosti. V zadnjih dveh desetletjih je postala ozdravljiva bolezen,

saj so se razvile oblike uspešnega reperfuzijskega zdravljenja, katerih učinkovitost in varnost

pa sta najbolj odvisni od časa. Umestitev naprednega zdravljenja je mogoča le ob reorganizaciji

zdravstvenih sistemov, ki v zadnjem času čedalje pogosteje temeljijo na pomoči telemedicine.

Na to pot smo z Nacionalno mrežo TeleKap v Sloveniji stopili že leta 2014. Takšna organizacija

omogoča optimizacijo in poenotenje obravnave bolnikov na celotnem ozemlju države. V

svetovnem merilu čedalje večji pomen pridobivajo izpopolnjene diagnostične metode za

dolgotrajno spremljanje srčnega utripa pri izbranih bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko

kapjo z namenom ugotoviti subklinično atrijsko fibrilacijo, na vidiku so učinkoviti načini

nevroprotektivnega zdravljenja. V sekundarni farmakopreventivi se kot možno učinkoviti

kažejo novi načini zdravljenja, kot je kombinacija neposrednih oralnih antikoagulacijskih

zdravil in antiagregacijskega zdravljenja.

Uvod

Ishemična možganska kap (IMK) predstavlja več kot 85 % vseh oblik možganske kapi (MK),

je drugi vzrok smrtnosti in najpomembnejši vzrok pridobljene invalidnosti v svetu (1). V

Sloveniji zanjo letno zboli več kot 4500 oseb. Naraščanje njene pojavnosti je značilno povezano

z naraščajočo starostjo. V zadnjih letih smo dosegli pomembne izboljšave obravnave teh

bolnikov: ključni so bili uvedba enot za možgansko kap, razširitev indikacij in skrčenje

kontraindikacij za intravensko trombolizo (IVT) in prihod mehanične trombektomije (MT) pri

zapori velikih zunaj- in znotrajlobanjskih arterij. Odločanje o tem, ali je bolnik kandidat za

reperfuzijsko zdravljenje (torej IVT in/ali MT) ni več toliko v rokah ekip nujne medicinske

pomoči (NMP), ampak je v ospredje stopilo načelo, da je vsakega bolnika, pri katerem sumimo

na MK in so simptomi nastali v zadnjih 24 urah, treba čimprej prepeljati v ustrezno urgentno

7 dr. Matija Zupan, dr. med., specialist nevrolog

UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, Ljubljana


47

(nevrološko) ambulanto (UNA). V prispevku povzemam trenutna priporočila obravnave

bolnikov z IMK v predbolnišničnem in bolnišničnem okolju.

Organizacija zdravstvenih sistemov

V Sloveniji glede na njeno geografsko majhnost od leta 2014 deluje Nacionalna mreža TeleKap,

ki pokriva ozemlje celotne države in nudi IVT v vseh mrežnih (regionalnih bolnišnicah) in MT

v obeh univerzitetnih kliničnih centrih. Gre za telemedicinsko rešitev, ki je ključna v okoljih,

kjer ni na voljo neprekinjena dostopnost žilnih nevrologov. To lahko prispeva k boljši

prepoznavi primernih bolnikov in višji stopnji uporabe IVT, omogoča pa tudi triažiranje

bolnikov za MT. V Evropi se v zadnjih 10 letih vzpostavljajo številna telemedicinska mrežja,

ki ta priporočila s pridom izvajajo v svojih okoljih, kot je denimo bavarska mreža TEMPiS (2)

in po njenem zgledu zasnovana slovenska mreža TeleKap (3). Priporočajo uporabo registrov

bolnikov z MK, ki izboljšajo kakovost obravnave in izide zdravljenja, česar pa v Sloveniji

sistematično še ne izvajamo.

Enota za možgansko kap je eden izmed najbolj učinkovitih načinov obravnave bolnika s

katerokoli vrsto akutne MK. Gre za specializirano enoto, ki vključuje tudi celotno zgodnjo

rehabilitacijo. V Sloveniji imamo še vedno le tri takšne enote, poleg obeh univerzitetnih

kliničnih centrov je vzpostavljena tudi v Splošni bolnišnici Celje, po priporočilih pa bi jih bilo

treba vzpostaviti v vseh regionalnih bolnišnicah, ki letno obravnavajo vsaj 200 bolnikov z MK

(4).

Mednarodno okolje in obravnava ishemične možganske kapi

Evropska organizacija za možgansko kap (angl. European Stroke Organisation, ESO) je leta

2019 v 44 evro(azijskih) državah ocenila delovanje zdravstvenih sistemov z vidika akutne

obravnave IMK (5). Postavili so dva ključna cilja, ki jih večina v raziskavo zajetih držav ne

izpolnjuje: vsaj 18 % bolnikov z akutno IMK bi morali zdraviti z IVT in vsaj 5 % z MT.

Ocenjeni podatki za leto 2016 za Slovenijo govorijo o 8,6-% deležu IVT in 3,1-% deležu MT

(5), natančnih podatkov pa zaradi nedelujočega registra za možganskožilne bolezni nimamo.

Urgentna predbolnišnična obravnava bolnika s sumom na ishemično možgansko kap

Izjemno pomembno je nenehno izobraževanje strokovne in laične javnosti o MK, saj je

prepoznavanje njenih znakov še vedno slabo, zakasnitve pri obravnavi pa predolge. Laikom

priporočamo uporabo prepoznavnega sistem GROM. Dispečerski sistemi morajo sum na MK


48

obravnavati prednostno s ciljem čim krajšega transporta v ustrezno ustanovo. Ob sumu na MK

je nujno takoj poklicati številko 112, kar dokazano skrajša čas do ustreznega zdravljenja in

poveča delež bolnikov, zdravljenih z reperfuzijskim zdravljenjem (6).

Predbolnišnična obravnava bolnika z MK se je v zadnjih letih poenostavila, saj ekipa NMP ne

triažira več kandidatov za IVT kot nekoč. V predbolnišničnem okolju ne vemo, ali gre za

ishemijo ali krvavitev, saj na podlagi kliničnih značilnosti ni moč zanesljivo ločevati med njima

– to omogoča le slikovna diagnostika. V grobem velja priporočilo, da je vsakega bolnika s

sumom na IMK, pri katerem so se simptomi pojavili v zadnjih 24 urah, treba prepeljati urgentno

v ustrezno ustanovo. Ključno je, da ekipa NMP vnaprej po telefonu obvesti sprejemno

ambulanto bolnišnice o prihodu bolnika s sumom na IMK, kar dokazano skrajša čas bolnišnične

obravnave in poveča delež bolnikov, zdravljenih z reperfuzijskim zdravljenjem (6).

Bolnika oskrbimo po načelih ABCD, izmerimo krvni tlak, opravimo grobo orientacijsko

nevrološko oceno, poizvemo o zdravilih, zlasti antitrombotičnem zdravljenju, nastavimo

periferni intravenski kanal. Določimo vrednost krvne glukoze; če gre za hipoglikemijo,

intravensko nadomeščamo glukozo. Prisotnost zdravnika ni vedno nujna, razen ob življenjski

ogroženosti bolnika.

V svetu so razvili številna presejalna klinična orodja za prepoznavo MK v predbolnišničnem

okolju, ki pa imajo poglavitno slabost v velikem deležu lažno negativnih primerov MK (tim.

kameleonov IMK) (6). Bolnike, pri katerih obstaja močan sum na IMK, čim hitreje prepeljemo

v najbližjo ustanovo, v kateri lahko prejmejo IVT. Priporočilo izvajamo tudi v mreži TeleKap;

bolnika s sumom na IMK prepeljemo v najbližjo regionalno bolnišnico, z nekaterimi izjemami

(Splošna bolnišnica (SB) Trbovlje s terena ne sprejema bolnikov z akutno MK). Prepoznava

IMK, ki je posledica zapore velike arterije, dostopne MT, je v predbolnišničnem okolju težavna.

Razvili so več lestvic, od katerih pa nobena nima visoke senzitivnosti in hkrati visoke

specifičnosti za napoved zapore velike arterije (6). Priporočila o triažiranju bolnikov v

predbolnišničnem okolju glede verjetne zapore velike arterije v Sloveniji po trenutni doktrini

ne izvajamo – kar pomeni, da tudi ob hudi nevrološki prizadetosti bolnika apriori ne prepeljemo

v bolj oddaljeno terciarno ustanovo, če imamo vmes regionalno bolnišnico. V področjih, kjer

je na voljo več ustanov, kjer lahko obravnavajo bolnika z IMK, ni jasno, ali prevoz v ustanovo

z višjo ravnjo kakovosti obravnave na račun daljšega transporta bolnikom koristi (6). Takšno

področje v Sloveniji predstavlja Spodnje Posavje, kjer gre za vprašanje prevoza bolnika bodisi


49

v SB Brežice (krajši čas transporta, a brez prisotnosti nevrologa) ali SB Novo mesto

(potencialno daljši čas prevoza, a stalna prisotnost nevrologa).

Urgentna bolnišnična obravnava bolnika z ishemično možgansko kapjo

Začetna bolnišnična obravnava

Bolnika po prihodu v UNA po potrebi stabiliziramo po načelih ABCD, odvzamemo kri in

nastavimo (dodaten) intravenski kanal, ki omogoča zadosten pretok. Na POC (angl. point-of-

care) aparatu določimo raven krvnega sladkorja in vrednost PČ-INR. Od vseh izvidov

laboratorijskih preiskav pred IVT je treba poznati le vrednost krvnega sladkorja. Pri bolnikih

na antagonistih vitamina K (AVK) je treba poznati vrednost PČ-INR, pri bolnikih na

neposrednih oralnih antikoagulantih pa specifične teste njihove koncentracije (aktivnosti), ki

pa niso vedno in povsod dostopni – o tem več v nadaljevanju pri kontraindikacijah za IVT.

Vrednosti hemograma (zlasti trombocitov) čakamo, preden apliciramo IVT, le pri bolnikih z

znanimi hematološkimi boleznimi. Opravimo usmerjen nevrološki pregled po lestvici NIHSS

(angl. National Institutes of Health Stroke Scale). Z njo kvantificiramo nevrološki izpad, kar

olajša oceno uspešnosti zdravljenja in prepoznavo zapletov, npr. hemoragične preobrazbe.

Ocena po lestvici NIHSS ob sprejemu in odpustu ne glede na obliko MK predstavlja sestavni

del dokumentacije in je pomembna tudi za ustrezno poplačilo primera s strani Zavoda za

zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Beleženje časov obravnave

Beležimo čase obravnave: čas nastopa težav, čas, ko je bil bolnik nazadnje v svojem običajnem

stanju, čas prihoda v UNA, čas opravljene slikovne diagnostike, čas prejema IVT, čas začetka

mehanične rekanalizacije (punkcija femoralne arterije) in čas, ko dosežemo rekanalizacijo

zaprte arterije. Čas od vrat (od prihoda v bolnišnico) do IVT (angl. door-to-needle time, DNT)

oz. do dosežene rekanalizacije pri MT je pomembno merilo kakovosti obravnave, ki omogoča

primerjavo med posameznimi ustanovami in državami. Dolgo je bilo v veljavi priporočilo, naj

DNT ne presega 60 minut, v zadnjih letih ga skrajšujejo in optimalno ne bi smel presegati 30

minut, ponekod so dosegli z ustrezno reorganizacijo in simulacijskim učenjem DNT, ki ne

presega 15 minut (7). V UNA na ljubljanski Nevrološki kliniki se DNT giblje okoli 35 minut

(lastni podatki avtorja). Uspešnost kateregakoli reperfuzijskega zdravljenja je odvisna od tega,

kako hitro ga bolnik prejme (učinkovitost je večja pri zgodnejšem zdravljenju, obenem je s tem


50

manjše tudi tveganje hemoragične preobrazbe), in od razvitosti/delovanja kolateralnega

krvnega obtoka.

Slikovna diagnostika

Opravimo takojšnjo slikovno diagnostiko, ki zajema CT glave brez kontrastnega sredstva, CT

perfuzijo možganov (CTP) in aortocervikalno CT angiografijo (CTA). V večini slovenskih

regionalnih bolnišnic CTP še ne opravljajo. Novejši CT aparati omogočajo CTP celotnih

možganov, starejši pa le dela možganov (tim. perfuzijsko okno), ki ga moramo pravilno izbrati

glede na klinično sliko. Slikovno diagnostiko naj bi opravili najkasneje v prvih 20 minutah po

prihodu bolnika. MR slikanje glave ob sumu na IMK v slovenski klinični praksi opravljamo le

redko: pri nosečnicah, mladih bolnikih, pri katerih sumimo na posnemovalke IMK, v redkih

primerih pri bolnikih, ki nimajo znanega časa nastanka težav, najpogosteje takrat, kadar se

prebudijo s simptomi IMK). Opravimo difuzijsko (DWI – angl. diffusion-weighted imaging) in

FLAIR (angl. fluid-attenuated inversion recovery) sekvenco in aortocervikalno MR

angiografijo s sekvenco TOF (angl. time-of-flight).

S trimodalno slikovno diagnostiko dobimo vpogled v strukturno stanje možganskega

parenhima (nativni CT posnetek), njegove prekrvljenosti (viabilnost parenhima, ocena

potencialno rešljivega tkiva – penumbre) – CTP in stanja velikih zunaj-in znotrajlobanjskih

arterij – CTA. Pri MR slikanju za oceno viabilnosti parenhima uporabljamo primerjavo med

sekvencama FLAIR in DWI – če je ishemija na sekvenci DWI hiperintenzivna (DWI je zelo

občutljiva za hiperakutno ishemijo, lahko je pozitivna že po nekaj minutah) in na sekvenci

FLAIR še negativna, gre za viabilno možganovino, pri kateri je indicirano reperfuzijsko

zdravljenje. V raziskavi WAKE-UP so na 503 bolnikih z IMK z neznanim časom nastopa težav,

od katerih je pri 94 % šlo za nastop IMK v spanju, mediana časa od trenutka, ko so bili nazadnje

v redu, pa je bila malo nad 10 ur, z IVT dosegli ugoden izid zdravljenja po 90 dneh v 53,3 % v

primerjavi s placebom (41,8 %, p=0,02) (8). Kontraindikacija za IVT je bila velikost ishemične

spremembe na DWI, ki je presegala 1/3 povirja srednje možganske arterije, ocena po NIHSS

nad 25 in načrtovana MT.

Multimodalno CT in MR slikanje sta nam v pomoč tudi pri ugotavljanju posnemovalk IMK

(npr. postiktalni nevrološki izpad po epileptičnem napadu) in kameleonov IMK (redkih

kliničnih slik IMK, kot npr. akutna zmedenost pri infarktu v povirju posteriorne možganske

arterije). IVT pri posnemovalkah IMK je dokazano manj tvegana kot pri dejanski IMK s stališča


51

zapletov, kot sta hemoragična preobrazba in angioedem, zato se v dvomljivih primerih

odločamo zanjo (9).

Časovna okna za reperfuzijsko zdravljenje

Čas, ko lahko bolnikom ponudimo reperfuzijsko zdravljenje, se je v zadnjih letih zelo podaljšal,

kar nas ne sme zavesti k temu, da lahko z zdravljenjem odlašamo! Reperfuzijsko zdravljenje –

torej IVT in/ali MT, je treba opraviti čimprej, s čimer bolj koristimo bolniku in zmanjšamo

verjetnost za zaplete, v prvi vrsti hemoragično preobrazbo. Za bolnika ni enako dobro, če

prejme IVT sicer v »časovnem oknu«, to je najkasneje 4,5 ur od začetka težav, v 90 minutah

po nastopu težav, kjer je korist zdravljenja veliko večja kot 4 ure po začetku težav (10). MT

lahko ponudimo nekaterim bolnikom tudi po več kot 6 urah od nastopa težav, redkim celo 16

ali 24 ur po začetku težav, kar je zlasti odvisno od tega, kako dolgo lahko možgani tolerirajo

ishemijo, to pa je odvisno od razvitosti kolateralnega obtoka. Prebojni raziskavi, na podlagi

katerih se je okno za MT podaljšalo nad prvotnih 6 ur, sta bili DAWN (6 do 24 ur po začetku

simptomov) in DEFUSE 3 (6 do 16 ur po začetku simptomov), ki sta bolnike izbirali na osnovi

potrjene zapore velike arterije v sprednjem možganskem obtoku in parametrov perfuzije (velika

penumbra in majhno jedro infarkta). Ugoden funkcionalen izid 3 mesece po zdravljenju so v

raziskavi DAWN ugotovili pri 49 % zdravljenih z MT v primerjavi s 13 % zdravljenih

standardno (11), pri DEFUSE 3 pa pri 44,6 % zdravljenih z MT v primerjavi s 16,7 %

zdravljenih standardno (12). Pri zapori bazilarne arterije se za IVT in/ali MT odločamo

individualno tudi po času, daljšem od 8 ali 12 ur od začetka težav.

Intravenska tromboliza pri blago prizadetih bolnikih

V zadnjem letu se je pojavilo nekaj novih priporočil glede zdravljenja z IVT blago prizadetih

bolnikov. Ameriške smernice priporočajo IVT pri blago prizadetih bolnikih z nizko oceno po

NIHSS (0 do 5) le v primeru onesposabljajočih simptomov, npr. afazije in hemianopsije. V

primeru ne-onesposabljajočih simptomov (npr. le senzorični izpad, diskreten motorični izpad)

menijo, da IVT ni koristna in jo odsvetujejo (6). O tem naj v klinični praksi presodi nevrolog

(lahko le na podlagi telemedicinske obravnave).

Pomembne farmakološke kontraindikacije za intravensko trombolizo

Odsvetujejo apliciranje abciksimaba hkrati z IVT, prav tako intravenske oblike acetilsalicilne

kisline v prvih 90 minutah po začetku IVT. Zdravljenje s polnimi terapevtskimi, ne pa


52

preventivnimi odmerki nizkomolekularnih heparinov v zadnjih 24 urah predstavlja absolutno

kontraindikacijo za IVT (6).

Intravenska tromboliza z alteplazo in najpogostejši zapleti

IVT z alteplazo apliciramo čimprej: običajen odmerek je 0,9 mg/kg telesne mase, maksimalni

odmerek 90 mg, od tega 10 % v bolusu, preostanek v 1-urni infuziji na perfuzorju. O znižanem

odmerku 0,6 mg/kg telesne mase (maksimalni odmerek 60 mg) se odloča izključno nevrolog,

v poštev pride v izjemnih primerih, podpore zanj pa v smernicah ne najdemo več (6). Če se že

odločimo za nižji odmerek IVT, bolus predstavlja 15 % celotnega odmerka, v 1-urni infuziji pa

bolnik prejme 85 % celotnega odmerka (13).

Med zdravljenjem z IVT je treba prepoznati dva ključna zapleta: hemoragično preobrazbo in

angioedem ter ju ustrezno zdraviti. Ob sumu na hemoragično preobrazbo (nenaden glavobol,

slabost, bruhanje, poslabšanje nevrološkega statusa, nastanek motnje zavesti, povišanje krvnega

tlaka) ustavimo IVT in takoj opravimo kontrolno CT slikanje glave. Določimo hemogram, PČ,

APTČ, fibrinogen. Zdravimo lahko s krioprecipitatom ali antifibrinolitiki (traneksamična

kislina, aminokaprojska kislina). Če gre za večji hematom, lahko koristi nevrokirurška

evakuacija. Angioedem zdravimo z anthistaminiki, kortikosteroidi, v resnih primerih z

endotrahealno intubacijo in umetnim predihavanjem. Če nastane angioedem med infuzijo IVT,

jo takoj ustavimo, izogibamo pa se tudi nadaljnji rabi ACE inhibitorjev.

V nadaljevanju prikazujem najpomembnejše indikacije (tabela 1) in kontraindikacije (tabela 2)

za IVT.

Tabela 1. Indikacije za intravensko trombolizo (povzeto po 6)

Nativna CT slika IVT priporočajo pri zgodnjih ishemičnih

spremembah na nativnem CT posnetku

manjšega do zmernega obsega (ne več kot 1/3

povirja srednje možganske arterije), z izjemo

jasne sveže hipodenznosti.

Predhodno antiagregacijsko zdravljenje IVT priporočajo pri monoterapiji in pri

dvotirnem zdravljenju (npr. Aspirin in

klopidogrel).


53

Končna ledvična odpoved IVT pri bolniku na hemodializi priporočajo

ob normalnem APTČ; previdnost pri

povišanem APTČ.

Huda prizadetost (NIHSS >25) Učinkovitost IVT ni jasna; individualno

odločanje.

Slabo predhodno funkcionalno stanje

(mRS>2)

Slaba pomičnost, kognitivni upad.

Učinkovitost IVT je verjetno manjša,

smrtnost višja; individualno odločanje.

Zgodnje spontano izboljšanje simptomov IVT priporočajo, če je preostali nevrološki

izpad onesposabljajoč.

Epileptični napad ob začetku simptomov Če presodimo, da je postiktalni izpad

posledica ishemije, je IVT smiselna.

Krvni sladkor Če se po korekciji hipo- ali hiperglikemije

nevrološki izpad ne popravi, je smiselna IVT.

Antagonisti vitamina K Ob INR ≤1,7 je IVT smiselna, tveganje za

hemoragično preobrazbo pa večje kot pri

INR 1,0.

Druge koagulopatije Varnost in učinkovitost IVT nista znani.

Posvet s hematologom.

Punkcija dure (lumbalna punkcija) IVT je dopustna tudi prvih 7 dni po LP.

Punkcija arterije Varnost in učinkovitost IVT prvih 7 dni po

punkciji arterije na nestisljivem mestu nista

znani, ni pa absolutno kontraindicirana.

Nedavna velika poškodba V prvih 14 dneh je IVT dopustna, če

poškodba ne zajema glave, in tveganje

krvavitve ne presega ocenjene koristi

zdravljenja.

Nedavna velika operacija Pri skrbno izbranih bolnikih v prvih 14 dneh

je IVT dopustna, če ocenjena korist

zdravljenja presega tveganje krvavitve.

Krvavitev iz prebavil in sečil/rodil Tveganje za vnovično krvavitev po IVT je

nizko; odsvetujejo IVT prvih 21 dni po

krvavitvi iz prebavil.


54

Menstruacija Ne predstavlja absolutnega zadržka za IVT.

Previdnost pri menoragiji in nedavni

vaginalni krvavitvi s pomembno anemijo –

posvet z ginekologom.

Zunajlobanjska disekcija vratnih arterij Priporočajo IVT.

Znotrajlobanjska arterijska disekcija Uporabnost IVT in tveganje za krvavitev

nista znana, večinoma ne zdravimo z IVT.

Nerupturirana/neoskrbljena možganska

anevrizma

Če anevrizma ni večja od 10 mm, je IVT

najverjetneje smiselna in priporočena.

Znotrajlobanjska žilna malformacija Uporabnost in tveganja IVT niso znani. Za

IVT se odločamo le pri hudih nevroloških

izpadih.

Možganske mikrokrvavitve Če je znano veliko število mikrokrvavitev na

predhodnem MR slikanju (>10), je IVT lahko

povezana z večjim tveganjem za krvavitev –

previdnost!

Ekstraaksialna znotrajlobanjska neoplazma

(npr. meningeom)

IVT je verjetno priporočljiva.

Akutni miokardni infarkt Ob hkratni IMK in AMI je zdravljenje z IVT

v standardnem odmerku 0,9 mg/kg ustrezno,

čemur lahko po potrebi sledi

revaskularizacija koronarne arterije.

Nedavni miokardni infarkt IVT priporočajo, če je v zadnjih 3 mesecih

bolnik utrpel NSTEMI; če je šlo za STEMI

desnega prekata ali spodnje stene levega

prekata, verjetno tudi sprednje stene levega

prekata.

Akutni perikarditis Le pri hudi nevrološki prizadetosti je

smiselna IVT, po posvetu s kardiologom.

Tromb v levih srčnih votlinah Le pri hudi nevrološki prizadetosti je

smiselna IVT.

Srčni miksom, papilarni fibroelastom Le pri hudi nevrološki prizadetosti je

smiselna IVT.


55

IMK, ki nastane med znotrajžilnimi posegi

(periproceduralna IMK)

IVT je smiselna pri IMK po katetrskih

posegih na srcu in možganskih arterijah.

Sistemska maligna bolezen Ob pričakovanem preživetju nad 6 mesecev

lahko IVT koristi, če ne gre za hkratne motnje

koagulacije, nedavno operacijo ali sistemsko

krvavitev.

Nosečnost IVT je izvedljiva, če gre za zmerno ali hudo

prizadetost in koristi zdravljenja presegajo

tveganje krvavitve iz rodil. Varnost in

učinkovitost IVT prvih 14 dni po porodu

nista jasni.

Očesne bolezni IVT je smiselna tudi pri hemoragični

diabetični retinopatiji in drugih hemoragičnih

očesnih boleznih, če korist zdravljenja

presega tveganje za izgubo vida.

Zloraba prepovedanih drog Prepovedane droge lahko prispevajo k

nastanku IMK. IVT je ob odsotnosti

kontraindikacij lahko priporočljiva.

Posnemovalke možganske kapi Tveganje hemoragične preobrazbe je nizko

in je IVT smiselna.

AMI: akutni miokardni infarkt; APTČ: aktivirani parcialni tromboplastinski čas; IMK:

ishemična možganska kap; INR: mednarodno umerjeno razmerje; IVT: intravenska tromboliza;

LP: lumbalna punkcija; MR: magnetnoresonančna preiskava; mRS: modificirana Rankinova

skala.

Tabela 2. Kontraindikacije za intravensko trombolizo (povzeto po 6)

Blagi ne-onesposabljajoči simptomi, NIHSS

0-5

IVT ne priporočajo zaradi pomanjkanja

koristi.

Nativna CT slika Obsežna hipodenzna področja kažejo na

nepovratno ishemično okvaro, kjer IVT ni

učinkovita, tveganje za hemoragično

preobrazbo pa povečano.


56

Znotrajlobanjska krvavitev IVT je kontraindicirana pri katerikoli obliki

znotrajlobanjske krvavitve.

Predhodna IMK v zadnjih 3 mesecih IVT je lahko škodljiva; individualno

odločanje.

Huda poškodba glave v zadnjih 3 mesecih IVT je kontraindicirana.

Akutna poškodba glave Zaradi nevarnosti krvavitve odsvetujejo IVT

pri posttravmatski IMK, ki nastopi v akutni

fazi poškodbe.

Znotrajlobanjska, znotrajspinalna operacija v

zadnjih 3 mesecih

IVT je potencialno nevarna.

Anamneza znotrajlobanjske krvavitve IVT je potencialno nevarna; individualno

odločanje (odvisno od vzroka predhodne

krvavitve).

Subarahnoidna krvavitev Simptomi in znaki subarahnoidne krvavitve

predstavljajo kontraindikacijo za IVT.

Malignom ali krvavitev iz prebavil v zadnjih

3 tednih

IVT je potencialno nevarna.

Koagulopatija Odsvetujejo IVT pri vrednosti trombocitov

<100 000/mm3, INR>1,7, APTČ>40 s ali

PČ>15 s

Pri bolnikih brez znane hemoragične diateze

IVT začnemo, še preden so znani izvidi; če

so vrednosti patološke, IVT ustavimo.

Nizkomolekularni heparini IVT je kontraindicirana pri terapevtskih

odmerkih v zadnjih 24h, ne pa pri

preventivnih.

Neposredni oralni antikoagulanti (inhibitorji

trombina in faktorja Xa)

IVT je kontraindicirana, razen če so APTČ,

INR, vrednost trombocitov, ekarinski čas

strjevanja krvi, trombinski čas in aktivnost

faktorja Xa za ustrezno zdravilo normalni ali

bolnik ni zaužil zdravila vsaj 48 ur (ob

normalni ledvični funkciji).


57

*Pri dabigatranu lahko posežemo po

protiučinkovini idarucizumab (2x2,5 g v

dveh zaporednih bolusih pred IVT), s katerim

izničimo njegov antikoagulacijski učinek.

Infekcijski endokarditis (dokazan, zadošča

tudi močan sum)

IVT je kontraindicirana zaradi povečanega

tveganja znotrajlobanjskih krvavitev.

Disekcija aortnega loka Ob dokazani disekciji ali le sumu nanjo je

IVT kontraindicirana.

Intraaksialna znotrajlobanjska neoplazma IVT je potencialno nevarna.

APTČ: aktivirani parcialni tromboplastinski čas; IVT: intravenska tromboliza; PČ:

protrombinski čas.

Osnovna načela mehanične trombektomije

Če pri bolniku načrtujemo MT in nima kontraindikacij za IVT, jo v smernicah priporočajo (6).

V mreži TeleKap se glede kombiniranega zdravljenja odločamo individualno po posvetu z

intervencijskim nevroradiologom, ki včasih IVT pred MT odsvetuje zaradi bojazni

fragmentacije tromba in distalnih embolizmov, ki jih z znotrajžilnim zdravljenjem ni mogoče

odstraniti. Po aplikaciji IVT ne čakamo na morebiten ugoden razplet zdravljenja, marveč takoj,

ko je mogoče, nadaljujemo znotrajžilno zdravljenje z MT. Bolniki iz mrežnih bolnišnic IVT

prejemajo med transportom v terciarni center.

MT opravljamo s posebnimi znotrajžilnimi napravami, in sicer s stentrieverji (posebnimi

odstranljivimi žilnimi opornicami) in aspiracijo tromba. Med indikacijami za MT navajajo 1)

dobro predhodno funkcionalno stanje z oceno po modificirani Rankinovi lestvici 0-1; 2)

vzročno zaporo notranje karotidne arterije ali segmenta M1 srednje možganske arterije; 3)

starost vsaj 18 let; 4) oceno nevrološke prizadetosti po lestvici NIHSS 6 ali več; 5) zadostno

ohranjenost možganov po nativni CT sliki – lestvica ASPECTS z oceno vsaj 6, ki je v Sloveniji

žal ne uporabljamo in 6) femoralno punkcijo lahko izvedemo znotraj 6 ur po nastopu

simptomov (6). MT s stentrieverji lahko izvedemo pri skrbno izbranih bolnikih z IMK v prvih

6 urah po nastopu simptomov in vzročno zaporo srednje možganske arterije v segmentu M2 ali

celo M3 (6). Pri nekaterih bolnikih znotraj 6 ur po nastopu simptomov pride v poštev MT tudi

pri slabšem premorbidnem stanju (mRS>1), ASPECTS pod 6, NIHSS pod 6 in vzročno zaporo

notranje karotidne arterije ali proksimalne srednje možganske arterije (6). Čeprav koristi

zdravljenja niso jasne, MT lahko pride v poštev tudi pri skrbno izbranih bolnikih z IMK zaradi


58

zapore sprednje možganske arterije, vertebralne arterije, bazilarne arterije in posteriorne

možganske arterije. V časovnem oknu od 6 do 16 oz. 24 ur po nastopu simptomov pri izbranih

bolnikih z velikim neujemanjem med definitivnim infarktom in penumbro lahko izvedemo MT,

pri čemer je treba upoštevati kriterije raziskav DAWN oz. DEFUSE 3 (11, 12). Ne glede na

časovno okno moramo MT izvesti čimprej, saj je na ta način dober funkcionalni izid verjetnejši,

tveganje hemoragične preobrazbe pa manjše. Z MT lahko zdravimo tudi tandemske zunaj- in

znotrajlobanjske zapore. Med znotrajžilnim posegom lahko uporabimo tudi intraarterijsko

trombolizo.

Splošno podporno zdravljenje bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo

Oksigenacija

Nehipoksemičnim bolnikom ne dodajamo kisika, cilj je vzdrževanje normoksemije (SpO2 nad

94 %). Pri bolnikih, ki zaradi stanja zavesti/okvare možganskega debla ne dihajo zadovoljivo,

po standardnih principih vzdržujemo odprto dihalno pot in skrbimo za dihalno podporo.

Hiperbarična oksigenacija je smiselna le pri dokazani zračni emboliji (6).

Krvni tlak

Zdravimo hipotenzijo in hipovolemijo, saj s tem vzdržujemo sistemsko perfuzijo, pri čemer pa

ciljni krvni tlak za optimalen izid bolnika z akutno IMK ni znan, saj ni bilo raziskav, v katerih

bi raziskovali zdravljenje nizkega krvnega tlaka pri akutni IMK (6). Bolnikom, kandidatom za

reperfuzijsko zdravljenje (IVT in MT), moramo krvni tlak vzdrževati pod 185/110 mmHg pred

reperfuzijskim zdravljenjem in pod 185/105 mmHg prvih 24 ur po zdravljenju (6). V našem

okolju kot antihipertenziv uporabljamo zlasti kaptopril pod jezik (12,5-25 mg), v zadnjih letih

pa se je precej razširila intravenska uporaba urapidila v bolusih po 12,5 mg ali v kontinuirani

infuziji. Nitratom se zaradi negativnega vpliva na možgansko oteklino izogibamo. Zgodnje

zdravljenje arterijske hipertenzije je indicirano pri spremljajočih stanjih, kot so akutni koronarni

dogodek, srčno popuščanje, disekcija aorte, simptomatična hemoragična preobrazba,

preeklampsija ali eklampsija. Pri bolnikih brez reperfuzijskega zdravljenja in tlakom ≥220/120

mmHg je smiselno znižati krvni tlak za 15 % v prvih 24 urah po začetku simptomov, pri tistih

z nižjimi vrednostmi pa uvajanje antihipertenzivov v prvih 2 do 3 dneh ni učinkovito v

preprečevanju smrti in nevrološke oviranosti (6).


59

Telesna temperatura

Ugotovimo vzrok za hipertermijo in ga zdravimo (npr. okužba) in apliciramo antipiretike s

ciljem normotermije. Doslej se inducirana hipotermija ni izkazala z izboljšanjem

funkcionalnega izida po IMK, kaže celo, da poveča verjetnost za okužbe, zlasti pljučnico (6).

Glikemija

Treba je vzdrževati normoglikemijo, saj je hiperglikemija povezana s slabšim izidom

zdravljenja. Obenem tako hipo- kot hiperglikemija lahko posnemata akutno IMK.

Nevroprotektivno zdravljenje

Kljub številnim raziskavam še vedno ni moč priporočiti kateregakoli farmakološkega ali

nefarmakološkega zdravljenja z domnevnim nevroprotektivnim delovanjem bolnikom z IMK

(6). V nedavni raziskavi ESCAPE-NA1 so ugotovili pozitiven učinek nerinetida na

funkcionalni izid in smrtnost pri tistih bolnikih z IMK, ki niso prejeli alteplaze (14). Morda se

bo zdravilo izkazalo za učinkovito pri preprečevanju reperfuzijske okvare pri bolnikih po MT.

Sekundarna preventivna farmakoterapija

Antiagregacijsko in zgodnje antikoagulacijsko zdravljenje

Aspirin uvajamo v prvih 24 do 48 urah po IMK; po zdravljenju z IVT in/ali MT pred uvedbo

Aspirina opravimo kontrolno CT slikanje glave po 24 urah. Po manjših nekardioemboličnih

IMK (NIHSS največ 3), ali tranzitorno ishemično atako (TIA) z visokim tveganjem ponovitve,

kjer bolniki niso prejeli IVT, priporočajo začeti dvotirno antiagregacijsko zdravljenje z

Aspirinom in klopidogrelom v prvih 24h urah po nastopu simptomov, ki ga nadaljujemo 21 dni.

Učinek na zmanjšano ponavljanje IMK je zaznaven v prvih 90 dneh. Priporočilo temelji na

rezultatih raziskave CHANCE, kjer so začeli zdravljenje z udarnim odmerkom klopidogrela

300 mg, kasneje 75 mg dnevno (15), ob standardnih odmerkih Aspirina (v našem okolju 100

mg dnevno). Tikagrelorja ne priporočajo uvajati namesto Aspirina po manjših IMK (6).

Urgentnega antikoagulacijskega zdravljenja s ciljem preprečitve zgodnje ponovitve IMK,

upočasnitve nevrološkega slabšanja ali izboljšanja izida zdravljenja po IMK ne priporočajo (6).


60

Antitrombotično zdravljenje v sekundarni preventivi trombemboličnih zapletov atrijske

fibrilacije

Znano je, da ima 1 do 2 % splošne populacije atrijsko fibrilacijo (AF) (16). Ker prevalenca AF

strmo narašča s starostjo in se evropska populacija hitro stara, ocenjujejo, da bo do leta 2060

imelo AF že skoraj 18 milijonov Evropejcev (16). Tveganje za IMK, ki jo lahko pripišemo AF,

narašča s starostjo: pri starostni skupini od 50 do 59 let znaša 1,5 %, v skupini od 80 do 89 let

pa že 23,5 % (16). Kot so pokazale raziskave z dolgotrajnim spremljanjem srčnega utripa, zlasti

pri bolnikih s kriptogeno IMK ali embolično IMK brez znanega izvora embolov, je delež

bolnikov z AF še višji (16), tja do 30 % po enem letu in pol spremljanja (17). Bolnikom z IMK

ali TIA in AF koristi uvedba oralnih antikoagulacijskih zdravil v sekundarni preventivi

trombemboličnih zapletov AF. Izbranim bolnikom s kriptogeno IMK koristi dolgotrajno

spremljanje srčnega utripa z vsadnimi beležniki (17). Priporočila za sekundarno preventivo

trombembolizmov ob nevalvularni AF prikazuje tabela 3.

Tabela 3. Priporočila v sekundarni preventivi trombemboličnih zapletov nevalvularne

atrijske fibrilacije (povzeto po 16)

Kakovost

dokaza

Moč

priporočila

Farmakološko zdravljenje

Antiagregacijskega zdravljenja ne

priporočamo (ne eno- ne dvotirnega).

Zmerna Nizka

Priporočamo AVK pred nikakršnim

antitrombotičnim zdravljenjem.

Zmerna Visoka

Priporočamo AVK (INR 2-3) pred

antiagregacijskim zdravljenjem.

Zmerna Visoka

Priporočamo NOAK pred AVK. Visoka Visoka

Pri bolnikih, ki so na AVK utrpeli

trombembolizem ali za AVK niso primerni,

priporočamo NOAK pred Aspirinom.

Zmerna Nizka

Čas uvedbe in premostitveno zdravljenje

Splošno veljavnih priporočil glede

optimalnega časa uvedbe AKZ pri bolnikih z

akutno IMK ni moč podati.

Nizka Nizka


61

Mnenje strokovnjakov: prvih 48 ur po IMK

ob AF priporočamo antiagregacijsko

zdravljenje

Po blagi IMK z majhnim infarktom (<1,5 cm)

lahko začnemo uvajati AKZ po 3 ali 4 dneh,

pri zmernem infarktu pa po 7 dneh,

pri večjih infarktih AKZ odložimo za 2

tedna.

Nizka Nizka

Pred uvedbo AVK ali NOAK ne priporočamo

premostitvenega zdravljenja z NMH.

Nizka Nizka

Zapiranje avrikule levega preddvora

Ni mogoče oceniti, ali je zapiranje avrikule

levega preddvora sprejemljiva alternativa

dolgotrajnemu AKZ.

Nizka Nizka

Mnenje strokovnjakov: zapiranje avrikule

lahko pri posameznih bolnikih štejemo kot

alternativo vseživljenjskemu peroralnemu

AKZ po skrbnem tehtanju tveganj in koristi.

Vnovična uvedba AKZ po ZMK

Priporočil glede vnovične uvedbe AKZ po

ZMK ni moč podati.

Nizka Nizka

Mnenje strokovnjakov: po skrbnem tehtanju

tveganj in koristi je smiselno razmisliti o

vnovični uvedbi peroralnega AKZ.

Posebne skupine bolnikov

Starejši

AKZ ima prednost pred nikakršnim

antitrombotičnim zdravljenjem ali


Nizka Nizka

NOAK imajo prednost pred AVK. Nizka Nizka

Kognitivni upad


62

AKZ ima prednost pred nikakršnim

antitrombotičnim zdravljenjem ali


Nizka Nizka

NOAK imajo prednost pred AVK. Nizka Nizka

Ledvična odpoved

Pri bolnikih z blago (oGF 50-80

ml/min) in zmerno (oGF 30-50

ml/min) ledvično odpovedjo

priporočamo NOAK pred AVK.

Nizka Nizka

Bolezen drobnih možganskih žil

Ni moč podati priporočil glede

sekundarne preventive.

Nizka Nizka

Mnenje strokovnjakov: na podlagi

možganskih mikrokrvavitev ne

moremo presojati o ustreznosti

bolnika glede uvedbe NOAK ali

AVK.

AKZ: antikoagulacijsko zdravljenje; AVK: antagonisti vitamina K; NOAK: neposredni oralni

antikoagulanti; oGF: ocena glomerulne filtracije; ZMK: znotrajmožganska krvavitev;

Karotidna revaskularizacija v sekundarni preventivi ishemične možganske kapi

V odsotnosti kontraindikacij je v sekundarni preventivi po manjši IMK zaradi simptomatične

zožitve karotidne arterije z mRS 0 do 2 karotidna revaskularizacija smiselna 2 do 7 dni po

dogodku, saj je tveganje za ponovitev IMK kar 20-% (6).

Embolična ishemična možganska kap brez znanega izvora embolov

Velik terapevtski izziv predstavlja sekundarna farmakopreventiva podskupine kriptogenih IMK

– ESUS (angl. embolic stroke of undetermined source) oz. emboličnih IMK brez znanega izvora

embolov. V raziskavi NAVIGATE-ESUS (18) so raziskovali učinkovitost in varnost

rivaroksabana v primerjavi z Aspirinom, v raziskavi RESPECT-ESUS (19) pa dabigatrana v

primerjavi z Aspirinom. Nobeno od zdravil se ni izkazalo za bolj učinkovito od Aspirina za to

indikacijo, le da je bil dabigatran primerljivo varen, rivaroksaban pa povezan z večjim

tveganjem za krvavitve kot Aspirin. Tako za bolnike z ESUS nimamo indikacije za zdravljenje


63

s katerim od omenjenih neposrednih oralnih antikoagulacijskih zdravil. Trenutno potekata dve

raziskavi učinkovitosti in varnosti apiksabana pri podobnih bolnikih – rezultati bodo znani čez

nekaj let. Zgoraj omenjeni raziskavi pa sta dodatno potrdili pomen natančne diagnostike pri

bolnikih s kriptogeno IMK, zlasti podaljšanega spremljanja srčnega utripa z vsadnimi beležniki

in boljše opredelitve (neobstruktivne) ateroskleroze zunaj- in znotrajlobanjskih možganskih

arterij.

Možganskožilni bolnik in kombinirano antitrombotično zdravljenje

Zaviranje faktorja Xa in ciklooksigenaze učinkuje sinergistično v preprečevanju

aterotrombotičnih embolizmov. Rezultati raziskave COMPASS kažejo, da zdravljenje z žilnim

odmerkom rivaroksabana 2,5 mg dvakrat na dan skupaj z Aspirinom 100 mg enkrat na dan nudi

bolnikom z aterosklerotično boleznijo karotidnih arterij večje koristi kot zdravljenje s samim

Aspirinom (20). Kombinirano zdravljenje je znižalo pojavnost IMK za 49 % pri bolnikih s

stabilno aterosklerotično periferno arterijsko boleznijo in koronarno boleznijo (21).

Kontraindikacijo zanj po izključitvenih kriterijih raziskave predstavlja simptomatična

lakunarna IMK. Zdravljenje lahko uvedemo vsaj 1 mesec po utrpeli aterotrombotični IMK.

Tovrstno zdravljenje v času pisanja prispevka (marec 2020) še ni našlo mesta v nevroloških

smernicah.

Zaključek

Izjemen napredek obravnave bolnikov z IMK v zadnjem desetletju temelji na razmahu

reperfuzijskega zdravljenja, ki zadnjih 5 let poleg IVT zajema tudi MT. Napredno zdravljenje

lahko ponudimo bolnikom le ob ustrezni reorganizaciji zdravstvenih sistemov, ki mora biti

sistematična, namenska in poenotena. V ta namen smo že leta 2014 v Sloveniji kot prvi v

nekdanjih socialističnih državah vzpostavili delovanje telemedicinskega mrežja TeleKap, ki

prispeva k optimalnejši obravnavi bolnikov z IMK na celotnem ozemlju države. Obetavne nove

možnosti se kažejo na področju kombiniranega antikoagulacijskega in antiagregacijskega

zdravljenja pri aterotrombotičnih oblikah IMK in nevroprotektivnih zdravil.

Literatura

1. Gorelick PB. The global burden of stroke: persistent and disabling. Lancet Neurol 2019;

18 (5): 417-8.


64

2. Müller-Barna P, Hubert GJ, Boy S, Bogdahn U, Wiedmann S, Heuschmann PU, et al.

TeleStroke units serving as a model of care in rural areas: 10-year experience of the

TeleMedical project for integrative stroke care. Stroke 2014; 45 (9): 2739-44.

3. Zupan M, Zaletel M, Žvan B. Enhancement of Intravenous Thrombolysis by

Nationwide Telestroke Care in Slovenia: A Model of Care for Middle-Income Countries.

Telemed J E Health 2019. doi: 10.1089/tmj.2019.0046.

4. Hubert GJ, Santo G, Vanhooren G, Zvan B, Tur Campos S, Alasheev A, et al.

Recommendations on telestroke in Europe. Eur Stroke J 2019; 4(2): 101-9.

5. Aguiar de Sousa D, von Martial R, Abilleira S, Gattringer T, Kobayashi A, Gallofré M,

et al. Access to and delivery of acute ischaemic stroke treatments: A survey of national scientific

societies and stroke experts in 44 European countries. Eur Stroke J 2019; 4(1): 13-28.

6. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et

al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update

to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for

Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.

Stroke 2019; 50 (12): e344-e418.

7. Ajmi SC, Advani R, Fjetland L, Kurz KD, Lindner T, Qvindesland SA, et al. Reducing

door-to-needle times in stroke thrombolysis to 13 min through protocol revision and simulation

training: a quality improvement project in a Norwegian stroke centre. BMJ Qual Saf 2019; 28

(11): 939-48.

8. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B, et al. MRI-

Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med 2018; 379 (7):

611-22.

9. Tsivgoulis G, Zand R, Katsanos AH, Goyal N, Uchino K, Chang J, et al. Safety of

intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-

analysis. Stroke 2015; 46 (5): 1281-7.

10. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al. Effect of

treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with

alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised

trials. Lancet 2014; 384 (9958): 1929-35.

11. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al.

Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl

J Med 2018; 378 (1): 11-21.


65

12. Marks MP, Heit JJ, Lansberg MG, Kemp S, Christensen S, Derdeyn CP, et al.

Endovascular Treatment in the DEFUSE 3 Study. Stroke 2018; 49 (8): 2000-3.

13. Anderson CS, Robinson T, Lindley RI, Arima H, Lavados PM, Lee TH, et al. Low-Dose

versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2016;

374 (24): 2313-23.

14. Hill MD, Goyal M, Menon BK, Nogueira RG, McTaggart RA, Demchuk AM, et al.

Efficacy and safety of nerinetide for the treatment of acute ischaemic stroke (ESCAPE-NA1):

a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2020; 395 (10227): 878-87.

15. Wang Y, Pan Y, Zhao X, Li H, Wang D, Johnston SC, et al. Clopidogrel With Aspirin

in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack (CHANCE) Trial: One-Year Outcomes.

Circulation 2015; 132 (1): 40-6.

16. Klijn CJ, Paciaroni M, Berge E, Korompoki E, Kõrv J, Lal A, et al. Antithrombotic

treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with

stroke or transient ischemic attack and non-valvular atrial fibrillation: A European Stroke

Organisation guideline. Eur Stroke J 2019; 4(3): 198-223.

17. Reiffel JA, Verma A, Kowey PR, Halperin JL, Gersh BJ, Wachter R, et al. Incidence of

Previously Undiagnosed Atrial Fibrillation Using Insertable Cardiac Monitors in a High-Risk

Population: The REVEAL AF Study. JAMA Cardiol 2017; 2 (10): 1120-7.

18. Hart RG, Sharma M, Mundl H, Kasner SE, Bangdiwala SI, Berkowitz SD, et al.

Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J

Med 2018; 378 (23): 2191-201.

19. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, Granger CB, Bernstein RA, Uchiyama S, et al.

Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J

Med 2019; 380 (20): 1906-17.

20. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, Connolly SJ, Diaz R, Widimsky P, et al.

Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease:

an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 391 (10117):

219-29.

21. Sharma M, Hart RG, Connolly SJ, Bosch J, Shestakovska O, Ng KKH, et al. Stroke

Outcomes in the COMPASS Trial. Circulation 2019; 139 (9):1134-45.


66


67

3. SKLOP: DELAVNICA PROJECT ASTHMA RIGHT CARE

Izkušnje International Primary Care Respiratory Group (pri.prof.dr. Danica Rotar Pavlič,

dr.med., spec. druž.med.)

Analiza slovenske raziskave 2018/19 o astmi in njenem zdravljenju (prof.dr. Marija Petek

Šter, dr.med., spec. druž.med.)


68


69

PRIZADEVANJA ZA IZBOLJŠANJE VODENJA PACIENTOV Z

ASTMO V SLOVENIJI - IZKUŠNJE INTERNATIONAL PRIMARY

CARE RESPIRATORY GROUP

Marija Petek Šter 8 Danica Rotar Pavlič 9

Izvleček

Ker je astma kronična bolezen, je pomembno dobro sodelovanje med zdravnikom in pacientom.

Tu ima neprecenljivo mesto zaupanje, ki ga ima pacient do zdravnika. Zdravnik družinske

medicine ima osrednjo vlogo pri odkrivanju, svetovanju in spremljanju ogroženih

posameznikov. Kot navadno prvi zdravnik v diagnostični verigi ima možnost in dolžnost

dolgotrajnega spremljanja pacienta in njegove kronične bolezni.

Mednarodna skupina za bolezni dihal v družinski medicini - International Primary Care

Respiratory Group (v nadaljevanju IPCRG) vodi mednarodni projekt o tem, kako uporabljati

pristope družbenega gibanja, s katerim bi ustvarili razmere za spremembe pri vodenju bolezni,

kot je astma.

V prispevku bo prikazano trenutno stanje na področju obvladovanja astme v Sloveniji in

predstavljene možnosti, kako idejo o izboljšanju vodenja pacienta z astmo udejanjiti v našem

prostoru.

Uvod

V družinski medicini je v ospredju pacient in ne bolezen. Sodelovati s pacientom, ki je v teku

življenja doživel več resnejših bolezenskih stanj, je izjemno zahtevna naloga. Kot primer

navajamo gospoda, ki ima poleg astme še srčno popuščanje, neredno bitje in utripanje srca,

zvišan krvni tlak, krčne žile z ranami na golenih ter čezmerno telesno težo. Uspešno je premagal

tudi raka. Kadar se oglasi v ambulanti, ve da je z izbranim zdravnikom postal dober znanec.

8 prim. izr. prof. Marija Petek Šter, dr. med., spec. druž.med.

Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani,

Poljanski nasip 58, 1000, Ljubljana 9 prim. izr. prof. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med. spec. druž.med.

Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani,

Poljanski nasip 58, 1000, Ljubljana


70

Oba vesta, kateri znaki pomenijo alarm in kdaj se mora takoj oglasiti v ambulanti. Ker ima

predpisanih kar deset vrst zdravil, je potrebna velika natančnost pri jemanju ter pri morebitnem

predpisovanju dodatnih zdravil. Vsak predpis mora biti zato posebej utemeljen

Ker je astma heterogena kronična bolezen, je pomembno, da je izbrani zdravnik zavzet pri

iskanju težav, kot so kašelj, piskanje, dušenje, izmeček, tiščanje v prsnem košu. Pacienta je

treba o navedenih težavah izrecno povprašati, saj se marsikdo na težave navadi in se mu zdijo

samoumevne. Pacientu naročimo, da nam poroča ter si beleži, kdaj se navedene težave

pojavljajo. Vemo namreč, da se pri večini pacientov z astmo pojavljajo občasno pojavljajo

poslabšanja in izboljšanja. Pomembni so tudi podatki, v kakšnih okoliščinah se stanje astme

poslabša, ter kako pacient ob tem ukrepa.

Kakšno je stanje na področju obvladovanja astme v Sloveniji?

Hospitalizacije zaradi astme

Po podatkih Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) (2) je bilo število hospitalizacij po

starosti in spolu od leta 2010 zaradi diagnoz J45.0–J45.9 in J46 (MKB-10) hospitaliziranih od

759 do 970 odraslih na leto; v vsem obdobju je bilo hospitaliziranih več žensk. Največje število

hospitaliziranih je bilo leta 2015, in sicer 970. Hospitalizacij otrok in mladostnikov je bilo v

navedenem obdobju manj: leta 2010 jih je bilo 798, leta 2016 pa 481. V tabeli 1. so prikazani

podatki o številu hospitalizacij zaradi astme po letih, spolu in starostnih skupinah ( otroci,

odrasli).

Tabela 1. Število hospitalizacij zaradi astme v Sloveniji od leta 2010 do leta 2016

Število hospitalizacij zaradi astme po starosti in spolu, Slovenija 2010–2016

do 18 let 19 let in več

leto dekleta fantje SKUPAJ ženske moški SKUPAJ

2010 306 492 798 511 292 803

2011 191 343 534 466 295 761

2012 181 313 494 471 314 785

2013 205 363 568 550 384 934

2014 231 414 645 554 380 934

2015 179 321 500 576 394 970

2016 168 313 481 452 307 759


71

Umrljivost zaradi astme

V letih 2010–2016 je v Sloveniji zaradi astme umrlo 158 odraslih, od tega 113 žensk in 45

moških. Število smrti zaradi astme po spolu in starostnih skupinah je prikazano v tabeli 2.

Tabela 2. Število smrti zaradi astme v Sloveniji v letih 2010–2016 po spolu in starostnih

skupinah

spol

leto smrti (20xx)

skupaj

1

0

1

1

1

2

1

3

1

4

1

5 16

moški starostna

skupina

40–44 0 1 0 0 0 0 0 1

45–49 0 0 1 0 0 0 0 1

55–59 0 2 0 0 0 0 1 3

60–64 0 0 0 2 0 0 0 2

65–69 0 2 0 2 0 1 1 6

70–74 0 0 2 1 0 1 0 4

75–79 3 1 2 0 0 0 1 7

80–84 1 2 1 1 0 2 0 7

nad 85 0 1 3 1 1 3 5 14

skupaj 4 9 9 7 1 7 8 45

ženski starostna

skupina

35–39 0 0 0 0 0 1 0 1

55–59 1 1 2 0 0 0 1 5

65–69 0 0 0 0 2 0 0 2

70–74 1 1 1 0 0 0 0 3

75–79 2 1 1 4 1 4 1 14

80–84 4 5 8 6 4 6 6 39

nad 85 9 7 5 5 5 8 10 49

skupaj 1

7

1

5

1

7

1

5

1

2

1

9 18 113

skupaj starostna

skupina

35–39 0 0 0 0 0 1 0 1

40–44 0 1 0 0 0 0 0 1

45–49 0 0 1 0 0 0 0 1

55–59 1 3 2 0 0 0 2 8

60–64 0 0 0 2 0 0 0 2

65–69 0 2 0 2 2 1 1 8


72

70–74 1 1 3 1 0 1 0 7

75–79 5 2 3 4 1 4 2 21

80–84 5 7 9 7 4 8 6 46

nad 85 9 8 8 6 6

1

1 15 63

skupaj 2

1

2

4

2

6

2

2

1

3

2

6 26 158

V primerih smrtonosne astme opazimo dva "modela" s poslabšanjem. Najpogosteje so to

pacienti s slabo nadzorovano astmo, ki so dneve in tedne pred sprejemom v bolnišnico imeli

znake dihalne stiske. Drugi "model" je hitra astma z nenadnimi in nepričakovanimi napadi, ki

trajajo nekaj minut ali ur pred hospitalizacijo. Najpogostejši sprožilec pri teh pacientih je

izpostavljenost alergenom, psihičnemu stresu ali aspirinu (3). Koliko k umrljivosti prispeva

zmanjšano zaznavanje dispneje, ne vemo natančno. Pacienti s hudimi poslabšanji astme (angl.

near-fatal asthma) imajo zmanjšano zaznavanje dispneje, in sicer tako v mirovanju kot ob

aktivnosti (4).

Razlogi za slabo nadzorovano astmo in pomen pacientovega sodelovanja v zdravljenju

Med razlogi za neurejeno astmo se srečujemo z naslednjimi skupinami razlogov (5):

• Neustrezna obravnava astme, ki ne sledi priporočilom za obravnavo astme (temeljno

zdravilo za zdravljenje astme so inhalacijski glukokortikoidi)

• Nepravilno in neredno jemanje zdravil za astmo

• Pridružene bolezni in stanja (kot so npr. nosna polipoza, depresija, kajenje, apneja v

spanju, GERB, zdravila…)

• Nepravilna diagnoza (npr. KOPB, bolezni zgornjih diha, GEB, bronhiektazije, bolezni

srca, psihološki razlogi idr.)

Predpisovanje kratko delujočih agonistov beta2 (SABA) v Sloveniji v primerjavi z

inhalacijskimi kortikosteroidi za ali brez sočasnega predpisovanja dolgo delujočih

agonistov (LABA)

Kratko-delujoči agonisti beta2 (SABA) so zdravila, znana kot reševalci. Uporabljamo jih za

hitro lajšanje simptomov astme, kot so piskanje, občutek pretesnega prsnega koša, kašlja in

težkega dihanja. Kratko delujoči beta agonisti delujejo v nekaj minutah in začasno lajšajo te

simptome. Ustavijo naraščajoči bronhospazem in so zelo učinkoviti pri odpiranju dihalnih poti.


73

Ne preprečujejo in ne zmanjšujejo pa otekanja in vnetja dihalne poti. Če so pacienti z astmo

primorani pogosto uporabiti kratko delujoče beta agoniste, to pomeni, da vnetje ni pod

nadzorom. Če se bronhialna obstrukcija poslabša, ne smemo enostavno povečati odmerkov

zdravil, ki vsebujejo agoniste beta2, na večje od priporočenih, ker je to v daljšem obdobju

neustrezno in lahko tudi tvegano. Če do tega pride, moramo metodo zdravljenja, zlasti

ustreznost protivnetnega zdravljenja z inhalacijskimi kortikosteroidi, ponovno oceniti, da bi

preprečili morebitno življenjsko nevarno poslabšanje nadzora nad boleznijo.

Kratko delujoči beta agonisti imajo nekatere stranske učinke, ki se lahko pojavijo že pri uporabi

v priporočenih odmerkih. Paciente z ishemično srčno boleznijo, aritmijo ali s hudim srčnim

popuščanjem, ki prejemajo zdravilo SABA, je treba opozoriti na morebiten pojav bolečine v

prsnem košu ali drugih simptomov slabšanja srčne bolezni. Simptome, kot sta dispneja in

bolečina v prsnem košu, je treba pozorno oceniti, ker lahko izvirajo iz dihal ali iz srca. SABA

moramo previdno uporabljati pri pacientih nagnjenostjo za glavkom ozkega zakotja ali

obstoječo oviro pri iztekanju urina (npr. hiperplazija prostate).

V tabeli 3 prikazujemo število pacientov ter predpisanih škatlic SABA, ki so v letu 2017 prejeli

izključno kratko delujoči agonist beta in torej niso prejemali inhalacijskega glukokortikoida niti

kombinacije z dolgo-delujočim beta agonistom.

Od zdravil za obstruktivne pljučne bolezni so se najpogosteje predpisovali inhalacijski

andrenergiki (R03A), predpisanih je bilo preko 361,9 tisoč receptov v vrednosti 15 milijonov

EUR, 19.683.245 DDD oz. 26,1DID. Večino bronhoselektivnih agonistov adrenergičnih

receptorjev beta-2 (R03AC) so predstavljala zdravila s salbutamolom (R03AC02) na 102,8

tisoč receptih v vrednosti 686 tisoč EUR (6).

Tabela 3: Pacienti, ki so v letu 2017 na recept prejemali samo SABA

skupaj

pacienti ≥18 let, ki prejemajo samo SABA (ne prejemajo pa IGK, IGK/LABA in

LAMA)

število pacientov 51.654

število predpisanih škatlic SABA (Ventolin) 35.822

število predpisanih škatlic SABA (Berodual) 75.054

pacienti ≥18 let, ki prejemajo vsaj dve škatlici SABA na leto (ne prejemajo pa IGK,

IGK/LABA in LAMA)

število pacientov 17.400


74

število predpisanih škatlic SABA (Ventolin) 21.762

število predpisanih škatlic SABA (Berodual) 54.860

Pogosta uporaba kratko delujočih zdravil za inhaliranje SABA je ključni indikator slabe

urejenosti astme (5,7).

Čezmerno predpisovanje SABA je ugotavljal tudi Hull s sodelavci. Med skupno populacijo

astme je bilo v tej raziskavi predpisanih 412 vdihovalnikov SABA na leto, kar je 10,2 %

(oziroma 3.671 od celotnega vzorca 35.864). Te visoke stopnje predpisovanja zdravila SABA

so opazili pri 5,9 % otrok in mladostnikov ter pri 13,6 % odraslih. V opazovani skupini je bilo

3,55 % pacientom (285 primerov) predpisanih 412 vdihovalnikov SABA na leto. Največje

breme nujne bolnišnične obravnave zaradi astme (447 primerov) je pripadlo populaciji, ki je

potrebovala inhalacijske steroide, vendar je prejela manj kot 10 vdihovalnikov inhalacijskih

kortikosteroidov na leto. V tej skupini je naraščalo število predpisanih vdihovalnikov SABA.

Izračuni so pokazali, da je to jasen kazalnik tveganja za sprejem v bolnišnico (8).

Slabo sodelovanje pacientov v zdravljenju

Eden večjih izzivov pri obvladovanju kroničnih bolezni je sodelovanje pacientov v procesu

zdravljenja. V splošnem velja, da le polovica kroničnih pacientov jemlje zdravila, kot je

predpisano. Več raziskav je potrdilo, da je adherenca pri astmi slaba. Pacienti opuščajo

preprečevalce, ki predstavljajo osnovo zdravljenja. Pri odrasli populaciji v Evropi ocenjujejo,

da je adherenca 30-70% (7).

V slovenski raziskavi je Locatelli s sodelavci v letih 2014 in 2015 s sodelavci izvedel presečno

raziskavo v 16 lekarnah po vsej Sloveniji (9). V analizo so vključili paciente z astmo, starejše

od 12 let. Sodelovanje pri zdravljenju so ovrednotili pri pacientih, ki so imeli predpisano vsaj

eno zdravilo za zdravljenje astme (inhalacijski glukokortikoidi, dolgo delujoči beta agonisti,

antiholinergiki, antilevkotrieni) v peroralni ali farmacevtski obliki za inhaliranje, namenjeno

redni uporabi, in jim je bilo zdravilo prej izdano vsaj enkrat. V terapiji astme je dobro

sodelovala približno polovica pacientov, preostali pa so sodelovali zmerno dobro (23 %

pacientov; skupni seštevek točk MMAS-8 je večji od 6 in manjši od 8) oziroma slabo (24 %

pacientov; skupni seštevek točk MMAS-8 je manjši ali enak 6). Le petina (21 %) jih je imela

popoln nadzor, 42 % jih je imelo dober nadzor nad astmo, več kot tretjina pacientov (37 %) pa

ni imela nadzora nad boleznijo. V zadnjem letu raziskave je 46 od 208 pacientov (22 %)

doživelo akutno poslabšanje astme, ki je zahtevalo obisk urgence, hospitalizacijo ali zdravljenje


75

s peroralnim glukokortikoidom. Dejavniki, ki so statistično značilno vplivali na nadzor astme,

so bili izobrazba pacientov (višja raven izobrazbe je povezana z boljšim nadzorom), kadilski

status (kadilci so imeli slabši nadzor), poslabšanje bolezenskega stanja (slabši nadzor) in

(ne)sodelovanje pacientov pri zdravljenju z zdravili.

Pri neurejeni astmi se svetuje ponovno preverjanje diagnoze astme, s čimer se lahko zaznajo

morebitne spremljajoče bolezni, preverjanje dejavnikov (kajenje, terapija z beta zaviralci,

alergeni) in pridruženih bolezni, intenziviranje zdravljenja in prehod na specialistično

obravnavo, smernice pa poudarjajo tudi pomen preverjanja pacientovega sodelovanja pri

zdravljenju in ustreznosti tehnike inhaliranja (10)

Pretvornik uporabe olajševalca – slovenska različica

Pretvornik porabe olajševalca je razvila skupina IPCRG, ki spodbuja pogovore o preveliki

odvisnosti od kratko delujočih agonistov beta2 (SABA) za zdravljenje astme. Orodje spodbuja

pogovore med zdravniki, magistri farmacije, medicinskimi sestrami in pacienti. Kot del

sodobnega socialnega pristopa so v štirih državah že poskusno opravili pogovore med

zdravstvenimi delavci, ki se ukvarjajo s pacienti z astmo, z njihovimi poklicnimi sodelavci in

med pacienti samimi. Več informacij, vključno s kratkim videoposnetkom, ki prikazuje

uporabo pretvornika, je dosegljivih na spletnem naslovu www.ipcrg.org/AsthmaRightCare (1).

Izzivi za zdravnike družinske medicine v Sloveniji v obvladovanju astme

Zdravniki, magistri farmacije in diplomirane medicinske sestre v ambulantah družinske

medicine bi se morali vprašati, s koliko ljudmi z astmo se srečajo in koliko je takih, ki prejmejo

le SABA, brez predpisanega temeljnega protivnetnega zdravila za zdravljenje astme. Naslednji

korak v izboljšanju zdravljenja astme je preverjanje načina uporabe vdihovalnikov, kjer smo z

okrepitvijo naših ambulant z diplomirano medicinsko sestro naredili pomemben korak v

izboljšanju stanja. Pomembno vlogo v timski obravnavi pacienta z astmo imajo tudi farmacevti

http://www.ipcrg.org/AsthmaRightCare


76

v lekarnah, ki ob sumu na neustrezno jemanje predpisanih zdravil pacientu svetujejo obisk pri

zdravniku.

Izdelava načrta zdravljenja astme, ki je individualno prilagojen pacientu in je za pacienta

sprejemljiv je podlaga za vodenje pacienta z astmo. Vsak pacient z astmo bi moral imeti načrt

zdravljenja.

Opolnomočenje pacienta temelji na procesu komuniciranja med njim in zdravstvenim

delavcem, kar omogoča deljenje pomembnih informacij o bolezni in njenem obvladovanju, to

pa pri pacientu krepi občutek nadzora in samoučinkovitosti ter ga motivira za doseganje

ugodnih sprememb v njegovem zdravstvenem stanju. Ker gre za proces spremembe

pacientovega mišljenja in vedenja, sodi opolnomočenje med tiste kognitivno-vedenjske

pristope zdravljenja, s katerimi se poskuša vplivati na motivacijo pacientov s pomočjo krepitve

njihovega občutka prepričanja o samooučinkovitosti pri obvladovanju težav z zdravjem (111).

Opolnomočen pacient se odgovorno obnaša do zdravljenja in nadzora svoje bolezni, spremlja

simptome in vodi dnevnik; zna prilagoditi zdravljenje urejenosti astme in se primerno odzvati

v primeru poslabšanja. Opolnomočenost je pomemben korak izboljšanju pacientovega

sodelovanja v zdravljenju in s tem boljšemu nadzoru astme.

Zaključek

Za astmo je značilno vnetje dihalnih poti, ki se kaže kot reverzibilna obstrukcija bronhijev,

bronhialna preodzivnost ter tipični simptomi astme, kot so piskanje, dispneja, tiščanje v prsnem

košu in kašelj (10). Primarni cilj zdravljenja astme je zmanjšanje vnetja v dihalnih poteh in s

tem izboljšanje pljučne funkcije, doseganje kontrole nad simptomi in zmanjšanje pojavljanja

akutnih poslabšanj bolezni.

Astma predstavlja eno izmed kroničnih bolezni, v obvladovanju katere je še mnogo priložnosti;

od javnozdravstvenih ukrepov, kot so skrb za čistejše okolje in omejevanje kajenja ter

ozaveščanju javnosti o astmi, ukrepov za izboljšanje kakovosti obravnave astme, ter

opolnomočenju pacientov z astmo, da bodo sposobni za samooskrbo svoje astme. Prizadevati

si moramo v največji možni meri zmanjšati izpostavljenost dejavnikom tveganja (npr. pasivno

kajenje, rastlinski alergeni, živalska dlaka, ipd), prosvetljevati ljudi o značilnostih bolezni,

znakih poslabšanja, pravilni in redni uporabi zdravil preprečevalcev.

Usposabljati pacienta za samooskrbo, kar pomeni, da se odgovorno obnaša do zdravljenja in

nadzora svoje bolezni, da spremlja simptome in vodi dnevnik. Pacient naj zna prilagoditi

zdravljenje urejenosti astme in primerno reagirati v primeru poslabšanja. Za pacienta moramo

izdelati načrt zdravljenja, ki ga uskladimo s pacientom in njegovimi individualnimi


77

značilnostmi /potrebami in ga tako vključimo v zdravljenje. Le s tem načinom dela lahko

pričakujemo, da bo pacient dobro sodeloval pri svojem zdravljenju

Literatura

1. Asthma Right Care – Information for clinicians and patients 2018. [cited 2018 Aug 20].

Dosegljivo na: at www.ipcrg.org/AsthmaRightCare. Dostop 21.10. 2018.

2. Astma in kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB). Dosegljivo na:

http://www.nijz.si/sl/astma-in-kronicna-obstruktivna-pljucna-bolezen-kopb. Dostop

21.01. 2018

3. Death from asthma in two regions of England. British Thoracic Association. Br Med J

Clin Res Ed.1982; 285:1251–5.

4. Barreiro E, Gea J, Sanjuas C, Marcos R, Broquetas J, Milic-Emili J. Dyspnoea at rest

and at the end of different exercises in patients with near fatal asthma. Eur Resp J.

2004;124:219–25.

5. Škrgat S, Triller N, Košnik M, Poplas Susič, Petek D, Vodopivec Jamšek V et al.

Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni

v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2016; 85:693–706.

6. Poraba zdravil v Sloveniji v letu 2016. Dosegljivo na:

http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-

datoteke/poraba_zdravil_2016_290617_zadnja.pdf. Dostop 21.10. 2018.

7. 2018 GINA Report, Global Strategy and Asthma Management and Prevention.

Dosegljivo na: https://ginasthma.org/gina-reports/. Dostop 21.10. 2018.

8. Hull SA, McKibben S, Homer K, Taylor SJ, Pike K, Griffiths C. Asthma prescribing,

ethnicity and risk of hospital admission: an analysis of 35,864 linked primary and

secondary care records in East London. NPJ Prim Care Respir Med. 2016; 18; 26.

http://www.ipcrg.org/AsthmaRightCare

http://www.nijz.si/sl/astma-in-kronicna-obstruktivna-pljucna-bolezen-kopb

http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/poraba_zdravil_2016_290617_zadnja.pdf

http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/poraba_zdravil_2016_290617_zadnja.pdf

https://ginasthma.org/gina-reports/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hull%20SA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27537194

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McKibben%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27537194

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Homer%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27537194

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Taylor%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27537194

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pike%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27537194

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Griffiths%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27537194



78

9. Locatelli I, Janežič A, Kos M. Sodelovanje pacientov pri zdravljenju z zdravili in

relacija do zdravstvenih izidov pacientov z astmo. In: Triller N (ur.). Zbornik sestanka

Možnosti presejalnega testiranja v pulmologiji, Ljubljana, Medicinska fakulteta, 14. maj

2016. [Golnik]: Združenje pnevmologov Slovenije; 2016. p: 3–6.

10. Kodrič A. Sodelovanje pri zdravljenju z zdravili in vpliv na zdravstvene izide pri

pacientih z arterijsko hipertenzijo in pacientih z astmo = Medication adherence and its

impact on health outcomes in patients with hypertension and asthma : doktorska

disertacija. Ljubljana: [A. Kodrič], 2020. 151 str.

11. Aujoulat I, Marcolongo R, Bonadiman L, Deccache A. Reconsidering patient

empowerment in chronic illness: A critique of models of self-efficacy and bodily

control. Soc Sci Med. 2008;66(5):1228-1239.

nevroloŠki bolnik pri zdravniku druŽinske medicine

Documents