NEUROLOGIE

EXAMINAREA NEUROLOGICA-examenul neurologic tre sa respecte:-atitudinile particulare ale subiectului-semnele meningeale-aspecte legate de motilitate/coordonare/reflexivitateA. ATITUDINILE PARTICULARE- se evalueaza la primul contact cu pacientul(inspectie), in pat sau ortostatism- atitudinea corecta a pacientului cu suferinta neurologica poate sugera de la inceput diagnosticul; poate sa orienteze organizarea intregului program de recuperare-exemple de atit. particulare Boala Parkinson pac. in ortostatism are aspectul unui semn de intrebare, cu corpul anteflectat, cu facies inexpresiv Hemiplegia spastica pacinetul tine membrul superior paralizat cu bratul usor add, antebratul flectat pe brat in pronatie, degetele flectate peste police care este puternic add Membrul inferior in extensie, de obicei cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna, degetele flectate(uneori cu exceptia halucelui care poate fi in extensie) Discopatiile vertebrale pacientul adopta atitudini antalgice care imprima coloanei o scolioza sau flexie ventrala cu inclinare laterala Torticolis spasmodic capul este inclinat lateral, fata rotata de partea opusa, barbia este ridicataB. SEMNELE MENINGEALE Redoarea de ceafa = rigiditatea si spasmul mulsculaturii cefei + durere la incercarea de mobilizare voluntara sau pasiva a cefei-prezenta redorii se cerceteaza cu subiectul in dd, cu membrele inf in extensie; examinatorul imprima subiectului o miscare de flexie a capului pe torace si in acest caz barbia nu poate atinge toracele datorita rezistentei la flexia pasiva- apare in : meningita, hemoragii subarahnoidiene, tumora cerebral angajata (ocupa o mare parte din cutia craniana => impingerea creierului ramas sanatos si, datorita presiunii pe care o exercita herniaza prin gaura occipitala, ajungand sa comprime bulbul si eventual maduva) Semnele care evoca iritatia meningelui-semnul trepiedului Amoss la ridicarea in asezat pacientul are teninta sa-si plaseze mainile in spate presandu-le foarte puternic pentru a-si sustine corpul-semnele Kernig K1- cand examinatorul incearca sa faca flexie de coapsa pe sold (ridicand coapsa de pe planul patului), gamba fiind in extensie, apare flexia involuntara a genunchiului- K2 pacientul in dd, coapsa flectata la 90 la nivelul soldului, incercarea de a extinde gamba in prelungirea coapsei => durere + limitarea extensiei; se considera pozitiv daca extensia flexia genunchilor - B2 flexia pasiva a unei coapse pe abdomen, mai ales cu genunchiul extins provoaca flexia gambei si coapsei la nivelul celuilalt membru inferior

C.ASPECTE LEGATE DE MOTILITATEa) Ortostatism- se urmareste atitudinea pacientului incepand inca din pat-apoi subiectul este invitat sa se ridice in ortostatism si se noteaza:- pozitia corpului ca intreg- pozitia diferitelor segmente ale corpului unele fata de altele- prezenta tulburarilor de statica vertebrala (cifoze, scolioze, lordoze)-eventualele asimetrii-se cere subiectului sa stea in sprijin pe ambele membre inferioare, cu picioarele apropiate, intai cu ochii deschisi apoi inchisi si se noteaza eventualele deviatii ale corpului-se cere subiectului sa stea intr-un picior, pe vf, pe calcaie, cu un picior in fata celuilalt-I se da un impuls intr-o anumita directie pentru a-l dezechilibra, urmarind daca are tendinta sa cada pe partea opusa- I se da un impuls inainte si inapoi urmarind capacitatea lui de redresare- se urmareste semnul Romberg cu variantele sale:-varianta vestibulara se instaleaza lent dupa inchiderea ochilor, subiectul are tendinta sa cada de partea leziunii; daca se modifica pozitia capului, se modifica si sensul caderii- cerebelos inchiderea ochilor nu influenteaza tulburarile de echilibru- tabetic apare imediat dupa inchiderea ochilorb)Mersul- se testeaza cu ochii deschisi/inchisi, cerandu-I pacientului sa mearga inainte/inapoi, in jurul unui scaun, pe vf apoi pe calcaie, de-a lungul unei linii pe podea, sa mearga tandem (calcaiul exact la vf piciorului din spate), sa mearga inainte si sa se intoarca rpd la comanda, sa mearga 6-8 pasi inainte apoi inapoi cu ochii inchisi, sa alerge, sa urce scarilec) Dreptaci/stangaci- asimetria utilizarii membrelor se exprima mai ales la nivelul membrelor superioare-de obicei asimetria este constienta-examinarea se face pe baza opiniei subiectului dar si pe baza unor chestionare standardizate: Pentru adulti se foloseste chestionarul din Edinborough care cuprinde 10 activitati:scris, desen, aruncare, periajul dintilor, taierea cu un cutit(ex:taiatul painii) fara furculita, utilizarea unei linguri, maturat (pozitia mainilor pe manerul maturii), aprinderea unui chibrit, taierea cu foarfeca, deschiderea unei cutii. Pentru copii se foloseste chestionarul Auzias: aprinderea unui chibrit, introducerea unei tije intr-o gaura, stergerea cu o radiera, pieptanat, utilizarea unei linguri, lustruirea pantofilor, turnarea apei dintr-un recipient in altul(transvazare), folosirea unui picurator, introducerea siretului la pantofi, actionarea unui clopotel

D. ASPECTE LEGATE DE COORDONARE- functia de coordonare se leaga de cerebel- dpdv al dezvoltarii cerebelul are 3 componente:- arhicerebel conexiuni cu caile si nuclei vestibulari- paleocerebel conexiuni cu maduva- neocerebel conexiuni corticale Lezarea arhicerebelului:-produce ataxia trunchiului =>imposibilitatea mentinerii ortostatismului si tendinta de a cadea in fata/inapoi-mers titubant-dizartrie(tulburari in exprimarea verbala)-nu exista tulburari de tonus, tremor, nistagmus(miscari involuntare ale ochilor intr-o anumita directie) Lezarea paleocerebelului-reflexe osteotendinoase exagerate-tulburari de coordonare/echilibru Lezarea neocerebelului-presupune manifestari homolaterale, apendiculare, distal (intotdeauna tulburarile se inregistreaza de aceeasi parte cu leziunea, cu predilectie in periferie)-tablou clinic: dismetrie, dissinergie, disdiacokinezie, hipotonie, tremor, refleze osteotendinoase abolite, caderea spre partea leziunii, subiectul nu poate sta in sprijin numai pe membrul inf afectat, in mers deviaza pe partea afectata, deviatia spontana a extremitatilor extinse

EXAMINAREA COORDONARII- incepe cu observarea subiectului; modul in care sta in pat, pe scaun sau in picioare, se plimba, se imbraca/dezbraca, isi incheie nasturii, isi inoada sireturile, isi scrie numele, bea un pahar cu apaa) coordonarea echilibrului- se evalueaza in repaus, ortostatism si mers Caracteristicile sindromului cerebelos in repaus, se cere subiectului sa se ridice din dd cu mainile incrucisate la piept => in loc sa se sprijine in pat pt a ajuta inceperea miscarii, membrul inferior pe partea afectata se ridica din planul patului Tremurul capului in repaus ortostatismul este posibil doar daca subiectul isi departeaza f mult picioarele si se pozitioneaza cu membrele sup in abd 90; in aceasta pozitie are tendinta sa cada inainte/inapoi sau se produce o latero deviatie pe partea leziunii OBS: INCHIDEREA OCHILOR NU ACCENTUEAZA SIMPTOMATOLOGIA Proba Garcin Rademaker pacientul sta cu un picior inaintea celuilalt, picioarele fiind departate; examinatorul aplica un impuls ianinte in regiunea lombara; in mod normal pacientul se echilibreaza facand un pas inainte cu piciorul posterior; in cazulsindromului cerebelos pacientul paseste ianinte cu piciorul sanatos indifferent daca acesta a fost asezat inainte sau inapoi Proba Babinski in mod normal la aplecareaa pe spate subiectul sanatos flecteaza progresiv soldurile si genunchii pt a evita caderea =>pacientul cerebelos se apleaca fara sa flecteze genunchii si cade ca un butuc- in mers subiectul merge cu baza largita, cu pas hypermetric ( mai lung pe partea bolnava), in zig-zag si deviaza spre partea bolnavab) coordonarea neechilibratorie- se refera la miscarile membrelor Membrul superior:--probele de dismetrie: Proba indice nas membrele departate in plan orizontal, subiectul este rugat sa-si atinga vf nasului, repetand miscarea de mai multe ori cu fiecare mana, manevra facandu-se la inceput mai lent, apoi cu viteza mai mare; la inceput cu ochii deschisi apoi inchisi- exista si variant executarii pe verticala- la subiectul cerebelos => tremuratura intentional la sfarsitul miscarii+depasirea tintei (hipermetrie) Proba indice indice ambele member superioare departate la orizontala, subictul trebuie sa atinga pe linia mediana, in fata privirii vf celor doua degete- la pacientul cerebelos unirea nu se poate produce- daca leziunea este unilaterala => degetul de pe partea bolnava nu ajunge la linia mediana, deg de pe partea sanatoasa o depaseste, bratul de pe partea afectata cade usor => degetul de partea afectata ajunge sub degetul de pe partea sanatoasa Proba sticlei pacientul tine cu o mana o sticla si cauta sa introduca indexul mainii opuse pe gatul sticlei; manevra trebuie sa se faca de la o anumita distant si cu o anumita viteza Proba apucarii obiectelor daca ii cerem pacientului sa apuce un anumit obiect, mana acestuia se deschide exagerat de mult

-- probele de disdiacokinezie: Proba marionetelor I se cere subiectului sa faca miscari rapide si repetate de pronosupinatie; mainile sunt intinse iar coatele flectate la 90 => in cazul pacientilor cerebelosi succesiunea miscarilor este lenta, intre pron si sup este o mica pauza, miscarile sunt sacadate Proba moristii pacientul invaryeste mainile una in jurul celeilalte, in fata corpului din ce in ce mai repede Inchiderea/deschiderea alternative a mainilor Proba baterii tactului pe o masa

--probe pt a evidential intarzierea si oprirea miscarilor Se cere pacientului sa apuce o bara care se afla in fata sa, cu ambele maini simultan- varianta ( proba holmes)- examinatorul isi aseaza mainile in mainile pacientului iar pacientul trebuie sa le stranga cu putere, la comanda => mana de pe partea afectata ramane in urma--probe de scris+desen I se cere pacientului sa scrie o propozitie sau numele propriu => literele sunt mari si inegale Proba liniilor orizontale examinatorul figureaza 2 linii paralele, verticale si ii cere pacientului sa le uneasca prin linii orizontale => pacientul nu pleaca de la prima linie si o depaseste pe a doua

Membrul inferior

--probe de dismetrie Proba calcai genunchi pacientul in dd cu membrul inf usor abd, I se cere sa aplice calcaiul pe genunchiul opus => calcaiul ezita sau depaseste tinta iar la revenire gamba se extinde brusc si piciorul cade in planul patului Proba calcai creasta tibiei I se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in jos pe creasta tibiei (rotula-haluce) => subiectul aluneca de o parte si de alta a reliefului osos--probe de asinergie Proba haluce index subiectul e in dd, examinatorul mentine indexul cam la 60 cm deasupra patului, subiectul trebuie sa atinga indexul examinatorului cu halucele Proba calcai fesa pacientul in dd indoaie gen in asa fel incat calcaiul sa atinga fesa=> flexia coapsei pe bazin si subiectul ridica piciorul de pe planul patului, apoi flexia genunchiului--probe de disdiacokinezie Proba marionetelor la nivelul picioarelor flexie dorsal/plantar alternative cu viteza din ce in ce mai mare--probe de hipotonie-amplitudinea miscarilor e exagerata--vorbirea-sacadata, lenta, uneori explosiva, alteori dizartrica(tulburari de pronuntie)

E.ASPECTE LEGATE DE REFLEXIVITATE-REFLEXELE OSTEOTENDINOASE (ROT) Membrul superior

Reflexul bicipital C5, C6- bratul este relaxat, cu cotul sprijinit in mana examinatorului, antebratul in semiflexie si usoara pronatie-se loveste direct sau indirect prin intermediul degetului propriu tendonul m biceps => contractia m biceps => flexie si usoara supinatie- inervatia - senzitiva = n.cervicali mijlocii - motorize = n. musculocutanat C5, C6 Reflexul tricipital C6, C7, C8- bratul este in abd antebratul atarnand in unghi de 90 sau in sprijin la 90 pe cot, sau in sprijin pe sold- se percuta tendonul m. triceps imediat deasupra olecranului => extensie- exista cateodata raspunsul paradoxal adica inversarea reflexului tricipital, adica la ac. manevra se produce flexia antebratului; acest raspuns apare in leziunile medulare C7, C8-inervatia senzitiva si motorize = n. radial Reflexul stilo radial - C5, C6- antebratul este in semiflexie, semipronatie cu stiloida radiala in sus-se percuta stiloida radiala=> flexia antebratului si o usoara supinatie prin contractia lungului supinator(brahio radial) si a bicepsului Reflexul cubito pronator-antebratul este semiflectat si semipronat-se percuta apofiza cubitala => pronatia antebratului prin contractia pronatorilor (patrat, rotund)-inervatia = n. median

Membrul inferior

Reflexul rotulian L2, L3, L4-pacientul sta asezat pe scaun cu picioarele sprijinite pe podea in pozitie simetrica sau picior peste picior sau asezat la mg patului cu picioarele atarnate si cu genunchii in afara patului- se percuta tendonul rotulian sub marginea inferioara a rotulei => contractia m. cvadriceps =>extensia genunchiului- se testeaza intotdeauna bilateral urmarindu-se viteza cu care apare dupa percutia tendonului precum si amplitudinea extensiei-manevre de intarire:-subiectul nu trebuie sa se concentreze pe reflex => este rugat sa-si apuce varfurile degetelor si sa traga in abd in momentul in care se da comanda- subiectul apasa puternic cu calcaiele in planul patului Reflexul ahilian L5, S2-in genunchi pe un scaun cu membrele inferioare in afara sau in dl in pat, sau dd cu coapsele rotate si abduse si piciorul in usoara dorsiflexie-examinatorul impinge de vf in dorsiflexie(o accentueaza) apasand pe planta si percuta tendonul ahilian deasupra calcaneului => contractia m. gemeni si solear => flexie plantara Reflexul medio plantar Guillain Barre-pacientul in dv cu genunchii flectati in unghi drept, se percuta partea mijlocie a talpii =>flexia piciorului

- REFLEXELE CUTANATE ( RC)- apar ca raspuns la aplicarea unui stimul/impuls la nivel de piele/mucoasaA. ABDOMINALE -subiectul sta in dd, peretele ant. abdominal este relaxat datorita faptului ca pacientul sta cu coapsa flectata pe bazin, bratele pe langa corp si capul sprijinit pe perna-in general stimularea se face cu un obiect bont ( bat de chibrit, gamalia unui ac) => in mod normal apare contractia musculaturii homolaterale a m. abdominali si devierea liniei albe si a ombilicului de partea spre aria stimulate- exista 3 tipuri de RC abdominal: Superior excitatia se aplica asupra tegumentului din regiunea supraombilicala, de jos si in afara spre vf sternului- a doua varianta pe linia orizontala din exterior spre medial => in mod normal ombilicul trebuie sa se deplaseze in sus si in afara spre stimul-inervatia: n. intercostali D7, D8 Mijlociu se stimuleaza orizontal, tegumentul in dreptul ombilicului dinspre in afara spre medial => in mod normal ombilicul se deplaseaza in afara- inervatia: n. intercostali T9, T10, T11 Inferior se stimuleaza tegumentul, infraombilical, diagonal sau orizontal dinspre afara spre linia mediana => raspunsul normal este devierea ombilicului in jos si in afara- inervatia: n. intercost, ilioinghinal, iliohipogastricOBS : DACA REFLEXELE CUTANATE ABDOMINALE SUNT DIMINUATE SAU ABSENTE CEL INFERIOR ESTE PRIMUL AFECTAT; ABOLIREA REFLEX CUTANATE ABD SEMNIFICA O LEZIUNE PIRAMIDALAB. CREMASTERIAN- depinde de fibre din radacinile L1, L2- se obtine atingand cu acul, de sus in jos tegumentul regiunii interne superioare a coapsei- la barbate apare prin contractia m. cremaster, ridicarea homolaterala a testicolului- acest reflex poate lipsi la batrani, la cei cu variocel, hidrocel ( acumulare seroasa de lichid in spatial virtual dintre membrane care acopera testicolul si glanda in sine), la persoane care au avut orhite (inflam. testicolului) sau epididimita si in leziuni piramidale- depinde de n. ilioinghinal si genitofemural

-REFLEXE PATOLOGICE (RP)A. RP DE APUCARE FORTATA- pacinetul e in dl pe partea opusa celei de examinat; in momentul in care examinatorul stimuleaza tegumentul de pe fata palmara a degetelor se obtine o apucare cu degetele in flexie- exista mai multe tipuri: Simplu la introducerea degetelor examinatorului in mana subiectului, intre police si index, apare o usoara flexie (pacientul are tendinta sa stranga degetele examinatorului dar la comanda el se poate relaxa De agatare daca subiectul e cu degetele in usoara flexie si examinatorul incearca sa extinda degetele, subiectul flecteaza din nou peste degetele examinatorului De perseverenta tonica daca incepem printr-un reflex de apucare fortata simplu dar examinatorul incearca sa scoata degetele, forta cu care subiectul strange este din ce in ce mai mare fara a se putea relaxa la comanda/voluntary- toate aceste variante sunt normale in primele 2-4 luni dupa nastere si apare pathologic in leziunile contralaterale ale ariei premotorii- semne asociate reflexului de apucare fortata:- fenomenul de perseverare tonica presupune perseverarea contractiei dupa ce s-a dat o comanda voluntara-reflexul de formare a botului-reflexul de apcare la picior stimularea plantei la extemitatea anterioara a primului spatiu interosos determina flexia falangelor degetelor piciorului respective- semne asociate reflexelor patologice: Semnul Hoffman examinatorul tine mana pacientului in usoara dorsiflxie din pumn, cu cealalta mana apuca intre police si index falanga distal a mediusului pacientului, pe care o flecteaza puternic, urmand o relaxare brusca, piscand-o practic de unghie-semnul Hoffman este considerat pozitiv cand la aceasta manevra se produce flexia si add policelui eventual si flexia indexului-semnul Hoffman arata o leziune piramidala, dar, uneori, poate fi semn de hiperexcitabilitate muscular la pacientii spasmofilici Semnul Rossolimo la mana se percuta cu degetul sau ciocanelul de reflexe partea palmara a articulatiei metacarpofalangiene => in cazul in care semnul este pozitiv se obtine o flexie a degetelor si eventual supinatia antebratului- semnifica o leziune piramidala

B. REFLEXE DE EXTENSIE Palmo mentonier ( Marinescu Radovici)- in cazul in care se stimuleaza regiunea tenara a mainii => o contractie de ac parte a muschiului mentonier (proiectia barbiei in fata) si a orbicularului gurii- clinic se observa o usoara retractie a comisurii gurii + incretirea barbiei Reflexul Babinski- pacientul are membrele inferioare in extensie cu calcaiele in sprijin pe planul patului- reprezinta raspunsul plantar care apare la stimularea partii laterale a plantei si se manifesta prin dorsiflexia halucelui, semnul evantaiului( rasfirarea degetelor) cu sau fara flexia dorsala a piciorului, uneori flexia genunchiului si a coapsei-stimularea se face de la calcai spre articulatiile metatarsofalangiene, atat pe mg interna cat sip e cea externa; daca raspunsul nu apare, stimularea mg externe se continua cu stimularea degetelor pe fata plantara ( de la degetul mic spre haluce)- raspunsul este facilitat prin intoarcerea capului pacientului spre partea opusa sau prin aplicatie de caldura si este abolit cand genunchiul este flectat-raspunsul characteristic este dorsiflexia lenta, tonica a halucelui + departarea degetelor-apare in prmul rand la persoanele cu leziune piramidala-mai apare in: somn profund, coma, NN, in tp anesteziei sau dupa o criza epileptic- daca stimularea se repeat, semnul scade in intensitate si apoi dispare- exista si un raspuns pseudobabinski care apare la persoane hipersensibile (hiperextezie plantara) daca stimulul este prea puternic

C.REFLEXUL ORBICULARULUI BUZELOR-percutia buzei superioare =>contractie a orbicularului buzelor=>proiectie inainte a buzelor (aspectul de a face bot)-este evident in sindromul pseudobulbarD.REFLEXE TONICE ALE GATULUI-in starea de decorticare (legatura intre scoarta cerebrala si restul creierului este intrerupta), modificarea pozitiei capului in raport cu corpul da nastere unor modificari de tonus si de postura a membrelor astfel: cand capul este intors spre un umar si flectat de partea respectiva se produce o crestere a tonusului pe extensori de partea in care se intoarce capul si o crestere a tonusului flexorilor pe partea opusa => membrul superior de partea cefei se contracta si este in flexie, iar cel de partea mentonului se extinde si devine rigid flexie cap + gat => flexia membrului sup + ext membrului inferior extensie cap + gat => extensia membrului sup + flexia membrului inferior daca se exercita presiune pe vertebra C7 => relaxarea membrelor

E. SEMNUL CHWOSTEK-se percuta un punct aflat la jumatatea distantei dintre unghiul gurii si arcul zigomatic; in mod normal nu se intampla nimic-daca e pozitiv se produce o contractie a hemifetei, semn de tetanie (crize de contracturi musculare)-uneori se poate testa si in fata urechii

F. CLONUS-apare in leziunile piramidale-este de 2 tipuri: patelar examinatorul prinde rotula intre index si police si o deplaseaza brusc in jos; gamba trebuie sa fie relaxata, sustinuta pe antebratul examinatorului => apar miscari ritmice ale rotulei (urca si coboara f rapid) al piciorului miscari ritmice ale piciorului (flexie/extensie) dupa intinderea brusca a tricepsului sural- examinatorul sprijina gamba cu o mana plasata sub genunchi sau sub molet (partea posterioara a gambei) si cu cealalta face o dorsiflexie brusca, rapida mentinand mana pe talpa subiectului-clonusul poate fi stopat printr-o miscare inversa; in pseudoclonus care apare in bolile psihogene, aceasta manevra nu stopeaza miscarea piciorului.

CERCETAREA SINCINEZIILOR- sincineziile apar in leziunile piramidale si sunt miscari combinate care insotesc intr-o anumita ordine miscarea comandata- semne sincinetice: semnul flexiei combinate a coapsei si trunchiului- cand pacientul incearca sa se ridice din dd in asezat, coapsa se flecteaza pe bazin, m.inf. bolnav se ridica deasupra planului patului- la m. inf. sanatos extensorii fixeaza m. inf. in planul patului (nu se ridica) semnul Neri- cand pacinetul este in ortostatism, la aplecarea trunchiului inainte se flecteaza genunchiul sincinetic semnul Wartenberg- cand pacientul strange in mana paretic un obiect, apare add, flexia si opozitia policelui- reflexe patologice in cazul leziunilor medulare: miscarea de tripla flexie- apare in cazul excitatiilor cutanate aplicate la nivelul m.inf.(excitatii nociceptive dureroase) => f;exia piciorului pe gamba, flexia gambei pe coapsa si flexia coapsei pe bazin -acelasi excitant nociceptiv dureros poate produce uneori reflexul de extensie incrucisata: la flexia plantar a piciorului si halucelui => la membtul inferior opus extensia coapsei si genunchiului reflexul de masa- apare la persoanele cu deficient neurologica majora-din cauza difuziunii excitatiei la centrii motori, sfincterieni si vegetative, la ciupirea tegumentului membrului inferior => trupla flexie a membrelor, mictiune, defecatie si transpiratie

SENSIBILITATEA- este subiectiva (sub unele aspecte) :- datele se obtin anamnestic: pacientul spune daca simte amorteli, scaderea sensibilitaii intr-o anumita zona a corpului; daca simte senzatii de genul furnicaturi, amorteli, constrictive sau distensie, presiune, greutate- aceste date trebuie sa fie foarte bine precizate in ceea ce priveste distributia, caracterul, intensitatea, durata, periodicitatea si dactorii care acc/ diminueaza aspectele respective- sunt date pe care examinatoul nu le poate evalua obiectiv- este obiectiva:-totalitatea elementelor vis--vis de care noi avem posibilitate de masurare, cuantificare, evaluare- conditii de examinare:-datele de sensibilitate obiectiva tre obtinute la inceputul examinarii-daca in cursul evaluarii subiectul oboseste, evaluarea se intrerupe si uneori se revine asupra examinarii pt detalii-subiectul trebuie sa fie cooperant si constient- evaluarea se face cu subiectul in dd pe pat, cu cat mai putini factori perturbatori in jur, temperature de confort, camera izolata fonic, de obicei subiectul sta cu ochii inchisi; examinarea se face simetric si incepe intotdeauna din zona presupus bolnava in comparative cu cea sanatoasa- se cerceteaza zonele dureroase, cu atrofii muscular localizate, cu pareze si/sau adectari de reflexe; deasemenea si zonele pe care sub le aprecieazaca fiind cu tulburari de sensibilitateIN LEZIUNILE DE NERV PERIFERIC, IN ARIILE CU SENSIBILITATE PIERDUTA EXISTA SI TULBURARI TROFICE ADICA PIELEA ESTE USCATA, SUDORATIA ESTE ABSENTA SI APAR TULBURARI TROFICE ALA UNGHIILOR

- sensibilitatea este de mai multe tipuri:1. Sensibilitate superficiala tactila termica dureroasaSensibilitatea superficiala tactila:- se evalueaza in primul rand prin stimulare:-cu o bucata de vata sau prin atingerea usoara cu varful degetelor-stimulul este aezat direct pe piele si apoi ridicat ( nu se misca)- sub I se cere sa spuna daca simte sau nu stimularea, sa arate zona stimulate si daca e posibil sa spuna natuta stimulului- discriminarea tactila este capacitatea sub de a aprecia distant de la care 2 stimuli aplicati simultan pe piele sunt apreciati ca atare-aceasta masuratoare se face cu compasul Webber si semnifica distanta minima la care 2 excitanti de ac tip aplicati simultan sunt apreciati correct(adica ca 2 excitanti separati)-aceasta apreciere variaza in functie de starea fiziologica a subiectului:Ex.:1mm pt limba, 2-3 mm la pulpa degetelor, 4-6 nn pe dosul degetelor, 20mm pe dosul mainii, aprox 35 mm la coapsa-evaluarea incepe cu puncte departate, compasul se inchide tot mai mult pana cand incep sa apara erori de localizare separate a celor 2 puncte- termolexia (grafoestezia) este capacitatea de recunoastere a literelor si cifrelor scrise pe piele de catre examinator in tp ce pac tine ochii inchisi-in cursul acestei examinari literele si cifre se scriu cu un pix inchis respectand urmatoarele: la pulpa degetelor 1 cm, antebr/gamba 4 cm-grafanestezia este pierderea capacitatii de recunoastere a cifrelor si literelor- inatentia senzitiva este pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor simultane- intai trebuie demonstart faptul ca stimulul este perceput pe ambele parti ale corpului: se stimuleaza 2 regiuni identice, simetrice, de pe cele 2 parti (dr/st) ale corpului cu acelasi tip de stimul (atingere, intepatura)- stimulul poate fi perceput de catre pac doar pe o sg parte-stereognozia este capacitatea de percepere a formei si naturii obiectelor prin pipait, capacitatea de a identifica si recunoaste obiecte doar prin pipait- presupune perceperea:- formei se tesetaza folosind obiecte de forme simple cerc, triunghi, patrat, taiate sau decupate, din hartie sau plastic, sau obiecte solide de diferite forme geometrice, uneori tridimensionale cub, piramida, bila-marimii obiecte de aceeasi forma cu dimensiuni diferite (monede)- recunoasterea unor obiecte uzuale( pix, nasture, cheie etc), care se pun in mana pacientului care sta cu ochii inchisi, iarel prin simpla pipaire trebuie sa le recunoasca; daca pac are pareza brahiala obiectele sunt miscate de catre examinator peste degetele pacientului- in cazul patologice se remarca:-intarziere in identificarea obiectelor- neindentificarea obiectelor (astereognozie)-nerecunoasterea formei (amorfognozie)-nerecunoasterea structurii, texturii materialului (ahilognozie)-incapcitatea de a denumi obiectul desi recunoaste forma, marimea-somatognozia este recunoasterea schemei corporale- in cazuri patologice sub nu-si recunoaste un membru, uneori chiar un hemicorp( asomatognozie), sau are impresia unui membru in plus si il considera strain iluzii kinestezice

Sensibilitatea superficiala termica :- se examineaza cu 2 eprubete pline cu apa (rece :10-15 grade, calda: 40-45 grade)-suprafata externa a eprubetelor tre sa fie uscata-pac tre sa raspunda daca simte cald sau rece si dpdv pathologic putem intalni:-termoanestezia pentru cald/rece-izotermognozia pacientul percepe caldut orice stimul- inversiunea termica rece e perceput cald si invers- hiperestezia

Sensibilitatea superficiala dureroasa:- se testeaza folosind un ac cu gamalie, facandu-se stimulari alternative cu varful si gamalia acului-pac e instruit sa raspunda ascutit/bont si sa se refere la intensitatea stimularii in diversele zone ale corpului; testele facandu-se simetric sub tre sa raspunda daca simte la fel-examinarea dinamica vf acului se plimba usor pe piele, vertical, sub tre sa spuna daca senzatia se modifica; se pleaca de la partea bolnava spre cea sanatoasa- daca stimulii sunt aplicati prea aproape sau prea repede ei se pot suma rezultatul fiind eronat- situatii patologice:-hipo/hiperalgezia-analgezia sub este insensibil la durere2. Sensibilitatea proprioceptiva mioartrokinetica(cea mai importanta) vibratorie barestezica durerea profunda

Sensibilitatea proprioceptiva mioartrokinetica- reprezinta simtul atitudinilor, miscarii si al pozitiei segmentelor corpului unele fata de altele, pozitiile membrelor sau ale intregului corp in spatiu- se misca pasiv un deget de la mana sau de la picior si I se cere pacientului cu ochii inchisi sa prcizeze care este degetul si de pe ce parte, dirctia de miscare, forta si amplitudinea miscarii- pathologic se pierde intai simtul pozitiei, apoi al miscarii; apare mai intai la degetele mici, apoi la police/haluce-variante de examinare:-i se imprima o anumita pozitie degetului unuei maini si I se cere pac sa execute voluntary aceasi miscare la mana opusa-o mana este miscata pasiv intr-o directie oarecare si I se cere sub sa apuce cu cealalta mana policele sau indexl mainii respective

Sensibilitata proprioceptiva vibratorie:-este capacitate de a percepe vibratiile pe anumite proeminente osoase- classic se aplica diapazonul-aplicatiile se fac pe haluce, maleole, creasta tibiei, spina iliaca anterosuperioara, sacru, apofizele spinoase, stern, clavicula, prcesele stiloide ale radiusului si cubitusului- diapazonul se aplica atat in vibratie cat si nevriband, pe proeminentele osoase pentru a testa daca pacientul percepe vibratiile-se incepe cu proeminentele osoase distal si se continua in sens proximal atat la membr inf cat si la cele sup, pentru a determina nivelul la care sunt percepute vibratiile

Barestezia:- reprezinta simtul aprecierii greutatilor- barognozia este aprecierea, recunoasterea si diferentierea greutatilor- este o functie senzoriala cerebral- se examineaza apasand cu degetul sau cu un obiect bont structurile subcutanate (muschi, tendoane, nervi); apasarea este ferma, deasemenea se poate apuca si strange intre degete pliul subcutanat, muschiul sau tendonul pacientul este intrebat in legatura cu intensitatea si localizarea presiunii

Durerea profunda:- se examineaza comprimand cu putere muschi sau tendoane, apasand pe nervii aflati la suprafata sau apasand globii ocular peste pleoapele lasate- semne patologice :- semnul lui Abadie pierderea durerii profunde la comprimarea tendonului lui Ahile-semnul lui Timel senzatii de furnicatura in capatul distal al unei extremitati la presinea pe locul unui nerv interrupt, sectionat - apaitia acestui semn indica faptul ca nervul a inceput sa se regenereze- semnul scaunului (Barber) se produce prin flexia gatului; sub I se cere sa atinga pieptul cu barbia rapid sis a semnaleze perceptiile pe care le simte- la unii pacienti, la aceasta manevra apar furnicaturi inmaini, de-a lungul coloanei vertebrale sau in picioare atunci cand capul este aplecat in fata- fenomenul e produs de afectarea cailor sensitive in regiunea cervical mijlocie si poate aparea in scleroza multipla, spondiloza cervical sau leziuni in maduca cerebral EVALUAREA LIMBAJULUI SI VORBIRII

- limbajul se refera la comuincarea ideilor si sentimentelor, in tp ce vorbirea reprezinta exprimarea ideilor si sentimentelor folosind simboluri verbaleI. AFAZIILE- SUNT TULBURARILE CARE SE CARACTERIZEAZA PRIN PIERDEREA EXPRESIEI SAU INTELEGERII LIMBAJULUI, CAUZATE DE LEZIUNI CEREBRALE1. Afazia expresiva :-reprezinta un deficit al expresiei prin vorbire sau scris- exista mai multe tipuri de afazii expresive:a) Afazia expresiva orala sau motorie (dupa Broca) sau verbal (dupa Head)- bolnavul stie ce vrea sa spuna dar este incapabil sa spuna sau spune incorrect-nu poate vb spontan- nu poate sa repete sau sa citeasca correct cu voce tare- e capabil sa auda sis a inteleaga limbajul vorbit-poate citi in gand sis a inteleaga-nu poate reproduce ceea ce citeste-poate sa scrie- vorbirea automata sic ea emotional e pastrata (ex: cand e nervos poate injura)- la poligloti ultima limba invatata sau cea care este folosita cel mai putin e prima uitata- grade in afazia motorie : disfazia palilalia afenia- disfazia presupune erori usoare in formarea cuvintelor si reducerea vocabularului- palilalia este exprimarea recurentiala respective perseverarea unor silabe, cuvinte sau propozitii; subiectul repeta partea terminala a propozitiei- afenia pierderea vorbirii> afazia motorize trebuie f clar diferentiata de dizartrie:- este exprimarea imperfect a sunetelor si cuvintelor datorita unor afectiuni care intereseaza aparatul articulator (palatal moale, limba, buzele)- poate aparea in: miopatii( lezarea intrinseca a m. articulatori), miastenia gravis (leziune a jonctiunii neuromusculare), paralizia bulbar, lziunile cerebeloase in care pronuntia consoanelor este neclara si cadenta vorbirii e intrerupta> afazia motorie trebuie f clar diferentiata si de anartrie (pierderea capacitatii de a articula cuvinte), disfonie care poate merge pana la afonie (pierderea fonatiei) fenomene datorate unei disfunctii a laringelui, cu toate ca, capacitatea de a articula cuvinte (functia muschilor si a nervilor) este conservata.-disfonia este o alterare a calitatii vocii (care devine ragusita), pierderea volumului vocei sau ambele- cauzele disfoniei: procese inflamatorii (laringite), fumat, consum cronic de etanol, mixedem (expresia hipofunctiei tiroidiene), lezarea unor structure nervoase, leziuni primare ale muschilor (miastenie), leziuni bilateral ale nervului vag (perechea 10 de nervi cranieni)

b) Agrafia-reprezinta inabilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mana/tipar in absenta paraliziei membrului superior- exista si disgrafia atunci cand subiectul poate copia cuvintele scrise, dar nu poate scrie spontan sau dupa dictare

2. Afazia receptiva:- afectari ale capacitatii de intelegere a limbajului scris/vorbit afazia receptive vizuala afazia receptiva auditivaa) Afazia receptiva vizuala ( senzoriala vizuala)- reprezinta incapacitatea de a intelege cuvintele tiparite sau srise in absenta tulburarilor de vedere-poate fi determinate de leziuni la mai multe nivele:- daca se lezeaza aria 17 => orbirea (cecitatea)- daca se lezeaza aria 18 => agnozia pentru obiecte (cecitate psihica), agnozia pentru culori (acromatopsie), agnozia pentru fizionomii (prosoagnozie)- daca se lezeaza aria 19 => se pierde capacitatea de revizualizare, memoria obiectelor/persoanelor => agnozia vizuo spatial- ariile 17, 18, 19 sunt ariile colaterale ale ariei principale vizuale- alexia pacientul poate vorbi si intelege ce I se spune dar nu intelege cuvintele scrise

b) Afazia receptiva auditiva ( Wernicke sau sensorial auditiva)- reprezinta incapacitatea subiectului de a intelege semnificatia cuvintelor vorbite in absenta surditatii- bolnavul poate auzi/recunoaste vocea dar nu recunoaste cuvintele pe care examinatorul le pronunta si nu poate repeta ceea ce aude- poate citi, poate vorbi, dar se comporta ca si cum nu isi aude nici propria voce, nefiind insa constient de acest lucru- subiectul poate folosi parafazii (jargon afazii) cuvinte create de el - amneziafazia este dificultatea de a evoca numele obiectelor atat in scris cat si in vorbit; pacientul poate recunoaste cuvintele si il poate selecta dintr-un nr de termeni sugerati- amuzia este pierderea capacitatii de a aprecia muzica - este de 2 tipuri: receptiva surditate muzicala imposibilitatea de a recunoaste o piesa muzicala auzita pe care sub o cunostea anterior - alexia muzicala imposibilitatea de a recunoaste limbajul musical scris pt cineva care o putea face anterior expresiva imposibilitatea de a canta o arie sau de a o transcribe anterior sub putea face acest lucru

Pt examenul afaziei in general 3 categorii de teste : clinice de observatie la patul bolnavului standardizate experimentale pt studii1. Testarea clinica:- poate fi facuta in cateva minute- cuprinde: - conversatia cu subiectul- repetitia-intelegerea vorbirii-gasirea cuvintelor-cititul si scrisula) Conversatia - ofera informatii bogate privind forma de afazie- dupa Jackson (inca din sec. ix) sunt 2 categorii de afazii( dpdv al conversatiei libere): nonfluenta si fluentaPARAMETRULAF. NONFLUENTAAF. FLUENTA

Debitul verbalscazutcrescut

Lungimea propozitieiscurtanormala

Trasaturile melodicedisprozodienormale

Efortulcrescutnormal

Articulareadizartrienormala

Trasaturile sintacticeagramatismstereotipie verbalaparagramatismparafaziejargon afazie

- debitul verbal :- normal : 100-150 cuv/minut-af nonfluenta : < 50 cuv/min, se poate ajungechiar si la < 10 cuv/min la persoanele cu afectari grave; subiectul se exprima greu, nu poate lega cuvintele intre ele, vorbire telegrafica- af fluenta: debit normal sau chiar crescut; exista cazuri in care debitul = >200 cuv/min; sub vorbeste rapid si f mult fenomen de excitatie corticala- lungimea propozitiei:- af nonfluenta: scurta, uneori sub raspunde printr-un sg cuvant sau raspunde mereu prin acelasi cuvant- af fluenta: propozitia e normal cuprinzand in medie 5 cuvinte- trasturile melodic:- af nonfluenta:apare disprozodia- vorbirea disritmica si nemelodica (vorbire total plata fara niciun fel de modulatie)- af fluent: lipseste disprozodia, pauzele sunt frecvente, sub nu gaseste intotdeauna cuvantul potrivit si incearca sa-l substituie printr-o descriere f stufoasa => vorbeste cu foarte multi termeni care aduc o informatie saraca => asa numitele empty speeches- trasaturile sintactice:- af nonfluenta:- agramatism - erori ale pluralului si timpurilor verbale; - stereotipie verbala pacientul repeat ac cuv/silaba cu intelesuri diferite, sustinute de grimase faciale- af fluenta: - paragramatismul folosirea incorecta a unor timpi verbali - parafazia substiuirea fie a unei litere (parafazie literala), fie a unei silabe (parafazie fonetica), fie a unui cuvant (parafazie verbala) - jargon afazia folosirea unor neologisme fara sens; sub formeaza cuvinte care incearca sa substituie cuvantul pe care nu si-l aminteste

b) Repetitia:- se tesetaza capacitatea de a repeta exact cuvintele spuse de examinator- se folosesc cuvinte usoare la inceput, apoi se complica- normal se pot repeta 7 cuvinte- ecolalia reprezinta repetarea cuvintelor examinatorului( uneori poate fi pt subiect singura forma de xprimare)- ecolalicii pot completa o prop cu cuvantul potrivit (pe care nu l-a exprimat examinatorul) sau pot continua un vers inceput de examinator

c) Intelegerea vorbirii :- se tesetaza dand comenzi verbale si urmarind capacitatea subictului de a efectua diverse miscari ( ex: du mana dreapta la urechea stanga)- apraxia se poate cere subiectului sa arate obiecte comune (masa, creion, etc)

d) Gasirea cuvintelor:- sub are dificultati in gasirea cuvintelor- anomia incapacitatea sub de a-si aminti nume sau denumiri - se tesetaza cerandu-I subiectului sa numeasca obiecte vazute/pipaite, sunete auzite si sa exprime nume sau cuvinte dintr-o categorie data (ex: pasari)

e) Cititul si Vorbitul:- se da subiectului sa citeasca ceva si I se cere sa exprime intelesul cevaului- dislexia incapacitatea de a citi- alexia incapacitatea sub de a intelege semnificatia; I se cere sa recunoasca cuvantul pe care examinatorul il ortografiaza litera cu litera- disgrafia se testeaza cerandu-I sub sa scrie: propriul nume, propozitii scurte, dupa dictare sau sa comenteze in scris activitatea sa profesionala

II. AGNOZIILE:- REPREZINTA DIFICULTATEA SAU UNEORI IMPOSIBILITATEA DE A RECUNOASTE OBIECTELE DIN JUR, IN ABSENTA UNOR ALTE TULBURARI SENZITIVO SENZORIALE SAU TULBURARI INTELECTUALE IN GENERAL- afecteaza transmiterea mesajului intre aria corticala senzoriala si ariile invecinate (parasenzoriale)1. Agnozia auditiva : pentru sunete nelingvistice verbala tulburare de localizare auditiva a sunetelor amuziaa) Agnozia auditiva pt sunete nelingvistice:- reprezinta surditatea pt sunete pe care pacientul le cunoastea anterior:- se cere pac sa recunoasca cu ochii inchisi zgomotele produse de: o legatura de chei, tic-tacul ceasului, sunete produse de diferite animale, caderea unei monede- pac percepe vorbirea dar nu intelege onomatopeele- unii pacienti nu recunosc vocea de barbat de cea de femeie, intonatiile, vocea de copil fata de cea de batran- in cursul testarii subiectul poate sa dea raspunsuri neverbale aratand spre imagini

b) Agnozia auditiva verbala:- se cere subiectului sa recunoasca vocile diferitelor persoane ( sa recunoasca persoanele dupa voce)

c) Agnozia auditiva tulburare de localizare auditiva a sunetelor- se cere subiectului sa lozalizeze in spatiu sursa zgomotelor

2. Agnozia vizuala : pentru obiecte pentru imagini pentru culori de simultaneietate pentru simbolul grafic (alexia)a) Agnozia vizuala pentru obiecte:- subiectul nu recunoaste obiectele pe care le vede- subiectului I se arata diverse obiecte si I se cere sa le numeasca, apoi sa descrie cum se foloseste obiectul respectiv- recunoasterea e ingreunata daca obiectul e asezat printre altele- in afara testarii sub se comporta relativ normal cu obiectul respectiv: nu recunoaste lingura/cutitul cand I se arata dar la masa le utilizeaza spontanb) Agnozia vizuala pentru imagini:- I se cere subiectului sa identifice imagini simple: obiecte, fiinte- apoi figuri geometrice, apoi sa recunoasca imagini din ce in ce mai complexe- I se cere sa completeze parti care lipsesc din anumite figuri- sub poate sa recunoasca sensul general al imaginii (pasare) dar nu si semnificatia particulara (gasca)c) Agnozia pentru culori:- sub trebuie sa denumeasca culorile vazute, sa arate culorile cerute de examinator, sa sorteze dintr-un lot de culori esantioanele de o anumita culoare- sub confunda culorile, sortarea culorilor nu este posibila

3.Agnozia tactila (astereognozia) : amorfognozia dificultatea de a recunoaste marimea si forma ahilognozia dificultatea de a recunoaste caracteristicile materialului din care e facut obiectul asimbolia tactila dificultatea de recunoastere a semnificat. simbolice a obiectului desi morfologia e intactaTestarea se face cu ambele maini, se cere sub sa faca testul de recunoastere a obiectului si de denumire a lui; I se dau la pipait obiecte simple, uzuale (nasturi, monede), apoi se trece la obiecte mai putin familiare. In timpul testarii se noteaza timpul de latenta, tendinta de a pipai cu ambele maini, tendinta de a scapa ob din mana.

4. Agnoziile spatiale:- reprezinta incapacitatea de a recunoaste relatiile spatiale tulburarea perceptiei spatiale tulburarea manuirii datelor spatiale tulburarea manuirii datelor topografice tulburarea de orientare in spatiul extracorporal tulburarea de orientare dr/st

Tulburarea perceptiei spatiale-repr imposibilitatea localizarii obiectelor in spatiu -pacientul nu poate compara marimea si dimensiunea a 2 obiecte si nu poate numara un sir de obiecteTulburarea manuirii datelor spatiale-pacientul prezinta o agnozie spatiala unilaterala si o inatentie vizuala unilaterala de regula pt hemispatiul opus emisferei nedominante (hemispatiul st pt dreptaci)-daca I se cere sa deseneze un model se produce doar partea dreapta, scrie doar pe partea dreapta a unei pagini, citeste doar jumatatea dreapta dintr-un randTulburari topografice-subiectul nu se orienteaza in salon, spital, cartier si se rataceste-nu se orienteaza pe o harta, nu poate arata corect un itinerar, nu localizeaza corect orasele principaleTulburari in spatiul extracorporal-tulburari in ceea ce priveste aprecierea distantei pana la un obiect sau intre doua obiecte-tulburari in evaluarea directilor:nu poate fixa indicatorul unui ceas la ora ceruta pe schema, desi pe propriul ceas citeste ora corectTulburari dr/stg-desi stie care este dr/stg proprie si a examinatorului nu poate enumera obiectele din dr sau stg lui, nu poate executa stg imprejur, nu stie sa localizeze stimulii tactili/optici veniti din dr sau stg-orientarea sus/jos si cea inainte/inapoi sunt pastrateAceasta leziune care determina agnozia spatiala se pare ca este situata in lobul parietal posterior sau parieto-occipital al emisferului nedominant

5.Agnozia imaginii sau schemei corporale- somatognozia sau schema corporala reprezinta imaginea spatiala pe care o are o persoana asupra sie insusi; este propria imagine tridimensionala-examinarea somatognoziei indica mai multe aspecte discriminarea dr/st identificarea partilor corpului prin numire, miscare, indicare pe corpul propriu sau pe cel al examinatorului sau pe o imagine a corpului omenesc recunoasterea degetelor recompunerea unei imagini a corpului omenesc sin fragmente izolate desenarea unei fete omenesti la cerere

-tipuri de tulburari ale somatognoziei: anozognozia pentru hemiplegie:-mai multe aspecte:-anozognozia verbala negarea verbala a hemiplegiei-tulburarea anozognozica de comportament tulburare a atentiei fata de jumatatea paralizata; pac sustine ca partea paralizata nu-I apartine; unii pacienti personifica memrul bo;nav(stau de vorba cu el) negarea cecitatii (orbire) pacientul nu vede dar descrie impresii vizuale confabulatorii (le inventeaza); umbla ca si cum ar vedea hemisomatognozia negarea unui hemicorp; apare in asociere cu anozognozia pt hemiplegie --se poate manifesta constient si atunci pacientul sustine ca nu-si poate percepe din corp sau inconstient iar pacientul isi neglijeaza o jumatate de corp pe care nu o utilizeaza, fara a se simti hemiamputat (omite sa se barbiereasca pe a fetei; nu-si acopera o a corpului cand este culcat in pat)

III. APRAXIA-reprezinta totalitatea gesturilor s miscarilor necesare pt efectuarea unor miscari voluntare, complexe in vederea indeplinirii unui anumit scop; o tulburare a activitatilor gestice in absenta oricarei tulburari paralitice, ataxice, involuntare si cu pastrarea cunoasterii actului care trebuie indeplinitExaminarea pacientului apraxic- se urmareste punerea pacientului intr-o situatie test pe care nu o intalneste in fiecare zi- se verifica: daca intelege ce I se cere; daca nu, I se cere sa-l imite pe examinator; daca intelege partial I se cere sa repete comanda si sa dscrie actiunea pe care nu o poate indeplini- exista 3 categorii de miscari: intranzitive fara obiect tranzitive de imitatie

a) Intranzitive- pot fi: elementare (miscari izolate ale segmentelor) I se cere pacientului sa faca un inel din police si inelar, sau un V din index si medius, sau miscari de pianotare expresive de ordin emotional, mimicogestic I se cere pacientului sa imite plansul, rasul, sa implore, sa faca adio descriptive se fac fara obiect sa sune un clopotel, sa se scarpine simbolice conventionale sa aplaude, sa ameninte cu pumnu, sa faca salutul militar, gestul de rugaciune

b) Tranzitive- 2 categorii: cu o mana: sa ia un obiect de pe masa, sa descuie usa cu cheia, sa se pieptene cu ambele maini: sa bage ata in ac, sa aprinda o tigara

c) De imitatie- pacientul trebuie sa imite gesturile facute de examinator

Forme clinice de apraxiea) Apraxia melocinetica (inervatorie)- afecteaza in principal muschii mainii, degetelor, fetei cu incetinirea miscarilor si rigiditatea muschilor interesati- se observa pierderea miscarilor fine, a arminiei- este in primul rand o apraxie digitala, intereseaza miscarile automate si pe cele voluntare- apare la pacientii cu leziuni la nivelul ariei premotorii- pacientul nu resuseste sa faca gesturi elementare, izolate care sunt grosolane, imprecise, dar reuseste sa faca gesturi complicate; nu are siguranta, finete gestuala- testarea apraxiei melocinetice: sa faca un V cu 2 degete, sa apese un buton la comanda, sa dactilografieze, sa impinga un obiect cu piciorul, sa miste glezna la comanda (chiar daca in timpul mersului o misca automat

b) Apraxia mersului- reprezinta pierderea initiativei si neindemanare la mers; tulburarea controlului voluntar- bolnavul are tendinta sa bata pasul pe loc, merge cu pasi mici pe vf picioarelor; desprinde greu piciorul de pe sol, are tahibazie (necesita o suprafata mare de sprijin)- apare in tumorile frontale care invadeaza partea anterioara a corpului calos.c) Apraxia ideomotorie- este datorata unei intreruperi a cailor dintre centrul formularii unui act si acel al executarii lui- pacientul are in minte planul actiunii, il poate descrie dar nu-l poate executaEx.: se poate pieptana, sterge nasul daca miscarea e automata dar nu poate face aceeasi miscare la cerere- de obicei este bilaterala- testare: I se cere subiectului sa faca gesturi fara finalitate, intranzitive, de exemplu sa faca un 8 cu degetele, sa salute sau sa mimeze anumite gesturi d) Apraxia ideatorie- rezulta din cauza unei programari incorecte a unei secvente de gesturi- subiectul nu poate elabora planul unei actiuni- pacientul poate face miscari simple sau izolate dar nu le poate asocia intr-o actiune complexa, cu scop- nu poate imita o miscare- recunoasterea obiectelor este pastrata dar manuirea lor este deficitara- apraxia ideatorie este o apraxie de intrebuintare, se constanta la manuirea obiectelor; este bilaterala evocand suferinte generale ale creierului(boala Alzheimer)- testarea : asezarea in fata pacientului a unor obiecte comune:lacat, chibrit, lumanare; I se cere sa ia un obiect si prin cuvinte + gesturi sa arate cum se utilizeazae) Apraxia constructiva- reprezinta dificultatea de a aprecia si analiza relatiile spatiale si dificultatea de a realiza constructii simple sau complicate- probe: de desen : desen spontan, copiat, schematic, la cerere, din memorie de constructie : constructia din chibrituri, din cuburi, puzzle- cele mai frecvente erori: conturul imaginii sa fie neregulat sau intrerupt, partile desenului sa fie izolate, desenul e schematizatf) Apraxia de imbracare- reprezinta tulburarea gesturilor necesare actului de imbracare in absenta unor apraxii ideatorii sau ideomotorii- pacientul nu-si poate lega sireturile, imbraca hainele nici spontan nici la comanda- apare in leziunile emisferului minor- de obicei pacientul este constient si se plange de aceasta infirmitate

PSIHICUL

- aprecierea starii psihice este foarte importanta pt ca, contureaza f clar limitele si persspctivele unui program de recuperare.1.Starea de constientaa) Constient: vigilent, alert cu posibilitatea de a putea fi informat in legatura cu ceva din lumea inconjuratoareb) Tulburari de constienta- pot fi: in cazul leziunilor in partea superioara a trunchiului cerebral : mutism akinetic, stare vegetativa supa leziuni cerebrale in cazul leziunilor la nivelul nucleilor bazali: confuz in cazul leziunilor cortexului: rigiditate de decorticare, agitatie, amnezie posttraumaticac) Coma ( constienta pierduta)

- de obicei aprecierea starii de constienta se face dupa parametrii scalei de evaluare Glasgow ScaleRAPUNSADULTICOPII

Ocular (deschiderea ochilor)4 pct spontan3 pct zgomot.2 pct durere1 pct fara raspuns4 pct spontan3 pct zgomot.2 pct durere1 pct fara raspuns

Verbal5 pct orientat, corect4 pct confuz, dezorientat3 pct cuvinte neclare2 pct sunete neclare1 pct fara raspuns5 pct zambeste4 pct plange, tipa (consolabil3 pct mormaie neclar2 pct agitatie(neconsolabil)1 pct fara raspuns

Motor6 pct spontan5 pct localizarea durerii.4 pct directionare gresita la durere3 pct raspuns in flexie2 pct raspuns in extensie1 pct fara raspuns6 pct spontan(la comanda)5 pct localizarea durerii.4 pct directionare gresita a durerii3 pct rspuns in flexie2 pct raspuns in extensie1 pct fara raspuns

- daca scorul este 8 sau < 8 => traumatism sever- subiectul e considerat in coma daca scorul este = sau < 8- la pacientul comatos raspunsurile sunt sub linia punctata2. Comportamentul general si modul de prezentare al pacientului- subiectul poate fi : puternic/slab, cooperant/idiferent, rezervat/iritabil, anxios, agitat, optimist- atitudinea fata de personalul medical: increzator sau dimpotriva3. Mobilitatea activitatilor mintale- se evalueaza prin intrebari, comenzi ca si prin convesratie spontana cu subiectul, care poate fi logica, coerenta sau subiectul poate sari de la o idee la alta, poate fi incoerent, repetitiv- vorbirea poate fi sarcastica (psihopati, paranoici)- in paralel se incearca observarea activitatii motorii generale:- se observa: neliniste ( stari maniacale), lipsa de spontaneietate (sindrom extrapiramidal)4.Statusul emotional- se evalueaza: pe criterii obiective persona se inroseste sau e palida, apare plansul, tahicardie, transpiratie, tremor pe criterii subiective subiectul este calm, linistit sau vesel/euforic, descurajat, fara speranta sau rece, suspicios, apatic- se noteaza si tendintele emotionale predominante cum ar fi: poate fi sociabil, iritabil- in unele boli organice: scleroza multipla pacientii pot fi euforici sindrom pseudobulbar trecerea de la ras la plans nemotivat este foarte rapida5. Continutul gandirii- se noteaza preocuparile dominante ale subiectului: atitudinea lui fata de boala, relatiile cu cei din jur, atitudinea fata de legi, reguli, planuri pt viitor- se vor remarca manifestarile compulsive, fobiile, iluziile, halucinatiile, senzatia de deja-vu, deja-vecu(deja trait)6.Senzoriul- resursele intelectuale cea mai importanta parte a examinaii starii mentale, cuprinde: orientarea, identitatea proprie, atentia, intuitia si flexibilitatea gandirii, memori, judecata si gandirea abstracta, cunostintele generaleCuprinde:- orientarea: temporala: ora/data/ziua din saptamana/anul/luna/sezonul spatiala: numele orasului/strada/orientarea dr, st, jos/sus- identitatea proprie varsta, nume, domiciliu, stare civila, locul/data nasterii, copii, ocupatie- atentia I se da pacientului o pagina tiparita si I se cere sa sublinieze anumite litere, sa repete o poveste citita de examinator, sa repete o serie de numere in aceeasi ordine in care ii sunt prezentate (prezentarea se face in ritmul de 1 nr/sec)- in mod normal un adult < 55 ani cu nivel de inteligenta mediu tre sa fie capabil sa repete 7 numere; cei peste 55, 6 numere- intuitia si flexibilitatea gandirii I se da un nr de cuvinte pe care tre sa le numeasca intr-un sg cuvant: masa, scaun, dulap sau gaina, rata, gasca sau cutit furculita lingura- sa indice contrariul cuvintelor: mare gras vesel - sa arate care din cuvinte nu seamana intr-un anumit grupaj: Craiova, avion, pian, mama, medic sau Dunarea vapor vioara coleg inginer- explicarea sensului figurat al unor proverbe: cand pisica nu-I acasa soarecii joaca pe masa- memoria depinde de o serie de procese psihologice si fiziologice care se desfasoara intre perceptia unui stimul si reproducerea lui- componentele memoriei inregistrarea stocarea regasirea informatiei- se testeaza: memoria de lunga durata reproducerea dupa ore pana la ani : varsta preznta, domiciliul, varsta cand a inceput si terminat scoala, locurile de munca, data casatoriei si varsta, date despre copii, alfabetul, sa recite ceva cunoscut, datele unor evenimente memorabile, istorice memoria de scurta durata sa reproduca date dupa minute pana la o ora: de cata vreme este in spital, ce a mancat la ultima masa, numele doctorului, evenimentele din ziua respectiva memoria imediata - reproducerea se face dupa secunde pana la cateva minute: I se spune pac un nume sau o adresa si este intrebat dupa cateva minute informatia data- judecata si gandirea abstracta sub este intrebat cum se comporta in anumite situatii sociale; sa explice diferenta dintre minciuna si greseala, mizerie si saracie, sa interpreteze unele proverbe- cunostintele generale I se vor pune cateva intrebari simple din domeniul isoriei si geografiei: capitale, continente, oceane- capacitatea intelectuala informatii legate de performantele scolare ca si vis--vis de esecurile pe care le-a avut(neterminarea studiilor)

- evaluarea cantitativa se face pe baza testelor:- testul Binet- Simon: calculeaza coefic de inteligenta QIQI= varsta mentala/varsta cronologicaQI normal: 90 110>140 aproape genial110-140 inteligenta superioara70-80- limita inferioara a inteligentei50-75-debilitate mintala25-50-imbecilitate performantele intelectuale progreseaza pana la adolescenta cand ating un plafon maxim, apoi scad imperceptibil; -adultul poate acumula cunostinte noi dar de cele mai multe ori se bazeaza pe experienta castigata de-a lungul vietii- QI normal, initial poate scadea pe parcursul starii adulte in starile dementiale

PLEXUL BRAHIAL- ia nastere de la nervii spinali C5,C6, C7, C8, T1 din C5, C6 se formeaza trunchiul superior din C7 se formeaza trunchiul mijlociu din C8, T1 se formeaza trunchiul inferior- din fiecare trunchi se formeaza o ramura anterioara si una posterioara; aceste ramuri se asociaza intre ele si in final dau nastere la 3 fascicule: lateral median posterior- trunch se formeaza in grosimea m scaleni, radacinile anterioara si posteriara a fiecarui trunchi iau nastere la nivelul fosei supraclaviculare- din fascicule se formeaza nervii, respectiv trunchurile terminale- plexul este constituit de la nivelul radacinilor pana la trunchiurile terminale- mecanismele care determina afectari la nivelul plexului brahial sunt de 2 tipuri: tractiunile produc elongatia plexului, extrapinal (in afara canalului radicular) sau intraspinal compresiunea postraumatica ( prin hematom), prin tumori, pric procese inflamatorii, prin anomalii- paraliziile de plex brahial sunt in general de 3 tipuri ( sunt date de radacina implicata in procesul patologic):a) Tipul superior ( Duchenne-Erb)- cuprinde radacinile C5 C6 +/- un contingent din C4- in acest tip de paralizie este afectata functia urmatorilor muschi: deltoid, biceps brahial, brahial, brahio radial(lg supinator)- pot fi afectati mai mult sau mai putin: supra/sub spinosul, marele dintat/dorsal, romboizii, subscapularul, uneori chiar si pectoralii sau tricepsul brahial- miscari afectate: abd bratului, flexia antebratului

- se mai constata atrofia masei musculare a deltoidului => umar in epolet adica este vizibila toata circumferinta acromionului; in mod normal acromionul este mascat de masa deltoidului- reflexele osteotendinoase afectate : stiloradial si bicipital sunt 0- apar tulburari de sensibilitate minore mai ales la nivelul umarului- nu exista tulburari vasonutritive si afectari la nivelul mainiib) Tipul mijlociu- cuprinde radacina C7- se intalneste rar singular- afecteaza muschii: triceps, exents lungi ai mainii si degetelor, patratul/rotundul pronator- in acest caz apar tulburari de sensibilitate la nivelul antebr si deg de la 2 la 4c) Tipul inferior (Dejerine Klumpke)- cuprinde radacinile C8 T1 si uneori un contingent din T2- este mai rar intalnit- afecteaza in mod specific flexorii degetelor, musculatura intrinseca mica a mainii( m interososi), eminentele hipotenara si tenara, m lombricali- pot sau nu sa fie afectati m lungi flexori ai mainii- miscari afectate: flexie, opozitie, abd/add a mainii- reflexul cubito pronator este 0- apar tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului cubital si uneori putem discuta despre prezenta sindromului Claude Bernard Horner - 3 semne clinice: mioza (orficiul pupilelor se micsoreaza) enoftalmie (ochiul cade in interiorul orbitei) ptoza palpebrala (coborarea pleoapei superioare)- aceste semne sunt expresia unei iritatii la nivelul fasciculului inferior al plexului brahial C8 T1d) Tipul total- sunt afectati toti muschii membr sup- se produce atrofie rapida, modificari de sensibilitate extinse ( mai ales distale)- toate reflexele sunt pierdute- tulburari vasculare si nutritive

MONOPATIILE SIMPLEX- lez n periferice, ramuri colaterale/ terminale din plexul brahial- RAMURILE COLATERALE: SUBSCAPULAR, CIRCUMFLEX, MUSCULOCUTANAT1. Nervul subscapular C5 C6- afectarea se produce in general prin leziuni traumatice- cauze: fracturile colului scapulei se poate produce o pareza tardiva dupa un timp de la traumatism sindromul dureros amiotrofic al umarului afectare de incarcerare la nivelul incizurii scapulei capsulitele retractile ale articulatiei gleno humerale semnifica la inceput o inflamatie si apoi o scurtare care constituie capsula articulara => miscarea este limitata si solicita in execes articulatia scapulotoracica tensionand nervul si producand o inflamatie la nivelul sau dupa tratament prelungit cu sulfamide dupa hepatita virala- dpdv clinic apar dureri lateroposterioare la nivelul umarului care iradiaza pe brat la nivel C5 C6- aceste dureri exacerbeaza mai ales noaptea sin dl- manevre dureroase: add oriz a membr sup, presiune la nivelul apofizei coracoide la mg sup a scapulei- deficitul motor: prin afectarea m supraspinos se inregistreaza o greutate in abd membr sup mai ales in primele 15 grade de miscare- prin afectarea infraspinosului scade f mult rot externa a umarului fiind insa compensata de rotundul mic

2. Nervul circumflex ( axilar) C5C6- se formeaza din trunchiul secundar posterior al plexului brahial si are in traseul sau un raport strans cu colul chirurgical al humerusului- domeniul senzitiv il constituie umarul si fata externa a bratului- domeniul motor il constituie 2 muschi : deltoidul si rotundul mic- miscari afectate: abd oriz a bratului, antepulsia si retropulsia, rotatia externa- cauze: leziuni traumatice: luxatia anterioara a capului femural mai ales prin manevrele de reducere a ac luxatii sindromul algodistrofic al umarului intoxicatiile cu metale grele : cobalt, plumb tratament prelungit cu sulfamide in cursul unor boli infectioase: dizenteria, malaria in somn din cauza compresiei nervului in anumite pozitii- tablou clinic : hipoestezie la nivelul umarului si pe fata ext a bratului deficit motor: abd bratului la orizontala si ridicarea la verticala a memb sup3. Nervul musculocutanat C5 C6 C7- se formeaza din trunchiul secundar anteroextern al plexului- trece inapoia muschiului pectoral, incruciseaza tendonul musciului subscapular, perforeaza m coracobrahial; la niv bratului trece printre m biceps si brahialul anterior, ajunge subcutanat la nivelul cotului unde da 2 ramuri terminale ( anterioara/posterioara)- functia senzitiva este formata din regiunea antero si posteroexterna a antebratului

- functia motorie: biceps brahial supinatie, flexia antebr pe brat, add prin tendonul scurt si abd prin cel lung coracobrahial add, proiectia inainte a bratului brahial anterior cel mai puternic flexor al antebratului pe brat- cauze: traumatice compresiune, sectiune iatrogene (medicale) diversele compresiuni care se produc in cursul interventiilor chirurgicale sau in timpul aplicarii unui tratament obscure neuropatii criptogenice- dpdv clinic: scaderea brutala a fortei in flexia antebr pe brat ( din 3 flexori 2 sunt compromisi) scade moderat add si proiectia anterioara a bratului hipoestezia regiunii externe a antebratului

- RAMURILE TERMINALE: RADIAL, MEDIAN, CUBITAL1. Nervul radial C5 C6 C7 C8 T1- se formeaza din trunchiul secundar posterior al plexului brahial- trece prin fanta humerotricipitala, santul de torsiune al umarului, prin santul bicipital extern; la plica cotului da 2 ramuri terminale: anterioara senzitiva posterioara musculara- are un traseu lung pornind de la axila si pana la zona posterioara a antebratului- pe acest traseu da ramuri:a) Ramuri musculare:- se desprind la 3 etaje: la nivelul bratului 3 ramuri pt triceps regiunea externa a treimii inferioare a antebratului 4 ramuri pt lg supinator/radialul 1(lg ext radial al carpului)/radialul 2/scurtul supinator regiunea posterioara a antebratului - 2 straturi: superficial 4 ramuri pentru anconeu/extensorul comun al degetelor/extensorul propriu al deg mic/ cubital posterior profund 4 ramuri pentru lg add al policelui/scurtul extensor al policelui/lg ext al policelui/ ext prpriu al indexului

b) Ramuri senzitive:- 2 categorii: ramuri colaterale din trunchi : ramul cutanat intern ( merge la reg posterioara a bratului) si ramul cutanat extern ( merge in treimea mijl a fetei posterioare a antebratului) ramul terminal anterior, cutanat

- cauze care determina afectarea nervului radial: la nivel axilar : compresiunea prin carjele axilare zona santului de torsiune de la nivelul humerusului:fractura de diafiza humerala; apare si o neuropatie de incarcerare intoxicatii etanolice suferinte disociate fracturi de tip Monteggia ( fractura de cubitus cu dislocarea si luxatia capului radiusului) epicondilita intoxicatie cu plumb ( mai vulnerabil nervul radial drept)

Semiologie generala: atitudinile anormale deficitele motorii teste de obiectivare ale deficitului motora) Atitudinile anormale ( paralizii de nerv radial)- antebratul in usoara flexie pe brat- mana in pronatie si flexie antebratului pe brat (mana in gat de lebada)- policele este add usor flectat- ultimele 4 degete sunt usor flectateb) Deficite motorii- extensia antebratului pe brat este compromisa ( triceps brahial, anconeu)- extensia mainii pe antebrat ( datorita afectarii radialului 1 si 2 respectiv lg si scurtul supinator)- extensia degetelor 2,5 ( afectarea extensorului comun al degetelor)- abd mainii ( afectarea radialilor 1 si 2)- supinatia - scad miscarile de add(afectarea cubitalului posterior), flexia antebratului pe brat (brahioradial), abd policelui ( abd lung al policelui) abd nu se pierde total pt ca scurtul abd al policeli este inervat de n median- scade flexia degetelor cu toate ca afectarea este indirecta flexia degetelor nefiind fixata de extensori

Teste de obiectivare- testul salutului militar mana cade in gat de lebada- testul juramantului mana cade- testul pronatiei in resort daca se face o supinatie fortata, pasiva, ea nu poate fi sustinuta, mana revenind in pronatie- testul pumnului strans Pitres mana cade in flexie- testul de incetinire a prehensiunii obiectelor, mai ales cele mici sub apuca greu datorita lipsei de fixare a miscarii de catre extensori- tesul reliefarii tendoanelor extensorilor la rasfirarea degetelor pe masa tendoanele apar sterseTulburari trofice: atrofii scaderea reliefului prin scadrea de masa musculara a regiunii posterioare brat si antebrat coloratie cianotica, eventual edem in cazul declivitatii mainii sinovita hiperplazica pe tendoanele extensorilor; pe fata dorsala a mainii apare o tumefactie ca o falsa tumora in cazul paraliziilor prelungite

Tulburari de reflexe osteotendinoase:- se pierd in principal reflexul tricipital controlat de radacina C7 si reflexul stiloradial controlat de C6 C8

Tulburari de sensibilitate subiective parestezii in toata zona cutanata care acopera grupele musculare paralizate (fata dorsala brat, antebrat, mana) obiective uneori posibila aparitie a unui fenomen de anestezie pe fata dorsala a policelui + spatiul interosos

Tipuri topografice de fectare a nervului radial afectare in axila paralizie totala nervul e afectat in totalitate (motor, senzitiv, trofic) afectare in santul de torsiune al humerusului( unde nervul radial vine in contact direct cu osul); reflexul tricipital este conservat in treimea inf a bratului scapa radacinile pentru triceps brahial, anconeu si lg supinator afect la capul radialului( frecventa in fracturile la niv cotului) scapa tricepsul, anconeul si lg supinator + extensorii carpului; scapa si ramura senzitiva pt mana2. Nervul median- se gaseste in partea anterioara a bratului, la nivelul cotului, merge pe fata anterioara a trohleei humerale, trece pe sub aponevroza bicepsului, la acest nivel are relatie cu artera humerala devenind superficial- strabate rotundul pronator, trece apoi pe sub arcada fibroasa radio cubitala a flexorului comun al degetelor; trece intre flex comun profund al degetelor pe de o parte si flexorul propriu al policelui pe cealalta parte; apoi, in treimea inf a bratului devine superficial trecand printre tendoanele palmarului mare si mic; intra prin canalul carpian si se distribuie la palma- ramurile musculare ale nervului median se desprind din trunchiul nervos la mai multe etaje: cot ramuri pt 3 muschi : rotund pronator, mare/mic palmar antebrat ramuri pt 4 muschi: flexorul comun superficial/profund al degetelor, lg flexor propriu al policelui, patratul pronator iesirea din canalul carpian- ramuri pt 4 (5) muschi (ultima fibra merge la 2 muschi) scirtul abd, scurtul flexor si opozantul policelui, lombricalii 1 si 2Functia senzitiva:- fata dorsala zona cutanata care acopera falangele distale ale deg 2 si 3 si partial deg 4- fata palmara de la nivelul canalului carpian acopera cea mai mare parte din eminenta tenara, fata palmara a policelui si a deg 2 si 3 si o jumatate din fata palmara a deg 4Functia vegetativa-f bine reprezentata- nervul median este cel mai bogat in fibre vegetative controleaza sudoratia, vasoconstrictia, vasodilatatia; atunci cand nrvul este afectat => o afectare globala, vegetativa la nivelul mainii

- principalele cauze care determina afectarea n median sunt: traumatice compresive- afectare brahiala (rar) =>ischemia intregului trunchi nervos- cot proces suprapontilian humeral care sa genereze o compresie:- fracturi epicondiliene, calusuri hipertrofice, incarcerarea n intre humerus si cubitus in cursul reducerii unei luxatii de cot- n median poate suferi in cazul sindromului Volkmann, un sindrom de ischemie cronica dezvoltata pe fata anterioara a antebratului- antebrat fracturi sau procese traumatice/ hematom posttraumatic/ compresie la nivelul canalului pronator- canalul carpian- spatiu anatomic osteofibros inextensibil delimitat de planul articular si osos iar superficial de ligamentul inelar al carpului prin el trec tendoanele m flexori, vase si n median- procese mecanice si/sau vasculare

Cauzele sindromului de canal carpian: ocupational profesionale: meseriile manuale in care se fac flexii/extensii repetate ale pumnului factorul traumatic: fracturi, luxatii ale oaselor carpului, suferinte cu caracter sistemic (poliartrita reumatoida) tuberculoza procese degenerative osoase, chisturi sinoviale la niv oaselor carpului si gatului mainii mielomul multiplu, amiloidoza din cauza faptului ca in zona tunelului carpian se vor produce deformari ale tesuturilor moi sau ale oaselor, acromegalie din care rezulta ingustari ale spatiului, generand astfel intai iritatie apoi compresie prezenta unei infectii acute, tromboze pe vascularizatia n median rezultand iritatie apoi compresie diabetul zaharat sau unele infectii virale daca tunelul carpian este bilateral afectat

Semiologie generala a nervului median: atitudini particulare tulburari trofice tulburari reflexe tulburari de sensibilitate tulburari motorii- atitudini particulare:- antebratul in supinatie si policele extins- teste de evidentiere:- proba de grataj- proba flectarii degetelor in pumn => mana de predicator- proba pensei digitale- proba incrucisarii degetelor- tulburari trofice:- atrofie musculara a eminentei tenara si loji ant a antebratului- tulburari vasomotorii tegumente cianotice sau apare un eritem al degetelor; tegumentele care acopera zonele inervate de n median vor fi hipersudoripare- tulburari reflexe:- reflexul mediopalmar este abolit- percutia reg tenare ( care ar trebui sa provoce opozitia policelui) determina o miscare pseudomiotonica cu raspuns lent dar perseverent- tulburari de sensibilitate:- anestezic- tulburari motorii:- flexia mainii pe antebrat (lungul si scurtul flexor radial al carpului)- pronatia ( rotundul si patratul pronator) este 0- flexia falangelor 2 si 3 (index si medius) flexia falangei 1 este posibila datorita actiunii interososilor- activitatea policelui e compromisa

Forme topografice:- paralizie sup de nerv median- compromite toate functiile nervului median- paralizia la niv mijlociu- sindromul de canal epicondilian datorita prezentei unui proces supracondilian- sindromul pronator mai mult senzitiv decat motor

- paralizia la niv inferior- sindrom de tunel carpian dureri si parestezii mai ales nocturn la inceput; pot fi insotite de redoare in articulatiile interfalangiene- in tp se transforma intr-o durere paroxistica care implica primele 3 degete; apar tulburari trofice, de sensibilitate obiectiva, deficit motor la niv eminentei tenare; amiotrofie a em tenare in forma de sant- paralizii disociateCauzalgia:- apare dat prezentei unor factori etiologici:- leziuni care lezeaza nervul doar partial- leziunea se produce relativ sus(niv cotului)- apare o efapsa( falsa sinapsa intre 2 tipuri de fibre diferite: vegetative si somatosenzitiva)- in cazul efapsei influxul nervos aferent care vine pe fibra senzitiva catre sinapsa ca si cel care vine pe cale vegetativa va fi preluat de fibrele senzitive si vor fi transmise in directia normala dar, se intorc si inapoi- in zona respectiva se produce din tesut neurochinina ( substanta responsabila de producerea unei arsuri specifice pt ca produce o vasodilatatie) => durere cu caracter osos- tablou clinic:- mana foarte dureroasa permanent- durere persistenta, apare superficial, poate fi calmata doar partial prin aplicatii de rece si umed; creste la cald- metacarpalgia apare atunci cand nervul median este iritat la niv unei terminatii- este o suferinta la nivelul palmei; apare o iritatie traumatica, reumatica, osoasa, periostala a ramurilor terminale ale nervului la nivel interdigital- cele mai importante sunt algiile care apar in spatiile 3 si 4 interosos iradierea se face pe degete

4. Nervul cubital C8 T1- ia nastere din trunchiul secundar anterointern al plexului brahial, coboara pana la niv cotului unde trece prin santul epitrohleo, inconjura treimea sup a diafizai cubitusului si trece in loja ant a antebratului; la nivelul carpului devine superficial, merge inaintea ligam inelar si a osului pisiform, ajungand in loja palmara anteroexterna; la niv palmar da doua ramuri terminale una superfic senzitiva si alta profunda, motorie.- ramurile motorii se despica la 2 nivele: anterbrat: ramuri pt musch cubital ant si pt partea int a flexorului comun al degetelor la niv palmar: da ramuri pt musculatura degetului 5 ( abductorul, opzantul si scurtul flexor), musculatura intrinseca a mainii(interososii dorsal si palmar), lumbricalii 3 si 4, partial pt scurtul flexor al policelui; este nervul miscarilor fine ale degetelor; da si ramuri pt police- dpdv senzitiv : - acopera jumatatea ulnara a degetelor 4 si 5 si zona corespondenta din palma; partea dorsala a deg 5, 3 sferturi din deg 4 si o parte din deg 3Cauze care determina afectarea n cubital:- factori traumatici:- in axila: - nervul este afectat complet- brat: - fracturi, fragment osos care se deplaseaza in urma reducerii- cot: - mecanism direct, traumatism pe partea int a cotului, sectionari ale nervului- antebrat: - pot aparea traumatisme sau calusuri hipertrofice dupa fracturi sau cicatrice cheloide- exista si posibilitatea unor compresiuni indirecte sau elongatii datorita unor tulburari pozitionale (cubitus valgus)Tablou clinic:- deficit motor :- la mana este redus ( e compensat de n median)- la degete se produce grifa cubitala (abd/add degetelor este 0)- la deg 4 si 5 este afect flexia fal 1 si ext fal 2 si 3 dat afectarii interososilor- la niv policelui add este 0- degetul 5 este total imobilTeste de obiectivare: testul evantaiului testul foii de hartie Fromen sub I se da sa tina o foaie de hartie intre police si index testul gratajului este imposibil cu degetele 4 si 5 testul pensei police auricular testul manunchiului- tulburari trofice eminenta hipotenara, afectarea m interososi rezultand grifa cubitala si mana scheletica- tulburari de sensibilitate caracterizeaza zona de distributie a nervului

Tipuri topografice: afectarea n la nivelul bratului => grifa cubitala afectarea n la niv cotului printr-o luxatie => nervul isi pierde pozitia la nivelul santului epitrohleoelecranian => furnicaturi care pot deveni dureri, in timp hipoestezie de durata; amiotrofie de spatiu 1 interosos dorsal intre police si index; tulburari ale miscarilor fine ale degetelorPLEXUL LOMBAR1.Nervul femurocutanat L2- strabate m psoas, incruciseaza m iliac, strabate m oblic, abd si croitor; apoi sa 2 ramuri: fesier inervatia senzitiva a reg fesiere femural inervatia senzitiva a reg anteroexterne a coapsei- cauze care determ afectarea n fem- cutanat: toate situatiile in care se produc flexia si extensia coapsei pe bazin fortate compresia nervului fie la suprafata fie in traiectul sau intraabdominal unde poate fi comprimat de: un proces intervertebral, de uterul grravid, de tumori pelvine; mai poate fi interferat de diverse actiuni la niv art coxofemurale(fracturi, interv chir) psoita (inflam m psoas) a frigore expunere prelungita la frig

- suferinta nervului femcutanat s n meralgie parestezica- este caracterizata de: aparitia disesteziilor pe fata laterala a coapsei senzatiile la nivelul respectiv sunt total perturbate, pot ajunge chiar la o durere acuta; intereseaza toata zona cutanata a fesei si zona laterala a coapsei; hipoestezie aparitia durerii la ext coapsei pe bazin; flexia coapsei o calmeaza = > in meralgiile cronice subiectul ajunge sa adopte o pozitie vicioasa care sa-I permita diminuarea durerii palparea n intre spinele iliace anterioare este f dureroasa

2.Nervul crural (femural) L2 L3 L4- fibrele se unesc in grosimea m psoas si dau nastere nervului- el urmareste marginile psoasului, trece pe sub arcada crurala, ajunge la nivelul triunghiului Scarpa si aici va da 4 ramuri terminale: n. musculocutanat extern m. croitor, fata anteroexterna a coapsei, n. musculocutanat intern m pectineu, adductorul mijlociu, reg superinterna a coapsei n. cvadricepsului n. safen intern 2 ramuri colaterale: pentru psoasiliac pentru pectineu- domeniul senzitiv : fata anterioara a coapsei, fata interna a gambei si piciorului- domeniul motor: m psoas iliac, croitor, cvadriceps, pectineu- m psoasiliac foarte imporant in mers- m croitor flexia gambei pe coapsa, coapsa pe bazin, abd si rotator extern al coapsei si rotator intern al genunchiului- m cvadriceps extensor al gambei pe coapsa esential in mers si in mentinerea ortostatismului; prin dreptul anterior este si flexor al coapsei pe bazin- m pectineu flexor al coapsei pe bazin, add al coapsei, rotator ext al genunchiului- nervul femural poate fi afectat la mai multe niv: coloana prin procese vertebrale (inflamatii, degenerative, traumatisme, tumori) la niv L2 L3 L4 sau prin psoita procese patologice abdominale anevrism de aorta, dezvoltarea unor tumori abdominale, pelvine interventii chirurgicale pe sold tratamente anticoagulante traumatisme care interfera nervul la nivelul arcadei crurale mecanisme de compresie dupa o interventie chirurgicala pt hernie sau hematom inghinal- nervul safen sufera cel mai des sindroame de incarcerare:- fie printr-un proces de flebita sau o interventie chirurgicala pt varice (n este incastrat intr-o cicatrice)- iritatia mecanica la nivelul genunchiului poate genera gonalgia parestezica o durere cu caracter de arsura pe fata interna a genunchiuluiTablou clinic nervul femural- cand leziunea e f sus nervul e afectat in totalitate:- ortostatismul si mersul = f dificile, genunchiul scapa posterior(recurvatum); flexia gen produce caderea in fata a subiectului- urcatul scarilor este imposibil- tonusul musculaturii din loja anterioara a coapsei este 0 => atrofia cvadricepsului- paralizie superioara prin leziune intrapsoas sau f aproape de CV- sunt afectati toti muschii- apare f rar singura, se combina cu afectari ale altor ramuri din plexul lombar- paralizie medie prin afectarea n la nivelul iesirii din m psoas sau la nic triunghiului scarpa- scapa fibrele pt psoasiliac

- paralizie inferioara presupune aparitia mai multor forme de paralizii disociate:- paralizia n musculocutanat extern de obicei dat unui traumatism- deficitul motor este compensat pt ca e afectat doar muschiul croitor- hipoestezie pe fata anterioara a coapsei- paralizia n musculocutanat intern traumatism- afectarea motorie a m pectineu ai a add mijlociu- paralizia totatala a nervului cvadrceps f rar- compensarea aproape nu exista- mersul nu poate exista decat cu o atela posterioara care sa tina genunchiul extins, asistat cu baston; din cauza genunchiului neutilizat se produce o incarcare a articulatiei si a tesutului periarticular cu lichid si o distensie a ligamentelor- paralizia partiala a nervului cvadriceps- deficitul motor depinde de ramurile implicate in procesul patologic- reflexul rotulian nu dispare mereu, poate sa scada- atrofia este variabila

3.Nervul obturator L2 L3 L4- nervul se formeaza pe partea int a m psoas, intra in contact cu gg limfatici, fosa ovariana, articulatia sacroiliaca, bifurcatia iliaca- da un ram colateral nervul obturator extern pt muschiul obturator extern si 3 ramuri terminale: superficial motor din care se desprind ram care inerveaza cei 2 add(mijlociu/mic) si dreptul inter cutanat asigura inervatia senzitiva a fetei interna a coapsei profund inerv ramuri articulare pt articul soldului si a genunchiului- dpdv motor n obturator controleaza add coapsei, prin dreptul intern flexia gambei, rotatia interna a coapsei, rol in mentinerea capului femural in cotil

- cauze care determina afectarea n obturator:- fenomen compresiv in cazul dezvoltarii unei fracturi de bazin, a unei hernii obturatorii, a unei metastaze osoase, a unei interventii pe sfera neurologica, proces patologic dezvoltat in loja ovariana(anexita, tumoare neoplazica)- simptome:- 2 categorii: iritativ nevralgia obturatorie domina durerile prin deficit add scade foarte mult

4. Marele nerv sciatic L5 S1 S2 + L4 S3- unirea fibrelor are loc la nivelul incizurii sciatice a osului coxal- dupa ce s-a format trece pe sub muschiul piramidal intre trohanter si ischion, ajunge sa mearga printre grupul muschilor trohanterieni pe de o parte si fesierul mare pe de alta parte; apoi de-a lungul adductorului mare; apoi in santul format de bicepsul femural si semitendinos, semimembranos; ajunge in fosa poplitee unde da ramurile sale terminale: sciatic popliteu intern sciatic popliteu extern- da 3 ramuri colaterale pentru 3 muschi: biceps femural semimembranos semitendinos- afectarea lui este diferita in functie de nivelul de afectare:- 4 tipuri de sciatica clasificare topografic patogenica: sciatica radiculara sciatica funiculara sciatica plexala sciatica troncularaa) scuatica radiculara:- reprezinta afectarea nervului in spatiul subarahnoidian sau in defileul interdiscoligamentoapofizar.- aceasta zona poate fi sediul suferintei sciatice in cazul unei: hernii de disc, afectiuni vertebrale degenerative / inflamatorii / traumatice / tumoraleb) sciatica funiculara:- reprezinta o afectare in zona plexala (unde se aduna fibrele)- cauze: inflamatii pelvine / de vecinatate, tumori pelvine, interventii obstetricale, afectiuni care intereseaza articulatia sacroiliacac) sciatica plexala:- reprezinta iritatii cronice, fie la trecerea prin muschiul piramidal, fie la trecerea prin vecinatatea spinei ischiatice la nivelul careia, datorita hiperlordozei si flexiei compensatorii a articulatiei soldului, raporturile dintre nerv si spina ischiatica se modifica => iritatia repetata cronica prin proximitatea dintre reperul osos, dur si nervd) sciatica tronculara:- reprezinta sciatica produsa in exteriorul bazinului- cauze: fracturi de bazin interventii chirurgicale care intereseaza articulatia coxofemurala injectii intragluteale imobilizarea de lunga durata (mai ales pe spate) => compresia nervului la nivelul fesei anevrisme de artera femurala inferioara netratata traumatisme musculare pot genera sangerari latente care dau nastere unor hematoame => incarcerari ale nervului fracturi de diafiza femurala / interventii de corectie pentru aceste fracturi traumatisme rezultate din folosirea unor arme albe / arme de foc infectii, intoxicatii, celulita posterioara a coapsei- dpdv clinic exista 2 forme de sciatica: sciatica nevralgica sciatica paralizantaa) sciatica nevralgica:- dominata de durere foarte mare, accentuata de miscare, tuse sau stranut, afecteaza regiunea lombara cu / fara iradiere pe fata posterioara a membrului inferior- sindromul vertebral static- este dat de scolioza cu convexitatea spre partea bolnava pentru ca, reflex, subiectul cauta sa largeasca spatiul intervertebral pentru a scadea iritatia pe nerv- caracterizeaza, de obicei, suferintele tronculareb) sciatica paralizanta:- dominata de deficitul motor care poate interesa fie loja posterioara a coapsei, fie teritoriile ramurilor terminale

- obiectivarea suferintelor de nerv sciatic se face prin: provocarea durerii la presiunea punctelor VALLEIX (ele urmaresc traseul nervului) presiunea apofizelor spinoase la vertebrele L4L5 => durere care poate iradia manevrele de elongatie: manevra LASSEQUE dd, flexie coapsa pe bazin cu genunchiul extins; e considerat pozitiv daca durerea este lombara sau pe traiectul nervului (in primele 30 de grade flexie coapsa pe bazin)

Principalele forme topografice si particulare ale nervului sciatic:1. Sindromul de leziune inalta- este interesat tot teritoriul nervului sciatic2. Sindrom ischiatic- la spina ischiatica- durerea apare la manevra LASSEQUE cu soldul in rotatie interna (la rotatia externa durerea scade)3. Sindromul piramidalului (pisiformului)- dureri fesiere, iradiate sacrat sau / si pe fata posterioara a coapsei- punctul cel mai dureros este marginea incizurii sciatice- durerea creste la manevra de flexie fortata cu rotatie interna a coapsei pe bazin

Nervul sciatic popliteu extern- se formeaza la nivelul fosei poplitee, inconjura capul peroneului, intra in loja anteroexterna a gambei unde da 2 ramuri terminale: nervul tibial anterior nervul musculocutanat- nervul tibial anterior nerv motor, inerveaza muschiul tibial intern, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pedios- nervul musculocutanat nerv motor si senzitiv, da ramuri cutanate care vor asigura ca domeniu senzitiv regiunea anteroexterna a gambei si fata dorsala a piciorului; dpdv motor, da ramuri pentru tibialul anterior si peronierii laterali- afectarea nervului sciatic popliteu extern:- afectarea tibialului anterior => afectata extensia, supinatia si adductia piciorului- afectarea extensorului comun al degetelor => extensia degetelor / piciorului- afectarea extensorului propriu al halucelui => extensia halucelui, abd piciorului- afectarea pediosului => extensia degetelor- afectarea peronierilor laterali => extensie, abd si pronatia piciorului- cauze care determina afectarea nspe:- inalte: spatiul subarahnoidian ca in cazul afectiunilor vertebrale sau a herniei de disc- fosa poplitee: prin compresie tumorala, traumatisme, interventii pe genunchi- capul peroneului: nervul este foarte sensibil la ischemie- in unele boli generale- caracteristici:- mers stepat, extensia degetelor si pronosupinatia piciorului sunt imposibile => subiectul nu poate merge pe calcai

Nervul sciatic popliteu intern- ia nastere in fosa poplitee, continua traiectul marelui nerv sciatic, trece pe sub muschii gastrocnemieni (da ramuri pentru triceps si safen extern); trece spre inelul solearului pe care il strabate; la iesirea din inelul solearului da un ram terminal tibialul posterior; acesta trece prin santul calcanean pe care il strabate, la iesire dand ramuri terminale cei 2 nervi plantari.- dpdv senzitiv, asigura inervatia fetei posterioare a gambei, tegemuntelor din zona maleolei externe si a ultimelor 2 degete.- dpdv motor asigura ramuri motorii pentru triceps (flexor al piciorului pe gamba, add si supinator), pentru muschiul plantar subtire si pentru muschiul popliteu (flexor, rotator intern al gambei)- nervul tibial posterior asigura inervatia musculara profunda a gambei si a musculaturii plantare- cauze care determina afectarea nspi:- traumatism prin arme albe / de foc- fracturi supracondiliene- luxatii ale genunchiului- postural profesional: olarit, croitorie (datorita flexiei exagerate)- dpdv clinic-senzitiv, afectarea snpi => hipoestezie pe fata dorsala a degetelor 4 si 5 si fata posterioara a gambei- dpdv motor => mers talonat, cu piciorul in valg, flexia plantara este 0, mersul pe varfuri este imposibil

ACCIDENTELE VASCVULARE CEREBRALE AVC- clasificare etiopatogenetica 4 cauze:1. Ischemie cerebrala cu 2 aspecte: forme acute localizate (accident ischemic tranzitor), forme cronice, difuze (ateroscleroza, encefalopatia hipertensiva)2. Hemoragiile intracraniene:- 3 categorii: hemoragia cerebrala propriu-zisa hemoragia subarahnoidiana hematoamele: extradural, sub / intradural, intracerebral3. Malformatii vasculare cerebrale:- anevrisme- in functie de viteza cu care anevrismul se rupe, semnele clinice pot fi de 3 feluri: ruptura brusca => hemoragii dezvoltarea unui anevrism fara ruptura => fenomene compresive reactia de vascularizatie in jurul anevrismului => fenomene ischemice4. Tromboflebitele cerebrale

- clasificarea etiologica a avc soldat hemiplegie: origine vasculara cand e vorba de hematom sau ischemie origine posttraumatica cand e vorba de hematom cu toate originile lui compresie intracerebrala- factori de risc: hipertensiune arteraiala => hemoragie / infarct cerebral diabetul zaharat factor declansator sau agravant ateroscleroza cerebrala => accidente tromboembolice consumul cronic de alcool => emoboloii, formarea de trombi intravasculari, alterarea metabolismului celulei cerebrale tabagismul cronic => hemoragie, tromboza efortul fizic,