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Neue Wege in der Arbeitsrehabilitation bei psychischen Störungen: Ergebnisse aus der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Störungen“
Fachtagung Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-berufliche Rehabilitation
Bonn, 06.05.2013
Katarina Stengler
Leiterin Referat Rehabilitation der DGPPN
Gliederung
1.
Arbeitsrehabilitation –
Leistungen zur Teilhabe an der Arbeit: aktueller Stand in Deutschland
2.
Allgemeines zur S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“
der DGPPN
(2012)
3.
Evidenz und Empfehlungen zu arbeitsrehabilitativen Maßnahmen
4.
Fazit: Implikationen
für
Versorgung
und Forschung
Siehe auch: Gesundheitsmonitoring
des RKI, 2012; http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Studien/Degs/degs_w1/degs_info_broschuere.pdf?__blob=publicationFile
1. Häufig: Lebenszeitprävalenz: 42,6% (Wittchen
& Jacobi, 2004)
12-Monatsprävalenz: 33% (Kurth, 2012; Wittchen
& Jacobi, 2012)
2. Folgenschwer: Arbeits-
und Erwerbsunfähigkeit ↑
(Anteil an Erwerbsunfähigkeit in
Deutschland knapp 30%) Albus, 2008
„Global Burden
of Disease
Study
2010“
(GBD 2010, publiziert 13.12.12 , The
Lancet:
http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease
: bis zu 40% der individuellen Krankheitslasten (sog. YLD‘s
–
Years
lived
with
disability
) durch
psychische Erkrankungen
3. Unterversorgt:nur 30-40%, die innerhalb von 12 Monaten von psychischer Krankheit
betroffen waren, Kontakt zum Gesundheitssystem (Kurth, 2012)psychotherapeutische Versorgung: lange Wartezeiten (für schwer chronisch
psychisch Kranke noch schlechter)
Psychische Störungen sind:
Dietrich, S., Stengler, K. (2012) Geschlechterspezifische Analyse von Fehlzeiten am Arbeitsplatz und Erwerbsunfähigkeit aufgrund psychischer Erkrankungen -
eine systematische Literaturrecherche. Gesundheitswesen
Nov. 26
http://www.bmas.de/DE/Service/Presse/Pressemitteilungen/leitfaden-psychische-belastung-2012-07-04.html
•
in den letzten zehn Jahren Zunahme psychisch verursachter Arbeitsunfähigkeit bei Frauen um 83% bei Männern um 50% (WIdO, Fehlzeitenreport 2012) -
bei insgesamt rückläufigem Krankenstand
•
Dauer von Krankschreibungen aufgrund von Depression, Angst- oder Belastungsstörungen sehr hoch: Erkrankung der Atemwege 6,4
Tage, psychische Erkrankung 22,5 Tage (AOK, 2009)
•
Psychische Erkrankungen häufigster Grund für Frühberentung jede dritte Berentung (Frauen: 41,6 %, Männer: 30,4 %) aufgrund einer psychischen Störung (BKK 2010, Deutsche Rentenversicherung 2009)
•
Anstieg Kosten für psychische und Verhaltensstörungen 2002 -
2008 um 5,3 Milliarden Euro -
höher als bei allen anderen Krankheitsarten
(Stat. Bundesamt, 2010)
Auswirkungen psychischer Erkrankungen
Empowerment und Recovery
Arbeitstherapie in der Behandlung und Rehabilitation chronisch psychisch Kranker:
„Am meisten wird die Arbeitstherapie allen Anforderungen gerecht. Sie übt die normalen
Funktionen der Psyche, gibt unaufhörlich Gelegenheit zu aktivem und passivem Kontakt mit der Wirklichkeit, übt die Anpassungsfähigkeit und zwingt den Patienten den Gedanken ans normale
Leben draußen auf.“
Eugen Bleuler: Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenen. 1911
Eugen Bleuler
(1857-1939)
„Psychiatrische“ Rehabilitation
Abgrenzung zu somatisch Kranken/ Behinderten:–
Regelhafte zeitliche Abfolge von Akutbehandlung und Rehabilitation nicht gegeben
–
Rückschritte während Rehabilitation i.S. von Erkrankungskrisen
–
Erfolgreiche Wiedereingliederung abhängig vom Zusammenwirken von Akutbehandlung und Rehabilitation
–
Cave: Deutschland -
Schwierigkeit Kostenträger!!–
Nicht maximale Symptomreduktion/ -remission ist das Ziel, sondern bestmögliche Anpassung mit verbliebenen Ressourcen
DGPPN-Kongress 2013 „Von der Therapie zur Prävention“, Symposium Referat Rehabilitation: S3-Leitlinien-Empfehlung im Bereich Psychosozialer Therapien im Lichte der Teilhabeorientierung und Leistungsmöglichkeiten des SGB IX und der UN-Behindertenrechtskonvention
Gesetzlichen Voraussetzungen
•
2001 SGB IX: Leistungen der medizinischen Rehabilitation, Teilhabe am Arbeitsleben und Teilhabe am Leben
in der Gemeinschaft (Zusammenfassung des
Rehabilitations-
und Teilhaberechts)
•
2005 RPK-Empfehlungsvereinbarung
•
2009 Beitritt BRD zur UN-Behindertenkonvention – Anspruch auf die Zielsetzung der Teilhabe am Leben in
der Gesellschaft unterstrichen
7
Gesundheits-förderung PflegeReha-
bilitationPrävention Kuration /
Therapie
8
Prävention
Pflege
RehabilitationKuration / Therapie
Stengler K, Brieger P, Weig W: Psychiatrische Rehabilitation: "deutscher Sonderweg" -
wo geht es hin? Psychiatr
Prax
2010; 37(4): 206-207Stengler K, Becker T: Rehabilitation bei psychischen Störungen: wissenschaftliche Evidenz und internationale Perspektiven; Mittelungsseiten im Nervenarzt, 2012
Interventionen bei psychischen Störungen
IST: Segmentierung, orientiert an sozialrechtlichen Gegebenheiten
SOLL: Orientierung anIndividuellen Bedürfnissen,Fähigkeiten, Fertigkeiten
Reker
T, Eikelmann
B. Berufliche Eingliederung als Ziel psychiatrischer Therapie. Psychiatr
Prax. 2004;31 Suppl
2:S251-5
Bond GR, Drake RE, Mueser
KT, Becker DR. An update on supported employment for people with severe mental illness. Psychiatr
Serv. 1997;48(3):335-46.
Teilhabe am Arbeitsleben – berufliche Rehabilitation bei psychischen Erkrankungen
Kritik an (in Deutschland üblichen) PVT- Vorgehen:
•setzen zu spät ein•trotz hoher Eintrittsselektion: bescheidener Integrationserfolg (5-30%)•finden meist im geschützten Rahmen statt•Zeitliche Befristung: Begleitung am Arbeitsplatz endet mit Massnahme•Fazit: Keine Nachhaltigkeit!
RPK‘s:
…sind (neben „traditionellen psychosomatischenRehabilitationseinrichtungen“)spezielle Rehabilitationseinrichtungen für (schwer chronisch) psychische Kranke
hier: Rehabilitationsangebot mit nahtloser Verzahnung medizinischer und beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen + begleitende psychosoziale Betreuung durch spezielle Vereinbarungen der beteiligten Kosten-
und Leistungsträger
(Rentenversicherung, Krankenversicherung, Bundesagentur für Arbeit)
Situation der Arbeitsrehabilitation in Deutschland
•
Maßnahmen
in Deutschland mehrheitlich
in Tradition von „first train then place”
•
zunehmend
Mischformen
mit
Elementen
von SE (z.B. virtuelle Arbeitsplätze
von WfbM: Klient
verbleibt
im
Werkstatt-Status,
arbeitet
aber
unterstützt
auf ausgelagertem
Arbeitsplatz
des 1. Arbeitsmarktes)
•
seit
ca. 15 Jahren
in Deutschland regional unterschiedliche Umsetzungen
unterstützter
Beschäftigung
ähnlich
SE, aber
nicht
flächendeckend•
Anfang
2009 wurden
mit
§
38a des SGB IX zur
„Unterstützten
Beschäftigung“
Leistungen
für
behinderte
Menschen
nach
einem SE ähnlichen
Prinzip
rechtlich
normiert
Kritik an beruflichen Reha-Maßnahmenin Deutschland
(„first train, then place“/ „Pre-Vocational-Training- PVT: vorbereitendes Arbeitstraining)
•
Setzen zu spät ein•
Auch bei hoher Eintrittsselektion nur bescheidener Integrationserfolg (5-30%)
•
Finden meist im geschützten Rahmen statt•
Zeitliche Befristung: Begleitung am Arbeitsplatz endet mit Massnahme
•
Fazit: Keine Nachhaltigkeit!
Formen der Integration in Arbeit und Beschäftigung
Integration auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt
(§33 Abs.1 SGB IX)
•
z.B. BFW (Berufsförderungswerke)•
Förderung von Teilzeitbeschäftigung
•
Flexibilität der ArbeitszeitenBeschäftigung auf dem besonderen Arbeitsmarkt
•
Werkstatt für Behinderte -
WfB
(cave: Stigmatisierung)Rehabilitative
Beschäftigung
•
Tagesstätten, Wohnheime, tagesstrukturierende
AngeboteTätigkeiten im Dritten Sektor
•
Hauswirtschaftliche Versorgung von Familienangehörigen (Kinder, pflegebedürftige Angehörige)
•
Ehrenamtliche Tätigkeiten
Allgemeines zur S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ der DGPPN
(2012)
Eckdaten
•
Start März 2009, Veröffentlichung 2012
•
Auftraggeber: DGPPN
•
Projektgruppe: Thomas Becker (Ulm/Günzburg), Steffi Riedel-Heller (Leipzig), Stefan Weinmann (Berlin) und Katrin Arnold, Esra-Sultan Ay, Uta Gühne
•
17 Experten (Expertengruppe)
und 40 Stakeholder (Konsensusgruppe)
•
Supervision durch Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich- medizinischer Fachgesellschaften
(AWMF) Methoden-
Standard
Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI)
•
Schizophrene, schizoaffektive, andere psychotische Störungen, bipolare affektive Störungen, schwere depressive Störungen, schwere Persönlichkeitsstörungen
•
Erkrankungsdauer mindestens 2 Jahre
•
signifikante Effekte auf Aktivitäten des täglichen Lebens und soziales Funktionsniveau
Ruggeri et al. 2000
Die Zielgruppe:
Psychosoziale Interventionen
Interventionen auf Systemebene
Einzel- interventionen
•
Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung
•
Casemanagement•
Arbeitsrehabilitation (Supported
Employment
, trad. Vorgehen )
•
Unterstütztes Wohnen
•
Psychoedukation•
Training sozialer Fertigkeiten•
Ergotherapie•
Künstlerische Therapien•
Sport und Bewegung
Querschnitts- themen
•
Milieutherapie (Therapeutische Gemeinschaften , Milieugestaltung )
•
Therapeutische Beziehung (Enpowerment, Recovery)•
Recovery•
Selbsthilfe und verwandte Konzepte
Evidenzgrade der S3 -Leitlinie
Definition der Quellen Empfehlungsgrad Beschreibung
Metaanalysen, hochwertige rando-misierte kontrollierte Studien
A „soll“-Empfehlung
mind. eine RCT von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf Empfehlung bezieht
Kontrollierte Studien ohne Randomisierung, Beobachtungsstudien
B„sollte“-Empfehlung
gut durchgeführte
klinische Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung, möglicherweiseExtrapolation
Expertenmeinung 0„kann“-Empfehlung
direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualit ät nicht vorhanden à Experten-meinungen, klin. Erfahrungen
Klinischer Konsensus -punkt
KKP als gute klin. Praxis im Konsens der LL-Gruppe empfohlen, da wo keine experimentelle wiss. Erforschung möglich ist
Evidenzgrade der S3 -Leitlinie
Definition der Quellen Empfehlungsgrad Beschreibung
Metaanalysen, hochwertige rando-misierte kontrollierte Studien
A „soll“-Empfehlung
mind. eine RCT von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf Empfehlung bezieht
Kontrollierte Studien ohne Randomisierung, Beobachtungsstudien
B„sollte“-Empfehlung
gut durchgeführte
klinische Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung, möglicherweiseExtrapolation
Expertenmeinung 0„kann“-Empfehlung
direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualit ät nicht vorhanden, aber Experten--meinungen, klin. Erfahrungen
Klinischer Konsensus -punkt
KKP als gute klin. Praxis im Konsens der LL-Gruppe empfohlen, da wo keine experimentelle wiss. Erforschung möglich ist
Evidenz und Empfehlung
Wissenschaftliche Evidenz für SE
Zahlreiche internationale RCT‘s, Reviews
und Meta-Analysen:
Supported Employment ist der gemeindebasierten Standardbehandlung, einschließlich PVT überlegen (alle arbeitsbezogene Zielparameter, z.B. Wiedereingliederung erster Arbeitsmarkt, monatliche Arbeitszeit)
Europäischer/ deutschsprachiger Raum: Hoffmann et al., 2012; EQOLISE 2007; (Enhancing
the
Quality
Of Life and Independence of persons
disabled
by
severe
mental illness
through
Supported
Employment)
S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Störungen“ (DGPPN, 2012)Supported Employment: Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene Ia
Burns T, Catty
J, Becker T, Drake RE, Fioritti
A, Knapp M, Lauber C, RösslerW, Tomov
T, van Busschbach
J, White S, Wiersma
D; EQOLISE Group. The
effectiveness
of supported
employment
for
people
with
severe
mental illness: a randomised
controlled
trial. Lancet. 2007;29;370:1146-52.Bond, G.R., Drake, R.E., Becker, D.R., (2008) An update on randomized controlled trials of evidence-based supported employment. Psychiatr Rehabil J, 31(4), 280-90. Hoffmann H., Jäckel
D, Glauser
S, Kupper
Z (2012) A randomised controlled trial of the efficiacy
of supported employment. Acta
Psychiatr
Scand 125: 157-167.
Supported Employment: Evidenz aus den USA
01020304050607080
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9
SEControl
Bsp.: Review
von Bond 2004: Einschluss von 9 RCTs:
Durchschnittliche Beschäftigungsrate für SE-
Teilnehmer lag bei 56%, die für Kontrollgruppenteilnehmer bei 19%, mittlere Effektstärke 0.85, NNT 4.45
Zusammenfassung der US-Studienlage: durchgängige signifikante Überlegenheit von SE Teilnehmern bzgl. Integrationsraten: SE-Teilnehmer erzielen mindestens doppelt so hohe Raten kompetitiver Beschäftigung wie Teilnehmer alternativer beruflicher Rehabilitationsansätze
Supported Employment: Evidenz aus EuropaEQOLISEEQOLISE--StudieStudie: :
EEnhancing the nhancing the QQuality uality OOf f LLife and ife and IIndependence of persons disabled by ndependence of persons disabled by severe mental illness through severe mental illness through SSupported upported EEmploymentmployment
Design und Methode:-
RCT in sechs
europäische
Zentren: UK: London (Koordinierendes
Zentrum), Deutschland: Ulm, Italien: Rimini, Schweiz: Zürich, Niederlande: Groningen, Bulgarien: Sofia
-
‘place and train’
(IPS) vs. ‘train and place’-
Patienten
mit
Psychose
mit
Arbeitslosigkeit
≥
1 Jahr
-
N=300, 50 pro Zentrum-
Erhebungszeitpunkte
Baseline, 6, 12 and 18 Monate
-
Primäres
Outcome-Kriterium: Beschäftigung
auf 1. Arbeitsmarkt
für
mind. 1 Tag
Difference between IPS and Vocational Services – vocational and hospitalisation outcomes Outcome IPS Vocational Difference 95% CI p-valueWorked for one day at least 85 (54.5%) 43 (27.6%) 26.9% (16.4%,
37.4%)<0.001
Number of hours worked a 428.8 (706.8%)
119.1% (311.9%)
308.7% (189.22%, 434.17%)
Number of days employed a 130.3 (174.1%)
30.5 (80.1%) 99.8% (70.71%, 129.27%)
Job tenure (days) a 213.6 (159.4%)
108.4 (112.0%)
104.9% (56.03%, 155.04)
Drop-out from service 20 (12.8%) 70 (44.9%) -32.1% (-41.5%, -
22.7%)
<0.001
Hospitalized 28 (20.1%) 42 (31.3%) -11.2% (-21.5%, - 0.90%)
0.034
Percentage of time spent in hospital
4.6 (13.6%) 8.9 (20.1%) -4.3% (-8.40%, - 0.59%)
Supported Employment: Evidenz aus EuropaEQOLISEEQOLISE--StudieStudie
DGPPN, 2012
Evidenz für Pre-vocational Training
PVT zeigt durchaus Wirksamkeitsnachweise, wenn Standardbehandlung die Kontrollintervention ist:
++
Beschäftigungsraten in irgendeiner Form von Beschäftigung
(1 Review, 1 kontrollierte Studie)++
durchschnittlicher monatlicher Verdienst (1 Review)
++
Funktionsniveau (1 kontrollierte Studie)++
psychisches Wohlbefinden (2 kontrollierte Studien)
++
Zufriedenheit mit Finanzen und Freizeit (1 kontrollierte Studie)
Wirksamkeit von PVT lässt sich steigern, wenn die Intervention- bezahlt wird (1 RCT)- mit einer psychologischen Intervention kombiniert wird (1 RCT)-
rasch in übergangsweise Beschäftigung überleitet (1 RCT)
Empfehlungen zu Arbeitsrehabilitation (1)Zur beruflichen Rehabilitation von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, die eine Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt anstreben, sollten Programme mit einer raschen Platzierung direkt auf einen Arbeitsplatz des ersten Arbeitsmarktes und unterstützendem Training (Supported Employment) genutzt und ausgebaut werden. Empfehlungsgrad: B; Evidenzebene: Ia
Zur Förderung der Teilhabe schwer psychisch kranker Menschen am Arbeitsleben sollten auch Angebote vorgehalten werden, die nach dem Prinzip „erst trainieren, dann platzieren“ vorgehen. Diese sind insbesondere für die Teilgruppe schwer psychisch Kranker unverzichtbar, für die eine Platzierung auf dem ersten Arbeitsmarkt (noch) kein realistisches Ziel darstellt. Finanzielle Anreize erhöhen die Wirksamkeit entsprechender Angebote. Die Kombination der Angebote mit Interventionen, die auf Motivationssteigerung abzielen, oder ein rasches Überleiten der Programmteilnehmer in bezahlte übergangsweise Beschäftigung erhöht ebenfalls die Wirksamkeit.Empfehlungsgrad: B; Evidenzebene: Ib
Empfehlungen zu Arbeitsrehabilitation (2)
Die berufliche Rehabilitation sollte noch stärker darauf ausgerichtet werden, den Arbeitsplatzverlust zu vermeiden. Dazu bedarf es beim Auftreten psychischer Erkrankungen eines frühzeitigen Einbezugs entsprechender Dienste bzw. Hilfen. Empfehlungsgrad: KKP
Das Vorhandensein einer abgeschlossenen Ausbildung ist als Grundlage für die Teilhabe am Arbeitsleben für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen von enormer Wichtigkeit. Daher sollten reguläre betriebliche und sonstige Ausbildungsangebote wohnortnah und mit entsprechenden flankierenden Unterstützungsangeboten zur Verfügung stehen. Empfehlungsgrad: KKP
Stengler K et al. Analyse der Daten zur Leistungen zur Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben in den RPK‘s
in Deutschland. In process
Forschungsimplikation berufliche Rehabilitation beipsychischen Störungen
•
Bestandsaufnahme, Analyse der Daten aus den RPK‘s
zur beruflichen Rehabilitation bei schweren psychischen Erkrankungen –
„Abgleich“
S3-Leitlinie
•
Konsequenzen? → Modellprojekte Supported
Employment!
→ Planung: Kooperationsprojekt BAG RPK, DGPPN-Referate Rehabilitation (Stengler K) und Versorgungsforschung (Becker T,
Riedel-Heller SG) und….. ?