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INTRODUCCIÓN

ECOGRAFÍA

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

RESONANCIA MAGNÉTICA – Consideraciones técnicas y anatomía normal – Secuencias morfológicas – Secuencias funcionales – Hallazgos normales

PAPEL DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA EVALUACIÓN DEL CÁNCER

MEDICINA NUCLEAR – Seguimiento y detección de recaídas

RESUMEN

REFERENCIAS

CAPÍTULO

5MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA

MARIANO VOLPACCHIO

ÍNDICE DE CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN

Históricamente, la evaluación por imágenes del cáncer de próstata se remonta a la introduc-ción de las radiograf ías del esqueleto axial para la detección de metástasis óseas osteoblásticas. Desde entonces, las imágenes han tenido un papel crucial en la evaluación de los pacientes con cán-cer de próstata, papel que ha evolucionado desde el diagnóstico y seguimiento de metástasis a dis-tancia hasta la detección, caracterización y esta-difi cación del tumor primario. En la actualidad, numerosos estudios han demostrado la utilidad potencial de la evaluación metabólica y funcional como suplemento de la investigación anatómica

de manera de lograr tipifi car cada tumor en rela-ción con su agresividad biológica y emplear dicha información en la toma de decisiones terapéuti-cas. Como resultado de ello, el papel del médico especialista en imágenes ha evolucionado confor-me lo han hecho la tecnología y sus aplicaciones clínicas, tanto en lo concerniente a las imágenes como a la complejidad que conllevan los avan-ces terapéuticos. Entre los diferentes métodos de imágenes, la resonancia magnética tiene hoy un papel preeminente en la evaluación de los tumo-res primarios y su estadifi cación. Esta modalidad diagnóstica permite una evaluación de múltiples parámetros f ísicos y químicos a partir de los cua-les se infi eren atributos biológicos de los tumores.

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Cáncer de Próstata. Luis Montes de Oca ©2015. Editorial Médica Panamericana.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/5151/Cancer-de-prostata.html

40 PARTE I | ASPECTOS GENERALES Y DIAGNÓSTICO

ECOGRAFÍA

La ecograf ía, en particular por vía endo-rrectal, tiene hoy un papel limitado fundamen-talmente a servir de guía para la obtención de biopsias y a la estimación del volumen glandu-lar, un elemento relevante para el cálculo de la densidad PSA pero que también tiene un valor en la estadificación, así como en su integración a nomogramas clínicos.1 El valor de la ecograf ía en la detección de la lesión primaria es limitado debido a su baja sensibilidad y especificidad. De hecho, la ecograf ía transrectal (ETR) sin biop-sia puede considerarse de una precisión seme-jante al examen f ísico, en particular en la era ac-tual, en la que se detectan lesiones pequeñas y tempranas. Las lesiones suelen ser hipoecoicas o isoecoicas y, menos probablemente, hiperecoi-cas (alrededor del 1%). Por otra parte, el valor de la ETR para detectar extensión extracapsular e invasión de las vesículas seminales se conside-ra limitado y solo se emplea para una estadifica-ción local grosera. Los estudios realizados en el pasado tendían a sobreestimar la precisión de la ecograf ía para tales fines, lo que resultaba de los tumores avanzados que solían diagnosticarse en la década de 1980. No obstante, ciertos hallaz-gos, como un contorno irregular o protrusión de la cápsula adyacente a la lesión así como un am-plio contacto entre el tumor y la cápsula, pueden predecir la invasión extracapsular.2-4 En forma análoga, la extensión de una lesión hipoecoica directamente a la vesícula seminal se correlacio-na con su invasión.5 A pesar de las limitaciones mencionadas, la ETR tiene un papel principal como guía para la ejecución de diferentes trata-mientos, como la aplicación de semillas de bra-quiterapia y la realización de terapias ablativas, por ejemplo, el ultrasonido focalizado de alta in-tensidad (HIFU). Sin embargo, la baja sensibili-dad para poner en evidencia el tumor condicio-na su utilidad para el seguimiento y detección de recidivas in situ en glándulas tratadas.

La introducción de la ecograf ía-Doppler co-lor y power-Doppler color ha significado una mejora para la detección del foco primario de carcinoma, pero no ha producido avances sig-nificativos en la estadificacion local.6-8 El re-

ciente desarrollo de contrastes específicos para ecograf ía, como las microburbujas, podría fa-vorecer la detección de lesiones primarias y ayudar a evaluar la vascularización como señal de angiogénesis.9

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADALa tomograf ía computarizada (TC) es pro-

bablemente la modalidad de imágenes de la que más se ha abusado en pacientes con cáncer de próstata. En parte, esto ha obedecido al surgi-miento del PSA, con el consiguiente incremen-to en el diagnóstico de cáncer de próstata. La TC carece de la resolución de contraste sufi-ciente como para lograr definir la anatomía zo-nal glandular o para detectar la lesión primaria. Tampoco tiene un papel para la estadificación local. Por otra parte, su empleo para la estadi-ficacion solo se recomienda en determinados grupos que tienen mayor riesgo de compromiso a distancia (ganglionar y óseo): PSA mayor de 20 ng/ml, puntuación de Gleason igual o mayor a 7 y estadio clínico T3.10 En otras circunstan-cias, su uso no está justificado debido a que la probabilidad de hallar metástasis ganglionares es baja (5%) en la era actual del PSA, en la que las lesiones se detectan en estadios tempranos.11 Por otra parte, la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de metástasis ganglionares dista de ser óptima con el criterio estandariza-do para considerar un ganglio patológico cuan-do su eje corto es de 1 cm o mayor. Pero de-bido a que las metástasis ganglionares ocurren en una fase relativamente tardía en la evolución del cáncer, un ganglio de tamaño normal pue-de albergar metástasis microscópicas sin cam-bios evidentes en su tamaño o su forma. Oyen y cols. demostraron una sensibilidad del 78% y una especificidad del 97% para el diagnóstico de metástasis ganglionares utilizando como cri-terio patológico un diámetro en el eje corto de 0,6 cm o mayor. La especificidad llegó al 100% con la punción con aguja fina.12 Sin embargo, ambas estrategias no se han consolidado en la práctica clínica diaria.

La TC podría emplearse como estudio de base en casos de tumores avanzados localmente

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41CAPÍTULO 5 | Métodos de diagnóstico por iMágenes en el cáncer de próstata

que, por cierto, colocan al paciente en una situa-ción de alto riesgo para el desarrollo de metásta-sis ganglionares en la pelvis o en otros territorios (Fig. 5-1).1 De esa manera, es posible seguir los cambios terapéuticos mediante TC incluyendo las lesiones óseas que, no obstante, son detecta-das con mayor sensibilidad por la medicina nu-clear o la resonancia magnética (RM). En cuanto a las lesiones óseas, tanto las blásticas como las líticas pueden y deben detectarse mediante TC sin que ello permita prescindir de la evaluación rutinaria mediante gammagraf ía (centellogra-f ía) ósea (Fig. 5-2). Sin embargo, la TC es superior a la medicina nuclear para aclarar el significado de áreas de captación inespecíficas, un hallazgo frecuente de la gammagraf ía.

El empleo de la TC tampoco ha demostra-do ser útil para el diagnóstico de comorbilida-des, considerando que la población en estudio es particularmente proclive a padecer distintas patologías neoplásicas o no neoplásicas.13

RESONANCIA MAGNÉTICA

Las primeras publicaciones referidas al em-pleo de la RM para la evaluación de la prósta-ta, y en particular para el estudio del cáncer de próstata, surgieron a fines de la década de 1980 y principios de 1990. Aquellos prime-ros informes demostraban el potencial de esta técnica para el estudio de la celda prostática merced a su excelente resolución de contras-te y su capacidad multiplanar, en especial me-diante el empleo de la bobina endorrectal.14-17 El único papel que se le atribuía por entonces era el de estadificar localmente el carcinoma en pacientes que ya tenían diagnóstico confir-mado mediante biopsia. Se reconocía la limita-ción de la RM para el diagnóstico del carcino-ma debido a la baja sensibilidad para detectar lesiones en la glándula central y la especifici-dad limitada para diagnosticar tumores en la glándula periférica. El posterior desarrollo, re-finamiento y aplicaciones de las llamadas téc-nicas funcionales (primero la espectroscopia y luego las técnicas dinámicas y de difusión)

FIG. 5-1. adenopatías en carcinoma de próstata. imagen coronal de tc demuestra múltiples adenopatías en cadenas ilíacas externa y primitiva del lado izquierdo extendiéndose al retroperitoneo.

FIG. 5-2. Metástasis ósea de cáncer de próstata. imagen sagital de tc demuestra típica metástasis osteoblástica de cáncer de próstata en el cuerpo de l4.

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permitieron ampliar el horizonte de las indica-ciones mediante una evaluación de diferentes parámetros moleculares y biológicos (evalua-ción multiparamétrica).

Consideraciones técnicas y anatomía normal

Si bien el empleo de la bobina endorrectal en combinación con una bobina de pelvis es considerada la forma óptima de llevar a cabo el estudio de la próstata, cada vez más centros prescinden de la utilización de la primera bobi-na endorrectal en favor de aquellas con múlti-ples canales dedicadas a la pelvis. Esa tendencia está más justificada en equipos de mayor campo (3Tesla) debido a la mayor relación señal-ruido que generan los sistemas de alto campo.18,19 En la práctica actual, se utilizan las clásicas secuen-cias morfológicas (anatómicas) con el comple-mento de las técnicas funcionales (evaluación multiparamétrica).20

Secuencias morfológicas

T1 en el plano axial: se emplea para la detec-ción de hemorragia pospunción (Fig. 5-3) y para valorar los contornos de la glándula y los planos grasos vecinos. Asimismo, es de utilidad para la

detección de adenopatías y metástasis óseas en la pelvis.19,21

T2 en planos axial, coronal y sagital: se adquie-re con parámetros de alta resolución y es la se-cuencia que permite reconocer la anatomía zonal de la glándula, los planos y estructuras peripros-táticas (Fig. 5-4), así como reconocer tumores, en particular en la zona periférica, detectar invasión extracapsular y evaluar las vesículas seminales.19,21

Secuencias funcionales

Difusión: esta secuencia valora el movimien-to aleatorio de las moléculas de agua en los mi-croambientes tisulares. Dicho movimiento pue-de estar impedido en menor o mayor medida por variables propias de los tejidos normales y pato-lógicos tales como la densidad celular, el grado de organización estructural del tejido, la integridad de las membranas celulares, la presencia de or-ganelas, etc. De esta manera, la secuencia de di-fusión ofrece un contraste de imagen que refleja los cambios estructurales en los tejidos a nivel ti-sular.22,23 Esta información puede ser evaluada en forma cualitativa pero también cuantitativamen-te mediante la generación de mapas de difusión aparente (ADC), que permiten obtener valores específicos de la distancia de difusión a nivel mi-

FIG. 5-3. Hemorragia pospunción. A. imagen axial de rM potenciada en secuencia t2 revela una lesión hipointensa que abarca una amplia área de la zona periférica del lado derecho. B. correspondiente imagen en secuencia t1 demuestra una señal hiperin-tensa que confirma que la imagen corresponde a hemorragia en un paciente sometido recientemente a una biopsia transrectal.

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croscópico. Varios investigadores han demos-trado que los valores de difusión son menores en diferentes tipos de cáncer, y en particular en el carcinoma de próstata, en contraste con teji-dos no neoplásicos.24-27 Cabe destacar que puede haber solapamiento en dichos valores entre di-versos procesos patológicos, como por ejemplo entre cáncer e hiperplasia benigna estromal, de manera que un valor aislado debe interpretar-se con cautela y la secuencia de difusión debe considerarse en concierto con otros paráme-tros (secuencia T2, evaluación dinámica, etc.). Ha sido demostrado que determinado grado de restricción a la difusión expresada mediante un

valor en el mapa de ADC puede correlacionarse con la agresividad del tumor determinada por la puntuación de Gleason.28,29 Un aporte de la di-fusión es la posibilidad de valorar la respuesta al tratamiento mediante la evaluación del cambio en el valor de ADC como variable que expresa la respuesta del tumor a determinada terapéutica, por ejemplo, traduciendo la muerte celular o la consiguiente expansión del compartimento ex-tracelular.30 La difusión facilita la detección de metástasis óseas, e incluso una variante llamada difusión de cuerpo entero (DWIBS) ha demos-trado ser superior a la gammagraf ía para la de-mostración de metástasis oseas.31

FIG. 5-4 rM normal de próstata. A. imagen axial de rM potenciada en secuencia t2 demuestra la diferenciación zonal normal de la glándula. la zona periférica se mani-fiesta como una zona brillante posterior y lateral y está separada por la cápsula quirúrgica de la glándula central de señal hipointensa y heterogénea. obsérvese la fina cápsula hipointensa que separa la glándula de la grasa hiperintensa periprostática y los paquetes neurovascu-lares de ubicación posterolateral. gc: glándula central; Zp: zona periférica. B. imagen t2 en el plano coronal que ilustra la diferenciación zonal. la zona central tiene forma de cono invertido de baja señal en la base prostá-tica. 0 imagen en t2 en el plano sagital que demuestra la relación de la próstata con las vesículas seminales y el típico aspecto normal de esta estructura con fluido de alta señal en su luz.

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Evaluación dinámica con contraste endo-venoso (EDC): esta técnica evalúa la cinética de un bolo de contraste paramagnético (quela-tos de gadolinio) a través de la microcirculación tumoral, el pasaje a través de la pared vascular (cuya permeabilidad está aumentada por debi-lidad estructural) y su lavado ulterior. Estos pa-rámetros reflejan la angiogénesis (por lo general aumentada en el carcinoma prostático) y la defi-ciente integridad estructural de la pared vascular propia de los tumores.32-35 La técnica diná-mica es un elemento adicional de utilidad en la detección de tumores y también puede serlo en la valoración de la invasión extracapsular. La in-terpretación de las imágenes dinámicas puede hacerse de forma cualitativa, semicuantitativa o cuantitativa, esta última mediante la obten-ción de mapas que miden diferentes variables, como por ejemplo el tiempo para llegar al pico de refuerzo, la taza de refuerzo, el máximo re-fuerzo y el lavado.36 Sin embargo, es de destacar el potencial de solapamiento entre los patrones de refuerzo de tumores y áreas de hiperplasia benigna en la glándula central.37 La evaluación dinámica ha demostrado ser de utilidad para la detección de recidivas locales.

Espectroscopia de protones (1H) por reso-nancia magnética (ERM): mediante esta técni-ca, se obtienen espectros de las concentraciones relativas de diferentes metabolitos que pueden observarse en el tejido prostático normal y en el carcinoma de próstata. La espectroscopia lleva ya varios años desde su descripción, pero su em-pleo no se ha extendido de manera universal.38

Ha demostrado ser útil para detectar tumores, en particular en áreas de dif ícil reconocimiento en secuencia T2 (glándula central) y estimar el volumen de la lesión; a su vez, puede permitir inferir la agresividad del carcinoma en correlato con la puntuación de Gleason.23,39-42

También se ha estudiado el papel potencial de la ERM para evaluar la respuesta al tratamiento (radiante, hormonoterapia), así como para de-tectar recaídas.43,44 Esta modalidad es muy de-mandante desde el punto de vista técnico y del análisis y requiere de meticulosidad tanto en la adquisición como en el posprocesamiento. Por otra parte, es muy sensible a artificios (aire, san-

gre, movimientos) y su adquisición requiere considerable tiempo (en promedio, 15 minutos).

Hallazgos normales

La secuencia T1 demuestra una glándula de señal intermedia (gris) y homogénea y no per-mite discriminar la anatomía zonal ni detectar lesiones.45 Sin embargo, es útil para indicar la presencia de sangrado secundario a una biopsia previa. El aspecto de la sangre varía conforme el estadio, pero habitualmente se reconoce como zonas espontáneas hiperintensas (Fig. 5-3). La hemorragia conspira contra la interpretación, ya que puede tanto enmascarar como mimetizar un tumor. Asimismo, también puede sobreestimar la extensión extraglandular y también dificulta la evaluación mediante difusión y espectroscopia. En la pasado se recomendaba esperar entre 4 y 6 semanas después de una biopsia para realizar una RM, pero el tiempo sugerido se ha prolon-gado debido al creciente número de muestras adquiridas en cada sesión, y en la actualidad se sugiere esperar al menos entre 8 y 10 semanas para minimizar la presencia de restos de hemo-rrágicos.46,47 La secuencia T1 es útil en la detec-ción de adenomegalias y en la inspección de es-tructuras óseas para detectar metástasis.

Merced a su mayor resolución de contraste, la secuencia T2 permite observar la diferenciación zonal así como detectar lesiones, en especial en la zona periférica. En la secuencia T2, la zona pe-riférica es hiperintensa y relativamente homogé-nea, mientras que las zonas transicional y central demuestran una señal hipointensa (oscura) que suele ser heterogénea, en particular con el paso de los años y el desarrollo de cambios propios de la hiperplasia benigna (Fig. 5-4).45 En general, estas dos últimas zonas no son claramente distinguibles entre sí salvo por la ubicación; por lo tanto, en la literatura radiológica se hace referencia a ambas, en conjunto, como glándula central.45 En la pobla-ción en la cual el estudio de la próstata es habitual, con frecuencia se observa una glándula central heterogénea con nódulos confluentes rodeados de una cápsula hipointensa y con una señal que es baja o alta según los nódulos representen hiper-plasia predominantemente estromal o glandular

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(Fig. 5-5).48 También es frecuente ver una mezcla de áreas hipo e hiperintensas en una forma mix-ta. En el sector anterior glandular, se identifica una zona oscura cuyo grosor varía acorde con la edad y representa el estroma fibromuscular (Figs. 5-3 a 5-5). Rodeando la glándula, se aprecia la cápsula, que se manifiesta como una estruc-tura delgada hipointensa de grosor uniforme; en el sector caudal de la glándula, se identifica la uretra. Alrededor de la próstata se observa te-jido graso que se reconoce por su señal brillan-te y estructuras serpiginosas que corresponden a los plexos vasculares. En situación posterola-teral bilateral se reconocen imágenes peque-ñas hipointensas correspondientes a los plexos neurovasculares.45

En la evaluación espectroscópica, la próstata normal se caracteriza por un pico alto de citrato, presencia de poliaminas, y si bien hay colina, su pico es bajo y se identifica junto al de la creatina.49

PAPEL DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA EVALUACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATADetección y localización

La principal indicación de la RM de prósta-ta respecto de la detección del cáncer primario es el estudio de aquellos pacientes con sospe-cha bioquímica de tumor pero cuyas biopsias han sido negativas.1 Algunos autores han pro-puesto el empleo rutinario de la RM previo a

FIG. 5-5. Hiperplasia prostática benigna. la imagen axial potenciada en secuencia t2 muestra los típicos hallazgos de la hiper-plasia benigna transicional con nódulos predominantemente hipointensos confluentes con compresión de la zona periférica que se aprecia como una semiluna hiperintensa adelgazada.

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FIG. 5-6 carcinoma pequeño en rM. A. imagen axial en secuencia t2 demuestra una pequeña lesión hipointensa en medio de la señal brillante de la zona periférica en situa-ción anterolateral. B. imagen parasagital t2 que confirma la presencia de la lesión en la región medioglandular anterior. C. imagen del mapa adc que muestra la lesión como un área focal oscura y confirma que presenta restricción a la difusión de las moléculas de agua.

la biopsia, incluso en pacientes con PSA eleva-do.50,51 El empleo sistemático en dicho contexto es controvertido.

La RM es sensible para detectar lesiones en la zona periférica debido a que el cáncer se pre-senta como áreas focointensas en un fondo de hiperintensidad propio de dicha zona en la se-cuencia T2 (Fig. 5-6 a y B).1 No obstante, es bien reconocida la limitada especificidad derivada, ya que otras entidades pueden resultar también en zonas de baja señal, tales como prostatitis crónica, atrofia glandular, áreas de hiperplasia (que también pueden existir en la zona perifé-rica), cambios posradioterapia y neoplasia in-

traepitelial prostática.52 Asimismo, los focos de hemorragia pospunción también suelen mani-festarse como hipointensos en T2, pero pueden ser fácilmente reconocibles como tales en la se-cuencia T1, en la que se presentan hiperinten-sos (Fig. 5-3).1,46,47

Si bien la RM es sensible para detectar le-siones primarias en la zona periférica, resulta mucho menos efectiva para reconocerlas en la glándula central debido a la heterogeneidad sub-yacente característica de dicho sector glandular. Sin embargo, se han descrito los hallazgos del carcinoma central. Estos consisten en un área hipointensa homogénea que suele tener bordes

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irregulares, mal definidos y de forma lenticular. Por otra parte, los focos de carcinoma carecen del margen hipointenso típico de la hiperplasia. Otros signos están relacionados con la invasión del estroma fibromuscular anterior y de la ure-tra.1,53,54 Las técnicas funcionales asisten en la detección del cáncer tanto en la zona periféri-ca como en la glándula central. En difusión se presentan como áreas focales de restricción a la difusión y ello se traduce en áreas brillantes en la secuencia que pondera la difusión (DWI), mientras que en el mapa de ADC se observan dichas áreas como zonas de baja señal (Fig. 5-6 c).23,24,26,27 Cabe destacar que las áreas de hiper-plasia pueden también presentar restricción, si bien con valores de difusión mayores a los del cáncer. La espectroscopia de protones agrega especificidad al diagnóstico de cáncer al de-mostrar una disminución del citrato (que en cánceres agresivos puede desaparecer), un des-censo o desaparición del pico de las poliaminas y, como rasgo característico, un aumento de la colina, que es un marcador de incremento de fosfolípidos como expresión de mayor recam-bio de membranas, lo cual refleja proliferación celular (Fig. 5-6 d-F).55 La espectroscopia puede resultar particularmente útil en la detección de cáncer en la glándula central y en la estima-ción del volumen.1,40,41 Los cambios en el espec-tro se relacionan con la agresividad del tumor, de manera que en carcinomas poco agresivos el espectro de los metabolitos puede no estar alterado. Globalmente, la sensibilidad de la es-pectroscopia es de 57% para todos los carcino-mas. En tumores con una puntuación de Glea-son de 6, la sensibilidad es de 44%, mientras que aumenta significativamente conforme se incrementa: Gleason 7 (3+4) = 77%, Gleason 7 (4+3) = 87% y Gleason 8 o mayor = 90%. De las cifras comunicadas se infiere que, si bien la es-pectrosopia puede no detectar algunos tumo-res, es improbable que ello ocurra en carcino-mas agresivos.56 En ocasiones, una prostatitis crónica puede producir alteraciones espectros-cópicas similares a las del cáncer.

Las imágenes dinámicas también son de ayuda en la detección de un tumor o en su confirmación, ya que el carcinoma se caracteriza por un rápido

y marcado refuerzo con un característico lavado que describe una curva con un pico precoz y una pendiente suave pero constante (curva tipo 3) (Fig. 5-6 g y H). Es de señalar que también exis-te el potencial de superposición con entidades benignas, en particular con la hiperplasia en la glándula central.

Debido a que la RM puede demostrar una lesión no visible por otra técnica diagnóstica, a menudo surge la dificultad de obtener una muestra histológica de dicha lesión por ecogra-f ía. Es imprescindible una adecuada ubicación anatómica mediante el empleo de todas las coordenadas posibles, pero aun así puede re-sultar imposible ser preciso debido a los pocos reparos anatómicos intraglandulares. La fusión de imágenes de RM y ecograf ía (sonograf ía vir-tual en tiempo real) permite un corregistro de imágenes mediante la utilización de ciertos re-paros anatómicos de manera de obtener una biopsia por ecograf ía con las imágenes de RM como guía.57 En los últimos años, se han desa-rrollado bobinas endorrectales acopladas a una pistola que permite obtener la biopsia median-te RM.58

Caracterización La RM tiene el valor potencial de ofrecer in-

formación útil a los fines de caracterizar el tumor detectado. Entre los aportes de la RM para la ca-racterización del tumor, se destacan la determi-nación del número de lesiones, la estimación del volumen de la lesión y la obtención de elementos diagnósticos que sirvan como potenciales bio-marcadores, datos que permiten inferir la agresi-vidad biológica con el consiguiente valor pronós-tico.1 Ello es particularmente útil si se contempla la posibilidad de una vigilancia activa o se plani-fica un tratamiento ablativo limitado al tumor.59,60 Tanto el grado de restricción en difusión como las alteraciones en la espectrostopia han sido correla-cionados con la agresividad del tumor, sobre todo en términos de la puntuación de Gleason.28,29,61 El papel de la evaluación funcional multiparamétri-ca para decidir una vigilancia activa ha sido inves-tigado y, en determinadas situaciones, podría ser aplicado en la práctica clínica.1,60

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Estadificación local

La indicación histórica de la RM en el estu-dio del cáncer de próstata ha sido la de valorar el grado de compromiso local (predictor T) y, en particular, la distinción entre una lesión limita-da a la glándula (T2) y una con extensión extra-

glandular, ya sea invasión extracapsular unilate-ral o bilateral (T3A) o invasión de las vesículas seminales (T3B).1,52,62-64 La RM ha probado ser un método eficaz para establecer esa crucial diferenciación. La precisión de la RM para de-terminar la presencia de invasión extracapsular ha sido informada de manera variable entre va-

FIG. 5-6 D-F. espectroscopia de protones que muestra un moderado aumento del pico de la colina sin evidencia de una disminución franca del citrato, lo que sugiere una lesión moderadamente agresiva. Véase esta imagen en Láminas en color.

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FIG. 5-6 G y H. secuencias dinámicas poscontraste que revelan el foco hipervascular y la curva característica de los carcinomas con un rápido ascenso y un constante y progresivo lavado (wash-out). Véase esta imagen en Láminas en color.

1.000

800

600

400

200

000

0 20

L1: Mediciones en el área lesional de interés parala construcción de la curva de intensidad de señal-tiempo

40 60 80 100

H

lores de 54 a 93%, una disparidad que en parte puede ser atribuida a variación entre diferentes observadores.1 No obstante, existe una curva de

aprendizaje en la interpretación de las imágenes de manera que es indispensable la evaluación lle-vada a cabo por especialistas en diagnóstico por

H

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FIG. 5-7. invasión extracapsular. A y B. imágenes de rM potenciadas en secuencia t2 en planos axial y coronal respec-tivamente demuestran una lesión hipointensa extensa en la zona periférica con una amplia área de contacto capsular y una zona de protrusión capsular con tumor extendiéndose hacia la grasa periprostática posterolateral derecha envolviendo el paquete neurovascular. C. Mapa de adc que revela la baja señal propia de una lesión que restringe la difusión. se confirma el crecimiento transcapsular.

imágenes con experiencia y entrenados específi-camente en el campo de la urorradiología.65

Los criterios en los que se basa el diagnósti-co de invasión extracapsular consisten en: asi-metría del paquete neurovascular, envolvimien-to de dicha estructura por el tumor, un borde glandular angulado e irregular, protrusión o re-tracción capsular y una franca interrupción de la cápsula con evidente extensión de la masa tu-

moral hacia la grasa (Figs. 5-7 y 5-8). Otro elemen-to diagnóstico de importancia es la obliteración del ángulo rectoprostático.52

El diagnóstico de invasión de las vesículas se-minales se establece cuando se observa expan-sión y baja señal de éstas, con pérdida de su es-tructura normal hiperintensa, invasión directa y obliteración del ángulo vesicoprostático en el plano sagital (Figs. 5-9 a y B).1

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En general, las técnicas funcionales no agre-gan precisión diagnóstica para establecer pre-sencia de invasión extracapsular debido a su me-nor resolución espacial (de mayor tamaño). Una excepción son las secuencias dinámicas con con-traste que pueden asistir en dicho objetivo.

En cuanto a la detección de metástasis gan-glionares, la RM no ha demostrado ser superior a la TC en el diagnóstico de compromiso ganglio-nar y presenta las mismas limitaciones respec-to de sensibilidad y especificidad. Es de esperar que la aplicación clínica de contrastes histoespe-

cíficos, en particular las nanopartículas de hierro superóxido (partículas fagocitadas por los ma-crófagos y retenidas en los ganglios normales) agreguen especificidad, pero su uso aún se limita al campo de la investigación.66

Planificación de la estrategia terapéutica

La evaluación del cáncer de próstata median-te RM y ERM ha demostrado ser útil para deter-minar la presencia, el tamaño, la localización y la extensión del tumor. Como consecuencia de

FIG. 5-8. invasión de vesículas seminales. imágenes axiales de rM (A y B) potenciadas en secuencia t2 demuestran una extensa lesión hipointensa infiltrante que reemplaza la totalidad de la zona periférica así como la estructura de las vesículas seminales. nótese también la invasión del paquete neurovascular izquierdo que se halla englobado por la lesión. también se observan múltiples lesiones hipointensas pequeñas en la medula ósea. C. imagen coronal en secuencia t2 demuestra invasión del piso vesical del lado derecho y adenopatías en ambas cadenas ilíacas externas.

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FIG. 5-9. invasión de vesículas seminales y de la vejiga. imágenes de rM en planos axial (A) y sagital (B) potenciadas en se-cuencia t2 muestran la invasión por contigüidad de la vesícula seminal derecha por un carcinoma de la base.

ello es evidente que la planificación del trata-miento, tanto en lo concerniente a la elección de la modalidad como a su aplicación, se beneficia con una evaluación previa a la toma de decisio-nes, así como con la integración de los resultados obtenidos de la interpretación de las imágenes con el resto de la información clínica de la cual se dispone.1

En relación con la cirugía, se ha comprobado que la evaluación por RM puede resultar bene-ficiosa en la planificación del procedimiento a los fines de favorecer el tratamiento más efec-tivo de la enfermedad (márgenes libres) con el mínimo daño posible en estructuras vecinas críticas. Por ejemplo, sobre la base de los ha-llazgos de la RM, el cirujano puede realizar una resección más amplia en áreas de posible com-promiso extracapsular o disecar más cerca de la próstata en sitios donde el riesgo de compromi-so extracapsular es bajo. Un tumor transicional anterior grande puede condicionar una sección más distal del complejo dorsal del pene sobre la uretra.1

Un estudio realizado en 76 pacientes demos-tró que la evaluación por RM generó una mejo-ra en la precisión de la decisión del cirujano de preservar o no los paquetes neurovasculares.67

A raíz de la interpretación conjunta de los ha-llazgos de la RM, es posible optar por estrategias quirúrgicas más conservadoras o más agresivas.

En aquellos pacientes de alto riesgo (probabi-lidad de extensión extracapsular mayor a 75%), los aportes de la RM determinaron un cambio en la planificación quirúrgica en 78% de los casos y el cambio fue correcto en el 93%.67

La RM puede predecir una pérdida de sangre significativa durante la cirugía de acuerdo con cuán prominente sea el plexo venoso peripros-tático apical.70

En otro estudio se demostró que la longi-tud de la uretra membranosa en el plano coro-nal en RM es un predictor independiente que se correlaciona con el tiempo que demanda la recuperación de la continencia urinaria tras la cirugía.69

En cuanto al papel de las imágenes en la pla-nificación del tratamiento radiante, los últimos años fueron testigos de enormes avances en la aplicación de técnicas complejas de diseño de portales de radiación adaptados a la forma y vo-lumen del tumor, de manera de lograr incremen-tar las dosis terapéuticas a la lesión y preservar órganos y tejidos vecinos.70 El desarrollo de la ra-dioterapia de intensidad modulada (IMRT por

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sus siglas en inglés) ha significado un notable avance en ese sentido. La verificación de la dosis administrada a la lesión blanco o diana también se ha beneficiado con las nuevas técnicas basa-das en ordenador.

El concepto actual de “pintar con la dosis” re-quiere de la información funcional provista por las avanzadas técnicas de imágenes actuales, en particular por RM. De esta manera, es posible identificar distintas subrregiones dentro de los tumores de acuerdo con sus propiedades bioló-gicas y distribuir dosis incrementadas a dichas zonas.71-74

MEDICINA NUCLEAR

La gammagraf ía ósea es el principal méto-do empleado para el diagnóstico de metástasis óseas, un papel para el que ha demostrado ser sensible (sensibilidad 28% mayor que las radio-graf ías). Por otra parte, la evaluación global del cuerpo es una ventaja del estudio gammagráfi-co. Los resultados en la detección de lesiones están ligados al valor del PSA, de manera que las guías basadas en la evidencia han establecido que su empleo no está justificado en pacientes con un valor de PSA menor a 10 ng/mL (posi-bilidad menor a 1% de tener un resultado posi-tivo).75,76 El diagnóstico de la metástasis ósea se basa en la capacidad de detectar la reacción os-teoblástica del huésped a la metástasis (la gran mayoría de las metástasis óseas generadas por el carcinoma de próstata son osteoblásticas) (Fig. 5-10). Es bien conocida la limitada especi-ficidad que suelen presentar las gammagraf ías debido a captación del radiotrazador por lesio-nes benignas de origen inflamatorio, traumático o degenerativo. Cuando la interpretación de un foco de captación en medicina nuclear es am-bigua, la evaluación anatómica mediante TC o RM adquiere relevancia. En dichas circunstan-cias, en general ambos métodos permiten dilu-cidar la duda diagnóstica a favor de enfermedad inflamatoria (o degenerativa) o confirmar la na-turaleza neoplásica del hallazgo.

Las gammagraf ías son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento al documentar la dismi-nución de la captación.

La tomograf ía por emisión de positrones (PET) es una modalidad de medicina nuclear que permite evaluar diversos procesos metabó-licos al generar imágenes de la distribución de sustratos marcados con isótopos que emiten positrones. En la práctica diaria, la 18F FDF-6P (análogo de la glucosa) es el radiofármaco más ampliamente utilizado y su taza de acumulación y utilización refleja el metabolismo habitual de la glucosa en tejidos normales y patológicos.77 Muchos tipos de cáncer se caracterizan por un marcado incremento de la captación de la glu-cosa (y, por ende, de la FDG), actividad meta-bólica que puede ser cuantificada mediante un valor: el SUV máximo (siglas en inglés de valor

FIG. 5-10. Metástasis óseas en gammagrafía. imagen planar de gammagrafía con 99tc Mdp que ilustra múltiples focos hipercaptantes correspondientes a metástasis osteoblásticas de carcinoma de próstata en el esqueleto.

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de captación estándar ).77 El PET tiene una reso-lución espacial, que es menor a la de los méto-dos de imágenes actuales (aproximadamente de 8 mm). Hoy, la mayoría de los equipos en fun-cionamiento corresponden a híbridos denomi-nados PET-TC, ya que combinan ambas moda-lidades mediante un corregistro de imágenes. De esta manera se consigue combinar las ven-tajas de ambas modalidades, es decir, la reso-lución anatómica de la TC y la información metabólica o funcional del PET, con lo cual se superan las limitaciones individuales de ambas modalidades. La evaluación mediante PET con FDG ha demostrado ser muy limitada para el estudio del tumor primario. En parte, esto obe-dece a la menor resolución del método, pero también a la escasa avidez que presenta el ade-nocarcinoma de próstata por la FDG (baja acti-vidad glucolítica). Otro factor que incide en el rendimiento del estudio con FDG es la excre-ción vesical, que puede enmascarar una lesión en la próstata vecina.78-80

También es limitado el PET con FDG para la evaluación del compromiso ganglionar y a distancia.1 En el caso de las metástasis óseas, se agrega un factor limitante adicional: el PET con

FDG no es sensible para la detección de metás-tasis osteoblásticas sino para las líticas (en con-traste con al gammagraf ía ósea, que es exce-lente para las lesiones blásticas y limitado para las líticas). No obstante, la versatilidad del PET brinda la posibilidad de utilizar otros radiofár-macos que permitan evaluar distintas funcio-nes metabólicas que han probado ser de benefi-cio en el cáncer de próstata con 11C colina, que permite evaluar la proliferación celular a través de la tasa de utilización de componentes lipí-dicos de membrana (recambio) o el 11C metio-nina, que investiga la síntesis de proteínas. Sin embargo, debido a la corta vida media del 11C (aproximadamente 20 minutos), su empleo re-quiere de un ciclotrón in situ.80 También es po-sible la marcación de colina con 18F. Se ha inves-tigado el metabolismo del cáncer de próstata en PET mediante la administración combinada de diferentes radiofármacos (FDG y 11C metioni-na) y se observaron lesiones con captación de uno u otro radiotrazador, e incluso de ambos, por la misma lesión. Ello es prueba de la mar-cada heterogeneidad metabólica del cáncer de próstata y del diferente comportamiento del tu-mor en cada nicho metastásico.81

FIG. 5-11. Metástasis óseas y adenopatías. imágenes en plano axial de rM en secuencia de difusión (A) y t1 poscontraste (B) revelan la presencia de múltiples lesiones óseas en la médula ósea así como adenopatías periprostáticas, perivesicales y en cadenas ilíacas externas.

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• El papel de las imágenes en la evaluación del paciente con cáncer de próstata ha evolu-cionado de manera espectacular en los últi-mos años conforme lo han hecho los avan-ces tecnológicos y sus aplicaciones clínicas.

• En la actualidad, la valoración abarca tanto la investigación anatómica como la meta-bólica o funcional.

• La RM es la modalidad diagnóstica más relevante en el arsenal del diagnóstico por imágenes debido a su capacidad de realizar una evaluación anatómica de alta resolu-ción sumada a una investigación funcional multiparamétrica.

• El papel de las imágenes excede el del diag-nóstico y abarca el de la estadificación, la caracterización biológica del cáncer, el compromiso regional y sistémico, la elec-ción del tipo de tratamiento y su planifica-ción y la detección de recaídas.

• En los próximos años, se espera un creci-miento aún mayor de las aplicaciones del diagnóstico por imágenes que investigan los aspectos moleculares y funcionales del cáncer de próstata y su integración a la evaluación de rutina, para facilitar es-trategias terapéuticas ajustadas a cada pa-ciente y sus riesgos individuales.

RESUMEN

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Seguimiento y detección de recaídas

El seguimiento del curso de la enfermedad posterior al tratamiento se lleva a cabo sobre todo mediante el tacto rectal y el valor del PSA, y se han desarrollado nomogramas basados en varia-bles clínicas e histológicas que permiten orientar hacia el tipo de recidiva: recurrencia local metás-tasis a distancia (fundamentalmente ganglionar u ósea, y con menor frecuencia en otros órganos).82

Ante una fuerte sospecha de recidiva local (aumento del PSA o tacto rectal de una indura-ción), la evaluación por imágenes tiene un papel.

La ETR ha probado ser más sensible (76% 44%) pero menos específica (67% 91%) que el tacto rectal para detectar recidivas en el lecho de la prostatectomía.83 La TC es menos eficaz para detectar una recidiva local. En un estudio, se detectaron el 36% de las lesiones y todas eran mayores de 2 cm.84

La RM es la técnica más eficaz para identifi-

car una recidiva local tanto en el lecho quirúr-gico como en la glándula en casos de pacientes tratados con RT, en cuyo caso la evaluación se beneficia con el agregado de la espectroscopia.85

En pacientes con sospecha de recidiva después de una prostatectomía, la precisión diagnóstica es muy alta (cercana al 100%) y los sitios más frecuentes de recidiva son a nivel de la anasto-mosis o en situación retrovesical.86,87

En cuanto al compromiso a distancia, la gam-magraf ía con 99Tc está indicada para la detec-ción de metástasis óseas (dependiendo del PSA). Si se confirma la presencia de metástasis, no es necesario proseguir con la búsqueda. Ante un resultado dudoso, la TC o mejor aún la RM, puede aclarar determinados hallazgos de mane-ra más concluyente. El PET es útil para distin-guir entre lesiones óseas activas o en curación.88

Para la detección de compromiso ganglionar, tanto la TC como la RM suelen ser de gran utili-dad (Figs. 5-1 y 5-11).

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