MRSA 2013

Smittskyddsenheten, Karin Strand 2014-03-25

2013 har 72 fall av MRSA anmälts till smittskyddsenheten. Tre av fallen har visat sig vara transienta bärare*. De sista tre åren har antal fall ökat

något i Östergötland. Det har inte skett några stora förändringar i lokala screeningprogram eller rutiner avseende smittspårning eller provtagning.

Antal fall per 100 000 invånare i Östergötland ligger under riksgenomsnittet (Östergötland 16,6 och Sverige 25,8, se linjer i diagram nedan).

Under hösten har det förekommit ett utredningsärende där smittspridning på sjukhus konstaterats men det är fortsatt framför allt i samhället som

den största smittspridningen sker. Spridningen av antibiotikaresistenta bakterier fortsätter öka nationellt och även där bedöms smittspridningen

vara störst i samhället. SMI (nuvarande Folkhälsomyndigheten) skriver i sin årsrapport 2012 att det är svårt att stoppa spridningen och

utvecklingen av resistens i samhället och att den drivs på genom användning av antibiotika. Det är därför viktigt att antibiotika bara används när

det behövs och då på rätt sätt.

I Sverige anordnades den 18 november

ett Nationellt antibiotikaforum som en del

av den Europeiska antibiotikadagen.

Även om antibiotikaresistensen i Sverige

ökar så är utvecklingen långsam jämfört

med övriga Europa. Vi har ett förhållandevis

gynnsamt läge som vi måste värna

om bl.a. genom ett rationellt bruk av antibiotika,

minska smittspridningen genom bl.a. god hygien

och vårdhygien och förebygga infektioner bl.a.

genom vaccinationer och god folkhälsa.

*personer utan anamnes på tidigare

MRSA-infektion med positivt MRSA-prov

i näsa och/eller svalg vid ett enstaka tillfälle,

och negativa prover vid uppföljande

MRSA-provtagning av näsa, svalg,

perineum och eventuella hudlesioner

definieras som transienta bärare.

Smittskyddsenheten, Karin Strand

Odlingar

2013 togs det 7398 prover avseende MRSA vilket ligger i nivå med de senaste tre åren (se nästa bild).

Antal MRSA-odlingar varierade under årets månader. Variationen beror till stor del på om det pågår

någon smittspårning, framför allt runt någon patient med omfattande vårdkontakter.

I diagrammet till höger visas odlingsfrekvensen per år, vilken steg kraftigt under MRSA-utbrottet inom

sjukvården år 2005-2006.

Smittskyddsenheten, Karin Strand

Geografisk spridning

Flest MRSA-fall påvisas i centrala länsdelen.

Om man relaterar antal fall per 100 000 invånare i respektive länsdel är det fortsatt flest fall i centrala

länsdelen (centrala 21,92; östra 17,17; västra 4,66). Att fler fall påvisas i centrala och östra länsdelen beror

bl.a. på att nyupptäckta MRSA fall remitteras till infektionskliniken på US och ViN (där finns MRSA

ansvariga sjuksköterskor) för smittspårning av familj/närstående. Det är ofta då fler familjemedlemmar som

påvisas positiva. Dessa anmäls då från den infektionsklinik där de provtas, trots att de bor i annan del av

länet.

Det har troligtvis också betydelse att det i centrala länsdelen finns flest intensivvårdsavdelningar. På dessa

avdelningar vårdas de svårast sjuka patienterna som ofta har flera riskfaktorer och antibiotikatrycket är

högt.

Smittskyddsenheten, Karin Strand

Smittland.

Att uppge var någonstans en person blivit smittad av MRSA är ofta mycket

svårt. Då en person kan vara bärare av bakterien utan att ha symtom är

det i princip omöjligt att bedöma när personen fick smittan/bärarskapet.

Många av oss reser och kan ”plocka upp” bakterien i något annat land

men bärarskapet/infektionen upptäcks inte förrän vid ett senare tillfälle,

kanske då en sårinfektion uppstår.

För att få någon uppfattning om det är en inhemsk- eller utlandssmitta gör

behandlande läkare/Smittskyddsenheten en bedömning av var det är mest

sannolikt att personen blivit smittad. Den definition vi utgår från är den som

finns i SmiNet*-anmälan: Annat land än Sverige väljs om patienten varit

utomlands de senaste sex månaderna och exponerats för något av

följande: Vård/Arbete på sjukhus, Annan relevant risk. Om inte ska Sverige

väljas.

Om det är känt att personen arbetat eller vårdats på sjukhus/vårdinrättning

utomlands och MRSA-bärarskapet upptäcks inom sex månader väljs det

aktuella landet. Det som är svårare att tolka är det som benämns Annan

relevant risk. Det kan t.ex. vara en tidigare hudfrisk person som får en

hudinfektion i utlandet och vid hemkomst påvisas MRSA i sårodling. Då

kan utlandssmitta vara det mest sannolika men fortfarande är det inget

som kan säkerställa detta, personen kan ha varit bärare av bakterien innan

resan.

Behandlande läkare, vårdpersonal och Smittskyddsenheten gör, efter de

uppgifter de får fram, en så rimlig bedömning som möjligt över vilket de

anser vara det mest sannolika smittlandet. Det kan vara flera orsaker som

påverkar bedömningarna och siffrorna ska tolkas med försiktighet.

2013 bedöms 59 fall (82%) som sannolikt smittade i Sverige. I 12 av dessa

fall angavs även annat land som möjligt smittland. Tretton fall var sannolikt

smittade utomlands. I sju av dessa fall angavs även Sverige som möjligt

smittland.

De vanligast smittländerna i den nationella statistiken från SMI 2011 och

2012 ses i tabellen till höger.

*SmiNet är det elektroniska system där behandlande läkare gör en anmälan av

smittsamma sjukdomar enligt smittskyddslagen

2014-03-25

Smittväg

Under rubriken Smittland beskrivs svårigheten med att bedöma var någonstans en person blivit smittad. Samma svårighet gäller när

smittvägen ska bedömmas. Finns det en känd smittspridning inom ”sjukhus” eller inom ”vård och/eller omsorg utanför sjukhus” så

bedöms personen smittad där. Men ofta är det sporadiska fall där det inte går att bedöma var personen blivit smittad. Bedömningen

blir oftast då ”annan samhällssmitta”. Det kan vara flera orsaker som påverkar bedömningarna och siffrorna ska tolkas med

försiktighet.

59 av årets fall bedöms ha smittats ute i samhället. 13 fall har troligtvis smittats på sjukhus. Tre av dessa har vårdats eller

arbetat/studerat på vårdinrättning utomlands. Tio fall av de som bedöms smittade på sjukhus kopplas till en utredning under hösten

2013 där smittspridning på två kliniker i Östergötland skett (US i Linköping och Vrinnevisjukhuset i Norrköping). Av dessa är det

kanske reellt sju fall som är smittade i vården och de tre andra indirekt via dessa. En översyn av vårdhygienrutiner och

smittskyddsförebyggande arbete på klinikerna genomfördes och förbättringsåtgärder infördes.

Smittskyddsenheten, Karin Strand

Åldersfördelning

Flest fall påvisas i åldersgruppen 0-9 år. Medelåldern 2013 var 32 år, medianåldern 30 år.

Medelåldern har de senaste fem åren legat mellan 29 till 37 år.

Smittskyddsenheten, Karin Strand

Könsfördelning

Fördelningen mellan könen var jämn, 38 kvinnor resp. 34 män. Fördelningen har varit

relativt jämn även tidigare år.

Smittskyddsenheten, Karin Strand

Resistens

Infektioner med MRSA kan inte behandlas med betalaktamantibiotika och MRSA-

stammar är dessutom ofta resistenta mot ett flertal andra antibiotika och ibland

bara känsliga för glykopeptider (vankomycin och teikoplanin).

Av 2013 års 72 MRSA isolat var 35 resistenta (49%) mot meticillin plus ett eller

flera antibiotika (klindamycin, tobramycin, fusidinsyra, erytromycin). De senaste

åren 2009-2013 har ca 40-50 procent av isolaten haft ytterligare resistens förutom

mot meticillin.

2014-03-25

Orsak till provtagning/diagnos

I år är det något fler MRSA-fall som påvisas vid ”smittspårning/kontaktspårning” (36 st) än vid

”utredning av sjukdomssymtom ”(32 st). En av orsakerna är att det är flera fall som har påvisats i

samma familj (17 index har lett till ytterligare 19 fall vid smittspårning i familj).

I gruppen Screeningprogram/Provtagning i grupp med högre förväntad prevalens är det framför allt

personer som arbetat eller vårdats på vårdinrättning utomlands. Dessa provtas enl. Vårdhygiens PM

Screeningar avseende multiresistenta bakterier (MRB)

Smittskyddsenheten, Karin Strand

Spa-typer

Under 2013 typades 71 av 72 isolat. Det förekom 35 olika

spa-typer. De vanligaste spa-typerna i Östergötland totalt

2009-2013 var t002, t008, t019, t044 och t437. Dessa

spa-typer var också alla bland de tio vanligaste spa-

typerna nationellt de senaste fem åren (se tabell till

höger).

2013 var 47 st. stammar PVL-negativa och 25 st. PVL-

positiva. PVL-toxin produceras av vissa MRSA-stammar

och orsakar oftare djupa infektioner i form av bölder.

Smittskyddsenheten, Karin Strand

Invasiva isolat

2013 rapporterades inga invasiva MRSA-isolat (fynd i blod eller likvor) i Östergötland. Sedan 2006

har det rapporterats 1-2 invasiva isolat/år. I det europeiska nätverket för resistensövervakning,

EARS-Net, rapporterades från Sverige 2012 att förekomsten av MRSA i kliniska prov

(blododlingar) var 0,8 %. Därmed är Sverige fortfarande ett av de länder i Europa som har den

lägsta nivån av invasiva MRSA -isolat.

Utredningsärende

MRSA och ev. koppling till häst

Det har förekommit två MRSA-fall under hösten 2013 med Spa-typ t011 PVL-negativ.

Denna spa-typ är den stordjursassosierade varianten av MRSA CC398. Sedan 2006-2013 har 21 MRSA-fall hos häst konfirmerats (ref. SVA).

De flesta (19 fall) hade Spa-typ t011. Hos människor har 15 fall med Spa-typ t011 förekommit under samma period (2006-2012) (ref. SVARM

2012).

De två humanfallen i Östergötland har båda mycket häst kontakt. De har haft infekterade sår som varit svårläkta vid sårodling har MRSA

påvisats. Det finns inget känt fall av MRSA hos de hästar de har kontakt med. I ett av fallen har en häst haft sårproblematik och kontakt med

djursjukhus.

MRSA hos mjölkbonde och kor

MRSA påvisades hos en mjölkbonde vid sårodling av en abscess. Detta initierade provtagning av boskap på aktuell gård då det visade sig att

det sedan flera år fanns mastit problem hos mjölkkorna.

Mjölkprover från mjölkkor och odlingar från näsborrar, ljumske och eventuella sår från både mjölkkor och andra nötkreatur togs. MRSA med

samma Spa-typ (t002 PVL-positiv) som hos mjölkbonden påvisades också hos korna. Vid den första provtagningsomgången i besättningen var

11 av 25 mjölkkor positiva och ett positivt prov från näsborre från en icke mjölkande ko. Ett isolat av samma Spa - typ har tidigare upptäckts i den

anonyma övervakning som SVA (Statens Veterinärmedicinska anstalt) genomför. Detta isolat kan ha kommit från samma besättning.

Spa-typ t002 PVL-positiv är vanlig bland människor så det är troligt att det kommit in en human-stam hos korna. S.aureus är benägen att bita sig

fast i juver hos kor med risk för spridning till andra kor och människor. Berörda myndigheter (Jordbruksverket, SVA, Länsveterinärer,

Smittskyddsenheten) är involverade i arbetet. Undersökningarna på gården syftar till att minimera överföring och så småningom få besättningen

fri från MRSA.

Förekomsten av MRSA i Sverige är fortfarande låg både hos människor och djur i jämförelse med många andra länder. Om den relativt

gynnsamma situationen kan bevaras så förhindras spridning mellan djur och människor. Infektionskontroll och försiktighet i handeln med levande

djur är viktiga strategier för att förhindra introduktion och spridning av MRSA i djurpopulationer.

(Ref. SWEDRES-SVARM rapporter artnr. 2013-101-1)

MRSA inom idrott i Sverige

Från omvärlden finns flera rapporter om spridning av MRSA i samband med idrottsutövning. I Sverige har smittspridning inom idrott inte tidigare

undersökts. I Östergötland har vi inte någon standardiserat sätt att ta reda på om det förekommer någon smittspridning inom idrott.

SMI (nuvarande Folkhälsomyndigheten) har under 2013 gjort en kartläggning om förekomsten av smittspridning av MRSA inom idrott i Sverige.

Från 2008 till hösten 2013 identifierades sex smittspridningar med koppling till idrottsutövning. I samtliga smittspridningar orsakade

MRSA hud- och mjukdelsinfektioner i form av bölder. Misstänkta riskfaktorer för spridning av MRSA var nära kroppskontakt vid exempelvis

brottning, skavsår, rakning av kroppshår, delad utrustning såsom knäskydd, handbollsklister och träningsmatta, gemensamma handdukar samt

miljön i omklädningsrum. Se vidare MRSA inom idrott i Sverige (SMI 2013-12-16).

Smittskyddsenheten, Karin Strand