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Enfermedad Trofoblástica Enfermedad Trofoblástica GestacionalGestacional
2 de Junio de 2006
Dra. Mª Luisa González Morales F.E.A. Anatomía Patológica
Hospital Central de la Cruz Roja
Hospital Central de la Cruz RojaSan José y Santa Adela Mad rid
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Enfermedad trofoblástica gestacional
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Enfermedad Trofoblástica Enfermedad Trofoblástica GestacionalGestacional
• grupo de enfermedades relacionadas con la gestación normal ó anormal que tienen como denominador común la proliferación del trofoblasto– lesiones molares*
• mola hydatidiforme– completa– incompleta ó parcial
• mola invasora
– lesiones no molares• coriocarcinoma• lesiones del trofoblasto intermedio
– tumor trofoblástico del lecho de implantación– tumor trofoblástico epitelioide– lesiones pseudotumorales
» reacción exagerada del lecho placentario (EPSR)» nódulos y placas del lecho placentario
*Clasificación de la enfermedad trofoblástica gestacional de la WHO (Scully RE et al. 1994, revisada por Shih IM et al. 1998)
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Mola hydatidiformeMola hydatidiforme
• proliferación trofoblástica asociada a degeneración hidrópica de las vellosidades
• patogenia: la impronta genómica juega un papel clave
• clasificación– completa
– parcial
– invasora
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Mola completaMola completa
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Mola completaMola completa
• macroscopía– todas ó casi todas las vellosidades hidrópicas (“racimo
de uvas)
– vesículas: 1-30 mm de diámetro
– peso: > 200 gramos
– no se identifica embrión, cordón ó membranas amnióticas
• mola completa con embrión: embarazos gemelares
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Mola completaMola completa
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Mola completaMola completa
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Mola completaMola completa
• microscópicamente: proliferación trofoblástica y degeneración hidrópica de las vellosidades– intensidad de los cambios: variable
– hiperplasia trofoblástica circunferencial y desordenada• no existe la polaridad de las vellosidades normales del primer
trimestre
• no existe el patrón plexiforme del coriocarcinoma
• puede existir proliferación con atipia – en grado mayor que en las vellosidades hidrópicas del aborto o
las molas parciales
– formación de cisternas
– vasos ausentes ó escasos (CD34)
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Mola CompletaMola Completa
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Mola completaMola completa
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Mola completaMola completa
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Mola completaMola completa
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Mola completaMola completa
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Mola completaMola completa
• inmunohistoquímica:– sincitiotrofoblasto molar : +
• hCG (difusa)• PLAP (parcheada) • hPL (> con la edad gestacional)• inhibina (subunidades alfa y beta)
– proteina p57:• - ó muy disminuido en mola completa• + en gestación normal, aborto espontáneo, mola parcial
– p53: • relación directa con la actividad proliferativa del trofoblasto
(fundamentalmente citotrofoblasto) – coriocarcinoma>mola completa>mola parcial
• + en trofoblasto normal de la gestación precoz y aborto espontáneo
– expresión de oncogenes mys, ras y sis (ISH) y EGF (IQ)
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Mola completaMola completa
• citometría de flujo– 50% diploides
– 43% tetraploides
– 3.6% poliploides
– 1.7% triploides
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Mola CompletaMola Completa
• rasgos histológicos de valor pronóstico– riesgo de coriocarcinoma
• mayor a mayor hiperplasia trofoblástica
– respuesta a la quimioterapia: • mejor si interposición de material fibrin-like en la interfase
tumor y huésped y abundante sincitiotrofoblasto
• peor si crecimiento compacto de citotrofoblasto
– riesgo de enfermedad trofoblástica persistente:• mayor en molas heterocigotas (dispérmicas) (incluyendo XY)
*índice de proliferación y ploidía: no relación estadísticamente significativa con la evolución
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Mola parcialMola parcial
• 15% - 35% de todas las molas• a menudo asociado con un embrión (generalmente anormal)• macroscópicamente
– volumen placentario relativamente normal – mezcla de vellosidades normales y anormales
• microscópicamente– proliferación trofoblástica
• menor que en mola completa• vacuolización citoplasmática del sincitiotrofoblasto
– degeneración hidrópica• edema focal (cisternas)
– inclusiones estromales de trofoblasto– vellosidades contorno festoneado – vasos con hematíes fetales– fibrosis del estroma
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Mola parcialMola parcial
• inmunohistoquímica– + para hCG y hPL (distribución diferente a mola
completa)
– + p57 (menor intensidad que en mola completa)
• citometría de flujo– mayoría: triploides 69 XXX ó 69 XXY (triploidía
diándrica)• la mayoría de placentas de concepciones triploides son
normales
– algunas: trisomía 16
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Mola parcialMola parcial
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Mola parcialMola parcial
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Mola parcialMola parcial
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Mola parcialMola parcial
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Mola parcialMola parcial
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Mola parcialMola parcial
• diagnóstico diferencial– mola completa
• clínica
• microscopía
• inmunohistoquímica
– vellosidades hidrópicas de los abortos espontáneos (15% - 40%)• trofoblasto velloso atenuado ó -si prolifera- con distribución polar
• atipia trofoblástica inexistente ó mínima
• citometría de flujo
– vellosidades hidrópicas de algunos procesos (“placental stem villous hydrops”, displasia mesenquimal, síndrome de Beckwith-Wiedemann)
• macroscópicamente no existe hydrops
• no existen cisternas
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Mola parcialMola parcial
• riesgo de desarrollo de un coriocarcinoma– muy bajo
– en algunas series 5% - 10%
– menor en las molas evacuadas precozmente
– ocasionalmente recurren como mola invasora
– seguimiento obligado
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Mola invasoraMola invasora
• “corioadenoma destruens”: mola (generalmente completa) con vellosidades que penetran profundamente el miometrio y/ó sus vasos*
• 16% de todas las molas• macro: masa hemorrágica que penetra la mitad del
miometrio• micro:
– extensa invasión miometrial* con serosa intacta: perforación infrecuente
– invasión vascular*: nódulos trofoblásticos a distancia*• diagnóstico diferencial
– mola usual: capacidad de invasión• grado de proliferación trofoblástica similar
– coriocarcinoma: vellosidades (también en los focos metastásicos)
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CoriocarcinomaCoriocarcinoma
• forma más agresiva de enfermedad trofoblástica gestacional (si no se trata)
• la mayoría de los casos tras mola hydatidiforme completa (1-2)%– también tras mola parcial, gestación ectópica, aborto no molar ó
gestación a término– período de latencia tras aborto (molar ó no): menor de 1 año– material de aborto no molar en casos que han desarrollado
coriocarcinoma: proliferación trofoblástica incrementada
• incidencia y pronóstico: relación con grupos sanguíneos ABO – más frecuente mujeres del grupo A casadas con varones del mismo
grupo– mujeres casadas con varones de su mismo grupo ABO: más
frecuente regresión espontánea del trofoblasto tras mola
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CoriocarcinomaCoriocarcinoma
• macro: masas tumorales nodulares blandas y hemorrágicas
• micro: – patrón dimórfico plexiforme con hemorragia y necrosis– vellosidades característicamente ausentes
• su presencia invalida el diagnóstico de coriocarcinoma
• inmunohistoquímica: hCG + queratina +, hPL, SP1 y CEA
• grado microscópico: escaso valor– intenso infiltrado inflamatorio interfase tumor/estroma:
buen pronóstico
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CoriocarcinomaCoriocarcinoma
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CoriocarcinomaCoriocarcinoma
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CoriocarcinomaCoriocarcinoma
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CoriocarcinomaCoriocarcinoma
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CoriocarcinomaCoriocarcinoma
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CoriocarcinomaCoriocarcinoma
• evolución: metástasis hematógenas precoces – pulmón, cerebro hígado, riñón e intestino– feto raramente afectado– puede no existir tumor residual en útero en pacientes fallecidos de
coriocarcinoma diseminado
• cambios morfológicos en otros órganos: hCG– hiperplasia de glándulas endocervicales – reacción decidual* (endometrial y ectópica)– fenómeno de Arias-Stella– “hyperreactio luteinalis”** – hiperplasia de lóbulos mamarios
**detección de quistes teca-luteínicos tiempo después del tratamiento, signo de enfermedad persistente
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CoriocarcinomaCoriocarcinoma
• estudios citogenéticos: polimorfismo de fragmentos de restricción (sondas)– diagnóstico diferencial entre coriocarcinoma
gestacional-no gestacional (células germinales)
– determinación del origen tumoral en una mola completa
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor del lecho placentarioTumor del lecho placentario
• descrito inicialmente como coriocarcinoma atípico y pseudotumor trofoblástico
• 75% tras gestación normal (sólo un 5% tras gestación molar)
• parece necesaria la presencia de un cromosoma X paterno para su formación
• macro: – masa miometrial –localizada ó mal definida-
– hemorragia no tan evidente como en mola invasora ó coriocarcinoma
– puede existir penetración uterina e incluso perforación (espontánea ó tras legrado)
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor del lecho placentarioTumor del lecho placentario
• micro: – células grandes de tipo trofoblasto intermedio (citoplasma
eosinófilo y núcleo pleomórfico) que invaden el miometrio y vasos con patrón difuso
• no existe el patrón dimórfico del coriocarcinoma
– inmuno: • + hPL intensa y extensa + hCG sólo focal
• + queratina, CD66, CD146 (Mel-CAM), proteína principal básica asociada a la gestación y HLA-G
• Ki-67 mayor que en EPSR y menor que coriocarcinoma
• P53 y EGFR marcadamente positivo
• citometría de flujo: generalmente diploides (incluso en los raros casos de comportamiento maligno)
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor del lecho placentarioTumor del lecho placentario
• diagnóstico diferencial– otras enfermedades trofoblásticas gestacionales
• coriocarcinoma– no existe una población dimórfica de cito y sincitiotrofoblasto
– hemorragia escasa ó inexistente
– patrón interdigitante de invasión muscular
• proliferaciones placentarias no neoplásicas del trofoblasto intermedio
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor del lecho placentarioTumor del lecho placentario
• factores microscópicos con valor pronóstico*– elevado índice mitótico
– necrosis extensa
– preponderancia de células con citoplasma claro
– *proceso neoplásico con tasa de mortalidad si no tratado adecuadamente del 5% al 10%. Algunos casos resistentes a la quimioterapia.
• lesión glomerular característica: depósitos eosinófilos oclusivos en los capilares glomerulares
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor del lecho placentarioTumor del lecho placentario
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor del lecho placentarioTumor del lecho placentario
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor del lecho placentarioTumor del lecho placentario
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Tumor del lecho placentarioTumor del lecho placentario
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor trofoblástico epitelioideTumor trofoblástico epitelioide
• descrito inicialmente como cambio peculiar en focos metastásicos de coriocarcinoma tras Qt.: “coriocarcinoma atípico” (vinculado histogenéticamente al TLP)
• generalmente en edad fértil (también tras menopausia)
• presentación: – sangrado vaginal anormal
– el tumor primario puede ser extrauterino (endocérvix, vagina, trompa)
– hCG generalmente elevada
• macro: lesión definida sólido-quística con hemorragia
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor trofoblástico epitelioideTumor trofoblástico epitelioide
• micro: – población uniforme de células de trofoblasto intermedio formando
masas y nidos sólidos– necrosis extensa– matriz hialina geográfica– aspecto similar a un carcinoma
• inmuno: – + difusa queratina, EMA, alfa-inhibina y E-cadherina– + focal hCG, hPL, PLAP, CD116 (Mel-CAM)
• análisis genético molecular: origen trofoblástico– locus cromosoma Y y/ó nuevos alelos paternos no presentes en el
tejido uterino normal
• tumor maligno con metástasis en pulmón y otros órganos
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Lesiones pseudotumoralesLesiones pseudotumorales del trofoblasto del trofoblasto intermediointermedio
• reacción exagerada del lecho placentario (EPSR)– “endometritis sincitial”
– infiltración excesiva –pero normal- del lecho de implantación por trofoblasto intermedio
– dd tumor del lecho placentario• citología e inmuno similares
• lesión microscópica
• sin actividad mitótica
• material hialino entre las células trofoblásticas
• Presencia de decidua y vellosidades
Enfermedad trofoblástica gestacional
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EPSREPSR
Enfermedad trofoblástica gestacional
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EPSREPSR
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EPSREPSR
Enfermedad trofoblástica gestacional
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EPSREPSR
Enfermedad trofoblástica gestacional
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LesionesLesiones pseudotumorales del trofoblasto pseudotumorales del trofoblasto intermediointermedio
• nódulos y placas del lecho placentario– pacientes en edad reproductiva: hallazgo incidental en
biopsias endometriales, legrados ó histerectomías
– dismenorrea ó metrorragia, esterilidad, supuesta retención de restos placentarios (antecedentes de ligadura tubárica)
– inicialmente considerados nódulos residuales de gestaciones previas, hoy: proliferaciones benignas del trofoblasto intermedio de la hoja coriónica
Enfermedad trofoblástica gestacional
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LesionesLesiones pseudotumorales del trofoblasto pseudotumorales del trofoblasto intermediointermedio
• macro:– únicos ó múltiples, circunscritos, celularidad variable, hialinizados
• micro:– células eosinófilas ó anfófilas de núcleo irregular, sin mitosis, con
células claras (glicógeno), cuerpos de mallory, – rodeadas por una población celular mixta de estirpe inflamatoria y
decidual
• inmuno:– + difusa para PLAP, - ó + sólo focal para hPL y CD 146 (Mel-
CAM)
• dd tumor del lecho placentario• tamaño menor, mejor circunscripción, extensa hialinización, aspecto
degenerativo, ausencia de mitosis• puede no ser posible en muestras de legrado
– legrados ulteriores y monitorización de hCG y hPL