monografía de enfermedad trofoblástica gestacional

Download Monografía de Enfermedad Trofoblástica Gestacional

If you can't read please download the document

Post on 25-Jul-2015

950 views

Category:

Documents

36 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Tema: Enfermedad Trofoblstica Gestacional Docente: Dra. Mara Luisa Fajardo Loo ALUMNA: Silva Delgado, Melanie Lissett

Surco, 12 de Junio del 2012

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 1

RESUMENLa enfermedad trofoblstica gestacional comprende alteraciones placentarias de distintas variedades histolgicas que se distinguen por degeneracin hidrpica y tumefaccin de las vellosidades corinicas. De acuerdo con la clasificacin del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, este padecimiento puede ser benigno (mola completa y mola parcial), invasor y coriocarcinoma.1 La importancia del diagnstico oportuno de la modalidad benigna radica en que es precursora de la maligna. Entre los factores de riesgo que inducen su aparicin se encuentran: uso prolongado de anticonceptivos orales, embarazos anteriores de recin nacidos masculinos, dieta deficiente en protenas de origen animal y betacarotenos, nivel socioeconmico bajo, as como tener ms de 35 aos al momento del embarazo.2 El riesgo de sufrir enfermedad trofoblstica gestacional se incrementa en mujeres con antecedentes de abortos espontneos, y en las que han tenido dos o ms de ellos es 32 veces mayor.3,4 Luego de un episodio de esta enfermedad, la probabilidad de recurrencia es del 1%, y despus de dos episodios aumenta al 20%, incluso aunque el progenitor masculino no sea el mismo. Entre 39 y 83% de los coriocarcinomas tienen el antecedente de mola hidatidiforme.7,8 El padecimiento se sospecha por datos clnicos como: sangrado transvaginal, crecimiento uterino mayor en la amenorrea, hiperemesis gravdica, expulsin de

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 2

vesculas, concentraciones elevadas de hormona gonadotrpica corinica e imgenes sonogrficas sugerentes. El diagnstico, por definicin, debe ser histolgico. El tratamiento adecuado implica la correcta identificacin y un estrecho seguimiento debido al riesgo de que persista la enfermedad o se malignice.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 3

INTRODUCCINLa enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin en grados variables de las clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por la degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotropina corinica (HGC) cuantificable.

Se incluyen en esta definicin la mola hidatiforme, la degeneracin qustica de las vellosidades placentarias, la mola invasiva y el coriocarcinoma.

Su frecuencia es variable de acuerdo a las reas geogrficas, siendo mayor en los pases orientales, Indonesia informa 1/85, mientras que en el occidente, por ejemplo en EU es de 1/2000 embarazos.

En Mxico la incidencia informada no ha variado con el transcurso del tiempo, ya que en 1970 se mencion que era de 1/609 y en el 2000 fue de 1/521 embarazos.

El riesgo de padecer una mola, en la poblacin general es de 1/1000 mujeres, sin embargo si existe el antecedente de mola previa, entonces puede ser hasta de 1/74. La incidencia aumenta en los extremos de la vida reproductiva, siendo seis veces ms frecuente en adolescentes, y hasta 400 veces ms en mayores de 50

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 4

aos. En este ltimo caso podra explicarse por la teora del envejecimiento ovocitario como probable gnesis de la enfermedad.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 5

NDICE 1. Resumen.......2 2. Introduccin.......4 3. ndice..6 4. Definicin...9 5. Sinonimia...9 6. Agente Etiolgico.......10 7. Factores de Riesgo....11 8. Epidemiologa.....12 9. Captulo I: Historia..13 10. Captulo II: Causas...14 11. Captulo III: Clasificacin.....16 a. Con diagnostico histolgico ............................................16 i. Trastornos placentarios....16

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 6

1. Mola hidatica completa...16 2. Mola hidatica parcial...18 ii. Tumores malignos del trofoblasto..19 1. Mola invasiva...19 2. Coriocarcinoma..............................................20 3. Tumor trofoblstico del lecho placentario22 b. Sin diagnostico histolgico.22 i. Enfermedad trofoblstica benigna..22 ii. Enfermedad trofoblstica maligna...22 12. Captulo IV: Cuadro Clnico.23 13. Captulo V: Diagnostico .25 a. Diagnostico diferencial26 b. Ultrasonido27 14. Captulo VI: Tratamiento..30

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 7

15. Captulo VII: Control post-evacuacin...31 16. Captulo VIII: Criterios de persistencia..34 17. Captulo IX: Estadsticas.40 18. Anexos44 19. Bibliografa.47

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 8

DEFINICINLa enfermedad trofoblstica gestacional, es un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin en grados variables de las clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por la degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotropina corinica cuantificable.

SINONIMIAMola Mola Hidatiforme

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 9

AGENTE ETIOLGICOSe desconoce la etiologa, y parece que hay cierto carcter familiar. S se ha observado que hay una cierta relacin con la edad, de tal manera que en mujeres mayores de 40 aos aumenta la incidencia aproximadamente 5 veces, en tanto que en mujeres con edad inferior a 20 aos la frecuencia es menor, con una menor incidencia de malignizaciones y menos metstasis. Adems, existen posibilidades de repeticin. Si una mujer tiene una mola, al siguiente embarazo las probabilidades de sufrir otra son del 1-2%, mientras que de experimentar un tercer embarazo, las probabilidades de presentar otra mola ascienden al 25%. El embarazo gemelar tambin aumenta el riesgo de la enfermedad trofoblstica.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 10

FACTORES DE RIESGOSe han considerado mltiples factores de riesgo, tales como: nutricionales, ambientales, la raza, la edad materna y presencia de ETG previa, factores reproductivos, prctica anticonceptiva, tabaquismo, edad paterna, etc.

Lo nico que resalta en este rubro es que la dieta deficiente en protenas de origen animal y betacarotenos s aumentan la frecuencia, as como la edad materna (extremos de la vida reproductiva) y el antecedente de la mola previa. Los dems no tienen sustento suficiente ni concluyente en los diferentes estudios realizados como para considerarlos verdaderos factores de riesgo.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 11

EPIDEMIOLOGASu incidencia vara dependiendo de la localizacin geogrfica, as en los pases asiticos es ms frecuente, 1/200 embarazos, con una mayor capacidad de malignizacin, mientras que en los pases occidentales tiene una menor frecuencia, 1/1500 embarazos, y slo entre el 5-10% precisarn tratamiento posterior por enfermedad trofoblstica persistente o malignizacin, con una incidencia de 1/15.000 embarazos. Algunos estudios en latinoamrica reportan cifras de 4,6/1000. Las causas estaran relacionadas con dieta pobre en protenas, lo que explicara la alta incidencia en pases pobres orientales, de carotenosvitamina A, de la raza, y alteraciones inmunitarias maternas. La tasa internacional de coriocarcinoma ha sido reportado en valores tan altos como 1 de cada 500-600 embarazos en la India hasta 1 de cada 50.000 embarazos en Mxico, Paraguay y Suecia. Estas diferencias se deben

probablemente a diferencias en la metodologa al identificar los casos o la precisin del denominador.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 12

Captulo I: HistoriaLa enfermedad trofoblstica gestacional es conocida desde la antigedad, se sabe que Hipcrates (hace ms de 2500), fundamentado en su teora de los cuatro humores, describi la mola hidatiforme como una hidropesa o retencin de lquidos en el tero y se la atribuy al agua insalubre. Oribasius (320-400) y Aetius de Amida (siglo V) tambin describen reportes de embarazos molares. Entre 1593 y 1674 Nikolaas Tulpius de msterdam dio la primera descripcin exacta de un embarazo molar.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 13

Captulo II: CausasLa enfermedad trofoblstica gestacional consiste en un grupo de trastornos que tienen en comn la proliferacin del trofoblasto gestacional, el tejido que normalmente se convertir en la placenta. Por ese motivo, suelen tener las mismas propiedades que el trofoblasto fisiolgico, es decir: produccin de hormonas tpicas de la placenta, como la -hCG, invasin tisular y vascular, y migracin a distancia por va hemtica. Las principales y ms frecuentes formas de las enfermedades trofoblstica gestacionales son el embarazo molar y el coriocarcinoma, aunque la mayora no se consideran tumores, existen variedades malignas. Un beb puede o no desarrollarse durante estos tipos de embarazos. No existen mtodos para predecir con precisin el curso clnico de una mola hidatidiforme por sus caractersticas histopatolgico. El curso clnico se suele predecir por la curva de la concentracin de la hormona gonadotropina corinica humana (hCG) en el suero sanguneo del paciente al extraer la mola. En el 80% de los pacientes con una mola hidatidiforme benigna, los niveles de hCG en sangre bajan de manera constante a la normalidad al cabo de 8-12 semanas despus de la extraccin del embarazo molar. En el otro 20% de los pacientes con

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 14

una mola hidatidiforme maligna, los niveles de hCG en suero, permanecen aumentandos o se mantienen constantes.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 15

Captulo III: ClasificacinDesde el punto de vista histolgico se pueden clasificar en:

Trastornos placentarios

Principalmente

por

fecundacin

defectuosa,

la mola

hidatdica es

una

degeneracin hidrpica de las vellosidades, que est limitada a la cavidad uterina, conservando, en la mayora de los casos, la estructura de la vellosidad esta degenerada, la placenta tiene edemas y quistificacin de las vellosidades,

formando hidtides, por lo que toma la apariencia de un gran racimo de uvas. Segn Hertig es el producto anormal de una gestacin caracterizada por tumefaccin y degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales inmaduras, con ausencia de vascularizacin y tendencia proliferativa del epitelio de revestimiento.

Mola hidatdica completa

Se origina alrededor de la semana 18 de gestacin, se define como una placenta anormal con vellosidades avasculares con degeneracin hidrpica de las mismas. Macroscpicamente hay gran cantidad de tejido con la presencia de vesculas de diversos tamaos que van desde milmetros hasta 3 cm. Se disponen en grupos dando el aspecto de racimos de uvas.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 16

Histolgicamente las vellosidades presentan aumento en su tamao, son avasculares, de bordes bien delimitados, con una cisterna en la porcin central, proliferacin circunferencial del trofoblasto y no se encuentran membranas o restos fetales. Se ha propuesto que en estas placentas haya una falla en el desarrollo de la circulacin fetal con secundaria degeneracin hidrpica de las mismas. Entre el 2 y el 12% de las pacientes con mola completa pueden presentar insuficiencia respiratoria secundaria a la deportacin masiva de trofoblasto a los pulmones. El 20% de los casos se transforman en molas invasoras y el 2.5% en coriocarcinoma.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 17

Mola hidatdica parcial

Se origina entre la semana 9 y la 34 de gestacin. El tejido que puede obtenerse es escaso. Macroscpicamente hay mezcla de vellosidades normales y otras de aspecto molar. Suelen identificarse membranas o restos fetales. Histolgicamente se encuentran vellosidades normales alternando con vellosidades hidrpicas, stas ltimas son avasculares, de contornos irregulares, con invaginaciones del trofoblasto al estroma velloso, hay hiperplasia focal del trofoblasto y restos fetales. El diagnstico diferencial ms importante en estos casos, es con los abortos hidrpicos no molares, los cuales presentan importante edema de las vellosidades, pero no se identifican cisternas ni hiperplasia del trofoblasto. En los casos de proliferacin importante del trofoblasto hay que descartar la posibilidad de coriocarcinoma. Los pacientes con mola hidatiforme incompleta tienen menos del 5% de riesgo de presentar enfermedad persistente o metastsica.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 18

Tumores malignos del trofoblasto:

Mola invasiva

Puede ser secundaria a la mola parcial o completa y se caracteriza por la invasin de la pared miometrial y los vasos sanguneos por las vellosidades con caractersticas hidrpicas. El diagnstico debe de establecerse en piezas de histerectoma. Macroscpicamente el tejido molar invade en forma variable la pared muscular pero pueden ocuparla en su totalidad y

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 19

ocasionar una perforacin uterina. La mola invasora es la forma ms comn de enfermedad trofoblstica persistente o metastsica, despus de un embarazo molar. Es de 6 a 10 veces ms frecuente que el coriocarcinoma. En la mayor parte de los casos la enfermedad se limita al tero, pero en el 20 a 40% de los casos pueden presentarse metstasis, nicas o mltiples, y se localizan fundamentalmente en pulmones, vagina y vulva. La muerte por la enfermedad es poco usual, despus de tratamiento con quimioterapia se presenta en el 4 al 15% de los casos y suelen ser secundarias a complicaciones locales como perforacin uterina con hemorragia

intraperitoneal secundaria.

Coriocarcinoma

Tumor epitelial maligno originado del trofoblasto, asociado con cualquier forma de gestacin. Hertig y Mansell encontraron una incidencia de 1: 160 000 embarazos normales, 1:15 386 abortos, 1: 5333 embarazos ectpicos y en 1:40 embarazos molares. Aunque este padecimiento es precedido de un evento obsttrico, en ocasiones no puede demostrarse el tumor en el tero, slo en los sitios de metstasis. Al parecer en el tero, la neoplasia involuciona y el cuadro clnico depende de la localizacin de las metstasis. Macroscpicamente estos tumores

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 20

pueden tener tamao variable y se caracterizan por masas bien delimitadas, con extensas zonas de necrosis y hemorragia secundarias a la infiltracin de los tejidos adyacentes y su rpido crecimiento. Microscpicamente consiste en una proliferacin bsica de cito y sincitiotrofoblasto que recapitula el trofoblasto del sitio de implantacin. En este tumor no hay vellosidades coriales, el trofoblasto presenta atipia y actividad mitsica con extensas zonas de necrosis y hemorragia. El tumor puede metastatizar a cualquier rgano, los ms frecuentemente afectados son pulmones, cerebro, hgado y riones.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 21

Tumor trofoblstico del lecho placentario

Es una forma poco comn (poco ms de 200 casos reportados en la literatura) que puede ocupar endometrio y miometrio. Aparece en

el miometrio y endometrio, lugar donde estuvo inserto el lecho placentario. Da metstasis tarda a pulmn, hgado y cerebro y tiene mayor resistencia al tratamiento quimioterpico. Si no se dispone de diagnstico histolgico la clasificacin sera la siguiente:

Enfermedad trofoblstica benigna

Es una enfermedad localizada benigna, no invasiva ni neoplsica, pero que en ocasiones puede producir una degeneracin maligna.

Enfermedad trofoblstica maligna

Puede aparecer tras una mola, un aborto o un embarazo a trmino y raramente es primario. Puede ser no metastsica o metastsica, y a veces la primera manifestacin es una lesin metastsica en vagina o pulmn (sera ya una enfermedad trofoblstica maligna metastsica), tambin

en pelvis, rin, intestino, cerebro e hgado que es de mal pronstico. Las metstasis pueden ser de alto (cerebrales) o de bajo riesgo.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 22

Captulo IV: Cuadro clnicoTras un periodo de amenorrea, y a partir del segundo mes, hay un aumento de los sntomas subjetivos del embarazo, sobre odo nuseas y vmitos o hipermesis en un 30%, Hay metrorragias irregulares en el 96% de los casos, en principio de escasa cantidad, pero que se va incrementando. Dicha hemorragia no es continua sino que se repite cada dos o tres das, de color roja o negruzca, que se produce por la ruptura de vasos maternos al separarse las vesculas de la decidua. Ocasionalmente, hay expulsin de restos molares, que lo refiere la paciente como expulsin de vesculas en el 11 % de los casos y que es patognomnico pero aparece tardamente. Tambin puede presentar mal estado general, dolor difuso en hipogastrio y anemia. Esta ltima en relacin con las metrorragias. Pueden haber signos y sntomas de hipertiroidismo, como taquicardia, sudoracin, y temblores, en el 7%, y es debido a que la fraccin -hCG es similar a la hormona TSH. Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional del primer trimestre hasta en el 50% de los casos, y signos de insuficiencia respiratoria aguda en el 2% por embolismo pulmonar de las clulas trofoblstica, o por la asociacin entre hipertiroidismo e hipertensin arterial. Como

complicaciones pueden aparecer coagulopatas y metstasis.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 23

A la exploracin el tero est aumentado de tamao, en el 50% de los casos, por encima de lo que correspondera a la edad gestacional, de consistencia blanda, sin signos de actividad fetal a partir de la semana 12 y siempre que se trate de una mola total. Tambin puede que la paciente presente un tamao uterino menor al esperado para la edad gestacional. El cuello est cerrado, con metrorragia en cantidad variable, y raramente se observa la expulsin de vesculas. Pueden haber quistes teca-lutenicos bilaterales en ovario en cerca del 20% de los casos, debido al estmulo de la -hCG. La enfermedad trofoblstica maligna va a cursar con metrorragias por lo general intensas, hay una elevacin de la -hCG y en la ecografa se objetiva la cavidad uterina con signos de ocupacin atpica.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 24

Captulo V: DiagnosticoEl diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional inicia con la sospecha clnica, misma que debe apoyarse con exmenes de laboratorio, especficamente la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana, que en la actualidad se considera un marcador biolgico inmunolgico exacto. El valor del ultrasonido como mtodo de gabinete en el diagnstico integral, tiene un papel determinante, sobre todo si existe la sospecha clnica y la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana se encuentra elevada.

El cuadro clnico de la enfermedad trofoblstica gestacional, con fines prcticos lo describiremos en funcin de la mola completa, mola parcial y mola invasora, considerando que en todas ellas existe amenorrea.

En muchas pacientes el primer indicio que sugiere la presencia de una mola hidatidiforme, es la expulsin de vesculas (tejido vesicular).

En el primer trimestre, la mola completa, se manifiesta con sangrado transvaginal hasta en un 97%, el tero es mayor que la amenorrea en un 50%, hay hipermesis gravdica en un 14 a 30%, preeclampsia en un 12 a 27%, quistes teca lutenicos en un 15% y tirotoxicosis en 1 a 10% de los casos.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 25

En la mola parcial, el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea. Las pacientes que cursan con esta entidad, no suelen manifestar las caractersticas clnicas de la mola hidatidiforme completa. Habitualmente presentan los signos y sntomas de un aborto incompleto o huevo muerto retenido.

Con respecto a la mola invasora, cuyo diagnstico generalmente se hace posterior a la evacuacin se presenta sangrado transvaginal profuso, dolor abdominal bajo, hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia, en base a las estructuras afectadas.

Subunidad Beta de la Gonadotropina Corinica es de utilidad no solamente en el diagnstico, sino en el seguimiento y evaluacin de la respuesta al tratamiento y en el monitoreo de las recurrencias.

La concentracin de la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana en la mola hidatidiforme parcial suele ser mayor a 100 000 mU/ml, mientras que en la parcial en la mayora de los casos se encuentra por debajo de esta cantidad o inclusive menor a lo esperado con respecto a la amenorrea.

Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial depender de si se ha producido metstasis o no y en qu rganos.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 26

Obstruccin biliar Coriocarcinoma ovrico Cncer de vejiga Diagnstico del embarazo Tumores cerebrales Accidentes cerebro vasculares Tumores uroteliales de la pelvis renal y urteres Tumores de clulas germinales secretoras de hCG Cistitis hemorrgica no infecciosa Nefrolitiasis

Ultrasonido

La ultrasonografa es una tcnica sensible sobre todo para el diagnstico del embarazo molar completo y ms an en el segundo trimestre.

Esta tcnica produce mltiples ecos caractersticos, que se generan en la interfase entre las vellosidades de la mola y el tejido circundante sin la presencia del saco gestacional normal o del feto.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 27

En el primer trimestre, suele verse una imagen ecognica que ocupa la cavidad uterina, sin el aspecto vesicular caracterstico. Diferencindose el miometrio, como un tejido de menor ecogenicidad. Frecuentemente se confunde con un aborto incompleto o diferido y en algunos casos con un mioma con degeneracin qustica.

En el segundo trimestre, el aspecto tpico es de una imagen ecognica que ocupa la cavidad uterina que contiene imgenes anecicas dispersas, en relacin con espacios qusticos (aspecto vesicular).

Sonogrficamente los quistes tecalutenicos, se presentan como imgenes qusticas (anecicas) multitabicadas.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 28

En la mola parcial, se evidencia aumento del dimetro transversal del saco gestacional y en el segundo trimestre, espacios qusticos focales en los tejidos placentarios as como partes fetales.

En la mola invasora, las vesculas pueden no estar presentes o ser demasiado pequeas por lo que frecuentemente es difcil su visualizacin. En los casos de enfermedad trofoblstica persistente, se visualiza aumento de la ecogenicidad miometrial de manera focal.

La ecografa como apoyo en el diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional, es de gran utilidad y ms an si el ecografista correlaciona el cuadro clnico con la determinacin de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 29

Captulo VI: TratamientoHay que tratar las complicaciones como la hipermesis, anemia, hipertensin, y alteraciones electrolticas, coagulopatas, alteraciones cardio-respiratorias

y preeclampsia, procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo que se producirn menos malignizaciones. La evacuacin del contenido uterino se realiza mediante dilatacin, y legrado por aspiracin. Adems se pauta profilaxis antibitica y oxitcicos. La histerectoma, con la mola en su interior, est indicada en pacientes de edad superior a 40 aos o en mujeres con ms de tres hijos, ya que en ambos grupos se ha demostrado una mayor incidencia de malignizacin.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 30

Captulo VII: Control Post-evacuacinEste control es indispensable en todos los casos, ni la histerectoma permite que no se siga, ya que en estos casos puede haber persistencia hasta en el 3.5%.

Control Clnico Inmediato

1. Cerciorarse que la mola fue evacuada completamente. 2. Controlar la hemorragia. 3. Verificar ausencia de metstasis pulmonares. 4. Aplicacin de inmunizacin anti D en toda paciente Rh negativa. 5. Cuantificar niveles de HGC fraccin beta, a las 48 hrs.

6. Programa de anticoncepcin para la paciente.

Seguimiento: Debe vigilarse:

1. Involucin uterina. 2. Desaparicin de sangrados. 3. Remisin de quistes tecalutenicos. 4. Ausencia de metstasis vulvovaginales. 5. Ausencia de metstasis pulmonares (Rx de trax a las 4 semanas postevacuacin).

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 31

6. Niveles de HGC fraccin beta.

Nuestro marcador por excelencia para el seguimiento es la gonadotropina corinica fraccin beta, ya que es altamente sensible. Con una cantidad tan pequea como 104 clulas trofoblstica existen niveles detectables con este estudio de laboratorio. Se considera que existe remisin cuando tres cuantificaciones semanales consecutivas son negativas (d"5 mU/ml).

Esto se lleva en promedio de 8 a 10 semanas. Posteriormente los controles sern mensuales por 6 meses para mola parcial y por 1 ao para mola completa. Si existe duda de qu tipo de mola es, el seguimiento debe ser por un ao. Tras la evacuacin de la mola es preciso realizar controles de -hCG semanal hasta su negativizacin, durante tres semanas, y tras esto una vez al mes, los primeros seis meses, y luego cada 2 meses, hasta completar el ao.

Exploracin ginecolgica y ecogrfica a las 2 semanas tras evacuacin y luego cada 3 meses. Durante este periodo ser preciso prescribir anticoncepcin a la paciente.

Radiografa de trax, a las 2 semanas tras evacuacin, a los 6 meses y al ao para descartar posibles infiltrados pulmonares.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 32

Si los controles de -hCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender estaremos ante una enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad trofoblstica maligna. En ambos casos (enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad trofoblstica maligna) se suele tratar con quimioterapia a base de protocolos que incluyan el Metotrexato y la actinomicina D, alternos. Los resultados de este tratamiento son muy buenos, con una supervivencia del 80% en metstasis de alto riego y del 100% en las de bajo riesgo.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 33

Captulo VIII: Criterios de persistenciaLos criterios de persistencia estn basados en la curva de la fraccin beta de la HGC:

a. Elevacin de los niveles en dos cuantificaciones sucesivas. b. Meseta en tres cuantificaciones sucesivas. c. No desaparicin en cuatro a seis meses.

Enfermedad Trofoblstica Gestacional Persistente

Una vez establecido este diagnstico debe cumplirse el siguiente protocolo de estudio:

1. Realizar historia clnica completa. 2. Cuantificar el nivel de HGC fraccin beta completa. 3. Realizar ultrasonografa plvica. 4. Realizar tomografa plvica, de trax, hgado y cerebro. 5. Biometra hemtica completa, pruebas de funcionamiento heptico y renal. 6. Evaluacin del estadio de la enfermedad.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 34

Para llevar a cabo la estadificacin de la enfermedad se utilizan principalmente la clasificacin del estadio anatmico de la FIGO. El pronstico se realiza mediante los ndices de la OMS y la clasificacin clnica de Hammond.

Clasificacin de la FIGO

Estadio I: Tumor localizado nicamente en el tero. Estadio II: Tumor extrauterino, localizado en las estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho).

Estadio III: Presencia de metstasis pulmonar con o sin foco genital conocido, y

Estadio IV: Presencia de metstasis en otros rganos.

OMS

Factor pronstico:

Edad de 39 aos, embarazo anterior mola completa aborto trmino

Intervalo (meses) 4 4-6 7-12 12HGC >103 103-104 104-105 105

Grupo ABO Mujer/hombre 0/A B A/0 AB

Tamao del tumor 3-5-cm 5 cm Loc.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 35

Metstasis Bazo, rin tubo dig., cerebro hgado No. de metstasis 1-3 4-8 >8

Quimioterapia 1 frmaco 2 ms

Una vez que ha sido diagnosticada la enfermedad trofoblstica gestacional persistente, la paciente debe ser canalizada a un servicio especializado con experiencia en el tratamiento de esta entidad. Si se es gineco-obstetra y se tiene experiencia en esta rea podra manejar la ETG no metastsica y la metastsica de bajo riesgo. Bases del Tratamiento

El tratamiento depender de los factores de riesgo, por lo que se hacen las siguientes recomendaciones: Instituirlo tan pronto como sea posible. Intervalo entre tratamiento con quimioterapia, de 14 a 21 das. Dar 1 a 3 cursos de quimioterapia despus de que la curva de HGC sea normal. El tratamiento debe realizarse en centros especializados.

Los esquemas de tratamiento recomendados son los siguientes:

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 36

A. Mola hidatiforme Remosin:

Dilatacin, succin y legrado. Histerectoma cuando no se desee preservar la funcin reproductiva. Quimioterapia (2% de los casos), si existe HGC en meseta o ascenso, se diagnostica coriocarcinoma o enfermedad metastsica.

B. Enfermedad persistente (riesgo bajo e intermedio).

50 mg de metrotexate IM das 1, 3, 5 y 7.7.5 mg de cido folnico VO los das 2, 4, 6 y 8.El 20% de las pacientes son refractarias al tratamiento y puede presentarse hasta un 5% de complicaciones.

C. Tumor trofoblstico gestacional no metastsico.

Quimioterapia

con

monodroga:

Metrotexate

con

leucovern.

Dactinomicina. Histerectoma: cuando no desea preservarse la fertilidad.

D. Tumor trofoblstico gestacional metastsico de buen pronstico.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 37

Quimioterapia con monodroga: curacin del 100%Resistencia al tratamiento: 40-50% de los casos. Histerectoma previa a quimioterapia si no se desea preservar la funcin reproductiva y posterior a la quimioterapia cuando persiste la enfermedad en el tero.

E. Tumor trofoblstico gestacional de mal pronstico:

El

tratamiento

debe

instituirse

rpidamente.

Poliquimioterapia.

Considerar la necesidad de aplicar radioterapia al SNC.

Ciruga: limitada a complicaciones. Control Clnico y de Gabinete Vigilar niveles de HGC fraccin beta. Vigilar signos de toxicidad. Vigilar funciones heptica, renal y hematolgica. Llevar la quimioterapia un ciclo ms de la negativizacin. Seguimiento HGC beta semanal hasta negativizacin HGC beta mensual durante 6 meses.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 38

HGC beta bimensual durante 6 meses. Indispensable la anticoncepcin.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 39

Captulo IX: Estadsticas 1. El promedio de nacimientos con enfermedad trofoblstica gestacional en latinoamerica en los aos de 2000 a 2006 es de 1 por cada 274 embarazos.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 40

2. Incidencia de enfermedades trofoblstica reportadas en Latinoamrica

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 41

3. Edad de pacientes con enfermedad trofoblstica gestacional

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 42

4. Sospecha clnica posterior a evacuacin uterina de casos de abortos.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 43

ANEXOS

A. Evolucin de los productos de la concepcin en la ETG.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 44

B. Caractersticas diferenciales entre mola completa y mola parcial.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 45

C. Mecanismo de formacin de molas completas diploides

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 46

BIBLIOGRAFA1. GRASES, Pedro J., TRESSERRA, Francisco. Enfermedad trofoblstica de la gestacin. Rev. Obstet. Ginecol. Venez. 2004, vol. 64, n. 2, pg. 101113. Madrid, Espaa. 2. MedlinePlus. Enfermedad trofoblstica gestacional. Enciclopedia mdica en espaol. 2009. 3. Simn Orstegui Correa. Enfermedad trofoblstica gestacional. Med UNAB; vol. 11,2. Mxico. 2008. 4. Gonzlez-Merlo, Jess (2006). Cap. 29, Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia (5. edicin). Elsevier Espaa.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Pgina 47