2014 Kılavuzlarında Mitral Kapak Cerrahisi

Doç. Dr. Gökhan LAFÇI

Türkiye Yüksek İhtisas EAH

KVC Kliniği

5. TKDCD OKULU 10-11-12 NİSAN 2015

ESKİŞEHİR

ETYOLOJİ

LEZYON

DİSFONKSİYON

TEDAVİ

ROMATİZMAL

NON-ROMATİZMAL Senil Kalsifikasyon KonjenitalEnfeksiyözTümörAnnuler kalsifikasyon

Kommüssüral füzyonLeaflet kalsifikasyonuKordal kalınlaşma / füzyon vb..

DARLIKMİKST (DARLIK + YETMEZLİK)

MEDİKALİNVAZİV GİRİŞİM * PBMV

* CERRAHİ -Replasman-Tamir

Mitral Darlık

Tanı Yöntemleri

• TTE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)

-Gradient ?-Mitral kapak alanı ?-Pulmoner arter basıncı ?-Kapak morfolojisi ?

• TEE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)

*Perkütan balon valvuloplasti yapılacaksa!..

• EGZERSİZ TESTİ (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)

* Klinik ve eko bulguları uyumsuz ise!..

• KATATERİZASYON

Mitral Darlık Evreleri2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

EVRE TANIM KAPAK ANATOMİSİ KAPAK HEMODİNAMİĞİ

HEMODİNAMİK BULGULAR

SEMPTOM

A MD Riski + -Diastolde hafif dooming+ Normal transmitral velosite Yok Yok

B Progresif MD -Romatizmal değişiklikler+

-Planimetrik MVA>1,5cm2

-Artmış transmitral velosite-MVA >1,5 cm2

-Diastolik pht <150ms

-hafif-orta LA genişlemesi-İstirahatte normal PASB

Yok

C AsemptomatikCiddi MD

-Romatizmal değişiklikler+

-Planimetrik MVA<1,5cm2

(<1cm2 ise ileri ciddi)

-MVA <1,5cm2

-MVA <1 cm2 ise ileri ciddi-Diastolik pht > 150ms-Diastolik pht > 220ms ise ileri ciddi

-ileri LA genişlemesi-Atmış PASB >30 mmHg

Yok

D SemptomatikCiddi MD

-Romatizmal değişiklikler+

-Planimetrik MVA<1,5cm2

(<1cm2 ise ileri ciddi)

-MVA <1,5cm2

-MVA <1 cm2 ise ileri ciddi-Diastolik pht > 150ms-Diastolik pht > 220ms ise ileri ciddi

-ileri LA genişlemesi-Atmış PASB >30 mmHg

-Azalmış egzersiz toleransı

-Dispne

2014 AHA/ACC Kılavuzu Tedavi Önerileri

Class I- Semptomatik Ciddi MD, kapak morfolojisi uygun ve kontrendikasyon yoksa PMBV- Semptomatik (NYHA III-IV) Ciddi MD, cerrahi risk düşük, PMBV kontrendike ya da başarısız ise CERRAHİ- Ciddi MD (evre 3-4) ve başka bir sebeple kardiyak cerrahiye alınacaksa CERRAHİ

Class IIa- Asemptomatik İleri Ciddi MD, kapak morfolojisi uygun ve kontrendikasyon yoksa PMBV- Semptomatik(NYHA III-IV) Ciddi MD, farklı cerrahi endikasyonlar var ise CERRAHİ

Class IIb- Asemptomatik Ciddi MD, kapak morfolojisi uygun, yeni gelişmiş AF+ ve kontrendikasyon yoksa PMBV- Semptomatik >1,5cm2 MVA, egzersiz testi+ ise PMBV- Semptomatik (NYHA III-IV)Ciddi MD, PMBV için suboptimal anatomi+ ancak cerrahi kontrendike veya yüksek riskli ise

PMBV- Orta MD (1,6-2 cm2), farklı sebepten kardiyak cerrahi yapılacaksa CERRAHİ- Ciddi MD (<1,5cm2, Evre C-D), rekürren embolik olaylar+ CERRAHİ + ATRIAL KÜÇÜLTME

2014 AHA/ACC Kılavuzu

PMBV

CERRAHİ• TAMİR (NELER YAPILABİLİR?)

• REPLASMAN

-BİOLOJİK / MEKANİK

-SUBVALVULAR APPAREY KORU

-POSTERİOR LEAFLET KORU

-PAPİLLER ADELE REPOZİSYONU

Mekanik Kapak Replasmanı

IGOA : <1,3-1,5cm2/m2 = Yüksek Transprostetik Gradient: 1-1,25cm2/m2 = Çok Yüksek Risk

Non-Romatizmal MD2014 AHA/ACC Kılavuzu’ndan Mesajlar

• Senil kalsifikasyon sıklığı giderek artmakta

• Annuler kalsifikasyon bozulmuş renal fonksiyonlarla ve artmış CRP ile ilişkilendirilmiş.

• Gradient’te artış Ort 2 mmHg/yıl

Max 9 mmHg/yıl

• PMBV ve Kommisürotomi şansı yok! (Blok Kalsifikasyon+)

• Genelde ileri yaş ve komorbid hastalıkların çokluğu nedeniyle medikal takip önerilmekte

ETYOLOJİ

LEZYON

DİSFONKSİYON

TEDAVİ

MİTRAL YETMEZLİK

Mitral Yetmezlik’teCarpentier’in Fonksiyonel Sınıflaması

MİTRAL YETMEZLİKMitral

Yetmezlik

Derecesi

Regürjitan

Volüm(ml/atım)

EROA (cm²)

Vena

Contracta

(cm)

RegürjitanJet Alanı

(cm²)

Yok 0 0 0 0

Hafif 30 0.20 0.30 <4

Orta 30-59 0.20-0.39 0.30-0.69 4-10

Ciddi 60 0.40 0.7 >10

MİTRAL YETMEZLİK

• AKUT *Kordal / Papiller Adele Rüptürü

*Liflet Perforasyonu

• KRONİK

-Kronik Primer MY *Anulus Patolojisi

(MVP, Barlow Hastalığı…) *Liflet Patolojisi

*Kordal Patoloji

*Papiller Adele Patolojisi

-Kronik Sekonder MY *İskemik MY

(Mitral Kapak normal!) *Non-İskemik MY LV Disfonksiyonu!

AKUT MY

SEBEP?• İnfektif Endokardit• Akut AMI• LV Akut volüm yükü

TANI? TTE / TEE

TEDAVİ? Medikal (Vasodilatatör)IABP

*Akut MY’de en kısa sürede CERRAHİ

Tanı Yöntemleri

• TTE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)

-LV / LA çap ve fonksiyonları ?-Pulmoner arter basıncı ?-Kapak morfolojisi ?

• TEE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)

*TTE yetersiz kalırsa!..

• Intraoperatif TEE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With

Valvular Heart Disease)

*Mitral kapak tamiri için kılavuz olması için

• EGZERSİZ TESTİ (Class IIa 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)

* Klinik ve eko bulguları uyumsuz ise!..

• KATATERİZASYON

Primer MY Evreleri2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

EVRE TANIM KAPAK ANATOMİSİ

KAPAK HEMODİNAMİĞİ

HEMODİNAMİK BULGULAR

SEMPTOM

A MY Riski + -Hafif prolabsus+

Koaptasyon normal

-Kapakta incelme

-Jet akım yok ya da <%20 santral jet alanı+-Vena contracta <0,3cm

Yok Yok

B Progresif MY -Ciddi prolabsus+ koaptasyon normal-Romatizmal değişiklikler ve santral kaçak-Geçirilmiş IE öyküsü

-%20-40 santral jet alanı yada sistolik ekzantrik jet+-vena contracta <0,7 cm-Regürjitan Volüm <60ml-Regürjitan Fraksiyon<%50-EROA <0,4cm2

- Anjiografik evre 1-2+

-hafif LA genişlemesi-LV genişlemesi yok-Normal PAB

Yok

C AsemptomatikCiddi MY

-Ciddi prolabsus+ bozulmuş koaptasyon ya da flail+-Romatizmal değişiklikler ve santral kaçak-Geçirilmiş IE öyküsü-Radyasyona bağlı zayıflamış lifletler

->%40 santral jet alanı yada holosistolik ekzantrik jet+-vena contracta >0,7 cm-Regürjitan Volüm >60ml-Regürjitan Fraksiyon >%50-EROA >0,4cm2

- Anjiografik evre 3-4+

-orta-ileri LA genişlemesi-LV genişlemesi-Pulmoner Hipertansiyon+

C1 : LVEF>%60 LVESD<40mmC2: LVEF <%60LVESD >40mm

Yok

D SemptomatikCiddi MY

Ciddi prolabsus+ bozulmuş koaptasyon ya da flail+-Romatizmal değişiklikler ve santral kaçak-Geçirilmiş IE öyküsü-Radyasyona bağlı zayıflamış lifletler

->%40 santral jet alanı yada holosistolik ekzantrik jet+-vena contracta >0,7 cm-Regürjitan Volüm >60ml-Regürjitan Fraksiyon >%50-EROA >0,4cm2

- Anjiografik evre 3-4+

-orta-ileri LA genişlemesi-LV genişlemesi-Pulmoner Hipertansiyon+

-Azalmış egzersiz toleransı

-Dispne

Kronik Primer MY2014 AHA/ACC Kılavuzu Invaziv Tedavi Önerileri

Class I- Semptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF>%30 CERRAHİ- Asemptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF%30-60 LVESD>40mm ( Evre C2 ) ise CERRAHİ- Kronik Ciddi MY, Cerrahi endikasyonu varsa, Patoloji izole Posterior Liflette ise TAMİR!

- Kronik Ciddi MY, Cerrahi endikasyonu varsa, Patoloji Anterior veya her iki lifleti tutmuş, kapak yapısı tamire uygun ise TAMİR!- Başka bir endikasyon ile kardiyak cerrahi olacak Kronik Ciddi MY TAMİR!

Class IIa- Asemptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF>%60 LVESD<40mm “Tecrübeli ekipçe” tahmini durabilite >%95 mortalite<%1 TAMİR!- Asemptomatik Kronik non-Romatizmal Ciddi MY, LVEF>%60 LVESD<40mm “Tecrübeli ekipçe” tahmini durabilite >%95 mortalite<%1 , yeni tanı AF,

istirahatte PAB>50 mmHg TAMİR!- Kronik orta MY, eşlik eden farklı bir nedenle kardiyak cerrahi olacaksa TAMİR!

Class IIb- Semptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF<%30 CERRAHİ- Romatizmal MY, Cerrahi endikasyon var, uzun dönem durabilite öngörülüyor, antikoagülasyon için riskli hasta TAMİR!- Semptomatik Kronik Ciddi MY (NYHA III-IV), yaşam beklentisi mevcut, cerrahi risk yüksek ise TRANSKATATER TAMİR!

Class III- Posterior Liflet alanının yarısından azında mevcut olan patolojiye tamir denenip başarısız olmadığı takdirde MVR KONTRENDİKE

2014 AHA/ACC KlavuzuKronik Sekonder MY Medikal Tedavi Önerileri

Class I- Kronik Sekonder MY + Kalp Yetmezliği olan hastalarda ACE, ARB, Beta Bloker

ve/veya Aldosteron antagonistleri

- Kronik Semptomatik Sekonder MY’li hastalarda Biventriküler Pacing

Kronik Sekonder MY2014 AHA/ACC Kılavuzu Invaziv Tedavi Önerileri

Class IIa- Kronik Ciddi Sek MY, CABG ya ad AVR planlanıyor ise CERRAHİ

Class IIb- Semptomatik Kronik Sek Ciddi MY CERRAHi

- Kronik Orta Sek MY ve başka endikasyon ile kardiyak cerrahi yapılacaksa CERRAHİ

Kronik MY2014 AHA/ACC Kılavuzu Invaziv Tedavi Önerileri

Mitral Kapak Tamiri

TRIANGULAR RESECTION

SECONDARY CHORDEA TRANSPOSITION

Mitral Kapak Tamiri

CHORDEA TRANSPOSITION FROM PL

A Simple Method of Making ArtificialChordalLoops for Mitral Valve RepairKerim Cagli, MD (Ann Thorac Surg 2010;89:e12– 4)

CHORDEA REPLACEMENT

Mitral Kapak Tamiri

RİNG ANNÜLOPLASTİ

(Am J Cardiol 2010;106:395– 401)

TEŞEKKÜRLER

5. TKDCD OKULU 10-11-12 NİSAN 2015

ESKİŞEHİR