T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Klinik Şefi Prof. Dr. Hasan H. Erbil

KLİNİĞİMİZDE PTOZİS CERRAHİSİ UYGULANAN

HASTALARDA FARKLI AMELİYAT TEKNİK VE MATERYALLERİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. Ayşe Dolar Bilge

İstanbul-2009

i

İÇİNDEKİLER

Sayfa No

TEŞEKKÜR ............................................................................................................ ii

KISALTMALARi ................................................................................................... ii

TABLO LİSTESİ ................................................................................................... iv

ŞEKİL LİSTESİ ....................................................................................................... v

RESİM LİSTESİ .................................................................................................... vi

GRAFİK LİSTESİ ................................................................................................ vii

ÖZET ................................................................................................................... viii

SUMMARY ............................................................................................................. x

GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................... 1

GENEL BİLGİLER ................................................................................................. 2

TARİHÇE ................................................................................................................ 2

EMBRİYOLOJİ ...................................................................................................... 3

ANATOMİ .............................................................................................................. 4

FİZYOLOJİ ........................................................................................................... 12

BLEFAROPTOZİS………… ................................................................................ 15

Etiyoloji ve Sınıflandırma ...................................................................................... 15

Anamnez ............................................................................................................... 22

Klinikopatolojik Anatomi ve Fonksiyon ................................................................ 22

Muayene ................................................................................................................. 25

Blefaroptozisin Cerrahi Tedavisi ........................................................................... 29

Ptozis Cerrahisi Komplikasyonları ........................................................................ 37

MATERYAL VE METOD .................................................................................... 39

BULGULAR .......................................................................................................... 45

OLGU ÖRNEKLERİ ............................................................................................. 48

TARTIŞMA ........................................................................................................... 55

SONUÇLAR .......................................................................................................... 61

KAYNAKLAR ...................................................................................................... 62

ii

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimimin bütün basamaklarında desteğini esirgemeyen,

yetişmemde büyük katkıları olan hocam Prof. Dr. Hasan H. Erbil’e,

Tezimin oluşturulmasında ve asistanlık eğitimim boyunca değerli emeğini,

tecrübelerini ve güvenini esirgemeyen tez danışmanım Op. Dr. Cem Mesci’ye,

Bilgi birikimleri ve deneyimlerinden yararlandığım çok değerli uzmanlarımız

Op. Dr. Beşir Şendilek’e, Op. Dr. Hasan Horoz’ a ve Op. Dr. Makbule Köseoğlu’ na,

Op. Dr. Ayşegül Açıkalın’a, Op. Dr. Burak Tümer’ e, Op. Dr. Sevil Arı Yaylalı’ya,

Op. Dr. Aylin Ardagil Akçakaya’ya,

Yanında bulunduğun kısa sürede değerli tecrübelerini, bilgisini ve manevi

desteğini sabırla aktarmaktani çekinmeyen başta Miss Michele Beaconsfield olmak

üzere tüm Moorfields Eye Hospital Oküloplastik Cerrahi birimi hekimlerine,

Hastanemizde sağladığı çalışma ortamı ve katkılarından dolayı başhekimimiz

Prof. Dr. Hamit Okur’a,

Her türlü desteği ile yanımda olan eşim Op. Dr. Abdullah Bilge’ ye ve aileme,

Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarım ve servis hemşirelerine teşekkür

ederim.

iii

KISALTMALAR

m. : Musculus

mm. : Milimetre

MRD : Kapak kenarı refle arası mesafe (margin refle distance)

MS : Milattan sonra

CN : Cranial nerve

cm. : Santimetre

ark. : Arkadaşları

iv

TABLO LİSTESİ

Sayfa No

Tablo 2,1. İnfantil - Çocukluk Ptozis Sınıflandırılması ...................................... 16

Tablo 2,2. Erişkin Ptozis Sınıflandırılması........................................................... 18

Tablo 2,3. Ptozis derecesi sınıflandırılması ......................................................... 26

Tablo 2,4. Levator kas fonksiyonu ve rezeksiyon miktarı .................................. 27

Tablo 3,1. Bilateral cerrahi sonuçları ölçütleri .................................................... 44

Tablo 3,2. Unilateral cerrahi sonuçları değerlendirme ölçütleri ........................... 44

Tablo 4,1. Hastaların klinik bulguları ................................................................. 47

v

ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa No

Şekil 2. 1. Orbiküler kaslar ..................................................................................... 5

Şekil 2. 2. Medial kantusun anatomik yapısı ......................................................... 6

Şekil 2. 3. Kapağın asıcı ligamanları ve tarsal plakların anatomik yapısı .............. 7

Şekil2. 4. Üst göz kapağının horizontal kesiti ........................................................ 8

Şekil 2. 5. Kapakların arteryel anatomisi ................................................................ 9

Şekil 2.6. Kapakların venöz anatomisi ................................................................. 10

Şekil 2.7. Kapakların duyusal innervasyonu ........................................................ 11

Şekil 2. 8. MRD 1 ölçümü ..................................................................................... 26

Şekil 2. 9. Levator fonksiyonu ölçümü ................................................................. 27

Şekil 2.10. Levator aponevroz cerrahisi tekniği ................................................... 34

Şekil 2.11. Crawford metodu ................................................................................ 36

Şekil 2.12. Fox metodu ......................................................................................... 37

vi

RESİMLER

Sayfa No

Resim 2. 1. Cerrahi aletler ................................................................................................. 31

Resim 5.1. Olgu 1’in preoperatif ve postoperatif görüntüsü .............................................. 48

Resim 5.2. Olgu 2’nin preoperatif ve postoperatif görüntüsü ............................................ 49

Resim 5.3. Olgu 3’ ün preoperatif ve postoperatif görüntüsü ............................................ 51

Resim 5.4. Olgu 4’ün preoperatif ve postoperatif 1. ay görüntüsü ..................................... 52

Resim 5.5. Olgu 5’in preoperatif ve postoperatif görüntüsü ............................................. 53

Resim 5.6. Postoperatif oluşan konjonktiva prolapsusu ve tamiri sonrası görünümü ........ 54

vii

GRAFİK LİSTESİ

Sayfa No

Grafik 3.1. Hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı ........................................................... 40

Grafik 3.2. Hastaların ptozis olan taraflarına göre dağılımı .............................................. 41

Grafik 3.3. Hastaların ptozis türüne göre sınıflandırılması ................................................ 41

viii

ÖZET KLİNİĞİMİZDE PTOZİS CERRAHİSİ UYGULANAN

HASTALARDA

FARKLI AMELİYAT TEKNİK VE MATERYALLERİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Ptozis, oküloplastik cerrahi pratiğinde sıklıkla karşılaşılan bir hastalıktır. Bu

çalışmanın amacı, kliniğimizde ptozis nedeni ile opere edilen hastaların sonuçlarının

değerlendirilmesidir.

Bu amaçla, Ekim 2008- Kasım 2009 tarihleri arasında, erişkin ve çocuk yaş

grubundan 25 hasta Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları

kliniğinde opere edildi ve prospektif olarak incelendi. Hastalar zayıf levator

fonksiyonu nedeni ile frontal askılama cerrahisi uygulanan ve iyi levator fonksiyonu

nedeni ile levator aponevroz cerrahisi uygulanan iki ayrı grup olarak incelendi. Bu

hastaların 15’ i erkek, 10’u kadındı. Hastaların ortalama yaş grubu 38,8 (3 - 78) yıldı.

Bu hastalardan 10 tanesi konjenital, 15 tanesi edinsel ptozisti. Konjenital ptozisli

hastalardan 6 tanesi konjenital miyojenik, 3 tanesi aponevrotik, 1 tanesi ise nörojenik

ptozisti. Edinsel ptozisi olan 15 hastanın 14 tanesi aponevrotik ptozis, 1 tanesi

nörojenik ptozisti. Hastaların anamnezleri alındı, muayeneleri yapıldı, imzalı

bilgilendirilmiş olur yazısı alındı ve preoperatif resimleri çekildi. İyi levator

fonksiyonuna sahip aponevrotik ptozisli 17 hastanın 24 gözüne levator aponevroz

cerrahisi, zayıf levator fonksiyona sahip 7 hastanın 10 gözüne frontal askılama

cerrahisi, nörojenik (Marcus Gunn Jaw winking ) ptozisi olan 1 hastanın 1 gözüne

levator rezeksiyonu ile kombine frontal askılama cerrahisi uygulandı. Ameliyat

sonrasında, bilateral vakalarda her iki kapak arasında asimetri < 1 mm. olan ve her

iki göz için MRD1 ≥ 3 mm. olanlar ile unilateral vakalarda her iki göz kapağı MRD1

değerleri arası fark < 1mm. olanlar başarılı olarak değerlendirildi. Bu 25 hastanın 22

sinde (% 88) istenilen kapak düzeyi elde edildi. Ortalama 8,5 ay (3 - 13 ay) takip

edilen hastalardan takip süresince 25 hastanın 2 sinde (% 8), 35 gözün 2 sinde (%

5.71) nüks gelişti.

ix

Ptozis cerrahisinde etiyolojik nedene ve altta yatan patogeneze uygun yöntem

seçilerek uygulanan cerrahi ile elde edilen sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür.

Anahtar Kelimeler: Ptozis, frontal asma, levator aponevroz cerrahisi.

x

SUMMARY Evaluating different surgical materials and techniques in patients performed ptosis

surgery in our clinics. Ptosis is disorder which is often encountered in oculoplastic

surgical practice. The purpose of this study is to evaluate the patients results who

were operated in our clinic because of ptosis.

For this purpose, 25 patients from adult and child age groups were operated and

prospectively analyzed in Goztepe Training and Research Hospital Ophthalmology

clinic between October 2008 - November 2009. Patients were divided into two

groups, in first group were patients underwent frontal suspension because of poor

levator function, in the second group patients had good levator function so they

underwent levator aponeurosis surgery. 15 of these patients were men, 10 were

women. The mean age group was 38,8 (3 - 78) years. 10 of these patients had

congenital, 15 had acquired ptosis. 6 patients with congenital ptosis had miogenic,3

had aponeurotic, 1 had neurogenic ptosis. 14 of fifteen acquired ptosis patients had

aponeurotic, one had neurogenic ptosis. Patients history were taken, examinations

were performed, signed informed consent and preoperative images were taken. 24

eyes of 17 patients with aponeurotic ptosis who had good levator function underwent

levator aponeurosis surgery, 10 eyes of 7 patients with poor levator function

underwent frontal suspension surgery, 1 eye of one patient with neurogenic (Marcus

Gunn Jaw winking) ptosis underwent combined levator resection and frontal

suspension. Postoperatively, bilateral cases with asymmetry < 1 mm between two

eyelids, cases with MRD ≥ 3 mm (for both eyes) and unilateral cases who had < 1

mm MRD difference between two eyes were considered to be successful. In 22 of 25

patients (88%) desired eyelid level was achieved. During 8,5 months of average

follow up (3 - 13 months) 2 patients of 25 patients (8%) and 2 eyes of 35 eyes

developed recurrence.

Choosing aproriate surgical technique in ptosis surgery according to etiology and

underlying pathogenesis leads to satisfactory results.

Keywords: Ptosis, frontal suspension, levator aponeurosis surgery.

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Göz kapaklarının temel fonksiyonu globu korumaktır. Gözyaşı filminin göz yüzeyine

eşit olarak dağılmasını sağlar. Görme fonksiyonunun sağlanabilmesi için globun

sağlığı kadar göz kapağı ve çevre dokuları da sağlıklı olması önemlidir.

Blefaroptozis çeşitli nedenlere bağlı olarak üst göz kapağının primer bakış

pozisyonunda düşük olması ve kapak aralığının daralması anlamına gelmektedir.

Ptozis cerrahisinde amaç kozmetik tatmin dışında hastanın vizüel aksının açılıp

fonksiyonel başarı elde etmek, çocuk hastalarda ambliyopinin önlenmesini

sağlamaktır. Kolay tanı konulması yanında altta yatan sebebin açığa çıkarılması zor

olabilmektedir. Tatmin edici sonuç elde etmek için doğru tanının konulması ve

uygun cerrahi prosedürün seçilmesi çok önemlidir.

Blefaroptozis cerrahisinde pek çok cerrahi prosedür uygulanmakla beraber,

daha çok levator kas fonksiyonu kötü olan konjenital ptozis hastalarında uygulanan

silikon materyal ya da fasya lata ile frontal asma tekniği ve levator fonksiyonu iyi

olan edinsel blefaroptozis hastalarında uygulanan levator aponevroz cerrahisi en

yaygın kullanılan cerrahi seçeneklerdir.

Bu çalışmada kliniğimizde ptozis tanısı konulmuş hastalarda uygulanan levator

aponevroz cerrahisi, silikon tüp ile frontal askılama, fasya lata ile frontal askılama

tekniklerinin postoperatif sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1 TARİHÇE

Ptozis cerrahisinin ilk kez ne zaman ve kimler tarafından yapıldığına ilişkin kesin

bilgiler olmamakla beraber MS. 1. yüzyılda Aulus Cornelius Celsus isimli Romalı bir

bilim adamının yazılarında bu konudaki yorumlarına rastlanmıştır (1).

Arap cerrahlar tarafından uygulanan göz kapağı cildinden eliptik bir parçanın

çıkarılarak kapağın kısaltılması tekniği 1801 yılında aslında bir genel cerrah olan

Scarpa ve 1831 yılında Hunt tarafından modifiye edilmiştir (2). 1863yılında bu

tekniğe Von Grafe tarafından orbiküler kas eksizyonu da ilave edilmiştir (3). 1857

yılında Bowman tarafından konjonktival yaklaşım ile levator ve tarsın kısmi

rezeksiyonu (4), 1883 yılında Eversbusch tarafından eksternal yaklaşım ile levator

rezeksiyonu (5), 1897 yılında Motais tarafından levator kası fonksiyonunu sağlamak

amacı ile süperior rektus kasının kullanılması gibi teknikler uygulanmış ve bu

teknikler birçok cerrah tarafından modifiye edilmiştir (6).

Kapağın, tarsın üst kenarından frontal kasa askılanması konusunda da çeşitli

çalışmalar yapılmış, birçok cerrah farklı materyaller ile askılama yöntemi

kullanmıştır. 1881 yılında Pagenstecher nonabsorbable mattress sütür ile (7), 1886

yılında Dransart catgut ile (8) göz kapağını kas üzerinde frontal kasa askılamış,

sütürün yolu boyunca oluşturduğu skar dokusunun kapağı kaldırmak için yeterli

olduğunu öne sürmüştür. 1898 yılında Mules altın ya da gümüş ile (9), askılama

materyali olarak fasya latanın kullanımı ilk kez Payr tarafından 1909 yılında (10),

daha sonra da Wright tarafından 1922 yılında tariflenmiş (11), otojen fasya latanın

kulanımı daha sonra birçok cerrah tarafından modifiye tekniklerle tanımlanmıştır.

Bununla birlikte kadavradan elde edilen sterilize fasya latanın kullanımı 1962 yılında

3

Yasuna (12), 1965 yılında Gutman (13) ve sonraki yıllarda birçok cerrah tarafından

tariflenmiştir.

Silikon materyalin kullanımı erken 1960'larda mümkün olmuştur. İlk kez Tillet ve

Tillet tarafından silikon materyalin askılama materyalinin kullanımı rapor edilmiş,

elastik bir materyal olan silikonun göz kapağının daha iyi kapanmasına olanak

sağladığını öne sürmüştür (14).

Ayrıca cerrahi uygulamalar dışında da tarihte kullanılan bir takım yöntemler

geliştirilmiştir. Bunlardan en göze çarpanı 1890 yılında Goldzieher'ın tanımladığı,

gözlük çerçevesinin üst-iç kenarına iliştirilmiş bir metal tel ile üst göz kapağının

yukarı doğru itilmesi ve yeterli kapak açıklığının sağlanmaya çalışılması olmuştur

(15). Bu yöntemin modifiye şekilleri günümüzde çeşitli nedenlerle cerrahi

yapılamayan hastalarda halen kullanılmaktadır.

2.2 EMBRİYOLOJİ

Göz kapakları, gestasyonun 4-5 haftasında yüzey ektoderminin proliferasyonu ile

oluşmaya başlar. Sekizinci haftada üst ve alt kapaklar mezenkim ve nöral krest

orijinli farklılaşmamış cilt kıvrımları olarak belirirler. İki kapak kıvrımı birbirine ve

laterale doğru gelişerek gestasyonun 10. haftasında birbirleri ile temas ederler. Bu

aşamada konjonktiva epiteli de gelişmiştir (16). Yüzey ektoderminden cilt meydana

gelirken konjonktiva ektodermin iç tabakasından meydana gelir. Gelişen ilk yapılar

sebase glandular (meibomian ve zeis) ve tarsdır. Tarsal plak solid ektodermden

köken alır. Meibomian glandları gestasyonun beşinci ayında sekresyon yapmaya

başlarlar ve bu sekresyonun, birbirlerine temas halindeki kapakların birbirinden

ayrılmasını kolaylaştırdığı düşünülmektedir (17).

Lakrimal gland gestasyonun 45. gününde üst forninksin temporal bölgesinde görülür.

Yaklaşık gestasyonun 3. ayında lakrimal glandın kanalları kord hücrelerinin

vakuolasyonu ile oluşur (6).

Gestasyonun 6. haftasında göz kapakları tamamen gelişmiştir ve ayrışmaya başlar.

Ayrışma ile ilgili birçok teori mevcuttur. Bunlardan en önemlileri, kapak

retraktörlerinin fonksiyonu (levator kas ve alt kapak retraktörleri), tarsal gland

sekresyonu ve kapak kenarlarının keratinizasyonudur (17).

4

2.3 ANATOMİ 2.3.1 Göz Kapaklarının Anatomisi

Alt ve üst kapaklar palpebral aralığı örten, medial ve lateral kantusta birleşen

anatomik yapılardır. Palpebral aralık erişkinlerde ortalama vertikal olarak 10mm,

horizontal olarak 30 mm. dir. Primer pozisyonda üst kapak limbusu 1- 3 mm. örter,

alt kapak ise limbus hizasındadır (18,19).

Lateral kantus medialden daha yukarıda yer alır, medial kantuslar arası mesafe

interpupiller mesafenin yarısı kadardır. Üst kapakta, preseptal cilt ve pretarsal cilt

dokusu, cilt çizgisi (skin crease) dediğimiz önemli anatomik yapıda birleşir. Cilt

çizgisi çocuklarda biraz daha aşağıda olmakla birlikte erişkinlerde kirpik çizgisinden

6- 10 mm yukarıda yer alır. Cilt çizgisi levator aponevrozunun orbikuler kasa bu

seviyedeki insersiyonu ile oluşur ve yaklaşık olarak tarsın üst hizasına denk gelir

(18).

Yukarı bakış pozisyonunda levator ve müller kaslarının fonksiyonu ile üst göz kapağı

yukarı kalkar. Frontal kasın fonksiyonu ise kaşı yukarı kaldırmaktır.

Göz kapağı cildi vücudumuzun en ince derisidir. Preseptal kısmın cildi alttaki

dokularla gevşek, pretarsal, iç ve dış kantal bölge cildi sıkı bağlantılıdır. Göz

kapakları anatomik olarak iki lamellaya ayrılır. Anterior lamella cilt ve orbiküler

kası, arka lamella ise konjonktiva ve tarsı içerir. Anterior lamellanın uç kısımlarında

kirpikler yer alır. Her iki lamellanın birleşim yeri gri zon denilen anatomik yapıdır ve

tars içerisinde yerleşmiş olan yağ bezleri olan meibomian bezlerinin salgıları gri

zonun hemen arkasına açılır. Sebase karakterde salgı yapan Zeis ve ter bezi

niteliğindeki Moll bezlerinin salgıları kirpik dibi foliküllerine açılır (18,20).

Orbiküler kas cildin hemen altında uzanan çizgili kas tabakasıdır. Orbital ve

palpebral zonlara ayrılmıştır. Palpebral zon da pretarsal ve preseptal olarak ikiye

ayrılır. Orbital parça orbital kemik üzerini örter. Maxiller ve frontal kemiklerin

orbital çıkıntıları ve medial kantal tendondan doğar, elips şeklinde orbital çerçeveyi

sarar.

5

Şekil 2. 1. Orbiküler kaslar

Orbiküler kasın palpebral kısmı orbital kenardan kapak kenarına kadar uzanır, medial

ve lateral kantal tendonlara sabitlenmiştir. Pretarsal kısım tarsal plak üzerinde

seyreder. Yüzeyel ve derin parçaya ayrılır. Yüzeyel parçaları medial kantal ligaman

oluşumuna katılırken derin parçalar kapak kenarında arkaya doğru kavis yapar ve

meibomian bezlerinin açıldığı bölgeye kadar ulaşır, Horner’s kası olarak

isimlendirilir ve lakrimal pompa mekanizmasına yardımcı olur. Preseptal kısım ise

orbital septum üzerinde uzanır, yüzeyel parçası medial kantal ligaman oluşumuna

katılırken derin parça lakrimal keseyi örten fasyaya karışır (18,19).

Kantal tendon medialde fibröz ve musküler komponente sahiptir. Musküler

komponent daha önce bahsedildiği gibi orbiküler kastan oluşur. Fibröz komponent,

Y şeklinde maxiller kemiğin frontal çıkıntısına, lakrimal kesenin üst hizasından

yapışır. Arka kısım derinde seyredip lakrimal kesenin arkasındaki arka lakrimal

kreste birleşir. Lateralde tarsal plaklar zayıf fibröz uzantılar şeklinde lateral kantal

tendonu oluştururlar.

Lakrimal kanalların pasajı göz kırpma esnasında pretarsal, orbiküler kasların

oluşturduğu Horner’s kaslarının kasılması ile kapakların mediale çekilerek kanalikül

6

boyunun kısalması ve preseptal kasın derin liflerinin kasılması ile lakrimal fasya ve

kese duvarının laterale çekilmesi ile oluşan negatif basınç ile sağlanır.

Şekil 2,2 Medial kantusun anatomik yapısı

Orbital septum, orbital kenarda periosteumun kalınlaşması ile oluşan arkus

marjinalisten başlayan orbital fasyal sistemin devamıdır. Tarsal plağa kadar

uzanmadan üst kapak retraktörlerine karışır. Önde orbiküler kas, arkada orbital yağ

dokusu ile komşudur.

Tarsal plaklar göz kapağının iskeletini oluştururlar. Yoğun fibröz dokudan

oluşmuştur. Her bir tarsta üstte yaklaşık 25, alt kapakta 20 tane meibomius bezi

mevcuttur. Kapağın sinir ve damarları gevşek bir bağdoku ile birlikte tarsın üzerinde

seyrederler. Levator aponevrozunun lifleri tarsal plağın alt kısmına, müller kası ise

proksimal ucuna yapışır. Tarsal plakların arka yüzüne konjonktiva yapışır.

7

Şekil 2,3 Kapağın asıcı ligamanları ve tarsal plakların anatomik yapısı.

Üst kapak retraktörleri levator palpebra ve Müller kasları tarafından oluşturulur.

Göz kapağının normal pozisyonu bu iki kas tarafından sağlanır. Levator palpebra

süperior, sphenoid kemiğin küçük kanadından yükselir ve üst rektus kasının

üzerinden öne doğru uzanır. Üst orbita kenarında içte ve dışta orbita duvarlarına

bağlantılı kas kılıfında kalınlaşma göze çarpar. Yapılara destek görevi gören bu

ligaman medialde trochleaya, lateralde lakrimal glanda ilişiktir. Levator aponevrozu

aşağı doğru inerken septum da levatorun üzerine bağlanır. Septumun arka yüzeyi ile

levator aponevrozu arasında oluşan açıda preaponevrotik yağ doku bulunur.

Aponevroz aşağı doğru ilerlerken genişler ve incelir. Cilt kıvrımı hizasında orbikuler

kasa ve tarsın alt ucu ön yüzeyine iplikçikler gönderir. Bu iplikçikler hem cilt, kas,

tars ve aponevrozun yakınlaşmasını hem de cilt kıvrımının oluşmasını sağlar.

8

Şekil 2,4 Üst göz kapağının horizontal kesiti

Müller kası levator kasının altında uzanan düz kas yapısında bir kastır. Levator

aponevroz ve konjonktiva arasında yer alır ve tarsın üst kenarına yapışır. Sempatik

sinir sistemi tarafından innerve edilir. Horner sendromundaki ptozisin nedeni bu

kasın aktivitesinin ortadan kalkmasıdır.

Konjonktiva müköz bir membrandır ve göz kapağının arka yüzeyini ve globun

kornea çevresindeki ön yüzeyini kaplar. Palpebral kısmı müller kası ve tarsal

plakların arka yüzeyine sıkıca yapışır.

2.3.2 Nörovasküler Anatomi:

Kapakların arteryel dolaşımı eksternal ve internal karotis arter tarafından sağlanır.

Eksternal karotis arterin dalı olan fasiyal arter medial kantus hizasına geldiğinde

anguler arter adını alır orbikuler kas üzerinde, medial kantusun 6-8 mm medialinde

oldukça yüzeyel seyreder. Medial kantusun üzerinde orbital septumu perfore ederek

oftalmik arterin dalları ile anastomoz yapar. Eksternal karotis arterin diğer bir dalı

olan superfisyal temporal arter de fasiyal arterle anastomozlar yaparak kapakların

kanlanmasına katılır (21).

İnternal karotis arterin dalı olan oftalmik arter göz kapaklarının kanlamasında en

önemli rolü oynar. Oftalmik arterin dalı olan lakrimal arter lakrimal glandı besleyen

9

dalını verdikten sonra göz kapağı arter arkının yapısına katılan iki lateral palpebral

arteri oluşturarak sonlanır (22).

Şekil 2,5 Kapakların arteryel anatomisi

İki medial palpebral arter de, oftalmik arterden trochlea hizasında oluşup, medial

kantal tendon etrafında seyrederek üst ve alt kapağın medialinde yüzeyelleşirler.

Lateral palpebral arterlerle birlikte alt ve üst kapağın tarsal arter arkını oluşturlar

(22). Bu ark, orbikuler kas ile tarsal plak arasında, kapak kenarının 2-3 mm. üzerinde

yer alır. Üst kapakta arkus tarsus süperior denilen, medial palpebral arterin süperior

dalı tarafından oluşturulan ikinci bir ark daha yer alır. Bu ark süperior konjonktival

forninksi besler ve anterior silier arter ile anastomoz yapar ve elevator hornların

kesilmesi durumunda oluşan kanamanın nedenidir (21,23).

Kapakların venöz dolaşımı primer olarak kavernöz sinüse boşalan süperior

oftalmik ven ile olur (22). Süperior oftalmik ven, süperior orbital rimin nasal kenarı

boyunca uzanan supraorbital ven ile fasiyal venin uzantısı olan anguler venin

birleşmesi ile oluşur. Süperior rektus boyunca uzanarak silier, süperior vorteks,

lakrimal ve anterior ve posterior etmoid venleri de alır ve supraorbital fissüre girerek

kavernöz sinüse dökülür (22). İnferior oftalmik ven orbita tabanı pleksusları

orijinlidir. Bu pleksus, lateral rektus, inferior rektus ve oblik kasların venülleri ve

10

inferior vorteks venleri, inferior konjonktiva ve lakrimal keseden kan alır (22,24).

İnferior oftalmik ven, kavernöz sinüse girmeden önce süperior oftalmik vene karışır.

Göz kapağı venleri pretarsal ve posttarsal olarak ayrılmıştır. Pretarsal venler

medialde angular vene, lateralde lakrimal vene dökülürken, posttarsal fasiyal ven ve

pterygoid pleksusa dökülürler (22).

Şekil 2,6 Kapakların venöz anatomisi

Lenfatik drenaj da yine yüzeyel ve derin lenfatik sistem olarak ayrılır. Derin yani

posttarsal pleksus konjonktiva ve tarsal glandları drene ederken yüzeyel yani

pretarsal pleksus cildi ve orbikuler kası drene eder. Üst kapağın büyük kısmı, alt

kapağın dış üçte biri ve konjonktivanın dış yarısı glandula parotidea ya drene olur.

Üst ve alt kapak ile konjonktivanın medial yarısı ise submaksiller nodlara drene olur

(23,24).

Göz kapağının innervasyonu fasiyal (motor), okulomotor (motor), trigeminal

(duyusal) sinirler ve süperior servikal ganglion (sempatik) ile sağlanır. Trigeminal

sinirin iki dalı olan oftalmik ve maksiller sinir ile sağlanır (21). Üst göz kapağı

oftalmik arterin supraorbital sinir başta olmak üzere surpatrochlear, infratrochlear ve

lakrimal dalları ile innerve olur. Alt göz kapağı ise infraorbital sinir ile innerve olur.

11

Sinirlerin ana dalları orbikuler kas ile tarsal plak arasında yer alır (23). Trigeminal

sinirin duyusal nükleusu süperior serebellar pedinkül hizasında yer alır (25).

Şekil 2,7 Kapakların duyusal innervasyonu

Fasiyal sinir (CN 7), ponsun alt hizasından ayrılarak meatus akustikus internus yolu

ile temporal kemiğe girer. Fasial kanal boyunca ilerleyerek foramen

stylomastoideumdan kafa içini terk eder. Glandula parotideanin önünde, temporal,

zigomatik ve servikofasiyal dallara ayrılır. Zigomatik dal, zigomatik ark üzerinde

subkutanöz olarak ilerleyerek motor innervasyonunu sağladığı m. frontalis, m.

orbikularis okuli, m. procesus ve m. corrugator süpercili içerisinde dağılır (21,26).

Okulomotor sinir (CN 3), mesensefalon ve pons arasında yer alan interpedinküler

sulkustan çıkar, süperior serebellar arter ve posterior serebral arter arasında yer alır.

Süperior orbital fissürden kafa içini terk eder, üst ve alt olmak üzere iki dala ayrılır

(25). Üst dalı levator kası, alt dalı alt kapak retraktörlerini innerve eder (21).

Düz kas olan alt ve üst Müller kaslarının innervasyonu ise süperior servikal

gangliondan sağlanır.

12

2.4 FİZYOLOJİ Gözün temel optik unsuru olan korneanın bütünlüğünün ve fonksiyonunun

korunması açısından göz kapakları ve gözyaşı tabakasının önemi büyüktür. Göz

kırpma hareketi sayesinde gözyaşı film tabakasının kornea yüzeyine dağılması,

pürüzsüz optik yüzey oluşumunu sağlar. Göz kapakları, diğer orbital komponentlerle

birlikte globun anatomik pozisyonunu korumasına yardımcı olur. Bu destek

fonksiyonu kapakların elastik yapısı ile mümkün olmaktadır. Göz kapaklarının

protektif fonksiyonu ise kirpikler, spontan ve refleks göz kırpma hareketi ve

glandların sekresyonu ile sağlanır (27).

Kapak kenarları, iki sıra şeklinde hizalanmış, üst kapakta yaklaşık 100 - 150, alt

kapakta bunun yarısı kadar olan, palpebral fissürden dışarı doğru kıvrımlanmış

kirpikleri içerir. Her kirpik folikülü, salgılarını kirpik foliküllerine boşaltan sebase

glandlar içerir (Zeis). Göz kapaklarının en önemli sekresyonu olan sebase salgısı

temel olarak tarsal plaklar içerisinde yerleşik bulunan meibomian glandları

tarafından salgılanır. Kapak kenarına perpendiküler yerleşimli bu salgı bezleri

kirpiklerin posterioruna açılırlar. Salgılanan yağlı materyal prekorneal film

tabakasının üst tabakasını oluşturur ve gözyaşının aköz komponentinin

buharlaşmasına engel olur. Ayrıca Krause ve Wolfring bezleri gibi yardımcı bezler

de içerir (27).

Göz kapaklarının hareketi, üst kapağın elevasyonunu sağlayan m. levator palpebra

süperior, kapakların kapanmasını sağlayan m. orbikularis okuli ve kapaklar açık

olduğunda alt ve üst kapağın doğru pozisyonda kalmasını sağlayan müller kası ile

sağlanır (27,28). Levator kası göz kapağının istemli açılma hareketinden sorumludur.

Düz kas yapısındaki müller ise kapakların daha açık pozisyonda kalmasına yardımcı

olur. Uyurken ya da yorgun olduğumuzda göz kapaklarının kapanması müller kasının

gevşemesinden kaynaklanır (29). Göz kapaklarının açılması sırasında, üst göz kapağı

yaklaşık 10 mm kadar mesafe kat eder bu sırada üst göz kapağı elemanları orbital

rimin arkasına doğru retrakte olur. Kapakların palpebral ve orbital kısmını ayıran ve

elevator kasının cilde verdiği fibrillerinin yapışma yeri olan cilt katlantısı bu hareket

sırasında belirginleşir. Levator kasın hareketi okulomotor sinir tarafından sağlanır.

Bu kas geniş bir aponevroza sahiptir, üst lifleri cilt kıvrımını oluşturmak üzere cilde,

13

alt lifleri ise tarsal plağa yapışır. Asya ırkında levator kası cilde lif vermez, sadece

tarsal plağın üst kısmına yapışır. Asya ırkına özgü göz kapağı yapısının nedeni budur

(27,28).

Müller kası düz kas yapısındadır. Üst göz kapağının açılmasına yardımcı olurken

kapaklar açıkken pozisyonlarının korunmasını da sağlar. Levator kasın altında

ilerleyerek tarsal plağın üst kenarına yapışır. Benzer şekilde alt kapakta da bulunur.

İnferior rektus kasının fasyasından çıkar, alt forninkse ulaşır ve tarsal plağa yapışır.

Levator kasındaki zayıflık ya da patoloji Müller kası ile telafi edilemeyecek bir

ptozise neden olurken müller kasının sempatik paralizisi minimal ptozise neden olur

(27).

Yukarı bakış sırasında üst kapak glop hareketini takip eder. Bu, göz kapağının yukarı

bakış pozisyonundaki elevasyonunu sağlayan levator kas ile senkronize çalışan üst

rektus kasından kaynaklanır. Levator ve üst rektus kasları ortak bir fasya ile

örtülüdür ve aynı kranial sinirin dalları ile innerve olurlar. Bu yakın ilişki konjenital

ptozis ile süperior rektus paralizisinin çok sık olarak birlikte görülmesini

açıklayabilir. Konjenital ptozis için cerrahi planlandığında şaşılık muayenesi

dikkatlice yapılmalıdır. Frontal kasın fonksiyonu da kasların elevasyonu sayesinde

üst kapağın kısmen kaldırılmasından sorumludur (27.29.30).

Aşağı bakış sırasında üst kapak kenarı deprese olur, bu hareket orbikuler kasın

fonksiyonundan tamamen bağımsızdır. Orbikuler kasın tamamen paralizisi

durumunda dahi aşağı bakış pozisyonunda kapak kenarının aşağı hareketi korunur.

Bunun nedeni aşağı bakış pozisyonundaki hareketin levator kasın resiprokal

innervasyonel relaksasyonu, kısmen de levator kas ile süperior kas arasında fasya

dallarının mevcudiyetidir. Bu dallar süperior rektusun aşağı bakış pozisyonu

sırasında levatoru da aşağı doğru çekmesine neden olur (29).

Her iki levator kas yöndeş kastır ve bu şekilde innerve olurlar. Hering’in eşit

innervasyon yasasına göre yöndeş kaslar eşit derecede innervasyonal uyarı alırlar.

Bir taraftaki levator zayıfladığında diğer taraftaki etkilenmemiş kas, ptotik kasın

elevasyonunu sağlamak üzere gelen fazla uyarı nedeni ile aşırı eleve olur. Benzer

şekilde bir göz kapağında retraksiyonu olan bir hastanın diğer gözünde psödoptozis

14

meydana gelebilir. Patolojik olarak retrakte ya da ptotik gözün kapatılması

psödoptozis veya psödoretraksiyonun yatışmasıyla sonuçlanır (31).

Kapakların kapanması fasiyal sinir tarafından innerve edilen orbikuler kas ile kontrol

edilir. Kapakların kapanma hareketi, hareketin hızı ve orbikuler kasın hangi lifleri

tarafından yapıldığına göre değişiklik gösterir (27). Blefarospazm durumunda

orbikuler kaslar kasılı durumdadır, uyku sırasında olduğu gibi kapakların gevşek

kapanması durumunda ise orbikuler kaslar gevşek durumdadır. Levator kas aktive

olup üst kapağı kaldırmadığı sürece gözler kapalı durumda kalmaya devam ederler

(29). Göz kapakları sinerjik olarak glob hareketini takip ederken, göz kapaklarının

sıkıca kapatılması sırasında glob ve göz kapakları farklı tarafa hareket ederler.

Kapaklar sıkıca kapatılırken glob 15 derece kadar yukarı doğru hareket eder. Bu

durum Bell fenomeni olarak adlandırılır. Bu fenomen refleks göz kırpma hareketinde

görülmez. Refleks göz kırpma sırasında meydana gelen rotasyonel hareket yaklaşık

olarak 1-2 derecedir (32).

Spontan göz kırpma, eksternal bir stimulus olmadan düzenli olarak meydana gelen

ancak emosyonel durum, çevre koşulları ve canlı türüne göre değişkenlik

gösterebilen göz kırpma hareketidir. Optik stimulustan bağımsızdır, yani görme

fonksiyonu olmayan kişilerde de göz kırpma hareketi gözlenir (33). Erişkinlerde

spontan göz kırpma dakikada 15 defa ve her biri 300-400 msn. uzunluğundadır.

Spontan göz kırpma sırasında alt kapak hemen hemen normal kalırken hareketin

tamamı üst kapağın hareketi ile meydana getirilir. Hareketin tamamlandığı sırada

palpebral aralığın tamamen kapandığı, lateral kantusun mediale doğru kaydığı

görülür. Mediale doğru olan bu hareket gözyaşının lakrimal punktuma doğru

ilerletilmesini sağlar (34).

Refleks göz kırpma hareketi, güçlü ışıklar, yaklaşmakta olan objeler, yüksek ses,

korneal, konjonktival ve silier temas sonucu meydana gelir. Dokunma duyusuna

karşılık meydana gelen refleks göz kırpma hareketinde, afferent lifler kornea

konjonktiva ve göz kapaklarının duyusunu alan trigeminal sinir, görsel uyarı sonucu

meydana gelen refleks göz kırpma hareketinde optik sinir ve şiddetli ses duyulması

sonucu oluşan refleks göz kırpma hareketinde akustik sinir afferent yolu oluşturur.

Refleks göz kırpmada kapanma blefarospazmdan farklı olarak yüksek hızlıdır (27).

15

2.5 BLEFAROPTOZİS Blefaroptozis ya da kısaltılmış şekliyle ptozis, üst göz kapağının glob üzerinde

normalde olması gereken pozisyondan düşük seviyede yer almasıdır. Birçok

sınıflandırması olmasına rağmen kabaca konjenital ve akiz ptozis olarak iki

kategoriye ayrılabilir. Konjenital ptozis tanımı göz kapağının infantil ya da

çocuklukta meydana gelen düşüklüğü durumunu tanımlamakta kullanılmasına

rağmen aslında bu terim çocukluk ya da infantil dönemde, levator kasın izole

gelişimsel anomalisi nedeni ile meydana gelen ptozisler ile sınırlandırılması gerekir.

Akiz ya da kazanılmış ptozis ise çocukluk döneminde olmayan, ileri yaşlarda

meydana gelen ptozisi tanımlamakta kullanılır. Ptozisin ileri yaşlarda meydana

gelmesi, vizuel ve kozmetik problemlere neden olur ancak çocuklarda ambliyopi

gelişmesi nedeniyle bu problemler çocuklarda daha belirgindir (35).

2.5.1 Etiyoloji ve Sınıflandırma

Çocukluk döneminde meydana gelen ptozis, edinsel ya da konjenital karakterde

olabilir (Tablo 1). Konjenital ptozis çocukluk - infantil dönem ptozislerinin en sık

nedenidir. Temel patoloji levator kas liflerindedir ki etiyoloji miyojenik olarak kabul

edilebilir (36,37). Kas liflerinin sayısı ve boyutundaki azalma göz kapağının primer

pozisyonda iken kaldırmak için yeterli değildir. Bununla birlikte aşağı bakış

pozisyonunda da globu takip edecek kadar gevşek olmayabilir ki bu durum lid lag

olarak adlandırılır. Bununla beraber konjenital ptozisli olgularda müller kası

histolojik olarak normaldir (36). Konjenital ptoziste ailesel yatkınlık olabilir ancak

bazen bazı aile bireylerinde fark edilmeyecek kadar küçük miktarda ptozis

olabilmektedir. Vakaların %75’i unilateraldir ve astigmatizma, anizometropi,

ambliyopi, ipsilateral üst rektus zayıflığı (double elevator palsi) gibi diğer

problemlerle birlikteliği olabilmektedir (35).

Üst rektus kas zayıflığı ile birlikte olan konjenital ptozis sendromu, embriyonel

gelişim döneminde levator palpebra süperior, süperior oblik kas ve süperior rektus

kasının süperior mezodermal kompleksten meydana gelmesi ile açıklanmıştır (38).

Blefarofimozis sendromu da ptozis, palpebral aralığın horizontal daralması,

telekantus ve epikantus inversus ile karakterize, otozomal dominant geçişli

16

sendromdur. Hastalarda üst kapakta genelde transvers fold bulunmaz, burun koprusu

flatten ve medial kantus lateral yerleşimlidir. Hastaların çoğu çok zayıf levator

fonksiyonuna sahiptir ve frontal asma prosedürü yapılması uygun olur ancak bu

hastalarda öncelikle blefaroptozisin tipine göre cilt greftleri, Verwey Y-V insizyonu,

transnazal wiring gibi çesitli teknikler ile kapakların ve medial kantusun yeniden

yapılandırılması gerekir (35,39).

Konjenital orbital fibrozis de ptozis ve ekstraokuler kaların fibrozisi ve zayıflığı ile

karakterize genellikle otozomal dominant kalıtımla geçen ptozis sendromlarındandır.

Genellikle bilateral olan bu sendromda göz ve kapak hareketlerindeki kısıtlılık

fibrozisin derecesine göre değişmektedir. Birçok vakada kullanılan tedavi yöntemi

zayi levator fonksiyonu nedeni ile frontal askılamadır. Yeterli levator fonksiyonu

olan nadir vakalarda levator rezeksiyonu yapılabilir. Hastalarda Bell fenomeninin

yokluğu lagoftalmus ve korneal problemlere neden olabileceğinden kapakların çok

fazla kaldırılmaması önerilir (35,39).

Konjenital aponevrotik ptoziste iyi levator fonksiyonu, yüksek cilt kıvrımı çizgisi,

aşağı bakış pozisyonunda lid lag bulgusunun olmayışı ile erişkin aponevrotik ptozisi

ile benzerdir. Aponorotik defektten kaynaklı ptozisin düzeltilmesi de yine standart

aponevrotik cerrahi yöntemleri ile benzerdir (40).

Tablo 2,1. İnfantil - Çocukluk Ptozis Sınıflandırılması

• Myojenik

- Gelişimsel anomali

- Double elevator palsi

- Blefarofimozis

- Konjenital orbital fibrozis

• Aponevrotik

- Konjenital aponevrotik defekt

• Nörojenik

- Okulomotor palsi

- Aberrant innervasyon

- Marcus- Gunn Jaw winking sendromu

17

- Horner sendromu

- Myastenia Gravis

• Mekanik

- Göz kapağı ve orbital kitle

• Psödoptozis

- Hipotropya

- Anoftalmus, mikroftalmus

- Enoftalmus

- Kontrlateral kapak retraksiyonu

İnfantil - çocukluk ptozisi sıklıkla nörojenik kökenli olabilmektedir. Konjenital

üçüncü sinir paralizisi, sinirin nükleer, supranükleer ya da periferal anomalisi,

intrauterin hastalıklar ya da doğum travması nedenli olabilir. Bu hastalarda

ambliyopi gelişimi gelişebileceğinden erken dönemde kapama, ekzotropyanın cerrahi

düzeltimesi ve ptozis cerrahisi yapılmalıdır (40). Üçüncü kranial sinirin yanlış

yönlenmesi nadir ve kesin nedeni bilinmeyen bir durumdur. Gelişimsel anomali ya

da travmaya bağlı olarak meydana gelebilir. Hastada değişik göz hareketleriyle

meydana gelen çeşitli anormal göz kapağı hareketleri meydana gelir. Anormal kapak

hareketlerini ortadan kaldırmanın yolu ipsilateral levator miyektomi ve bilateral

frontal asma cerrahisi ile ptozisin düzeltilmesidir (40).

Marcus Gunn jaw winking sendromunu ilk kez 1883 yılında tanımlamıştır (41). Bu

durum normalde pterygoid kasların motor innervasyonundan sorumlu olan trigeminal

sinirin levator kasa olan anormal innervasyonundan kaynaklanır. Bu hastalarda,

ptotik olan kapağın ipsilateral pterygoid kasın stimulasyonu ile retraksiyonu görülür.

Pterygoid stimulasyon sakız çiğneme, yemek yeme, çenenin sağa sola hareketi ile

stimule edilir (35,40). Ptozis ve jaw winking belirgin ise cerrahi olarak tedavi

edilmelidir. Bu durumda jaw winkingi ortadan kaldırmak için levator miyektomi ile

kombine bilateral frontal askılama prosedürü uygulanmalıdır. Bu durumun tam ve

doğru tedavisi için normal levatorun da rezeke edilmesi önerilmektedir (42).

Çocukluk çağındaki mekanik ptozis genellikle süperior orbita ya da üst göz

kapağında oluşan kitle nedeniyle meydana gelir. İnfantlarda bunun en sık nedeni

18

kapiller hemanjioma olmakla beraber diğer sebepler arasında dermoid kist,

nörofibroma, ensefalosel ve rabdomiyosarkom yer alır (40).

Psödoptozis, kapağın nöromusküler kompleksi ile ilgili olmayan sebeplerle palpebral

aralığın daralmasından kaynaklanır. Bu duruma örnek olarak, blefarospazm, Duane’s

retraksiyon sendromu, kontralateral kapak retraksiyonu, enoftalmus sayılabilir

(35,40).

Erişkin ptozisi temel olarak altta yatan mekanizmaya göre 4 ana kategoriye

ayrılabilir. Buna göre ptozis nörojenik, miyojenik, aponevrotik ve mekanik olarak

sınıflandırılabilir (43.44.45) (Tablo 2,2).

Tablo 2,2. Erişkin ptozis sınıflandırılması (43,44).

• Norojenik

- CN - 3 palsi

- Posttravmatik oftalmopleji

- Horner sendromu

- Oftalmoplejik migren

- Multipl skleroz

• Miyojenik

- Kronik progresif eksternal oftalmopleji

- Progresif muskuler distrofi

- Myastenia Gravis

• Aponevrotik

- İnvolusyonel ptozis

- Levator aponevroz stres ya da travması sonucu gelişen

o Katarakt cerrahisi sonrası

o Diğer lokal travmalar

o Gebelikle ilişkili ptozis

o Graves hastalığına bağlı gelişen

o Kontakt lens kullanımına bağlı

o Blefarosalazis

19

• Mekanik ptozis

- Kapak tümörleri

- Orbital tümörler

- Skatrisyel hastalıklar

- Travma

• Psodoptozis

- Enoftalmus

- Hipotropya

- Kontrlateral kapak retraksiyonu

Erişkinlerde meydana gelen ptozisin en sık nedeni aponevrotik ptozistir. Katarakt

cerrahisi ya da travma sonrasında olduğu gibi aniden ortaya çıkabilmekle beraber

genellikle yavaş yavaş ortaya çıkar. Etkilenen hasta grubu genelde yaşlı popülasyon

olmasına rağmen travma sonrası, gebelik, graves hastalığı, kortikosteroid göz

damlaları kullanımı ve kronik konjonktivit ve uveit hastalığına bağlı ptozis genelde

genç hastaları etkilemektedir (46,47). Aponevrotik ptozisin patogenezi ilk kez Jones,

Quickert ve Wobig tarafından tanımlanmış, patolojinin ya levator aponorozunun

tarstan ayrılması ya da ilerleyen yaşla beraber incelip esneyerek uzamasından

kaynaklandığını öne sürmüşlerdir (48). Ptozis yaşlılarda orbital yağ dokusunun da

atrofisi sonucu oluşan enoftalmus nedeni ile daha belirgin bir hal alabilmektedir.

Reeh ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, involusyonel ptoziste aponevrozu

histopatolojik olarak değerlendirmişler ve bu hastalarda levator aponevrozun kollajen

liflerinde incelme ve dejenerasyona rastlamışlardır (49). Levator kasın tarsal plağa

yapışma yerinden ayrılmasına bağlı olan ptozis nerdeyse daima kazanılmış ptozistir

ancak konjenital ptozis vakalarında da bu tür levator defektlere rastlanılabilmektedir

(50).

Bu hastalarda asıl olarak problem levator kasta değil aponevrozda olduğundan tipik

olarak levator fonksiyonu iyidir. Üst kapaktaki cilt katlantısı, levator aponevrozun

tarsal olan bağlantılarından ayrılması ancak cilt kıvrımını oluşturan cilt

bağlantılarının sağlam kalması, bu durumunda cilt kıvrımının yukarı doğru

çekmesinden dolayı yükselmiştir (46,47). Aponevrotik ayrışma olan vakalarda

aponevrozun tarsa tekrardan suture edilmesi, aponevrozun esneyip gevşemesi sonucu

oluşan ptozis vakalarında ise levator katlama ya da rezeksiyon prosedürü

20

uygulanabilecek operasyon tekniklerindendir (48, 51, 52). Bu tür ptoziste cerrahinin

başarı şansı oldukça yüksek, postoperatif lagoftalmus ve açıkta kalma keratopatisi

riski hastada ciddi kuru göz olmadığı sürece oldukça azdır (47).

Miyojenik ptoziste patoloji aponevrozdan çok kasın kendinde olduğundan levator

fonksiyonu daima kötüdür ve operasyon levator fonksiyonunu düzeltmez. Bu

hastalar, özellikle de Bell fenomeninin olmadığı ve orbikuler fonksiyonun az olduğu

vakalar açıkta kalma keratopatisi için potansiyel risk taşırlar. Bu nedenle bu tip

ptozis hastalarına oldukça konservatif yaklaşılması, genel kural olarak hastanın üst

göz kapağının sadece hastanın görmesine izin verecek kadar kaldırılması önerilir.

Uygulanabilecek yöntem, levator fonksiyonu genelde zayıf olduğundan silikon

materyal ile frontal asma prosedürüdür (53,54). Johnson ve Kuwabara levator

fonksiyonu 8 mm den iyi olduğunda levator rezeksiyonu, 8mm den az olduğunda ise

fasya lata ile frontal asma önermiştir (55). Destek gözlükleri de bu hastalara

önerilebilecek ancak hastaların genelde tatmin olmadığı bir yöntemdir (46).

Kronik progresif eksternal oftalmopleji, ekstraokuler kasları da etkileyen, hastaların

yarısına yakınında hereditenin rol oynadığı bir hastalıktır. Çocukluk ya da adolesan

çağda başlayıp 30 - 40 yıl içerisinde yavaş seyirle ilerler. Bilateral ptozis genellikle

ilk bulgudur, eksternal oftalmopleji, lagoftalmus, Bell fenomeninin yokluğu ve

azalmış gözyaşı sekresyonu diğer muayene bulgularıdır. Önerilen tedavi metodu

yukarıda da belirtildiği gibi frontal askılama metodudur (56,57).

Myastenia gravis intermittan remisyonlarla karakterize, genelde 20 - 50 yaş arası

belirgin hale gelen bir çizgili kas hastalığıdır. Hastalığın patogenezinde kas sinir

kavşağında asetilkolin sentez ve depolanmasındaki problemler yer alır. Ekstraokuler

kaslar da asetilkoline kısmen duyarlı olduğundan sıklıkla asimetrik olan ptozis ve

şaşılık meydana gelebilir. Ptozis ve diplopi, diğer kas gruplarındaki zayıflıkta olduğu

gibi günün ilerleyen saatlerinde meydana gelir. Bu hastalarda tedavi öncelikle

medikaldir ancak tam tedaviye rağmen vizyonu etkileyen ptozis olgularında frontal

askılama metodu uygulanabilir (46).

Nörojenik ptozis, horner sendromu dışında genellikle üçüncü kranial sinirin

etkilenmesi nedeniyle karşımıza çıkar. CN - 3 kafa içerisinde, göze ulaşana kadar

21

oldukça uzun ve karışık bir yol kat eder. Okulomotor sinirin santral kaudal

nukleusundan çıkan lifleri levator palpebra süperiorun innervasyonundan

sorumludur. Okulomotor sinir orbitaya girmeden önce süperior ve inferior fasiküllere

ayrılır. Üst fasikül levator ve üst rektusun innervasyonundan sorumludur. Bu yol

boyunca herhangi bir yerdeki bir patoloji ptozis ve eşlik eden bulgulara neden

olabilmektedir. Yukarı bakış kısıtlılığı ile beraber ptozisin varlığı üst daldaki bir

patoloji ile ilişkili iken dilate pupil, hipotropik ve abduksiyondaki bir göz ortak dala

ait patolojiyi gösterir. Hastanın detaylı bir nörolojik muayenesinin yapılıp orbital ya

da serebral tümör, anevrizma dışlanmalıdır. Bu tablolar dışlandıktan sonra genel bir

kural olarak 6 - 12 ay spontan rezolüsyon beklendikten sonra ptozis cerrahisi

planlanabilir. Bu hastalarda da konservatif yaklaşılarak frontal askılama işlemi

uygulanır (46,56).

Horner sendromu müller kasının sempatik innervasyonunun çeşitli nedenlerle

hasarlanması nedeni ile karşımıza çıkar. Levator fonksiyonu tipik olarak

korunmuştur ve normaldir. Tanısı topikal fenilefrin veya hidroksi amfetamin

damlatılarak kapak aralığında herhangi bir değişiklik olup olmaması ile koyulabilir

(58). Horner sendromunda topikal epinefrin ya da hidroksiamfetamin damlatıldığında

üst kapak 15 – 20 mm. kadar eleve olur ve alt kapakta hafifçe retrakte olur. Horner

sendromu nedeniyle meydana gelen ptoziste uygulanabilecek yöntem Fasanella -

Servat yöntemidir. Eksternal yaklaşım ile levator aponevroz cerrahisi de

uygulanabilecek bir diğer yöntemdir (47).

Oftalmoplejik migren ile ilişkili ptozis çok hafif derecededir ve karakteristik olarak

oldukça iyi levator fonksiyonu mevcuttur. Hastalar levator aponevroz cerrahisi ve

Fasanella-Servat prosedüründen yarar görürler (47).

Mekanik ptozis, palpebral ya da orbital yer kaplayan tümöral lezyonlar nedeni ile

meydana gelen ptozisi tanımlamak için kullanılır. Tedavi primer nedenin ortadan

kaldırılmasıdır (47).

Psödoptozis; anoftalmus, mikroftalmus, orbital fraktür, orbita ve etraf dokularının

hacim kaybı, üst kapak cildinin sarkması ya da hipotropya nedeni ile karşımıza

çıkabilir. Tedavi yine nedene yönelik olarak yapılmalıdır (47).

2.5.2 Anamnez

22

Anamnez ve hastanın doğru değerlendirilmesi başarılı ve tatminkar bir cerrahi sonuç

için çok önemlidir. Ptozis cerrahisi fonksiyonel olduğu kadar kozmetik yönüde olan

bir cerrahidir. Uygulanacak cerrahi prosedüre hastanın muayenesi, ptozisin türü ve

hastanın beklentisine göre karar verilmeli, olası sonuçlar hakkında hasta

bilgilendirilmelidir.

Anamnez ve fizik muayene kısmında amaç ptozis tipinin ayırımını yapıp doğru

tedavi planını seçmektir.

• Ptozisin ne kadar zamandır var olduğu, oluşma hızı, ne kadar sürede meydana

geldiği

• Travma, gebelik, doğum gibi kolaylaştırıcı faktörlerin varlığı

• Yemek yerken ya da çene hareketleri ile ptoziste değişikliğin varlığı

• Şaşılık, diplopi gibi eşlik eden göz bulgularının olup olmadığı

• Daha önce göz kapakları, göz, orbita, sinüsler ve çevre dokularla ilgili

geçirilen cerrahi müdahalelerin varlığı

• Gün içerisinde ptozisin şiddetinde değişiklik olup olmadığı

• Uyurken göz kapağının pozisyonunun nasıl olduğu

• Aile öyküsü

• Hastanın eskiye yönelik fotoğraflarının değerlendirilmesi önemlidir.

2.5.3 Klinikopatolojik Anatomi ve Fonksiyon

Kaşlar erkeklerde süperior orbital rimin üzerinde, bayanlarda rimin üst seviyeside

yerleşmiş bulunurlar. İnvolusyonel ya da fasial paralizi nedeniyle kaş ptozisi

meydana gelebilir. İnvolusyonel kaş ptozisi skalp ve alın yapılarındaki

relaksayondan dolayı meydana gelir. Dermatoşalazisi ve blefaroptozisi olan bir

hastada ptozis cerrahisi ve blefaroplasti yapılması planlanırken kas ptozisinin de olup

olmadığının değerlendirilmesi önemlidir. Blefaroplasti ve blefaroptozis cerrahisi

yapılırken kas restorasyonu yapılmadan fazlaca cildin çıkarılması kasları daha da

aşağı doğru çekerek kas ptozisini artırmaya neden olacaktır.

Kasların mobilitesi zayıf levator fonksiyonuna sahip konjenital ptozisli hastalarda

planlanan frontal askılama metodu öncesi değerlendirilmelidir (59).

23

Göz kapakları yüzey anatomisi olarak orbital ve tarsal parçaya ayrılabilir. Orbital

parçası orbital rimden tarsın üst kenarına kadar olan kısmını oluştururken, tarsal

kısım tarsın üst kenarından kapak kenarına kadar olan kısmıdır. Orbital kısım göz

kapağı foldunu oluşturan gevşek yapılı, aponevroz ile bağlantılı olmayan kısımdır

(59). Göz kapaklarının normal ya da patolojik pozisyonunu ayırt etmede başlıca 3

önemli işaret vardır (60).

• Margin refle uzaklığı (MRD)

• Levator fonksiyonu

• Cilt kıvrımı yüksekliği

MRD üst kapağın yüksekliğinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek basit bir

yoldur. Normal değeri 4 - 5 mm. dir. Levator kasının gücü konusunda en önemli

bilgiyi levator fonksiyonunun değerlendirilmesidir. Levator fonksiyonu üst kapağın

aşağı bakış pozisyonundan yukarı bakış pozisyonuna geçerken kat ettiği mesafe

olarak tariflenebilir. Bu ölçüm normalde 15 mm dir (60). Cilt kıvrımı yüksekliği

kapak kenarının cilt kıvrımından uzaklığıdır,

Üst kapak kıvrımı (skin crease) kapak kenarında 8 - 11 mm yukarıda yer alır,

levator aponevrozun cilde verdiği lifleri tarafından oluşturulur. Erişkin bireylerde,

erkeklerde 6 - 8 mm, kadınlarda 8 - 10 mm arasında değişmektedir (60). Çocuklarda

daha alçak yerleşimlidir. Genellikle medialde kapak kenarından 2 – 3 mm. lateralde

5 - 6 mm. de yer alır (59). Normalde üst kapak limbusu 2 mm. örter, pupilin 2 mm.

yukarısında yer alırken alt kapak alt limbus hizasında yer alır. Unilateral ptozisten

yakınan bir hastanın gerçekte diğer gözünde retraksiyon mevcut olabilir. Bu açıdan

primer pozisyonda, yukarı ve aşağı bakış pozisyonunda göz kapağı değerlendirilmeli

ve bir cetvel yardımı ile göz kapakların pupil eve limbusa göre yerleşimleri objektif

olarak değerlendirilmelidir (40).

Palpebral aralık primer pozisyonda üst ve alt kapak arasındaki aralıktır. Normal

ölçümü yaklaşık olarak 9 mm. kadardır. Alt kapak retraksiyonu olan hastalarda

palpebral aralık ölçümü yanıltıcı olacağından en iyi ölçüm metodu üst kapak kenarı

ile pupiller refle arasının (MRD1) ölçülmesidir (60).

24

Üst kapak retraktörleri üst kapağın açılmasından sorumludurlar. Bu kas

grubundaki herhangi bir patoloji ptozise neden olabilir. Levator kası üst kapağın

primer retraktor kasıdır. Üçüncü sinir tarafından innerve edilir ve orbital apeksten

köken alır. Levator, orbital açıklık seviyesinde Whitnalls ligamanı tarafından

desteklenir. Whitnalls ligamanı önemli bir anatomik yapıdır, lateralde lakrimal gland

etrafındaki fasyadan medialde trochleaya doğru uzanır. İntraoperatif olarak beyaz,

fibroz bir doku olarak kolayca görülür (60).

Müller kası sempatik innervasyona sahip istemsiz üst kapak elevasyonuna neden

olan kastır. Konjonktiva ve levator aponevrozu arasında yer alır. Tarsal plaktan

Whitnall ligamana kadar uzanır. Müller kasının yüzeyinde yer alan periferal vasküler

ark tarsal plağın birkaç mm üzerinde yer alır ve önemli bir cerrahi landmarktır (60).

Bu temel bilgiler ptozisin türünün belirlenmesinde oldukça yardımcıdır. Buna göre:

• Basit konjenital ptozis azalmış levator fonksiyonu ile

• İnvolüsyonel ptozis normal levator fonksiyonu ile ilişkilidir

• Levator fonksiyonu normal ise aponevrozun kısaltılması kapağın

kaldırılmasında oldukça tatminkar sonuç verir

• Levator fonksiyonu zayıf ise göz kapaklarının frontal kasa askılanması göz

kapaklarının kaldırılmasını sağlar (60).

2.5.4 Muayene

Doğru tanının konulması ve doğru tedavi kararının verilmesinde ayrıntılı

muayenenin yeri tartışılmazdır. Tam oküler muayene ile birlikte aşağıda anlatılacak

olan muayene yöntemleri kaydedilmelidir.

2.5.4.1 Oftalmolojik Muayene

Görme keskinliğinin muayenesi 3 yaşın üzerindeki çocuklarda ve erişkinlerde

belirlenmelidir. Daha küçük çocuklarda en azından fiksasyonun varlığının

saptanması önemlidir.

25

Bulber ve palpebral konjonktivanın, korneanın durumu değerlendirilmeli, erişkin

hastalarda Schirmer testi ( Schirmer Tear Test: Alcon Laboratories) uygulanmalıdır.

Örtme testi ile şaşılığın olup olmadığı, sadece levator kas hareketinin mi yoksa başka

kas hareketlerinde de kısıtlılık olup olmadığını anlamak için göz hareketleri

değerlendirilmelidir. Ptozisle birlikte hipotropya ya da hipertropyanın varlığı oldukça

sık bir durumdur.

Pupil boyutu ve ışık reaksiyonu CN - 3 paralizisi ve Horner sendromu gibi nörolojik

ptozis nedenlerinin ayırt edilmesi için önemlidir (61).

2.5.4.2 Ptozisin varlığı ve derecesi

Daha önce de bahsedildiği gibi üst göz kapağı limbusu 1 – 2 mm. örter, bu değerin

kaydedilmesi unilateral ptozisin kontrlateral kapak retraksiyonundan ayrılmasına

yardımcıdır. Frontal aşırı hareketi de bilateral ptozisi maskeleyen bir durum

olduğundan değerlendirilmelidir (62).

Göz kapağının temel muayenesinde öncelikle değerlendirilmesi gereken bulgular:

- Kapak kenarı refle uzaklığı (MRD): MRD1 ve MRD2

- Levator fonksiyonu

- Cilt kıvrımı yüksekliğidir.

Marjin Refle Uzaklığı (MRD)

Bu ölçüm üst ve alt kapakların pozisyonunun belirlenmesinde çok önemlidir. MRD1

ve MRD2 olmak üzere iki ölçümden meydana gelir. MRD1 olarak ifade edilen

ölçüm üst kapak ile pupil refleksi arası mesafeyi ifade eder ve normal değeri 4 – 5

mm. dir. Bu da üst kapağın limbusun hafif altında yer aldığı anlamına gelir. MRD2

ise alt kapağın pupil refleksine olan mesafesini ifade eder ve 5 mm.dir. Bu da alt

kapağın limbus seviyesinde yer aldığını ifade eder (62.63.64). MRD1 ptozisin

derecesini belirler (Tablo 2,3). Ölçüm bir ışık kaynağı ve cetvel yardımı ile

yapılmalıdır (Şekil 2,8). Hastanın uzak bir hedefe bakması söylenir, ışık direk olarak

hastaya yönlendirilir ve cetvel yardımı ile korneal ışık refleksi ile üst kapak arası

mesafe ölçülür. Bu ölçüm yapılırken hastanın rahat olması, frontal kasın kapak

açılma hareketine katılmaması önemlidir (63).

26

Şekil 2. 8. MRD 1 ölçümü

Tablo 2,3. Ptozis derecesi sınıflandırılması (64)

Ptozis miktarı Sınıflandırılması

≤ 2 mm Hafif

3 mm Orta

≥ 4 mm Ağır

Levator Fonksiyonu

Levator fonksiyonu, levator kasın gücü hakkında bilgi verir. Ptozisin sınıflandırılma

ve tedavisinin yönlendirilmesinde anahtar rol oynar. Basit konjenital ptozis daima

zayıf levator fonksiyonu ile karşımıza çıkarken involüsyonel ptoziste levator

fonksiyonu normal ya da normale yakındır. Normalde levator kas fonksiyonu 15 mm.

dir (60,64). Ölçüm, objektif olarak bir cetvel yardımı ile yapılır. Hasta aşağı bakış

pozisyonundayken muayene eden hekim başparmağını kaş üzerine sıkıca yerleştirir.

Cetvel kapak kenarına yerleştirilir ve hastaya bakabildiği kadar yukarı bakması

söylenir (Şekil 2,9). Ölçülen değer hastanın levator kas fonksiyonunu verir

(40.60.64). Bu değere göre levator kas fonksiyonu normal, iyi, zayıf ve kötü olmak

üzere sınıflandırılır ve bu sınıflandırmaya göre cerrahi sırasında yapılacak olan

rezeksiyon miktarına karar verilir (Tablo 4).

27

Şekil 2,9. Levator fonksiyonu ölçümü

Tablo 2,4. Levator kas fonksiyonu ve rezeksiyon miktarı (Collin atlas 179 sf.)

Ptozis Derecesi Levator Fonksiyonu Rezeksiyon

Hafif (< 2 mm) > 10 mm Az ( 10-13 mm)

Orta (3 mm) > 8 mm Orta (14-17 mm)

Orta (3 mm) < 8 mm Geniş (18-22 mm)

Ağır (> 4 mm) < 5 mm Maksimum (> 23 mm.)

Bu muayene sırasında aşağı bakış pozisyonunda kapak kenarların seviyelerine dikkat

edilmelidir. Birçok myojenik ve aponevrotik ptozis vakasında aşağı bakış

pozisyonunda ptotik göz kapağı normal göz kapağından aşağıdadır. Lid lag olarak

adlandırılan durum levator kasın non elastik yapısından dolayı aşağı bakış

pozisyonunda ptotik göz kapağının geride kalmasıdır ve basit konjenital ptozis

hastalarının birçoğunda gözlenir (65,66).

Bazı hastalarda Myastenia Gravisi ekarte etmek için Tesilon testi ve Horner

sendromunu ekarte etmek için fenilefrin testi uygulanması gerekebilir.

Cilt Kıvrımı Yüksekliği

Erişkin bayanlarda üst kapak kenarından 8 - 10 mm. erkeklerde 6 – 8 mm.

çocuklarda ise daha alçak yerleşimlidir. Cilt kıvrımı üç nedenle çok önemlidir.

28

Ptozisin tipinin tayinini kolaylaştırır, levator fonksiyonu hakkında bilgi verir ve

birçok hastada cerrahi sırasında insizyon hattını belirler (63). Basit konjenital

ptoziste zayıf ve belirsiz cilt kıvrımı, involüsyonel ptoziste yükselmiş ve zayıf cilt

kıvrımı olduğu görülür. Standart ptozis cerrahisinde insizyon cilt kıvrımından yapılır,

bu yaklaşım hem levator kas ve aponevroza kolay ulaşılmasını hem de yara yerinin

minimum skar dokusu ile iyileşmesine olanak verir (63).

2.5.4.3 Ptozisi Olan Çocukta Fizik Muayene

Göz kapağının temel muayenesi yapılan ve ptozis varlığı saptanan çocukta, basit

konjenital ptozis tanısı için diğer anatomik anomaliler olmamalı, muayene bulguları

normal olmalıdır. Basit konjenital ptoziste göz kapağının temel muayenesinde

sıklıkla bilateral, asimetrik ptozisle karşılaşılır. Levator fonksiyonun eşit derecede

azalmış, cilt kıvrımı levator fonksiyonu ile bağlantılı olarak azalmış ya da hiç

olmayabilir (63).

Genel Oftalmolojik Muayene:

Ptozisi olan çocukta görme keskinliği ya da fiksasyonun değerlendirilmesi,

ambliyopinin varlığı, sikloplejik refraksiyon muayenesi, şaşılığın olup olmadığı, göz

hareketleri ve fundoskopik muayene yapılmalıdır (35).

Genel popülasyonda % 3,2 sıklıkla rastlanan ambliyopinin konjenital ptozis

hastalarında görülme sıklığı % 21,5 tir (67). Konjenital ptozisli hastalarda

ambliyopinin bu derece yüksek olması ambliyojenik faktörlerin bu hastalarda fazla

görülmesinden ileri geldiği düşünülmektedir (68,69). Bu hastalarda şaşılık,

astigmatizma, anizometropi, refraktif kusurlara normal popülasyona oranla daha sık

rastlanmaktadır (67).

Normal göz hareketleri basit konjenital ptozis ile ilişkili olurken, konjenital ptozisle

birliktelik gösteren en sık motilite bozukluğu olan süperior rektusun zayıflığı (double

elevator palsi), hastaların % 5 inde görülmektedir. Levator ve süperior rektus

kaslarının her ikisini etkileyen embriyolojik anomaliden kaynaklanır. Bu durum

ptozise neden olan hipotropyadan ayrılmalıdır. Konjenital orbital fibrozis de göz

hareketlerinde kısıtlılık ile seyreden, ptozis ve göz hareketleri motilitesinde azalma

olan vakalarda düşünülmesi gereken bir hastalıktır (35, 63).

29

Jaw winking bulgusu, hastanın ağzını açıp kapaması ya da çenenin ptozisin ters

tarafına hareketi ile oluşan, 5. kranial sinir liflerinin levator kasa olan aberran

innervasyonu ile ilişkili bir fenomendir. Varlığı Marcus Gunn jaw winking ptozisini

akla getirmelidir (63,70). Lid lag bulgusu denilen aşağı bakış pozisyonunda üst göz

kapağının geride kalması fenomeni miyojenik konjenital ptozisin bir bulgusudur (65,

66).

2.5.5 Blefaroptozisin Cerrahi Tedavisi

2.5.5.1 Cerrahi Zamanlama ve Seçilecek yöntem

Distrofik levator kas nedeni ile meydana gelen konjenital ptozis, zayıf levator

fonksiyonu, belirsiz kapak kıvrımı, lid lag bulgusu ile karakterizedir (71). Göz

kapağı vizüel aksı kapatıyor ise deprivasyon ambliyopisine neden olabileceğinden ve

baş pozisyonu varsa cerrahi tedavi endikedir (72). Bu endikasyonların olmadığı

çocuk hastalarda, cerrahinin yapılabileceği yaş tam muayenenin mümkün olabildiği

yaş olan 3 - 4 yaştır (62). Erişkin hastalarda cerrahi zamanlama hastanın kozmetik ve

vizüel beklentisine göre planlanır.

Seçilecek operasyon tekniğini belirlemede hastanın yaşı, ptozis derecesi, levator kas

fonksiyonu ve korneanın durumu önemlidir. Levator fonksiyonu az olan hastalarda

seçilmesi gereken yöntem frontal kasa askılama yöntemidir (62,73). Bununla birlikte

frontal askılama metodu Marcus Gunn jaw winking fenomeni, blefarofimozis

sendromu, CN - 3 palsi gibi miyojenik ya da nörojenik ptozis durumunda da

kullanılan yöntemdir (72).

Tüm bakış pozisyonlarında ptotik göz kapağının diğer göz kapağına göre düşük

seviyede olduğu, iyi levator fonksiyonu, yükselmiş ve derin cilt çizgisi ile

karakterize, konjenital ya da kazanılmış olabilen aponevrotik ptoziste anterior ya da

posterior yaklaşım ile levator aponevroz cerrahisi planlanır (62).

Üçüncü sinir paralizisinde meydana gelen ptoziste, öncelikle şaşılık düzeltilmeli,

ptozis cerrahisine Bell fenomenin varlığı ve levator fonksiyonuna göre karar

verilmelidir. Levator fonksiyonunun olmadığı ya da çok zayıf olduğu vakalarda

30

frontal asma yapılmalı ancak kapak yeterli kapanmaya izin verecek pozisyona

ayarlanmalıdır (62).

Marcus Gunn jaw winking ptoziste asıl problem göz kapağının anormal hareketi ise

levator eksizyonu ve frontal asma ile düzeltilebilir. Daha simetrik sonuç alınması için

bu prosedür bilateral olarak uygulanmalıdır (62).

Eksternal oftalmopleji ve diğer oküler myopatilere bağlı ptozis progresif seyir izler.

Bu hastalarda levator fonksiyonu, frontal kas fonksiyonu ve orbiküler kas gücü

dikkate alınmalıdır. Levator fonksiyonunun 7 mm. den fazla olduğu hastalarda

levator ilerletme prosedürü uygulanabilir. Levator fonksiyonun zayıf olduğu, frontal

kas hareketinin yeterli olduğu hastalarda tercihen nonotojen materyal kullanarak

frontal asma, uygulanabilecek operasyon şeklidir (62). Myastenia graviste hasta uzun

süre stabil ve ptozis mevcut ise cerrahi planlanabilir.

2.5.5.2. Anestezi

Ptozis ameliyatlarında çocuk hastalarda genel anestezi kullanılırken erişkinlerde

çoğunlukla lokal anestezi tercih edilir. Lokal anestezi sırasında bir miktar hemostaz

sağlaması nedeni ile lokal anestezik madde epinefrin ile birlikte kullanılır. En sık

kullanılan lokal anestezik madde, 1:100.000 adrenalin içeren % 2 lidokain

(xylokain®) ile bupivakain ( marcain®) karışımıdır. Anestezi cilt altına, 2 ya da 3

noktadan 0,1 ml. verilerek uygulanmalıdır. Kanama ve hematom oluşumuna neden

olmamak için kasın içerisine girmeden cilt altına anestezik maddeyi vermek

önemlidir (74).

2.5.5.3. Ptozis Cerrahisinde Kullanılan Malzemeler

Temel Cerrahi Enstrümanlar:

Ptozis cerrahisi sırasında kullanılacak temel cerrahi enstrümanlar Resim 2,1.de

gösterilmiştir.

31

Resim 2,1. Cerrahi aletler.

Üst sıra, soldan sağa: Castroviejo portegü, Barraquer portegü, Jayle’s forseps,

Lister’s forseps, Moorfield’s forseps, St Martin’s forseps, pergel, künt diseksiyon

makası, keskin diseksiyon makası, Wescott makası, kornea koruyucu spatül,

aspirasyon kanülü.

Alt sıra soldan sağa: kas kroşesi, Desmarres retraktörü, cilt kroşesi, Catspaw

retraktörleri, punkta dilatatör, lakrimal problar, künt disektör, Rollet’s rougine, kapak

spekulumu, bipolar diatermi forsepsi, cetvel.

Sütür Materyalleri:

Kullanılan sütür materyalleri 3 temel özelliklerine göre ayrılırlar:

- Emilebilen ya da emilmeyen

- Monofilaman ya da multiflaman

- Natürel ya da sentetik

32

Emilebilen sütürler alınmaya ihtiyaç duyulmayan, 5 günden 30 güne kadar değişen

sürelerde emilebilen sütürlerdir. En sık kullanılanları, poliglikolik asit (vikril) dir.

Emilemeyen sütürlere örnek ise naylon, polyester ve prolen gösterilebilir.

Monofilaman sütürler tek flamandan oluşmuştur ve daha az doku reaksiyonuna

neden olurlar, kontinue sütür atmak daha kolaydır ancak düğümlenmesi daha zordur.

Multiflaman sütürler ise daha fazla doku reaksiyonuna neden olurlar, kontinue sütüre

elverişli değillerdir ancak düğümlenmesi ve kullanımı daha rahattır (74).

Frontal Asma Materyalleri:

Frontal asma materyali olarak tarihte çok çeşitli materyaller kullanılmıştır. 1880

yılında Dransart bu amaçla emilebilen sütür kullanmış, daha sonra 1898 yılında

Müles altın ve gümüş materyal, 1948 de Freidenwald ve Guytın ipek, koton, naylon

gibi materyallerle asma tekniğini tanımlamışlardır. 1960'ların başlarında bazı

cerrahlar tarafından ‘supramid’ kullanılmıştır. Silikon materyalin kullanımı da

1960'lı yıllarda Tillet ve Tillet tarafından rapor edilmiştir. 1909 yılında Payr otolog

fasya latanın kullanımını ilk kez tariflemiş, kadavradan elde edilen fasya latanın

kullanımı 1960’ları bulmuştur. 1962 yılında Rycroft tarafından ekstansör tendonun

asma materyali olarak kullanımı tariflenmiştir (75). Günümüzde en sık kullanılan

materyaller, silikon ve otolog ya da prezerve fasya latadır. Elde edilmesi mümkün ise

otolog fasya lata, kullanılabilecek en iyi askı materyalidir. Kadavradan elde edilip

saklanmış fasya lata ve sentetik materyallerin enfeksiyon ve granülom oluşturma

riski az ancak nüks oranı fazladır. Mersilen mesh ve polytetrafluoroethylene (göre -

tex) gibi materyallerde daha fazla granülom formasyonu ve çıkarılmada güçlüklerle

karşılaşılmaktadır (76).

2.5.5.4 Cerrahi Teknikler:

2.5.5.4.1 Levator Aponevroz Cerrahisi:

Levator aponevroz cerrahisi, konjenital ya da edinsel aponevrotik defekti olan, iyi

levator fonksiyonuna sahip hastalarda endikedir (62). Genellikle lokal anestezi

altında gerçekleştirilen operasyonun aşamaları şu şekildedir;

• Diğer taraf ile simetrik olacak şekilde yapılan cilt insizyonunun ardından

orbiküler kas geçilerek insizyon boyunca tarsal plak açığa çıkarılır (Şekil

2.10).

33

• Kesi yerinin üst ucunda hemen cilt altında uzanan orbiküler kas dokusu

altında yer alan beyaz levator aponevrozu orbiküler kastan, yukarıda kalan

orbital septumu açığa çıkarmak üzere diseksiyon yapılarak ayrılır. Bu

aşamada levator aponevroz tutularak hastanın yukarı aşağı bakması istenerek

aponevrozun bulunduğundan emin olunmalıdır.

• Levator aponevroza tarsal plağın yaklaşık 3 mm. üzerinde yapışan septum

açılarak preaponevrotik yağ doku altındaki levator kasa ulaşılır (Şekil 2,10).

Şekil 2.10. Levator aponevroz cerrahisi tekniği. A: Cilt insizyonu, B: Orbiküler kas

diseksiyonu, C: Orbital septumun açılması, D: Levator aponevrozun tarstan diseke

edilmesi

• Levator kas yapışık bulunduğu tarsal plağın üst ucundan ve altında yer alan

müller kasından diseke edilip tamamen açığa çıkarılır. Aponevrozun yapışma

yerinden ayrılmasına bağlı meydana gelen ptoziste levator rezeke edilmeden

tarsal plağın üst kenarının 2 – 3 mm. aşağısına 6/0 naylon ya da vikril ile

sütüre edilerek, levatorun esneyip uzamasından kaynaklanan ptoziste ise

preoperatif olarak karar verilen miktarda (Tablo 2,4) rezeke edilerek tarsal

plağa sütüre edilir.

34

• Ameliyat ışıklar kapatılıp hastanın gözlerini açıp karşıya bakması istenerek

kapak yüksekliği ve konturu kontrol edilir.

• Cilt kıvrımı oluşturmak üzere emilebilen sütürlerle geçilen cilt – aponevroz -

cilt sütürasyonu sonrasında cilt insizyonu kapatılır (71,76).

2.5.5.4.2 Frontal Askılama Cerrahisi

En sık endikasyonu zayıf levator fonksiyona sahip olan konjenital ptozisli hastalar

olmakla birlikte zayıf levator fonksiyonuna sahip her tür ptoziste endikedir (71).

Frontal askılamada en çok kullanılan metot, 4 yaş altı çocuklarda monotrianguler

(Fox) ve daha büyük çocuklar ve erişkinlerde bitrianguler (Crawford) metodudur

(76,77). Cilt kıvrımı insizyonu bazı cerrahlar tarafından tercih edilirken bir grup cilt

insizyonu yapmadan operasyonu tamamlamaktadır. Çocuklarda genellikle genel,

erişkinlerde lokal anestezi tercih edilen ameliyatın aşamaları şu şekildedir;

Crawford Metodu:

• Kapak insizyonları, kapak kenarından yaklaşık 2 - 3 mm uzaklıkta, 3 mm

genişliğinde, 3 adet insizyon yapılır. Ortadaki insizyon, kapak orta noktasının

hafif nazalinde, kapak kenarının en yüksek noktasının üzerinde olmalıdır.

Medial ve lateral insizyonlar ise bu insizyondan eşit uzaklıkta, medialdeki üst

punktumun lateralinde olacak şekilde ayarlanmalıdır.

• Kaş insizyonları, hemen kaş üzerinde, medial ve lateral kapak insizyonlarına

göre birbirlerinden daha uzak mesafede olacak şekilde ayarlanır. Son

insizyon ise kaşın 1 - 2 cm üzerinde kaş üzeri kesileri ile eşkenar üçgen

oluşturacak şekilde yapılmalıdır.

• Bu teknikte genellikle otolog fasya lata kullanılır. Her bir kapak için iki adet

fasya lata şeridi kullanılır. Wright iğnesi yardımı ile fasya latalar tarsal plağın

üzerinden ve orbiküler kasın derininden geçirilir. Daha sonra lateral şeridin

her iki ucu lateral kaş kesisinden, her iki medial ucu medial kaş kesisinden

çıkarılarak yeterli kapak açıklığı sağlanacak seviyede bağlanır. Birer uç alın

insizyonuna ilerletilerek burada tekrar bağlanır ve 6/0 emilebilen sütür ile

sütüre edilir (Şekil 2,11). Wright iğnesinin frontal kas içerisinde

ilerletildiğinden emin olunmalıdır.

• Kaş ve alın insizyonlar 6/0 emilebilen sütür ile sütüre edilir (76).

35

Şekil 2.11. Crawford metodu

Fox Metodu:

Bu teknik daha çok sentetik materyalin kullanıldığı, daha küçük yaştaki

çocuklarda tercih edilen bir yöntemdir (62).

• Medial ve lateral limbus hizasında iki kapak insizyonu ve Crawford

tekniğindeki gibi iki kaş ve bir alın insizyonu yapılır.

• Wright iğnesi yardımı ile silikon materyal kapak kenarından geçirildikten

sonra orbiküler kasların derininden ilerletilerek kaş insizyonlarından

çıkartılır. Alın insizyonundan girilerek silikon materyaller kaş

insizyonundan alın insizyonuna çıkarılır.

• Kapak yüksekliği ayarlandıktan sonra silikon tüp sleeve’e geçirildikten

sonra fazla uçlar kesilerek silikon yara yerine gömülür ve insizyon yerleri

kapatılır (76) (Şekil 2,12).

36

Şekil 2.12. Fox metodu

2.5.6 Ptozis Cerrahisi Komplikasyonları

• Yetersiz düzeltme: Fazla düzeltmeden daha sık görülür. Levator aponevrozun

yetersiz kısaltılması, sütürlerin açılması ya da erken erimesi, asma

prosedüründe materyalin tarstan ayrılması nedeniyle oluşur. Sonuç tatmin

edici değilse levator cerrahisinin tekrarlanması, asma prosedüründe, tekrar

operasyon ya da tarstan ayrılan materyalin tarsa sütüre edilmesi uygulanabilir

(78.40.29 un 131 sf da)

• Fazla düzeltme: Daha nadirdir. Hafif miktardaki fazla düzeltme, postoperatif

dönemde kapağın kirpiklerden tutularak aşağı doğru çekilmesi şeklindeki

kapak masajı ile düzeltilebilir. Başarılı olunamadığında levator geriletme

uygulanır. Asma prosedüründe ise sütür yerleri açılarak tekrar kapak

yüksekliği ayarlanabilir (78,40).

• Korneal ekspojur keratiti: Kapağın uyurken açıkta kalması sonucu oluşur.

Gündüz suni gözyaşı damlaları damlatılıp gece jellerle gözün kapatılması ile

genellikle düzelir. Kapak yüksekliğinin masaj ile azaltılması ya da bandaj

kontak lens kullanımı da denenebilir (79).

• Kapak çizgisinde asimetri: Konjonktivadan cilde, yeni sulkusun oluşmasını

istediğimiz hizaya emilebilir matress sütürlerle tam kat geçilerek yeni sulkus

oluşturulur (40).

• Kapak konturunda düzensizlik: Levatorun tarsa eşit yükseklikte olmayan

düzensiz sütürasyonu sonucu oluşur. Sütür repozisyonu yapılabilir (80).

Asma prosedüründe ise asma materyalinin kapak kenarına çok yakın

37

geçilmesi, eşit olmayan gerginlikte sütüre edilmesi sonucu oluşur.

İntraoperatif fark edilip düzeltilebilir (80).

• Kirpik eversiyonu ve ektropion: Cilt kıvrımı sütürlerinin olması gerekenden

yüksek seviyede sütüre edilmesi ya da asma materyalinin kapak kenarına çok

yakın geçirilmesi sonucu oluşur (78).

• Enfeksiyon: Cerrahi hazırlık aşamasında yeterli önlem alındığında nadir bir

komplikasyondur.

• Konjonktival prolapsus: Levator aponevroz cerrahisi sırasında, levator

aponevrozun forninksin suspensor ligamanına kadar diseke edilmesi

gerekebilir. Süperior rektus ve levator kasın ortak kılıfının uzantısı olan bu

ligamanın hasar görmesi, forninksin üst kapak marjini arkasından protrüze

olmuş içi sıvı dolu kesecik şeklinde görünmesine neden olur. Üst

konjonktival forninks, pang tip sütüre tekniği ile repose edilebilir. Bu tekniğe

göre, 3 adet emilebilir 4/0 double armed sütür ile tars üzerinden ve kapaktan

tam kat geçilip cilt kıvrımından çıkılarak bağlanır. Sütürlerin yarattığı

fibrozis konjonktivanın repoze olmasını sağlar (62, 75).

38

3. MATERYAL VE METOD

Bu çalışmada; Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurul

Başkanlığından 21.10.2008 tarih ve 51/M sayılı kararla alınan onayla Ekim 2008-

Kasım 2009 tarihleri arasında farklı ptozis tiplerinde uygulanan levator aponevroz

cerrahisi ve frontal asma cerrahisi tekniklerin sonuçları, asma cerrahisinde kullanılan

iki ayrı materyalin biyouyumluluk komplikasyon ve cerrahi başarı açısından

prospektif olarak incelendi, elde edilen bulgular değerlendirildi. Çalışmaya, kapak

düşüklüğü şikayeti ile polikliniğimize başvuran ve opere olmak isteyen ve çalışmaya

katılmayı kabul eden hastalar dahil edilirken, enoftalmus, anoftalmus, hipotropya,

dermatoşalazis, diğer kapakta retraksiyon nedeni ile pseudoptozisi olan ve çalışmaya

katılmayı reddeden hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların preoperatif değerlendirilmesinde, ek sistemik hastalıkların varlığı, ptozisin

ne kadar zamandır mevcut olduğu, aniden mi ortaya çıktığı, zaman içerisinde mi

arttığı, gün içerisinde değişkenlik gösterip göstermediği, kapak hareketinin çene

hareketleri ile değişkenlik gösterip göstermediği ve aile öyküsü sorgulandı.

Muayene sırasında MRD1 ve MRD 2 ölçümleri, kapak aralığı, levator fonksiyonu, cilt

kıvrımı yüksekliği, yukarı bakış sırasında cilt kıvrımında artış olup olmadığı, Bell’s

fenomeni, göz hareketlerinde kısıtlılık olup olmadığı, ambliyopinin varlığı açısından

görme keskinliği, Horner sendromu açısından pupillanın değerlendirilmesi, erişkin

hastalarda gözyaşı film tabakasının Schirmer testi ile değerlendirilmesi yapıldı.

Hastaların preoperatif fotoğrafları çekildi.

Bu tarihler arasında Göztepe Eğitim ve Araştırma hastanesi Göz Hastalıkları

Kliniğinde toplam 25 hastanın 35 gözüne ptozis cerrahisi uygulandı. Bu hastalardan

10 tanesi konjenital, 15 tanesi edinsel ptozisti. Konjenital ptozis hastalarından 6

tanesi konjenital miyojenik, 3 tanesi konjenital levator aponevrotik karakterde, 1

39

tanesi nörojenik (Marcuss- Gunn Jaw winking) ptozisti. Edinsel ptozis hastalarının

14 tanesi aponevrotik ptozis, 1 tanesi nörojenik (kronik progresif eksternal

oftalmopleji) ptozisti. Aponevrotik ptozise sahip olan 14 hastanın 4 ü travmatik, 10

tanesi senil aponevrotik ptozisti.

Bu hastalardan konjenital miyojenik ptozisli 6 hastanın 8 gözüne frontal asma

metodu uygulandı. Frontal asma uygulanan hastaların 3 tanesinde silikon asma

materyali (Visitec®), 3 tanesinde prezerve homolog fasya lata (Tutoplast®)

kullanıldı. Konjenital aponevrotik ptozisli 3 hastanın 4 gözüne levator aponevroz

cerrahisi, nörojenik (Marcus – Gunn jaw winking) ptozisi olan 1 hastanın 1 gözüne

levator rezeksiyonu ve silikon asma metodu uygulandı. Edinsel aponevrotik ptozisi

olan 14 hastanın 20 gözüne levator aponevroz cerrahisi, kronik progresif eksternal

oftalmoplejiye bağlı nörojenik ptozisi olan 1 hastanın iki gözüne silikon materyal ile

frontal asma metodu uygulandı.

Hastaların yaşları 3 - 78 arasında olup ortalaması 38,8 yıldır. Hastaların 15’i erkek

(%60), 10’u kadındı (%40) (Grafik 3,1).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Erkek Kadın

Cinsiyet

Grafik 3,1. Hastaların cinsiyete göre dağılımı

Hastaların 10 tanesinde bilateral (%40), 5 tanesine sağ gözde (% 20), 10 tanesinde

sol gözde (%40) ptozis mevcuttu (Grafik 3,2)

40

0

2

4

6

8

10

12

Sağ Sol Bilateral

Taraf

Grafik 3,2 Hastaların ptozis olan taraflarına göre dağılımı.

Hastaları ptozis türüne göre sınıflandırıldığında, 17 hastanın 24 gözünde aponevrotik

ptozis (%68), 6 hastanın 9 gözünde konjenital miyojenik ptozis (%24), 2 hastanın 3

gözünde (%8) nörojenik ptozis mevcuttu (Grafik 3,3).

0

5

10

15

20

25

30

Aponevrotik KonjenitalMiyojenik

Nörojenik

Türü

Grafik3,3. Hastaların ptozis türüne göre sınıflandırılması.

3.1 CERRAHİ TEKNİK Hastaların 10 tanesinde, genel anestezi (çocuk hasta), 15 tanesinde lokal anestezi

uygulandı. Aponevrotik ptozisi olan 17 hastanın 24 gözüne levator aponevroz

41

cerrahisi, konjenital miyojenik ptozisi olan 6 hastanın 9 gözüne Fox tekniği ile

frontal askılama yöntemi uygulandı. Bu hastalardan 3 hastanın 5 gözünde askılama

materyali olarak silikon materyal (Visitec®), 3 hastanın 3 gözünde prezerve homolog

fasya lata (Tutoplast®) kullanıldı. Edinsel nörolojik ptozisi olan bir hastanın 2

gözüne de silikon materyal ile askılama uygulandı.

Lokal anestezi ile opere edilen hastalara, ameliyata başlamadan önce

oluşturmayı planladığımız cilt kıvrımı cerrahi işaret kalemi ile işaretlendi. Diğer göz

de dikkate alınarak, simetrik olacak şekilde, erişkin bayan hastalarda kapak

kenarından yaklaşık 8 - 10 mm. erişkin erkek hastalarda 6 - 8 mm. de cilt kıvrımı

oluşturulması planlandı. 1:200.000 konsantrasyonda adrenalin ve bupivakain

(Marcaine®) karışımı cilt altına 2 - 3 noktadan uygulandı. Çocuk hastalarda genel

anestezi uygulandığından işaretleme hasta uyutulduktan sonraya bırakıldı ve

oluşturulması planlanan cilt kıvrımı 5 - 6 mm. ye işaretlendi.

Aponevrotik ptozis cerrahisi uygulanan hastalarda işaretlenen cilt kıvrımından cilt

insizyonu yapıldıktan sonra orbiküler kastan ilerleyerek tarsa ulaşıldı. Üst kesi

yerinde orbiküler kasın altında yer alan levator aponevroza ulaşıldı ve hastanın

yukarı aşağı bakması söylenerek dokunun aponevroz olduğundan emin olundu.

Levator aponevrozun üzerinde bulunan orbital septum açılıp medial ve santral yağ

yastıkçıkları ekarte edildikten sonra levator kas ve aponevroz tamamen ortaya

çıkarılmış oldu. Levator aponevroz tarsal plağa yapışma yerinden ve altında yer alan

müler ve konjonktivadan ayrıldıktan sonra operasyon öncesi karar verilen miktarda

geriden çift iğneli 6/0 vikril ile tarsın 2 - 3 mm. aşağısına sütüre edildi. Ameliyat

ışıkları uzaklaştırılıp hastanın gözlerini açması istenip kapak yüksekliği

değerlendirildi. Kapak yüksekliği sütür yerini daha geri ya da ileri alınarak istenilen

yükseklik sağlandı. İntraoperatif olarak levator aponevroz ayrılmasına bağlı ptozis

saptanan hastalarda levator aponevroz ayrışma yerine tekrar sütüre edildi. 6/0 vikril

sütür ile cilt – aponevroz - cilt şeklindeki 3 adet cilt kıvrımı sütürü koyulduktan sonra

emilmeyen sütür materyali ile cilt kapatıldı.

Frontal asma yöntemi uyguladığımız hastalardan kronik progresif eksternal

oftalmopleji nedeniyle nörojenik ptozisi olan erişkin hastamız dışındakilerin tümü

çocuk olduğundan genel anestezi uygulandı. Hastaların tümüne Fox metodu

uygulandı. Silikon materyal kullanılarak yaptığımız asma cerrahisinde, kapak

kenarının 2 - 3 mm. yukarısında ve kapağın 1/3 ve 2/3 üne (limbus hizasında) denk

gelecek şekilde iki adet kapak insizyonu yapıldı. Kaş insizyonları, kapak

42

insizyonlarının daha medial ve lateralinde olacak şekilde kaşın hemen üzerine yapıldı

ve bu iki insizyonun tam orta hizasında alın insizyonu yapıldı. Wright iğnesi

kullanılarak asma materyali önce kapak insizyonlarından geçirildi. Kapaktan kaş

insizyonuna doğru, orbiküler kasın derininden ilerleyerek kaş insizyonuna geçirildi

ve her iki uç alın insizyonunda birleştirildi. Kapak yüksekliği limbus hizasında

olacak şekilde ayarlandıktan sonra bağlanıp yara yerine gömüldü. Kronik progresif

eksternal oftalmopleji nedeniyle frontal asma uyguladığımız hastada ise üst kapak

kenarı sadece vizüel aks açılacak kadar kaldırıldı. Prezerve fasya lata kullanarak

asma uyguladığımız hastalarda, silikon materyalle yapılan asma yönteminden farklı

olarak kapak cilt kıvrımından açıldı ve fasya lata tarsa medial ve lateralde birer

noktadan sütüre edildi. Bir hastada Marcus Gunn jaw winking fenomeni nedeniyle levator eksizyonunu

takiben silikon materyal ile frontal asma uygulandı.

3.2 POSTOPERATİF BAKIM VE TAKİP PROTOKOLÜMÜZ Hastaların tümüne operasyon sonrası ilk 24 saat içerisinde hastanın tolere edebildiği

ölçüde buz torbası uygulandı. Postoperatif birinci gün yara pansumanı yapılıp kapak

yüksekliği, kapak konturu, yara temizliği, korneanın durumu değerlendirildi.

Sistemik antibiyotik ve topikal antibiyotikli krem ile gece uyurken, kapak ödemi

nedeniyle oluşabilecek lagoftalmusu önlemek amacıyla jel reçete edildi. Hastalara

yüksek yastıkta uyumaları, buz uygulamasına devam etmeleri önerilip postoperatif

üçüncü gün korneanın ve yara yerinin değerlendirilmesi için kontrole gelmeleri

önerildi. Revizyon gereken hastalar erken dönemde revize edildi, cilt sütürleri 7 - 10

günde alındı ve 1 ay sonraki kontrollerinde postoperatif resimleri çekildi.

3.3 SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Hastaların postoperatif 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay da kontrolleri yapıldı. Bu

kontroller sırasında, MRD, kapak kontur anomalisinin olup olmadığı, her iki kapak

yüksekliği açısından asimetrinin olup olmadığı, korneal ekspojur keratiti ve diğer

komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Cerrahi sonrasında hedeflenen sonuçlar: • MRD nin her iki gözde > 2mm, < 4,5 mm olması,

• Üst kapak kenarı yükseklikleri arasındaki farkın 1 mm. den az olması olarak

belirlendi.

43

Elde edilen sonuçlar bilateral vakalar için Tablo 3-1, unilateral vakalar Tablo 3-2 ye

göre değerlendirildi ve sonuçlar iyi, orta ve kötü olarak kaydedildi. Kronik progresif

eksternal oftalmoplejili bir hastada başarı kriteri olarak bu tablolardan

yararlanılmadı. Hastanın Bell fenomeni olmadığından cerrahi beklenti yalnızca

vizüel aksın açık kalması idi.

Tablo 3,1. Bilateral cerrahi sonuçları değerlendirme ölçütleri

Tablo 3,2. Unilateral cerrahi sonuçları değerlendirme ölçütleri

Cerrahi Sonuç Değerlendirme

İyi Her iki göz MRD değerleri arası fark < 1 mm.

Orta Her iki göz MRD değerleri arası fark 1,5 - 2 mm.

Kötü Her iki MRD değerleri arası fark > 2 mm.

Cerrahi Sonuç Değerlendirme

İyi Her iki göz kapağının MRD ≥ 3 mm. ve her iki

kapak arasındaki asimetri < 1mm.

Orta MRD 2- 2,5 mm ya da her iki kapak arasındaki

asimetri 1,5- 2 mm.

Kötü MRD < 2 mm. ya da her iki kapak arasındaki asimetri

> 2 mm.

44

4.BULGULAR

Bu çalışmaya ptozis cerrahisi planlanan 25 hastanın 35 gözü dahil edildi (Tablo 4,1).

Hastaların tümünün preoperatif muayenesi aynı cerrah tarafından yapılıp, preoperatif

fotoğrafları çekildi.

Aponevrotik ptozisi olan 17 hastanın 24 gözüne levator aponevroz cerrahisi,

konjenital miyojenik ptozisi olan 6 hastanın 9 gözüne ve kronik progresif eksternal

oftalmoplejiye bağlı nörojenik ptozisi olan 1 hastanın 2 gözüne frontal askılama

yöntemi uygulandı. Bu hastalardan 4 hastanın 7 gözünde askılama materyali olarak

silikon materyal (Visitec®) , 3 hastanın 3 gözünde prezerve fasya lata (Tutoplast®)

kullanıldı. Ayrıca Marcus Gunn jaw winking fenomeni olan bir hastaya levator

rezeksiyonu ve silikon asma uygulandı. Hastaların az 3, en fazla 13 ay (ortalama 8,5

ay) takip edildiler. Her hasta postoperatif 1. gün, 1.hafta, 1. ay ve 3. ayda görüldü.

Postoperatif dönemde, levator aponevroz cerrahisi uygulanan 17 hastanın 15

(%88,2) inde sonuç iyi, 2 (%11,7) tanesinde orta olarak değerlendirildi. Senil

aponevrotik ptozis nedeni ile aponevroz cerrahisi yapılan bir hastada (Tablo 4,1’de

13 numaralı hasta) 2. ayda görüldü. Hasta tekrar opere edildi, operasyon sırasında

levator aponevrozun tarsa sütüre edildiği yerden ayrıldığı izlendi. Levator bu kez

naylon sütür kullanılarak tekrar tarsa sütüre edildi ve iyi sonuç elde edildi. İki

hastada (Tablo 4,1’de 15 ve 17 numaralı hastalar) postoperatif 1. günde konjonktival

prolapsus izlendi. Bir hastada ( Tablo 4,1’de 15 numaralı hasta) topikal steroid ve

lubrikan damlalar ile rezolüsyon sağlanırken, diğer hastada üçüncü günde rezolüsyon

olmaması üzerine pang tip sütür tekniği ile konjonktivanın repozisyonu sağlandı. Her

iki vakada da iyi sonuç elde edildi. Bilateral senil aponevrotik ptozis nedeniyle

aponevroz cerrahisi yapılan üç hastada (Tablo 4,1’de 11, 14, 23. hastalar), tek gözde

aşırı düzelme izlendi. Bu hastalara kapak masajı önerildi ve iyi sonuç elde edildi,

45

hiçbirinde revizyona ihtiyaç duyulmadı. Bir hastada (Tablo 4,1’de 11 numaralı hasta)

aşırı düzeltmeye bağlı ekspojur keratopati geliştiği izlendi. Suni gözyaşı damlaları ve

jeller ile yeterli düzelme sağlanmayan hastada bandaj kontakt lens kullanımı ve

kapak masajı ile keratopatide düzelme ve kapak yüksekliğinde azalma sağlandı.

Frontal askılama cerrahisi uygulanan 8 hastanın 6 tanesinde (%75) sonuç iyi

olarak değerlendirilirken 1 hastada (% 12,5) orta, 1 hastada (%12,5) kötü olarak

değerlendirildi. Bilateral konjenital ptozis nedeni ile silikon materyal ile asma

yapılan bir hasta (Tablo 4,1’de 3 numaralı hasta) postoperatif 1. ayda sol gözünde

olması üzerine tekrar opere edildi, prezerve fasya lata kullanıldı ve iyi sonuç elde

edildi. Kötü sonuç elde edilen hastada (Tablo 4,1’de 6 numaralı hasta) sol gözde

Marcus Gunn jaw winking fenomeni mevcuttu, hastaya konjonktival yaklaşımla

levator rezeksiyonu ve silikon materyal ile silikon asma uygulandı. Hastada jaw

winking fenomeninin ortadan kalktığı ancak ptoziste yetersiz düzelmenin olduğu

izlendi. Tek taraflı frontal asma uygulanan bir hastada (Tablo 4,1’de 2 numaralı

hasta) postoperatif dönemde her iki kapak MRD arası fark 1,5 mm. idi ve sonuç orta

olarak değerlendirildi. Bu sonuç hasta açısından da tatminkar olduğundan tekrar

operasyon düşünülmedi.

46

Tablo 4,1: Hastaların klinik bulguları

HST. NO YAŞ CİNS PTO. CİNSİ CER. YöN. KUL. MAT. TARAF LEV.

FONK. PREOP MRD1

POSTOP MRD1 KOMP. SONUÇ

1 14 E KON. MYO FR. ASMA SEN. F. LATA L ZAYIF 4mm./1mm. 4mm./4mm. - İyi

2 7 E KON. MYO FR. ASMA SEN. F. LATA R ZAYIF 1mm./4mm. 2.5mm./4mm. - Orta

3 8 K KON. MYO FR. ASMA SİLİKON BİLAT. ZAYIF 0 mm/0 mm 3mm./3.5mm - İyi

4 10 E KON. APO. AP. CER. - L >10 mm 4mm/2 mm 4 mm./3.5mm - İyi

5 8 K KON. MYO FR. ASMA SEN. F. LATA L ZAYIF 4mm/1mm 4mm./4mm - İyi

6 6 E KON. NöR. LEV. EKS. VE ASMA SİLİKON L >10 mm 3.5mm/0 mm 3.5mm./1mm Yet. düzelme Kötü

7 3 E KON. MYO FR. ASMA SİLİKON BİLAT ZAYIF 0 mm/1mm 3.5mm./4 mm - İyi

8 15 E KON. APO. AP. CER. - R >10 mm 1.5mm/4mm 3.5 mm./4mm - İyi

9 10 K KON. APO. AP. CER. - BİLAT. >10 mm 0.5mm/ 0.5mm 2.5mm./2.5mm - Orta

10 4 E KON. MYO FR. ASMA SİLİKON R ZAYIF 0.5mm/4.5mm. 3mm./4.5mm. - İyi

11 56 K SEN. APO. AP. CER. - BİLAT. >10 mm 1mm/ 2mm 5mm./4mm

R faz. düz. eksp. Kerat.

msj ve topikal tdv. bşr.

İyi

12 75 E ED. NöR. FR. ASMA SİLİKON BİLAT. YOK 0mm/0mm 2mm./2mm. - İyi

13 78 K SEN. APO. AP. CER. - L >10 mm. 3.5 mm/-2mm 4mm./4mm. - İyi

14 58 K SEN. APO. AP. CER. - BİLAT. >10 mm 0.5mm./0.5mm 5mm./3.5mm R faz. düz. msj. başarılı Orta

15 73 E SEN. APO. AP. CER. - BİLAT. >10 mm 1mm./2mm. 3.5mm./3.5 mm Konj. prol. top. tdv. bşr. İyi

16 69 K SEN. APO. AP. CER. - BİLAT >10 mm 0mm./0mm. 4.5mm./4mm - İyi

17 28 K TRV. APO AP. CER. - R >10 mm 1mm./4mm. 4mm./4mm. Konj. prol. İyi

18 23 E TRV. APO AP. CER. - L >10 mm 1mm./4.5mm. 4mm./4.5mm - İyi

19 56 E SEN. APO. AP. CER. - R >10 mm 0.5mm./4mm. 4mm/4mm - İyi

20 70 E SEN. APO. AP. CER. - BİLAT. >10 mm 1mm./1mm. 4mm./3.5mm - İyi

21 25 K TRV. APO AP. CER. - L >10 mm 4.5mm./1mm. 4.5mm./3.5mm - İyi

22 36 E TRV. APO AP. CER. - L >10 mm 4mm./2mm. 4mm/4mm - İyi

23 56 K SEN. APO. AP. CER. - L >10 mm 4mm./1.5mm 4mm./5mm Faz. Düz. msj. başarılı İyi

24 65 E SEN. APO. AP. CER. - BİLAT. >10 mm 1mm./1mm. 4mm./4mm - İyi

25 50 E TRV. APO AP. CER. - L >10 mm 3.5mm./0.5mm. 3.5mm./3.5mm - İyi

47

5. OLGU ÖRNEKLERİ

Olgu 1: Altmış dokuz yaşında bayan hasta (Tablo 4-1’de 16 numaralı hasta),

yaklaşık 10 yıldır ilerleyici şekilde oluşan her iki göz kapağında düşüklük şikayeti ile

başvurdu. Hastada baş pozisyonu mevcuttu, kapak cilt kıvrımı yüksekliği artmıştı.

Hastanın vizüel aksını açabilmek için frontal adalesini kullandığı dikkat çekmekteydi

(Resim 5.1a). Fizik muayenede, levator fonksiyonu: 12mm / 12mm, palpebral aralık:

5mm / 5mm, MRD1: 0 mm / 0mm, Bell’s fenomeni: +/+, Schirmer testi: 12mm. / 13

mm. idi. Yapılan levator aponevroz cerrahisi sonrasında MRD1: 4,5 mm / 4 mm

olarak ölçüldü.

Resim 5,1. A: Hastanın preoperatif görüntüsü

48

Resim 5,1. B: Hastanın postoperatif görüntüsü

Olgu 2: Sekiz yaşında bayan hasta (Tablo 4 - 1’de 5 numaralı hasta) doğuştan

itibaren var olan sol kapak düşüklüğü şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Sol gözde

cilt kıvrımının olmadığı izlendi (Resim 5 - 2a). Fizik muayenede, levator fonksiyonu:

11mm / 3mm, palpebral aralık 10 mm / 6 mm, MRD1: 4 mm / 1 mm, Bell’s fenomeni

+/+, solda lid lag bulgusu + olarak değerlendirildi. Prezerve fasya lata kullanılarak

yapılan frontal askılama cerrahisi sonrasında hastanın postoperatif

değerlendirilmesinde MRD1: 4 mm / 4 mm olarak ölçüldü (Resim 5 - 2b).

Resim 5,2. A: Hastanın preoperatif görüntüsü

49

Resim 5,2. B: Hastanın postoperatif görüntüsü

50

Olgu 3: Yetmiş beş yaşında erkek hasta (Tablo 4 - 1 ‘de 12 numaralı hasta) yaklaşık

10 yıldır göz kapaklarında ilerleyici düşme şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastada

baş pozisyonu mevcuttu ve göz hareketleri tüm yönlerde kısıtlıydı. Fizik muayenede,

levator fonksiyonu: 0 mm / 0 mm, palpebral aralık: 4 mm / 4 mm, MRD1: 0 mm / 0

mm, Bell’s fenomeni - / - idi (Resim 5-3a). Hastada kronik progresif eksternal

oftalmopleji düşünüldü ve tanısı çizgili kas biyopsisi ile doğrulandı. Hastaya silikon

materyal ile frontal askılama cerrahisi uygulandı. Bu hastada amaç, hastanın Bell’s

fenomeninin olmaması nedeni ile sadece vizüel aksının açılmasıydı. Postoperatif

dönemde MRD1: 1 mm / 1 mm olarak ölçüldü (Resim 5 - 3b).

Resim 5,3. A: Hastanın preoperatif görüntüsü

Resim 5,3. B: Hastanın postoperatif görüntüsü.

51

Olgu 4: Konjenital ptozis nedeni ile silikon materyal kullanılarak frontal askılama

cerrahisi yapılan hastada (Tablo 4 - 1’de 3 numaralı hasta) (Resim 5 - 4a),

postoperatif 1. ayda sol göz kapağında nüks izlendi (Resim 5 - 4 b). Sol gözde ikinci

düzeltmede prezerve fasya lata kullanıldı.

Resim 5. 4. A:Hastanın preoperatif görüntüsü

Resim 5. 4. B: Hastanın postoperatif 1. ay görüntüsü.

52

Olgu 5: Elli yaşında erkek hastaya (Tablo 4 - 1’ de 25 numaralı hasta) (Resim 5 -

5.A) sol travmatik aponevrotik ptozis tanısı ile levator aponevroz cerrahisi

uygulandı. Fizik muayenede levator fonksiyonu: 13 mm / 12 mm, MRD1: 3,5 mm /

0,5 mm, Bell's fenomeni +/+ idi. Postoperatif MRD1 ölçümleri 3,5 mm / 3,5mm.

olarak değerlendirildi ( Resim 5,5.B).

Resim 5,5.A: Hastanın preoperatif görüntüsü

Resim 5,5.B: Hastanın postoperatif görüntüsü

53

Olgu 6: Sağ travmatik ptozis nedeni ile levator aponevroz cerrahisi uyguladığımız

bir hastada (Tablo 4 - 1 ‘de 17 numaralı hasta) erken postoperatif dönemde

konjoktival prolapsusu izlendi (Resim 5 - 6.A). Hastanın prolapsusu pang-tip sütür

tekniği ile onarıldıktan sonra prolapsusun tamamen düzeldiği görüldü (Resim 5 -

6.B).

Resim 5,6.A: Postoperatif dönemde izlenen konjonktiva prolapsusu.

Resim 5,6.B: Konjonktiva prolapsusu tamiri sonrası hastanın görünümü.

54

6. TARTIŞMA

Oküloplastik cerrahide en sık rastlanılan durumlardan biri olan blefaroptozisin pek

çok oluşum mekanizması ve farklı türleri olmakla birlikte tek tedavi şekli cerrahi

tedavidir. Her vakada altta yatan nedenin ve ptozis türünün ayrıntılı muayene ile

değerlendirilmesi, seçilecek cerrahi yöntemin belirlenmesi açısından büyük önem

taşır. Cerrahın, karışık bir anatomiye sahip olan göz kapağı anatomisine hakim

olması, uygulanabilecek cerrahi seçeneklerin avantaj ve dezavantajlarını

değerlendirip uygun yöntemi uygulayabilecek beceride olması gerekir.

Levator kas fonksiyonu, MRD1, MRD2 ve palpebral açıklığın ölçülmesi gibi

göz kapağının temel muayenesi dikkatlice değerlendirilmelidir. Levator fonksiyonu,

uygulanacak cerrahi yönteme karar vermede temel faktördür. Levator fonksiyonu < 5

mm. ise zayıf, 5 - 8 mm. ise orta ve > 8 mm. ise iyi olarak değerlendirilmekte, buna

göre geleneksel olarak levator fonksiyonu kötü olan hastalarda frontal askılama

cerrahisi, iyi olan hastalarda ise levator aponevroz cerrahisi uygulanmaktadır (81).

Aşağı bakış pozisyonundaki kapak pozisyonu, Bell’s fenomeni ve cilt kıvrımı

gibi diğer bulgular değerlendirilmelidir. Daha önceden geçirilmiş bir travma ya da

cerrahinin olmadığı bir durumda hastanın aşağı bakış pozisyonunda üst göz

kapağının geride kalması (lid lag bulgusu), yeterli kasılamadığı gibi yeterli

gevşeyemeyen distrofik bir levator kas varlığına işaret eder. Bu durum basit

konjenital distrofik ptozisin diğer ptozis tiplerinden kolayca ayırt edilmesine olanak

sağlar (82). Yüksek cilt kıvrımı aponevrotik ayrılmaya bağlı ptozisi düşündürmelidir.

55

Bell’s fenomeninin yokluğu, cerrahi sonrasında açıkta kalma keratopatisi riski

açısından uyarıcıdır ve cerrahi planlarken göz önüne alınmalı, kapak yüksekliği

gözün çok fazla açıkta kalmayacağı şekilde ayarlanmalıdır (82).

Psödoptozis ile ptozisin ayırımı yapılmalıdır. Psödoptozis levator kasında

herhangi bir problem olmadığı halde üst göz kapağının yetersiz açıklıkta olmasıdır.

Hipotropya, enoftalmus, fitizis bulbi, anoftalmus, mikroftalmus, dermatoşalazis gibi

nedenlerden kaynaklanabilir. Hipotropya da normal göz kapatılarak ptotik göz ile

fikse edilmesi sağlandığında ptozisin ortadan kalktığı gözlenir, dermatoşalaziste ise

fazla cilt asıldığında kapak yüksekliğinin normal olduğu gözlenir. Enoftalmus,

mikroftalmus, anoftalmus gibi durumlarda kapak düşüklüğünün nedeni kapağın

yetersiz desteklenmesidir (83). Ptozisin cerrahi tedavisi planlanırken eğer gerekiyorsa

önce orbital patolojinin düzeltilmesi amacı ile orbita cerrahisi, daha sonra şaşılık

cerrahisi, son olarak ptozis cerrahisi şeklinde olmalıdır (82).

Konjenital ptozis, doğumdan itibaren var olan, levator kasın distrofik

anomalisi sonucu meydana gelen, zayıf kas fonksiyonu, belirsiz cilt kıvrımı ve lid lag

bulgusu ile karakterize bir durumdur (60). Göz kapağının vizüel aksı kapattığı,

anormal baş pozisyonu ve kozmetik problemlere neden olduğunda cerrahi

endikasyonu vardır. Seçilecek cerrahi yönteme levator kas fonksiyonu ve korneanın

durumuna göre karar verilir, zayıf levator fonksiyonu olan hastalarda seçilecek olan

yöntem frontal askılama metodudur (72,76). Frontal askılama yönteminde greftler

ve sentetik materyaller olarak başlıca iki grupta toplanan pek çok materyal

kullanılmıştır. İdeal askı materyali, inert, biyouyumlu, elde edilmesi ve

manüplasyonu kolay, nüks oranı düşük olmalıdır.

Askı materyali olarak otolog materyal ilk kez 1901 yılında Mc Arthur

tarafından, eksternal oblik kas fasyası alınarak kullanılmış, 1908 yılında Payr

tarafından otolog fasya lata kullanılmış (85), Wright 1922 de fasyal hücrelerin

normal intrasellüler yapılarını koruduğunu, ‘yaşayan materyal’ olduğunu

savunmuştur (85). Crawford tarafından asma materyali olarak otolog fasya latanın

altın standart olduğu savunulmuştur (86). Ancak materyalin alınmasındaki güçlükler,

yetersiz materyal elde edilmesi, 3 yaşından küçük çocuklarda bariz skar gelişimi,

yara enfeksiyonu gibi problemler cerrahları alternatif materyal bulmaya itmiştir.

Kadavradan elde edilen prezerve fasya lata en kabul gören alternatif olmuştur.

Crawford 1956 yılında prezerve fasya latayı kullanarak bu konuya öncülük etmiştir

(87). Prezerve fasya lata kullanımı sonrası oluşan ptozisin nüks etmesi, enfeksiyon,

56

granülom oluşumu, fazla düzeltmeye bağlı açıkta kalma keratiti gibi komplikasyon

oranları değişkendir (88). Crawford 1975, 1977 ve 1982 de yayınlanan birçok

yazısında prezerve fasya lata kullanımı sonucu elde edilen başarı oranlarını % 90 ın

üzerinde olarak değerlendirmiştir (87). Wagner ve ark. (89), ortalama takip süresi

20,8 ay olan bir çalışmalarında sadece 2 başarısız sonuç elde ettiklerini, Beyer ve

Albert (1981) 38 vakalık bir seriden 2 hastada erken dönemde başarısız sonuç elde

ettiklerini, 3 yıl süren takip süresi boyunca başarısız sonuç ile karşılaşmadıklarını

rapor etmişlerdir (87). Wilson ve Johnson (90) ilk kez fasya lata ile geç dönemde

yüksek nüks oranlarını rapor etmişlerdir. Bu çalışmada ortalama takip süresi 7,2

yıldı. Kapak yüksekliğinin preoperatif dönemdeki seviyesine inmesi ya da

postoperatif dönemdeki seviyesinden 3 mm. den fazla aşağı düşmesi nüks olarak

değerlendirildi. Uzayan takip süresinin başarı oranını % 90 lardan % 50 lere kadar

düşürdüğü izlenmiştir. Yakın zamanlı çalışmalarda da postoperatif nüks oranlarının

% 8 ile % 51 arasında değişen oranlarda olduğuna dair çalışmalar mevcuttur (91, 88).

Lee ve ark. yaptıkları bir çalışmada, prezerve fasya lata ile frontal asma uygulanan

vakaların 3 yıllık takip süresi sonunda nüks oranının bilateral olgularda % 63,2,

unilateral olgularda % 41,4 olduğu görülmüştür (72).

Sentetik askı materyali olarak kullanılabilen materyaller polyester (Ethibond),

politetrafloroetilen (Gore-tex), mersilen ve silikon materyaldir. Frontal askılama

materyali olarak silikon materyalin kullanımı ilk kez Tillett ve Tillett tarafından

tanımlanmıştır (14), silikon materyal rahat ayarlanabilmesi, elastik yapısı ve temin

edilme kolaylığı gibi avantajlara sahiptir. Silikon materyal ile yapılan çalışmalarda %

7 ile % 40 arasında değişen oldukça geniş aralıkta rekürrens oranları bildirilmiştir

(72). Carter ve ark. 22 ay takip süreli bir çalışmalarında nüks oranlarını % 11,4 (4/35

hasta) ve % 7 (4/61 göz) olarak belirlemişlerdir (92). Bu hastaların içerisinde kronik

progresif eksternal oftalmopleji, 3. sinir paralizisi ve myastenia gravis hastaları da

olduğundan başarı hedefi olarak ‘hedeflenen kapak yüksekliği’ değil bilateral

olgularda dahi kapak simetrisi temel alınmıştır.

Hersh ve ark. ortalama takip süresi 46 ay olan, 72 hastanın 131 gözüne

uygulanan frontal askılama cerrahisinde prezerve fasya lata ile silikon materyali

karşılaştırdıkları bir çalışmada primer cerrahi sonrası her iki grubun fonksiyonel

başarı oranlarının benzer olduğunu (prezerve fasya lata % 60, silikon materyal %

67,2) bildirmişlerdir. Nüks oranlarına bakıldığında silikon materyal grubunda (% 13)

prezerve fasya lata grubuna (% 35,3) göre daha az nüks izlendiği görülmüştür.

57

Ortalama nüks zamanının 29 ay olduğunu belirtmişlerdir (88). Bu çalışmanın sonucu

Wasserman (91) ve Wilson ve Johnson (90) un çalışmadaki prezerve fasya lata ile

görülen nüks oranları ile paralellik göstermektedir. Lee ve ark. tarafından en son

yapılan 123 hastayı kapsayan çalışmada, 63 hastaya prezerve fasya lata, 60 hastaya

silikon materyal kullanılmış, prezerve fasya lata için 32.50 ± 8.99 ay, silikon

materyal için 33.30 ± 7.34 aylık takip süresi sonunda postoperatif 3. ayda MRD her

iki grupta benzer ancak 12, 24 ve 36. ayda silikon grubunun MRD ölçümlerinin

anlamlı ölçüde daha yüksek olduğu gözlenmiş, asimetri değerlendirildiğinde

postoperatif 3, 6, 12, 24 ve 36. aylarda unilateral vakalarda silikon materyal grubunda

MRD nin prezerve fasya lata grubuna göre daha yüksek ve asimetri oranının belirgin

olarak daha az olduğu bulunmuştur. 3 yıllık takip sonunda rekürrens oranları

prezerve fasya lata grubunda % 63,2, silikon materyal grubunda % 41,4 olarak

bulunmuştur (71). Ünal ile ark. (93) da çalışmalarında otojen fasya latayı askı

materyali olarak kullandıkları 72 kapağın % 94,4’ünde başarılı sonuçlar aldıklarını

bildirmişlerdir.

Bu çalışmada ortalama 8,5 ay takip edilen 5 hastanın 8 gözüne silikon

materyal, 3 hastanın 3 gözüne fasya lata kullanıldı. Bilateral silikon materyal ile asma

yapılan bir hastanın bir gözünde postoperatif 1. ayda nüks izlendi (1/8 göz kapağı,

%12,5), prezerve fasya lata uygulanan hastalardan hiçbirinde nüks izlenmedi. Nüks

görülen hastaya ikinci operasyonda asma materyali olarak prezerve fasya lata

uygulandı, operasyon sırasında cilt sulkustan açıldığında silikon materyalin kapak

kenarından geçirildiği hizadan ayrılmış olduğu görüldü. Operasyon sırasında asma

materyalinin tarsa sütüre edilmesinin nüks oranlarını azalttığı kanısına varıldı.

Kapak asimetrisi değerlendirildiğinde fasya lata ile unilateral asma uygulanan

bir hastada postop dönemde asimetri izlendi. Marcus Gunn jaw winking fenomeni

olan bir hastada uyguladığımız levator rezeksiyon ve silikon materyal ile askılama

sonucu başarısız olarak değerlendirildi. Bu hastalarda en iyi sonucu elde edilebilmesi

için tek taraflı olgularda dahi bilateral levator rezeksiyonu ve frontal askılama

yöntemi önerilmiştir (94,95). Ancak hastaları bu konuda ikna etmek çok kolay

olmamaktadır. Hiçbir hastada granülom oluşumu ya da enfeksiyon ile

karşılaştırılmadı. Kozmetik sonuç bilateral vakalarda MRD ve kapak simetrisi,

unilateral vakalarda sadece kapak simetrisine bakılarak değerlendirildi. Kronik

progresif eksternal oftalmopleji nedeni ile silikon materyal ile asma yapılan bir

hastada sadece kapak asimetrisi kriteri kullanıldı. Fasya lata asma yapılan bir hastada

58

kozmetik sonuç yetersiz bulunurken diğer hastalar iyi olarak değerlendirildi. Frontal

askılama uygulanan 8 hastanın 6 sında (% 75), 11 gözün 9 unda (% 81.81) erken

dönemde kozmetik ve fonksiyonel başarı sağlanmıştır. Nüks oranı ortalama 8,5 aylık

takip boyunca 1/8 hasta (% 12,5) olarak bulunmuştur. Başarı oranları literatür ile

uyumlu, nüks oranlarımız literatürden daha düşük olarak bulunmuştur. Bu düşük

nüks oranlarını takip süremizin kısa olması ve az sayıda hasta ile çalışmanın yapılmış

olmasına bağlı olabilir.

Levator fonksiyonu iyi olan konjenital ya da edinsel ptozisli hastalarda

uygulanan cerrahi yöntem levator aponevroz cerrahisidir (96). Konjenital

aponevrotik ptoziste, edinsel aponevrotik ptozise göre başarı oranlarının, distrofik kas

yapısı nedeniyle daha düşük olduğu belirtilmiştir (97,98). Jones ve ark. ilk kez 1975

yılında kazanılmış ptozisli olgularda aponevrotik defekti saptamış ve aponevroz

cerrahisinden söz etmişlerdir (48). Daha sonraki yıllarda aponevroz cerrahisinde

önemli gelişmeler elde edilmiş, anatomiye saygılı bu yöntem sayesinde konjenital ve

edinsel aponevrotik ptozis cerrahisinde başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Bu cerrahinin

en önemli avantajı, müller kası, levator boynuzları ve Whitnall ligamanı gibi destek

yapılarının korunmasıdır (99). Older (100), aponevrotik ptozisli 113 gözde başarı

oranını % 95 olarak vermiştir. Berlin ve Vestal (101) aponevrotik ptozisli 87 gözün

% 71'inde başarı elde ettiklerini bildirmişlerdir. Jordan ve Anderson (102) konjenital

ptozisli 228 olgunun % 75,4’ünde başarı elde ettiklerini raporlamışlardır. Karslıoğlu

ve ark. (103) 8'i konjenital 2'si aponevrotik ptozisli 10 olgunun hepsinde aponevroz

cerrahisiyle başarı elde etmişlerdir. Berlin ve Vestal, MRD 2 - 4 mm. olan orta

derecede ptozisi olan hastalarda elde edilen sonucun, ağır ptozisi olanlara göre daha

iyi olduğunu, preoperatif levator fonksiyonunun sonucu etkilemediğini

bildirmişlerdir (101). Mc Culley ve ark. (104) edinsel, iyi levator fonksiyonuna sahip

1000 hastayı içeren çalışmalarında reoperasyon oranlarını % 8. 7 hasta, % 6. 5 göz

olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda 17 hastanın 15 inde (% 88,2) başarılı

sonuç elde edildi. Hastaların ikisinde sonuç başarısız olarak değerlendirildi (% 11,7).

Hastaların birinde ikinci ayın sonunda nüks izlendi, nüks oranımız % 6,6 olarak

belirlendi. Levator aponevroz cerrahisi sonrası oluşabilecek komplikasyonlar, kapak

kontur anomalileri, yetersiz düzeltme, fazla düzeltme, ekspojur keratiti, kapak

malpozisyonu, konjonktival prolapsus olarak sıralanabilir (78). Özdal ve ark. (104)

levator aponevroz cerrahisi uyguladıkları 86 gözün, 5’inde (% 5,8) konjonktiva

prolapsusu, 1'inde (% 1,1) açıkta kalma keratopatisi, 5 (% 5,8) olguda kapak

59

hematomu, 3 (% 3,4) olguda kapağın uyku sırasında minimal açık kalması gibi

komplikasyonlar bildirmişlerdir. Beden ve ark. levator aponevroz cerrahisi

uyguladığı 16 hastanın 19 gözünde postoperatif yetersiz düzeltme, aşırı düzeltme,

kapak kontur düzensizliği gibi komplikasyonlara rastlamadığını erken dönemde 1

hastada punktat epitelyal keratit tespit ettiklerini bildirmişlerdir (105).

Bu çalışmada, 24 gözün 3 ünde fazla düzeltme (% 12,5), 2 ‘sinde konjonktiva

prolapsusu (% 8,3) izlendi. Fazla düzeltme yapılan hastaların tümünde kapak masajı

ile düzelme sağlandı. Konjonktiva prolapsusu olan bir hastada topikal tedavi ile

rezolüsyon sağlanırken bir hastada konjonktiva pang tip (62) sütür tekniği ile repoze

edildi. Levator aponevroz cerrahisi başarı sonuçlarımız literatür ile uyumlu olmakla

birlikte daha objektif sonuçlar elde etmek için daha çok hasta ve daha uzun takip

süreli çalışmalara ihtiyacımız olduğu kanaatindeyiz.

60

6. SONUÇLAR

Bu çalışmada 25 hastanın 35 gözüne ptozis cerrahisi uyguladık. Çalışma sonucunda

edindiğimiz tecrübeler ve sonuçlar;

1. Ptozis cerrahisinde tatminkar sonuç elde etmek için ptozisin etiyolojisi

aydınlatılmalı, patolojiye yönelik cerrahi tedavi yapılmalıdır. Bu nedenle ayrıntılı

anamnez ve fizik muayene çok önemlidir.

2. Hastalara uygulanacak cerrahi prosedüre karar vermede en önemli faktör

levator fonksiyonudur.

3. Lokal anestezi ile opere edilen hastalarda uygulanan lokal anestezik

maddenin adrenalin içermesi ve cilt altına yüzeyel infiltrasyon anestezi şeklinde

uygulanması cerrahi konforu artırmakta, anatomik yapıların daha kolay ayırt

edilmesine imkan vermektedir.

4. Kronik progresif eksternal oftalmoplejili hastalarda olduğu gibi Bell’s

fenomeni zayıf olan hastalarda amaç yalnızca vizüel aksın açılması olmalıdır.

5. Frontal askılama cerrahisinde asma materyalinin tarsa sütüre edilmesi nüks

oranlarını azaltmakta ayrıca daha düzgün bir cilt kıvrımı oluşumunu sağlamaktadır.

6. Levator aponevroz cerrahisi sırasında hastanın kapak yüksekliği, ameliyat

ışıkları uzaklaştırılıp hastanın her iki gözünü açması söylenerek değerlendirilmeli ve

ayarlanmalıdır.

7. Levator aponevroz cerrahisi sonrası meydana gelen konjonktiva

prolapsusu erken dönemde Pang – tip sütür tekniği ile düzeltilmelidir.

61

8. Cilt yoluyla uygulanan levator aponevroz cerrahisi, cilt fazlası ve orbital

yağ dokusu prolapsusu olan hastalarda blefaroplasti ile de kombine edilerek oldukça

iyi kozmetik sonuçlar elde edilen, anatomiye saygılı bir cerrahidir.

62

7. KAYNAKLAR

1. J. S. Crawford, M.D: History of ptosis surgery; Journal of Pediatric

Ophthalmology and Strabismus, Vol: 19, pg: 245; 1982.

2. Hunt RT: On the treatment of ptosis by operation. London Med Gazette

7:361,1831.

3. Von Grafe, A: Operation der Ptosis. Arch f Ophthalmol 9:57,1863.

4. Bowman, WP (cited by Bader, D): Report of thr chief operationsperformed at

the Royal London Ophthalmic Hospital, for the quarter ending September,

1857, 2 eyelids, 51 operations. R London Ophthalmol Hosp Rep 1.34, 1857-

1859.

5. Eversbuch, O: Zur operation der congenitalen blepharoptosis. Klin Monastbl

Augenheilkd 21:100,1883.

6. Motais M: Operation du ptosis par la greffe tarsienne d`une laguette du

tendon du muscle droit superiour. Ann Oculist 118:5, 1897. callahan resim+

7. Pagenstecher, H ( cited by Beard, C): Ophthalmic Surgery. P. Blackiston son

& Company, Philadelphia, Pnsssylvania, 1910, p230.

8. Dransart, HN: Un cas de blepharoptose operepar un procede special a

l`auteur. Ann Oculist 84.88, 1880.

9. Mules, PH( Cited by Cant, WJ): Mules operation for ptosis. Trans

Ophthalmol Soc UK. J&A Churchill, London, England, 1898, p226.

63

10. Payr, E: Plastik mittels freier fazientransplantation bei ptosis. Deutch Med

Wschr 35.822, 1909.

11. Wright, WW: The use of living sutures in the treatment of ptosis. Arch

Ophthalmol 51.99, 1922.

12. Yasuna, E: Use of prepared fascia in correction of ptosis. Amer J Ophthalmol

54: 1097, 1962.

13. Gutman, FA: Sterilization with cobalt radiation of fascia lata for

homotransplant. Amer J Ophthalmol 59:1095,1965.

14. Tillet, CW; Tillet, GM: Silicone siling in correction of ptosis. Amer J

Ophthalmol 62:521,1966.

15. Sir Steward Duke - Elder: System of Ophthalmology, Henry Kimpton

Publishers; pg: 545-546; 1974.

16. Bron Anthony J. ,Tripathi Ramesh C. : Wolff’s Anatomy of the Eye and

Orbit. 8th ed., Chapman and Hall medical, pg: 662-665.

17. Daxonas T. Marcos, Anderson L. Richard. Clinical Orbital Anatomy;

Williams and Wilkins, page: 5-7.

18. A. G. Tyers, J. R. O. Collin: Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery, 3rd

ed. Butterworth Heinemann, pg: 2- 24.

19. Yanoff M, Duker J. S. : Ophthalmology; Ed. Tayfun Bavbek; 2. baskı, pg:

637- 640.

20. Kanski J. J. :Clinical Ophthalmology; 5th ed. Butterworth Heinemann, pg: 2.

21. Smith C. Byron, Della Rocca R.C: Ophthalmic Plastic and Reconstructive

Surgery, The C. V. Mosby Company, volume: 1, pg: 43-47.

22. Kohn Roger: Textbook of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery,

Lea& Febiger; pg 13-14.

23. Bron Anthony J. ,Tripathi Ramesh C. : Wolff’s Anatomy of the Eye and

Orbit. 8th ed. Chapman and Hall medical, pg: 44.

24. Daxonas T. Marcos, Anderson L. Richard. Clinical Orbital Anatomy;

Williams and Wilkins,1984. page: 162-169.

25. Daxonas T. Marcos, Anderson L. Richard. Clinical Orbital Anatomy;

Williams and Wilkins,1984. page: 133-139.

26. Bron Anthony J. ,Tripathi Ramesh C. : Wolff’s Anatomy of the Eye and

Orbit. 8th ed. Chapman and Hall medical, pg: 209.

27. Hart William M.: Adler’s Physiology of the Eye. 9th ed. Mosby, pg:1-17.

64

28. Sayoc B: Absence of superior palpebral fold in slit eyes, Am J Ophthalmol

42:298,1956.

29. Beard`s Ptosis. Michael Callahan, Crowel Beard. Aesculapius Publishing

Company 4th ed.1990:38-43.

30. Evinger C, Manning KA, Sibony PA: Eyelid movements; mechanisms and

normal data, Invest Ophthalmol Vis Sci 32:387, 1991.

31. Gay AJ, Salmon ML, Windsor CE: Hering’s Law, the levators and their

relationship in disease states, Arch Ophthalmol 77:157,1967.

32. Riggs L, Kelly J, Manning K, et al: Blink related eye movements, Invest

Ophthalmol Vis Sci 28:334,1987.

33. Martino G: The conditioned reflex blinking, J Neuropysiol 2:173,1939.

34. Anantanarayana A: Note on the mechanism of eyelid closure in blinking,

Proc All India Ophthalmol Soc 10:154,1949.

35. Susan R. Carter: Internal Ophthalmology Clinics, Advances in Ophthalmic

Plastic Surgery. Lippincott Williams& Wilkins. Volume 42, number 2,

page15-29.

36. Berke RN, Watsworth JAC. Histology of levator muscle in congenital and

acquired ptosis. Arch Ophthalmol 1955;43;413.

37. Callahan MA. Congenital ptosis. In: Nesi FA, Lisman RD, Levine MR, eds.

Smith’s ophtjalmic plastic and reconstructive surgery, ed 2. St Louis: Mosby,

1998:355-378.

38. Sevel D. Ptosis and underaction of the superior rectus muscle.

Ophthalmology 1984; 91:1080.

39. Smith C. Byron, Della Rocca R.C: Ophthalmic Plastic and Reconstructive

Surgery, The C. V. Mosby Company, volume: 1, pg:631-652.

40. Charles M. Stephenson: Ophthalmic Plastic and Reconstructive and Orbital

surgery, Butterworth- Heinemann. pg 111-135.

41. Gunn RM. Congenital ptosis with peculiar associated movements of the

affected lid. Trans Ophthalmol Soc U K 1883;3:283.

42. Beard C. Ptosis. 3rd edition. St Louis: Mosby, 1981

43. Frueh B. The mechanistic classification of ptosis. Ophthalmology

1980;87:1019-1021.

44. Frueh BR. Evaluation of ptosis. In SR Waltman, RH Keates, CS Hoyt(eds),

Surgery of the Eye. New York: Churcill Livingstone, 1988;421.

65

45. Beard C. A new classification of blepharoptosis. Int Ophthalmol Clin 1989;

29:214.

46. Smith C. Byron, Della Rocca R.C: Ophthalmic Plastic and Reconstructive

Surgery, The C. V. Mosby Company, volume: 1, pg:654-680.

47. Charles M. Stephenson: Ophthalmic Plastic and Reconstructive and Orbital

surgery, Butterworth- Heinemann. pg 137-155.

48. Jones, L.T. Quickert, M.H., and Wobig, J.L.: The cure of ptosis by

aponeurotic repair, Arch. Ophthalmol.93:629,1975. 32 den

49. Reeh, M.J., Beyer, C.K., and Shannon, G.M.: Practical ophthalmic plastic and

reconstructive surgery, Philadelphia, 1976,Lea&Febiger, pg.85-87. 32 den

50. Anderson, R. L., and Gordy, D.D.: Aponeurotic defects in congenital ptosis,

Ophthalmology 86:1493,1979. 32 den

51. Harris, W.A., and Dortzbach, R.K.: Levator tuck- simplified blepharoptosis

procedure, Ann. Ophthalmol. 7:873,1975.

52. Older, J.J.: Levator aponeurosis tuck: a treatment for ptosis, Ophthalmic

Surg.9(4):102,1978.

53. Dortzbach, R.K. and McGetrick, J.J.: Diagnosis and treatment of acquired

ptosis. Module 10, Focal points 1984, American Academy of Ophthalmology.

54. Leone, C.R., and Rylander, G.; A modified silicone frontalis sling for the

correction of blepharoptosis. Am. J. Ophthalmol. 85;802,1978.

55. Johnson C.C. Kuwabara,T.: Oculopharyngeal muscular dystrophy, Am.J.

Ophthalmol. 77:872,1974.

56. Susan R. Carter: Internal Ophthalmology Clinics, Advances in Ophthalmic

Plastic Surgery. Lippincott Williams& Wilkins. Volume 42, number 2, page

31-42.

57. Lane CM, Collin JRO. Treatment of ptosis in chronic progressive external

ophthalmoplegia. Br J Ophthalmol 1987;71:290-294.

58. Thompson H, Menshu J. Adrenerjik mydriasis in Horner’s syndrome. Am J

Ophthalmol 1971;72:472.

59. Daxonas T. Marcos, Anderson L. Richard.: Clinical Orbital Anatomy;

Williams and Wilkins,1984. pg:57-87.

60. Jeffrey A. Nerad. Oculoplastıc Surgery, The Requısıtıes ın Ophthalmlogy.

Mosby 2001.pg158-192.

66

61. Beard`s Ptosis. Michael Callahan, Crowel Beard. Aesculapius Publishing

Company 4th ed.1990:88-95.

62. . J.R.O Collin. A Manual of Systematic Eyelid Surgery. Butterworth-

Heinemann.3rd ed.2006.syf85-113.

63. Jeffrey A. Nerad. Oculoplastıc Surgery, The Requısıtıes ın Ophthalmlogy.

Mosby 2001.pg25-30.

64. Mark R. Levine. Manual of Oculoplastic Surgery. 2nd ed. Butterworth-

Heinemann 1996. pg 77-82.

65. Beard`s Ptosis. Michael Callahan, Crowel Beard. Aesculapius Publishing

Company 4th ed.1990:88-95.

66. Kohn Roger: Textbook of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery,

Lea& Febiger; pg 98-103.

67. Lily Koo Lin, Nicolas Uzcategui, and Eli L. Chang. Effect of Surgical

Correction of Congenital Ptosis on Amblyopia. Ophthalmic Plastic and

Reconstructive Surgery 2008. Vol 24, no 6, pg 434-436.

68. Hornblass A, Kass LG, Ziffer AJ. Amblyopia in congenital ptosis.

Ophthalmic Surg 1995;26:334 –7.

69. Dray JP, Leibovitch I. Congenital ptosis and amblyopia: a retrospectivestudy

of 130 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2002;39:222–5.

70. Bartkowski SB, Zapala J, Wyszynska-Pawelec G, et al. MarcusGunn jaw-

winking phenomenon: management and results of treatment in 19 patients.

CranioMaxillofac Surg 1999;27:25-29.

71. Nerrad JA. Oculoplastic Surgery. St Louis, MO: Mosby;2001:157–92. The

Requisites in Ophthalmology. Krachmer JH, series ed.

72. Frontalis sling operation using silicone rod compared with preserved fascia

lata for congenital ptosis a three-year follow-up study. Lee MJ, Oh JY,

Choung HK, Kim NJ, Sung MS, Khwarg SI. Ophthalmology. 2009

Jan;116(1):123-9. Epub 2008 Nov 18.

73. Crawford JS. Recent trends in ptosis surgery. Ann Ophthalmol 1975;7:1263 –

7.

74. Jeffrey A. Nerad. Oculoplastıc Surgery, The Requısıtıes ın Ophthalmlogy.

Mosby 2001. pg 3.

75. Beard`s Ptosis. Michael Callahan, Crowel Beard. Aesculapius Publishing

Company 4th ed.1990:10-19.

67

76. A. G. Tyers, J. R. O. Collin: Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery, 3rd

ed, Butterworth Heinemann, pg: 197- 200.

77. Abbas Bagheri, Maryam Aletaha, Hossein Saloor, Shahin Yazdani. A

Randomized Clinical Trial of Two Methods of Fascia Lata Suspension in

Congenital Ptosis. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Vol. 23,

No. 3, pp 217–221.

78. Syed M. Ahmad, M.D. 2 and Robert C. Della Rocca, M.D. Blepharoptosis:

Evaluation, Techniques, and Complications. Facial Plastic Surgery. 2007;Vol

23, No.3, pg 203-215.

79. Albert Hornblass, Carl J. Hanig. Oculoplastic, Orbital and Reconstructive

Surgery. Volume 1: Eyelids. Williams and Wilkins, Baltimore, USA 1988. pg

127-133

80. Michael A. Callahan. Ptosis. Current concepts in Aesthetic and

Reconstructive Oculoplastic Surgery. Ed. Constance L. Fry. Kugler

Publications; 2000, pg 239-245.

81. Altug Cetinkaya and Paul A. Brannan. Ptosis repair options and algorithm.

Current Opinion in Ophthalmology 2008,19:428–434.

82. Palpebral Ptosis: Clinical Classification Differential Diagnosis, and Surgical

Guidelines: An Overview Luigi Clauser, MD, DMD, Riccardo Tieghi, MD,

Manlio Galie` The Journal of Craniofacial Surgery / Volume 17, Number 2

March 2006.

83. Crowell B. Examination and evaluation of the ptosis patient. In: Nesi A,

Lisman RD, Levine MR, eds. Ophthalmic Plastic and Reconstructive

Surgery. Baltimore: Mosby; 1998:339-344

84. J. S. Crawford, M.D. : Frontalis Sling Operation; Journal of Pediatric

Ophthalmology and Strabismus, Vol: 19, pg: 253; 1982.

85. Wright WW: The use of living sutures in the treatment of ptosis. Arch

Ophthalmol 1922; 51: 99.

86. Crawford JS. Repair of ptosis Using Frontalis Muscle and fascia lata: a 20

year review. Ophthalmic Surg 1977; 8(4):31-40.

87. O’ Reilly J, Lanigan B, Bowell R, O’Keefe M. Congenital Ptosis: longterm

results using stored fascia lata. Acta Ophthalmologica Scandinavica. 1998:

78: 346- 348.

68

88. Hersh D, Martin FJ, Rowe N. Comparison of Silastic and banked fascia lata

in pediatric frontalis suspension. Journal of pediatric ophthalmology and

strabismus. 2006;43:212- 218.

89. Wagner R, Mauriello JA Jr, Nelson LB, et al. Treatment of congenital ptosis

with frontalis suspension: a comparison of suspensory materials.

Ophthalmology.1984;91:245–248.

90. Wilson M, Johnson RW. Congenital ptosis: long-term results of treatment

using lyophilized fascia lata for frontalis suspension. Ophthalmology

1991;98:1234 –1237.

91. Wasserman B, Sprunger DT, Helveston EM. Comparison of materials used in

frontalis suspension. Arch Ophthalmol 2001;119:687–91.

92. Carter S, Meecham WJ, Seiff SR. Silicone frontalis slings for the correction

of blepharoptosis: indications and efficacy. Ophthalmology 1996;103:623–

30.

93. Ünal M,Bozan E, Konuk O, Hasanreisoglu B, Frontal Askılama Materyalinin

Seçimi On Yıllık Deneyimlerimiz, T.Oft. Gaz.35,271-279, 2005

94. Beard C. A new treatment for severe unilateral congenital ptosis and for

ptosis with jaw winking. Am J Ophthalmol. 1965; 59: 252- 258.

95. Berke RN. Surgical treatment of Jaw winking ptosis. Trans Pac Coast Oto-

Ophthalmol Soc. 1970; 51: 215- 216.

96. Anderson RL, Dixon RS. Aponeurotic ptosis surgery. Arch Ophthalmol

1979; 97: 1123–1128.

97. Berlin JA, Vestal KP. Levator aponeurosis surgery. A retrospective review.

Ophtalmology 1989; 96: 1033- 7.

98. Shore JW, Bergin DJ, Garrett SN. Results of blepharoptosis surgery with

early postoperative adjustment. Ophtalmology 1990; 97: 1502- 11.

99. Ünal M. Levator Aponevroz Cerrahisi. T Klin Oftalmoloji 1997, 6: 98- 105.

100. Older J J. Levator aponeurosis surgery for the correction of acquired ptosis.

Ophthalmology 1983; 90: 1056- 59.

101. Berlin JA, Vestal KP. Levator aponeurosis surgery. A retrospective review.

Ophthalmology 1989; 96:1033- 7.

102. Jordan DR, Anderson RL. The aponeurotic approach to congenital ptosis.

Ophthalmic Surg 1990; 21: 237- 44.

69

103. Karslıoğlu Ş, Akmut T, Oba E, Borlu M. Ayarlanabilir sütürlü ptozis

cerrahisi. İn: Özçetin H, Ertürk H, eds. Türk Oftalmoloji Derneği XXVI.

Ulusal Kongresi Bülteni. Bursa: Ön-Mat AŞ 1993; 1:53- 9.

104. Özdal PÇ, Göka S, Teke MY, Fırat E. Ptozis tedavisinde levator cerrahisi. T

Klin. Oftalmoloji 2001;10: 139-145.

105. Beden Ü,Süllü Y,Güngör IU, Sayım I,Erkan D.Blefaroptozis olgularımızda

eksternal yol ile uygulanan Levator Aponevroz Cerrahisi Sonuçlarımız.

T.Oft. Gaz. 2005;35: 265-270.