Kalp ameliyatlarından

sonra rehabilitasyon nasıl

olmalıdır?

S.Ufuk YURDALANMarmara Üniversitesi

Kalp Cerrahisi

Erişkin kalp cerrahisi

Pediatrik kalp cerrahisi

Damar cerrahisi

Kalp yetmezliği cerrahisi ve transplantasyon

Kalp cerrahisinde (erken) fizyoterapi ve rehabilitasyon

Pre-operatif • Multidisipliner ekip ile

tanışma• Postoperatif

fizyoterapinin gerekçeli açıklanması

• Solunum fizyoterapisi ile semptom kısıtlı preventif yaklaşımların başlatılması

Peroperatif• Pompa süresi• Komplikasyon

Postoperatif erken • Solunum ve dolaşım

komplikasyonlarının önlenmesi

• Kardiyopulmoner rezervin geliştirilmesi

Postoperatif geç• Kardiyopulmoner

kapasitenin arttırılması • GYA ve işe dönüş

CYBÜ’de postoperatif fizyoterapi başlama kriteri Hemodinamik stabilizasyon

Kan gaz değerleri monitorizasyonu

Egzersiz öncesi, sonu ve toparlanma KV değerlerinin yorumlanması

Interdisipliner çalışma ve fizyoterapide uzmanlık

Preoperatif altta yatan patoloji ve hastalık süresine bağlı egzersiz kapasitesi ve toleransında azalma ile yorgunluk semptomu

Postoperatif rehabilitasyon süreci düzeltilmiş kardiyak patoloji koşulunda artan iş yükleri ve O2 alım/dağıtım kinetiklerinin düzeltilmesi

Postoperatif fizyoterapi’de klinik hedeflerKanıtlanmış sonuçlar (NYHA ve EF’da gelişme)

Postoperatif YBÜ’de kardiyopulmoner fizyoterapinin etkileri

KV dışı sistemik etkiler

Komorbidler

Mental ve psikiyatrik düzey

Mobilizasyon mutlak (m

ı?)

Sedasyon ve solunum kasları

YBÜ’den servise geçişKlinik iyileşmeye uygun öngörülen ve ulaşılması istenen efor kapasitesine hazırlayıcı FA

1A Systematic Review of Randomized Controlled Trials (RCTs)

1B RCTs with Narrow Confidence Interval

1C All or None Case Series

2A Systematic Review Cohort Studies

2B Cohort Study/Low Quality RCT

2C Outcomes Research

3A Systematic Review of Case-Controlled Studies

3B Case-controlled Study

4 Case Series, Poor Cohort Case Controlled

5 Expert Opinion

Sackett Level

(1) How do published papers reflect current practice as mobilization has been reported in a small percentage of ICUs? (2) What is the appropriate level of clinical expertise or experience required to safely work in a critical care environment? (3) What intensity, frequency, and dose of physical activity will lead to optimal patient outcomes? (4) What generalization to other patient populations can be made since the majority of patients studied are found in medical ICUs? (5) Should all patients who require mechanical ventilation or ICU admission be referred to physical therapy? And (6) Are there optimal patient populations who would benefit most from early mobilization, as well as populations for whom physical therapy is clearly contraindicated? 

Cardiopulm Phys Ther J. 2012 Mar; 23(1): 5–13

Taburculuk stratejisi Hearty Life

Dereceli fiziksel aktivitenin arttırılması ve olguya KV değişkenlerin monitorize edilmesinin öğretilmesi

Hasta ve ailesi (refakatçi) eğitimi

Düzenli klinik kontroller ve sürdürülebilir KV sağlık

Risk modifikasyonları ve GYA/işe dönüş

CABG sonrası KP komplikasyonlar - fizyoterapi

Ekstrakorporeal dolaşım ve inflamatuar reaksiyonu

ECC ile alveolar ödem ve atelektazi

JAMA 1999; 281:1298-303

Uzamış entübasyon peryodu ve mukosiliar transportta yetersizlik

Hava yolu temizleme teknikleri çözüm

Heart&Lung 1987; 16:532-7

MV’de kardiyorespiratuar reperküsyon yaklaşımı

25 sn süreli ve <6 st MV’deki hastalara YBÜ’ye geldikten 30 dk sonra uygulama

PEEP (15cm H2O) – ZEEP (0cm H2O) +Manuel bilateral torasik kompresyon

KH ve MAP normal sınırlarda, güvenli ve ekspiratuar akışları arttırıcı.

J of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:108

Postoperatif Fizyoterapi Protokolü

1.Gün: Solunum fizyoterapisi/IS/CPAP2.Gün: Oda içi ambulasyon/Yatak dışı oturma3-4.Gün: 60m ambulasyon – merdiven inme5-6.gün : 120m ambulasyon – merdiven çıkma

CABG sonrası longitudinal solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesiJ of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:62

Pre- postoperatif 3. 6. 15. 30 gün solunum değerlendirmesi

FVC / MIP / MEP

Postop. 3. gün

Postop.15.gün

Postop. 30. gün

Adaptif servo-ventilatörle KPR

OPCAB / geriatrik olgular / yüksek riskli vakalarda ASV

Sol ventrikül transmural basıncı ile CO’a olan artmış PVR’ını azaltıp;

AC inflasyonu ile pulmoner gerim reseptörlerini uyararak kardiyak sempatik sinir aktivitesini azaltır.

AF (%10) / CVO önleyici ve HKS ile toparlanma süresini kısaltıcı etki.

Circulation 2015; 79: 1204-6

Kardiyak cerrahili erişkinlerde HFCWOInt J o Evidence Based Health 2014

Re-entübasyon

Plevral effüzyon

M

Pnömoni MP / IS / PD

Atelektazi

Insentif spirometre ve standart fizyoterapi ile post -CABG komplikasyonlardan koruma

Cochrane Review 2012

IS-Pnömoni

Vital kapasite

Arterial oksijenasyon

MIP/MEP

FEV1

6 MWT

IS-Atelektazi

CPAP/BİPAP/IPPB

ASTD

Solunum kas kuvveti ile pulmoner komplikasyon ilişkisi-1

Rev Bras Cir Cardiovasc 2010; 25(4): 500-5

Operasyon günü solunum kas kuvveti testleri

Postoperatif 2 kez / gün fizyoterapi protokolü

Postoperatif 5. gün solunum kas kuvveti re-testleri

Postoperatif inspiratuar ve ekspiratuar kas kuvvetlerinde azalma (p= 0.0001)

Preoperatif solunum kas kuvveti PPC ilişkisiz.

Sigara bırakmış, yüksek BMI ve solunum hastası olgularda PPC insidansı yüksek.

Type 1 : Dry cough , microatelectasis and temperature greater than 37.5 degrees without documented cause

Type 2: Productive cough not assigned to specific cause,bronchospasm (wheezing) and need to change the treatment, hypoxemia with signs and symptoms of wheezing and dyspnea, atelectasis with radiological confirmation associated to temperature greater than 37.4°C or abnormal pulmonary findings, hypercapnia with need of treatment

Type 3 :Pleural effusion requiring thoracentesis, suspected pneumonia (radiological evidence without confirmation of bacterial meningitis), pneumonia with radiological evidence and confirmation in the bacterioscopy, pneumothorax,reintubation with mechanical ventilation period not exceeding 48h

Type 4 :Ventilatory failure: ventilator dependency in the postoperative period exceeding 48h, intubation with subsequent dependence on mechanical ventilation for more than 48h

Classification of postoperative respiratory complications-2

Kısa dönemli denetimli fizyoterapi protokolüDisability and Rehabilitation, 2010; 32(16): 1320–7

1 Active-assistive exercises of the lower/upper extremities

– ankles and wrists, five sets of 10 repetitions; bed inclined at 45 degree.

2 Active-assistive exercises of upper and lower limbs in sitting position (90 deg.)

– flex.-ext. of the bilateral shoulder, elbow, wrist, knee and ankle;

- adduction /abd of the hips (two sets of 15 for each) and

- orthostatic position/walking on spot (5 min) as tolerated.

3 Active exer., as in step 2, but in three sets of 15 in the sitting position and ambulation within the inpatient ward (5 min)

4 Exercises similar in step 3 in sitting position; ambulation within the inpatient ward (10 min).

5 Exercises similar in step 3 in orthostatic position, ambulation (10 min) and flight of stairs (four steps).

Kısa dönemli fizyoterapinin kardiyak otonomik fonksiyona etkisi

By hospital discharge, EG presented significantly higher parasympathetic HRV values, global power, non-linear HRV indexes and mean RR compared to UCG (p<0.05).

Conversely, higher values of mean HR, low frequency and the LF/HF (global sympatho-vagal balance) were found in the UCG.

Disability and Rehabilitation, 2010; 32(16):1320–7

The cardiac autonomous neural system is related to the functional properties of the heart and the HRV reflects the sympathetic and parasympathetic influences on the heart and intrinsic rhythm. As patients after CABG are prone to autonomic impairment in the early PO period, implementation of strategies shown to be effective in ameliorating this negative adaptation during the inpatient phase, such as exercise-based CR, is certainly warranted.

Physiotherapy-supervised mobilization and exercise following cardiac surgery: a national questionnaire survey in

Sweden

Physiotherapy-supervised mobilization usually provided to cardiac surgery patients during the first POD1/ POD2 /POD3/ POD4

Mobilization sitting on edge of bed or in chair 97%/52%/48%/34%

Standing 93%/55%/48%/34%

Walking in the room 28%/79%/52%/34%

Walking in the corridor 28%/66%/93%/41%

Stair climbing 0%/0%/21%/38%

Positioning, side lying 24%/28%/10%/10%

J of Cardiothoracic Surgery 2010, 5:67

İnsizyon

IMA greft

Öksürme manevraları

Kannulasyon, entübasyon ve göğüs tüp yerleşimleri

FA / Koruma / Gevşeme

Post. CABG ağrı ve sağaltımıTürk GKD 2012; 20(1):172-6

Octogenerianlarda kalp cerrahisi sonrası yaşam kalitesi, erken ve orta dönem sonuçların değerlendirilmesi

80 yaş ve üstündeki 88 hasta

SF-36 Kısa Form Türkçe versiyonu

Başarılı bir kalp cerrahisiyle yaşam kaliteleri ve ortalama yaşam beklentileri normale dönebilmiş,semptomsuz bir hayat sürebilecekleri görüşü oluşmuş.

Anadolu Kardiyol Derg 2012; 12: 352-8354