menopoz gÜncel-2011
DESCRIPTION
MENOPOZ GÜNCEL-2011. Prof.Dr.Hakan SEYİSOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı. HRT-VTE (EMAS Position Statement) HRT-KVH (EMAS Position Statement ) OSTEOPOROZ (EMAS Position Statement ) TSEC. HRT-VTE. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
MENOPOZ GÜNCEL-2011
Prof.Dr.Hakan SEYİSOĞLU
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiKadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
HRT-VTE (EMAS Position Statement)
HRT-KVH (EMAS Position Statement)
OSTEOPOROZ (EMAS Position Statement)
TSEC
HRT-VTE
• Menopozdan sonra artış gösterir• HRT (-) :
• Premenopozal genel insidens 0,5/1000• 60 yaş üzeri genel insidens 2-3/1000
Grady HERS, 2000Rossouw WHI, 2007
HRT-VTE (VERİLİŞ YOLU - TROMBİN)
• Oral yol (östrojen)• Karaciğer üzerinden E1 potensi ile trombin üretimi• Protrombin Aktivasyon Peptid (F1+2) plazma konsantrasyonu• Trombin jenerasyonu
• Antitrombin konsantrasyonu
• Transdermal yol bu trombotik etkileri göstermez
Lowe GD, Thromb Haemost, 2001Scarabin PY, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1997Oger E, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2003Bagot CN, J Thromb Haemost, 2010
HRT-VTE (VERİLİŞ YOLU - APC)
• Oral yol (östrojen)• Aktive Protein C (APC) Rezistansını arttırır• APC, naturel antikoagulandır• Faktör V Leiden APC yi aktive eder• Mutasyon durumunda APC aktive edilemez ve koagulasyon artar
• Transdermal yol APC aktivitesini bozmaz
Hoibraaten E, Br J Haematol 2001Post MS, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003Canonico M, Menopause 2010
Transdermal HRT , VTE riskini arttırmaz
Renoux C et al, J Thromb Haemost 2010
Canonico M et al, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:340-45
Ε3Ν Study: HRT kullanım yolu ve progestin tipi, VTE riskini etkiler
HRT-VTE (PROGESTERON SEÇİMİ)(E3N Study)
• Transdermal E2 + Mikronize Progesteron• Transdermal E2 + Didrogesteron
Kombinasyonlarında risk artışı olmadığı bildirilmekteAPC Rezistansını ve Prothrombin Activation Peptid (F1+2) konsant. arttırmazlar
Canonico M, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010 ve Menopause 2010
HRT-VTE YÜKSEK RİSKLİ GRUPLAR VE ÖNERİLER
• VTE öyküsü bulunan kişiler• Oral yol kontrendike• Transdermal sistemler kullanılabilir
– MEVE (Menopause, Estrogen and Venous Events) Çalışması
• Protrombotik mutasyonu olanlar• Kesinlikle kontrendike
• Obezite• Zayıflara göre risk 2,9 kat• Düşük doz transdermal uygundur
Olive V, et al. Menopause, 2010
Menopoz sonrası ilerleyen yaş ile birlikte VTE riski artar
Trombojenik mutasyon ve obezite risk faktörleridir
Genel olarak oral CE ya da kombinasyonları, VTE riskini arttırır
Transdermal sistemler VTE açısından daha güvenlidir
Obezitede transdermal sistemler bu nedenle tercih edilmelidir
Özgeçmiş ve soygeçmişte VTE ya da özellikle protrombotik mutasyon varsa oral
yol kesinlikle kontrendikedir, transdermal sistemler ise çok gerekirse yarar&zarar
durumuna göre verilebilir
Mikronize Progesteron ya da Didrogesteron emin progesteronlardır
EMAS Position Statement (07.March.2011)Managing menopausal women with personal or family history of VTE
Maturitas, June 2011
Erken yaşta başlama kuralı halen geçerliliğini korumaktadır
Düşük doz ve erken kullanım konusunda yarar çalışmaları devam
etmektedir
Şu anda HRT nin kardioprotektif amaçlı endikasyonu yoktur
HRT ve KVH
WHI : Evolution of Messages From the Investigators
2002 : WHI Study stopped : ‘Risk exceed benefits’. The only fundamentally new finding : ‘Substantial risks for CVD’
2003 : Re-analysis : HRT may increase the risk of CHD
2007 : Further re-analysis : Woman who initiated HRT closer to menopause tended to have reduced CHD risk
Kardiovasküler riskin belirlenmesi
• Yaş
• Menopozdan sonra geçen süre
• VKİ
• Kan basıncı
• Lipidler
• Sigara
• Diabetes mellitus
• İlave risk faktörleri
Klinik koroner arter hastalığı
Kronik böbrek hastalığı
Atrial fibrilasyon
Sol ventrikül hipertrofisi
Am J Cardiol 2009:103:1174
HRT kullanılabilir
HRT kullanılabilir, şu öneriler doğrultusunda :
• Transdermal yol• Mümkün olabilen düşük doz• Düşük riskli progestin• Diğer risk faktörlerini de düzelterek
Düşük KVH riski
Orta KVH riski
• Klinik KVH olanlar
• Kronik böbrek hastalığı olanlar
• Kontrolsüz Diabetes Mellitus olanlar
• USG de unstabil aterosklerotik plak tespit edilenler
Yüksek KVH Riski
KVS riskleri nedeni ile HRT önerilmemelidir.
www.heartscore.org
AYRICA,
KVH, kadınlarda önemli ölüm nedenleri arasındadır. Menopoz, koroner kalb
hastalıklarının prevalansında artış nedenidir
Randomize kontrollü çalışmalar 50 yaş üzeri kadınlarda HT nin koroner kalb
hastalığı açısından primer korumada rolü olmadığını bildirmektedir. Fakat
verilerin çok büyük bölümü CEE+MPA kombinasyonu ile sınırlıdır
HT nin koroner kalb hastalığı açısından sekonder korumada rolü yoktur. Fakat
bu konudaki randomize kontrollü çalışmalarda olgu sayısı düşüktür
EMAS Position Statement (14.October.2010)Managing the menopause in the context of coronary heart disease
(1)
Maturitas, January 2011
Postmenopozal semptomların giderilmesinde düşük doz östrojen kullanılmalıdır
(17 beta E2 (oral)= 0.5-1mg ; 17 beta E2 (transdermal)=25-50 mikrogr ;
CEE=0.3-0.625 mg )
Artmış KVH riski olanlarda ya da geçirilmiş hastalığı olanlarda kullanmak
gerekirse, koagulasyon üzerinde etkisinin çok az olması nedeni ile transdermal
sistemler tercih edilmelidir
Tedavi altındaki kadını düzenli kontrol ve takip edebilecek bölümlerin bulunması
tercih sebebidir
EMAS Position Statement (14.October.2010)Managing the menopause in the context of coronary heart disease
(2)
Maturitas, January 2011
HRTnin osteoporoz üzerine olumlu etkisi kesindir (A sınıfı)
İleri yaşta KMY belirleyicilik oranı yükselmektedir. Bu nedenle tarama başlangıç
yaşının ileriye alınması görüşü hakimdir
50 yaş KMY taramasında pozitif belirleyicilik %11
65 yaş KMY taramasında pozitif belirleyicilik %24
KMY sensitivitesi %18 dir. Yani her 100 kırıktan 82 tanesinin KMY değeri normal
ya da osteopenidedir
Bu nedenle ‘Kemik Gücü’nün tespiti daha anlamlıdır. Ancak bu konuda rutin
yöntem yoktur
FRAX algoritması Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilmiş, popülasyon
tabanlı bilgiye dayanan, klinik risk faktörleri ve femur boynu KMY ölçümüne göre
hesaplanabilen, yaklaşık 10 yıllık fraktür öngörüsü veren sistemdir.
KEMİK
Kanis JA, et al Osteoporos Int, 2010 ; Brincat M, et al Maturitas,2011
Kemik mineral yoğunluk ölçümü, postmenopozal dönem osteoporoz
taramasında halen geçerli yöntemdir
İleri yaş taramalarında bu yöntemin belirleyiciliği, sensitivite ve spesifisitesi daha
yüksektir
FRAX algoritması fraktür riski açısından ilave bilgi verir
EMAS Position Statement (22.September.2010)Boen densitometry screening for osteoporosis
Maturitas, January 2011
Doku Selektif Östrojen Kompleksi
TSEC (Tissue Selective Estrogen Complex)
TSEC AMAÇ
• Yaşam kalitesi parametreleri üzerine olumlu etki sağlamak ve SERM in bu yöndeki etkisini önlemek
• SERM olumlu etkilerini potansiyalize etmek• SERM lerin yetersizliği olan nonvertebral kırıklarda etkinliği arttırmak• Meme üzerinde proliferasyona antagonist etki sağlamak• Endometrium güvenliğini sağlamak ve progestin kullanımını
devreden çıkarmak
Hem temel hormon Östrojeni vermek ve hem de bunun olası yan etkilerini en aza indirgemek.
BAZ+CE nin diğer SERM+CE kombinasyonlarına üstünlüğü
Östrojenin
Meme üzerindeki proliferatif etkisini baskılamada
Uterustaki etkisini baskılamada
Kemik volümünü (konnektivite+kalınlık) arttırmada
en güçlü etki
Kharode Y et al. Endocrinology 2008Peano BJ et al. Endocrinology 2009
PROTOKOL
SMART-1
SMART-2
SMART-3
SMART-4
SÜRE
2 yıl
12 hf
12 hf
2 yıl
OLGULAR
Postmenopozal kadın
(n=3397)
Postmenopozal kadın vazomotor yakınma
(n=318)
Postmenopozal kadın
vajinal atrofi (n=652)
Postmenopozal kadın
(n=1083)
PROTOKOL
BAZ 10, 20, 40 mg + CE 0.45, 0.625 mg vs. RAL 60mg vs. plasebo
BAZ 20mg + CE 0.45, 0.625 mg vs. plasebo
BAZ 20mg + CE 0.45, 0.625 vs. BAZ 20mg vs. plasebo
BAZ 20mg + CE 0.45, 0.625 vs. CE 0.45 + MPA 1.5mg vs. plasebo
PRİMER AMAÇ
Bir yılda endometrial
hiperplazi
4 – 12 hafta orta veşiddetli vazomotoryakınma
Vajinal atrofi(superfisyel veparabazal hücreler
Bir yılda endometrialhiperplazi ve KMY değişimi
SEK. AMAÇ
2 yılda endometrial hiperplazi ; meme ağrısı ; KMY değişimi
Meme hassasiyeti ; uyku kalitesi
Seksüel fonksiyon ; menopozda yaşam kalitesi
Uterus kanaması/ spotting ; memede ağrı
BAZ + CE klinik faz III çalışmalarıSMART (Selective estrogen, Menopause, And Response to Therapy) Trial
Gallagher et al; Lindsay et al; Bergmann Koury; Pinkerton et al; Kagan et al 2007
(Gennari et al Ther Clin Risk Manag. 2008)
Baz
ale
göre
değ
işim
**
* **
* *
Olg
u yü
zdes
i
***
**
* *
*
*
Olg
u yü
zdes
i
Genel Hasta Memnuniyeti
QoL Parametreleri ve TSEC
Utian W, Pickar J. et al. Maturitas, 2009
**
Lindsay R, Gallagher JC, et al. Fertil Steril,2009
BAZ+CE vs. Raloksifen : KMY değişimi
BAZ+CE her dozda bazal değer ve plaseboya göre anlamlı
40 mg BAZ dozları hariç diğer tüm dozlarda RAL e göre anlamlı BAZ dozu artınca, CE etkisini attenüe ediyor. Bu nedenle kombinasyonlarda BAZ dozu 20 mg da tutuluyor
Bazedoksifen + CE(Endometrium güvenilirliği) (SMART-1)
• Kümülatif Amenore oranları: (13 ay)• 0-13 ay %83• 10-13 ay %93(Archer DF, Pickar JH, et al. Fertil Steril, 2009)
• Endometrial güvenilirlik: (n=3.397 – 2 yıl)• Hiperplazi oranı < %1 ns vs. plasebo(Pickar JH, Speroff L, et al. Fertil Steril, 2009)
** PROGESTIN-FREE MENOPAUSAL THERAPY**
HRT den optimal etkiyi alabilmemiz için şu kurallara dikkat etmeliyiz :
Uygun tedavi başlama zamanı
Uygun hasta seçimi
Uygun hormon tipi ve dozu
MENOPOZ GÜNCEL-2011
Prof.Dr.Hakan SEYİSOĞLU
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiKadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı