medycyna metaboliczna - 2015, tom xix, nr 1

25-lecieDeklaracjizSt.Vincentniedostatecznarealizacjadobrychplanwreformowaniaopiekidiabetologicznej,

WPolscetylko56%pacjentwdeklarujezaufanieiporozumieniezlekarzemjaktopoprawi?

Cukrzycaaryzykorakaanalizadanychwpopulacji1.840.973osbzcukrzycwPolsceNFZ,

RnicowaniezespouCushingaicukrzycytypu2,

Insulinoopornojakoprzyczynazaburzekrzepliwociifibrynolizywotyocibrzusznej,

Nowelekiocenawskazaiskutecznociorazbezpieczestwa,

Leczenieprzeciwzakrzepowewmigotaniuprzedsionkwuosbzcukrzyc,

Zachtadosamoocenywasnejjakocilekarza,poradniizachowapacjenta,

Terminarzkonferencji,regulaminpublikacji. Jan Vermeer Dziewczyna z per ok. 1665 (Mona Lisa pnocy).

kwartalnik/quarterlynumer/numbertom/volumerok/year

1XIX

2015

Cena: 20 z, prenumerata roczna: 80 z

Czasopismo w bazie www.medycyna-metaboliczna.plMinisterstwo Nauki i Szkolnictwa Wyszego 4 pktIndex Copernicus 3,66 pktPunkty edukacyjne 20 pkt

Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

1 9 L AT Z C Z Y T E L N I K A M I

Metabolic Medicine - advances in research and therapy of diabetes mellitus, obesity, atherosclerosis, endocrinopathies, metabolic diseases

UWAGA:

Zapowied publikacji w nastpnym numerze 2/2015

1. Krytyczneujcieobowizujcychschematwklasyfikacjicukrzycy2. Rnicowadiagnostykapatogenezyrnychtypwcukrzycy3. Patogenetyczneznaczenieodczynwzapalnychwcukrzycytypu14. Patofizjologiagreliny,znaczeniekliniczne5. Ocenyywieniaudzieciiwstarszymwieku,postpywzasadachywieniaosbzcukrzyc.

Uwaga!

MedycynaMetabolicznawinterneciebezpatnadostpnowww.medycyna-metaboliczna.pl

ZAPRASZAMY

Jan Tato, Anna Czech oraz Grupa Konsultantw

PROFILAKTYKA KARDIODIABETOLOGICZNA

Dlaczego musz przestudiowa i stosowa w praktyce wiedz i zalecenia przedstawione w podrczniku Profilaktyka kardiodiabetologiczna pod patronatem Polskiego Towarzystwa

Kardiodiabetologicznego i Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej?

Podrcznikujmujeproblematykprofilaktykikardiodiabetologicznejwsposbsystemowy,obiektyw-ny(EBM)ipraktyczny.JestopartynanajnowszychanalizachEuropean Association for the Study of Diabetes, European Society of Cardiology, American Heart Association,innychtowarzystwmidzy-narodowych,atakegrupeksperckichPolskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Polskiego Towa-rzystwa Kardiologicznegoorazkrajowychorodkwbadawczychiklinicznych.Podsumowujewsy-stemowejformiezaleceinnowacyjnepostpyprofilaktykiileczeniachorbsercowo-naczyniowychuosbzcukrzyc,stanemprzedcukrzycowym,otyocilubzespoemmetabolicznym.Stoinforma-cjedobezporedniegozastosowaniawpraktyceprzezCzytelnikw-lekarzywszystkichspecjalnociiprzedstawicieliinnychzawodwmedycznychzajmujcychsiopiekdiabetologiczn.

Termedia-WydawnictwoMedyczneul.Kleeberga261-615Pozna

tel./faks+48618227781e-mail:[email protected]

http://www.termedia.pl

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 1www.medycyna-metaboliczna.pl

3

Medycyna Metaboliczna

Rok 2015 Nr 1Tom XIX

prof. dr hab. med. Jean-Philippe ASSAL (Szwajcaria)doc. dr Rudolf CHLUP (Czechy)prof. dr hab. med. Barbara CYBULSKA (Warszawa)prof. dr hab. Aldona DEMBISKA-KlE (Krakw)prof. dr med. Marek GRZYWA (Rzeszw) prof. dr med. Markolf HANEFELD (Niemcy)prof. dr hab. med. Franciszek KOKOT (Katowice)prof. dr Ingrid MLHAUSER (Niemcy)prof. dr med. Arne MELANDER (Szwecja)prof. dr hab. med. Kazimierz OSTROWSKI (Warszawa)prof. dr hab. med. Daniel POMETTA (Genewa) prof. dr hab. med. Danuta PUPEK-MUSIALIK (Pozna) prof. dr med. Jan SKRHA (Czechy) prof. dr med. Kazimierz WARDYN

prof. dr hab. med. Jan Tato prof. dr hah. med. Anna Czechprof. dr hab. med. Elbieta Bandurska-Stankiewiczprof. dr hab. med. Tomasz Bednarczuk dr med. Magorzata Bernasdr hab. med. Mariusz Jasik prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel dr med. Marek Kowrachdr med. Zofia Szczeklik-Kumala

ul. Pocka 15C/73, 01-237 WarszawaTowarzystwo Edukacji Terapeutycznej(c/o J. Tato) [email protected]. kom. 506-203-860

Nakad 350 egz., dostpno bezpatna w internecie: www.medycyna-metaboliczna.plZastrzegamy prawo redagowania i skracania nadesanych tekstw.Nie ponosimy odpowiedzialnoci za tre zamieszczonych reklam i ogosze.

RADA NAUKOWA I PROGRAMOWA

REDAKCJARedaktorzy Naczelni:

Czonkowie Redakcji:

Adres Redakcjii Wydawcy


4

Chief Editor presents Nr 1/2015 5

EDITORIALS

Anna Czech: 25-anniversary of the St Vincent Declaration document constituting the challenges for diabetes care accepted by all countries in Europe good but not materialized plans IDF, EASD, PTD 8

Jan Tato: How the skills of the communication between physician and patient magnify the efficacy of the medical care and life power of the patients 17

ORIGINAL RESEARCH WORKS

Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel: Diabetes mellitus increases the incidence and mortality due to certain types of cancer in Poland: analysis of the National Health Fund data base comprising 1 840 973 diabetes mellitus cases in the period 2008 2014 28

Joanna Michalik-Bacawska, Xymena rawska-Wasilewska, Magdalena Macech, Marcin ach, Urszula Ambroziak, Janusz Krzymie: When should Cushings syndrome be suspected in the patient with diabetes? - 2 case reports 36

Magorzata Bernas, Roman Kuczerowski, Zofia Szczeklik-Kumala, Jan Tato: Assessment of the abdominal obesity influence on the selected coagulation and fibrynolysis markers 42

REVIEWS OF RESEARCH WORKS

Anna Czech: Clinical assessment of new selected antidiabetic drugs, to what extense they increase the quality of therapy? What is the optimal their use in practice? 52

Jan Tato: Multidirectional character of the diabetes type 2 future pharmacotherapy drugs under studies with limited registrations 67

Jan Tato: How safe are the current antidiabetic drugs? What is the relation of their effectiveness to safety? 72

Paulina opatowska, Anna Tomaszuk-Kazberuk, Elbieta Modawska, Wodzimierz Musia: Epidemiology and anticoagulant treatment of atrial fibrillation in patients with type 2 diabetes mellitus. 83

Marek Cacko, Andrzej Cacko, Ryszard Tomasiuk, Leszek Krlicki: Non-invasive imaging of the atherosclerotic plaque advances In the diagnosis of vulnerable plaque 89

IMPORTANT, PROFESSIONAL INFORMATIONS

Medice-inspice te ipsum! questionnaires for the qualitative self assessments of the physician, patient and the diabetic out - patient service 100

Term schedule of the important, international conferences, 2015 107

Editorial team asks the Readers 107

Publishing regulations 108

Redaktor Naczelny przedstawia Nr 1/2015 5

OD REDAKCJI

Anna Czech: 25-lecie Deklaracji z St Vincent dokumentu formuujcego zadania opieki diabetologicznej, ustanowionego w 1989 r przez przedstawicieli wszystkich krajw Europy dobre ale niespenione plany IDF, EASD, PTD. 8

Jan Tato: Jak umiejtno komunikacji midzy lekarzem a pacjentem zwiksza skuteczno dziaa terapeutycznych i si yciow pacjentw 17

ORYGINALNE PRACE BADAWCZE

Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel:

Cukrzyca zwiksza zapadalno i umieralno z powodu niektrych nowotworw zoliwych w Polsce: analiza bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia obejmujcej 1 840 973 osoby z cukrzyc w okresie 2008-2014 28

Joanna Michalik-Bacawska, Xymena rawska-Wasilewska, Magdalena Macech, Marcin ach, Urszula Ambroziak, Janusz Krzymie: Kiedy naley podejrzewa zesp Cushinga u chorego z cukrzyc? - opis 2 przypadkw 36

Magorzata Bernas, Roman Kuczerowski, Zofia Szczeklik-Kumala, Jan Tato: Ocena wpywu otyoci brzusznej na wybrane wskaniki krzepnicia i fibrynolizy 42

PRACE BADAWCZE, POGLDOWE

Anna Czech: Kliniczna ocena wybranych grup nowych lekw przeciwcukrzycowych, w jakim stopniu zwikszaj jako leczenia? Jak najlepiej stosowa je w praktyce? 52

Jan Tato: Kierunki rozwoju farmakoterapii cukrzycy typu 2 leki w okresie bada i ograniczonej rejestracji 67

Jan Tato: Jak bezpieczne s nowe leki przeciwcukrzycowe? Jaka jest relacja ich skutecznoci do bezpieczestwa? 72

Paulina opatowska, Anna Tomaszuk-Kazberuk, Elbieta Modawska, Wodzimierz Musia: Epidemiologia i leczenie przeciwkrzepliwe migotania przedsionkw u pacjentw z cukrzyc typu 2 83

Marek Cacko, Andrzej Cacko, Ryszard Tomasiuk, Leszek Krlicki: Nieinwazyjne obrazowanie blaszki miadycowej postpy w diagnostycznym poszukiwaniu blaszek ranliwych 89

WANE, ZAWODOWE INFORMACJE Medice-inspice te ipsum! Kwestionariusz samooceny jakoci terapeutycznych dziaa lekarza, pacjenta i poradni diabetologicznej 100

Terminy wanych midzynarodowych konferencji, 2015 107

Proba redakcji do Czytelnikw 107

Regulamin ogaszania prac 108

Spis treciContents


5

Redaktor Naczelny prezentuje numer 1/2015

Chief-Editor presents Nr 1/2015We deliver the science for effective prophylactics

Badania naukowe zajmujce si cukrzyc staj si coraz bardziej liczne. S dynamiczne i wielokierunkowe. Inspiruj inne dziedziny medycyny i prakty-k diabetologiczn. Mimo to epidemia cukrzycy stale si nasila, wiele ocze-kiwa lekarzy-praktykw, pacjentw oraz instytucji zdrowia publicznego nie jest spenionych. Podkrela t kontrowersj Prof. dr hab. med. Anna Czech w opracowaniu przedstawionym z okazji 25-lecia Deklaracji z St Vincent dotyczcym podsumowania proporcji planw i realnych postpw oraz dzia-a w klinicznej diabetologii w Europie. Podaje jednoczenie zasady i kierunki dalszych dziaa zwikszajcych efektywno opieki diabetologicznej ju we wspczesnych warunkach. Jest ich wiele, maj rny charakter. Jednym z wanych dla codziennej praktyki jest umiejtno budowania dobrej komu-nikacji midzy lekarzami i pacjentami. Przynosi ona zaufanie, usprawnia pacjentw emocjonalnie i intelektualnie, buduje compliance. Warunki wspczesnego ycia pacjentw z chorob przewlek cukrzyc mog si polep-sza dziki takim wpywom komunikacji. Problemy te dyskutuje w osobnej pracy Jan Tato.

Medycyna Metaboliczna ma satysfakcj z opublikowania bardzo szczeglnej analizy wanego problemu jakim jest zwikszenie ryzyka niektrych nowotworw zoliwych. Jest to analiza obejmujca ponad 1,8 mln osb z cuk-rzyc badanych w okresie 2008-2014. Ma charakter porwnawczy. Wskazuje na zwikszenie ryzyka niektrych postaci raka przez obecno cukrzycy. Tego rodzaju bezporednie badania, obejmujce zdecydowan wikszo krajowej populacji osb z cukrzyc s rzadkoci w midzynarodowej skali. S wanym sygnaem tak dla diabe-tologw jak i onkologw

Szczeglna wnikliwo kliniczna pojawia si w formie opisw przypadkw zespou Cushinga u osb z cukrzy-c. Podano w nich wskazwki rnicowo-rozpoznawcze. Tego rodzaju pogbione kliniczne ujecie kontynuuj w innych opracowaniach M. Bernas i wsppracownicy.

Wskazujc na patomechanizmy prozakrzepowego dziaania insulinoopornoci (otyo brzuszna) jako czynnika ryzyka miadycy, Paulina opatowska i wsp. odnosz si do postpw leczenia przeciwkrzepliwego w migotaniu przedsionkw u osb z cukrzyc. Dalej Marek Cacko wskazuje na postpy w diagnostyce ranliwych blaszek miadycowych.

Skuteczno (Anna Czech) i bezpieczestwo (Jan Tato) nowych lekw cukrzycowych obiektywnie oceniono i zreferowano w trzech, penozakresowych opracowaniach. Obejmuj one tematyk nowych lekw o ustalonym ju miejscu w ulepszanej farmakoterapii, leki przyszociowe oraz problematyk bezpieczestwa tych lekw. S one szczeglnie zalecane przez Redakcj aktywnym klinicystom.

Tak wic ilo informacji naukowych i klinicznych pynca do lekarzy-praktykw jest bardzo znaczna. Z tego wzgldu jako ich pracy powinna si polepsza. Z taka myl na koniec w dziale wanych informacji zawodo-wych podano zacht do oceny jakociowych walorw lekarza i poradni diabetologicznej oraz zachowa pacjenta.

Takie oceny mog przynosi potrzebne refleksje.

Redaktor NaczelnyProf. zw. dr hab. med. Jan Tato


6

ApelSzanowne Koleanki i Koledzy

Lekarze oraz wsppracownicy w wiadczeniu opieki diabetologicznej i ulepszaniu jakoci leczenia i ycia chorych

kierujemy do Was wnioski jakie aktualnie wynikaj z postpw wiedzy medycznej i spoecznej w klinicznej diabetologii

Praktykujcie diabetologi 4pto znaczy

przewidujc caoksztat leczenia, samokontroli i samoopieki powinny by do-stosowane do indywidualnie ustalanych potrzeb Pacjentw, ktre mog pojawi si w przyszoci upowszechnienie stosowania ocen genetycznych, pogbiona diag-nostyka patogenetyczna;

profilaktyczn optymalne wyniki terapii i samoopieki majce na celu uzyskanie peni sprawnoci yciowej Pacjentw, profilaktyk powika cukrzycy oraz dodat-kowych chorb;

personalistyczn cele i metody leczenia i samoopieki naley realizowa zgodnie z indywidualnymi potrzebami Pacjentw, tu i teraz;

partnersk edukacja, samokontrola i samoopieka powinna tworzy praktyczn moliwo aktywnego wspdziaania z opiekunami medycznymi i spoecznymi.

Grupa Medycyny MetabolicznejWarszawa, 2015

Od redakcji

Editorials


8

ANNA CZECH

25-LECIE DEKLARACJI Z ST. VINCENT DOKUMENTU FORMUUJCEGO ZADANIA OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ, USTANOWIONEGO W 1989 r. PRZEZ PRZEDSTAWICIELI WSZYSTKICH KRAJW

EUROPY DOBRE ALE NIESPENIONE PLANY IDF, EASD, PTD.

25-ANNIVERSARY OF THE ST VINCENT DECLARATION DOCUMENT CONSTITUTING THE CHALLENGES FOR DIABETES CARE ACCEPTED BY ALL COUNTRIES IN EUROPE GOOD BUT NOT MATERIALIZED PLANS

IDF, EASD, PTD.

Warszawski Uniwersytet Medyczny Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

STRESZCZENIE. Cukrzyca jest przewlek chorob metaboliczn charakteryzujc si powstawaniem wieloukadowych powika oraz predyspozycj do powstawania chorb skojarzonych. Jej czsto zarwno w Polsce jak i na caym wiecie uprawnia do okrelenia jej wystpowania mianem epidemii. Staa si gwnym problemem zdrowia indywidualnego i spoecznego.Jednoczenie udowodniono, e intensywne i skuteczne leczenie zaburze metabolicznych wywiera wyrany wpyw o charakterze prewencji pierwotnej i wtrnej oraz polepsza prognoz dla chorego. Jak pogodzi te dwa postulaty w opiece dostpnej dla wszystkich chorych? Autor w swoim opracowaniu proponuje system opieki czcej praktyk zintensyfikowanej, diabetologicznej opieki rodzinnej z opiek specjalistyczn. Jego realizacja stanowi powinna priorytet w ulep-szaniu opieki zdrowotnej w Polsce.

Sowa kluczowe cukrzyca, system opieki diabetologicznej, plany, realizacja reform.

SUMMARY. Diabetes mellitus is a chronic metabolic disease causing multiorgan degenerative complications and predisposing to the several associated disturbances. The level of morbidity indexes in world and in Poland justifies defining the diabetes mellitus as epidemics. It con-stitutes now the main problem of individual and social health. In the same time it is evidenced, that intensive efficacious therapy of diabetic metabolic disturbances exerts the definitive influence on primary and secondary prevention outcomes and also improves the prognosis of individual patients.How to coordinate these two postulates of modern therapy in health care system accessible to all patients?The author proposes the practical plan of diabetic care sharing the practice of intensified interventions within family and specialistic diabe-tological care. Its realization should be recognized as a priority in optimalization of health care in Poland.

Key words diabetes mellitus, diabetological care system, plans, reform`srealization.


9

PRZESANKI NOWEJ OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ W EUROPIE I POLSCE

Historycznym ju dokumentem ksztatujcym kierunki rozwoju nowej opieki diabetologicznej w Europie i w Pol-sce jest Deklaracja z St. Vincent. Ogoszono j w 1989 r. pod patronatem World Health Organization, International Diabetes Federation i European Association for the Study of Diabetes. Od tego momentu mija 25 lat (1).

Wedug ocen wasnych, a take Banku wiatowego (The Global Burden of Disease, Murray C. J. L., Lopez A. D. 1996 oraz IDF), cukrzyca zajmuje w skali wielkoci obcienia spoecznego drugie miejsce - po niedokrwien-nej chorobie serca. Jest przewlekym zagroeniem ycia dla chorych oraz bytu dla ich rodzin, ma ogromny wpyw na oglny system usug zdrowotnych, pochaniajc co najmniej 5 - 8% cakowitego budetu suby zdrowia. Problemy te mona obecnie w duej mierze kontrolowa przy zastosowaniu wpraktyce nowoczesnych zasad me-dycznych, organizacyjnych i ekonomicznych

Wynika std, e cukrzyca jest jednym z gwnych problemw zdrowia publicznego Prewencja cukrzycy, w tym zwaszcza cukrzycy typu 2, powinna mie charak-ter oglnokrajowego priorytetu. W jej zakres wchodz wieloskadnikowe dziaania skierowane na prozdrowotn przebudow stylu ycia Polek i Polakw. Jest to rwnie zadanie dla Narodowego Funduszu Zdrowia, ktry po-winien wprowadzi stae programy prewencyjne w tym zakresie pod nadzorem diabetologw

Cukrzyca stanowi przedmiot wielu spoeczno-me-dycznych analiz ujmowania problemw opieki prewen-cyjnej i leczniczej w sposb cigy i caociowy tak w poszczeglnych krajach i spoecznociach jak i doko-nywanych przez najbardziej wpywowe w dziedzinie po-lityki zdrowotnej organizacje midzynarodowe jak WHO, IDF i EASD. Europejska wsppraca w ulepszaniu opieki diabetologicznej ma w istocie charakter wzorcowy a jej dorobek jest bardzo znaczcy.

Cele tych dziaa ujto ju 25 lat temu w midzyna-rodowym dokumencie WHO/IDF w tzw Deklaracji z St. Vincent (1989) (1). S one cigle aktualne.

Deklaracja ujmuje cele nastpujco: wytworzy, zapocztkowa i oceni konkretne progra-

my wykrywania i kontroli cukrzycy oraz jej powika z powszechnym stosowaniem samokontroli i wspar-ciem ze strony spoecznej oraz rodowiskowej jako ich gwnymi skadnikami,

zwikszy uwiadomienie spoeczestwa oraz osb za-wodowo pracujcych w ochronie zdrowia odnoszce si do biecych moliwoci i przyszych potrzeb w za-kresie zapobiegania powikaniom cukrzycy i zapobie-gania samej cukrzycy,

cigle poprawia stan zdrowia i zblia jako i dugo ycia chorych na cukrzyc do normalnej,

zapobiega i leczy cukrzyc i jej powikania przez in-tensyfikacj wysikw badawczych,

zorganizowa systemy monitorowania i kontroli stosu-jc wspczesne metody i technologie informatyczne - w celu zapewnienia penej oceny jakoci opieki diabe-tologicznej i metod laboratoryjnych oraz technicznych stosowanych w rozpoznawaniu, leczeniu i samokontro-li cukrzycy,

promowa midzynarodow wspprac: - w programach bada nad cukrzyc i w rozwoju opie-

ki i kontroli tej choroby, - instytucji krajowych i wiatowej Organizacji Zdro-

wia, przy aktywnym udziale organizacji chorych na cukrzyc,

zorganizowa kursy i szkolenia w zakresie leczenia cukrzycy i opieki dla chorych na cukrzyc w ka-dym wieku, dla ich rodzin, przyjaci i osb pracuj-cych wsplnie z chorymi, a take dla zespow opieki diabetologicznej,

zagwarantowa, e opieka nad dziemi chorymi na cuk-rzyc jest sprawowana przez osoby i zespoy wyspe-cjalizowane zarwno w leczeniu cukrzycy, jak i opiece nad dziemi oraz, e rodziny dzieci chorych na cukrzy-c otrzymuj konieczne spoeczne, ekonomiczne i emo-cjonalne wsparcie,

zmniejszy liczb nowych przypadkw lepoty spowo-dowanej cukrzyc co najmniej o 1/3,

zmniejszy liczb chorych zapadajcych na schykow niewydolno nerek co najmniej o 1/3,

ograniczy do poowy liczb amputacji koczyn dol-nych z powodu zgorzeli cukrzycowej,

zmniejszy chorobowo i umieralno z powodu cho-roby wiecowej serca u chorych na cukrzyc za po-moc radykalnych programw zwalczania czynnikw zagroenia,

osign wyniki ciy u kobiet chorych na cukrzyc, zblione do wynikw ciy u kobiet bez cukrzycy,

wzmocni istniejce ju orodki specjalizujce si w opiece diabetologicznej, edukacji terapeutycznej dla chorych na cukrzyc a take w badaniach naukowych. Stworzy nowe orodki tam, gdzie istnieje odpowiedni potencja i potrzeba,

promowa niezaleno, rwno i samowystarczal-no dla wszystkich ludzi z cukrzyc - dzieci, modzie-y, osb w okresie pracy zawodowej oraz osb w pode-szym wieku,

usun przeszkody utrudniajce moliwie pen integra-cj obywateli chorych na cukrzyc ze spoeczestwem,

wprowadzi skuteczne metody zapobiegania kosztow-nym w wymiarze ludzkim i ekonomicznym powika-niom cukrzycy

Prawie wszystkie kraje europejskie uwzgldniy cele sformuowane w Deklaracji z St. Vincent w swoich oglnokrajowych programach i ustawach zwalczania


10

cukrzycy Polska stanowi w tym zakresie niechlubny wyjtek.

W Polsce odwrotnie ni w caej Europie niestety nie ma oglnokrajowego systemowego programu zwal-czania cukrzycy

JAKIE EPIDEMIOLOGICZNE WYZWANIA MUSIABY OGLNOKRAJOWY PROGRAM

OBECNIE POKONA?

Oto kilka faktw odnoszcych si do Polski (2). Ponad 20% osb powyej 60. roku ycia choruje na

cukrzyc typu 2, a kolejne 20% ma upoledzon to-lerancj glukozy (impaired glucose tolerance, IGT). Szacuje si, e w 2030 roku w Polsce bdzie 3,2 mln chorych na cukrzyc.

Przecitna zapadalno na cukrzyc typu 1 w Polsce w latach 1989-2004 wyniosa 10,2 na 100 000 osb/rok. Daje to 10-15% udziau w cakowitej liczbie chorych na cukrzyc obu typw.

Trend zapadalnoci na cukrzyc typu 1 jest dwa razy wyszy w Polsce w porwnaniu do innych krajw europejskich

W okresie od 2005 do 2025 roku zapadalno na cuk-rzyc typu 1 u dzieci w Polsce zwikszy si prawie czterokrotnie

Wedug wiatowej Federacji Diabetologicznej, Polska jest wrd dziesiciu krajw, w ktrych odsetek wyst-powania nieprawidowej tolerancji glukozy (IGT), czy-li stanu poprzedzajcego rozwinicie si cukrzycy typu 2, w populacji jest najwyszy. Czste wystpowanie nieprawidowej tolerancji glukozy moe przeoy si na wysok zapadalno na cukrzyc w przyszoci (2).

Cele leczenia cukrzycy zostay praktycznie zdefiniowa-ne w Zaleceniach klinicznych dotyczcych postpo-wania u chorych nu cukrzyc 2014 Polskiego Towarzy-stwa Diabetologicznego (3). U wikszoci chorych nie udaje si jednak ich osign. Obecne zalecenia cigle odpowiadaj standardom wczeniej formuowanym (4).

U ponad 50% chorych z cukrzyc typu 2 stwierdza si warto HbA1C przekraczajc 7%, co oznacza, e s oni zagroeni duym ryzykiem rozwoju powika mikro- i makronaczyniowych Dodatkowo u 77% chorych na cukrzyc typu 2 w Polsce

wystpuje podwyszone cinienie ttnicze krwi (2, 5).Mona tutaj po raz kolejny apelowa do wadz pa-

stwowych i organizacji spoecznych o pilne ustanowienie oglnokrajowego programu zwalczania cukrzycy i usu-niecie w ten sposb tego tak szkodliwego zaniechania

W Polsce mona zaoy uzyskanie: w latach 2015-2020 realizacyjnych celw co najmniej

w zakresie 80% ilociowych proporcji podanych w De-klaracji - w stosunku do wskanikw oceniajcych sy-tuacj opieki diabetologicznej w roku 2014 (3, 6),

uzyskanie istotnego postpu w realizacji postulatw spoecznych, organizacyjnych i sytuacji yciowej cho-rych na cukrzyc - w kierunkach zdefiniowanych w De-klaracji z St Vincent. Realizacj takich zaoe moe uatwi obecno Polski w Unii Europejskiej,

wprowadzenie do praktyki w Polsce powszechnej opie-ki diabetologicznej opartej na dowodach - we wszyst-kich dziaaniach i rodzajach organizacyjnych odnosz-cych si do osb z cukrzyc,

wprowadzenie praktycznego systemu oceny jakoci wynikw leczenia dla tworzenia obiektywnych pod-staw dla dalszego procesu decyzyjnego

GWNE ZADANIA OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ

Projekt optymalizacji opieki diabetologicznej w Polsce przedstawiono poniej w formie 12 zada priorytetowych.

Zadanie IOcena sytuacji finansowej, koszty i efekty krajowe-

go programu zwalczania cukrzycy Uzyskanie informacji o zaoeniach, sposobie i gwaran-

cjach dotyczcych finansowania opieki diabetologicz-nej oraz leczenia chorych na cukrzyc w lecznictwie podstawowym, w celu ustalenia dugofalowego, przej-rzystego planu zatrudnienia, inwestycji, ksztatowania farmakoterapii, sformuowanie specjalnych programw wojewdzkich i powiatowych oraz dotyczcych odrb-nych grup chorych na cukrzyc, a take pomocy spo-ecznej w sposb realny i uatwiajcy sprawno dzia-ania (7, 8,9).

Adresaci: kierownictwo resortu zdrowia, organiza-cje menederskie, samorzdy, zakady pozarzdowe i prywatne

Zadanie IIWzmocnienie dziaa w zakresie profilaktyki

pierwszorzdowej, zwaszcza w odniesieniu do cuk-rzycy typu 2. Wprowadzenie do kadej instytucji zajmujcej si cho-

rymi na cukrzyc zada prewencyjnych dotyczcych (2, 3, 6, 9): - ustalania grup ryzyka cukrzycy, - rozszerzenie wczesnej diagnostyki stanu

przedcukrzycowego, - wprowadzenie standardw interwencyjnych i meto-

dologii oceny wynikw Wydanie rekomendacji prewencyjnych nadzoru

specjalistycznego

Zadanie IIIWprowadzenie systemu opieki czonej i zapewnie-

nie penego dostpu do opieki specjalistycznej (3, 6, 10).


11

Zadanie IVUpowszechnienie intensyfikacji leczenia oraz profi-

laktyki drugorzdowej powika cukrzycy Ustalenie ulepszonych (indywidualizowanych) kryte-

riw wyrwnania cukrzycy odpowiadajcych wynikom wieloorodkowych, randomizowanych bada klinicz-nych wskazujcych na realn moliwo profilaktyki,

Upowszechnienie rekomendacji nadzoru specjali-stycznego standaryzujcych organizacj i metodologi intensyfikacji leczenia niefarmakologicznego oraz far-makologicznego cukrzycy majcej na celu profilaktyk powika (6, 11, 12, 13),

Wskazanie zyskw finansowych wynikajcych z inten-syfikacji leczenia i profilaktyki powika (8, 13, 14, 15) (tab. 1).

Zadanie VUmocnienie systemu profesjonalnej edukacji tera-

peutycznej dla prewencji, intensyfikacji leczenia i spo-ecznej emancypacji chorych Ustalenie zawodu edukatora terapeutycznego. Przedstawienie postulatu finansowania edukacji przez

instytucje ubezpieczeniowe i Narodowy Fundusz Zdrowia

Uzyskanie z Ministerstwa Zdrowia dotacji na cele edukacji

Rozwijanie dziaalnoci Towarzystwa Edukacji Tera-peutycznej w Chorobach Przewlekych.

Wydanie rekomendacji edukacyjnych (16, 17).

Zadanie VI Wprowadzenie dla wszystkich instytucji zajmuj-

cych si chorymi na cukrzyc obowizku prowadzenia kontroli wynikw leczenia Wykorzystanie midzynarodowych dowiadcze (11,

12, 13, 14, 15). Wydanie rekomendacji metodologicznych dotyczcych

kontroli i samokontroli jakoci leczenia. Tworzenie orodkw wzorcowych i ich certyfikacja. Zaproponowanie instytucjom menederskim zagwaran-

towania jakociowego priorytetu w zawieraniu kontrak-tw dla orodkw z certyfikatami.

Zadanie VIIRozszerzenie bada ekonomicznych aspektw

opieki diabetologicznej Wykorzystanie metodologii WHO i IDF w zakresie

zdrowia publicznego (15, 16). Wydanie podrcznika metodologicznego pt. Ekonomi-

ka opieki diabetologicznej

Strategia Typ 1 cukrzycy Typ 2 cukrzycy

Nasilenie kontroli glikemiiretinopatianefropatianeuropatiachoroby serca i ttnic obwodowychzawa sercawszystkie powikania cukrzycy cznieNasilenie kontroli cinienia ttniczegozespoy mikroangiopatii *)choroby sercowo-naczynioweniewydolno sercaudar mzguwszystkie powikania cukrzycy cznieNasilenie kontroli lipidwcakowita umieralnoniedokrwienna choroba sercazawa serca (wiksze wydarzenie w przebiegu niedokrwiennej choroby serca)powikania miadycy - kadepowikania choroby naczyniowej mzgu

27 proc.-76 proc. 1) 34 proc.-57 proc. 1) 60 proc. 1)

40 proc.-65 proc. 2) 70 proc. 2)

54 proc. 2) 16 proc. 3) 12 proc. 3)

37 proc. 3) 51 proc. 4) 56 proc. 3) 44 proc. 3) 32 proc. 3)

43 proc. 5)34 proc.-36 proc. 5) 33 proc. 6)-55 proc. 5)

37 proc. 5) 62 proc. 5)

Tab. 1. Redukcja ryzyka powika cukrzycy uzyskana w randomizowanych, wieloorodkowych badaniach kliniczno-terapeutycznych za pomoc intensyfikacji leczenia.

1. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Materia rdowy: Diabetes Control and Complications Research Group (1993).2. The Kumamoto Study. Materia rdowy: Araki E. i wsp. (1995).3. The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Materia rdowy: UK Prospective Study Group (1998).4. Hypertension Optimal Treatment (HOT) Randomised Trial. Materia rdowy: Hannsson L. i wsp. (1998).5. The 4S Materia rdowy: Pyrl K. i wsp. (1997).6. The Helsinki Heart Study. Materia rdowy: Frick M. H. i wsp. (1987).*) zespoy mikroangiopatii = retinopatii, nefropatii i neuropatii.


12

Zadanie VIIIPolepszenie warunkw ksztacenia fachowego

w zakresie diabetologii Zwikszenie dostpu lekarzy do zreformowanych pro-

gramw specjalizacji w zakresie diabetologii Podjcie planowej edukacji lekarzy opieki podstawowej. Wprowadzenie ulepszonego ksztacenia diabetologicz-

nego w zakresie specjalizacji okulistycznej, chirurgicz-nej, neurologicznej, ginekologicznej

Reforma specjalizacji diabetologicznej dla pielgniarek i dietetyczek (6).

Zadanie IXStabilizacja programw specjalnej opieki w wy-

branych grupach chorych na cukrzyc (15) Wzmocnienie specjalnego lecznictwa dla dzieci i mo-

dziey - rekomendacje. Rozwj programu opieki nad ciarnymi i rodzin. Ulepszenie opieki nad osobami le widzcymi. Identyfikacja osb napotykajcych na trudnoci realizacji

zalece leczniczych ze wzgldw finansowych, organizacja wspierania spoecznego, rozwj diabetologii spoecznej.

Zadanie XPozyskanie wsparcia administracji pastwowej

i spoecznej dla wykonania zada Wprowadzenie programu opieki diabetologicznej do

realizacji w Ministerstwie Zdrowia Nasilenie cisej wsppracy midzyspecjalistycznej

w opiece diabetologicznej midzy (6): - Polskim Towarzystwem Diabetologicznym, - Polskim Towarzystwem Endokrynologicznym, - Towarzystwem Internistw Polskich, - i innymi towarzystwami, take mianowanie w odpo-

wiednich towarzystwach penomocnikw do realiza-cji tej wsppracy

Dalsze rozwijanie partnerskiej i bliskiej wsppracy z wszystkimi ogniwami Stowarzyszenia Diabetykw RP i innych organizacji spoecznych.

Zadanie XIZmiany organizacyjne i strukturalne

Dokonanie strukturalnej rekonstrukcji Orodkw Kon-sultantw Krajowego i Wojewdzkich nowe cele, za-dania i rodki.

Zadanie XIIUsprawnienie wsppracy i komunikacji midzy

orodkami diabetologii i spoeczestwem Ustalenie systemu komunikacji i wymiany dowiad-

cze w zakresie wykonywania zada i rozwoju opieki diabetologicznej miedzy medykami i spoeczestwem - doroczne wydawanie suplementu organizacyjnego i spoecznego do czasopisma diabetologicznego.

Stae przekazywanie informacji o opiece diabetologicz-nej do uytku spoecznego,

Ksztatowanie efektywnej wsppracy z grupami spo-ecznymi, towarzystwami naukowymi i spoecznymi, administracj i wszystkimi osobami realizujcymi zbli-one cele.

OPACALNO WYSOKIEJ JAKOCI LECZENIA - PRIORYTET INTENSYFIKACJI

LECZENIA

Na jako wynikw leczenia skadaj sie czynniki subiektywne i obiektywne; samopoczucie i satysfakcja z ycia, dobra sprawno biologiczna, obiektywnie wyka-zywana (monitorowanie epidemiologiczne) skuteczno zapobiegania powikaniom.

Naley z duym naciskiem podkreli, e leczcy cuk-rzyc jakociowo bardzo dobrze - robi to jednoczenie taniej

Z interesujcych bada Gilmera i wsp. (8) opubli-kowanych w 1997 wynika, ze jeeli leczy chorego na cukrzyc niedokadnie, w sposb niezgodny z wysokimi jakociowymi standardami, to w cigu trzech lat koszt takiej terapii wynosi rednio 11 tys. USD. Natomiast le-czenie staranne i dobre - zgodnie z zasadami ustalonymi przez ekspertw - jest zawsze tasze. Jego 3-letni koszt wynosi rednio 8 tys. USD. Wynika std konieczno powszechnej intensyfikacji leczenia hipoglikemizujce-go jako jedynej metody skutecznej prewencji pierwot-nej i wtrnej przewlekych powika cukrzycy - gwnej przyczyny miertelnoci i kosztw.

SZCZEGLNE ZADANIA OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ ORAZ OPIEKI CZCEJ ORODKI SPECJALISTYCZNE Z ORODKAMI

OPIEKI PODSTAWOWEJ I RODZINNEJ

Do specjalisty diabetologa powinno nalee przede wszystkim leczenie: a) cukrzycy typu 1 i b) trudniejszych oraz powikanych przypadkw cukrzycy typu 2.

Realizacja waciwego z punktu widzenia zaleca-nych przez WHO i EASD kryteriw skutecznego leczenia cukrzycy i jej powika systemu leczenia wyej wymie-nionych grup chorych jest moliwa tylko w warunkach specjalistycznych orodkw. Nie s one w Polsce syste-mowo zorganizowane w wystarczajcym zakresie do wy-konywania wszystkich zada. Wynika to z koniecznoci spenienia, w tego rodzaju leczeniu szczeglnych warun-kw przygotowania specjalistycznego, a take warunkw technicznych, organizacyjnych i finansowych.

Leczenie cukrzycy wymagajcej stosowania insuliny powinno odbywa si w orodkach specjalistycznych za-pewniajcych wysoki poziom opieki. Orodki te winny


13

wprowadzi obowizkowe programy rozpoznawania, prewencji i leczenia pnych powika cukrzycy (3, 4, 6).

Opieka czona zapewniajca planow wspprac specjalistw diabetologw i lekarzy POZ - szansa dla niespecjalistw i chorych.

Opieka czona przewiduje, e chory pozostaje pod sta opiek lekarza rodzinnego, jest jednak take pod cig, planowo dostpn opiek konsultacyjn poradni diabetologicznej. Obie placwki maj wspln dokumen-tacj chorego (historia choroby) i uzgodniony plan bada i ordynacji. W opiece czonej poradnia diabetologiczna sprawuje te planow opiek nad poziomem pracy i ewen-tualnym uzupenieniem wiedzy lekarza rodzinnego.

Na podstawie rnych bada i dowiadcze, w Polsce mona sformuowa sposb organizacyjnego rozwizania kompleksowej i bliskiej wsppracy pomidzy jednostka-mi opieki podstawowej i specjalistycznej opieki diabeto-logicznej majcej na celu realizacje postulatw najwy-szej jakoci wiadcze.

Godne polecenia jest wsplne korzystanie z planu opie-ki chorego na cukrzyc. Wane jest, aby z tego planu po-stpowania w sposb skoordynowany korzystali lekarz ro-dzinny (podstawowy), specjalista-konsultant i sam pacjent.

Stosowa mona rne, dodatkowe sposoby porozu-miewania si midzy lekarzami. Idealn metod wymiany informacji jest droga elektroniczna

Wielopoziomowo planw i dziaa - priorytet wsp-pracy i wspodpowiedzialnoci.

Naley stworzy wojewdzkie plany i programy ulep-szenia opieki diabetologicznej w warunkach organiza-cyjnych i finansowych Ministerstwa Zdrowia i Narodo-wego Funduszu Zdrowia (program krajowy), oraz opieki diabetologicznej w regionach i wojewdztwach plany wojewdzkie

W realizacji planw i szczegowych, lokalnych za-da angauj si wsppracujce orodki opieki podsta-wowej i rodzinnej oraz specjalistyczne jednostki opieki diabetologicznej, ktre podda si powinny cigej, zo-biektywizowanej kontroli jakociowego poziomu osiga-nych wynikw. W przeciwnym przypadku moe pojawi si nieobliczalne marnowanie si i rodkw.

DIABETOLOGIA SPOECZNA

IDF a take wiele krajowych organizacji zdecydowa-nie dy do zapewnienia penej opieki diabetologicznej wszystkim potrzebujcym, organizowania pomocy dla grup i rodowisk, ktre mog nie uzyska odpowiedniej ja-kociowo opieki diabetologicznej, oraz usuwania nierw-noci spoecznych w kontroli zagroe dla zdrowia (6, 10).

Te problemy maj bardzo silny wpyw na sfer bada i dziaa o charakterze socjologicznym.

Naley tu wymieni wyniki bada i rozwj: epidemiologii opisowej i analitycznej,

organizacji i systemw leczenia cukrzycy, ekonomiki opieki diabetologicznej, metodyki oceny jakoci wynikw leczenia, metodologii i upowszechniania profilaktyki, bada wpywu uwarunkowa ekonomicznych, a wic

poziomu zatrudnienia, dochodw i klasy (warstwy) spoecznej, na wyniki leczenia i dugo ycia,

bada zmian roli lekarza i organizatorw oraz roli sa-mych pacjentw w procesie profilaktyki i leczenia, a take partnerskiej roli osb z cukrzyc i ich rodzin, opartej na profesjonalnej edukacji terapeutycznej

Powysze opinie dotycz w duej mierze stosunkw pomidzy osobami chorymi na cukrzyc a spoecze-stwem, dziaajcych w obydwu kierunkach. Opieraj si one na metodologii epidemiologicznej, socjologicznej i statystyce, z penym wykorzystaniem informatyki. Od-nosz si do wszystkich faz ycia czowieka i naturalnej historii cukrzycy oraz do spoecznych regulacji pozycji spoecznej, wyksztacenia, pracy zawodowej i bezro-bocia, poziomu dochodw, zakresu pomocy spoecznej i praw spoecznych przewlekle chorych, w tym osb z cukrzyc, gwarancji i regulacji prawnych dotyczcych zdrowia, ycia rodzinnego, moliwoci integracji osoby z cukrzyc ze spoeczestwem, a take do ogranicze dyskryminacji i deprywacji spoecznej osb z cukrzyc.

PODSUMOWANIE

Opieka nad chorym w Polsce musi dziaa wedug zasad sformuowanych przez wiodce rodowiska diabetologiczne

Zasady te obejmuj: 1 bezporednie zjednoczenie dziaania lekarzy

i pacjentw 2 wprowadzenie nowych planw zwalczania cukrzycy

wg zasad WHO 3 zorganizowanie sieci publicznych orodkw medycz-

no-edukacyjnych, centralnych i regionalnych 4 stay monitoring jakoci leczenia 5 specjalne programy dla dzieci i kobiet ciarnych,

osb z powikaniami oraz dla mieszkacw wsi 6 upowszechnienie metod intensywnego leczenia 7 radykalne zwikszenie roli Stowarzyszenia Pacjen-

tw z Cukrzyc 8 przyjcie zasady swobodnego dostpu (bez osobnego

skierowania) chorych na cukrzyc do orodka diabe-tologicznego, ktry decyduje o miejscu dalszego le-czenia na podstawie medycznych wskaza

9 ustanowienie nowego zawodu edukatora chorych 10 organiczne czenie dziaa opieki specjalistycznej

i podstawowej (system czony) 11 rozumienie faktu, e cukrzyca obecnie jest trzecim po

niedokrwiennnej chorobie serca i nowotworach zja-daczem zdrowia i budetu


14

12 utrzymanie penego udziau pastwa nad leczeniem cukrzycy - refundacja, wymogi jakociowe

13 rwnolegy udzia opieki publicznej i prywatnej na zasadzie kontroli jakoci i ocen wynikw leczenia

14 zapewnienie waciwego udziau lekarzy w ksztato-waniu systemu leczenia

15 podejcie humanizujce, zorientowane na pacjenta, wytworzenie atmosfery zrozumienia, wsppracy i przyjani midzy wszystkimi rodowiskami kszta-tujcymi opiek diabetologiczn.

10 gwnych kierunkw dziaa w zakresie zdrowia publicznego, ktre mog ulepsza opiek diabetologiczno-spoeczn1 Diagnoza i monitorowanie gwnych problemw

zdrowotnych w regionie - cukrzyca 2 Badanie warunkw i czynnikw ryzyka zagroe

zdrowia w regionie - cukrzyca 3 Informowanie, edukacja i przekazywanie metod

zmniejszania ryzyka - cukrzyca 4 Mobilizacja wspdziaania instytucji regionalnych

w zakresie diagnostyki i kontroli ryzyka przewle-kych chorb - cukrzyca

5 Utworzenie planw i metod wsparcia indywidual-nych i spoecznych dziaa prozdrowotnych w regio-nie - cukrzyca

6 Sformuowanie i akceptowanie przepisw prawnych, zarzdze chronicych bezpieczny stan zdrowotny lokalnej spoecznoci - cukrzyca

7 Budowanie regionalnego kapitau spoecznego w opiece zdrowotnej, integracja wynikw - cukrzyca

8 Zapewnienie kompetentnych pracownikw zdrowia publicznego i indywidualnego - kontrola jakoci y-cia i leczenia - cukrzyca

9 Ocenianie skutecznoci profilaktyki i leczenia do-stpnoci opieki zdrowotnej i spoecznej - zapewnie-nie jakoci dziaa instytucji medycznych i spoecz-nych w zakresie zdrowia - cukrzyca

10 Promowanie i usprawnianie bada moliwoci in-nowacji i nowych ulepsze w opiece zdrowotnej cukrzyca

SPOECZNE I ORGANIZACYJNE PRZESZKODY W REALIZACJI PLANW PREWENCJI

W tworzeniu i realizowaniu programw prewencji chorb sercowo-naczyniowych w Polsce istnieje wiele trudnoci i nawet przeszkd.

Nale - miedzy innymi - do nich: Brak odpowiadajcego zasadom EBM i oglnym po-

trzebom prewencji rozpoznania poziomu jakoci opieki diabetologicznej tak w odniesieniu do caego kraju jak i poszczeglnych regionw, grup populacyjnych i ro-dowisk. Tego rodzaju oceny powinny by powizane

z charakterystyk realnych warunkw ycia osb z cuk-rzyc oraz moliwociami systemu opieki zdrowotnej. W tym zakresie zbyt duo jest werbalizmu a za mao dziaalnoci. Dobrymi przykadami w tym zakresie su grupy medyczne innych krajw np. kraje skan-dynawskie oraz programy NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) w USA.Opieka diabetologiczna w tym zakresie dysponuje w istocie tylko przegldem Euro Consumer Diabetes Index, ktry umiejscawia Polsk na dalekim, 23 miej-scu, na 25 ocenianych krajw Europy

Zbyt mae zainteresowanie rnych ubezpieczycieli, w tym take NFZ, w wprowadzaniu szans dla ulep-sze skutecznoci dziaa profilaktycznych. Istnieje oglna tendencja do ograniczania nakadw na pre-wencj. Powoduje to niedostateczny poziom dziaa prewencyjnych

Brak oglnokrajowego programu zwalczania cukrzycy w Polsce opracowanego zgodnie z wytycznymi WHO. Stan ten trwa mimo wielu propozycji ze strony rodo-wiska diabetologicznego

Zbyt powolne wedug wielu ocen wprowadzanie po-stpw naukowych do praktyki. Przy istnieniu nadrzd-noci decyzji menaderskich nad medycznymi przy-nosi to szkody szczeglnie odnoszce si do prewencji.

Podobna uwaga dotyczy zespou deprywacji edu-kacyjnej, psychologicznej, socjologicznej i ekonomicz-nej oraz wytworzenia si swoistej grupy spoecznej modziey bez edukacji, bez pracy i bez planw.

REFLEKSJE DOTYCZCE WSPPRACY LEKARZA RODZINNEGO

I SPECJALISTY-DIABETOLOGA

Powinnimy pamita, e cukrzyca jest przewlek spoeczn chorob, ktra daje wiele powika. Mo-na ich unikn lub je zagodzi, postpujc zgodnie z ustalonymi zaleceniami odpowiadajcymi wysokim standardom jakoci. Leczenie powika bdzie ju naleao do specjalistw, np. fotokoagulacja laserowa siatkwki, leczenie nerkozastpcze, zabiegi kardiolo-giczne. Do specjalisty diabetologa powinno te nalee leczenie cukrzycy typu 1 i trudniejszych przypadkw cukrzycy typu 2 Samodzielne leczenie w gestii lekarza rodzinnego powinno dotyczy bada przesiewowych, wczesnej diagnostyki upoledzenia tolerancji glukozy i cukrzycy maoobjawowej oraz opieki nad pacjentami z niepowikan cukrzyc typu 2, ktrzy przecie stano-wi wikszo chorych. Natomiast przypadki cukrzycy typu 1 u modych ludzi o chwiejnym przebiegu, przy-padki cukrzycy powikanej ze zmianami naczyniowy-mi, neurologicznymi, cia u chorych na cukrzyc - to ju zadania, ktre moe wykona bardzo gruntownie przygotowany specjalista diabetolog


15

Mwimy, e lekarz rodzinny sprawuje opiek dia-betologiczn w dwch systemach organizacyjnych: samodzielnym i tzw. czonym. Dziaania w ramach systemu samodzielnego dotycz opieki prewencyjnej i leczniczej w odniesieniu do licznych grup chorych na cukrzyc typu 2, nie wymagajcych interwencji farma-kologicznej, lub te takich, u ktrych leczenie przecit-nymi dawkami doustnych lekw przeciwcukrzycowych przynosi pene spenienie kryteriw optymalnej kontro-li leczniczej cukrzycy

Konkretne zadania lekarza rodzinnego mieszczce si w celach i metodologii jego praktyki obejmuj: wczesne rozpoznanie utajonej cukrzycy i upoledzenia tolerancji glukozy, upowszechnienie prozdrowotnego stylu ycia i kompleksowego ograniczania czynnikw ryzyka cukrzy-cy (zapobieganie w rodzinie), a take jej gwnego powi-kania - angiopatii cukrzycowej, a szczeglnie miadycy. Odnosi si to do racjonalizacji stylu ycia a wic elimina-cji bezczynnoci ruchowej, ograniczania zapadalnoci na otyo i dyslipidemi, kontroli nadcinienia ttniczego, eliminacji palenia tytoniu i picia alkoholu; wprowadzenia planowej edukacji terapeutycznej odnoszcej si do cuk-rzycy typu 2 i jej powika, dalej - do upowszechnienia racjonalnego ywienia, obnienie poziomu negatywnych stresw biologicznych i spoecznych; systematycznego monitorowania glikemii, glikowanej hemoglobiny oraz wczesnych objaww powika, np. zespou stopy cuk-rzycowej, niedokrwiennej choroby serca itd. Nastpnie jest to ustalanie racjonalnych wskaza do podawania le-kw z grupy sulfonylomocznika, biguanidw lub innych lekw zmniejszajcych insulinooporno; prowadzenie lokalnego rejestru chorych i planu wizyt w opiece samo-dzielnej - w swojej grupie podopiecznych. Dziaania te powinny by planowe.

Dziaania lekarza rodzinnego w ramach systemu -czonego dotycz szczeglnie tych chorych na cukrzyc typu 2, u ktrych leczenie za pomoc prozdrowotnego przeksztacenia ywienia i stylu ycia oraz przecitnych dawek doustnych lekw hipoglikemizujcych nie przyno-si bardzo dobrych wynikw leczenia, chorych na cukrzy-c typu 2 w wieku poniej 65 lat, chorych na cukrzyc typu 2, u ktrych istniej objawy powika cukrzycy, oraz chorych na cukrzyc typu 2, u ktrych wystpuj zagroe-nia lub objawy innych przewlekych chorb.

Opieka czona polega na zorganizowanym i plano-wanym okresowym konsultowaniu (np. trwae oddelego-wanie konsultacyjne) wymienionych kategorii chorych na cukrzyc w gminnej (dzielnicowej) lub innej poradni dia-betologicznej. Chory pozostaje pod sta opiek lekarza rodzinnego, jest jednak take pod cig, planowo dostp-n, opiek konsultacyjn poradni diabetologicznej: obie placwki maj wspln dokumentacj chorego (historia choroby) i uzgodniony plan bada i ordynacji. W opiece czonej poradnia diabetologiczna sprawuje te planow

opiek nad poziomem pracy i ewentualnym uzupenie-niem wiedzy lekarza rodzinnego

JAK W PRAKTYCE POWINNA WYGLDA WSPPRACA POMIDZY LEKARZEM

RODZINNYM A DIABETOLOGIEM?

Mona przyj zasad, e przedstawiciel lekarzy ro-dzinnych pewnego obszaru kraju bdzie czonkiem zespo-u kierujcego poradni specjalistyczn tak, aby wszystkie problemy organizacyjne regulowa na bieco. Najlepsza konsultacja dla lekarza rodzinnego to wsplna z pacjentem wizyta u diabetologa, w poradni specjalistycznej Godne polecenia jest wsplne korzystanie z planu opieki - ksi-eczki chorego na cukrzyc. Wane jest, aby chory mia ten dokument stale przy sobie. Stosowa naley rne, dodat-kowe sposoby porozumiewania si midzy lekarzami. Ide-aln metod wymiany informacji jest droga elektroniczna. Myl, e wkrtce bdziemy wiadkami rozwoju tej szcze-glnej formy opieki - leczenia realizowanego wsplnie przez lekarza rodzinnego i specjalist.

PIMIENNICTWO

1 St Vincent Declaration 1989 Diabetes care and rese-arch in Europe: the St Vincent Declaration Diabetic Med 1990; 7, 360

2 International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 6-te wyd, Bruksela 2013

3 Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kli-niczne dotyczce postepowania u chorych na cukrzy-c 2014, Diabetologia kliniczna, 2014, t. 3, Supl. A.

4 Czech A: Standardy w opiece diabetologicznej War-szawa, Polfa-Tarchomin, 1997

5 Gerstein H.C., Haynes R.B. (red.): Evidence-based Dia-betes Care. Hamilton, London, BC Decker Inc., 2001.

6 Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd. Lekarskie PZWL, 2008.

7 Williams R., Tuomilehto J. (red.): The Economics of Diabetes Care. Oxford, London etc., Blackwell Scien-ce 2000

8 Gilmer TP O`Connor P i wsp: The Cost to Health Plans of Poor Glycemic Control Diabetes Care 1997, 12, 1847

9 Le Roith D. (red.): Prevention of Type 2 Diabetes, wyd Springer, New York, 2012

10 Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z., Biernacka E: Socjologia cukrzycy, Wyd Esculap, d, 2013.

11 Diabetes Control and Complications Trial Research Group Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial Am J Cardiol 1995, 75, 894-903


16

12 Ohkubo Y i wsp: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complica-tions in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study, Diabetes Res Clin Pract 1995, 28, 103

13 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Ef-fect of intensive blood-glucose control with metfor-min on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998, 352, 854-65.

14 Olsson J., Persson U., Tollin C. i wsp.: Comparison of excess costs of care and production losses because of morbidity associated with diabetic patients Diabetes Care 1994, 17, 1257

15 WHO World Health Organization Division of Non-communicable Diseases and Health Technology Gu-idelines for the Development of a National Program-me for Diabetes Mellitus Geneva WHO; 1991

16 WHO World Health Organization Division of Non-communicable Diseases Implementing National Dia-betes Programes Report of a WHO Meeting Geneva WHO; 1995

17 Tato J., Czech A.: Podrcznik edukacji terapeutycz-nej w cukrzycy nauczanie samoopieki, Warszawa, PWN, 2000

Adres do korespondencji:Anna Czech

Towarzystwo Edukacji Terapeutycznejul. Pocka 15C/4001-231 Warszawa

e-mail: aczech@interiapl

PROBLEM KADEGO LEKARZA

jak zbudowa dobr komunikacj, zaufanie, pozytywne emocje i przestrzegalno zalece u pacjentw, szczeglnie z przewlekymi chorobami cukrzyc, przedstawia ksika:

POROZUMIENIE Z PACJENTEM relacje i komunikacja

red J Doroszewski, M Kulus, A Markowski, wyd ABC, Wolters Kluwer SA, Warszawa, 2014 ([email protected], 801 044 545)


17

JAN TATO

JAK UMIEJTNO KOMUNIKACJI MIDZY LEKARZEM A PACJENTEM ZWIKSZA SKUTECZNO

DZIAA TERAPEUTYCZNYCH I SI YCIOW PACJENTW

HOW THE SKILLS OF THE COMMUNICATION BETWEEN PHYSICIAN AND PATIENT MAGNIFY THE EFFICACY OF THE MEDICAL CARE AND LIFE

POWER OF THE PATIENTS

Warszawski Uniwersytet Medyczny Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

STRESZCZENIE. Komunikacja midzy lekarzem a pacjentem powstaje w niepowtarzalnych, wyjtkowych uwarunkowaniach relacji 2 stron. Pierwsza z tych stron czyli pacjent ma na celu ratowanie ycia, zmniejszenie cierpienia, uspokajanie zaburze emocjonalnych, intelektual-nych i spoecznych, a take biologicznych wpyww naruszenia instynktu samozachowawczego.Druga z tych stron lekarz ma do tego celu wykorzysta najlepsz wiedz i dowiadczenie, czyli mdro, stosowan zgodnie z najlepszy-mi zasadami moralnymi, oraz swoj zawodow charyzm czyli zdolnoci przewodzenia w organizacji leczenia.W ten sposb powstaje podstawowy gwny cel takiej komunikacji. Jest to wzajemne zaufanie i dobra przestrzegalno w spenianiu me-dycznych zalece.W Polsce poziom zaufania pacjentw do lekarzy jest niski (ranking New England Journal of Medicine, 2014). Wynika to tak z realnych zawodowych zachowa niektrych lekarzy jak i z narzucenia lekarzom przez instytucje ubezpieczeniowe (NFZ i inne), le odbieranego przez pacjentw, trybu pracy. Konieczna jest istotna poprawa w tym zakresie.W opracowaniu kolejno przedstawiono gwne kierunki denia do powyszego celu: definicje komunikacji, wyjtkowy, medyczny, spoeczny i etyczny charakter relacji lekarza z pacjentem, komunikacja wbudowana w organizacj stylu ycia chorych, zwikszanie siy yciowej pacjentw, specyficzne cele i metody komunikacji w opiece paliatywnej, osobowo pacjenta i lk przed chorob, techniki komunikacji, edukacja i motywacja terapeutyczna.W praktyce komunikacji poyteczne jest uwzgldnienie powyszych zada i metod w budowaniu zaufania pacjenta.

Sowa kluczowe Komunikacja lekarza i pacjenta, budowanie zaufania, cele i metody komunikacji, relacje lekarza i pacjenta w opiece paliatywnej, edukacja terapeutyczna.

SUMMARY. Communication between the physician and the patient arises in not repeteable, exceptional conditions of this - 2 sides - relation. First side of this relation patients is concentrated on the life rescue, decrease of suffering, calming the emotional, intellectual and social status, limiting the disturbance in the self-safety instinct. The other side physician mobilizes the best, professional knowledge enriched by his experience - that is the wisdom - used in accordance with the moral and ethical principles and his ability to act as the leader of the patient therapeutical efforts the charismatic pattern.Both sides create in this manner the mutual confidence and compliance.


18

W renomowanym czasopimie naukowo-zawodowym New England Journal of Medicine (2014) opublikowano wyniki porwnawczego rankingu poziomw zaufania pa-cjentw do lekarzy w publicznej opinii w rnych krajach wiata. Polska znalaza si na ostatnim miejscu. Poziom cakowitego zaufania w r. 2011 wynosi 73% i obniy si w r. 2014 do 56%. Bezwzgldnie konieczne jest odbudo-wanie penego zaufania pacjentw do opieki medycznej i lekarzy. Bez takiego dziaania nie bdziemy mieli takie-go poytku z medycyny jaki jest moliwy we wspczes-nym wiecie. Pojawia si zbyt czsto pytanie

Czy ufam?S pacjenci, ktrzy ju w pierwszym kontakcie z le-

karzem lub pielgniark demonstruj nieufno. Potrafi fotografowa lub filmowa komrk wszystkie odczyty z monitorw, karty zlece, wkucia, worki na mocz. Przy takich postawach na oddziale personel stara si by szcze-glnie ostrony w rozmowie z pacjentami, nie nawizuje potrzebnej emocjonalnej i intelektualnej relacji

Z rozmw z lekarzami wynika, ze problem rosncej nieufnoci i wzajemnych pretensji w relacjach z pacjen-tami i ich rodzinami narasta i dotyczy wszystkich bied-nych i bogatych, prostych i wyksztaconych.

DEFINICJA PROFESJONALNEJ KOMUNIKACJI MEDYKW Z PACJENTAMI

Komunikacj lekarza i pacjenta tradycyjnie okrela si jako merytoryczne i emocjonalne, pogbione porozumie-nie midzy dwiema stronami medykiem i pacjentem.

Co to jest komunikacja z pacjentem w praktyce z oso-b w nowej, niepomylnej sytuacji yciowej i oglnej?1 Jest to porozumienie i pozytywna integracja w zakre-

sie wynikajcym z chorowania, z roli pacjenta i zada lekarza, nowych celw i yciowych potrzeb, regulacji

spoecznych, administracyjnych, ekonomicznych, tworzone zgodnie z podstawowymi zasadami wiedzy, kultury i etyki - w zastosowaniu do indywidualnego pacjenta (1).

2 Komunikacja tak ujta obejmuje wiele kierunkw ba-da i dziaa, jak: - pacjent - lekarz a wpywy administracyjne regu-

y typu NFZ, - pacjent - medycy rodzina a pomoc spoeczna, - pacjent - medycy a media oraz inwazyjna reklama - pacjent - organizacje spoeczne lekarz (2).Tak ujta komunikacja obejmuje:

a medyczn analiz oraz take okrelenie aktywnych spoeczno-ekonomicznych uwarunkowa ycia pacjen-ta, jego psychicznego i emocjonalnego stanu - nadziei ale take obaw, lkw - jego de i planw, oraz take

b medyczn diagnostyk, uwarunkowania techniczno--terapeutyczne i rehabilitacyjne, rokowanie

Komunikacj realizuj lekarze i pacjenci za pomoc wielu sposobw, ktre okrela si mianem komunikatw.

S to komunikaty: 1 werbalne jzyk, mowa, tonacja gosu; 2 pozawerbalne jak: przekazy graficzne (dokumentacja),

cechy behawioralne, oznaki statusu spoecznego, wi-doczne objawy chorobowe, gesty, dwiki nieartyku-owane oraz relacje osb z otoczenia pacjenta.W realizacji tak ujtych celw i metod komunikacji

lekarz moe zastosowa specjalne, zawodowe zalecenia: - Ustal, ktre priorytety s najwaniejsze podczas prze-

kazywania informacji o rozpoznaniu choroby, - Sprawd, przez zadawanie pyta, w jakim stopniu pa-

cjent rozumie swoj sytuacj, - Ostronie podawaj fakty, - Starannie dobieraj sowa podczas przekazywanie infor-

macji o diagnozie lub rokowaniach,

In Poland the level of the confidence of the patients in the regard to the physicians is low. In ranking presented in New England Journal of Medicine, (2014) it is the last place among many other countries. Probably this is caused not only by the physicians approach but also by the stiff regulations of their work as ordered by insurance institutions mainly National Health Fund (state).Improvements in this respect are the hot problem.In the paper the main action directions are presented in the following order: definitions of the professional communication physician-patient, exceptional medical, social and ethical character at the physician-patient relation, real life powering significance of communication, palliative care and communication, patient personality and methods of communication, bad prognosis and communication, therapeutic education and motivation.In the practice of the communicative relations between physician and patient it would be very creative to use all above described aims and methods.

Key words Communication between physician and patient, building the confidence, aims and methods of communication, physician--patient relation in palliative care, therapeutic education.


19

- Ostronie uywaj eufemizmw - zbyt oglne wyrae-nie mog sprawi, e pacjent nie bdzie wiedzia, co si dzieje, a to wzbudzi w nim jeszcze wikszy niepokj,

- Przedstaw fakty w sposb bezporedni - powinny one zosta przekazane z empati, otwartoci i szczeroci,

- Staraj si nie zachowywa w sposb emocjonalny i nie okazywa nadmiernego optymizmu bd pesymizmu,

- Wyka wraliwo - istotne jest, aby wykaza si zro-zumieniem dla sposobu, w jaki pacjent przyjmuje prze-kazane informacje,

- Prowad dokadn dokumentacj - notatki dotyczce pacjenta powinny zawiera systematycznie zapisane informacje

JAK WYJTKOWY MEDYCZNY, SPOECZNY I ETYCZNY CHARAKTER RELACJI

LEKARZA I PACJENTW DETERMINUJE NIEPOWTARZALNE CECHY I ZASADY ICH

WZAJEMNEJ KOMUNIKACJI?

Skuteczno dziaania lekarza jest proporcjonalna do aktualnego stanu jego wiedzy biologicznej i spoecznej i do moliwoci przemysowych i technicznych rodowi-ska jego pracy

Jednak z drugiej strony bardzo zaley od stosunkw spoecznych i kulturowych w jakich si te dziaania rea-lizuje (3, 4).

Od wiekw takie podstawowe wartoci jak ycie, zdro-wie, prawo do doskonalenia swego bytu - w powszech-nym odczuciu spoecznym - przysugiway wszystkim ludziom jednakowo (5).

Znaczenie tego stwierdzenia mona przeledzi w nie-zliczonych dokumentach naukowych, historycznych, lite-rackich, w dzieach sztuki z wielu epok. Wskazuj one jak budowaa si wyjtkowo roli lekarza opartej na szeroko ujtej komunikacji take w tych dziedzinach.

Podobnie nie sposb przeceni w tworzeniu dobrej komunikacji lekarza z pacjentem znaczenia walorw za-wodowo-etycznych medykw, ktre wynikaj z elementu sprawiedliwoci spoecznej w dziaalnoci lekarza i sy-stemu ochrony zdrowia. Z caym przekonaniem mona stwierdzi, e system ochrony zdrowia realizujcy rw-no prawa do zdrowia obywateli istotnie ulepsza indywi-dualn i spoeczn komunikacj lekarza z chorym.

Budujc innowacyjnie ujt komunikacj zrozumie-nie i zaufanie lekarz musi wic czy w sobie walory fachowe i ideowe najlepsz, nowoczesn postaw in-telektualn i zaangaowanie spoeczne, oraz wraliwo spoeczn, medyczn wiedz specjalistyczn a take ogln o czowieku. Trzeba podkreli, e ma to by przede wszystkim wiedza o czowieku naszego spoe-czestwa, o czowieku yjcym w warunkach naszych spraw, okolicznoci wynikajcych z aktualnych przemian

spoecznych i ekonomicznych, z biecego postpu na-ukowego i technicznego, z warunkw wspczesnego uprzemysowienia, urbanizacji - z problemw wspczes-nego wiata (6, 7, 8).

Lekarz leczy chorego - osob, a nie chory narzd czy ukad narzdw. Ta integrujca postawa lekarza wyst-puje w kadym przypadku nawizania kontaktu lekarza z chorym. Ma ona swoj odrbn psychologi. Jej wa-nym elementem jest np. wiara lekarza w moliwo ra-towania chorego. Udziela si ona choremu. Lekarzowi nie wolno traci nadziei, bo chory natychmiast uchwyci to z jego zachowania, z tonacji gosu, z wyrazu twarzy. Lekarza obowizuje nadzieja na ocalenie chorego i wal-ka o jego ycie do samego koca, chociaby dlatego, aby chory mg do koca utrzyma zaufanie. Lekarz jest tym czowiekiem, ktry musi to zrozumie i przyj, e z chwil, kiedy rozpocz leczenie, dochodzi do procesu wymiany myli, de i uczu. Konieczne jest usuni-cie czstkowej, dotyczcej w izolowany sposb jednego problemu, komunikacji redukcjonistycznej. Okolicznoci powysze innowacyjnie doskonal w ten sposb system komunikacji lekarz-pacjent

Osobowo lekarza musi by taka, aby korzystnie wpywaa na efektywno komunikacji z chorym, aby gwarantowaa najlepsze i najstaranniejsze budowanie zrozumienia i zaufania do zada zawodu lekarskiego. Wynikaj one z cigle nowej formy, w zalenoci od ro-dzaju biologicznej, psychicznej i spoecznej odrbnoci chorego, z oglnych warunkw spoecznych, a take ma-terialnych i organizacyjnych, w jakich lekarz komunika-cyjnie zadania realizuje Kontakt z chorym jest w istocie twrcz prac cigego poznawania chorego, dziki ko-munikacji, w ktrej zarwno lekarz, jak i chory powinni okaza si szczerymi, oddanymi sobie partnerami (5, 8).

Tak wic przy nawizywaniu komunikacji miedzy le-karzem a pacjentem zawsze obie strony zadaj sobie pyta-nie: kim w istocie jest mj pacjent, kim naprawd jest mj lekarz. Odbywa si swoisty pojedynek osobowoci. Dotyczy on nie tyle sfery werbalnej, tytularnej, formalnej, ale przede wszystkim wpywu indywidualnej osobowoci lekarza, charakteru jego uczu i emocji.

Zwycia warto charyzmatyczna, zdolno do ob-jcia przywdztwa w ksztatowaniu dalszych losw pa-cjenta. Mona stwierdzi, e zazwyczaj empatia ze strony lekarza odczuwana przez chorego odgrywa decydujc rol w budowaniu wzajemnych stosunkw lekarz-pa-cjent Stosunkiem lekarza do poszczeglnych chorych musi wic kierowa empatia. Chory potrzebuje do lepszej komunikacji wizw emocjonalnych jako uzupenienia autorytetu lekarza wynikajcego z wiedzy oraz autorytetu moralnego. Lekarz musi traktowa kadego z pacjentw jak przyjaciela Omnium procedit ex amore - ta mak-syma wskazuje w pewnym zakresie - na zwizki roli lekarza i roli kapana (8, 9).


20

Poniej ujto te zasady w skrcie.ZASADA 1

Zacznij od szczerej pochway i uznania

ZASADA 2Zwracaj uwag na bdy innych bez wasnych

komentarzy porednio

ZASADA 3Zadawaj pytania zamiast wydawa rozkazy

ZASADA 4Pochwalaj najmniejsze nawet osignicia pacjenta. Po-

chwal kady postp. Bd serdeczny w aprobacie,nie skp pochwa

ZASADA 5Spraw, aby pacjenci uwierzyli, e mog si zmieni,

wpyn pozytywnie na swoje losy

ZASADA 6Spraw, aby twj rozmwca poczu si wany

zrb to szczerze

Wbudowanie w pogbiony, systematyczny sposb ujtej komunikacji lekarza i pacjenta do praktyki opieki medyczno-spoecznej jest warunkiem sine qua non re-alnej skutecznoci opieki medyczno-spoecznej szcze-glnie w chorobach przewlekych.

Dlaczego tak jest?Odpowied na to pytanie ma wiele skadnikw mo-

na podda je dyskusji.

YCIOWE ZNACZENIE SYSTEMOWEJ KOMUNIKACJI MEDYCYNA-PACJENCI W OPIECE ZDROWOTNEJ I SPOECZNEJ

XXI WIEKU.

Wrd wielu rnych przyczyn zwikszajcych za-potrzebowanie na innowacyjne, systemowe ujcie komu-nikacji medykw z pacjentami naley przede wszystkim wymieni dwie przedstawione poniej okolicznoci.

Wiek XXI jest okresem dominacji na caym wiecie epidemii przewlekych chorb, przewanie o charakterze zwyrodnieniowym. S to epidemie miadycy ttnic i jej powika oraz nowotworw, zaburze ywienia i otyoci, chorb metabolicznych z cukrzyc na czele, chorb wy-nikajcych z uzalenie od uywek i narkotykw, zmian zwyrodnieniowych zalenych od staroci, wad genetycz-nych, depresji a take epidemii przewlekych chorb wirusowych jak HIV. Wedug oceny wiatowej Organi-zacji Zdrowia stanowi one przyczyn ok. 50% wszyst-kich zgonw na wiecie. Oglnowiatowe organizacje

spoeczno-medyczne jak WHO i polityczne jak ONZ na specjalnych konferencjach uchwalaj kolejne wezwania do rzdw pastw, w tym rwnie Polski, o tworzenie szczegowych programw zwalczania epidemii chorb przewlekych (10, 11).

Przewleko chorb wymaga szczeglnie praktycz-nego porozumienia lekarza i pacjenta tak aby mg on wytworzy partnerski sposb samokontroli, samorefleksji i samoopieki w chorobie (1).

Upowszechnienie takiej komunikacji osb przewle-kle chorych z lekarzami powinno si zwiksza - np. w Polsce

Realizacja obydwch tych oglnych zasad wymaga systemowego ujcia komunikacji medykw z pacjentami.

Obejmuje ona priorytety, o ktrych chc szczeglnie wiedzie pacjenci, jak: - szansa poprawy jakoci ycia, eliminacja dolegliwoci,

naprawa zdrowia, zapewnienie perspektyw i satysfakcji w ich planach i dziaaniach;

- umiejtno prowadzenia racjonalnego stylu ycia mimo choroby;

- uzyskanie moliwoci zdobywania (praca) rodkw fi-nansowych do zaspokojenia potrzeb yciowych, mody-fikowanych przez chorob;

- sposb uzyskania zadowolenia z ycia rodzinnego i au-torytetu w grupie spoecznej;

- uznanie wartoci swoich yciowych postulatw.Postulaty takie przedstawiaj szczeglnie osoby prze-

wlekle chore, take otrzymujce opiek paliatywn.

SPECJALNE CELE I METODY KOMUNIKACJI LEKARZA Z PACJENTEM OBEJMOWANYM

OPIEK PALIATYWN

Opieka paliatywna (ac. palium = paszcz, ochrona) jest form przystosowania dziaa medycznych do nie-uchronnej biologii chorb i stanw nieuleczalnych - do perspektywy mierci:

W tym zakresie przyjmuje si dwie zasady, wane dla takiej innowacyjnej komunikacji (12):a zasad patient-centered care opieki skupionej na indy-

widualnej charakterystyce osoby z przewlek chorob,b zasad profesjonalnego partnerstwa pacjentw i lekarzy

w organizacji i realizacji opieki medyczno-spoecznej, czyli zasad edukacji terapeutycznej, samokontroli i sa-moopieki, wykonywanej przez pacjentw w ich domu i lokalnym rodowisku; jest to organizowanie opieki medyczno-spoecznej, ktra uwzgldnia indywidual-ne preferencje, potrzeby i wartoci oraz zapewnia, e decyzje pacjenta s najwaniejsze w opiece klinicznej; opiera si ona take na innowacyjnym, obejmujcym wiedz i motywacj ujciu komunikacji lekarz-pacjent.

Dodatkowo mona stwierdzi, e rnego stopnia upoledzenie funkcji poznawczych, intelektualnych,


21

emocjonalnych, behawioralnych, jzyka, formuowania i okrelania yciowych potrzeb, wyraania skarg stwarza czsto cakowit zaleno od opiekunw.

Opiekunowie medyczni sprawujcy opiek paliatywn musz z tych powodw stosowa odrbne i wyspecjalizo-wane rodki komunikacji.

Komunikacja paliatywna opiera si na nastpujcych okolicznociach: - konieczno odrbnego zawodowego przygotowania

medycznego, psychologicznego i spoecznego; - umiejtno stosowania specjalistycznych metod me-

dycznych, psychologicznych, spoecznych w odbiera-niu i przekazywaniu komunikacji;

- wiadomym zwikszeniu stosowania pozawerbalnych rodkw komunikacji;

- partnerskiej wsppracy zespow opiekunw zawodo-wych oraz rodziny chorych, wolontariatu;

- deniu do ulepszania jakoci opieki, organizacji pomo-cy spoecznej, przeywaniu poczucia specjalnej misji opieki paliatywnej

Problematyka komunikacji lekarz-pacjent, a take me-dycyna-spoeczestwo, uformoway si ju w osobn spe-cjalno zawodow. Wynika std uwaga, e potrzebne jest wprowadzenie nauczania nowego przedmiotu ksztacenia medykw Komunikacja lekarza z pacjentem i jego ro-dowiskiem w programach nauczania studentw i leka-rzy, jak rwnie menederw ochrony zdrowia (4).

WPYW OSOBOWOCI PACJENTA NA PRAKTYK KOMUNIKACJI LEKARZ-PACJENT

Oto kilka zda z listu pacjentki: Lekarz powiedzia, i w trybie nagym kieruje mnie

do szpitala, poniewa w kadej chwili mog zapa na piczk ketonow i na pewno zapadn, jeli go nie po-sucham. Nie przerazi mnie bynajmniej, zmobilizowa tylko reszt si, ktre jeszcze we mnie byy. Wezwaam syna. O cukrzycy wiedziaam tyle co nic. Syszaam, e moja prababka, ktra umara na t chorob w okresie pierwszej wojny wiatowej, bya gruba, akoma i przykra dla otoczenia, ale nigdy nie miaa piczki ketonowej. Ja rniam si od niej pod jednym przynajmniej wzgldem: byam bardzo chuda... Oczywicie zdawaam sobie spra-w, e stan mojego zdrowia jest bardzo zy, ale do mia-am kopotw ze swoim organizmem, by wiedzie, e do tej choroby take nie wolno podchodzi biernie; eby j zwalczy, trzeba by niejako ponad ni. A jest to najzu-peniej moliwe, poniewa czowiek skada si z czego wicej ni trzustka, nerki i jeszcze paru takich kawakw.

Fakt pogorszenia si stanu zdrowia z reguy powodu-je uwiadomienie potrzeby nowej wiedzy i nowych dzia-a w stosunku do choroby jako warunku jej ujarzmienia oraz wiar w moliwo jej usunicia lub ograniczenia. Te potrzeby przedstawiaj si jako nowe zadanie i nowa

rola yciowa. Powstaj nowe okolicznoci do tworzenia komunikacji lekarz-pacjent

Lekarz musia w tym przypadku rutynowo dowiedzie si: - Czy pacjent umie okreli swoje podstawowe cele

yciowe? - Do czego dy? - Czy umie zrezygnowa z doranych przyjemnoci

w celu osignicia odlegego, ale gwnego celu? - Czy wykazuje motywacj i zna sposoby osignicia

celu? - Jaka jest rzeczywista sprawno jego dziaania? - Czy potrafi kontrolowa swoje zwizane z chorob po-

budzenia emocjonalne? - Jak zachowa si w sytuacjach dodatkowego stresu? - Czy dy do podejmowania zada trudnych, czy te a-

two si wycofuje? - Czy skupia si na wykonywaniu istoty zadania, czy

tylko na zewntrznym obrazie (,jak wypadnie) swojej sylwetki?

- Czy ludzi, przedmioty i wydarzenia ocenia niekorzyst-nie lub korzystnie dla siebie?

W zakresie dziaa komunikacyjnych i poznawczych w przedstawionym przypadku naley dy do tego, by chory i jego rodzina (13): - zrozumieli istot choroby, jej objawy i cele leczenia; - wyuczyli si prostych zabiegw sucych leczeniu - te-

stowanie i monitorowanie wynikw w domu za pomoc przyrzdw, sporzdzanie diety, stosowanie lekw itd. Znajomo tych zabiegw uniezalenia czciowo cho-rych od suby zdrowia;

- stosowali racjonalne i praktyczne ograniczenia yciowe wymuszane przez wymogi lecznicze;

- wiedzieli, ktre sfery ycia osobistego nie s dotknite chorob;

- wytworzyli w sobie pozytywn postaw akceptacji ko-niecznoci nowych potrzeb i celw;

- wytrenowali reim leczniczy, speniali rol lecznicz, asymilowali prozdrowotne zachowania;

- wytworzyli korzystny, partnerski stosunek zaufania i bliskiej wsppracy pomidzy nimi a fachowymi, medycznymi opiekunami, rozwinli normalno w ksztatowanym cigle na nowo ukadzie behawio-ralnym, psychoemocjonalnym, intelektualnym chorego i rozwijali poczucie wasnej wartoci oraz umiejtnoci szybkiego, samodzielnego reagowania na stany o nagl-cej - medycznie - naturze

Chorzy powinni otrzyma, w celu waciwego prowa-dzenia przepisanego leczenia, niezbdny zasb wiedzy, tj. zrozumienia i umiejtnoci, jak te zalecenia wykonywa (14).

Starajc si wic o efektywne nauczanie chorych, na-ley mi stale w pamici, e:


22

- zdolno do zapamitywania u pacjentw jest niewiel-ka, np. s oni zdolni powtrzy jedynie poow infor-macji, jakie otrzymuj od lekarza ju w pi minut po wizycie;

- jedynie okoo 1/3 informacji medycznych, otrzy-mywanych w czasie pierwszej wizyty, jest dobrze zapamitana;

- dostarczanie informacji oglnych (np. koncepcja cho-roby), nie powoduje zwikszenia zdolnoci chorego do prawidowego wspdziaania z lekarzem;

- bardzo wielu pacjentw nie rozumie najprostszych wy-rae medycznych (np. metabolizm lipoprotein, porcja moczu, hiperglikemia itd.); lekarz rozmawiajc z cho-rym powinien sobie przypomnie, jak si czu, kiedy zaczyna si uczy na przykad obcego jzyka (15).

TECHNIKI KOMUNIKACJI

Komunikacja midzyosobowa stanowi jedn z zasad-niczych umiejtnoci, ktre wchodz w zakres zawodu lekarza, a take pielgniarek, dietetykw, psychologw klinicznych, osb tworzcych opiek medyczno-spo-eczn organizatorw instytucji zdrowotnych. Stanowi jedn z najwaniejszych oglnych metod rozpoznawania i oceny problemw medycznych pacjenta, jego indywi-dualnego charakteru i osobowoci, okrela cechy jego dolegliwoci, umoliwia wstpne rozpoznanie choroby i planowanie dalszego postpowania, ustala wartoci spoeczne, osobowociowe i emocjonalne pacjenta, jego lki i nadzieje, zamiary oraz umiejtnoci i gotowo do wsppracy. Pojawiaj si wtedy nowe moliwoci lecz-nicze i spoeczne, powstaje zdolno do ujednolicenia planw leczniczych i yciowych oraz wywieranie przez medykw kojcego wpywu na emocjonalno chorej osoby, na jego ludzkie troski

Potrzeby techniczne, ktrych wymaga skuteczna komunikacja, maj duy zakres.

Obejmuj one: - sprawno komunikacyjn jzyk, samoobserwacja

i samorefleksja, - edukacj dua zmienno metod, - kultur industrializacja, banalno, informatyzacja,

powierzchowno, - dziaania rodowiskowe urbanizacja, skaenia,

konkurencja, - styl ycia nowe warunki cywilizacyjne, marketing, - zaburzenia psychologiczne lk, frustracja, - wpywy spoeczne, rodowiskowe, ekonomiczne spo-

eczestwo postmodernistyczne, korporacyjno, ubstwo, zespoy deprywacji,

- osabienie fizyczne, zaburzenia suchu i mowy, gestykulacji,

- podejrzliwo, nieufno, agresja, oskarenia, aspekty finansowe,

- telemedycyn telezaufanie? - samodiagnoz - samoleczenie, szarlataneria medyczna.

Techniki speniania tych potrzeb komunikacji lekarza i pacjenta mog take pochodzi z dwch metodycznych wiatw .- tradycyjnego lub informatycznego.

Techniki tradycyjne Techniki informatyczne (sie)

Zasb sownictwa, elastyczno ekspresji, indywidualna zmienno,

Przystosowanie do osoby, czasu, potrzeb, efektywnoci rozumienia

Technologia rny zakres komunikacji, szybki, formalizacja,

Nowy jzyk, zmiany w znaczeniu sw, anglicyzmy, banalno i stereotypowo poj, skrtowo, skuteczno w budowie zaufania, efekty psycho- i socjoterapeutyczne (niestety take czsto negatywne)

w budowie zaufania, pozytywnych postaw i emocji, edukacja terapeutyczna dyskusje z partnerami, budowa motywacji, metody psychologiczne

Portale, blogi, wymiana informacji bez udziau lekarza

Mass-media szkodliwa reklama

PODAWANIE INFORMACJI O NASILENIU OBJAWW CHOROBY LUB NIEPOMYLNYM

ROKOWANIU

W sposb szczeglny i umiejtny naley prowadzi komunikacj z osobami przewlekle chorymi, o znacznym nasileniu choroby, z depresj, lkami, znajdujcymi si w trudnej sytuacji spoecznej, staroci (samotno) lub ekonomicznej (ubstwo). Dotyczy to take osb le sy-szcych, z upoledzeniem wzroku lub innymi formami in-walidztwa Komunikacja z osobami obarczonymi takimi okolicznociami musi opiera si na wspczuciu i chci lekarza, pielgniarki lub innych opiekunw uspokojenia emocjonalnego, przyniesienia chorym nadziei i poczucia bezpieczestwa.

To jest konieczne nawet w sytuacji kiedy pacjent nie wykazuje potrzebnej kooperacji, konstruktywnoci w za-chowaniach, uprzejmoci, take wtedy, kiedy jest nieod-powiednio ubrany lub pod wpywem rodkw farmakolo-gicznych lub alkoholu (res sacra miser)

Niezwykle trudna staje si komunikacja, w ktrej le-karz musi przedstawi wiadomoci niepomylne, propo-nowa dalsze badania i nowe, trudne potrzeby lecznicze. Konieczne jest przedstawienie takich wiadomoci w spo-sb dajcy otuch, uwzgldniajcy wraliwo pacjenta, jego nastrj. Naley czy takie informacje z przedsta-wieniem moliwoci naszych planw i dziaa w sposb zachowujcy nadziej. Konieczne jest umiejtne rozo-enie przekazywania komunikatw czsto w sposb


23

etapowy, czsto w formie warunkowej lub pytajcej ni-gdy strofujcej lub karccej (19).

Wskazwki dotyczce rozmowy o progresji choroby mogyby by nastpujce (20): - Przygotuj si do rozmowy z wyprzedzeniem:

przewicz sowa i sformuowania, ktrych mgby uy do przekazania zej wiadomoci.

- Suchaj: aktywnie wysuchaj opinii i pyta pacjenta oraz jego

rodziny i dostosuj swoj wypowiedz do ich jzyka, odpowiedz na pytania oraz skieruj swoj uwag na ich lki.

- Budujc relacj lekarz-pacjent: stosuj odpowiedni mow ciaa, sied wystarczajco

blisko pacjenta, by w stosownych przypadkach mc go dotkn,

oka empati i trosk. - Komunikuj si w klarowny sposb

mw jasno i bezporednio. - Poka, e traktujesz opinie pacjenta powanie i szanu-

jesz je: stwrz plan dziaania w oparciu o opini pacjenta, zaproponuj wsparcie i pomoc w stosownych

przypadkach

EDUKACJA TERAPEUTYCZNA JAKO PROFESJONALNA METODA KOMUNIKACJI

Ju przed wieloma latami pionier wiatowej diabeto-logii Elliot Proctor Joslin (Boston) gosi, e ci, ktrzy wiedz wicej duej yj. Wyda pierwszy w dziejach opieki diabetologicznej poradnik dla osb z cukrzyc.

Zasady opieki medyczno-spoecznej skupionej na osobie pacjenta oraz partnerskiego udziau osb przewle-kle chorych w realizacji opieki medyczno-spoecznej wy-magaj specjalnej komunikacji. Jest to:1 profesjonalna edukacja terapeutyczna czyli przekaza-

nie wiedzy i umiejtnoci partnerskiej wsppracy pa-cjenta z lekarzem, oraz

2 budowanie motywacji pacjentw do aktywnoci w re-alizowaniu zalece medycznych compliance oraz swojej filozofii stylu bycia i ycia.Te komunikacyjne dziaania skadaj si z trzech

fundamentalnych skadnikw. Ich opis mona uj nastpujco:

1. Pedagogika terapeutycznaPojcie pedagogiki terapeutycznej osb przewlekle

chorych, w tym cukrzyc, mona okreli za pomoc ce-lw, jakie ma ona speni (10, 20). Jest to: a przekazanie wiedzy, umiejtnoci oraz motyww psy-

choemocjonalnych, ktre umoliwiaj partnersk ko-munikacj i interakcj pacjenta i lekarza oraz skutecz-niejsze leczenie cukrzycy;

b wskazanie, e cukrzyca i jej ciga kontrola nie stano-wi drogi do katastrofy, ale odwrotnie moe si sta szans racjonalnej przebudowy osobowoci w kierunku tworzenia nowych wartoci yciowych, ktrych dotd pacjent nie posiada lub sobie nie uwiadamia; two-rzy podstawy do samowychowania i do uksztatowania prozdrowotnego zachowania (behawioru);

c przeciwdziaanie lkowi, znueniu, depresji, frustracji, zagubieniu sensu leczenia, zdrowia i ycia przez wy-ksztacenie twrczego podejcia do problemw zwi-zanych z cukrzyc;

d zwikszenie psychicznej odpornoci pacjenta przez uwiadomienie mu mechanizmw zjawisk zwizanych z chorob, przysposobieniem do roli pacjenta, wyzwo-lenie kreatywnoci w stosunku do swojej osoby;

e zbudowanie i wzmocnienie kontaktu chorego z sob samym i z otoczeniem, nastawienia altruistycznego za-miast egoistycznego;

f umoliwienie podejmowania take zada wanych z punktu widzenia spoecznej roli pacjenta, osiganie poczucia dobrej jakoci ycia, godnoci i autonomii, eli-minacja dyskryminacji spoecznej i autodyskryminacji.

Przez spenienie powyszych celw lekarz moe uzy-ska dodatkow szans na osignicie lepszych, caocio-wych wynikw leczenia, lepszej egzystencji przewlekle chorych, w tym osb z cukrzyc.

We wszystkich tego rodzaju dziaaniach potrzebny jest skadnik racjonalnego, psychoemocjonalnego zaan-gaowania uczestnikw w proces edukacyjny to znaczy wewntrznej i zewntrznej motywacji. Jego budowanie powinno by zadaniem kadego, opartego na dowodach programu edukacji terapeutycznej osb przewlekle cho-rych, np. z cukrzyc.

Edukacja terapeutyczna osb z niewyleczalnymi, a przez to przewlekymi chorobami, nie moe wic ogra-nicza si do prostego przekazu informacji. Jest to wie-loskadnikowy proces wywierajcy pozytywny wpyw nie tylko na zasb wiedzy ale take na umiejtno radzenia sobie z chorob (stresem) oraz na osobowo pacjentw

2. Motywacja terapeutyczna.Si napdow umoliwiajc uzyskanie poda-

nych wpyww pedagogiki terapeutycznej jest moty-wacja. Pojcie motywacji nawizuje do powstawania psychoemocjonalnego stanu formujcego denie lub wewntrzny nakaz efektywnej realizacji zalece lecz-niczych, pracy na rzecz intensyfikacji leczenia i uzyski-wania jego celw Motywacji towarzyszy pozytywne poczucie wartoci yciowych i etycznych, zwikszenie odpornoci psychicznej, wzbogacenie osobowoci. Jed-n z drg budowania motywacji terapeutycznej i ycio-wej u pacjentw jest ukazywanie znaczenia ulepsze leczniczych dla jakoci ycia. czy si to zazwyczaj


24

ze spoeczn sytuacj pacjentw i uwarunkowaniami ekonomicznymi (16).

WPYW LKU PRZED INTERWENCJAMI MEDYCZNYMI NA CHARAKTER KOMUNIKACJI

LEKARZ-PACJENT

Opinia publiczna wylicza wiele grzechw wspczes-nej medycyny. Ich listy s zmienne, czsto przeciwstawne. Wymienia si np.: technicyzm, nadmierny profesjonalizm i scjentyzm, brak miejsca na analiz wartoci osobowoci i kultury, zbyt manipulacyjn rol lekarza i brak czynnego uczestnictwa pacjenta w procesie leczenia, brak opieku-czoci instytucji medycznych i ich materialn bied oraz organizacyjne niedostatki, sabo postawy zapobiegaw-czej i niedostatek wychowania zdrowotnego, brak wiedzy psychologicznej w praktyce medycznej, upadek sztuki leczenia, mentalno handlow, zbytni medykalizacj ycia codziennego, niewaciwe podejcie do studentw medycyny i modych lekarzy ze strony medycznego es-tablishmentu itd. Czy s to przywary medycyny, czy te jej dylematy, ktrych pierwotne rda umiejscowione s poza t dziedzin? (18)

Krytycy medycyny proponuj rne kuracje. Do tego celu suy maj pomysy na innowacyjn komuni-kacj w opiece medycznej.

Wszyscy wyczuwamy dwuznaczno sytuacji: czy mona zrwnoway obietnice technologii medycznej z zagroeniami, ktre ona stwarza?

Nie ma atwej odpowiedzi na poniej podane pytania (10, 21).

Jaki jest zakres medycyny obecnie? Jaka jest jej odpo-wiedzialno? Co obejmuje obecnie zawd lekarza? Jak bdzie si zmienia w przyszoci? Jakie s zwizki me-dycyny z kultur? Jakie ideologiczne przesanki s pod-staw logiki i zachowania lekarza?

Jak uwzgldni te problemy w budowaniu systemo-wej komunikacji medycyna-pacjenci?

Czy mog by bardziej przejmujce problemy ludzkie anieli rak, nieuleczalna choroba, bl i samotno w cho-robie, choroba i samotno starca, zaburzenia psychiczne, depresja, narkomania, alkoholizm i deprywacja spoecz-no-ekonomiczna ludzi?

Tego rodzaju czynniki i sytuacje tworz opinie o szansach na popraw lub niepowodzenie o ryzyku leczenia, o spra-wiedliwoci w rozdziale wiadcze medycznych, o uytku nowej technologii do trudnych celw ludzkich, o korzeniach biologicznych, spoecznych i kulturowych chorb.

Pacjent atwo gubi si w zbyt zinstytucjonalizowanym systemie opieki medycznej

Wszystkie te czynniki zwikszaj zapotrzebowanie na nowy system komunikacji. - Daj pacjentowi i jego najbliszym moliwo penego

i szczerego przedyskutowania ich przypadku

- Przedstaw moliwie najwicej informacji, aby pomc pacjentowi i jego opiekunom zrozumie, co doprowa-dzio do powstania nietrafnej diagnozy lub mao sku-tecznego leczenia

- Zapewnij pacjenta, e zostanie zrobione wszystko, co jest moliwe dla polepszenia opieki medycznej.

- Jeli popeniono bd lub przeoczone zostay istotne informacje, naley przyzna, e fakt taki mia miejsce, a pracownik opieki zdrowotnej, ktry jest za to odpo-wiedzialny, powinien przeprosi pacjenta. Naley wy-razi trosk, a take wysun swoj propozycj zmiany systemu, ktra zapewniaby, e podobna sytuacja ju si nie powtrzy (22).

PODSUMOWANIE

W chorobach przewlekych (np. cukrzyca) uzyskuje si czciow lub warunkow popraw stanu zdrowia, mimo nieusuwalnoci przyczyn. Warunkiem wzgldnego zdro-wia jest stae, codzienne leczenie pielgnacyjne, starania i przystosowanie do ogranicze. S to take samokontrol-ne i samoopiekucze obowizki dla samego chorego, jego rodziny i domu Przekazanie chorym potrzebnego zasobu wiedzy zdrowotnej, umiejtnoci jej wykorzystania oraz silnych mechanizmw motywacyjnych staje si w takiej sytuacji podstawowym warunkiem skutecznoci leczenia. Sam chory dziki samoobserwacji i samokontroli, dzi-ki umiejtnej analizie codziennie zbieranych informacji zdolny jest powiksza efektywno lekarza.

Waciwie dobrany zasb komunikatw o chorobie, o metodach jej codziennej kontroli i leczenia, o pro-wadzeniu aktywnego ycia, mimo jej obecnoci umo-liwia dziaanie chorego w wielu jego rolach - indywi-dualnych i spoecznych (rozwj osobowoci, rodzina, praca). Informacje te chory moe otrzyma w sposb peny od poszczeglnych czonkw zespou terapeu-tycznego i od instytucji leczcej jako caoci.

Staj si one jednak uyteczne tylko wtedy, jeli s dobrze zasymilowane, zrozumiane i wyprbowane Przepyw informacji musi by kompletny. Wtedy moe

speni swoje zadanie, ktrym jest umoliwienie - przy minimum ogranicze prowadzenia wzgldnie najbliszego normie ycia, musi by on dwukierunkowy: od lekarza lub innej osoby z zespou leczcego do chorego i od chorego do czonkw zespou. Warunkiem takiego obiegu informacji jest zaufanie, szczero i umiejtno w suchaniu partnera.

W rodowisku medycznym panuje coraz wiksze zro-zumienie dla idei i takiego partnerstwa w leczeniu chorych na choroby przewleke. Partnerstwo wyzwala dodatkowe siy, zwiksza motywacj do leczenia, po-prawia jego skuteczno.

Rzeczywisto wykazuje jednak, e o tak innowacyj-n komunikacj rodowiska medykw i pacjentw musz si bardziej stara.


25

PIMIENNICTWO

1 Doroszewski J: Terapeutyczne znaczenie komunika-cji midzy lekarzem a pacjentem, Medycyna Metabo-liczna, 2006, nr 2, 10-14

2 Doroszewska A: Socjologiczne aspekty diabetologii, Medycyna Metaboliczna, 2006, nr 2, 37-41

3 Doherty RB, Crowley RA: Principles supporting dynamic clinical care teams: an American College of Physicians position paper Annals of Internal Medici-ne 2013, 159, 620-626

4 Martino S, Haeseler F, Belitsky R i wsp: Teaching brief motivational interviewing to year three medical students Medical Education 2007, 41, 160

5 Tato J.: Filozofia w medycynie, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2003.

6 Roster O: The enduring and evolving nature of the patient-physician relationship, Patient Education and Counseling 2000, nr 39, 5-15

7 Warunki ycia ludzi starszych i ich zachowania na rynku, red. Kusiska A. Warszawa, 2002.

8 Berger M: Chronically diseased patients and their doctors. Wykad wygoszony w ramach uroczystoci nadania tytuu doktora honoris causa WUM, Warsza-wa 1997

9 Maynard DW, Heritage J: Conversation analysis, doctor-patient interaction and medical communica-tion Medical Education 2005, nr 39, 428-435

10 Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.

11 Mossakowska M., Wicek A., Bdowski P. (red.): Aspek-ty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomicz-ne starzenia si ludzi w Polsce, Pozna, 2012.

12 Litte P., Everitt H., Williamson I., Warner G., Moore M, Gould C i wsp: Preferences of patients for pa-tients centred approach s 468-472 Idea i praktyka nowego podejcia do edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia. Metody zwiekszania skutecznoci leczenia i poprawy jakoci ycia pacjenta, red. H. Osiska, T. Przewocka, Warszawa 2010.

13 Schmiedek F, Huxhold O, Rocke C, i wsp: Working memory plasticity in old age: practice, gain, transfer and maintenance, Psychology and Aging 2008, nr 23, s 731-742

14 Seligman M.E.P., Walker E.F., Rozenkan D.L.: Psy-chopatologia, Pozna, 2003.

15 Fallowfield L., Jenkins V.: Communicating sad, bad, and difficult news in medicine, Lancet 2004, nr 363, s 312-319

16 Tato J., Czech A.: Podrcznik edukacji terapeutycz-nej w cukrzycy, Warszawa, 2000

17 Sk H.: Rola wsparcia spoecznego w sytuacjach stre-su yciowego. O dopasowaniu wsparcia do wydarze stresowych. (w:) Wsparcie spoeczne, stres i zdrowie, red. Sk H., Cielak R. Warszawa 2004.

18 Giddens A: Socjologia, Warszawa, 200619 Jenkins V., Fallowfield L.: Communicating sad, bad,

and difficult news in medicine, Lancet 2004, nr 363.20 Schmiedek F, Huxhold O, Rocke C, i wsp: Working

memory plasticity in old age: practice, gain, transfer and maintenance, Psychology Aging 2008, nr 23

21 Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z., Biernacka E.: Socjologia cukrzycy, d, 2013.

22 Porta M, Misell K, Trerito M, Jrgens V: Embeding Education into Medical Practice, Basel 2005

Adres do korespondencji:J. Tatoul. Pocka 15C/7301-231 Warszawajtaton@interiapl

W opracowaniu wykorzystano fragmenty rozdziau 7, J. Tato Innowacyjna komunikacja midzy medykami a przewlekle chorymi pacjentami ksiki Porozumie-nie z pacjentem relacje i komunikacja J Doroszewski, M. Kulas, A. Markowski (red.), wyd. ABC Wolters Klu-wer Business, 2014

Autor zachca do zapoznania si z caoksztatem problemu w tej ksice.

PrzykadWarszawska doktryna caociowej, partnerskiej, prewencyjnie ukierunkowanej opieki diabetologicznej

Edukacja terapeutyczna/Motywacja psychospoeczna/Zaufanie

Indywidualnie przystosowana wiedzai umiejtnoci terapeutyczne i samoopiekucze

Harmonia celw, lekarza i pacjenta

Przywdztwo opiekucze lekarza

wiadomy prozdrowotny styl ycia

Prewencyjne cele, kryteria i metody leczenia

Ciga, obiektywna ocena wynikw leczeniaEmancypacja spoeczna

Wytworzenie nowych pozytywnych wartoci yciowych

Umocnienie osobowoci Osobaz cukrzyc


26

medycyna metaboliczna - 2015, tom xix, nr 1

Documents