DR JAIRO ARMANDO RODRIGUEZ FERNANDEZ

CARDIÓLOGO, IMSS

EGRESADO DEL CM LA RAZA

PROFESOR DE FISIOPATOLOGÍA IPN

PROFESOR DE CARDIOLOGÍA UNAM

MECÁNICA ARTERIAL Y PRESIÓN AÓRTICA CENTRAL: ¿ CUÁLES SON SUS IMPLICACIONES

CLÍNICAS?

INTRODUCCIÓN En años recientes, la RIGIDEZ

ARTERIAL ha cobrado gran interés dentro del campo de las enfremedades cardiovasculares y no cardiovasculares.

hoy día es aceptada como un factor de riesgo cardiovascular

Presente en: Insuficiencia Renal Cronica , Enfermedad Arterial Coronaria, Hipertensión, Diabetes, y en la población general joven y aparentemente sana.

MECÁNICA ARTERIAL: UN FACTOR BIOLÓGICO COMPLEJO

• Sangre (Fluido)• Pared Vascular• Volumen Vascular• Eyección Ventricular• Variabilidad

• Actividades• Cambios Psicológicos• Reflexión de la Onda de Pulso• Amplificación

PA = GC ● R PA = GC ● R

Los dos componentesde la presión arterialLos dos componentesde la presión arterial

Presiόn arterial sistólica

EstablePresiόn Arterial

Media

Presiόn arterial diastólica

Presiόnde pulso

Salvi P. Pulse Waves. 2012.Springer

160

140

120

100

80

mmHg

Presiόn Arterial Media

=100 mm Hg

Salvi P. Pulse Waves. 2012.Springer

FC, GC, RVP

Presión arterial media

Sístole

Diástole

Salvi P. Pulse Waves. 2012.Springer

40%

60%

Amortiguación aórtica

La Hipertensión arterial se caracteriza por un aumento en el

contenido de colágeno

El envejecimiento de la pared arterial se caracteriza esencialmente por una disminución del contenido de elastina

Rigidez de la AortaElasticidad normal de la Aorta

PresiόnArterial

Aumento de laPresiόn

SistόlicaDisminuye

amortiguación

Reducciόn de la Presiόn

Diastόlica

Salvi P. Pulse Waves. 2012.Springer

La Rigidez arterial tiene 3 consecuencias

MODIFICACIONES DE LOS VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL DEL CENTRO A LA

PERIFERIA

Arteria Periférica

Aorta

Presión arterial sistólica

Presión Arterial Media

Presión Arterial Diastólica

Salvi P. Pulse Waves. 2012.Springer

Presión arterial periférica y sus limitaciones

Presión Aórtica Central es un mayor predictor de eventos cardiovasculares que la PA

periférica

Roman MJ, et al. Hypertension. 2007;50(1):197-203.London GM ,et al. Hypertension. 2001;38(3):434-438.Safar ME, et al. Hypertension. 2002;50(1):197-203.

Apesar de las reducciones similares de la PAP entre

clases antihipertensivas, la PAC puede estar variando y

con esto, los eventos cardiovasculares

Williams B, et al. Circulation. 2006;113(9):1213-1225.Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359(9311):995-1003.London GM, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43(1):92-99.O´Rourke MF, Nichols WW. N Engl J Med. 2000;343(1):64-65.

La medición de la PAPno representa la PAC

derivado de la amplificación

periférica

Sharman JE, et al. J Hum Hypertens. 2008;22:838-844.McEniery CM, et al. Hypertension. 2008;51(6):1476-1482.

Presión aórtica central

Pres

ión

art

eria

l (m

m H

g)

Presion aórtica sistólica central

Tiempo (segundos)

Curva de la presión radial

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

Presión aórtica central

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

11785 10585-12 mmHg

Paciente masculino de 42 años de edad

PORCENTAJE DE TRASPOSICIÓN ENTRE LA PAB Y LA PAC

Presión aórtica sistólica central clasificados según los niveles de la ESH

Todos los participantes clasificados según los niveles de la ESH

64% de los pacientes con PASB normal tuvieron PASC Hipertensión Grado 1

•P < 0.001 indica la diferencia significativa entre óptima, normal y grupos normal alta. •P <0.05 indica significancia estadistica del grupo óptimo Sharman JE. Journal of Human Hypertens 2008.22, 838-844

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

Velocidad de la onda de pulso MEDIDAS AUXILIARES

VOP= √Eh/2RρE: Módulo de Young h: Diámetro de la paredR: Radio del vasoρ: Densidad del flujo

4 m/s

5 m/s

7 m/s

8 m/s

5 m/s

Aorta asc.

Aorta abd.

Art. braquial

Art. ilíaca

Carótida

Capacidad física

Mortalidad por disfunción renal

CORRELACIONES

Eventos CV

DM e Sx.Metab.

Envejecimiento

> 12 mmHg patologico

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

1. Hipertrofia VE2. IC - FE preservada3. IC - FE reducida4. Sobrecarga auricular5. Fibr. auricular (FA)6. FA com tromboemb.

ALTA VOP BAJA VOP

AORTAVASCULATURAPERIFÉRICA

1. ↑ fx. coronaria2. ↓ post-carga

FISIOPATOLOGÍA DE LA ONDA REFLEJA

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

Augmentation Pressure (AP)/ index (%) (Aix)MEDIDAS DE LA PRESIÓN CENTRAL

Curva presión periférica

Curva de presión central

Pacientes tomando atenolol ± HCTZ tuvieron mas eventos CV que los pacientes

tomando amlodipino ± perindopril independientemente de la presión arterial

sistólica braquial y presiones de pulso similares

PAS: 125,5 mm Hg (+4,3)

PRESIÓN CENTRAL

PP: 46,4 mm Hg (+3,0)

ATENOLOL AMLODIPINO

PAS: 121,2 mm HgPP: 43,4 mm Hg

p<0,001

Williams B, et al. Circulation. 2006;113(9):1213-1225.

ESTUDIO CAFECONDUIT ARTERY FUNCTION EVALUATION

Presión de pulso central mayor que 50 mmHg, no la braquial, es un predictor de riesgo de eventos independiente de la edad, sexo o DM2

Grupo con eventos CV

Grupo sineventos CV

PAS central: 127 ± 22 mm Hg (+6)

PP central: 48 ± 18 mm Hg (+7)

PAS central: 121 ± 17 mm HgPP central: 41 ± 15 mm Hg

p<0,001

Asociación de la PP central x Esp. Int. Média

PP central mayor preditor de eventos CV que PP periférica:(RR 1,15 por 10 mm Hg; X²=13,4; p<0,001 vs RR, 1,10; X²=6,9; p=0,008)

Roman MJ, et al. Hypertension. 2007;50(1):197-203.

ESTUDIO SHSSTRONG HEART STUDY

Presion de pulso central, en comparación a la periférica , fue un predictor de incidencia de fibrilación auricular en 800 pacientes (>65 anos)

Tsang TS, et al. Circulation. 2008;118:S_1106.

Caminho elétrico normal Caminho elétrico anormal

Fibrilación auricular

Ritmo sinusal

Ausencia de sobrecarga

de presión en aurícula izquierda

Sobrecargade presión en

auricula izquierda

ESTUDIO SAFFIHREFIBRILACION AURICULAR EN ANCIANOS DE ALTO RIESGO

Katsiki N. Angiology 2012 63:9

Aix corregido para FC de 75 lpm

Aix@75-Tertilas 1 y 2 vs 3 estatisticamente significativo (p=0,001 e 0,03, respectivamente, log-rank test)

26-53%

19-25%

-19-18%

Aix:

Weber T, et al. Eur Heart J. 2005;26(24):2657-2663.

AIX: PREDICTOR DE EVENTOS CARDIOVASCULARESMUERTE, INFARTO AL MIOCARDIO Y RE-ESTENOSIS DE STENT

Hombres jóvenes afro-americanos: 112 ± 2 mmHgHombres jóvenes caucásicos: 107 ± 1 mmHg(p=0,029)

PRESION ARTERIAL BRAQUIAL SIMILAR ENTRE LOS DOS GRUPOS ETNICOS

LA ESCALA DE RIESGO DE FRAMINGHAM SE CORRELACIONA CON

EL Aix EN MUJERES JOVENES

LAS DISCREPANCIAS ETNICAS EN LOS DESENLACES CARDIOVASCULARES PUEDEN SER EXPLICADA PARCIALEMENTE POR LAS DIFERENCIAS EN LA PRESIÓN CENTRAL

Van Trijp MJ, et al. Ann Epidemiol. 2006;16(2):71-77.

Heffernan KS, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008;295(6):H2380-2663.

Bibbins-Domingo K, et al. N Engl J Med. 2009;360(12):1179-1190.

Aix: Predictor de eventos cardiovascularesen la clasificación del riesgo de Framingham

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

Apnea obstructiva del sueño

HVI Disfunción diastólica Insuficienca arterialcoronaria

Insuficiencia vascularperiférica

Diabetes Mellitus Hiperlipidemia Tabaquismo

COMORBILIDADES Y HÁBITOS ASOCIADOS A PRESIÓN SISTÓLICA CENTRAL Y AIX

Williams B. J Hypertens 2009. 27:1123-1125

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

BRA

IECA

BCCdihidropiridínico

β-bloqueadorcon acción vasodilatadora

(3ª generación)

β-bloqueadorsin acción vasodilatadora

(1ª e 2ª generación)

DIURÉTICOS(improbable)

MAYOR EFICACIA MENOR EFICACIA

Vasodilatadores arteriolares: promueven relajamiento de la musculatura lisa arteriolar llevando a una disminución de la onda refleja

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOINFLUENCIA SOBRE LA PRESIÓN CENTRAL

AMLODIPINO/VALSARTAN DISMINUYE LA PRESIÓN SISTÓLICA CENTRAL

Boutouyrie et al. Hypertension 20120;55:1314-1322

Presiones braquiales y aórticas centrales en respues a amlodipino/valsartán y amlodipino/atenolol. Los valores fueron obtenidos por un tonómetro Omrom 705 C

AMLODIPINO/VALSARTAN DISMINUYE LA PRESIÓN DE PULSO SISTÓLICA

Boutouyrie et al. Hypertension 20120;55:1314-1322

Presiones braquiales y aórticas centrales en respues a amlodipino/valsartán y amlodipino/atenolol. Los valores fueron obtenidos por un tonómetro Omrom 705 C

AMLODIPINO/VALSARTAN DIMINUYE EL AUGMENTATION INDEX AÓRTICO

Boutouyrie et al. Hypertension 20120;55:1314-1322

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2011) Available from www.nice.org.uk/guidance/CG127. Reproduced with permission

GUIAS NICE PARA EL TRATAMIENTO DE HTA EN ADULTOS

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

< 55 años> 55 años o paciente raza negra o familia de origen caribeño(cualquier edad)

IECA o ARA2 BCC

IECA o ARA 2 + ACC

IECA o ARA 2 + BCC + Diurético tiazídico

IECA o ARA2 + BCC+ Diurético tiazídico (considerar dosis altas u otro tipo de diurético o α-bloqueador o

β-bloqueador.

TERAPIA DUAL EN HIPERTENSIÓN• Las guías de Hipertensión mencionan que la mayoría de los pacientes requieren de

terapia combinada para alcanzar las metas • Terapia de inicio en pacientes con hipertensión grado 2 o con alto riesgo cardiovascular 1,2

• El uso de terapia combinada en una sola tableta, simplifica los regímenes de tratamiento y ofrece una mejor adherencia2

• Los bloqueadores del SRRA/ diurético y los bloqueadores del SRRA/ BCC son combinacioanes racionales que disminuyen adecuadamente la PA;2 y se han sugerido por las guías de hipertensión ESH y JNC72. Actualmente las guías NICE3 recomienan el uso de bloquedor del SRAA/ BCC como primera opción para terapia combinada.

• Combinación dual con Valsartán y Amlodipino:• Ha desmostrado una reduccción eficaz de la PA en los diferentes estadios de la hipertensión 6,7 y

en diferentes tipos de pacientes8; asi como aquellos que no se han controlado con monoterapia.

• Disminuye la presión aórtica centrral y la rigidez arterial los cuales son predictores de riesgo cardiovascular 9

1Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206–52; 2Mancia et al. Blood Pressure 2009;18:308–473NICE hypertension guidelines 2011; 4Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728

5Calhoun et al. Curr Med Opin Res 2008;24:230311; 6Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:355–647Poldermans et al. Clin Ther 2007;29:279–89; 8Destro et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294–302

BP = blood pressureCCB = calcium channel blockerHCTZ = hydrochlorothiazideRAAS = renin-angiotensin-aldosterone system 9.Boutouyrie et al. Hypertension 20120;55:1314-1322