materi parkinson desease

BAB I

PENDAHULUAN

Ganglia basalia adalah bagian sistem motorik.(1) Nuklei utama ganglia basalis adalah nukleus

kaudatus, putamen dan globus palidus yang semuanya terletak di substansia alba

subkortikalis telensefali.(1,2) Nuklei tersebut berhubungan satu dengan lainnya, dan dengan

korteks motorik, dalam sirkuit regulasi yang kompleks. Nuklei tersebut memberikan efek

inhibitorik dan eksitatorik pada korteks motorik. Struktur ini memiliki peran penting pada

inisiasi dan modulasi pergerakan serta pada kontrol tonus otot. Lesi pada ganglia basalia dan

pada nuklei lain yang memiliki fungsi yang berkaitan, seperti substansia nigra dan nukleus

subtalamikus, dapat menimbulkan impuls yang berkaitan dengan pergerakan yang kurang

atau berlebih, dan atau perubahan patologis tonus otot. Gangguan ganglia basalia tersering

adalah penyakit Parkinson, yang ditandai dengan trias klinis berupa rigiditas, akinesia dan

tremor.(1,3)

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif,

merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia Alzheimer.(4,5) Penyakit ini memiliki

dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langsung

mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga.

Parkinson pertama kali ditemukan oleh seorang dokter Inggris yang bernama James

Parkinson pada tahun 1887. Penyakit ini menyerang dua persen orang yang berusia 65 tahun

ke atas dan 4-5 persen orang berusia 85 tahun ke atas. (4)

Gejala parkinson dipicu karena terjadinya kerusakan atau penurunan produktivitas

bagian sel saraf di Substantia Nigra dalam memproduksi dan mensuplai dopamine.(5)

Dopamine merupakan zat kimia otak yang berperan mengirim sinyal di antara sel-sel saraf

otak. Selain bertugas memproduksi dopamine, Substantia Nigra juga berfungsi membantu

menghaluskan gerakan dan mengatur gerakan sikap tubuh. Pasien yang menderita Parkinson,

sel-sel saraf pada Substantia nigra mengalami kerusakan sehingga mengakibatkan produksi

dopamine berkurang. Penurunan produksi Dopamine hingga 80% ini mengakibatkan

terjadinya gangguan gerakan tubuh sehingga muncul gangguan khas Parkinson seperti otot

yang bergetar (tremor), kekakuan otot (rigid), perubahan postur, gangguan berjalan, kesulitan

atau melambatnya gerak, serta masalah keseimbangan. (4)

Referat “Parkinson’s disease” Bagian ilmu penyakit saraf 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Komponen Ganglia Basalia

Ganglia basalia meliputi semua nukleus yang berkaitan secara fungsional di dalam substansia

alba telensefali dan secara embriologis berasal dari eminensia ganglionika (pars anterior

vesikulae telensefali). Nuklei utama ganglia basali adalah nukleus kaudatus, putamen dan

sebagian globus palidus. Nuklei lain yang dianggap sebagai bagian ganglia basalia

berdasarkan latar belakang embriologis adalah klaustrum dan amigdala namun hubungan

fungsional langsung dengan bagian ganglia basalia lainnya tidak diketahui secara pasti. (1)

2.1.1 Nukleus kaudatus (1)

Nukleus kaudatus membentuk bagian dinding ventrikel lateral yang bentuknya

melengkung akibat rotasi telensefalon pada masa perkembangan embrio.

Kaput nukleus kaudatus membentuk dinding lateral ventrikel lateral yang

bagian kaudalnya membentuk atap kornu inferius pada ventrikel lateral di

lobus temporalis, membentang hingga agmidala, yang terletak di ujung

anterior kornu inferior.

2.1.2 Putamen (1)

Putamen terletak di lateral globus palidus (pallidum) yang menyelubunginya

seperti tempurung dan membentang melebihi globus palidus baik di bagian

rostral maupun kaudal. Putamen dan globus palidus dipisahkan oleh lapisan

tipis substansia alba yang disebut lamina medularis medialis.

Nukleus kaudatus dan putamen dihubungkan oleh jembatan kecil substansia grisea

dalam jumlah banyak yang terlihat seperti garis-garis pada potongan anatomis. Akibatnya

kedua nuklei ini secara bersama-sama dinamakan sebagai korpus striatum (striated body).

Garis-garis ini timbul pada masa perkembangan ketika serabut kapsula interna berkembang

melalui ganglion basale yang asalnya sama.


2.1.3 Globus palidus (1)

Nukleus utama ketiga ganglia basalia terdiri dari pars internal dan pars

eksterna. Karena globus palidus secara filogenetik lebih tua daripada nuklei

lainnya struktur ini disebut juga paleostriatum. Putamen dan globus palidus

secara bersama-sama disebut nukleus lentiformis atau nukleus lentikularis

yang berarti nukleus berbentuk lensa.

Gambar 2.1 Ganglia basalia dan sistem ventrikular tampak lateral

Gambar 2.2 Ganglia basalis potongan koronal

2.1.4 Nukleus asosiasi (1)

Nuklei lain yang secara fungsional berkaitan erat dengan ganglia basalia

antara lain dua nuklei mesenfali yaitu substansia nigra dan nukleus ruber serta

satu nukleus diensefali yaitu nukleus subtalamikus. Globus palidus di bagian

kaudal membatasi pars rostralis substansia nigra. Palidum, substansia nigra

yang gelap disebabkan oleh kandungan melanin yang tinggi.


2.2 Hubungan-hubungan Ganglia Basalia

2.2.1 Jaras aferen(1)

Korpus striatum menerima input aferen dari area korteks serebri yang luas,

terutama area motorik lobus frontalis, yaitu area Brodman 4, 6α dan 6αβ.

Aferen kortikal ini berasal dari proyeksi neuron korteks serebri bersifat

glutamatergik berjalan ipsilateral dan terorganisasi secara topis. Jaras aferen

ini menghantarkan impuls dari serebelum dan formasi retikularis mesensefali

ke striatum. Substansia nigra mengirimkan serabut aferen dopaminergik ke

striatum sehingga hilangnya serabut ini menyebabkan penyakit Parkinson.

Selain itu, striatum juga menerima input seratonergik dari nuklei raphers.

2.2.2 Jaras eferen(1)

Jaras eferen korpus striatum.

Proyeksi eferen utama korpus striatum berjalan ke segmen interna dan

eksterna globus palidus. Serabut eferen lain berjalan ke pars kompakta dan

pars retikulata substansia nigra. Sel-sel tempat asal serabut eferen striatal

merupakan neuron yang bersifat Gamma-Aminobutyric acid (GABA)ergik

yang merupakan jenis terbanyak di striatum.

Jaras eferen globus palidus.

Sekumpulan besar serabut eferen berjalan ke thalamus yang kemudian

berproyeksi ke korteks serebri melengkapi lengkungan umpan balik.

Interpretasi fungsional proyeksi aferen dan eferen ganglia basalia memerlukan

beberapa zat neurotransmitter dan reseptor yang terlibat sehingga jenis defisit neurologis

yang dihasilkan ketika jaras tertentu tidak berfungsi secara normal.

2.3 Peran Ganglia Basalia(1)

Ganglia basalia dan hubungan aferen dan eferennya merupakan bagian integral kompleks

sirkuit regulatoris yang mengeksitasi dan menginhibisi neuron korteks motorik. Pada jaras

kortiko-striato-palido-talamo-kortikalis, korteks motorik dan sensorik mengirimkan proyeksi

yang terorganisasi secara topografis ke striatum yang menggunakan neurotransmiter eksitoris,


glutamate. Setelah striatum, sirkuit ganglia basalia terbagi menjadi dua bagian yang dikenal

sebagai jaras langsung dan tidak langsung.

2.3.1 Jaras langsung

Jaras langsung bersifat GABAergik dan berjalan dari striatum ke globus

palidus medialis. Substabsia P digunakan sebagai ko-transmiter. Dari palidum

jaras tersebut berlanjut ke proyeksi neuron glutamatergik thalamus yang

melengkapi lengkung ke korteks serebri.

2.3.2 Jaras tidak langsung

Jaras tidak langsung yang menggunakan neurotransmitter GABA dan

enkefalin, berjalan dari striatum ke globus palidus lateralis. Dari tempat ini,

proyeksi GABA berlanjut ke nukleus subtalamikus, yang kemudian

mengirimkan proyeksi glutamatergik ke globus palidus medialis. Perjalanan

jaras tidak langsung selanjutnya identik dengan jaras langsung yaitu dari

thalamus kembali ke korteks serebri.

Kombinasi neurotransmiter inhibitorik dan eksitatorik yang digunakan oleh kedua

jaras tersebut bahwa secara keseluruhan efek stimulasi jaras langsung korteks serebri adalah

eksitatorik sedangkan stimulasi jaras tidak langsung adalah inhibitorik. Proyeksi

dopaminergik dari substansia nigra memiliki peran yang memodulasi sistem ini.

2.4 Fungsi dan Disfungsi Ganglia Basalia

Secara normal ganglia basalia berfungsi pada berbagai proses motorik, termasuk ekspresi

emosi serta integrasi impuls motorik, sensorik dan proses kognitif. Ganglia basalia

melakukan fungsi motoriknya secara tidak langsung melalui pengaruhnya pada area

premotor, motor dan suplementer korteks serebri. Fungsi utama ganglia basalia menyangkut

inisiasi dan fasilitasi gerakan volunter dan supresi stimulan pengaruh involunter yang dapat

mengganggu gerakan halus dan efektif.


Gambar 2.4.1 Jaras langsung dan tidak langsung pada ganglia basalia

a. Situasi normal b. Situasi pada penyakit Parkinson (tidak diobati) c. Situasi pada penyakit Parkinson selama pengobatan dengan stimulasi subtalamikus

Ganglia basalis juga menggunakan umpan balik proprioseptif dari perifer untuk

membandingkan pola atau program gerakan yang ditimbulkan oleh korteks motorik dengan

gerakan yang diinisiasi sehingga gerakan mengalami penghalusan oleh mekanisme servo-

kontrol berkelanjutan.

Lesi pada ganglia basalia dapat menimbulkan gangguan gerakan kompleks dan

berbagai jenis gangguan kognitif tergantung pada lokasi dan luasnya. Gangguan klinis yang

melibatkan ganglia basalia dapat terlihat sebagai defisiensi pergerakan atau hipokinesia atau

gerakan berlebihan atau hiperkinesia, korea, atetosis, balismus. Abnormalitas tonus otot

umumnya menyertai abnormalitas tetapi dapat pula menjadi manifestasi tunggal atau

dominan pada disfungsi ganglia basalia (distonia)

2.5 Parkinson’s Disease

2.5.1 Etiologi dan faktor resiko(6,7)

1. Faktor genetik

Ditemukan 3 gen yang menjadi penyebab gangguan degradasi protein dan

mengakibatkan protein menjadi toksik dan tidak dapat didegradasi di

ubiquitia proteasomal pathway. Kegagalan degradasi ini menyebabkan

peningkatan apoptosis di sel-sel Substansia Nigra pars compacta (SNc)

sehingga meningkatkan kematian sel-sel neuron di SNc. Inilah yang

mendasari terjadinya Parkinson’s disease sporadik yang bersifat familial.

Peranan faktor genetik juga di temukan dari hasil penelitian terhadap


kembar monizigot (MZ) dan dizigot (DZ). Dimana angka intraprair

concordance pada MZ jauh lebih tinggi dibanding DZ.

2. Faktor lingkungan

a. Pestisida

Berdasarkan sebuah studi National Institute of Environmental Health

Sciences (NIEHS) dengan institusi parkinson dan pusat klinik parkinson

di Sunnyvale, Calif, menunjukkan bahwa ada hubungan antara

penggunaan 2 jenis pestisida yakni rotenone dan paraquat dengan

penyakit parkinson. Rotenone secara langsung menghambat kerja

mitokondria sementara paraquat meningkatkan kerusakan sel dan

derivat oksigen.

b. Faktor Diet

Berdasarkan studi NIEHS tahun 2013 bahwa diet tinggi polyunsaturated

fatty acid dengan low saturated fat memiliki resiko yang rendah untuk

mengalami penyakit Parkinson. Selain itu terdapat pengaruh dari vitamin

D. Kekurangan vitamin D juga dapat menyebabkan parkinson.

Komponen lain yang diteliti ialah peran kafein terhadap perkembangan

dan onset parkinson. Penelitian menunjukkan bahwa kafein dapat

melindungi neuron dopaminergik otak, sehingga kafein dapat

mengurangi resiko penyakit. Asupan kafein yang lebih rendah juga

dikaitkan dengan resiko parkinson pada wanita lebih rendah.

c. Olahraga

Aktivitas fisik yang lebih sering di usia pertengahan dikaitkan dengan

risiko yang lebih rendah dari Parkinson. Olahraga juga bermanfaat bagi

pasien dengan penyakit ini, dengan meningkatkan keseimbangan dan

mengurangi depresi, dan meningkatkan kualitas hidup secara

keseluruhan. Sebuah penelitian terbaru menemukan bahwa pelatihan tai

chi ringan sampai sedang pada pasien meningkatkan keseimbangan

Parkinson dan mengurangi jatuh.

d. Cedera otak

Cedera otak melibatkan peradangan, stres oksidatif, dan kemungkinan

gangguan sawar darah otak, yang berkontribusi terhadap degenerasi

neuronal dan Parkinson.


3. Umur (proses menua)

Tidak semua orangtua akan menderita penyakit parkinson, tetapi dugaan

adanya perana proses menua terhadap terjadinya penyakit parkinson. Pada

penderita terdapat suatu tanda reaksi mikroglialpada neuron yang rusak dan

tanda ini tidak terdapat pada proses menua yang normal sehingga

disimpulkan bahwa proses menua merupakan faktor risiko yang

mempermudah terjadinya proses degnerasi di SNc tetapi memerlukan

penyebab lain untuk terjadinya penyakit parkinson.

4. Ras

Angka kejadian penyakit parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih

dibandingkan berwarna.

2.5.2 Patogenesis

Patogenesis Parkinson’s disease disebabkan multifaktorial yang dipengaruhi

oleh faktor lingkungan yang mempengaruhi individu seiring dengan

pertambahan umur.(8) Pada penyakit Parkinson yang tidak diketahui

penyebabnya (Parkinson Idiopatik), proyeksi nigrostriatal dopaminergik

berdegenerasi sehingga mengakibatkan aktivitas GABAergik neuron striatal

diperkuat, sehingga terdapat kelebihan aktivitas di lengkung ganglia basalia

tidak langsung. Pada saat bersamaan, nukleus subtalamikus juga menunjukkan

peningkatan aktivitas sehingga menghambat neuron glutamatergik thalamus

secara berlebihan. Efek keseluruhan adalah inhibisi bersih pada keluaran

lengkung ganglia basalia yang menyebabkan penurunun aktivasi area motorik

kortikal. Tanda neuropatologis yang khas pada penyakit ini adalah badan

inklusi intrasitoplasmik yang disebut Lewy’s body. Komponen utama badan

Lewy adalah α-sinuklein yang belum diketahui secara pasti peran protein

tersebut.(1) Pada bentuk familial, penyakit Parkinson disebabkan karena mutasi

beberapa gen yang berbeda. Mutasi ini juga ditemukan pada α-sinuklein yang

menunjukkan peran patologis langsung pada degenerasi neuron dopaminergik.

Penyakit Parkinson bentuk familial biasanya timbul dengan onset yang lebih

cepat dan gejala klinis spesifik.(1)


Tabel 2.5.2.1 Bentuk familial penyakit Parkinson

Pada kondisi neurodegeneratif terdapat parkinsonisme bentuk simptomatik

yang disebabkan oleh lesi struktural atau inflamasi susunan saraf pusat atau

pengaruh toksik. Sehingga Parkinsonisme dapat terjadi misalnya pada terapi

seperti neuroleptik, antiemetik, antagonis kalsium, obat antihipertensi yang

mengandung reserpine serta pada ensefalitis, lesi iskemik, intoksikasi dan

gangguan metabolik.(1)

2.5.3 Manifestasi klinis

Sindrom klinik dari Parkinson’s disease dihasilkan dari degenerasi idiopatik

sel dopaminergik di pars kompakta Substansia Nigra sementara penyebab

degenerasi tidak diketahui, yang diperkirakan stres oksidatif turut

mempengaruhi.(8) Hilangnya aferen dopaminergik pada striatum menyebabkan

penurunan gerakan volunter (hipokinesia), tonus otot yang terus meningkat

dan tegang (rigiditas) dan gerakan osilasi pada frekuensi 4-6 Hz saat

ektremitas pada keadaan istirahat (tremor).


Penyakit Parkinson memiliki tiga subtipe klinis yang ditentukan oleh

manifestasi motorik yang predominan pada masing-masing tipe.

1. Pasien dengan tipe penyakit Parkinson rigiditas-akinetik dapat dikenali

pada fase awal sebagai penurunan gerakan yang semakin memberat

termasuk hilangnya gerakan tambahan pada lengan, perlambatan gaya

jalan, berkurangnya ekspresi wajah (hipomimia) dan stooped posture yang

khas.

2. Pasien dengan penyakit Parkinson dominan-tremor terutama mengalami

tremor istirahat berfrekuensi rendah umumnya unilateral pada onset

penyakit.

3. Pasien dengan penyakit Parkinson tipe gabungan menunjukkan manifestasi

yang kurang lebih sama antara akinesia, rigiditas dan tremor.

2.5.4 Diagnosa

Kriteria diagnosis klinik penyakit Parkinson yaitu(6)

Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik: tremor, rigiditas,

bradikinesia atau;

3 dari 4 tanda motorik: tremor, rigiditas, bradikinesia, ketidakstabilan

postural.

Untuk menentukan berat ringannya penyakit, digunakan penetapan stadium

klinis penyakit Parkinson berdasarkan Hoehn dan Yahr, sebagai berikut:

Stadium

IUnilateral, ekspresi wajah berkurang, posisi fleksi lengan yang terkena,

tremor, ayunan lengan berkurang

IIBilateral, postur membungkuk kedepan, gaya jalan lambat dengan

langkah kecil-kecil, sukar membalikan badan

III Gangguan gaya berjalan menonjol, terdapat ketidaksatbilan postural

IVDistabilitasnya jelas, berjalan terbatas tanpa bantuan, lebih cendrung

jatuh

V

Hanya berbaring atau duduk di kursi roda, tidak mampu berdiri atau

berjalan meskipun dibantu, bicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi,

jarang berkedip.

Tabel 2.5.4 Stadium Klinik Penyakit Parkinson


Diagnosa juga dapat ditegakkan dimana pasien responnya membaik dengan

pemberian Levodopa.(8)

2.5.5 Deferensial Diagnosis (1)

Penyakit Korea-Huntington

Penyakit Korea-Huntington merupakan penyakit akibat gangguan ganglia

basalis yang ditandai adanya gerakan involunter yang berdurasi singkat yang

mengenai beberapa kelompok otot (korea atau hiperkinesia). Kedutan pada

wajah timbul seperti menyeringai dan pasien sulit untuk mengistirahatkan

tungkai. Adanya disartri serta disfagi yang semakin memberat. Gerakan

involunter yang menganggu semakin jelas dengan stres emosional dan

berhenti hanya pada saat tidur.

2.5.6 Penatalaksanaan

Obat pilihan utama untuk parkinson sampai saat ini adalah levodopa meskipun

penggunaannya sudah mulai dikurangi akibat banyaknya efek samping yang

ditemukan.Obat-obat yang tersedia tidak untuk mengobati penyakit parkinson

namun dapat untuk mengurangi gejala dan memperpanjang waktu bagi

penderita untuk bebas dari gejala. Menyusul ditemukan kinom manusia,

protein kinase telah menjadi prioritas terpenting kedua pada upaya

penyembuhan oleh karena dapat dimodulasi oleh molekul ligan kecil. Peran

kinase pada lintasan molekular neuron terus dipelajari, namun beberapa

lintasan utama telah ditemukan. Sebuah protein kinase CK 1 dan CK 2

diketahui memiliki peran yang selama ini belum diketahui pada patologi

molekular penyakit neurodegeneratif seperti parkinson, alzheimer dan

sklerosis lateral amiotrofik. Pengobatan pada penyakit parkinson dapat

digunakan berbagai macam obat seperti :

1) Dopaminergik yang bekerja sebagai prekursor dopamin seperti levodopa

(+karbidopa atau benzerazide), pelepasan dopamin (amantadin), agonis

dopamin derivat ergot (bromokriptin, pergolid, kabergolin) dan, agonis

dopamin derivat non ergot (ropinirol, pirampexol)


2) Inhibitor Monoamin Oksidasi B (MAOB) yang bekerja menghambat

MAO B yang menghasilkan efek inibisi terhadap penguraian dopamin

seperti seleglin

3) Inhibitor Katekol-O-Metiltransferase (COMT) bekerja menghambat

metabolisme L-Dopa melalui jalur COMT dan mencegah konversi perifer

levodopa inaktif (perifer) menjadi 3-O-metildopa seperti entakapon

4) Antagonis Muskarinik bekerja menekan efek eksitasi dari neurotransmitter

kolinergik (asetilkolin) misalnya benzatropin, prosiklidin, orfenadrin. Obat

ini berguna dalam mngendalikan tremor yang merupakan salah satu gejala

parkinson.

Berbagai macam obat dapat digunakan dalam terapi parkinson namun tidak

ada yang menyembuhkan atau menghambat perkembangan penyakit hanya

membuat penderita lebih mudah melakukan gerakan dan memperpanjang

harapan hidup penderita.

Terapi dasar menggunakan kombinasi levodopa dan karbidopa. Penambahan

karbidopa dimaksudkan untuk meningkatkan efektivitas levodopa dan

mengurangi efek samping yang tidak diinginkan diluar otak. Mengkonsumsi

levodopa bertahun-tahun bisa menimbulkan munculnya gerakan lidah dan

bibir yang tidak dikehendaki, wajah menyeringai, kepala mengangguk-angguk

dan lengan serta tungkai berputar-putar.

Sel-sel saraf penghasil dopamin dari jaringan janin manusia yang

dicangkokkan kedalam otak penderita parkinson bisa memperbaiki kelainan

kimia tetapi belum cukup data mengenai tindakan ini.

Untuk dapat terus mempertahankan mobilitas penderita dianjurkan untuk terus

melakukan kegiatan sehari-hari sebanyak mungkin dan mengikuti program

latihan secara rutin. Terapi fisik dan pemakaian alat bantu mekanik misalnya

kursi roda dapat membantu penderita tetap mandiri.

Makanan kaya serat dapat membantu mengatasi sembelit akibat kurangnya

aktivitas, dehidrasi dan beberapa obat. Makanan tambahan dan pelunak tinja

bisa membantu memperlancar buang air besar. Pemberian makanan harus

betul-betul diperhatikan karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderita

mengalami kesulitan menelan sehingga bisa mengalami kekurangan gizi atau

malnutrisi.


BAB III

KESIMPULAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif

yang memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga mempengaruhi kualitas hidup

penderita maupun keluarga.

Tanda-tanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor,

rigiditas, bradikinesia, dan instabilitas postural. Tanda-tanda motorik tersebut merupakan

akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada sistem nigrostriatal. Namun, derajat

keparahan defisit motorik tersebut beragam. Tanda-tanda motorik pasien sering disertai

depresi, disfungsi kognitif, gangguan tidur, dan disfungsi autonom.


materi parkinson desease

Documents