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Faculté de Médecine de Tours – 10, Boulevard Tonnellé – CS 73223 – 37032 Tours Cedex 1 – 02.47.36.66.00 – www.med.univ-tours.fr 1 Année 2017/2018 Thèse Pour le DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’État Par Romain DELANGLE Né le 29 Décembre 1988 à Enghien-les-Bains (95) Récidive ganglionnaire isolée dans le cancer de l’ovaire : une étude multicentrique du groupe de recherche FRANCOGYN Présentée et soutenue publiquement le 14 décembre 2018 devant un jury composé de : Président du Jury : Professeur Gilles BODY, Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine – Tours Membres du Jury : Professeur Henri MARRET, Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine – Tours Docteur Flavie ARBION, Anatomie et Cytologie Pathologique – Tours Docteur Hélène VEGAS, Oncologie Médicale, PH, CHU – Tours Directrice de thèse : Professeur Lobna OULDAMER, Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine - Tours

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    Année 2017/2018 N°

    Thèse

    Pourle

    DOCTORATENMEDECINEDiplômed’État

    Par

    RomainDELANGLENéle29Décembre1988àEnghien-les-Bains(95)

    Récidive ganglionnaire isolée dans le cancer de l’ovaire : une étude

    multicentrique du groupe de recherche FRANCOGYN

    Présentéeetsoutenuepubliquementle14décembre2018devantunjurycomposéde:

    PrésidentduJury:

    ProfesseurGillesBODY,Gynécologie-Obstétrique,FacultédeMédecine–Tours

    MembresduJury:ProfesseurHenriMARRET,Gynécologie-Obstétrique,FacultédeMédecine–Tours

    DocteurFlavieARBION,AnatomieetCytologiePathologique–Tours

    DocteurHélèneVEGAS,OncologieMédicale,PH,CHU–Tours

    Directricedethèse:ProfesseurLobnaOULDAMER,Gynécologie-Obstétrique,FacultédeMédecine-Tours

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    Faculté de Médecine – 10, boulevard Tonnellé – CS 73223 – 37032 TOURS Cedex 1 – Tél : 02.47.36.66.00 – www.med.univ-tours.fr 1

    01/09/2018 / 5

    UNIVERSITE DE TOURS FFAACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE DDEE TTOOUURRSS

    DOYEN Pr Patrice DIOT

    VICE-DOYEN

    Pr Henri MARRET

    ASSESSEURS Pr Denis ANGOULVANT, Pédagogie

    Pr Mathias BUCHLER, Relations internationales Pr Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Pr Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Pr François MAILLOT, Formation Médicale Continue

    Pr Patrick VOURC’H, Recherche

    RESPONSABLE ADMINISTRATIVE Mme Fanny BOBLETER

    ********

    DOYENS HONORAIRES

    Pr Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Pr Georges DESBUQUOIS (†) - 1966-1972

    Pr André GOUAZE - 1972-1994 Pr Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Pr Dominique PERROTIN – 2004-2014

    PROFESSEURS EMERITES

    Pr Daniel ALISON Pr Philippe ARBEILLE

    Pr Catherine BARTHELEMY Pr Christian BONNARD Pr Philippe BOUGNOUX

    Pr Alain CHANTEPIE Pr Pierre COSNAY

    Pr Etienne DANQUECHIN-DORVAL Pr Loïc DE LA LANDE DE CALAN

    Pr Alain GOUDEAU Pr Noël HUTEN

    Pr Olivier LE FLOCH Pr Yvon LEBRANCHU Pr Elisabeth LECA

    Pr Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ Pr Gérard LORETTE Pr Roland QUENTIN

    Pr Alain ROBIER Pr Elie SALIBA

    PROFESSEURS HONORAIRES

    P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – A. AUTRET – P. BAGROS – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C. BERGER – JC. BESNARD – P. BEUTTER – P. BONNET – M. BROCHIER – P. BURDIN – L. CASTELLANI – B. CHARBONNIER – P. CHOUTET – T. CONSTANS – C. COUET - J.P. FAUCHIER – F. FETISSOF – J. FUSCIARDI – P. GAILLARD – G. GINIES – A. GOUAZE – J.L. GUILMOT – M. JAN – J.P. LAMAGNERE – F. LAMISSE – Y. LANSON – J. LAUGIER – P. LECOMTE – E. LEMARIE – G. LEROY – Y. LHUINTRE – M. MARCHAND – C. MAURAGE – C. MERCIER – J. MOLINE – C. MORAINE – J.P. MUH – J. MURAT – H. NIVET – L. POURCELOT – P. RAYNAUD – D. RICHARD-LENOBLE – J.C. ROLLAND – D. ROYERE - A. SAINDELLE – J.J. SANTINI – D. SAUVAGE – D. SIRINELLI – B. TOUMIEUX – J. WEILL

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    SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Faculté,

    de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate,

    je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

    Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

    et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

    Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

    les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

    Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,

    je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

    Que les hommes m’accordent leur estime

    si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre

    et méprisé de mes confrères si j’y manque.

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    REMERCIEMENTS & DEDICACES Cettethèsededocteurenmédecineresteraàbiendeségards,àl’imagede

    mes longues années d’études et de cette période si particulière que fut mon

    internat.Une luttecontinuecontre ledoute,uneabnégation forcenéecontre les

    obstacles, etparfoisunedifficultéà trouvermaplaceetêtre reconnupourmes

    qualités.

    Une parenthèse se ferme, emportant avec elle les illusions de la période

    étudiante (enfin, pas tout à fait) et ouvrant un chemin vers de nouvelles

    perspectives.

    Elleest surtout l’occasiondesalueret remercier lespersonnesquim’ont

    accompagné,entouré,parfoisbousculéetquiontcontribuédeprèsoudeloinàme

    construiretoutaulongdemonparcours.

    Auxmembresdemonjury,AmonprésidentdeThèse,MonsieurlePrGillesBody,Mercidem’avoirfaitl’honneurd’accepterlaprésidencedecejury.

    Veuillez trouver dans ces quelques mots ma profonde estime envers votre

    professionnalisme et vos grandes qualités de pédagogue. Vous resterez pour

    beaucoup d’entre nous un guide et un maître nous ayant porté sous ses ailes

    pendanttoutenotreformation.

    AMonsieurlePrHenriMARRET,Vice-doyendelaFaculté,Mercidel’honneurquevousmefaîtesenacceptantdejugermontravail.

    Veuillez accepter ma profonde gratitude pour votre gentillesse, votre grande

    disponibilitéetvotresoutientoutaulongdecesannées.Cetteexpérienceàvotre

    contactlaisseraunetraceimpérissabledansmamémoire.

    AMadameFlavieARBION,Mercidel’honneurquevousmefaîtesenacceptantdejugermontravail.

    Veuillezrecevoirmaprofondereconnaissanceparm’avoiraidéàl’élaborationde

    monmémoiredesénologiealorsquejen’étaisquetoutjeuneinterne,etpourvotre

    bienveillancetoutaulongdecesannées.

    AMadameHélèneVEGAS,Merci de l’honneur que vous me faîtes en acceptant de juger mon travail.

    J’emporterai comme souvenirs votre gentillesse et votre expertise, associées à

    votreimpressionnantesimplicité.

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    Amadirectrice,MadameleProfesseurLobnaOULDAMER,Reçoismesimmensesremerciements,pouravoiracceptédemeconfiercetravail

    etdem’avoirencadréetsoutenutoutaulongdesaréalisation.Tufaispartiede

    cellesetceuxquiontsureconnaîtremesqualités.Tuesetresteraspourmoiun

    modèle de ce qui fait un médecin accompli: tu réussis l’exploit d’associer de

    formidablescompétencestechniques,uneincroyableforcedetravailetunerare

    intelligencemédicaleauxservicesdelatransmission,delarechercheuniversitaire

    etsurtoutàlapriseenchargedetespatientes.

    Tuappartiensàlaminoritéquirendàlaprofessionseslettresdenoblesseetun

    desmoteursdelamodernisationdecevieuxmondemédical.

    J’aitâchétoutaulongdecesannéesdemenourrirdetesconseilstoujoursavisés,

    etj’espèrequeletravailquej’aiaccompliestdignedesenseignementsquetuaspu

    meprodigueretdescompétencesquetum’aspermisd’acquérir.

    Auxpersonnesquiontcontribuéàleurmanièreàmaformation,aveclesquellesj’aipartagédesinstantsdevie,etquim’ontparfoisétéd’uneaideprécieuse,Al’équiped’OlympedeGougesdanssonensemble,AMonsieurleProfesseurFranckPerrotin,pourlaqualitéetlapertinencedevosconseilslorsdemestravaux.

    AChristelleDenis,pouravoirétéunexempledecequ’estl’investissementdansson travail, en particulier auprèsde sesmalades. J’ai appris énormément à ton

    contactaussibiensurleplandescompétencesmédicalesquesurleplanhumain.

    AAnnieJacquet,unplaisirdetravailleràtoncontact.Tonexpérience,tavivacitéd’espritettaconfianceontétéessentielsàmonapprentissage.

    ACarolineDiguisto,tuasétélàpourm’aiguillerquandj’enavaisbesoinlorsdemestravaux,jetesouhaitelemeilleurpourtonparcoursuniversitaire.

    A l’ensemble des équipes médicales des services de Gynécologie etObstétriques présentes lors de mon passage: Iris, Thomas, Jérôme, Carine,CarolineB,Noémie,HélèneG.,HélèneP.,Marion,Emmanuel,ChloéetJulie.

    Al’équipeduDAN,Stéphanie,Georges,Xavier&Philippe.Auxsages-femmesduCHUdeTours,Aux infirmières et AP du bloc opératoire, de la salle de naissance, desservicesetdesurgences,AmessecrétairesadoréesduDAN,Laetitia&Virginie.Et bien sûr mes co-internes: Julien mon complice de toujours, Léa, Pauline,Margaux, Claire, Judith, Camille, Joseph, Julie, Marion, Geoffroy, Henri, Laetitia,

    Émilie,Laura,Vanda,Pauline,VictoireetMarie.

    AuxmembresduservicedeChartres,quim’ontmislepiedàl’étrier.

    AuxmembresduserviceduCHRd’OrléansetenparticulierAnnaavecquij’aitissédeprofondsliensprofessionnelslorsdemonpassage.

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    Aux membres de l’équipe de Chirurgie générale du CHRO, et son chef deserviceArnaudPicard.

    Auxmembresde l’équipedeChirurgiegénéraledeBlois,Kevin,LucetmesdeuxamistrèschersquesontGiovannietZeynel,encoremercipourcessixmois

    defolie.

    Al’équipeduservicedegynécologiedelaPitié-Salpêtrièrequim’aaccueillipendantmoninter-CHU,A Madame le Professeur Catherine UZAN, merci encore une fois pour vosenseignementsetvotreconfiance.

    AMariam,Jérémie&Henry,avecquijemesuissentienfamillependantcessixmois.

    A Geoffroy, immenses remerciements pourm’avoir associé à ce projet que tuportesàboutdebrasetauquel je suis très fierdeprendrepart, ainsiquepour

    m’encadrerdanslaréalisationdemonMaster2.

    Aceuxquicomptentleplus,Amesparents,mercipourvotresoutientoutaulongdesesannées,l’amouretlafiertéquejelisdansvosyeuxbalayenttousmesdoutesetmepoussentsanscesse

    enavant.

    AmonfrèreMaxime,mercid’êtreunfrèreaimantetd’avoircruenmoi.Atouslesmembresdemafamille,quionttoujourscruenmaréussiteetquisonttoujourslàpourmoi.

    Amesbeaux-parentsetmesdeuxbelles-sœurs,quim’ontacceptéparmi lesleursetàtoutemabelle-famille.

    Amesamis,Lesplusanciens,Anaïsmasœurdecœur,Antotoujoursfidèledepuistoutessesannées,GuibetKajakloindesyeuxmaispasducœur,

    Ceuxdelafac(oupas!),FannyetMurielavecquitoutacommencéettouslesautresavecquidesliensprofondssesonttissésaufildecesfollesannées,Clem,

    Reslan,Laura,Sterenn,Roro,Julie,Delphine,Claire,Mathieu,Adama,Dam’s,Alex

    etVictor.

    Sylvaintouràtour,co-interne,colloquepuisamifidèle.

    Et tous les autres auxquels je tiens fort, venus de tous les horizons: Morgane,

    Maxime, Thibaud, Laulo, Brian, Fab, Clémence,Mat, Bruno, Remy, Céleste, Ben,

    Steph,Caro,Nico,Paul,Catherine,Manue,Zoé,Ronan,Anne,…&touslesautres.

    AJulie,tonamour,tafidélité,tonsoutieninconditionnelettonattentiondetouslesinstantsfontdemoileplusheureuxdeshommes.

    ANoham,àjamaismaplusbelleréussite.

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    Table des matières

    ABRÉVIATIONS.........................................................................................................................................................................12

    RESUME........................................................................................................................................................................................15

    INTRODUCTION.......................................................................................................................................................................17

    MATERIEL&METHODES....................................................................................................................................................19

    1. Modèledel’étude.............................................................................................................................19

    2. Populationdel’étude.....................................................................................................................19

    3. Définitions...........................................................................................................................................19

    4. Variablesetmesures......................................................................................................................20

    5. AnalysesStatistiques.....................................................................................................................23

    RESULTATS....................................................................................................................................................................................25

    1. CaractéristiquesdespatientesavecRGI...............................................................................25

    2. Sitedelarécidiveganglionnaireisolée.................................................................................26

    3. Donnéesdesurviesansrécidiveetdesurvieglobale....................................................29

    4. Comparaisonaveclarécidivesousformedecarcinoseisolée..................................31

    5. ComparaisondelaRGIparrapportauxrécidivesganglionnairesassociéesàde

    lacarcinosepéritonéaleouassociéesunemétastaseàdistance........................................35

    DISCUSSION..................................................................................................................................................................................40

    1. Résultatsprincipaux.......................................................................................................................40

    2. Discussiongénérale........................................................................................................................40

    CONCLUSION...............................................................................................................................................................................49

    ANNEXE : Tableaux et Figures..............................................................................................................................................50

    RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES.......................................................................................................................................65

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    ABRÉVIATIONS CA : Carbohydrate Antigen

    CHRU : Centre Hospitalier Régional Universitaire

    CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

    CO : Cancer de l’Ovaire

    ELV : Emboles Lymphovasculaires

    FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique

    HR : Hazard Ratio

    IMC : Indice de Masse Corporelle

    InVS : Institut de Veille Sanitaire

    IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

    OMS : Organisation Mondiale de la Santé

    OR : Odd Ratio

    RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

    RECIST: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors

    RGI : Récidive Ganglionnaire Isolée

    SG : Survie Globale

    SSR : Survie sans Récidive

    TDM : Tomodensitométrie

    TEP : Tomographie par Émission de Positrons

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    Récidiveganglionnaireisoléedanslecancerde

    l’ovaire:uneétudemulticentriquedugroupede

    rechercheFRANCOGYN

    Romain Delangle1,2, Julien Cirier1,2, Julie Delvallée1,2, Lauranne

    Rossard1,2,FlavieArbion3,SofianeBendifallah5,CyrilTouboul6,Pierre

    Collinet7,Vincent Lavoué8,GeoffroyCanlorbe9,Pierre-AdrienBolze10,

    Cyrille Huchon11, Alexandre Bricou12, Gille Body1,2,12, Lobna

    Ouldamer1,2,12;pourleGroupedeRechercheFRANCOGYN

    1ServicedeGynécologie,CentreHospitalierRégionalUniversitairedeTours,

    HôpitalBretonneau,Tours,France.

    2UniversitéFrançoisRabelais,FacultédeMédecinedeTours,France.

    3Serviced’AnatomieetCytologiePathologiques,CentreHospitalierRégional

    UniversitairedeTours,HôpitalBretonneau,Tours,France.

    4ServicedeGynécologieetd’Obstétrique,HôpitalTenon,AssistancePublique

    –HôpitauxdeParis,SorbonneUniversité,Paris,France.

    5ServicedeGynécologieetd’Obstétrique,CentreHospitalierIntercommunal

    deCréteil.

    6Service de Gynécologie et d’Obstétrique, Centre Hospitalo-Universitaire

    JeannedeFlandre,Lilles,France.

    7Service de Gynécologie et d’Obstétrique, Centre Hospitalo-Universitaire,

    Rennes,France.

    8Service de Chirurgie Oncologique Gynécologique et Mammaire, Centre

    Hospitalo-Universitaire de la Pitié-Salpêtrière, SorbonneUniversité, Paris,

    France.

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    9Service de Chirurgie Gynécologie et Cancérologique, Centre Hospitalo-

    UniversitairedeLyon-Sud,Lyon,France.

    10ServicedeGynécologieetd’Obstétrique,CentreHospitalierIntercommunal

    dePoissy/Saint-Germain-en-Laye,Saint-Germain-en-Laye,France.

    11ServicedeGynécologieetd’Obstétrique,Hôpital JeanVerdier,Assistance

    Publique–HôpitauxdeParis,Bondy,France.

    12INSERMUMR1069,NutritionCroissanceetCancer,Tours,France.

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    RESUME Introduction Les objectifs de ce travail étaient demettre en évidence les différents facteurspouvant influencer la récidive ganglionnaire isolée (RGI) dans le cancer épithélial de

    l’ovaire(CEO),etparallèlementdecomparerlesdonnéesdesurviedespatientesatteintes

    derécidiveganglionnaireàcellesdespatientesatteintesdelocalisationpéritonéale.

    Matériel&Méthodes Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique du groupe FRANCOGYNréaliséeentrele1erjanvier2001etle30juin2016.Étaientinclustouteslespatientesavec

    CEOprisesenchargechirurgicalement lorsdutraitement initialetayantprésentéune

    RGI diagnostiquée par un examen clinique, par l’imagerie ou sur preuve histologique.

    L’analysedelasurvieglobale(SG)etaétéeffectuéeenfonctiondelalocalisationdela

    maladie.LaSGetlasurviesansrécidivedespatientesavecRGIontétécomparéesàcelles

    despatientesayant récidivé sous formede carcinose isolée.Les facteursprédictifsde

    survenued’uneRGIetceuxassociésàlasurvieontétérecherchés.

    Résultats 79patientes(5.2%)ontprésentéuneRGIsur lapérioded’étude.LaSGà5anstouteslocalisationsconfonduesàpartirdudiagnosticinitialétaitde53.7%IC95%(43.4-

    63.8).Iln’yavaitpasdedifférencestatistiqueenfonctiondusitedelaRGI(p=0.69).Le

    type histologique séreux (HR 0.46 IC95% 0.19-1.13); p=0.09) et la résistance à la

    chimiothérapie (HR =3.87 IC95% (0.26-1.06); p=0.04) étaient tous deux retrouvés

    commefacteursindépendantsprédictifsdelasurvieglobaleaprèsRGI.Lacomparaison

    aveclespatientesatteintesderécidivesousformedecarcinoseisolée(n=247)amontré

    quelenombredeganglionspelviensenvahisétaitunfacteurprédictifsignificatifdeRGI

    (OR=1.231; IC95%(1.074-1.412),p=0.0024). Iln’apasétédémontrédedifférence

    significativedesurvieniàpartirdudiagnosticinitial(p=0,18),niaprèslediagnosticde

    récidive(p=0.21).LacomparaisondescourbesdesurviedespatientesatteintesdeRGIet

    des patientes atteintes de récidive ganglionnaire associée à un envahissement

    métastatiqueàdistancemontreunedifférencesignificative(p

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    ABSTRACT

    Introduction Theobjectivesofthisworkweretohighlightthedifferentfactorsthatcaninfluence

    isolatedlymphnoderecurrence(ILNR)inepithelialovariancancer(EOC),andatthesame

    timetocompareoverallsurvival(OS)databetweenpatientswithlymphnoderecurrence

    andpatientswithperitoneallocalization.

    Materials&Methods ThiswasamulticentricretrospectivestudyoftheFRANCOGYNgroupperformed

    betweenJanuary1,2001andJune30,2016.PatientsincludedwerealltheEOCsthatwere

    surgicallytreatedduringtheinitialtreatmentandwhopresentedanRGIdiagnosedby

    clinicalexamination,byimagingoronhistologicalevidence.TheanalysisoftheOSwas

    performedaccordingtothelocationofthedisease.TheOSofILNRwascomparedwith

    theOSofpatientswhohadrecurredasisolatedcarcinomatosis.Predictorsofoccurrence

    ofILNRandthoseassociatedwithsurvivalwerelookedfor.

    Results 79patients(5.2%)presentedanILNRoverthestudyperiod.The5-yearOSatall

    sitesfromtheinitialdiagnosiswas53.7%95%CI(43.4-63.8).Therewasnostatistical

    differencedependingonthesiteoftheILNR(p=0.69).Seroushistologicaltype(HR0.46

    95%CI0.19-1.13);p=0.09)andresistancetochemotherapy(HR=3.8795%CI(0.26-

    1.06),p=0.04)werebothfoundasindependentfactorspredictingoverallsurvivalafter

    ILNR. Comparisonwith patientswith recurrence as isolated carcinomatosis (n= 247)

    showedthat thenumberofpelvic lymphnodes involvedwasasignificantpredictorof

    ILNR(OR=1.231,95%CI(1.074-1.412),p=0.0024).Nosignificantdifferenceinsurvival

    wasfoundeitherfromtheinitialdiagnosis(p=0.18)orafterthediagnosisofrecurrence

    (p=0.21).Comparisonof the survival curvesofpatientswith ILNRandpatientswith

    lymphnoderecurrenceassociatedwithdistantmetastaticinvasionshowedasignificant

    difference(p

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    INTRODUCTION

    Lecancerépithélialdel’ovaire(CEO),bienquesesituantàlaseptièmeplaceen

    termesd’incidenceparmi les cancersde la femmeavecune incidence estiméeà4700

    nouveauxcasparanenFrance,seplaceàlaquatrièmepositionentermesdemortalité

    avecenviron3100décèsannuels(1).LeCEOestprincipalementunemaladiedesfemmes

    ménopausées;eneffetlediagnosticetledécèsaprès55ansreprésententrespectivement

    environ70%et85%descas(2,3).

    Al’inversedenombreuxautrescancers,leCEOestbiensouventdiagnostiquéàun

    stadeavancédufaitd’unesymptomatologieaspécifiqueévoluanttrèsprogressivement

    (4-7).

    Lepronosticestsombreavecunesurvieglobalemoyenneà5ansde45%tous

    typesettousstadesconfondus,etde25%pourlescancersdécouvertsenstadeIII/IVtous

    typesconfondus.(1,2,4,5,8)Aladifférenced’autrescancers,enparticulierducancerdu

    sein,pourlequelunepatienteatteinteà70ansdécèderatrèsmajoritairementd’uneautre

    cause;unepatienteprésentantunetumeurmalignedel’ovairedécèderadans80%des

    casdessuitesdesamaladie(2).

    Le facteurquicependantoccupeuneplaceprépondérantedans lepronosticest

    l’absencederésidutumoralaprèslachirurgiedecytoréduction(9-11).Larécidive,dont

    l’issueestleplussouventfatale,peutapparaîtreaprèsdesduréesderémissionvariables.

    Lepéritoineestsalocalisationtrèsmajoritaire;onretrouveensuitel’atteintepleurale,le

    foie,lepoumon,lesganglionslymphatiquesetlecerveau(12,13).

    Larécurrenceganglionnaireisolée(RGI)estrarepuisqu’elleneconcerneque1à

    6%descasettoucheparordredefréquencelesganglionslombo-aortiques,lesganglions

    pelviens, les ganglions inguinaux et enfin les ganglions axillaires (14-21). Les études

    existantessemblentêtreen faveurd’unmeilleurpronosticentermesderéponsesaux

    traitementsetdesurvieaprèsrécidiveganglionnaireisolée.

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    18

    Les objectifs de ce travail étaient demettre en évidence les différents facteurs

    pouvantinfluencerlerisquedelocalisationganglionnairedelarécidive,etparallèlement

    decomparerlesdonnéesdesurviesansrécidiveetdesurvieglobaleentrelespatientes

    atteintes de récidive ganglionnaire à celles des patientes atteintes de localisation

    péritonéale.

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    19

    MATERIEL & METHODES

    1. Modèledel’étude

    Nous avons réalisé une étude rétrospective, descriptive, multicentrique, sur la

    période1erJanvier2001au30Juin2016àpartirdesdonnéesdehuitcentresfrançais

    participant au réseau FRANCOGYN comprenant: le Centre Hospitalier Régional

    UniversitairedeTours,leCentreHospitalo-UniversitairedeTenon,leCentreHospitalier

    Universitaire Régional de Rennes, le Centre Hospitalo-Universitaire de la Pitié-

    Salpêtrière, Le Centre Régionale Universitaire de Strasbourg, le Centre Régionale

    UniversitairedeLyon,leCentreRégionalUniversitairedeLilles,leCentreIntercommunal

    dePoissyetleCentreHospitalierJeanVerdier.

    2. Populationdel’étude

    àCritèresd’inclusion:Ontétéinclues,touteslespatientesayantbénéficiéd’unepriseen

    chargepourCEOavecunepremièrerécidivedelocalisationganglionnaireoupéritonéale

    aucoursdeleursurveillance.

    àCritèresd’exclusion:Ontétéexclues, touteslespatientespour lesquelles lapriseen

    charge chirurgicale n’avait pas été réalisée, n’ayant pas récidivé au cours de leur

    surveillance, ayant subiunepremièrerécidivede localisationextra-péritonéaleetnon

    ganglionnaire, ou pour lesquelles les données concernant la récidive n’ont pas été

    renseignées.

    3. Définitions

    àDiagnosticderécidive:Lediagnosticderécidiveétaitretenuencasdemanifestation(s)

    clinique(s)localeougénéraledelamaladie,d’uneréascensiondudosageduCA125au

    cours de plusieurs examens successifs selon les critères du «Gynecological Cancer

    Intergroup» (22) et/ou d’apparition d’images suspectes découvertes lors du suivi

    radiologiqueselonlescritèresRECIST(23).

    àRécidiveganglionnaireisolée:Récidivedontlalocalisationn’intéressaitqu’unerégion

    ganglionnaireobjectivéeparunbiland’imagerie comprenantauminimumunTDM,et

    confirméeounonparunprélèvementhistologique.

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    20

    à Récidive péritonéale: Récidive dont la localisation n’intéressait que la cavité

    péritonéale, objectivée par un bilan d’imagerie comprenant au minimum un TDM, et

    confirméeounonparunprélèvementhistologique.

    4. Variablesetmesures

    L’obtention de la liste des cas étudiés a été effectuée par une recherche sur la

    périoded’étudeàpartirducodediagnosticC56duCIM-10(24)danslesbasesdedonnées

    des services de chirurgie gynécologique, d’anatomo-pathologie et/ou d’oncologie

    médicaledescentresparticipants. Lechoixd’unefind’étudeau30juin2016aétéfait

    danslebutd’assureruneduréedesuivisuffisante.

    Les antécédents et données cliniques des patientes ont été recueillis par

    consultationdesdossiersmédicaux.Lesdonnéesanatomopathologiquesontétéobtenues

    parconsultationdescomptesrendushistologiquesinformatisés.Lesdonnéesd’imagerie

    ontétéobtenuesàpartirdescomptesrendusinformatisésdesexamens.Lesdonnéesde

    chaquecasontétécolligéesmanuellementauseindechaquecentrepuissecondairement

    rassembléesauseind’unebasededonnéesunique.

    § Caractéristiquesdelapopulationd’études.

    Pourchaquepatienteincluse,lescaractéristiquessuivantesontétérelevées:

    - âge

    - Indicedemassecorporelle

    - parité

    - présence d’une pathologie préexistante: hypertension artérielle, pathologie

    cardio-vasculaire,diabète.

    - antécédentspersonnelsetfamiliauxdecancerdusein

    - antécédentspersonnelsetfamiliauxd’autrescancers

    - présencedemutationgénétiquedesusceptibilitéaucancerdel’ovaire.

    § Évaluationdelamaladieaustadeinitiale.

    Les données suivantes ont été recueillies concernant la maladie au moment de son

    diagnosticavantpriseenchargethérapeutique:

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    21

    - concernant lebilanradiologique: lerecoursà l’échographie, leTDMetl’IRM; la

    réalisation d’un bilan d’extension d’unTEP-TDM, les organes intra-péritonéaux

    affectés,laprésenced’uneascite,l’existenced’unépanchementpéritonéal.

    - concernant la stadification de la maladie et son diagnostic: type de chirurgie

    utiliséepourl’obtentiondelapreuvehistologiqueentrecœlioscopie,cœlioscopie

    laparo-convertie et laparotomie d’emblée; classification du stade initial de la

    maladieselonsonstadeFIGO.(25)

    - concernantlesexamensbiologiques:ontétérelevés,lestauxsériquesduCA125

    (N

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    22

    Lesdonnéeschirurgicalesrelevéescomprenaient:

    - letypedechirurgie:premièreoud’intervalle.

    - la réalisation de gestes chirurgicaux gynécologiques: hystérectomie totale,

    annexectomiedroite/gauche,omentectomiesus/souscolique.

    - la réalisation de gestes chirurgicaux digestifs: appendicectomie,

    rectosigmoidectomie, colectomie droite, colectomie transverse, colectomie

    gauche, résection grêlique, cholécystectomie, splénectomie, pancréatectomie

    caudale,hépatectomiepartielle,gastrectomiepartielle.

    - la réalisation de gestes chirurgicaux ganglionnaires: curage pelviens, curage

    lombo-aortiques,exérèsedesligamentsronds,curageduhilehépatique.

    - laréalisationdegesteschirurgicauxpéritonéaux:biopsie/résectionduculdesac

    de Douglas, biopsie/résection du péritoine pré-vésical, biopsie/résection du

    péritoine des gouttières pariéto-colique droite/gauche, biopsie/résection du

    péritoinedescoupolesdiaphragmatiquesdroite/gauche;résectiondenodulesdu

    mésentère,

    - laréalisationdegesteschirurgicauxurologiques:cystectomietotale/partielle.

    - laréalisationdegesteschirurgicauxdedérivationoud’anastomosedigestive.

    - letempsopératoireexprimésenheures

    - levolumedesaignementperopératoireenmillilitres,lerecoursàunetransfusion

    sanguineetsiouilenombredepochesperfusés(culotsglobulaires,plasmafrais

    congelé,culotsplaquettaires)

    Lesdonnéesdechimiothérapierecueilliescomprenaient:

    - la réalisation d’une chimiothérapie néoadjuvante et le cas échéant, nombre de

    curesetmoléculesutilisées,tauxsériquesdesmarqueurssériques(CA125,ACE

    etCA19-9)àtroiscuresetréponseobjectivéeàl’imageriedecontrôleaprèstrois

    cures(localisationdesatteintespersistantesetcritèreRECIST)

    - laréalisationd’unechimiothérapieadjuvanteetlecaséchéant,nombredecures

    etmoléculesutilisées.

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    23

    Aproposdescaractéristiquesdel’analyseanatomo-pathologiquelesvariablessuivantes

    ontétérelevées:

    - letypehistologique:adénocarcinomeséreux(haut/basgrade),adénocarcinome

    mucineux, carcinome à cellules claires, adénocarcinome endométrioïde,

    carcinome indifférenciés, tumeur épithélio-mésenchymateuse type

    carcinosarcome.

    - laprésenced’embolesvasculaires

    § Donnéesdesurveillance

    Aprèslapriseenchargeinitialelesdonnéesdesurveillancesuivantesontétérecueillies,

    afind’établirlesduréesdesurviesansrécidiveetdesurvieglobale:

    - l’existence d’un évènement parmi: récidive, reprise évolutive, progression,

    rechutesymptomatiqueet/oumétastaseavecpourchacun;ladatedudiagnostic,

    lalocalisationetletypedetraitemententrepris.

    - larécidiveganglionnaireisoléeétaitdéfinieparunepremièrereprisedelamaladie

    exclusivement dans un territoire ganglionnaire, et objectivée par l’examen

    clinique, un examen d’imagerie (TDM et/ou TEP TDM) et/ou une preuve

    histologique.

    Les variables des patientes ayant subi une récidive ganglionnaire isolée ont été

    comparéesauxpatientesayantrécidivéauniveaud’autreslocalisationsafindemettreen

    évidencedesfacteurspronostiquesenrelationaveclarécidiveganglionnaireisolée.

    5. AnalysesStatistiques

    Les différentes analyses statistiques ont été réalisées à partir du logiciel RTM

    version3.5.1(RStat).LesvariablescontinuesontétécomparéesgrâceàuntestdeMann-

    Whitney ou un test de Student en fonction de la taille des effectifs. Les variables

    catégoriellesontétécomparéesgrâceàuntestexactdeFisherouduc2enfonctiondela

    tailledeseffectifs.Leseuildesignificativitéstatistiqueretenuétaitp

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    24

    univariée.Une formulationbilatéraleaétéchoisiepour l’ensembledestests.LesOdds

    Ratio(OR)sontprésentésavecleurintervalledeconfianceà95%.

    Lescourbesdesurviesansrécidiveetdesurvieglobaleontétéréaliséespar la

    méthodedeKaplan-Meier.Laduréedesurvieglobale(enmois)aétécalculéecommela

    duréeentrelediagnosticinitialdecancerdel’ovaireetladatededécès;lasurviesans

    récidive(enmois)aétécalculéecommeladuréeentrelafindutraitementinitialettout

    événementparmirécidive,repriseévolutive,progression,rechutesymptomatiqueet/ou

    métastase.

    Lacomparaisondessurviesaétéréaliséeenanalyseunivariéeparuntestdulog-

    rankpuisenanalysemultivariéeparunrégressionlogistiquedeCox.LesHazardRatio

    (HR)sontprésentésavecleursintervallesdeconfianceà95%.

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    25

    RESULTATS

    1. CaractéristiquesdespatientesavecRGI

    Durant la période d’étude, 1507 patientes présentant un cancer épithélial de

    l’ovaireontétépriseenchargedansles10centresdugroupederechercheFRANCOGYN.

    Parmi ces patientes, 148 patientes ont eu une récidive ganglionnaire (9.8%) dont 79

    (5.2%) isolées, 54 (3.6%) associées à une carcinose, 11 (0.7%) avec carcinose et

    métastases à distance et 4 (0.3%) avec métastases à distance. La répartition était la

    suivante:CHUdeTenon(n=62;41.9%),CHUdeCréteil(n=27;18.2%),CHUdeTours

    (n=22;14.9%),LaPitié-Salpêtrière(n=16;10.8%),CHUdeRennes(n=7;4.7%),CHUde

    Dijon(n=5;3.4%),CHUdeLille(n=5;3.4%),CHUdeStrasbourg(n=3;2%),etleCHIde

    Poissy/Saint-Germain-en-Laye (n=1; 0.7%). Le tableau 1 présente les caractéristiques

    démographiquesdes79patientesavecrécidiveganglionnairesisolée.

    Tableau1:Caractéristiquesgénéralesdelapopulationavecrécidiveganglionnaireisolée(n=79)Caractéristiquesdémographiques Population(n=79)

    Ageaudiagnostic(enannées) 60±10,9[36-84]IndicedeMasseCorporelle(enkg/m²) 24,6±6,1[16,3-44,9]PatienteménopauséeParitéNullipares

    65(82.2)

    1,7±1,3[0-7]

    14(17.7)

    AntécédentpersonneldecancerduseinAntécédentfamilialdecancerdel’ovaire

    7(8.9)

    7(8.9)

    PrédispositiongénétiqueBRCA1

    BRCA2

    9(11.4)

    2(2.5)

    HistologietumoraleSéreux:hautgrade/basgrade

    Adénocarcinomeindifférencié

    Carcinomeàcellulesclaires

    Endométrioïde

    Mucineux

    Séreuxetendométrioïde

    Carcinosarcome

    60(75.9):55(69.6)/5(6.3)

    5(6.3)

    4(5)

    4(5)

    2(2.5)

    3(3.8)

    1(1.3)

    Présenced’emboleslymphovasculaires 13(16.5)StadeFIGOinitialStadeI

    StadeII

    StadeIII

    StadeIV

    5(6.3)

    3(3.8)

    56(70.1)

    14(17.7)

    CA125(enmg/L)audiagnosticinitial 1596±2381[8-12400]Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[1erquartile-3èmequartile]ounombres(%)

    /FIGO:fédérationinternationaledegynécologieetd’obstétrique

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    26

    Lescaractéristiquesdelapriseenchargeinitialedecespatientessontrésuméesdansle

    tableau2.

    Tableau 2: Caractéristiques de la prise en charge initiale des patientes avec récidiveganglionnaireisolée(n=79)

    Caractéristiques Population(n=79)Chirurgiedecytoréductionpremière 31(39.2)

    Chirurgied’intervalle 44(55.6)

    Chirurgieaprès6curesdechimiothérapie 4(5)

    RésidutumoralAbsencederésiduRésidu1cm

    NA

    50(63)

    9(8.8)

    18(22.7)

    2(2.5)

    AbsencedeprélèvementganglionnaireLymphadénectomiecomplète(LAetpelvienne)CuragepelvienseulCuragelombo-aortiquesel

    17(21.5)

    53(67,1)

    5(6,3)

    3(3,8)

    CuragepelvienAtteinteganglionnairepelvienneNombredeganglionspelviensatteints

    58(74.7)

    29(36.7)

    2,4±3,2[0-12]

    Curagelombo-aortiqueAtteinteganglionnairelomboaortiqueNombredeganglionslombo-aortiquesatteints

    56(73.3)

    30(38)

    3,25±4,7[0-20]

    Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[1erquartile-3èmequartile]ounombres(%)/

    LA:Lombo-aortique

    36 (45,6%) présentaient un envahissement ganglionnaire lors de la prise en charge

    initiale dont23 patientes (29,1%) avaient enmême temps une atteinte ganglionnaire

    pelvienne et une atteinte lombo aortique. 11 maladies (14%) ont été considérées

    résistantesauxselsdeplatines,21(26,6%)avaientunesensibilitéintermédiaireet46

    (59,6%)étaientsensiblesauxselsdeplatines.

    2. Sitedelarécidiveganglionnaireisolée

    Les caractéristiquesen fonctiondu sitede la récidiveganglionnaire isolée sont

    spécifiéessurletableau3.Letraitementdesrécidivesganglionnairesisoléesacomporté

    delachimiothérapieseulepour52(65,7%)patientes,delachirurgieseulepour2(2,5%)

    patientes,l’associationdechirurgiesuiviedechimiothérapiepour17(21,5%)patientes

    etl’associationdechimiothérapieetderadiothérapiepourunepatiente(1,3%).

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    27

    Tableau3:Caractéristiquesdelapopulationselonlalocalisationdel’atteinteganglionnaire

    Localisation

    Variable

    Pelvien

    N=9

    LAO

    N=19

    PelvienetLAO

    N=6

    Cœliaque

    N=4

    Médiastin

    N=9

    Axillaire

    N=3

    Susclaviculaire

    N=4

    Inguinal

    N=7p

    Age 56(47-65) 59(52.5-70.5)61.5(59.5-65.7)

    62.5(48.7-73.7) 60(51-64)

    61(56-66.5) 59(57-60.5)

    58(51.5-61) 0.84

    IMC23.5(20.6-26.8)

    23.1(20-25.4)

    23.4(21.5-27.4)

    28.6(24.6-32.5)

    23.2(20.7-27)

    30.1(27-31) 23.3(20.6-24.7)

    20(19.1-29.8) 0.84

    Ménopause 5(56) 17(89) 6(100) 3(75) 7(78) 2(67) 4(100) 6(86) 0.31

    Curagepelvien 7(78)

    7(78)

    14(78)

    15(83)

    3(50)

    3(50)

    3(75)

    2(50)

    5(56)

    5(56)

    2(67)

    2(67)

    4(100)

    4(100)

    7(100)

    6(86)

    0.26

    CurageLAO 0.38

    HistologieSHG 7(78) 16(84) 6(100) 3(75) 9(100) 3(100) 4(100) 2(29) 0.01

    N+

    DontN+pelvien

    DontN+LAO

    3(60)

    3(60)

    2(67)

    10(77)

    9(82)

    8(67)

    0

    0

    0

    1(50)

    1(50)

    1(50)

    3(60)

    3(60)

    3(60)

    2(100)

    2(100)

    2(100)

    3(75)

    1(25)

    3(75)

    3(60)

    1(20)

    2(40)

    0.59

    0.10

    0.69

    FIGO

    StadeI

    StadeII

    StadeIII

    StadeIV

    1(11)

    1(11)

    6(67)

    1(11)

    0

    0

    16(89)

    2(11)

    1(17)

    2(33)

    2(33)

    1(17)

    0

    0

    4(100)

    0

    0

    0

    6(67)

    3(33)

    0

    0

    1(33)

    3(67)

    0

    0

    3(75)

    1(25)

    1(14)

    0

    6(86)

    0

    0.06

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    28

    Tableau3bis:Caractéristiquesdelapopulationselonlalocalisationdel’atteinteganglionnaire(suite)

    Chirurgie

    Première

    Intervalle

    Clôture

    5(56)

    3(33)

    1(11)

    7(37)

    11(58)

    1

    2(33)

    4(67)

    0

    0

    3(75)

    1(25)

    3(33)

    6(67)

    0

    2(67)

    1(33)

    0

    1(25)

    3(75)

    0

    6(86)

    1(14)

    0

    0.14

    Chirurgieendeuxtemps

    4(45) 9(49) 4(67) 0 8(89) 1(33) 2(50) 2(50) 0.40

    CA125audiagnosticinitial

    1243(331-2370)

    999(427-1364)

    1222(337-1851)

    260(136-861)

    876(329-3850)

    1700(130-3020)

    508(431-704)

    362(53-1022) 0.88

    SSRaprèstraitementinitial(mois)

    34(21.5-40.5)

    14.5(7.2-27.5)

    21.5(11.2-25.7)

    12.5(6.2-20) 10.5(8-13) 9(7-10.5) 14(11-20) 21(11-35) 0.09

    Réponseauxselsdeplatine

    Résistant

    Intermédiaire

    Sensible

    0

    1(11)

    8(89)

    3(16)

    3(16)

    13(68)

    1(16)

    1(16)

    4(68)

    1(25)

    1(25)

    2(25)

    1(11)

    5(56)

    3(33)

    1(33)

    1(33)

    1(33)

    1(25)

    0

    3(75)

    0

    2(28)

    5(72)

    0.37

    Les données sont présentées par moyenne ± écart-type [1er quartile - 3ème quartile] ou nombres (%) / FIGO : fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique, LAO : Lombo-aortique, SHG : séreux de haut grade, SSR : survie sans récidive, N+ : atteinte ganglionnaire.

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    29

    3. Donnéesdesurviesansrécidiveetdesurvieglobale

    Laduréemoyennedesurviesansrécidiveentrelafindelapriseenchargeinitiale

    et le diagnostic de récidiveganglionnaire isolée était de 17.5mois (1-52). Le délai de

    récidiveganglionnaireenfonctiondesalocalisationestprésentédansletableau4.

    Tableau 4: Survie sans récidive après prise en charge initiale, en fonction de la localisationganglionnairedelarécidive.

    Localisationdelarécidive Effectifsn(%)Surviesans

    récidive(mois)ToutesLocalisations 79(100) 17,5Rétro-péritonéale:Lombo-aortiquePelvienneLombo-aortiqueetpelvienne

    19(24.1)9(11.4)6(7.6)

    17,531,419,2

    Médiastinale 9(11.4) 12,6

    Inguinale 7(8.8) 24

    Sus-claviculaire 4(5.1) 17

    Cœliaque 4(5.1) 13,7

    Axillaire 3(3.8) 8,7Multi-sitesPelvienneetinguinalePelvienneetmédiastinalePelvienneetsus-claviculaireLombo-aortiqueetmédiastinaleMédiastinaleetsus-claviculaireAutres

    2(2.5)1(1.3)1(1.3)1(1.3)1(1.3)11(13.9)

    NANANANANANA

    Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[extrêmes]ounombres(%)NA:donnéesnondisponibles

    Lasurvieglobale(SG)à5anstouteslocalisationsconfonduesàpartirdudiagnostic

    initial était de 53,7% IC95% (43.4-63.8). Il n’y avait pas de différence statistique en

    fonctiondusitedelaRGIp=0.69.LaSGà5ansparlocalisationestpréciséedansletableau

    5.Lasurvieaprèslasurvenuedelarécidiveganglionnaireétaitde57.7%à3ans,10.5%

    à5ans.Iln’yavaitpasdedifférencesignificativedesurvieaprèslasurvenuedelarécidive

    enfonctiondusite(p=0.64).LaSGà3ansaprèslediagnosticdeRGIenfonctiondela

    localisationestprésentéedansletableau6.

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    30

    Tableau5:Survieglobaleà5ansenfonctiondelalocalisationganglionnairedelarécidive.Localisationdelarécidive SurvieGlobaleà5ans

    ToutesLocalisations 53.7%IC95%(43,4-63,8)

    Rétro-péritonéale:Lombo-aortiquePelvienneLombo-aortiqueetpelvienne

    54.5%IC95%(44,2-64,5)41.7%IC95%(31,9-52)40%IC95%(30,3-50,3)

    Médiastinale 0%

    Inguinale 75%IC95%(65,3-83,1)

    Sus-claviculaire 66.7%IC95%(56,5-75,8)

    Cœliaque 50%IC95%(39,8-60,2)

    Axillaire 50%IC95%(39,8-60,2)

    Multi-sites NA

    Lesdonnéessontprésentéesen%avecIC95%;NA:donnéesnondisponibles

    Tableau6:Survieglobaleà3ansenfonctiondelalocalisationdelaRGI.Localisationdelarécidive Survieà3ansaprèsRGI

    ToutesLocalisations 53.7%IC95%(43,4-63,8)

    Rétro-péritonéale:Lombo-aortiquePelvienneLombo-aortiqueetpelvienne

    57.2%IC95%(46.9-67.1)46.7%IC95%(36.6-57)26.7%IC95%(18.3-36.5)

    Médiastinale 0%

    Inguinale 66,7%IC95%(56.5-75.8)

    Sus-claviculaire 50%IC95%(39.8-60.2)

    Cœliaque 37,5%IC95%(28-47.7)

    Axillaire 100%IC95%(97-100)

    Multi-sites NA

    Lesdonnéessontprésentéesen%avecIC95%;NA:donnéesnondisponibles.

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    31

    § FacteursprédictifsdesurvieaprèssurvenuedelaRGI

    Après analyse univariée, seuls le type histologique séreux versus les autres

    (HR=0.498 IC95% (0.22-1.12); p=0.09) et la résistance aux sels de platine (HR=3.16

    IC95% (0.91-1.95); p=0.06) étaient significatifs. En analyse multivariée, le type

    histologique séreux (HR 0.46 IC95% 0.19-1.13); p=0.09) et la résistance à la

    chimiothérapie (HR =3.87 IC95% (0.26-1.06); p=0.04) étaient tous deux retrouvés

    commefacteursindépendantsprédictifsdelasurvieglobaleaprèsRGI.

    4. Comparaisonaveclarécidivesousformedecarcinoseisolée

    Durant la période d’étude, 247 patientes traitées pour un cancer épithélial de

    l’ovaireontrécidivésousformedecarcinoseseule.Larépartitionétaitlasuivante:leCHU

    deTours(n=74;30%),CHUdeTenon(n=45;18,2%),CHUdeLyon(n=37;15%)leCHU

    delaPitié-Salpêtrière(n=24;9,7%),leCHIdeCréteil(n=16;6,5%),leCHUdeRennes

    (n=16; 6,5%), le CHU de Lille (n=14; 5,7%), le CHI de Poissy/Saint-Germain-en-Laye

    (n=12; 4,9%) et le CHU de Strasbourg (n=9; 3,6%). Le tableau 7 présente les

    caractéristiquesdémographiquesdecespatientes.

    Iln’yavaitpasdedifférencesignificativeentrelescaractéristiquesdespatientes

    ayantrécidivésousformeganglionnaireisoléeparrapportàcellesayantrécidivésous

    forme de carcinose isolée, à la fois sur l’âge (p=0.88), sur l’IMC (p=0.70), le statut

    ménopausique (p=0.77), la parité (p=0.68), le type histologique (p=0,22), la présence

    d’emboleslymphovasculaires(p=1),lestadeFIGO(0,62),etledosageduCA125lorsdu

    diagnostic initial (p=0,87).Les caractéristiquesdepriseen chargedespatientesayant

    récidivésousformedecarcinoseisoléesontprésentéesdansletableau8.

    Les deux groupes était comparables en termes de traitement chirurgical initial

    (p=0,89)etderésidutumoral(p=0.22).Parcontreilexistaitunedifférenceentrelesdeux

    groupes en ce qui concerne le geste ganglionnaire réalisé. En effet, la proportion de

    lymphadénectomiecomplèteréaliséeétaitplusimportantedanslegroupeRGI(p=0.004).

    Iln’yavaitpasdedifférencedeproportiondepatienteavecenvahissementganglionnaire

    entre les deux groupes (p=0.21), cependant on retrouvait plus de ganglions pelviens

    atteintsdanslegrouperécidiveganglionnaireisoléeparrapportaugroupecarcinose(2.4

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    32

    vs 1.07; p=0,008). Cette différence ne concernait pas le nombre de ganglions lombo-

    aortiques atteints dans les deux groupes (3.25 vs 2.53; p=0.37). Dans ce groupe: 48

    patientes(19.4%)ontétéconsidéréesrésistantesauxselsdeplatines,77(31.2%)avaient

    unesensibilitéintermédiaireet108(49.4%)étaientsensiblesauxselsdeplatines,cequi

    étaitcomparableaugroupeRGI(p=0.14).

    Tableau7:Caractéristiquesgénéralesdelapopulationavecrécidivesousformedecarcinose

    Caractéristiquesdémographiques Population(n=247)Ageaudiagnostic(enannées) 60.3±12.4[20-92]

    IndicedeMasseCorporelle(enkg/m²) 24.9±4.8[13.5-42.3]

    PatienteménopauséeNulliparité

    191(77)64(26)

    AntécédentpersonneldecancerduseinAntécédentfamilialdecancerdel’ovaire

    11(4.5)11(4.5)

    PrédispositiongénétiqueBRCA1BRCA2Autres

    14(5.7)3(1.2)2(0.9)

    HistologietumoraleSéreux:HautgradeBasgradeIndéterminéAdénocarcinomeindifférenciéCarcinomeàcellulesclairesEndométrioïdeMucineuxCarcinosarcomeAutres

    178(72,1)146(59.1)13(5.3)19(7.7)

    24(10)15(6.1)15(6.1)3(1,2)5(2)5(2)

    Présenced’emboleslymphovasculaires 47(19)

    StadeFIGOinitialStadeIStadeIIStadeIIIStadeIV

    18(7.3)9(3.6)

    188(76.1)30(12.1)

    CA125(enmg/L)audiagnosticinitial 1804±2381[8-48000]Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[1erquartile-3èmequartile]ounombres(%)

    /FIGO:fédérationinternationaledegynécologieetd’obstétrique

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    Tableau8:Caractéristiquesdelapriseenchargeinitialedespatientesavecrécidivesousformedecarcinose.

    Caractéristiques Population(n=247)

    Chirurgiedecytoréductionpremière 91(36.8)Chirurgied’intervalle 134(54.2)Chirurgieaprès6curesdechimiothérapie 22(8.9)RésidutumoralAbsencederésidumacroscopiqueRésidu1cmNA

    166(67.2)24(9.7)42(19)15(6,1)

    AbsencedeprélèvementganglionnaireLymphadénectomiecomplète(LA+pelvienne)CuragepelvienisoléDontcuragelombo-aortiqueisolé

    82(33.2)132(53.4)3(1.2)22(8.9)

    CuragepelvienAtteinteganglionnairepelvienneNombredeganglionspelviensatteints

    135(54.7)49(19.8)

    1,1±1,8[0-9]

    Curagelombo-aortiqueAtteinteganglionnairelomboaortiqueNombredeganglionslombo-aortiquesatteints

    154(62.3)75(30.4)

    2,5±4,8[0-37]

    Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[extrêmes]ounombres(%).

    § Facteursprédictifsassociésautypedelarécidive

    L’analyseenrégressionlogistiqueunivariéerecherchantdesfacteursprédictifsde

    l’une des deux formes de récidives retrouvait que le type de lymphadénectomie

    (p=0.0062), enparticulier la lymphadénectomie complète (OR=1.937; IC95%(1.05-

    3.57))etlaréalisationd’uncuragepelvienseul(OR=8.039IC95%(1.75-36.89))était

    un facteur prédictif de RGI. De même, la réalisation ou non d’un curage pelvien

    indépendammentdugestelombo-aortique(OR=2.352;IC95%(1.32-4.91),p=0,0026)

    ainsiquelenombredeganglionspelviensenvahis(OR=1.245;IC95%(1.085-1.428),

    p=0,0013) étaient prédictifs d’une RGI. En analyse multivariée, seul le nombre de

    ganglionspelviensenvahisétaitunfacteurprédictifindépendantdeRGI(OR=1.231;IC

    95%(1.074-1.412),p=0,0024).

    § Comparaisondesdonnéesdesurvie

    La médiane de SSR après la fin du traitement initial dans la population des

    patientesatteintesderécidivessousformedecarcinoseisoléeétaitde22mois(1-335)et

    n’étaitpasstatistiquementdifférentedugroupeRGI(p=0.51).

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    LaSGaprèslediagnosticinitialétaitde85.2%à3ansetde53.7%à5ansdansle

    groupeRGI,contre68.1%à3anset46.8%à5anschez lespatientesenrécidivesous

    formedecarcinoseisolée.LacomparaisondescourbesdeSGaprèsdiagnosticinitialne

    retrouvaitpasdedifférencesignificative(p=0.18)figure1.

    Les survies après le diagnostic de récidive sont représentées en figure 2. Elles

    étaientde62.6%à3ansetde15.6%à5ansdanslegroupeRGI,contre44%à3anset

    15.7% à 5 ans chez les patientes en récidive sous forme de carcinose isolée. On ne

    retrouvaitpasdedifférencesignificativeencomparantcescourbesdeSG(p=0.21).

    Malgré l’absence de différence significative, ces courbes de survie semblent

    indiquer que dans les trois premières années qui suivent le diagnostic initial et le

    diagnosticaprèsrécidive,laSGestmeilleuredanslegroupeRGIavantderejoindretrès

    rapidementcelledespatientesatteintesdecarcinoseisoléepourdevenirsemblableà5

    ans.

    Figure1:ComparaisondescourbesdesurviesaprèsdiagnosticinitialentreRGIetrécidivesousformedecarcinoseisolée.

    Time (months)

    Ove

    rall

    Surv

    ival

    0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

    0.0

    0.2

    0.4

    0.6

    0.8

    1.0

    p=0.18

    ------RGI

    Carcinoseisolée

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    Figure2:ComparaisondescourbesdesurviesaprèsrécidiveentreRGIetrécidivesousformedecarcinoseisolée.

    5. ComparaisondelaRGIparrapportauxrécidivesganglionnairesassociéesàdelacarcinosepéritonéaleouassociéesunemétastaseàdistance

    § Caractéristiquesdespopulations

    NousavonsensuitecomparélapopulationdespatientesatteintesdeRGI(n=79)

    parrapportàlapopulationatteintederécidiveganglionnaireassociéeàdelacarcinose

    péritonéale(n=54)etàlapopulationdespatientesatteintesd’unerécidiveganglionnaire

    associée à un envahissement métastatique à distance avec ou non une carcinose

    péritonéale(n=15).

    Les populations étaient comparables tant au niveau du choix de traitement

    chirurgical initial (chirurgie première/chirurgie d’intervalle), de la proportion de

    patientes ayant bénéficié d’un curage lombo-aortique et/ou pelvien, du pourcentage

    Time (months)

    Ove

    rall

    Sur

    viva

    l afte

    r Rec

    urre

    nce

    0 12 24 36 48 60

    0.0

    0.2

    0.4

    0.6

    0.8

    1.0

    ------RGI

    Carcinoseisolée

    p=0.21

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    d’histologiedetypeséreuxdehautdegrade,etde larépartitionparstade initialdela

    maladie.Onretrouvaitdefaçonsignificativeunpourcentageplusimportantdepatientes

    atteintesd’envahissementganglionnairepelvienlorsdudiagnosticinitial,danslegroupe

    RGIparrapportauxdeuxautresgroupes(59%vs34%et36%,p=0.04).Demanièrenon

    significative,onobservaitundélaidesurviesansrécidiveaprèschimiothérapiepluscourt

    danslegroupeavecatteintemétastatiqueparrapportauxdeuxautres(5moisvs13et

    12mois,p=0.16).L’ensembledecesdonnéesestprésentédansletableau9.

    § Donnéesdesurvie

    LaSGà5ansàpartirdudiagnosticinitialétaitde53.7%danslegroupeRGI,de

    55%dans legroupe récidiveganglionnaireassociéeàde la carcinose, et33%dans le

    groupe récidive ganglionnaire associée à une atteinte métastatique à distance. La

    comparaison de celles-ci ne retrouvait pas de différence significative (p = 0,08). On

    observaitcependantunedifférencesignificativedelaSGà5ansentrelegroupeRGIetle

    groupeprésentantuneatteintemétastatiqueàdistance(p

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    Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[extrêmes]ounombres(%).

    Tableau9:Comparaisondescaractéristiquesentrelesgroupesrécidiveganglionnaireisolée,récidiveganglionnaireetcarcinose,etrécidiveganglionnaireetmétastaseàdistance.

    Récidiveganglionnaire

    isolée

    n=79

    Récidiveganglionnaireetcarcinose

    n=54

    Récidiveganglionnaireetmétastaseàdistance

    n=15

    p

    Age

    IMC

    Statutménopausique

    59(52-67.5)

    23.4(19.9-28.2)

    65(82)

    60(52-65.7)

    23.5(20.3-26)

    46(85)

    62(60-71)

    25.8(20.2-29)

    14(93)

    0.24

    0.65

    0.63

    Curagepelvien

    Curagelombo-aortique

    58(75)

    56(72)

    44(83)

    42(79)

    14(93)

    13(87)

    0.23

    0.39

    HistologieSHG 63(80) 38(70) 9(60) 0.18

    N+

    N+pelvien

    N+LA0

    36(69)

    29(59)

    30(62)

    23(61)

    13(34)

    21(57)

    7(50)

    5(36)

    5(38)

    0.35

    0.04

    0.30

    FIGO

    I

    II

    III

    IV

    5(6)

    3(4)

    56(72)

    14(18)

    4(8)

    0

    39(78)

    7(14)

    2(14)

    1(7)

    8(57)

    3(21)

    0.42

    Chirurgie

    Initiale

    Intervalle

    Clôture

    31(40)

    44(56)

    5(6)

    23(43)

    24(44)

    8(16)

    5(33)

    8(53)

    2(14)

    0.41

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    LesdonnéessontprésentéesenHRavec(IC95%)/FIGO:fédérationinternationaledegynécologieetd’obstétrique,

    LAO:Lombo-aortique,SHG:séreuxdehautgrade,N+:atteinteganglionnaire.

    Tableau10:Facteursinfluençantlasurvieentrelesgroupesrécidiveganglionnaireisolée,récidiveganglionnaireetcarcinose,etrécidiveganglionnaireetmétastaseàdistance.

    Variables Analyseunivariée AnalysemultivariéeHR(IC95%) p HR(IC95%) p

    AgeIMCStatutménopausique

    1.01(0.99-1.04)0.98(0.93-1.04)1.36(0.64-2.86)

    0.140.620.42

    ---

    ---

    TypedechirurgieinitialePremièreIntervallaire

    0.78(0.64-2.86)0.61(0.26-1.41)

    0.570.25

    --

    --

    TypedelymphadénectomieCurageLAO+pelvienCuragepelvienseulCurageLAOseul

    0.73(0.39-1.36)1.30(0.41-4.01)0.22(0.03-1.76)

    0.320.640.15

    ----

    HistologieSHG 0.98(0.55-1.71) 0.94 - -

    N+austadeinitial 0.74(0.40-1.38) 0.35 - -

    Présenced’emboles 3.04(1.02-9.1) 0.04 (0.77-7.85) 0.1295

    StadeFIGO 0.87(0.60-1.26) 0,46 - -

    Résistanceauxselsdeplatine 3.54(1.73-7.26) 0.0005 (0.48-4.10) 0.0193

    Chirurgiedelarécidive 0.56(0.24-1.33) 0.19 - -

    AtteinteassociéeàlarécidiveganglionnaireCarcinoseMétastaseàdistanceCarcinoseetmétastaseàdistance

    1.03(0.80-4.2)1.41(0.33-5.9)1.84(0.80-4.2)

    0.900.640.15

    ---

    ---

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    39

    Figure3:Comparaisondescourbesdesurvieglobaleaprèsdiagnosticinitial.

    Figure4:Comparaisondescourbesdesurvieglobaleaprèsrécidiveganglionnaire.

    Time (months)

    Over

    all S

    urviv

    al

    0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

    0.0

    0.2

    0.4

    0.6

    0.8

    1.0

    Time (months)

    Over

    all S

    urviv

    al

    0 12 24 36 48 60

    0.00.2

    0.40.6

    0.81.0

    p=0,33

    p=0,08

    RGI

    ------ Carcinose

    - - - - - - - -Métastaseàdistance

    RGI

    ------ Carcinose

    - - - - - - - -Métastaseàdistance

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    40

    DISCUSSION

    1. Résultatsprincipaux

    NotreétudeapermisdemontrerauseindespatientesatteintesdeRGIl’absence

    de différence de survie significative en fonction de la localisation ganglionnaire de la

    récidive (p=0,69). Les populations étaient comparables en termes de données

    démographiquesetentermesdepriseenchargeinitiale.

    Lacomparaisonaveclespatientesatteintesderécidivesousformedecarcinose

    isoléeamontréque lenombredeganglionspelviensenvahisétaitun facteurprédictif

    significatifdeRGI(OR=1.231;IC95%(1.074-1.412),p=0,0024).

    Iln’apasétédémontrédedifférencesignificativedesurvieniàpartirdudiagnostic

    initial (p=0,18), ni après le diagnostic de récidive. Cependant les courbes de survie

    tendentàmontrerunmeilleurpronosticchezlespatientesatteintesdeRGIdanslestrois

    annéesqui suivent lediagnostic initialpar rapportà cellesatteintesde récidives sous

    formedecarcinoseisolée.

    Enfin,lacomparaisondescourbesdesurviedespatientesatteintesdeRGIetdes

    patientesatteintesderécidiveganglionnaireassociéeàunenvahissementmétastatiqueà

    distancemontraitunedifférencesignificative(p30%

    danslecadred’uneatteintemulti-sites)suivieparl’atteintepelvienne(11%siisoléeet

    >25% dans le cadre d’une atteinte multi-sites). Viennent ensuite les atteintes extra-

    péritonéalesaveclarécidivemédiastinale(14%)puisl’atteinteinguinale(11%).

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    41

    Dans la littérature les pourcentages que chaque atteinte représente sont très

    variables. On retrouve en effet que la localisation préférentielle est l’atteinte lombo-

    aortiqueavecuneprévalences’étendantde33à61%quandcelle-ciestisolée.Demême

    l’atteintepelviennevariede3à33%.Ilfautcependantnoterquelaplupartdecesétudes

    ne s’intéressent qu’à la population des patientes pour lesquelles une chirurgie de

    cytoréductionsecondaireaétéréalisée(14,16,18,20,21),expliquantlasurreprésentation

    des atteintes rétropéritonéales. Les autres atteintes sont exceptionnelles avec des

    prévalences estimées entre 3 et 17% pour l’atteinte inguinale, entre 1 et8% pour

    l’atteintesus-claviculaire,entre1et5%pourl’atteinteaxillaire,etentre0et10%pour

    chacunedesautreslocalisations(14-21).Lesdonnéesdelalittératurequiconcernentla

    RGIsontrésuméesdansletableau10.

    § FacteursprédictifsdeRGI

    Notreétudeestlapremièreàs’intéresserà l’existencede facteurspouvantêtre

    prédictifsdeRGIparrapportàlarécidivesousformedecarcinoseisolée.

    Envahissementganglionnaireinitial

    Après analyse en multivarié nous avons retrouvé que le nombre de ganglions

    pelviensenvahislorsdelapriseenchargeinitialeseraitunfacteurprédictifindépendant

    deRGI par rapport à la récidive sous formede carcinose isolée (OR= 1.231; IC 95%

    (1.074-1.412),p=0.0024).Lenombredeganglionslombo-aortiquesenvahisn’étaitquant

    à lui pas associé avec l’une des deux formes de récidive. Ce résultat pourrait être un

    argumentenfaveurdel’existence:d’unepart,decellulestumoralescaractériséesparune

    proliférationpluslente,avecuneprédispositionàladisséminationlymphatiqueetayant

    unplusfaiblepotentield’envahissementpéritonéaletd’autrepartd’unenvironnement

    particulier au niveau du tissu lymphatique conduisant à un contrôle relatif de la

    disséminationàdistancedelamaladie.L’étudedeLeggeetal.(17)sembleallerdansce

    sens car chez les patientes atteintes deRGI, parmi celles qui subissaient une seconde

    récidivependantlasuitedusuivi,70%d’entreellesrécidivaientauniveauganglionnaire.

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    42

    Typehistologique

    Encequiconcerneletypehistologique,celui-cin’étaitpasretrouvécommefacteur

    prédictif d’une forme particulière de récidive. La distribution des différents types

    histologiques était semblable dans les deux populations (p=0.22). La prévalence de

    chaque type histologique est variable dans la littérature dans le cadre de la RGI. Le

    pourcentage de carcinome séreux oscille entre 62 et 76%, celui du carcinome

    endométrioïde varie entre 8 et 30% alors qu’il est compris entre 1 et 13% pour les

    carcinomesmucineuxetentre3et16%pourl’ensembledesautrestypeshistologiques

    (carcinomesàcellulesclaires,carcinomesindifférenciésetcarcinomesmixtes)(14-21).

    Cependantlasurreprésentationd’untypehistologiquen’apasétéétudiéespécifiquement

    par les différents auteurs et ceux-ci ne précisent pas la prévalence de chaque type

    histologiquedanslapopulationglobaled’oùsontissuslescassélectionnés.

    Plusieurs études ont cependant démontré qu’indépendamment du stade de la

    maladie, l’envahissement ganglionnaire lors du traitement initial différait de façon

    significativeenfonctiondutypehistologique(30-32).Takeshima&al.(30)retrouvaient

    en effet une différence significative de pourcentage d’envahissement ganglionnaire au

    momentdelapriseenchargeinitialeentretumeurséreuse(36,7%),tumeuràcellules

    claires (16.9%), tumeur endométrioïde (15.6%) et tumeur mucineuse (7.7%) et cela

    indépendamment du stade de la maladie. La faible proportion d’envahissement

    ganglionnaireconcerneparticulièrementletypemucineuxvariantentre0et1%pourles

    stadesprécoces(34-36)etatteignantjusqu’à13%pourlesstadesavancés(34).

    Lymphadénectomielorsdutraitementinitial

    Letypedelymphadénectomieréaliséelorsdelapriseenchargeinitiale,n’apasété

    retrouvé comme facteur prédictif indépendant statistiquement associé à la RGI. On

    retrouvaitcependantenanalyseunivariéeuneassociationdelaRGIaveclaréalisation

    d’unelymphadénectomiecomplète(OR=1.937;IC95%(1.05-3.57))etlaréalisationd’un

    curagepelvienseul(OR=8.039IC95%(1.75-36.89))parrapportàlarécidivesousforme

    decarcinose. Iln’existepasà ce jourd’étudeayantévalué la relationentre le typede

    lymphadénectomie lors de la chirurgie de cytoréduction première et la localisation

    ganglionnairedelarécidive.

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    43

    § DonnéesdeSurvie

    Donnéesgénérales

    DansnotreétudelaSGà5ansaprèslediagnosticinitialdespatientesatteintesde

    RGIatteignait53.7%avecunemédianede62mois.LaSGà5ansaprèslediagnosticde

    récidiveétaitde15.3%avecunemédianede39mois.Cesdonnéesconcordentavecles

    donnéesde la littératurequi retrouventunemédianedeSGaprès lediagnostic initial

    compriseentre61et114,etunemédianedeSGaprèsdiagnosticderécidivecomprise

    entre26et>60mois(14-21,37).

    ImpactdelalocalisationdelaRGI

    LaSGà5anstouteslocalisationsconfonduesàpartirdudiagnosticinitialétaitde

    53,7% IC95% (43,4-63,8), il n’y avait pas dedifférence statistique en fonction du site

    p=0.69.

    LaSGaprèslasurvenuedelarécidiveganglionnaireétaitde57,7%à3ansetde

    10,5%à5ans.Demême,onneretrouvaitpasdedifférencesignificativedesurvieaprès

    lasurvenuedelarécidiveenfonctiondusitep=0.64.

    Toutefoiscesrésultatsdoiventêtreanalysésavecprécautioncarilsneconcernent

    pourchaquelocalisationqu’unnombretrèsrestreintdepatientes.Desbiaisdeconfusion

    sontaussiàprendreencompte.Lepremierrésideenuneprobabledifférencedepriseen

    chargedelarécidive.Onpeutpenserquelerecoursautraitementchirurgical(24%toutes

    localisations confondues) a pu concerner des proportions différentes de patientes en

    fonctiondelalocalisationdelarécidive.L’élémentprimordialdupronosticduCEOétant

    le résidu tumoral (38-41), de nombreuses études ont montré que la cytoréduction

    secondaire si elle permet une exérèse complète de la maladie, améliore de façon

    significativelaSG(42-46)etenparticulierdanslaRGI(14,16,18,20,21).Etced’autant

    plus que certaines études sont en faveur d’une chimiorésistance relative des lésions

    ganglionnaires dans le CEO (47,48). Le second est la possible méconnaissance d’une

    atteintepéritonéaleassociéeàunegravitédifférenteentrelesgroupes.

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    44

    Comparaisonàlarécidivesousformedecarcinoseisolée

    NotretravailestlepremieràavoircomparélasurviedepatientesatteintesdeRGI

    parrapportàcellesatteintesderécidivesousformedecarcinoseisoléeissuedelamême

    population.

    Jusqu’àprésent,ladifférencedesurvieentreatteinteganglionnaireetpéritonéale

    n’aétéévaluéquelorsdelapriseenchageinitialedelamaladie.Gasimli&al.(49)ont

    montréunedifférencedeSGà5anssignificativedansunepopulationdeCEOstadeIII,

    entre les patientes avec atteinte ganglionnaire isolée par rapport aux patientes en

    carcinosepéritonéaleisolée(91.7.vs47.4%;p

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    45

    delarécidivede71%.Cependant,lespopulationsdecesétudesnesontpascomparables

    àlanôtrecarlespatientessélectionnéesprésentaientdesfacteursdebonpronostic(bon

    étatgénéral,bonneréponseàlachimiothérapie,faibleextensiondelamaladie).

    De plus, il faut considérer la probabilité d’un biais de sélection dans notre

    populationdeRGI.EneffetletauxdepreuvehistologiquedeRGIestfaible,neconcernant

    eneffetqueles24%depatientestraitéeschirurgicalement.Ilesteneffetdémontréqu’il

    existedesdiscordancesentrel’évaluationdelamaladieparimagerieetl’extensionréelle

    de lamaladieaussibienauniveauganglionnaire(50)qu’auniveaupéritonéal(51,52),

    même si les progrès récents du TEP-TDM sont considérables avec des sensibilité,

    spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative de respectivement

    98.3, 91.2, 96.8 et 93.9% (53). En ce sens, dans l’étude Legge et al. (17), 21,5% des

    patientesprésuméesenRGIprésentaientunedisséminationpéritonéaledécouvertelors

    delachirurgiedecytoréduction.

    Enfinlaproportiondelymphadénectomiescomplètesoupartiellesréaliséesétait

    supérieuredanslegroupeRGI.Saréalisationsystématiquepermetdenepasméconnaitre

    un envahissement ganglionnaire occulte (31,54,55). L’étude de Morice & al. (54),

    retrouvaitquedansunepopulationde276patientesayantsubiunelymphadénectomie

    lombo-aortique etpelvienne systématique, l’atteinte ganglionnaire était présente chez

    20%(17/85),40%(6/15),et55%(99/176)pourlesstadesI,IIetIII/IVrespectivement.

    Saréalisationsembleraitêtreunfacteurprédictifindépendantd’améliorationdelasurvie

    globaledansleCEO(56-57).Rouzier&al.(56)ontparailleursmontréquepluslenombre

    deganglionsexaminésétaitgrand,meilleurétaitlepronostic.Dansleurétude,lasurvieà

    5ansatteignait37%pourlegroupedepatientesoùaucunganglionn’avaitétéexaminé,

    62%pourlegroupeoùunàneufganglionsavaitétéretiréset71%danslegroupeoùplus

    dedixganglionsavaientétéexaminés(p

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    46

    Comparaisonauxpatientesatteintesderécidiveganglionnaireassociéeàdelacarcinoseou

    àunelocalisationàdistance

    Lacomparaisondessurviesglobalesàpartirdudiagnosticinitialetaprèsrécidive

    nemontraitpasdedifférencesignificativeentrecesgroupes,maislacomparaisondela

    SG entre le groupeRGI et les patientes ayant récidivé sous formedemétastases était

    statistiquement différente (p

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    47

    Tableau11:CaractéristiquesdelapriseenchargeinitialetdevenirdespatientesatteintesdeRGI:Donnéesdelalittératuredisponible

    AuteursUZAN

    2004

    SANTILLA

    N

    2006

    BENEDET

    TI-PANICI

    2007

    BLANCHA

    RD

    2007

    LEGGE

    2008

    GADDUCCI

    2009

    FOTIOU

    2009

    FERRERO

    2013

    Étudeprésente

    Agemoyen 51 55 51 59 60 58 52 54 60

    RGI

    Nombredecas

    %descasderécidives

    %desCEO

    12

    NA

    NA

    25

    NA

    NA

    19

    NA

    NA

    27

    NA

    4.2

    32

    10.6

    6.1

    69

    NA

    NA

    21

    NA

    NA

    73

    NA

    NA

    79

    NA

    5.2

    Chirurgiepremière 51(100) 51(92) 51(100) NA NA 35(51) 52(100) 67(92) 31(39)

    Curage

    LAO

    Pelvien

    3(25)

    3(25)

    NA

    NA

    5(12)

    9(22)

    NA

    NA

    10(31)soitLAO,pelvienoules2

    26(38)soitLAO,pelvienoules2

    9(43)

    9(43)

    42(57)

    42(57)

    56(73)

    58(75)

    StadeIII-IV 6(50) 18(72) 24(60) 18(67) 31(97) 52(75) 13(62) 55(75) 70(87)

    HistologieSHG 8(67) 19(76) 29(67) 17(62) 26(81) 52(75) 16(76) 53(73) 55(70)

    Résidu

    >1cmet<2cm

    >2cm

    NA

    1(9)

    0

    2(8)

    2(5)

    0

    NA

    NA

    NA

    12(37)

    NA

    36(52)

    4(20)

    2(10)

    4(5)

    2(2,5)

    18(22)

    NA

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    48

    Tableau11bis:CaractéristiquesdelapriseenchargeinitialetdevenirdespatientesatteintesdeRGI:Donnéesdelalittératuredisponible(suite)

    Les données sont présentées par moyenne ± écart-type [minimum - maximum] ou nombres (%) / RGI : récidive ganglionnaire isolée, SHG : séreux de haut grade, LAO : Lombo-aortique, SHG : Séreux de haut grade, SG : survie globale, DI : Diagnostic initial.

    AuteursUZAN

    2004

    SANTILLA

    N

    2006

    BENEDET

    TI-PANICI

    2007

    BLANCHA

    RD

    2007

    LEGGE

    2008

    GADDUCCI

    2009

    FOTIOU

    2009

    FERRERO

    2013

    Étude

    présente

    MédianedeSSR

    après

    chimiothérapie

    (mois)

    21(6-72) 16(6-72) 14(7-84) 26(1-159) 17(1-134) NA 21(8-165) 18(6-182) 17(1-52)

    RGIprouvéhistologiquement 100% 100% 100% 63% 68% 32% 90% 100% NA

    LocalisationRGI

    LAO

    Pelvis

    LAO+pelvis

    Inguinal

    Autres/multisites

    5(42)

    4(33)

    1(8)

    1(8)

    1(8)

    15(60)

    3(12)

    1(4)

    5(20)

    1(8)

    24(61)

    10(24)

    6(15)

    NA

    8(8)

    9(33)

    4(15)

    NA

    3(11)

    11(41)

    14(44)

    1(3)

    9(28)

    2(6)

    6(19)

    23(33)

    12(17)

    6(8)

    12(17)

    18(25)

    8(38)

    4(19)

    4(19)

    4(19)

    1(5)

    37(42)

    21(29)

    9(12)

    3(4)

    1(8)

    19(24)

    9(11)

    6(8)

    7(8)

    38(49)

    2ndeCytoréduction 12(100) 25(100) 40(83) 31(72) 11(34) 24(34) 21(100) 73(100) 19(24)

    MédianedeSG

    aprèsrécidive

    (mois)>60 37 NA 26 NA 32 47 >60 39

    MédianedeSG

    aprèsDI(mois) 114 61 NA 68 109 62 66 90 62

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    49

    CONCLUSION

    Larécidiveganglionnaireisoléedanslecancerdel’ovaireestunévènementrare

    quinesemblepasêtreassociéàunmeilleurpronosticentermesdesurvieglobaleetde

    surviesansrécidive.Cetteentitéplutôtmaldéfinieapparaitcommeuneformederécidive

    àévolutionlenteavecunetransformationplustardiveversuneformeplusagressive.

    Nousn’avonspasretrouvédedifférenceentermesdepronosticenfonctiondela

    localisationdelaRGI.Demême,letypedepriseenchargedelarécidiven’apasmontré

    dedifférenceentermesdesurvie.

    Lenombredeganglionspelviensenvahislorsdelapriseenchargeinitialesemble

    êtreunfacteurprédictifdeRGI.L’existenced’autresfacteursassociésàcettelocalisation

    resteincertaine,enparticulierlelienavecletypehistologique,lestadedelamaladieau

    diagnosticinitialetletypedepriseenchargeréalisée.

    Auvudecesdonnéesetdecellesprésentesdanslalittérature,toutesbaséessur

    desétudesrétrospectivesconcernantdefaibleseffectifs,lastratégiedepriseenchargeet

    desurveillancedecespatientesdoitêtrediscutéeaucasparcas.

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    50

    ANNEXE : Tableaux et Figures

    TABLEAUX

    Tableau1:Caractéristiquesgénéralesdelapopulationavecrécidiveganglionnaireisolée

    Tableau2:Caractéristiquesdelapriseenchargeinitialedespatientesavecrécidiveganglionnaireisolée

    Tableau3:Caractéristiquesdelapopulationselonlalocalisationdel’atteinteganglionnaireTableau4:Surviesansrécidiveaprèspriseenchargeinitiale,enfonctiondelalocalisationganglionnairedelarécidiveTableau5:Survieglobaleà5ansenfonctiondelalocalisationganglionnairedelarécidiveTableau6:Survieglobaleà3ansenfonctiondelalocalisationdelaRGITableau7:CaractéristiquesgénéralesdelapopulationavecrécidivesousformedecarcinoseTableau8:CaractéristiquesdelapriseenchargeinitialedespatientesavecrécidivesousformedecarcinoseTableau9:Comparaisondescaractéristiquesentrelesgroupesrécidiveganglionnaireisolée,récidiveganglionnaireetcarcinose,etrécidiveganglionnaireetmétastaseàdistanceTableau10:Facteursinfluençantlasurvieentrelesgroupesrécidiveganglionnaireisolée,récidiveganglionnaireetcarcinose,etrécidiveganglionnaireetmétastaseàdistanceTableau11:CaractéristiquesdelapriseenchargeinitialetdevenirdespatientesatteintesdeRGI:Donnéesdelalittératuredisponible

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    FIGURES Figure1:ComparaisondescourbesdesurviesaprèsdiagnosticinitialentreRGIetrécidivesousformedecarcinoseisolée

    Figure2:ComparaisondescourbesdesurviesaprèsrécidiveentreRGIetrécidivesousformedecarcinoseisolée

    Figure3:Comparaisondescourbesdesurvieglobaleaprèsdiagnosticinitial

    Figure4:Comparaisondescourbesdesurvieglobaleaprèsrécidiveganglionnaire

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    Tableau1:Caractéristiquesgénéralesdelapopulationavecrécidiveganglionnaireisolée(n=79)Caractéristiquesdémographiques Population(n=79)

    Ageaudiagnostic(enannées) 60±10,9[36-84]IndicedeMasseCorporelle(enkg/m²) 24,6±6,1[16,3-44,9]PatienteménopauséeParitéNullipares

    65(82.2)1,7±1,3[0-7]14(17.7)

    AntécédentpersonneldecancerduseinAntécédentfamilialdecancerdel’ovaire

    7(8.9)7(8.9)

    PrédispositiongénétiqueBRCA1BRCA2

    9(11.4)2(2.5)

    HistologietumoraleSéreux:hautgrade/basgradeAdénocarcinomeindifférenciéCarcinomeàcellulesclairesEndométrioïdeMucineuxSéreuxetendométrioïdeCarcinosarcome

    60(75.9):55(69.6)/5(6.3)

    5(6.3)4(5)4(5)2(2.5)3(3.8)1(1.3)

    Présenced’emboleslymphovasculaires 13(16.5)StadeFIGOinitialStadeIStadeIIStadeIIIStadeIV

    5(6.3)3(3.8)56(70.1)14(17.7)

    CA125(enmg/L)audiagnosticinitial 1596±2381[8-12400]Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[1erquartile-3èmequartile]ounombres(%)

    /FIGO:fédérationinternationaledegynécologieetd’obstétriqueTableau 2: Caractéristiques de la prise en charge initiale des patientes avec récidiveganglionnaireisolée(n=79)

    Caractéristiques Population(n=79)Chirurgiedecytoréductionpremière 31(39.2)Chirurgied’intervalle 44(55.6)Chirurgieaprès6curesdechimiothérapie 4(5)RésidutumoralAbsencederésiduRésidu1cmNA

    50(63)9(8.8)18(22.7)2(2.5)

    AbsencedeprélèvementganglionnaireLymphadénectomiecomplète(LAetpelvienne)CuragepelvienseulCuragelombo-aortiquesel

    17(21.5)53(67,1)5(6,3)3(3,8)

    CuragepelvienAtteinteganglionnairepelvienneNombredeganglionspelviensatteints

    58(74.7)29(36.7)

    2,4±3,2[0-12]

    Curagelombo-aortiqueAtteinteganglionnairelomboaortiqueNombredeganglionslombo-aortiquesatteints

    56(73.3)30(38)

    3,25±4,7[0-20]Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[1erquartile-3èmequartile]ounombres(%)

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    Tableau3:Caractéristiquesdelapopulationselonlalocalisationdel’atteinteganglionnaire

    Localisation

    Variable

    Pelvien

    N=9

    LAO

    N=19

    PelvienetLAO

    N=6

    Cœliaque

    N=4

    Médiastin

    N=9

    Axillaire

    N=3

    Susclaviculaire

    N=4

    Inguinal

    N=7p

    Age 56(47-65) 59(52.5-70.5)61.5(59.5-65.7)

    62.5(48.7-73.7) 60(51-64)

    61(56-66.5) 59(57-60.5)

    58(51.5-61) 0.84

    IMC23.5(20.6-26.8)

    23.1(20-25.4)

    23.4(21.5-27.4)

    28.6(24.6-32.5)

    23.2(20.7-27)

    30.1(27-31) 23.3(20.6-24.7)

    20(19.1-29.8) 0.84

    Ménopause 5(56) 17(89) 6(100) 3(75) 7(78) 2(67) 4(100) 6(86) 0.31

    Curagepelvien 7(78)

    7(78)

    14(78)

    15(83)

    3(50)

    3(50)

    3(75)

    2(50)

    5(56)

    5(56)

    2(67)

    2(67)

    4(100)

    4(100)

    7(100)

    6(86)

    0.26

    CurageLAO 0.38

    HistologieSHG 7(78) 16(84) 6(100) 3(75) 9(100) 3(100) 4(100) 2(29) 0.01

    N+

    DontN+pelvien

    DontN+LAO

    3(60)

    3(60)

    2(67)

    10(77)

    9(82)

    8(67)

    0

    0

    0

    1(50)

    1(50)

    1(50)

    3(60)

    3(60)

    3(60)

    2(100)

    2(100)

    2(100)

    3(75)

    1(25)

    3(75)

    3(60)

    1(20)

    2(40)

    0.59

    0.10

    0.69

    FIGO

    StadeI

    StadeII

    StadeIII

    StadeIV

    1(11)

    1(11)

    6(67)

    1(11)

    0

    0

    16(89)

    2(11)

    1(17)

    2(33)

    2(33)

    1(17)

    0

    0

    4(100)

    0

    0

    0

    6(67)

    3(33)

    0

    0

    1(33)

    3(67)

    0

    0

    3(75)

    1(25)

    1(14)

    0

    6(86)

    0

    0.06

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    Tableau3bis:Caractéristiquesdelapopulationselonlalocalisationdel’atteinteganglionnaire(suite)

    Chirurgie

    Première

    Intervalle

    Clôture

    5(56)

    3(33)

    1(11)

    7(37)

    11(58)

    1

    2(33)

    4(67)

    0

    0

    3(75)

    1(25)

    3(33)

    6(67)

    0

    2(67)

    1(33)

    0

    1(25)

    3(75)

    0

    6(86)

    1(14)

    0

    0.14

    Chirurgieendeuxtemps

    4(45) 9(49) 4(67) 0 8(89) 1(33) 2(50) 2(50) 0.40

    CA125audiagnosticinitial

    1243(331-2370)

    999(427-1364)

    1222(337-1851)

    260(136-861)

    876(329-3850)

    1700(130-3020)

    508(431-704)

    362(53-1022) 0.88

    SSRaprèstraitementinitial(mois)

    34(21.5-40.5)

    14.5(7.2-27.5)

    21.5(11.2-25.7)

    12.5(6.2-20) 10.5(8-13) 9(7-10.5) 14(11-20) 21(11-35) 0.09

    Réponseauxselsdeplatine

    Résistant

    Intermédiaire

    Sensible

    0

    1(11)

    8(89)

    3(16)

    3(16)

    13(68)

    1(16)

    1(16)

    4(68)

    1(25)

    1(25)

    2(25)

    1(11)

    5(56)

    3(33)

    1(33)

    1(33)

    1(33)

    1(25)

    0

    3(75)

    0

    2(28)

    5(72)

    0.37

    Les données sont présentées par moyenne ± écart-type [1er quartile - 3ème quartile] ou nombres (%) / FIGO : fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique, LAO : Lombo-aortique, SHG : séreux de haut grade, SSR : survie sans récidive, N+ : atteinte ganglionnaire

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    Tableau 4: Survie sans récidive après prise en charge initiale, en fonction de la localisationganglionnairedelarécidive.

    Localisationdelarécidive Effectifsn(%)Surviesans

    récidive(mois)ToutesLocalisations 79(100) 17,5Rétro-péritonéale:Lombo-aortiquePelvienneLombo-aortiqueetpelvienne

    19(24.1)9(11.4)6(7.6)

    17,531,419,2

    Médiastinale 9(11.4) 12,6Inguinale 7(8.8) 24Sus-claviculaire 4(5.1) 17Cœliaque 4(5.1) 13,7Axillaire 3(3.8) 8,7Multi-sitesPelvienneetinguinalePelvienneetmédiastinalePelvienneetsus-claviculaireLombo-aortiqueetmédiastinaleMédiastinaleetsus-claviculaireAutres

    2(2.5)1(1.3)1(1.3)1(1.3)1(1.3)11(13.9)

    NANANANANANA

    Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[extrêmes]ounombres(%)NA:donnéesnondisponibles

    Tableau5:Survieglobaleà5ansenfonctiondelalocalisationganglionnairedelarécidive.Localisationdelarécidive SGà5ans

    ToutesLocalisations 53.7%IC95%(43,4-63,8)

    Rétro-péritonéale:Lombo-aortiquePelvienneLombo-aortiqueetpelvienne

    54.5%IC95%(44,2-64,5)41.7%IC95%(31,9-52)40%IC95%(30,3-50,3)

    Médiastinale 0%

    Inguinale 75%IC95%(65,3-83,1)

    Sus-claviculaire 66.7%IC95%(56,5-75,8)

    Cœliaque 50%IC95%(39,8-60,2)

    Axillaire 50%IC95%(39,8-60,2)

    Multi-sites NALesdonnéessontprésentéesen%avecIC95%;NA:donnéesnondisponibles

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    Tableau6:Survieglobaleà3ansenfonctiondelalocalisationdelaRGI.Localisationdelarécidive Survieà3ansaprèsRGI

    ToutesLocalisations 53.7%IC95%(43,4-63,8)

    Rétro-péritonéale:Lombo-aortiquePelvienneLombo-aortiqueetpelvienne

    57.2%IC95%(46.9-67.1)46.7%IC95%(36.6-57)26.7%IC95%(18.3-36.5)

    Médiastinale 0%

    Inguinale 66,7%IC95%(56.5-75.8)

    Sus-claviculaire 50%IC95%(39.8-60.2)

    Cœliaque 37,5%IC95%(28-47.7)

    Axillaire 100%IC95%(97-100)

    Multi-sites NA

    Lesdonnéessontprésentéesen%avecIC95%;NA:donnéesnondisponibles.

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