Download - Manuscrit Thèse copiememoires.scd.univ-tours.fr/Medecine/Theses/2018_Medecine...Romain DELANGLE Né le 29 Décembre 1988 à Enghien-les-Bains (95) Récidive ganglionnaire isolée

Faculté de Médecine de Tours – 10, Boulevard Tonnellé – CS 73223 – 37032 Tours Cedex 1 – 02.47.36.66.00 – www.med.univ-tours.fr

1

Année 2017/2018 N°

Thèse

Pourle

DOCTORATENMEDECINEDiplômed’État

Par

RomainDELANGLENéle29Décembre1988àEnghien-les-Bains(95)

Récidive ganglionnaire isolée dans le cancer de l’ovaire : une étude

multicentrique du groupe de recherche FRANCOGYN

Présentéeetsoutenuepubliquementle14décembre2018devantunjurycomposéde:

PrésidentduJury:

ProfesseurGillesBODY,Gynécologie-Obstétrique,FacultédeMédecine–Tours

MembresduJury:ProfesseurHenriMARRET,Gynécologie-Obstétrique,FacultédeMédecine–Tours

DocteurFlavieARBION,AnatomieetCytologiePathologique–Tours

DocteurHélèneVEGAS,OncologieMédicale,PH,CHU–Tours

Directricedethèse:ProfesseurLobnaOULDAMER,Gynécologie-Obstétrique,FacultédeMédecine-Tours


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Faculté de Médecine – 10, boulevard Tonnellé – CS 73223 – 37032 TOURS Cedex 1 – Tél : 02.47.36.66.00 – www.med.univ-tours.fr 1

01/09/2018 / 5

UNIVERSITE DE TOURS FFAACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE DDEE TTOOUURRSS

DOYEN Pr Patrice DIOT

VICE-DOYEN

Pr Henri MARRET

ASSESSEURS Pr Denis ANGOULVANT, Pédagogie

Pr Mathias BUCHLER, Relations internationales Pr Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Pr Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Pr François MAILLOT, Formation Médicale Continue

Pr Patrick VOURC’H, Recherche

RESPONSABLE ADMINISTRATIVE Mme Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES

Pr Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Pr Georges DESBUQUOIS (†) - 1966-1972

Pr André GOUAZE - 1972-1994 Pr Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Pr Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES

Pr Daniel ALISON Pr Philippe ARBEILLE

Pr Catherine BARTHELEMY Pr Christian BONNARD Pr Philippe BOUGNOUX

Pr Alain CHANTEPIE Pr Pierre COSNAY

Pr Etienne DANQUECHIN-DORVAL Pr Loïc DE LA LANDE DE CALAN

Pr Alain GOUDEAU Pr Noël HUTEN

Pr Olivier LE FLOCH Pr Yvon LEBRANCHU Pr Elisabeth LECA

Pr Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ Pr Gérard LORETTE Pr Roland QUENTIN

Pr Alain ROBIER Pr Elie SALIBA

PROFESSEURS HONORAIRES

P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – A. AUTRET – P. BAGROS – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C. BERGER – JC. BESNARD – P. BEUTTER – P. BONNET – M. BROCHIER – P. BURDIN – L. CASTELLANI – B. CHARBONNIER – P. CHOUTET – T. CONSTANS – C. COUET - J.P. FAUCHIER – F. FETISSOF – J. FUSCIARDI – P. GAILLARD – G. GINIES – A. GOUAZE – J.L. GUILMOT – M. JAN – J.P. LAMAGNERE – F. LAMISSE – Y. LANSON – J. LAUGIER – P. LECOMTE – E. LEMARIE – G. LEROY – Y. LHUINTRE – M. MARCHAND – C. MAURAGE – C. MERCIER – J. MOLINE – C. MORAINE – J.P. MUH – J. MURAT – H. NIVET – L. POURCELOT – P. RAYNAUD – D. RICHARD-LENOBLE – J.C. ROLLAND – D. ROYERE - A. SAINDELLE – J.J. SANTINI – D. SAUVAGE – D. SIRINELLI – B. TOUMIEUX – J. WEILL


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7

SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Faculté,

de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,

je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime

si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre

et méprisé de mes confrères si j’y manque.


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REMERCIEMENTS & DEDICACES Cettethèsededocteurenmédecineresteraàbiendeségards,àl’imagede

mes longues années d’études et de cette période si particulière que fut mon

internat.Une luttecontinuecontre ledoute,uneabnégation forcenéecontre les

obstacles, etparfoisunedifficultéà trouvermaplaceetêtre reconnupourmes

qualités.

Une parenthèse se ferme, emportant avec elle les illusions de la période

étudiante (enfin, pas tout à fait) et ouvrant un chemin vers de nouvelles

perspectives.

Elleest surtout l’occasiondesalueret remercier lespersonnesquim’ont

accompagné,entouré,parfoisbousculéetquiontcontribuédeprèsoudeloinàme

construiretoutaulongdemonparcours.

Auxmembresdemonjury,AmonprésidentdeThèse,MonsieurlePrGillesBody,Mercidem’avoirfaitl’honneurd’accepterlaprésidencedecejury.

Veuillez trouver dans ces quelques mots ma profonde estime envers votre

professionnalisme et vos grandes qualités de pédagogue. Vous resterez pour

beaucoup d’entre nous un guide et un maître nous ayant porté sous ses ailes

pendanttoutenotreformation.

AMonsieurlePrHenriMARRET,Vice-doyendelaFaculté,Mercidel’honneurquevousmefaîtesenacceptantdejugermontravail.

Veuillez accepter ma profonde gratitude pour votre gentillesse, votre grande

disponibilitéetvotresoutientoutaulongdecesannées.Cetteexpérienceàvotre

contactlaisseraunetraceimpérissabledansmamémoire.

AMadameFlavieARBION,Mercidel’honneurquevousmefaîtesenacceptantdejugermontravail.

Veuillezrecevoirmaprofondereconnaissanceparm’avoiraidéàl’élaborationde

monmémoiredesénologiealorsquejen’étaisquetoutjeuneinterne,etpourvotre

bienveillancetoutaulongdecesannées.

AMadameHélèneVEGAS,Merci de l’honneur que vous me faîtes en acceptant de juger mon travail.

J’emporterai comme souvenirs votre gentillesse et votre expertise, associées à

votreimpressionnantesimplicité.


9

Amadirectrice,MadameleProfesseurLobnaOULDAMER,Reçoismesimmensesremerciements,pouravoiracceptédemeconfiercetravail

etdem’avoirencadréetsoutenutoutaulongdesaréalisation.Tufaispartiede

cellesetceuxquiontsureconnaîtremesqualités.Tuesetresteraspourmoiun

modèle de ce qui fait un médecin accompli: tu réussis l’exploit d’associer de

formidablescompétencestechniques,uneincroyableforcedetravailetunerare

intelligencemédicaleauxservicesdelatransmission,delarechercheuniversitaire

etsurtoutàlapriseenchargedetespatientes.

Tuappartiensàlaminoritéquirendàlaprofessionseslettresdenoblesseetun

desmoteursdelamodernisationdecevieuxmondemédical.

J’aitâchétoutaulongdecesannéesdemenourrirdetesconseilstoujoursavisés,

etj’espèrequeletravailquej’aiaccompliestdignedesenseignementsquetuaspu

meprodigueretdescompétencesquetum’aspermisd’acquérir.

Auxpersonnesquiontcontribuéàleurmanièreàmaformation,aveclesquellesj’aipartagédesinstantsdevie,etquim’ontparfoisétéd’uneaideprécieuse,Al’équiped’OlympedeGougesdanssonensemble,AMonsieurleProfesseurFranckPerrotin,pourlaqualitéetlapertinencedevosconseilslorsdemestravaux.

AChristelleDenis,pouravoirétéunexempledecequ’estl’investissementdansson travail, en particulier auprèsde sesmalades. J’ai appris énormément à ton

contactaussibiensurleplandescompétencesmédicalesquesurleplanhumain.

AAnnieJacquet,unplaisirdetravailleràtoncontact.Tonexpérience,tavivacitéd’espritettaconfianceontétéessentielsàmonapprentissage.

ACarolineDiguisto,tuasétélàpourm’aiguillerquandj’enavaisbesoinlorsdemestravaux,jetesouhaitelemeilleurpourtonparcoursuniversitaire.

A l’ensemble des équipes médicales des services de Gynécologie etObstétriques présentes lors de mon passage: Iris, Thomas, Jérôme, Carine,CarolineB,Noémie,HélèneG.,HélèneP.,Marion,Emmanuel,ChloéetJulie.

Al’équipeduDAN,Stéphanie,Georges,Xavier&Philippe.Auxsages-femmesduCHUdeTours,Aux infirmières et AP du bloc opératoire, de la salle de naissance, desservicesetdesurgences,AmessecrétairesadoréesduDAN,Laetitia&Virginie.Et bien sûr mes co-internes: Julien mon complice de toujours, Léa, Pauline,Margaux, Claire, Judith, Camille, Joseph, Julie, Marion, Geoffroy, Henri, Laetitia,

Émilie,Laura,Vanda,Pauline,VictoireetMarie.

AuxmembresduservicedeChartres,quim’ontmislepiedàl’étrier.

AuxmembresduserviceduCHRd’OrléansetenparticulierAnnaavecquij’aitissédeprofondsliensprofessionnelslorsdemonpassage.


10

Aux membres de l’équipe de Chirurgie générale du CHRO, et son chef deserviceArnaudPicard.

Auxmembresde l’équipedeChirurgiegénéraledeBlois,Kevin,LucetmesdeuxamistrèschersquesontGiovannietZeynel,encoremercipourcessixmois

defolie.

Al’équipeduservicedegynécologiedelaPitié-Salpêtrièrequim’aaccueillipendantmoninter-CHU,A Madame le Professeur Catherine UZAN, merci encore une fois pour vosenseignementsetvotreconfiance.

AMariam,Jérémie&Henry,avecquijemesuissentienfamillependantcessixmois.

A Geoffroy, immenses remerciements pourm’avoir associé à ce projet que tuportesàboutdebrasetauquel je suis très fierdeprendrepart, ainsiquepour

m’encadrerdanslaréalisationdemonMaster2.

Aceuxquicomptentleplus,Amesparents,mercipourvotresoutientoutaulongdesesannées,l’amouretlafiertéquejelisdansvosyeuxbalayenttousmesdoutesetmepoussentsanscesse

enavant.

AmonfrèreMaxime,mercid’êtreunfrèreaimantetd’avoircruenmoi.Atouslesmembresdemafamille,quionttoujourscruenmaréussiteetquisonttoujourslàpourmoi.

Amesbeaux-parentsetmesdeuxbelles-sœurs,quim’ontacceptéparmi lesleursetàtoutemabelle-famille.

Amesamis,Lesplusanciens,Anaïsmasœurdecœur,Antotoujoursfidèledepuistoutessesannées,GuibetKajakloindesyeuxmaispasducœur,

Ceuxdelafac(oupas!),FannyetMurielavecquitoutacommencéettouslesautresavecquidesliensprofondssesonttissésaufildecesfollesannées,Clem,

Reslan,Laura,Sterenn,Roro,Julie,Delphine,Claire,Mathieu,Adama,Dam’s,Alex

etVictor.

Sylvaintouràtour,co-interne,colloquepuisamifidèle.

Et tous les autres auxquels je tiens fort, venus de tous les horizons: Morgane,

Maxime, Thibaud, Laulo, Brian, Fab, Clémence,Mat, Bruno, Remy, Céleste, Ben,

Steph,Caro,Nico,Paul,Catherine,Manue,Zoé,Ronan,Anne,…&touslesautres.

AJulie,tonamour,tafidélité,tonsoutieninconditionnelettonattentiondetouslesinstantsfontdemoileplusheureuxdeshommes.

ANoham,àjamaismaplusbelleréussite.


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Table des matières

ABRÉVIATIONS.........................................................................................................................................................................12

RESUME........................................................................................................................................................................................15

INTRODUCTION.......................................................................................................................................................................17

MATERIEL&METHODES....................................................................................................................................................19

1. Modèledel’étude.............................................................................................................................19

2. Populationdel’étude.....................................................................................................................19

3. Définitions...........................................................................................................................................19

4. Variablesetmesures......................................................................................................................20

5. AnalysesStatistiques.....................................................................................................................23

RESULTATS....................................................................................................................................................................................25

1. CaractéristiquesdespatientesavecRGI...............................................................................25

2. Sitedelarécidiveganglionnaireisolée.................................................................................26

3. Donnéesdesurviesansrécidiveetdesurvieglobale....................................................29

4. Comparaisonaveclarécidivesousformedecarcinoseisolée..................................31

5. ComparaisondelaRGIparrapportauxrécidivesganglionnairesassociéesàde

lacarcinosepéritonéaleouassociéesunemétastaseàdistance........................................35

DISCUSSION..................................................................................................................................................................................40

1. Résultatsprincipaux.......................................................................................................................40

2. Discussiongénérale........................................................................................................................40

CONCLUSION...............................................................................................................................................................................49

ANNEXE : Tableaux et Figures..............................................................................................................................................50

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES.......................................................................................................................................65


12

ABRÉVIATIONS CA : Carbohydrate Antigen

CHRU : Centre Hospitalier Régional Universitaire

CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

CO : Cancer de l’Ovaire

ELV : Emboles Lymphovasculaires

FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique

HR : Hazard Ratio

IMC : Indice de Masse Corporelle

InVS : Institut de Veille Sanitaire

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

OR : Odd Ratio

RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

RECIST: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors

RGI : Récidive Ganglionnaire Isolée

SG : Survie Globale

SSR : Survie sans Récidive

TDM : Tomodensitométrie

TEP : Tomographie par Émission de Positrons


13

Récidiveganglionnaireisoléedanslecancerde

l’ovaire:uneétudemulticentriquedugroupede

rechercheFRANCOGYN

Romain Delangle1,2, Julien Cirier1,2, Julie Delvallée1,2, Lauranne

Rossard1,2,FlavieArbion3,SofianeBendifallah5,CyrilTouboul6,Pierre

Collinet7,Vincent Lavoué8,GeoffroyCanlorbe9,Pierre-AdrienBolze10,

Cyrille Huchon11, Alexandre Bricou12, Gille Body1,2,12, Lobna

Ouldamer1,2,12;pourleGroupedeRechercheFRANCOGYN

1ServicedeGynécologie,CentreHospitalierRégionalUniversitairedeTours,

HôpitalBretonneau,Tours,France.

2UniversitéFrançoisRabelais,FacultédeMédecinedeTours,France.

3Serviced’AnatomieetCytologiePathologiques,CentreHospitalierRégional

UniversitairedeTours,HôpitalBretonneau,Tours,France.

4ServicedeGynécologieetd’Obstétrique,HôpitalTenon,AssistancePublique

–HôpitauxdeParis,SorbonneUniversité,Paris,France.

5ServicedeGynécologieetd’Obstétrique,CentreHospitalierIntercommunal

deCréteil.

6Service de Gynécologie et d’Obstétrique, Centre Hospitalo-Universitaire

JeannedeFlandre,Lilles,France.

7Service de Gynécologie et d’Obstétrique, Centre Hospitalo-Universitaire,

Rennes,France.

8Service de Chirurgie Oncologique Gynécologique et Mammaire, Centre

Hospitalo-Universitaire de la Pitié-Salpêtrière, SorbonneUniversité, Paris,

France.


14

9Service de Chirurgie Gynécologie et Cancérologique, Centre Hospitalo-

UniversitairedeLyon-Sud,Lyon,France.

10ServicedeGynécologieetd’Obstétrique,CentreHospitalierIntercommunal

dePoissy/Saint-Germain-en-Laye,Saint-Germain-en-Laye,France.

11ServicedeGynécologieetd’Obstétrique,Hôpital JeanVerdier,Assistance

Publique–HôpitauxdeParis,Bondy,France.

12INSERMUMR1069,NutritionCroissanceetCancer,Tours,France.


15

RESUME Introduction Les objectifs de ce travail étaient demettre en évidence les différents facteurs

pouvant influencer la récidive ganglionnaire isolée (RGI) dans le cancer épithélial de

l’ovaire(CEO),etparallèlementdecomparerlesdonnéesdesurviedespatientesatteintes

derécidiveganglionnaireàcellesdespatientesatteintesdelocalisationpéritonéale.

Matériel&Méthodes Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique du groupe FRANCOGYN

réaliséeentrele1erjanvier2001etle30juin2016.Étaientinclustouteslespatientesavec

CEOprisesenchargechirurgicalement lorsdutraitement initialetayantprésentéune

RGI diagnostiquée par un examen clinique, par l’imagerie ou sur preuve histologique.

L’analysedelasurvieglobale(SG)etaétéeffectuéeenfonctiondelalocalisationdela

maladie.LaSGetlasurviesansrécidivedespatientesavecRGIontétécomparéesàcelles

despatientesayant récidivé sous formede carcinose isolée.Les facteursprédictifsde

survenued’uneRGIetceuxassociésàlasurvieontétérecherchés.

Résultats 79patientes(5.2%)ontprésentéuneRGIsur lapérioded’étude.LaSGà5ans

touteslocalisationsconfonduesàpartirdudiagnosticinitialétaitde53.7%IC95%(43.4-

63.8).Iln’yavaitpasdedifférencestatistiqueenfonctiondusitedelaRGI(p=0.69).Le

type histologique séreux (HR 0.46 IC95% 0.19-1.13); p=0.09) et la résistance à la

chimiothérapie (HR =3.87 IC95% (0.26-1.06); p=0.04) étaient tous deux retrouvés

commefacteursindépendantsprédictifsdelasurvieglobaleaprèsRGI.Lacomparaison

aveclespatientesatteintesderécidivesousformedecarcinoseisolée(n=247)amontré

quelenombredeganglionspelviensenvahisétaitunfacteurprédictifsignificatifdeRGI

(OR=1.231; IC95%(1.074-1.412),p=0.0024). Iln’apasétédémontrédedifférence

significativedesurvieniàpartirdudiagnosticinitial(p=0,18),niaprèslediagnosticde

récidive(p=0.21).LacomparaisondescourbesdesurviedespatientesatteintesdeRGIet

des patientes atteintes de récidive ganglionnaire associée à un envahissement

métastatiqueàdistancemontreunedifférencesignificative(p<0,0001)avecdesSGà5

ansde53,7%contre33%etdesmédianesdeSGde62contre26moisrespectivement.La

résistanceauxselsdeplatineétaitunfacteurindépendantprédictifdelasurvieàpartir

deladatedelarécidive(HR=6.5IC95%(1.35-31.25)p=0.0193).

Conclusion Iln’apasétédémontrédedifférencedesurvieentrelaRGIetlarécidivesousforme

de carcinose isolée. Une évaluation sur de plus grands effectifs serait nécessaire pour

mettreenévidencelesfacteursprédictifsdeRGIetceuxassociésàlasurvie.Auvudupeu

dedonnéesdisponibles,lapriseenchargedecespatientesdoits’effectueraucasparcas.

MOTS-CLÉS:Récidiveganglionnaireisolée,Cancerdel’ovaire, ,Survieglobale,Facteurprédictif,Carcinose.


16

ABSTRACT

Introduction Theobjectivesofthisworkweretohighlightthedifferentfactorsthatcaninfluence

isolatedlymphnoderecurrence(ILNR)inepithelialovariancancer(EOC),andatthesame

timetocompareoverallsurvival(OS)databetweenpatientswithlymphnoderecurrence

andpatientswithperitoneallocalization.

Materials&Methods ThiswasamulticentricretrospectivestudyoftheFRANCOGYNgroupperformed

betweenJanuary1,2001andJune30,2016.PatientsincludedwerealltheEOCsthatwere

surgicallytreatedduringtheinitialtreatmentandwhopresentedanRGIdiagnosedby

clinicalexamination,byimagingoronhistologicalevidence.TheanalysisoftheOSwas

performedaccordingtothelocationofthedisease.TheOSofILNRwascomparedwith

theOSofpatientswhohadrecurredasisolatedcarcinomatosis.Predictorsofoccurrence

ofILNRandthoseassociatedwithsurvivalwerelookedfor.

Results 79patients(5.2%)presentedanILNRoverthestudyperiod.The5-yearOSatall

sitesfromtheinitialdiagnosiswas53.7%95%CI(43.4-63.8).Therewasnostatistical

differencedependingonthesiteoftheILNR(p=0.69).Seroushistologicaltype(HR0.46

95%CI0.19-1.13);p=0.09)andresistancetochemotherapy(HR=3.8795%CI(0.26-

1.06),p=0.04)werebothfoundasindependentfactorspredictingoverallsurvivalafter

ILNR. Comparisonwith patientswith recurrence as isolated carcinomatosis (n= 247)

showedthat thenumberofpelvic lymphnodes involvedwasasignificantpredictorof

ILNR(OR=1.231,95%CI(1.074-1.412),p=0.0024).Nosignificantdifferenceinsurvival

wasfoundeitherfromtheinitialdiagnosis(p=0.18)orafterthediagnosisofrecurrence

(p=0.21).Comparisonof the survival curvesofpatientswith ILNRandpatientswith

lymphnoderecurrenceassociatedwithdistantmetastaticinvasionshowedasignificant

difference(p<0.0001),with5-year-oldOSof53.7%comparedwith33%andmedianOS

of62vs.26monthsrespectively.Platinum-resistancewasanindependentpredictorof

survivalfromthedateofrecurrence(HR=6.595%CI(1.35-31.25)p=0.0193).

Conclusion TherewasnoevidenceofadifferenceinsurvivalbetweenILNRandrecurrenceas

isolatedcarcinomatosis.Anassessmentoflargernumberswouldbeneededtohighlight

the predictive factors of ILNR and those associated with survival. Given the limited

availabledata,themanagementofthesepatientsshouldbedoneonacase-by-casebasis.

KEYWORDS: Isolated Lymph node Recurrence, Ovarian Cancer, Overall Survival,PredictiveFactor,Carcinomatosis.


17

INTRODUCTION

Lecancerépithélialdel’ovaire(CEO),bienquesesituantàlaseptièmeplaceen

termesd’incidenceparmi les cancersde la femmeavecune incidence estiméeà4700

nouveauxcasparanenFrance,seplaceàlaquatrièmepositionentermesdemortalité

avecenviron3100décèsannuels(1).LeCEOestprincipalementunemaladiedesfemmes

ménopausées;eneffetlediagnosticetledécèsaprès55ansreprésententrespectivement

environ70%et85%descas(2,3).

Al’inversedenombreuxautrescancers,leCEOestbiensouventdiagnostiquéàun

stadeavancédufaitd’unesymptomatologieaspécifiqueévoluanttrèsprogressivement

(4-7).

Lepronosticestsombreavecunesurvieglobalemoyenneà5ansde45%tous

typesettousstadesconfondus,etde25%pourlescancersdécouvertsenstadeIII/IVtous

typesconfondus.(1,2,4,5,8)Aladifférenced’autrescancers,enparticulierducancerdu

sein,pourlequelunepatienteatteinteà70ansdécèderatrèsmajoritairementd’uneautre

cause;unepatienteprésentantunetumeurmalignedel’ovairedécèderadans80%des

casdessuitesdesamaladie(2).

Le facteurquicependantoccupeuneplaceprépondérantedans lepronosticest

l’absencederésidutumoralaprèslachirurgiedecytoréduction(9-11).Larécidive,dont

l’issueestleplussouventfatale,peutapparaîtreaprèsdesduréesderémissionvariables.

Lepéritoineestsalocalisationtrèsmajoritaire;onretrouveensuitel’atteintepleurale,le

foie,lepoumon,lesganglionslymphatiquesetlecerveau(12,13).

Larécurrenceganglionnaireisolée(RGI)estrarepuisqu’elleneconcerneque1à

6%descasettoucheparordredefréquencelesganglionslombo-aortiques,lesganglions

pelviens, les ganglions inguinaux et enfin les ganglions axillaires (14-21). Les études

existantessemblentêtreen faveurd’unmeilleurpronosticentermesderéponsesaux

traitementsetdesurvieaprèsrécidiveganglionnaireisolée.


18

Les objectifs de ce travail étaient demettre en évidence les différents facteurs

pouvantinfluencerlerisquedelocalisationganglionnairedelarécidive,etparallèlement

decomparerlesdonnéesdesurviesansrécidiveetdesurvieglobaleentrelespatientes

atteintes de récidive ganglionnaire à celles des patientes atteintes de localisation

péritonéale.


19

MATERIEL & METHODES

1. Modèledel’étude

Nous avons réalisé une étude rétrospective, descriptive, multicentrique, sur la

période1erJanvier2001au30Juin2016àpartirdesdonnéesdehuitcentresfrançais

participant au réseau FRANCOGYN comprenant: le Centre Hospitalier Régional

UniversitairedeTours,leCentreHospitalo-UniversitairedeTenon,leCentreHospitalier

Universitaire Régional de Rennes, le Centre Hospitalo-Universitaire de la Pitié-

Salpêtrière, Le Centre Régionale Universitaire de Strasbourg, le Centre Régionale

UniversitairedeLyon,leCentreRégionalUniversitairedeLilles,leCentreIntercommunal

dePoissyetleCentreHospitalierJeanVerdier.

2. Populationdel’étude

àCritèresd’inclusion:Ontétéinclues,touteslespatientesayantbénéficiéd’unepriseen

chargepourCEOavecunepremièrerécidivedelocalisationganglionnaireoupéritonéale

aucoursdeleursurveillance.

àCritèresd’exclusion:Ontétéexclues, touteslespatientespour lesquelles lapriseen

charge chirurgicale n’avait pas été réalisée, n’ayant pas récidivé au cours de leur

surveillance, ayant subiunepremièrerécidivede localisationextra-péritonéaleetnon

ganglionnaire, ou pour lesquelles les données concernant la récidive n’ont pas été

renseignées.

3. Définitions

àDiagnosticderécidive:Lediagnosticderécidiveétaitretenuencasdemanifestation(s)

clinique(s)localeougénéraledelamaladie,d’uneréascensiondudosageduCA125au

cours de plusieurs examens successifs selon les critères du «Gynecological Cancer

Intergroup» (22) et/ou d’apparition d’images suspectes découvertes lors du suivi

radiologiqueselonlescritèresRECIST(23).

àRécidiveganglionnaireisolée:Récidivedontlalocalisationn’intéressaitqu’unerégion

ganglionnaireobjectivéeparunbiland’imagerie comprenantauminimumunTDM,et

confirméeounonparunprélèvementhistologique.


20

à Récidive péritonéale: Récidive dont la localisation n’intéressait que la cavité

péritonéale, objectivée par un bilan d’imagerie comprenant au minimum un TDM, et

confirméeounonparunprélèvementhistologique.

4. Variablesetmesures

L’obtention de la liste des cas étudiés a été effectuée par une recherche sur la

périoded’étudeàpartirducodediagnosticC56duCIM-10(24)danslesbasesdedonnées

des services de chirurgie gynécologique, d’anatomo-pathologie et/ou d’oncologie

médicaledescentresparticipants. Lechoixd’unefind’étudeau30juin2016aétéfait

danslebutd’assureruneduréedesuivisuffisante.

Les antécédents et données cliniques des patientes ont été recueillis par

consultationdesdossiersmédicaux.Lesdonnéesanatomopathologiquesontétéobtenues

parconsultationdescomptesrendushistologiquesinformatisés.Lesdonnéesd’imagerie

ontétéobtenuesàpartirdescomptesrendusinformatisésdesexamens.Lesdonnéesde

chaquecasontétécolligéesmanuellementauseindechaquecentrepuissecondairement

rassembléesauseind’unebasededonnéesunique.

§ Caractéristiquesdelapopulationd’études.

Pourchaquepatienteincluse,lescaractéristiquessuivantesontétérelevées:

- âge

- Indicedemassecorporelle

- parité

- présence d’une pathologie préexistante: hypertension artérielle, pathologie

cardio-vasculaire,diabète.

- antécédentspersonnelsetfamiliauxdecancerdusein

- antécédentspersonnelsetfamiliauxd’autrescancers

- présencedemutationgénétiquedesusceptibilitéaucancerdel’ovaire.

§ Évaluationdelamaladieaustadeinitiale.

Les données suivantes ont été recueillies concernant la maladie au moment de son

diagnosticavantpriseenchargethérapeutique:


21

- concernant lebilanradiologique: lerecoursà l’échographie, leTDMetl’IRM; la

réalisation d’un bilan d’extension d’unTEP-TDM, les organes intra-péritonéaux

affectés,laprésenced’uneascite,l’existenced’unépanchementpéritonéal.

- concernant la stadification de la maladie et son diagnostic: type de chirurgie

utiliséepourl’obtentiondelapreuvehistologiqueentrecœlioscopie,cœlioscopie

laparo-convertie et laparotomie d’emblée; classification du stade initial de la

maladieselonsonstadeFIGO.(25)

- concernantlesexamensbiologiques:ontétérelevés,lestauxsériquesduCA125

(N<35UI/L),duCA19-9(N<37UI/L),del’ACE(N<4,5 μg/L)commemarqueursdelamaladie;ainsiqueletauxsériqued’albumine(32<N<50g/L)danslecadredu

bilanpré-thérapeutique.

§ Priseenchargethérapeutiquedelamaladie

Après évaluation de la maladie initiale basée sur la stadification, et les

caractéristiques clinique, biologique, radiologique et histologique; la stratégie

thérapeutique pour chaque cas a été discutée en réunion de concertation

pluridisciplinaire(RCP).

Enaccordaveclesrecommandations(26-29),lastratégieprivilégiéeconsistaiten

la réalisation d’une chirurgie de cytoréduction maximaliste première comprenant

hystérectomie totale non conservatrice, omentectomie, curages pelviens et lombo-

aortiqueetexérèsedetoute lésionmacroscopiqueetrésècable;suiviehabituellement

parsixcuresd’unechimiothérapieassociantCarboplatineetPaclitaxelavecadjonction

ounond’inhibiteurduVEGF.

Encasdechirurgiedecytoréductionpremièrenonréalisable,unechimiothérapie

néoadjuvanteparCarboplatineetPaclitaxelétaitdébutéepourauminimumtroiscures,

avecréévaluationparimagerie(TDMet/TEP-TDM)etcœlioscopieexploratrice.Dansle

casoùunechirurgieavaitétérenduepossibleparchimiothérapienéoadjuvante,celle-ci

était réalisée dans les quatre semaines suivant la dernière cure, selon les mêmes

modalités que celles de la chirurgie première. Elle était suivie d’une chimiothérapie

adjuvante par Carboplatine et Paclitaxel pour un nombre total de neuf cures avec

adjonctionounomd’inhibiteurdel’angiogenèse.


22

Lesdonnéeschirurgicalesrelevéescomprenaient:

- letypedechirurgie:premièreoud’intervalle.

- la réalisation de gestes chirurgicaux gynécologiques: hystérectomie totale,

annexectomiedroite/gauche,omentectomiesus/souscolique.

- la réalisation de gestes chirurgicaux digestifs: appendicectomie,

rectosigmoidectomie, colectomie droite, colectomie transverse, colectomie

gauche, résection grêlique, cholécystectomie, splénectomie, pancréatectomie

caudale,hépatectomiepartielle,gastrectomiepartielle.

- la réalisation de gestes chirurgicaux ganglionnaires: curage pelviens, curage

lombo-aortiques,exérèsedesligamentsronds,curageduhilehépatique.

- laréalisationdegesteschirurgicauxpéritonéaux:biopsie/résectionduculdesac

de Douglas, biopsie/résection du péritoine pré-vésical, biopsie/résection du

péritoine des gouttières pariéto-colique droite/gauche, biopsie/résection du

péritoinedescoupolesdiaphragmatiquesdroite/gauche;résectiondenodulesdu

mésentère,

- laréalisationdegesteschirurgicauxurologiques:cystectomietotale/partielle.

- laréalisationdegesteschirurgicauxdedérivationoud’anastomosedigestive.

- letempsopératoireexprimésenheures

- levolumedesaignementperopératoireenmillilitres,lerecoursàunetransfusion

sanguineetsiouilenombredepochesperfusés(culotsglobulaires,plasmafrais

congelé,culotsplaquettaires)

Lesdonnéesdechimiothérapierecueilliescomprenaient:

- la réalisation d’une chimiothérapie néoadjuvante et le cas échéant, nombre de

curesetmoléculesutilisées,tauxsériquesdesmarqueurssériques(CA125,ACE

etCA19-9)àtroiscuresetréponseobjectivéeàl’imageriedecontrôleaprèstrois

cures(localisationdesatteintespersistantesetcritèreRECIST)

- laréalisationd’unechimiothérapieadjuvanteetlecaséchéant,nombredecures

etmoléculesutilisées.


23

Aproposdescaractéristiquesdel’analyseanatomo-pathologiquelesvariablessuivantes

ontétérelevées:

- letypehistologique:adénocarcinomeséreux(haut/basgrade),adénocarcinome

mucineux, carcinome à cellules claires, adénocarcinome endométrioïde,

carcinome indifférenciés, tumeur épithélio-mésenchymateuse type

carcinosarcome.

- laprésenced’embolesvasculaires

§ Donnéesdesurveillance

Aprèslapriseenchargeinitialelesdonnéesdesurveillancesuivantesontétérecueillies,

afind’établirlesduréesdesurviesansrécidiveetdesurvieglobale:

- l’existence d’un évènement parmi: récidive, reprise évolutive, progression,

rechutesymptomatiqueet/oumétastaseavecpourchacun;ladatedudiagnostic,

lalocalisationetletypedetraitemententrepris.

- larécidiveganglionnaireisoléeétaitdéfinieparunepremièrereprisedelamaladie

exclusivement dans un territoire ganglionnaire, et objectivée par l’examen

clinique, un examen d’imagerie (TDM et/ou TEP TDM) et/ou une preuve

histologique.

Les variables des patientes ayant subi une récidive ganglionnaire isolée ont été

comparéesauxpatientesayantrécidivéauniveaud’autreslocalisationsafindemettreen

évidencedesfacteurspronostiquesenrelationaveclarécidiveganglionnaireisolée.

5. AnalysesStatistiques

Les différentes analyses statistiques ont été réalisées à partir du logiciel RTM

version3.5.1(RStat).LesvariablescontinuesontétécomparéesgrâceàuntestdeMann-

Whitney ou un test de Student en fonction de la taille des effectifs. Les variables

catégoriellesontétécomparéesgrâceàuntestexactdeFisherouduc2enfonctiondela

tailledeseffectifs.Leseuildesignificativitéstatistiqueretenuétaitp<0,05.

L’analysedesfacteursassociésàlarécidiveganglionnaireisoléeaétéeffectuéepar

unerégressionlogistiquesurtouteslesvariablesdontlap-valueétait<0,10enanalyse


24

univariée.Une formulationbilatéraleaétéchoisiepour l’ensembledestests.LesOdds

Ratio(OR)sontprésentésavecleurintervalledeconfianceà95%.

Lescourbesdesurviesansrécidiveetdesurvieglobaleontétéréaliséespar la

méthodedeKaplan-Meier.Laduréedesurvieglobale(enmois)aétécalculéecommela

duréeentrelediagnosticinitialdecancerdel’ovaireetladatededécès;lasurviesans

récidive(enmois)aétécalculéecommeladuréeentrelafindutraitementinitialettout

événementparmirécidive,repriseévolutive,progression,rechutesymptomatiqueet/ou

métastase.

Lacomparaisondessurviesaétéréaliséeenanalyseunivariéeparuntestdulog-

rankpuisenanalysemultivariéeparunrégressionlogistiquedeCox.LesHazardRatio

(HR)sontprésentésavecleursintervallesdeconfianceà95%.


25

RESULTATS

1. CaractéristiquesdespatientesavecRGI

Durant la période d’étude, 1507 patientes présentant un cancer épithélial de

l’ovaireontétépriseenchargedansles10centresdugroupederechercheFRANCOGYN.

Parmi ces patientes, 148 patientes ont eu une récidive ganglionnaire (9.8%) dont 79

(5.2%) isolées, 54 (3.6%) associées à une carcinose, 11 (0.7%) avec carcinose et

métastases à distance et 4 (0.3%) avec métastases à distance. La répartition était la

suivante:CHUdeTenon(n=62;41.9%),CHUdeCréteil(n=27;18.2%),CHUdeTours

(n=22;14.9%),LaPitié-Salpêtrière(n=16;10.8%),CHUdeRennes(n=7;4.7%),CHUde

Dijon(n=5;3.4%),CHUdeLille(n=5;3.4%),CHUdeStrasbourg(n=3;2%),etleCHIde

Poissy/Saint-Germain-en-Laye (n=1; 0.7%). Le tableau 1 présente les caractéristiques

démographiquesdes79patientesavecrécidiveganglionnairesisolée.

Tableau1:Caractéristiquesgénéralesdelapopulationavecrécidiveganglionnaireisolée(n=79)Caractéristiquesdémographiques Population(n=79)

Ageaudiagnostic(enannées) 60±10,9[36-84]

IndicedeMasseCorporelle(enkg/m²) 24,6±6,1[16,3-44,9]

PatienteménopauséeParitéNullipares

65(82.2)

1,7±1,3[0-7]

14(17.7)

AntécédentpersonneldecancerduseinAntécédentfamilialdecancerdel’ovaire

7(8.9)

7(8.9)

PrédispositiongénétiqueBRCA1

BRCA2

9(11.4)

2(2.5)

HistologietumoraleSéreux:hautgrade/basgrade

Adénocarcinomeindifférencié

Carcinomeàcellulesclaires

Endométrioïde

Mucineux

Séreuxetendométrioïde

Carcinosarcome

60(75.9):55(69.6)/5(6.3)

5(6.3)

4(5)

4(5)

2(2.5)

3(3.8)

1(1.3)

Présenced’emboleslymphovasculaires 13(16.5)

StadeFIGOinitialStadeI

StadeII

StadeIII

StadeIV

5(6.3)

3(3.8)

56(70.1)

14(17.7)

CA125(enmg/L)audiagnosticinitial 1596±2381[8-12400]

Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[1erquartile-3èmequartile]ounombres(%)

/FIGO:fédérationinternationaledegynécologieetd’obstétrique


26

Lescaractéristiquesdelapriseenchargeinitialedecespatientessontrésuméesdansle

tableau2.

Tableau 2: Caractéristiques de la prise en charge initiale des patientes avec récidiveganglionnaireisolée(n=79)

Caractéristiques Population(n=79)Chirurgiedecytoréductionpremière 31(39.2)

Chirurgied’intervalle 44(55.6)

Chirurgieaprès6curesdechimiothérapie 4(5)

RésidutumoralAbsencederésiduRésidu<1cm

Résidu>1cm

NA

50(63)

9(8.8)

18(22.7)

2(2.5)

AbsencedeprélèvementganglionnaireLymphadénectomiecomplète(LAetpelvienne)CuragepelvienseulCuragelombo-aortiquesel

17(21.5)

53(67,1)

5(6,3)

3(3,8)

CuragepelvienAtteinteganglionnairepelvienneNombredeganglionspelviensatteints

58(74.7)

29(36.7)

2,4±3,2[0-12]

Curagelombo-aortiqueAtteinteganglionnairelomboaortiqueNombredeganglionslombo-aortiquesatteints

56(73.3)

30(38)

3,25±4,7[0-20]

Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[1erquartile-3èmequartile]ounombres(%)/

LA:Lombo-aortique

36 (45,6%) présentaient un envahissement ganglionnaire lors de la prise en charge

initiale dont23 patientes (29,1%) avaient enmême temps une atteinte ganglionnaire

pelvienne et une atteinte lombo aortique. 11 maladies (14%) ont été considérées

résistantesauxselsdeplatines,21(26,6%)avaientunesensibilitéintermédiaireet46

(59,6%)étaientsensiblesauxselsdeplatines.

2. Sitedelarécidiveganglionnaireisolée

Les caractéristiquesen fonctiondu sitede la récidiveganglionnaire isolée sont

spécifiéessurletableau3.Letraitementdesrécidivesganglionnairesisoléesacomporté

delachimiothérapieseulepour52(65,7%)patientes,delachirurgieseulepour2(2,5%)

patientes,l’associationdechirurgiesuiviedechimiothérapiepour17(21,5%)patientes

etl’associationdechimiothérapieetderadiothérapiepourunepatiente(1,3%).


27

Tableau3:Caractéristiquesdelapopulationselonlalocalisationdel’atteinteganglionnaire

Localisation

Variable

Pelvien

N=9

LAO

N=19

PelvienetLAO

N=6

Cœliaque

N=4

Médiastin

N=9

Axillaire

N=3

Susclaviculaire

N=4

Inguinal

N=7p

Age 56(47-65) 59(52.5-70.5)

61.5(59.5-65.7)

62.5(48.7-73.7) 60(51-64) 61(56-

66.5) 59(57-60.5) 58(51.5-61) 0.84

IMC23.5(20.6-26.8)

23.1(20-25.4)

23.4(21.5-27.4)

28.6(24.6-32.5)

23.2(20.7-27)

30.1(27-31) 23.3(20.6-24.7) 20(19.1-

29.8) 0.84

Ménopause 5(56) 17(89) 6(100) 3(75) 7(78) 2(67) 4(100) 6(86) 0.31

Curagepelvien 7(78)

7(78)

14(78)

15(83)

3(50)

3(50)

3(75)

2(50)

5(56)

5(56)

2(67)

2(67)

4(100)

4(100)

7(100)

6(86)

0.26

CurageLAO 0.38

HistologieSHG 7(78) 16(84) 6(100) 3(75) 9(100) 3(100) 4(100) 2(29) 0.01

N+

DontN+pelvien

DontN+LAO

3(60)

3(60)

2(67)

10(77)

9(82)

8(67)

0

0

0

1(50)

1(50)

1(50)

3(60)

3(60)

3(60)

2(100)

2(100)

2(100)

3(75)

1(25)

3(75)

3(60)

1(20)

2(40)

0.59

0.10

0.69

FIGO

StadeI

StadeII

StadeIII

StadeIV

1(11)

1(11)

6(67)

1(11)

0

0

16(89)

2(11)

1(17)

2(33)

2(33)

1(17)

0

0

4(100)

0

0

0

6(67)

3(33)

0

0

1(33)

3(67)

0

0

3(75)

1(25)

1(14)

0

6(86)

0

0.06


28

Tableau3bis:Caractéristiquesdelapopulationselonlalocalisationdel’atteinteganglionnaire(suite)

Chirurgie

Première

Intervalle

Clôture

5(56)

3(33)

1(11)

7(37)

11(58)

1

2(33)

4(67)

0

0

3(75)

1(25)

3(33)

6(67)

0

2(67)

1(33)

0

1(25)

3(75)

0

6(86)

1(14)

0

0.14

Chirurgieendeuxtemps

4(45) 9(49) 4(67) 0 8(89) 1(33) 2(50) 2(50) 0.40

CA125audiagnosticinitial

1243(331-2370)

999(427-1364)

1222(337-1851)

260(136-861)

876(329-3850)

1700(130-3020)

508(431-704)

362(53-1022) 0.88

SSRaprèstraitementinitial(mois)

34(21.5-40.5)

14.5(7.2-27.5)

21.5(11.2-25.7)

12.5(6.2-20) 10.5(8-13) 9(7-10.5) 14(11-20) 21(11-35) 0.09

Réponseauxselsdeplatine

Résistant

Intermédiaire

Sensible

0

1(11)

8(89)

3(16)

3(16)

13(68)

1(16)

1(16)

4(68)

1(25)

1(25)

2(25)

1(11)

5(56)

3(33)

1(33)

1(33)

1(33)

1(25)

0

3(75)

0

2(28)

5(72)

0.37

Les données sont présentées par moyenne ± écart-type [1er quartile - 3ème quartile] ou nombres (%) / FIGO : fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique, LAO : Lombo-aortique, SHG : séreux de haut grade, SSR : survie sans récidive, N+ : atteinte ganglionnaire.


29

3. Donnéesdesurviesansrécidiveetdesurvieglobale

Laduréemoyennedesurviesansrécidiveentrelafindelapriseenchargeinitiale

et le diagnostic de récidiveganglionnaire isolée était de 17.5mois (1-52). Le délai de

récidiveganglionnaireenfonctiondesalocalisationestprésentédansletableau4.

Tableau 4: Survie sans récidive après prise en charge initiale, en fonction de la localisationganglionnairedelarécidive.

Localisationdelarécidive Effectifsn(%)

Surviesansrécidive(mois)

ToutesLocalisations 79(100) 17,5

Rétro-péritonéale:Lombo-aortiquePelvienneLombo-aortiqueetpelvienne

19(24.1)9(11.4)6(7.6)

17,531,419,2

Médiastinale 9(11.4) 12,6

Inguinale 7(8.8) 24

Sus-claviculaire 4(5.1) 17

Cœliaque 4(5.1) 13,7

Axillaire 3(3.8) 8,7

Multi-sitesPelvienneetinguinalePelvienneetmédiastinalePelvienneetsus-claviculaireLombo-aortiqueetmédiastinaleMédiastinaleetsus-claviculaireAutres

2(2.5)1(1.3)1(1.3)1(1.3)1(1.3)11(13.9)

NANANANANANA

Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[extrêmes]ounombres(%)NA:donnéesnondisponibles

Lasurvieglobale(SG)à5anstouteslocalisationsconfonduesàpartirdudiagnostic

initial était de 53,7% IC95% (43.4-63.8). Il n’y avait pas de différence statistique en

fonctiondusitedelaRGIp=0.69.LaSGà5ansparlocalisationestpréciséedansletableau

5.Lasurvieaprèslasurvenuedelarécidiveganglionnaireétaitde57.7%à3ans,10.5%

à5ans.Iln’yavaitpasdedifférencesignificativedesurvieaprèslasurvenuedelarécidive

enfonctiondusite(p=0.64).LaSGà3ansaprèslediagnosticdeRGIenfonctiondela

localisationestprésentéedansletableau6.


30

Tableau5:Survieglobaleà5ansenfonctiondelalocalisationganglionnairedelarécidive.Localisationdelarécidive SurvieGlobaleà5ans

ToutesLocalisations 53.7%IC95%(43,4-63,8)


54.5%IC95%(44,2-64,5)41.7%IC95%(31,9-52)40%IC95%(30,3-50,3)

Médiastinale 0%

Inguinale 75%IC95%(65,3-83,1)

Sus-claviculaire 66.7%IC95%(56,5-75,8)

Cœliaque 50%IC95%(39,8-60,2)

Axillaire 50%IC95%(39,8-60,2)

Multi-sites NA

Lesdonnéessontprésentéesen%avecIC95%;NA:donnéesnondisponibles

Tableau6:Survieglobaleà3ansenfonctiondelalocalisationdelaRGI.Localisationdelarécidive Survieà3ansaprèsRGI



57.2%IC95%(46.9-67.1)46.7%IC95%(36.6-57)26.7%IC95%(18.3-36.5)

Médiastinale 0%

Inguinale 66,7%IC95%(56.5-75.8)

Sus-claviculaire 50%IC95%(39.8-60.2)

Cœliaque 37,5%IC95%(28-47.7)

Axillaire 100%IC95%(97-100)

Multi-sites NA

Lesdonnéessontprésentéesen%avecIC95%;NA:donnéesnondisponibles.


31

§ FacteursprédictifsdesurvieaprèssurvenuedelaRGI

Après analyse univariée, seuls le type histologique séreux versus les autres

(HR=0.498 IC95% (0.22-1.12); p=0.09) et la résistance aux sels de platine (HR=3.16

IC95% (0.91-1.95); p=0.06) étaient significatifs. En analyse multivariée, le type

histologique séreux (HR 0.46 IC95% 0.19-1.13); p=0.09) et la résistance à la

chimiothérapie (HR =3.87 IC95% (0.26-1.06); p=0.04) étaient tous deux retrouvés

commefacteursindépendantsprédictifsdelasurvieglobaleaprèsRGI.

4. Comparaisonaveclarécidivesousformedecarcinoseisolée

Durant la période d’étude, 247 patientes traitées pour un cancer épithélial de

l’ovaireontrécidivésousformedecarcinoseseule.Larépartitionétaitlasuivante:leCHU

deTours(n=74;30%),CHUdeTenon(n=45;18,2%),CHUdeLyon(n=37;15%)leCHU

delaPitié-Salpêtrière(n=24;9,7%),leCHIdeCréteil(n=16;6,5%),leCHUdeRennes

(n=16; 6,5%), le CHU de Lille (n=14; 5,7%), le CHI de Poissy/Saint-Germain-en-Laye

(n=12; 4,9%) et le CHU de Strasbourg (n=9; 3,6%). Le tableau 7 présente les

caractéristiquesdémographiquesdecespatientes.

Iln’yavaitpasdedifférencesignificativeentrelescaractéristiquesdespatientes

ayantrécidivésousformeganglionnaireisoléeparrapportàcellesayantrécidivésous

forme de carcinose isolée, à la fois sur l’âge (p=0.88), sur l’IMC (p=0.70), le statut

ménopausique (p=0.77), la parité (p=0.68), le type histologique (p=0,22), la présence

d’emboleslymphovasculaires(p=1),lestadeFIGO(0,62),etledosageduCA125lorsdu

diagnostic initial (p=0,87).Les caractéristiquesdepriseen chargedespatientesayant

récidivésousformedecarcinoseisoléesontprésentéesdansletableau8.

Les deux groupes était comparables en termes de traitement chirurgical initial

(p=0,89)etderésidutumoral(p=0.22).Parcontreilexistaitunedifférenceentrelesdeux

groupes en ce qui concerne le geste ganglionnaire réalisé. En effet, la proportion de

lymphadénectomiecomplèteréaliséeétaitplusimportantedanslegroupeRGI(p=0.004).

Iln’yavaitpasdedifférencedeproportiondepatienteavecenvahissementganglionnaire

entre les deux groupes (p=0.21), cependant on retrouvait plus de ganglions pelviens

atteintsdanslegrouperécidiveganglionnaireisoléeparrapportaugroupecarcinose(2.4


32

vs 1.07; p=0,008). Cette différence ne concernait pas le nombre de ganglions lombo-

aortiques atteints dans les deux groupes (3.25 vs 2.53; p=0.37). Dans ce groupe: 48

patientes(19.4%)ontétéconsidéréesrésistantesauxselsdeplatines,77(31.2%)avaient

unesensibilitéintermédiaireet108(49.4%)étaientsensiblesauxselsdeplatines,cequi

étaitcomparableaugroupeRGI(p=0.14).

Tableau7:Caractéristiquesgénéralesdelapopulationavecrécidivesousformedecarcinose

Caractéristiquesdémographiques Population(n=247)Ageaudiagnostic(enannées) 60.3±12.4[20-92]

IndicedeMasseCorporelle(enkg/m²) 24.9±4.8[13.5-42.3]

PatienteménopauséeNulliparité

191(77)64(26)


11(4.5)11(4.5)

PrédispositiongénétiqueBRCA1BRCA2Autres

14(5.7)3(1.2)2(0.9)

HistologietumoraleSéreux:HautgradeBasgradeIndéterminéAdénocarcinomeindifférenciéCarcinomeàcellulesclairesEndométrioïdeMucineuxCarcinosarcomeAutres

178(72,1)146(59.1)13(5.3)19(7.7)

24(10)15(6.1)15(6.1)3(1,2)5(2)5(2)

Présenced’emboleslymphovasculaires 47(19)

StadeFIGOinitialStadeIStadeIIStadeIIIStadeIV

18(7.3)9(3.6)

188(76.1)30(12.1)

CA125(enmg/L)audiagnosticinitial 1804±2381[8-48000]Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[1erquartile-3èmequartile]ounombres(%)



33

Tableau8:Caractéristiquesdelapriseenchargeinitialedespatientesavecrécidivesousformedecarcinose.

Caractéristiques Population(n=247)

Chirurgiedecytoréductionpremière 91(36.8)Chirurgied’intervalle 134(54.2)Chirurgieaprès6curesdechimiothérapie 22(8.9)RésidutumoralAbsencederésidumacroscopiqueRésidu<1cmRésidu>1cmNA

166(67.2)24(9.7)42(19)15(6,1)

AbsencedeprélèvementganglionnaireLymphadénectomiecomplète(LA+pelvienne)CuragepelvienisoléDontcuragelombo-aortiqueisolé

82(33.2)132(53.4)3(1.2)22(8.9)


135(54.7)49(19.8)

1,1±1,8[0-9]


154(62.3)75(30.4)

2,5±4,8[0-37]

Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[extrêmes]ounombres(%).

§ Facteursprédictifsassociésautypedelarécidive

L’analyseenrégressionlogistiqueunivariéerecherchantdesfacteursprédictifsde

l’une des deux formes de récidives retrouvait que le type de lymphadénectomie

(p=0.0062), enparticulier la lymphadénectomie complète (OR=1.937; IC95%(1.05-

3.57))etlaréalisationd’uncuragepelvienseul(OR=8.039IC95%(1.75-36.89))était

un facteur prédictif de RGI. De même, la réalisation ou non d’un curage pelvien

indépendammentdugestelombo-aortique(OR=2.352;IC95%(1.32-4.91),p=0,0026)

ainsiquelenombredeganglionspelviensenvahis(OR=1.245;IC95%(1.085-1.428),

p=0,0013) étaient prédictifs d’une RGI. En analyse multivariée, seul le nombre de

ganglionspelviensenvahisétaitunfacteurprédictifindépendantdeRGI(OR=1.231;IC

95%(1.074-1.412),p=0,0024).

§ Comparaisondesdonnéesdesurvie

La médiane de SSR après la fin du traitement initial dans la population des

patientesatteintesderécidivessousformedecarcinoseisoléeétaitde22mois(1-335)et

n’étaitpasstatistiquementdifférentedugroupeRGI(p=0.51).


34

LaSGaprèslediagnosticinitialétaitde85.2%à3ansetde53.7%à5ansdansle

groupeRGI,contre68.1%à3anset46.8%à5anschez lespatientesenrécidivesous

formedecarcinoseisolée.LacomparaisondescourbesdeSGaprèsdiagnosticinitialne

retrouvaitpasdedifférencesignificative(p=0.18)figure1.

Les survies après le diagnostic de récidive sont représentées en figure 2. Elles

étaientde62.6%à3ansetde15.6%à5ansdanslegroupeRGI,contre44%à3anset

15.7% à 5 ans chez les patientes en récidive sous forme de carcinose isolée. On ne

retrouvaitpasdedifférencesignificativeencomparantcescourbesdeSG(p=0.21).

Malgré l’absence de différence significative, ces courbes de survie semblent

indiquer que dans les trois premières années qui suivent le diagnostic initial et le

diagnosticaprèsrécidive,laSGestmeilleuredanslegroupeRGIavantderejoindretrès

rapidementcelledespatientesatteintesdecarcinoseisoléepourdevenirsemblableà5

ans.

Figure1:ComparaisondescourbesdesurviesaprèsdiagnosticinitialentreRGIetrécidivesousformedecarcinoseisolée.

Time (months)

Ove

rall

Surv

ival

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

p=0.18

------RGI

Carcinoseisolée


35

Figure2:ComparaisondescourbesdesurviesaprèsrécidiveentreRGIetrécidivesousformedecarcinoseisolée.

5. ComparaisondelaRGIparrapportauxrécidivesganglionnairesassociéesàdelacarcinosepéritonéaleouassociéesunemétastaseàdistance

§ Caractéristiquesdespopulations

NousavonsensuitecomparélapopulationdespatientesatteintesdeRGI(n=79)

parrapportàlapopulationatteintederécidiveganglionnaireassociéeàdelacarcinose

péritonéale(n=54)etàlapopulationdespatientesatteintesd’unerécidiveganglionnaire

associée à un envahissement métastatique à distance avec ou non une carcinose

péritonéale(n=15).

Les populations étaient comparables tant au niveau du choix de traitement

chirurgical initial (chirurgie première/chirurgie d’intervalle), de la proportion de

patientes ayant bénéficié d’un curage lombo-aortique et/ou pelvien, du pourcentage

Time (months)

Ove

rall

Sur

viva

l afte

r Rec

urre

nce

0 12 24 36 48 60

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

------RGI

Carcinoseisolée

p=0.21


36

d’histologiedetypeséreuxdehautdegrade,etde larépartitionparstade initialdela

maladie.Onretrouvaitdefaçonsignificativeunpourcentageplusimportantdepatientes

atteintesd’envahissementganglionnairepelvienlorsdudiagnosticinitial,danslegroupe

RGIparrapportauxdeuxautresgroupes(59%vs34%et36%,p=0.04).Demanièrenon

significative,onobservaitundélaidesurviesansrécidiveaprèschimiothérapiepluscourt

danslegroupeavecatteintemétastatiqueparrapportauxdeuxautres(5moisvs13et

12mois,p=0.16).L’ensembledecesdonnéesestprésentédansletableau9.

§ Donnéesdesurvie

LaSGà5ansàpartirdudiagnosticinitialétaitde53.7%danslegroupeRGI,de

55%dans legroupe récidiveganglionnaireassociéeàde la carcinose, et33%dans le

groupe récidive ganglionnaire associée à une atteinte métastatique à distance. La

comparaison de celles-ci ne retrouvait pas de différence significative (p = 0,08). On

observaitcependantunedifférencesignificativedelaSGà5ansentrelegroupeRGIetle

groupeprésentantuneatteintemétastatiqueàdistance(p<0,0001).LesmédianesdeSG

étaientrespectivementde62,67etde26mois(figure3).

En ce qui concerne la SG après récidive ganglionnaire, on ne mettait pas en

évidencededifférencesignificative(p=0.33).Elleatteignaitpourchaquegroupe15.7%,

16.9%et21.3%respectivementavecdesmédianesà39,32et15mois(figure4).

§ Facteursinfluençantlasurvieàpartirdelarécidive

Enanalyseunivariée, les facteurs influençant la survieaprès récidiveétaient la

présence d’emboles lymphovasculaires (HR=3.04 IC95% (1.02-9.1); p=0.04), et la

résistance à la chimiothérapie (HR=3.54 IC95% (1.73-7.26) p=0.0005). Après analyse

multivariée,seulelarésistanceauxselsdeplatinerestaitunfacteurindépendantprédictif

de la survie à partir de la date de la récidive (HR=6,5 IC95% (1.35-31.25) p=0.0193)

(Tableau10).


37


Tableau9:Comparaisondescaractéristiquesentrelesgroupesrécidiveganglionnaireisolée,récidiveganglionnaireetcarcinose,etrécidiveganglionnaireetmétastaseàdistance.

Récidiveganglionnaire

isolée

n=79

Récidiveganglionnaireetcarcinose

n=54

Récidiveganglionnaireetmétastaseàdistance

n=15

p

Age

IMC

Statutménopausique

59(52-67.5)

23.4(19.9-28.2)

65(82)

60(52-65.7)

23.5(20.3-26)

46(85)

62(60-71)

25.8(20.2-29)

14(93)

0.24

0.65

0.63

Curagepelvien

Curagelombo-aortique

58(75)

56(72)

44(83)

42(79)

14(93)

13(87)

0.23

0.39

HistologieSHG 63(80) 38(70) 9(60) 0.18

N+

N+pelvien

N+LA0

36(69)

29(59)

30(62)

23(61)

13(34)

21(57)

7(50)

5(36)

5(38)

0.35

0.04

0.30

FIGO

I

II

III

IV

5(6)

3(4)

56(72)

14(18)

4(8)

0

39(78)

7(14)

2(14)

1(7)

8(57)

3(21)

0.42

Chirurgie

Initiale

Intervalle

Clôture

31(40)

44(56)

5(6)

23(43)

24(44)

8(16)

5(33)

8(53)

2(14)

0.41


38

LesdonnéessontprésentéesenHRavec(IC95%)/FIGO:fédérationinternationaledegynécologieetd’obstétrique,

LAO:Lombo-aortique,SHG:séreuxdehautgrade,N+:atteinteganglionnaire.

Tableau10:Facteursinfluençantlasurvieentrelesgroupesrécidiveganglionnaireisolée,récidiveganglionnaireetcarcinose,etrécidiveganglionnaireetmétastaseàdistance.

Variables Analyseunivariée AnalysemultivariéeHR(IC95%) p HR(IC95%) p

AgeIMCStatutménopausique

1.01(0.99-1.04)0.98(0.93-1.04)1.36(0.64-2.86)

0.140.620.42

---

---

TypedechirurgieinitialePremièreIntervallaire

0.78(0.64-2.86)0.61(0.26-1.41)

0.570.25

--

--

TypedelymphadénectomieCurageLAO+pelvienCuragepelvienseulCurageLAOseul

0.73(0.39-1.36)1.30(0.41-4.01)0.22(0.03-1.76)

0.320.640.15

--

--

HistologieSHG 0.98(0.55-1.71) 0.94 - -

N+austadeinitial 0.74(0.40-1.38) 0.35 - -

Présenced’emboles 3.04(1.02-9.1) 0.04 (0.77-7.85) 0.1295

StadeFIGO 0.87(0.60-1.26) 0,46 - -

Résistanceauxselsdeplatine 3.54(1.73-7.26) 0.0005 (0.48-4.10) 0.0193

Chirurgiedelarécidive 0.56(0.24-1.33) 0.19 - -

AtteinteassociéeàlarécidiveganglionnaireCarcinoseMétastaseàdistanceCarcinoseetmétastaseàdistance

1.03(0.80-4.2)1.41(0.33-5.9)1.84(0.80-4.2)

0.900.640.15

---

---


39

Figure3:Comparaisondescourbesdesurvieglobaleaprèsdiagnosticinitial.

Figure4:Comparaisondescourbesdesurvieglobaleaprèsrécidiveganglionnaire.

Time (months)

Over

all S

urviv

al

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Time (months)

Over

all S

urviv

al

0 12 24 36 48 60

0.00.2

0.40.6

0.81.0

p=0,33

p=0,08

RGI

------ Carcinose

- - - - - - - -Métastaseàdistance

RGI

------ Carcinose



40

DISCUSSION

1. Résultatsprincipaux

NotreétudeapermisdemontrerauseindespatientesatteintesdeRGIl’absence

de différence de survie significative en fonction de la localisation ganglionnaire de la

récidive (p=0,69). Les populations étaient comparables en termes de données

démographiquesetentermesdepriseenchargeinitiale.

Lacomparaisonaveclespatientesatteintesderécidivesousformedecarcinose

isoléeamontréque lenombredeganglionspelviensenvahisétaitun facteurprédictif

significatifdeRGI(OR=1.231;IC95%(1.074-1.412),p=0,0024).

Iln’apasétédémontrédedifférencesignificativedesurvieniàpartirdudiagnostic

initial (p=0,18), ni après le diagnostic de récidive. Cependant les courbes de survie

tendentàmontrerunmeilleurpronosticchezlespatientesatteintesdeRGIdanslestrois

annéesqui suivent lediagnostic initialpar rapportà cellesatteintesde récidives sous

formedecarcinoseisolée.

Enfin,lacomparaisondescourbesdesurviedespatientesatteintesdeRGIetdes

patientesatteintesderécidiveganglionnaireassociéeàunenvahissementmétastatiqueà

distancemontraitunedifférencesignificative(p<0,0001),avecdesSGà5ansde53.7%

contre33%etdesmédianesdeSGde62contre26moisrespectivement.

2. Discussiongénérale

§ Donnéesépidémiologiques:

Dansnotreétude,laRGIreprésentait5.2%delapopulationglobaledesCEO.Ces

donnéesconcordentaveccellesdelalittératurequiretrouventdeseffectifscomprisentre

4.2%(19)et6.1%(17)del’ensembledescasdeCEO.Lalocalisationpréférentielledela

récidiveganglionnaireétaitlalocalisationlombo-aortique(24%defaçonisoléeet>30%

danslecadred’uneatteintemulti-sites)suivieparl’atteintepelvienne(11%siisoléeet

>25% dans le cadre d’une atteinte multi-sites). Viennent ensuite les atteintes extra-

péritonéalesaveclarécidivemédiastinale(14%)puisl’atteinteinguinale(11%).


41

Dans la littérature les pourcentages que chaque atteinte représente sont très

variables. On retrouve en effet que la localisation préférentielle est l’atteinte lombo-

aortiqueavecuneprévalences’étendantde33à61%quandcelle-ciestisolée.Demême

l’atteintepelviennevariede3à33%.Ilfautcependantnoterquelaplupartdecesétudes

ne s’intéressent qu’à la population des patientes pour lesquelles une chirurgie de

cytoréductionsecondaireaétéréalisée(14,16,18,20,21),expliquantlasurreprésentation

des atteintes rétropéritonéales. Les autres atteintes sont exceptionnelles avec des

prévalences estimées entre 3 et 17% pour l’atteinte inguinale, entre 1 et8% pour

l’atteintesus-claviculaire,entre1et5%pourl’atteinteaxillaire,etentre0et10%pour

chacunedesautreslocalisations(14-21).Lesdonnéesdelalittératurequiconcernentla

RGIsontrésuméesdansletableau10.

§ FacteursprédictifsdeRGI

Notreétudeestlapremièreàs’intéresserà l’existencede facteurspouvantêtre

prédictifsdeRGIparrapportàlarécidivesousformedecarcinoseisolée.

Envahissementganglionnaireinitial

Après analyse en multivarié nous avons retrouvé que le nombre de ganglions

pelviensenvahislorsdelapriseenchargeinitialeseraitunfacteurprédictifindépendant

deRGI par rapport à la récidive sous formede carcinose isolée (OR= 1.231; IC 95%

(1.074-1.412),p=0.0024).Lenombredeganglionslombo-aortiquesenvahisn’étaitquant

à lui pas associé avec l’une des deux formes de récidive. Ce résultat pourrait être un

argumentenfaveurdel’existence:d’unepart,decellulestumoralescaractériséesparune

proliférationpluslente,avecuneprédispositionàladisséminationlymphatiqueetayant

unplusfaiblepotentield’envahissementpéritonéaletd’autrepartd’unenvironnement

particulier au niveau du tissu lymphatique conduisant à un contrôle relatif de la

disséminationàdistancedelamaladie.L’étudedeLeggeetal.(17)sembleallerdansce

sens car chez les patientes atteintes deRGI, parmi celles qui subissaient une seconde

récidivependantlasuitedusuivi,70%d’entreellesrécidivaientauniveauganglionnaire.


42

Typehistologique

Encequiconcerneletypehistologique,celui-cin’étaitpasretrouvécommefacteur

prédictif d’une forme particulière de récidive. La distribution des différents types

histologiques était semblable dans les deux populations (p=0.22). La prévalence de

chaque type histologique est variable dans la littérature dans le cadre de la RGI. Le

pourcentage de carcinome séreux oscille entre 62 et 76%, celui du carcinome

endométrioïde varie entre 8 et 30% alors qu’il est compris entre 1 et 13% pour les

carcinomesmucineuxetentre3et16%pourl’ensembledesautrestypeshistologiques

(carcinomesàcellulesclaires,carcinomesindifférenciésetcarcinomesmixtes)(14-21).

Cependantlasurreprésentationd’untypehistologiquen’apasétéétudiéespécifiquement

par les différents auteurs et ceux-ci ne précisent pas la prévalence de chaque type

histologiquedanslapopulationglobaled’oùsontissuslescassélectionnés.

Plusieurs études ont cependant démontré qu’indépendamment du stade de la

maladie, l’envahissement ganglionnaire lors du traitement initial différait de façon

significativeenfonctiondutypehistologique(30-32).Takeshima&al.(30)retrouvaient

en effet une différence significative de pourcentage d’envahissement ganglionnaire au

momentdelapriseenchargeinitialeentretumeurséreuse(36,7%),tumeuràcellules

claires (16.9%), tumeur endométrioïde (15.6%) et tumeur mucineuse (7.7%) et cela

indépendamment du stade de la maladie. La faible proportion d’envahissement

ganglionnaireconcerneparticulièrementletypemucineuxvariantentre0et1%pourles

stadesprécoces(34-36)etatteignantjusqu’à13%pourlesstadesavancés(34).

Lymphadénectomielorsdutraitementinitial

Letypedelymphadénectomieréaliséelorsdelapriseenchargeinitiale,n’apasété

retrouvé comme facteur prédictif indépendant statistiquement associé à la RGI. On

retrouvaitcependantenanalyseunivariéeuneassociationdelaRGIaveclaréalisation

d’unelymphadénectomiecomplète(OR=1.937;IC95%(1.05-3.57))etlaréalisationd’un

curagepelvienseul(OR=8.039IC95%(1.75-36.89))parrapportàlarécidivesousforme

decarcinose. Iln’existepasà ce jourd’étudeayantévalué la relationentre le typede

lymphadénectomie lors de la chirurgie de cytoréduction première et la localisation

ganglionnairedelarécidive.


43

§ DonnéesdeSurvie

Donnéesgénérales

DansnotreétudelaSGà5ansaprèslediagnosticinitialdespatientesatteintesde

RGIatteignait53.7%avecunemédianede62mois.LaSGà5ansaprèslediagnosticde

récidiveétaitde15.3%avecunemédianede39mois.Cesdonnéesconcordentavecles

donnéesde la littératurequi retrouventunemédianedeSGaprès lediagnostic initial

compriseentre61et114,etunemédianedeSGaprèsdiagnosticderécidivecomprise

entre26et>60mois(14-21,37).

ImpactdelalocalisationdelaRGI

LaSGà5anstouteslocalisationsconfonduesàpartirdudiagnosticinitialétaitde

53,7% IC95% (43,4-63,8), il n’y avait pas dedifférence statistique en fonction du site

p=0.69.

LaSGaprèslasurvenuedelarécidiveganglionnaireétaitde57,7%à3ansetde

10,5%à5ans.Demême,onneretrouvaitpasdedifférencesignificativedesurvieaprès

lasurvenuedelarécidiveenfonctiondusitep=0.64.

Toutefoiscesrésultatsdoiventêtreanalysésavecprécautioncarilsneconcernent

pourchaquelocalisationqu’unnombretrèsrestreintdepatientes.Desbiaisdeconfusion

sontaussiàprendreencompte.Lepremierrésideenuneprobabledifférencedepriseen

chargedelarécidive.Onpeutpenserquelerecoursautraitementchirurgical(24%toutes

localisations confondues) a pu concerner des proportions différentes de patientes en

fonctiondelalocalisationdelarécidive.L’élémentprimordialdupronosticduCEOétant

le résidu tumoral (38-41), de nombreuses études ont montré que la cytoréduction

secondaire si elle permet une exérèse complète de la maladie, améliore de façon

significativelaSG(42-46)etenparticulierdanslaRGI(14,16,18,20,21).Etced’autant

plus que certaines études sont en faveur d’une chimiorésistance relative des lésions

ganglionnaires dans le CEO (47,48). Le second est la possible méconnaissance d’une

atteintepéritonéaleassociéeàunegravitédifférenteentrelesgroupes.


44

Comparaisonàlarécidivesousformedecarcinoseisolée

NotretravailestlepremieràavoircomparélasurviedepatientesatteintesdeRGI

parrapportàcellesatteintesderécidivesousformedecarcinoseisoléeissuedelamême

population.

Jusqu’àprésent,ladifférencedesurvieentreatteinteganglionnaireetpéritonéale

n’aétéévaluéquelorsdelapriseenchageinitialedelamaladie.Gasimli&al.(49)ont

montréunedifférencedeSGà5anssignificativedansunepopulationdeCEOstadeIII,

entre les patientes avec atteinte ganglionnaire isolée par rapport aux patientes en

carcinosepéritonéaleisolée(91.7.vs47.4%;p<0,01).

Lacomparaisondescourbesdesurvieneretrouvaitpasdedifférencesignificative

niaprèslediagnosticinitial(p=0,18),niaprèslediagnosticderécidive(p=0,21).LesSGà

5ansaprèslediagnosticinitialétaientsemblablespourles2groupes.Cependantilestà

noterquelacinétiquedescourbesdesurviediffèreentrecesdeuxgroupes.LesSGà3ans

sontmeilleuresdanslegroupeRGIparrapportaugroupedespatientesenrécidivesous

formedecarcinomateuseaussibienaprèslediagnosticinitial,qu’aprèslarécidive(85,2%

vs68,1%et66%vs44%).Celapourraitindiquerl’existenced’uneformederécidiveà

évolutionlentelocaliséeauniveaudutissulymphatiqueavecuneévolutionsecondaire

versunenvahissementpéritonéaletouàdistance.Dansl’étudedeBlanchard(19),une

abstentionthérapeutiqueaétépossiblepourseptpatientes(23%)avecundélaideprise

en charge thérapeutique de 12 à 18 mois par rapport au diagnostic de récidive. La

médianedeSGatteignait91moispourcesous-groupe.

Desélémentsdoiventcependantêtreprisencomptepouranalyserlesrésultats

obtenus.Lefaiblepourcentagedepatientespourlesquellesuntraitementchirurgicalde

larécidiveaétéeffectué(21,5%).Gadduccietal.(15)adémontréqueletraitementlors

de laRGI(chirurgieetchimiothérapievschimiothérapie)étaitun facteur indépendant

influençantlaSSR(HR=0,277,p=0,0003)etlaSG(HR=0,249,P=0,0002).Dansl’étudede

Ferreroetal.(17),lacytoréductionsecondairecomplèteavaitpuêtreréaliséepour71

des72patientesdel’étudesetlaSGà5ansaprèsletraitementdelarécidiveatteignait

61%.Ilenestdemêmedansl’étuded’Uzanetal(20)danslaquelleles12patientesavaient

bénéficiéd’unecytoréductionsecondaireavecunesurvieglobaleà5ansaprèstraitement


45

delarécidivede71%.Cependant,lespopulationsdecesétudesnesontpascomparables

àlanôtrecarlespatientessélectionnéesprésentaientdesfacteursdebonpronostic(bon

étatgénéral,bonneréponseàlachimiothérapie,faibleextensiondelamaladie).

De plus, il faut considérer la probabilité d’un biais de sélection dans notre

populationdeRGI.EneffetletauxdepreuvehistologiquedeRGIestfaible,neconcernant

eneffetqueles24%depatientestraitéeschirurgicalement.Ilesteneffetdémontréqu’il

existedesdiscordancesentrel’évaluationdelamaladieparimagerieetl’extensionréelle

de lamaladieaussibienauniveauganglionnaire(50)qu’auniveaupéritonéal(51,52),

même si les progrès récents du TEP-TDM sont considérables avec des sensibilité,

spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative de respectivement

98.3, 91.2, 96.8 et 93.9% (53). En ce sens, dans l’étude Legge et al. (17), 21,5% des

patientesprésuméesenRGIprésentaientunedisséminationpéritonéaledécouvertelors

delachirurgiedecytoréduction.

Enfinlaproportiondelymphadénectomiescomplètesoupartiellesréaliséesétait

supérieuredanslegroupeRGI.Saréalisationsystématiquepermetdenepasméconnaitre

un envahissement ganglionnaire occulte (31,54,55). L’étude de Morice & al. (54),

retrouvaitquedansunepopulationde276patientesayantsubiunelymphadénectomie

lombo-aortique etpelvienne systématique, l’atteinte ganglionnaire était présente chez

20%(17/85),40%(6/15),et55%(99/176)pourlesstadesI,IIetIII/IVrespectivement.

Saréalisationsembleraitêtreunfacteurprédictifindépendantd’améliorationdelasurvie

globaledansleCEO(56-57).Rouzier&al.(56)ontparailleursmontréquepluslenombre

deganglionsexaminésétaitgrand,meilleurétaitlepronostic.Dansleurétude,lasurvieà

5ansatteignait37%pourlegroupedepatientesoùaucunganglionn’avaitétéexaminé,

62%pourlegroupeoùunàneufganglionsavaitétéretiréset71%danslegroupeoùplus

dedixganglionsavaientétéexaminés(p<0,001).

ParmilesétudesévaluantlarécidiveganglionnaireisoléedansleCEO,lafréquence

deréalisationdelalymphadénectomieestfaible,compriseentre25et57%,incluantles

lymphadénectomies limitées au curage lombo-aortique ou au curage pelvien (14-21).

Aucuned’entreellesn’aévaluésonimpactentermesdesurvie.


46

Comparaisonauxpatientesatteintesderécidiveganglionnaireassociéeàdelacarcinoseou

àunelocalisationàdistance

Lacomparaisondessurviesglobalesàpartirdudiagnosticinitialetaprèsrécidive

nemontraitpasdedifférencesignificativeentrecesgroupes,maislacomparaisondela

SG entre le groupeRGI et les patientes ayant récidivé sous formedemétastases était

statistiquement différente (p<0,0001) avec des SG à 5 ans de 62 contre 26mois. Ces

résultatsnesontpassurprenantsetindiquentquel’envahissementganglionnairen’est

qu’ausecondplanentermesd’impactsurlepronostic,chezlespatientesprésentantune

récidivesousformedemétastaseàdistance.Dansnotreétudel’effectifdecespatientes

estfaible(1%delapopulationdesCEO)ettrèsprobablementsous-estiméàcaused’un

important biais de sélection. Cette donnée semble toutefois concorder avec l’étude de

Hjerpeetal.(58)quiamontréquelespatientesayantpourseulélémentdeclassement

en stade IV une atteinte ganglionnaire à distance, avaient une médiane de survie

supérieureàcellesayantuneatteintepleuraleetàcellesayantuneatteintedansuneautre

localisation extra-péritonéale ou des atteintesmultiples; respectivement 41.4, 25.2 et

26.8mois(HR2.99,p = 0.001etHR2.67,p = 0.007).


47

Tableau11:CaractéristiquesdelapriseenchargeinitialetdevenirdespatientesatteintesdeRGI:Donnéesdelalittératuredisponible

AuteursUZAN

2004

SANTILLA

N

2006

BENEDET

TI-PANICI

2007

BLANCHA

RD

2007

LEGGE

2008

GADDUCCI

2009

FOTIOU

2009

FERRERO

2013

Étudeprésente

Agemoyen 51 55 51 59 60 58 52 54 60

RGI

Nombredecas

%descasderécidives

%desCEO

12

NA

NA

25

NA

NA

19

NA

NA

27

NA

4.2

32

10.6

6.1

69

NA

NA

21

NA

NA

73

NA

NA

79

NA

5.2

Chirurgiepremière 51(100) 51(92) 51(100) NA NA 35(51) 52(100) 67(92) 31(39)

Curage

LAO

Pelvien

3(25)

3(25)

NA

NA

5(12)

9(22)

NA

NA

10(31)soitLAO,pelvienoules2


9(43)

9(43)

42(57)

42(57)

56(73)

58(75)

StadeIII-IV 6(50) 18(72) 24(60) 18(67) 31(97) 52(75) 13(62) 55(75) 70(87)

HistologieSHG 8(67) 19(76) 29(67) 17(62) 26(81) 52(75) 16(76) 53(73) 55(70)

Résidu

>1cmet<2cm

>2cm

NA

1(9)

0

2(8)

2(5)

0

NA

NA

NA

12(37)

NA

36(52)

4(20)

2(10)

4(5)

2(2,5)

18(22)

NA


48

Tableau11bis:CaractéristiquesdelapriseenchargeinitialetdevenirdespatientesatteintesdeRGI:Donnéesdelalittératuredisponible(suite)

Les données sont présentées par moyenne ± écart-type [minimum - maximum] ou nombres (%) / RGI : récidive ganglionnaire isolée, SHG : séreux de haut grade, LAO : Lombo-aortique, SHG : Séreux de haut grade, SG : survie globale, DI : Diagnostic initial.

AuteursUZAN

2004

SANTILLA

N

2006

BENEDET

TI-PANICI

2007

BLANCHA

RD

2007

LEGGE

2008

GADDUCCI

2009

FOTIOU

2009

FERRERO

2013

Étude

présente

MédianedeSSR

après

chimiothérapie

(mois)

21(6-72) 16(6-72) 14(7-84) 26(1-159) 17(1-134) NA 21(8-165) 18(6-182) 17(1-52)

RGIprouvéhistologiquement 100% 100% 100% 63% 68% 32% 90% 100% NA

LocalisationRGI

LAO

Pelvis

LAO+pelvis

Inguinal

Autres/multisites

5(42)

4(33)

1(8)

1(8)

1(8)

15(60)

3(12)

1(4)

5(20)

1(8)

24(61)

10(24)

6(15)

NA

8(8)

9(33)

4(15)

NA

3(11)

11(41)

14(44)

1(3)

9(28)

2(6)

6(19)

23(33)

12(17)

6(8)

12(17)

18(25)

8(38)

4(19)

4(19)

4(19)

1(5)

37(42)

21(29)

9(12)

3(4)

1(8)

19(24)

9(11)

6(8)

7(8)

38(49)

2ndeCytoréduction 12(100) 25(100) 40(83) 31(72) 11(34) 24(34) 21(100) 73(100) 19(24)

MédianedeSG

aprèsrécidive

(mois)>60 37 NA 26 NA 32 47 >60 39

MédianedeSG

aprèsDI(mois) 114 61 NA 68 109 62 66 90 62


49

CONCLUSION

Larécidiveganglionnaireisoléedanslecancerdel’ovaireestunévènementrare

quinesemblepasêtreassociéàunmeilleurpronosticentermesdesurvieglobaleetde

surviesansrécidive.Cetteentitéplutôtmaldéfinieapparaitcommeuneformederécidive

àévolutionlenteavecunetransformationplustardiveversuneformeplusagressive.

Nousn’avonspasretrouvédedifférenceentermesdepronosticenfonctiondela

localisationdelaRGI.Demême,letypedepriseenchargedelarécidiven’apasmontré

dedifférenceentermesdesurvie.

Lenombredeganglionspelviensenvahislorsdelapriseenchargeinitialesemble

êtreunfacteurprédictifdeRGI.L’existenced’autresfacteursassociésàcettelocalisation

resteincertaine,enparticulierlelienavecletypehistologique,lestadedelamaladieau

diagnosticinitialetletypedepriseenchargeréalisée.

Auvudecesdonnéesetdecellesprésentesdanslalittérature,toutesbaséessur

desétudesrétrospectivesconcernantdefaibleseffectifs,lastratégiedepriseenchargeet

desurveillancedecespatientesdoitêtrediscutéeaucasparcas.


50

ANNEXE : Tableaux et Figures

TABLEAUX

Tableau1:Caractéristiquesgénéralesdelapopulationavecrécidiveganglionnaireisolée

Tableau2:Caractéristiquesdelapriseenchargeinitialedespatientesavecrécidiveganglionnaireisolée

Tableau3:Caractéristiquesdelapopulationselonlalocalisationdel’atteinteganglionnaireTableau4:Surviesansrécidiveaprèspriseenchargeinitiale,enfonctiondelalocalisationganglionnairedelarécidiveTableau5:Survieglobaleà5ansenfonctiondelalocalisationganglionnairedelarécidiveTableau6:Survieglobaleà3ansenfonctiondelalocalisationdelaRGITableau7:CaractéristiquesgénéralesdelapopulationavecrécidivesousformedecarcinoseTableau8:CaractéristiquesdelapriseenchargeinitialedespatientesavecrécidivesousformedecarcinoseTableau9:Comparaisondescaractéristiquesentrelesgroupesrécidiveganglionnaireisolée,récidiveganglionnaireetcarcinose,etrécidiveganglionnaireetmétastaseàdistanceTableau10:Facteursinfluençantlasurvieentrelesgroupesrécidiveganglionnaireisolée,récidiveganglionnaireetcarcinose,etrécidiveganglionnaireetmétastaseàdistanceTableau11:CaractéristiquesdelapriseenchargeinitialetdevenirdespatientesatteintesdeRGI:Donnéesdelalittératuredisponible


51

FIGURES Figure1:ComparaisondescourbesdesurviesaprèsdiagnosticinitialentreRGIetrécidivesousformedecarcinoseisolée

Figure2:ComparaisondescourbesdesurviesaprèsrécidiveentreRGIetrécidivesousformedecarcinoseisolée

Figure3:Comparaisondescourbesdesurvieglobaleaprèsdiagnosticinitial

Figure4:Comparaisondescourbesdesurvieglobaleaprèsrécidiveganglionnaire


52

Tableau1:Caractéristiquesgénéralesdelapopulationavecrécidiveganglionnaireisolée(n=79)Caractéristiquesdémographiques Population(n=79)

Ageaudiagnostic(enannées) 60±10,9[36-84]

IndicedeMasseCorporelle(enkg/m²) 24,6±6,1[16,3-44,9]

PatienteménopauséeParitéNullipares

65(82.2)1,7±1,3[0-7]14(17.7)


7(8.9)7(8.9)

PrédispositiongénétiqueBRCA1BRCA2

9(11.4)2(2.5)

HistologietumoraleSéreux:hautgrade/basgradeAdénocarcinomeindifférenciéCarcinomeàcellulesclairesEndométrioïdeMucineuxSéreuxetendométrioïdeCarcinosarcome

60(75.9):55(69.6)/5(6.3)

5(6.3)4(5)4(5)2(2.5)3(3.8)1(1.3)

Présenced’emboleslymphovasculaires 13(16.5)


5(6.3)3(3.8)56(70.1)14(17.7)


/FIGO:fédérationinternationaledegynécologieetd’obstétriqueTableau 2: Caractéristiques de la prise en charge initiale des patientes avec récidiveganglionnaireisolée(n=79)

Caractéristiques Population(n=79)Chirurgiedecytoréductionpremière 31(39.2)

Chirurgied’intervalle 44(55.6)

Chirurgieaprès6curesdechimiothérapie 4(5)

RésidutumoralAbsencederésiduRésidu<1cmRésidu>1cmNA

50(63)9(8.8)18(22.7)2(2.5)

AbsencedeprélèvementganglionnaireLymphadénectomiecomplète(LAetpelvienne)CuragepelvienseulCuragelombo-aortiquesel

17(21.5)53(67,1)5(6,3)3(3,8)


58(74.7)29(36.7)

2,4±3,2[0-12]


56(73.3)30(38)

3,25±4,7[0-20]Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[1erquartile-3èmequartile]ounombres(%)


53

Tableau3:Caractéristiquesdelapopulationselonlalocalisationdel’atteinteganglionnaire

Localisation

Variable

Pelvien

N=9

LAO

N=19

PelvienetLAO

N=6

Cœliaque

N=4

Médiastin

N=9

Axillaire

N=3

Susclaviculaire

N=4

Inguinal

N=7p

Age 56(47-65) 59(52.5-70.5)

61.5(59.5-65.7)

62.5(48.7-73.7) 60(51-64) 61(56-

66.5) 59(57-60.5) 58(51.5-61) 0.84

IMC23.5(20.6-26.8)

23.1(20-25.4)

23.4(21.5-27.4)

28.6(24.6-32.5)

23.2(20.7-27)

30.1(27-31) 23.3(20.6-24.7) 20(19.1-

29.8) 0.84

Ménopause 5(56) 17(89) 6(100) 3(75) 7(78) 2(67) 4(100) 6(86) 0.31

Curagepelvien 7(78)

7(78)

14(78)

15(83)

3(50)

3(50)

3(75)

2(50)

5(56)

5(56)

2(67)

2(67)

4(100)

4(100)

7(100)

6(86)

0.26

CurageLAO 0.38

HistologieSHG 7(78) 16(84) 6(100) 3(75) 9(100) 3(100) 4(100) 2(29) 0.01

N+

DontN+pelvien

DontN+LAO

3(60)

3(60)

2(67)

10(77)

9(82)

8(67)

0

0

0

1(50)

1(50)

1(50)

3(60)

3(60)

3(60)

2(100)

2(100)

2(100)

3(75)

1(25)

3(75)

3(60)

1(20)

2(40)

0.59

0.10

0.69

FIGO

StadeI

StadeII

StadeIII

StadeIV

1(11)

1(11)

6(67)

1(11)

0

0

16(89)

2(11)

1(17)

2(33)

2(33)

1(17)

0

0

4(100)

0

0

0

6(67)

3(33)

0

0

1(33)

3(67)

0

0

3(75)

1(25)

1(14)

0

6(86)

0

0.06


54

Tableau3bis:Caractéristiquesdelapopulationselonlalocalisationdel’atteinteganglionnaire(suite)

Chirurgie

Première

Intervalle

Clôture

5(56)

3(33)

1(11)

7(37)

11(58)

1

2(33)

4(67)

0

0

3(75)

1(25)

3(33)

6(67)

0

2(67)

1(33)

0

1(25)

3(75)

0

6(86)

1(14)

0

0.14

Chirurgieendeuxtemps

4(45) 9(49) 4(67) 0 8(89) 1(33) 2(50) 2(50) 0.40

CA125audiagnosticinitial

1243(331-2370)

999(427-1364)

1222(337-1851)

260(136-861)

876(329-3850)

1700(130-3020)

508(431-704)

362(53-1022) 0.88

SSRaprèstraitementinitial(mois)

34(21.5-40.5)

14.5(7.2-27.5)

21.5(11.2-25.7)

12.5(6.2-20) 10.5(8-13) 9(7-10.5) 14(11-20) 21(11-35) 0.09

Réponseauxselsdeplatine

Résistant

Intermédiaire

Sensible

0

1(11)

8(89)

3(16)

3(16)

13(68)

1(16)

1(16)

4(68)

1(25)

1(25)

2(25)

1(11)

5(56)

3(33)

1(33)

1(33)

1(33)

1(25)

0

3(75)

0

2(28)

5(72)

0.37

Les données sont présentées par moyenne ± écart-type [1er quartile - 3ème quartile] ou nombres (%) / FIGO : fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique, LAO : Lombo-aortique, SHG : séreux de haut grade, SSR : survie sans récidive, N+ : atteinte ganglionnaire


55

Tableau 4: Survie sans récidive après prise en charge initiale, en fonction de la localisationganglionnairedelarécidive.

Localisationdelarécidive Effectifsn(%)

Surviesansrécidive(mois)

ToutesLocalisations 79(100) 17,5Rétro-péritonéale:Lombo-aortiquePelvienneLombo-aortiqueetpelvienne

19(24.1)9(11.4)6(7.6)

17,531,419,2

Médiastinale 9(11.4) 12,6Inguinale 7(8.8) 24Sus-claviculaire 4(5.1) 17Cœliaque 4(5.1) 13,7Axillaire 3(3.8) 8,7Multi-sitesPelvienneetinguinalePelvienneetmédiastinalePelvienneetsus-claviculaireLombo-aortiqueetmédiastinaleMédiastinaleetsus-claviculaireAutres

2(2.5)1(1.3)1(1.3)1(1.3)1(1.3)11(13.9)

NANANANANANA

Lesdonnéessontprésentéesparmoyenne±écart-type[extrêmes]ounombres(%)NA:donnéesnondisponibles

Tableau5:Survieglobaleà5ansenfonctiondelalocalisationganglionnairedelarécidive.Localisationdelarécidive SGà5ans



54.5%IC95%(44,2-64,5)41.7%IC95%(31,9-52)40%IC95%(30,3-50,3)

Médiastinale 0%

Inguinale 75%IC95%(65,3-83,1)

Sus-claviculaire 66.7%IC95%(56,5-75,8)

Cœliaque 50%IC95%(39,8-60,2)

Axillaire 50%IC95%(39,8-60,2)

Multi-sites NALesdonnéessontprésentéesen%avecIC95%;NA:donnéesnondisponibles


56

Tableau6:Survieglobaleà3ansenfonctiondelalocalisationdelaRGI.Localisationdelarécidive Survieà3ansaprèsRGI



57.2%IC95%(46.9-67.1)46.7%IC95%(36.6-57)26.7%IC95%(18.3-36.5)

Médiastinale 0%

Inguinale 66,7%IC95%(56.5-75.8)

Sus-claviculaire 50%IC95%(39.8-60.2)

Cœliaque 37,5%IC95%(28-47.7)

Axillaire 100%IC95%(97-100)

Multi-sites NA

Lesdonnéessontprésentéesen%avecIC95%;NA:donnéesnondisponibles.


57

Tableau7:Caractéristiquesgénéralesdelapopulationavecrécidivesousformedecarcinose

Caractéristiquesdémographiques Population(n=247)Ageaudiagnostic(enannées) 60.3±12.4[20-92]

IndicedeMasseCorporelle(enkg/m²) 24.9±4.8[13.5-42.3]

PatienteménopauséeNulliparité

191(77)64(26)


11(4.5)11(4.5)

PrédispositiongénétiqueBRCA1BRCA2Autres

14(5.7)3(1.2)2(0.9)

HistologietumoraleSéreux:HautgradeBasgradeIndéterminéAdénocarcinomeindifférenciéCarcinomeàcellulesclairesEndométrioïdeMucineuxCarcinosarcomeAutres

178(72,1)146(59.1)13(5.3)19(7.7)

24(10)15(6.1)15(6.1)3(1,2)5(2)5(2)

Présenced’emboleslymphovasculaires 47(19)


18(7.3)9(3.6)

188(76.1)30(12.1)




58

Tableau8:Caractéristiquesdelapriseenchargeinitialedespatientesavecrécidivesousformedecarcinose.

Caractéristiques Population(n=247)

Chirurgiedecytoréductionpremière 91(36.8)Chirurgied’intervalle 134(54.2)Chirurgieaprès6curesdechimiothérapie 22(8.9)

RésidutumoralAbsencederésidumacroscopiqueRésidu<1cmRésidu>1cmNA

166(67.2)24(9.7)42(19)15(6,1)

AbsencedeprélèvementganglionnaireLymphadénectomiecomplète(LA+pelvienne)CuragepelvienisoléDontcuragelombo-aortiqueisolé

82(33.2)132(53.4)3(1.2)22(8.9)


135(54.7)49(19.8)

1,1±1,8[0-9]


154(62.3)75(30.4)

2,5±4,8[0-37]



59


Tableau9:Comparaisondescaractéristiquesentrelesgroupesrécidiveganglionnaireisolée,récidiveganglionnaireetcarcinose,etrécidiveganglionnaireetmétastaseàdistance.

Récidiveganglionnaire

isolée

n=79

Récidiveganglionnaireetcarcinose

n=54

Récidiveganglionnaireetmétastaseàdistance

n=15

p

Age

IMC

Statutménopausique

59(52-67.5)

23.4(19.9-28.2)

65(82)

60(52-65.7)

23.5(20.3-26)

46(85)

62(60-71)

25.8(20.2-29)

14(93)

0.24

0.65

0.63

Curagepelvien

Curagelombo-aortique

58(75)

56(72)

44(83)

42(79)

14(93)

13(87)

0.23

0.39

HistologieSHG 63(80) 38(70) 9(60) 0.18

N+

N+pelvien

N+LA0

36(69)

29(59)

30(62)

23(61)

13(34)

21(57)

7(50)

5(36)

5(38)

0.35

0.04

0.30

FIGO

I

II

III

IV

5(6)

3(4)

56(72)

14(18)

4(8)

0

39(78)

7(14)

2(14)

1(7)

8(57)

3(21)

0.42

Chirurgie

Initiale

Intervalle

Clôture

31(40)

44(56)

5(6)

23(43)

24(44)

8(16)

5(33)

8(53)

2(14)

0.41


60

LesdonnéessontprésentéesenHRavec(IC95%)/FIGO:fédérationinternationaledegynécologieetd’obstétrique,

LAO:Lombo-aortique,SHG:séreuxdehautgrade,N+:atteinteganglionnaire.

Tableau10:Facteursinfluençantlasurvieentrelesgroupesrécidiveganglionnaireisolée,récidiveganglionnaireetcarcinose,etrécidiveganglionnaireetmétastaseàdistance.

Variables Analyseunivariée AnalysemultivariéeHR(IC95%) p HR(IC95%) p

AgeIMCStatutménopausique

1.01(0.99-1.04)0.98(0.93-1.04)1.36(0.64-2.86)

0.140.620.42

---

---

TypedechirurgieinitialePremièreIntervallaire

0.78(0.64-2.86)0.61(0.26-1.41)

0.570.25

--

--

TypedelymphadénectomieCurageLAO+pelvienCuragepelvienseulCurageLAOseul

0.73(0.39-1.36)1.30(0.41-4.01)0.22(0.03-1.76)

0.320.640.15

--

--

HistologieSHG 0.98(0.55-1.71) 0.94 - -

N+austadeinitial 0.74(0.40-1.38) 0.35 - -

Présenced’emboles 3.04(1.02-9.1) 0.04 (0.77-7.85) 0.1295

StadeFIGO 0.87(0.60-1.26) 0,46 - -

Résistanceauxselsdeplatine 3.54(1.73-7.26) 0.0005 (0.48-4.10) 0.0193

Chirurgiedelarécidive 0.56(0.24-1.33) 0.19 - -

AtteinteassociéeàlarécidiveganglionnaireCarcinoseMétastaseàdistanceCarcinoseetmétastaseàdistance

1.03(0.80-4.2)1.41(0.33-5.9)1.84(0.80-4.2)

0.900.640.15

---

---


61

Tableau11:CaractéristiquesdelapriseenchargeinitialetdevenirdespatientesatteintesdeRGI:Donnéesdelalittératuredisponible

AuteursUZAN

2004

SANTILLA

N

2006

BENEDETTI

-PANICI

2007

BLANCHARD

2007

LEGGE

2008

GADDUCCI

2009

FOTIOU

2009

FERRERO

2013

Étudeprésente

Agemoyen 51 55 51 59 60 58 52 54 60

RGI

Nombredecas

%descasderécidives

%desCEO

12

NA

NA

25

NA

NA

19

NA

NA

27

NA

4.2

32

10.6

6.1

69

NA

NA

21

NA

NA

73

NA

NA

79

NA

5.2

Chirurgiepremière 51(100) 51(92) 51(100) NA NA 35(51) 52(100) 67(92) 31(39)

Curage

LAO

Pelvien

3(25)

3(25)

NA

NA

5(12)

9(22)

NA

NA



9(43)

9(43)

42(57)

42(57)

56(73)

58(75)

StadeIII-IV 6(50) 18(72) 24(60) 18(67) 31(97) 52(75) 13(62) 55(75) 70(87)

HistologieSHG 8(67) 19(76) 29(67) 17(62) 26(81) 52(75) 16(76) 53(73) 55(70)

Résidu

>1cmet<2cm

>2cm

NA

1(9)

0

2(8)

2(5)

0

NA

NA

NA

12(37)

NA

36(52)

4(20)

2(10)

4(5)

2(2,5)

18(22)

NA


62

Tableau11bis:CaractéristiquesdelapriseenchargeinitialetdevenirdespatientesatteintesdeRGI:Donnéesdelalittératuredisponible(suite)

Les données sont présentées par moyenne ± écart-type [minimum - maximum] ou nombres (%) / RGI : récidive ganglionnaire isolée, SHG : séreux de haut grade, LAO : Lombo-aortique, SHG : Séreux de haut grade, SG : survie globale, DI : Diagnostic initial.

AuteursUZAN

2004

SANTILLAN

2006

BENEDETTI

-PANICI

2007

BLANCHARD

2007

LEGGE

2008

GADDUCCI

2009

FOTIOU

2009

FERRERO

2013

Étude

présente

MédianedeSSR

après

chimiothérapie

(mois)

21(6-72) 16(6-72) 14(7-84) 26(1-159) 17(1-134) NA 21(8-165) 18(6-182) 17(1-52)

RGIprouvéhistologiquement 100% 100% 100% 63% 68% 32% 90% 100% NA

LocalisationRGI

LAO

Pelvis

LAO+pelvis

Inguinal

Autres/multisites

5(42)

4(33)

1(8)

1(8)

1(8)

15(60)

3(12)

1(4)

5(20)

1(8)

24(61)

10(24)

6(15)

NA

8(8)

9(33)

4(15)

NA

3(11)

11(41)

14(44)

1(3)

9(28)

2(6)

6(19)

23(33)

12(17)

6(8)

12(17)

18(25)

8(38)

4(19)

4(19)

4(19)

1(5)

37(42)

21(29)

9(12)

3(4)

1(8)

19(24)

9(11)

6(8)

7(8)

38(49)

2ndeCytoréduction 12(100) 25(100) 40(83) 31(72) 11(34) 24(34) 21(100) 73(100) 19(24)

MédianedeSG

aprèsrécidive

(mois)>60 37 NA 26 NA 32 47 >60 39

MédianedeSG

aprèsDI(mois) 114 61 NA 68 109 62 66 90 62


63

Figure1:ComparaisondescourbesdesurviesaprèsdiagnosticinitialentreRGIetrécidivesousformedecarcinoseisolée.

Figure2:ComparaisondescourbesdesurviesaprèsrécidiveentreRGIetrécidivesousformedecarcinoseisolée.

Time (months)

Overa

ll Surv

ival

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

0.00.2

0.40.6

0.81.0

Time (months)

Overa

ll Surv

ival a

fter R

ecurr

ence

0 12 24 36 48 60

0.00.2

0.40.6

0.81.0

p=0.18

------RGI

Carcinoseisolée

p=0.21

------RGI

Carcinoseisolée


64

Figure3:Comparaisondescourbesdesurvieglobaleaprèsdiagnosticinitial.

Figure4:Comparaisondescourbesdesurvieglobaleaprèsrécidiveganglionnaire.

Time (months)

Over

all S

urviv

al

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Time (months)

Over

all S

urviv

al

0 12 24 36 48 60

0.00.2

0.40.6

0.81.0

p=0,08

RGI

------ Carcinose


p=0,33

RGI

------ Carcinose



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71

Vu,laDirectricedethèse

Vu,leDoyenDelaFacultédeMédecinedeTours

Tours,le


72

Thèse 2017/2018

D O C T O R A T e n M E D E C I N E

Diplôme d’État

D.E.S. de Gynécologie-Obstétrique

Présentée et Soutenue le 14/12/2018. Dépôt de sujet de thèse, proposition de jury,

NOM : DELANGLE Prénoms : Romain Date de naissance : 29 décembre 2018 Nationalité : Française Lieu de naissance : Enghien-les-Bains Domicile : 18, rue de Bellefond 75009 Paris Téléphone : 07.77.37.02.50 Directeur de Thèse : Professeur Lobna OULDAMER Titre de la Thèse : Récidive ganglionnaire dans le cancer de l’ovaire : une étude rétrospective multicentrique du groupe de recherche FRANCOGYN

JURY Président : Professeur Gilles BODY, Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine – Tours Membres : Professeur Henri MARRET, Gynécologie-Obstétrique, Vice-Doyen de la Faculté de Médecine – Tours Professeur Lobna OULDAMER, Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine – Tours Docteur Flavie ARBION, Anatomie et Cytologie Pathologique, PH, CHU – Tours Docteur Hélène VEGAS, Oncologie Médicale, PH, CHU – Tours Avis du Directeur de Thèse Avis du Directeur de l’U.F.R. Tours À Tours, le 02/11/2018 à Tours, le


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DELANGLE Romain 73 pages – 11 tableaux – 4 figures Résumé : IntroductionLes objectifs de ce travail étaient de mettre en évidence les différentsfacteurspouvantinfluencerlerisquederécidiveganglionnaireisolée(RGI)danslecancerépithélial de l’ovaire (CEO) et d’en étudier les données de survie globale.Matériel&MéthodesIls’agissaitd’uneétuderétrospectivemulticentriquedugroupeFRANCOGYNréaliséeentrele1erjanvier2001etle30juin2016.ÉtaientinclustouslesCEOprisenchargechirurgicalementlorsdutraitementinitialetayantprésentéuneRGI.L’analysedelasurvieglobale(SG)aétéeffectuéeenfonctiondelalocalisationdelamaladie.LaSGdesRGIaétécomparéeàcellesdespatientesayantrécidivésousformedecarcinoseisolée.Les facteurs prédictifs de survenue d’une RGI et ceux associés à la survie ont étérecherchés.Résultats79patientes(5,2%)ontprésentéuneRGIsurlapérioded’étude.LaSGà5anstouteslocalisationsconfonduesàpartirdudiagnosticinitialétaitde53,7%IC95%(43,4-63,8),iln’yavaitpasdedifférencestatistiqueenfonctiondusitedelaRGI(p=0.69).Letypehistologiqueséreux(HR0.46IC95%0.19-1.13);p=0.09)etlarésistanceà la chimiothérapie (HR =3.87 IC95% (0.26-1.06); p=0.04) étaient retrouvés commefacteurs prédictifs de la survie globale après RGI. Le nombre de ganglions pelviensenvahisétaitunfacteurprédictifdeRGI(OR=1,231;IC95%(1.074-1.412),p=0,0024).Iln’yavaitpasdedifférencedesurvieniàpartirdudiagnosticinitial(p=0,18),niaprèslediagnosticderécidive(p=0,21).IlexistaitunedifférencedesurvieentrelespatientesenRGIetlespatientesatteintesderécidiveganglionnaireassociéeàunatteintemétastatique(p<0,0001),avecdesSGà5ansde53,7%contre33%.Larésistanceauxselsdeplatineétaitun facteurprédictifde lasurvieàpartirde ladatede larécidive (HR=6,5IC95%(1.35-31.25)p=0.0193).ConclusionLaRGInesemblepasdemeilleurpronosticquelarécidivesousformedecarcinose.Mots clés : récidive ganglionnaire isolée, cancer de l’ovaire, survie globale, carcinose, facteur prédictif Jury : Président du Jury : Professeur Gilles BODY Directrice de thèse : Professeur Lobna OULDAMER Membres du Jury : Professeur Henri MARRET Docteur Flavie ARBION Docteur Hélène VEGAS Date de soutenance : 14 décembre 2018

Download - Manuscrit Thèse copiememoires.scd.univ-tours.fr/Medecine/Theses/2018_Medecine...Romain DELANGLE Né le 29 Décembre 1988 à Enghien-les-Bains (95) Récidive ganglionnaire isolée

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