manejo del dolor pediatria

Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2014;(23):37-43ISSN: 2174-9183 www.pap.es

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Foro profesional

Manejo del dolor peditrico en el centro de salud

E. Brcena Fernndez

Servicio de Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces-Barakaldo, Vizcaya. Espaa.Estbaliz Brcena Fernndez:

[email protected]

Actualmente est totalmente aceptado que el sis-

tema nervioso central (SNC) est suficientemente

desarrollado para procesar la sensacin nocicepti-

va desde antes del nacimiento. Adems de ser una

experiencia psicolgicamente negativa y provocar

respuestas fisiolgicas adversas que pueden au-

mentar la morbimortalidad, la exposicin al dolor

ha demostrado modular respuestas aumentadas

al dolor en etapas posteriores de la vida. Esta me-

moria temprana del dolor puede condicionar el

miedo y rechazo de la atencin mdica en la vida

adulta.

Los nios y adolescentes experimentan una gran

variedad de condiciones dolorosas agudas y crni-

cas asociadas con enfermedades infantiles comu-

nes y/o accidentes. Adems, el dolor se puede pro-

vocar por un gran nmero de procedimientos

mdicos diagnsticos y teraputicos habituales en

la prctica diaria (por ejemplo, vacunaciones, ex-

traccin de analticas).

En 2001, la Academia Americana de Pediatra y la

Sociedad Americana del Dolor, establecieron un

comunicado conjunto recomendando que el dolor

sea reconocido y tratado de forma intensiva en ni-

os. Sin embargo, a pesar de los adelantos en el

conocimiento de la fisiologa del dolor y sobre la

seguridad y efectividad de los medicamentos dis-

ponibles, ese conocimiento no se ha trasladado de

manera generalizada ni efectiva a la prctica clni-

ca diaria y el manejo inadecuado del dolor conti-

na siendo un problema.

Hay una serie de barreras que pueden llevar al in-

fratratamiento del dolor en nios, que incluyen la

dificultad de evaluar el dolor en los pacientes pe-

ditricos, la creencia de que el tratamiento del do-

lor puede enmascarar sntomas, la falta de manejo

de algunos grupos de analgsicos y el miedo a sus

efectos adversos, y la falta de tiempo para realizar

el proceso.

El dolor es ms que la simple transmisin fisiolgi-

ca de estmulos nociceptivos desde el lugar de le-

sin hasta el SNC, es una sensacin compleja que

se integra y se le da valor en centros cerebrales cog-

nitivos. As, se le da valor subjetivo segn la edad,

gentica, cultura, experiencias previas, influencias

educacionales y estado psicolgico.

VALORACIN DEL DOLOR

Se recomienda la valoracin y el registro del dolor

para remarcar la importancia del dolor en el proce-

so mdico y dirigir la atencin al tratamiento de

este, incluso antes de aproximarnos al diagnsti-

Cmo citar este artculo: Brcena Fernndez E. Manejo del dolor peditrico en el centro de salud. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2014;(23):37-43.

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co. La valoracin del dolor se considera ya el quin-

to signo vital.

Es necesario, en general, el uso de una herramienta

que valore el dolor para:

Establecer o confirmar la presencia de dolor.

Valorar su gravedad.

Decidir el tipo de analgesia necesaria.

Evaluar la eficacia del tratamiento.

Ajustar el tratamiento.

Una valoracin precisa del dolor es un proceso

complejo y existen varios factores que debemos

tener en cuenta; como son la edad del paciente, su

desarrollo neurolgico, las diferencias individuales

en la percepcin del dolor y a la hora de expresarlo,

el contexto de la situacin dolorosa y las experien-

cias previas del nio. Es un reto valorar objetiva-

mente el dolor en la poblacin peditrica dadas las

barreras de comunicacin y las similitudes entre la

forma de expresar el dolor y la ansiedad en los ni-

os. Se debe presentar especial atencin en los

nios ms pequeos y en los que tienen proble-

mas cognitivos.

Existen diferentes mtodos para valoracin del do-

lor: fisiolgicos (miden las respuestas del organismo

ante el dolor: cambios de frecuencia cardiaca, pre-

sin arterial, hormonas de estrs, acidosis lctica),

conductuales (valoran cmo se comporta el nio

ante el dolor) y autovalorativos (tambin llamados

subjetivos o psicolgicos), pero no hay ninguna he-

rramienta que los combine. Sin embargo, la autoeva-

luacin del dolor se considera el gold standard.

Mtodos conductuales: escala FLACC (face, legs, activity, cry, consolability), Neonatal Infant Pain

Scale (NIPS), Pediatric Objective Pain Scale

Algunas de estas escalas se combinan con pa-

rmetros fisiolgicos. Tambin se usan en pa-

cientes no colaboradores. Es til que los padres

ayuden a la valoracin conductual (principal-

mente en nios con trastornos cognitivos).

Mtodos subjetivos:

3-7 aos: escala de caras revisada (FPS-R), es-

cala de caras de Wong-Baker, escala colorim-

trica

7 aos: escala analgica visual (VAS), escala

descriptiva

12 aos: escala numrica de Walko-Howite,

escala verbal

Cuando existen dudas sobre la adecuada autoeva-

luacin, se pueden usar medidas observacionales

como complemento o sustituto.

En funcin de la puntuacin de las escalas, clasifi-

camos en dolor como: 1-3 dolor leve, 4-6 dolor mo-

derado y 7-10 dolor grave.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

En relacin al tratamiento del dolor, son bsicos

dos aspectos: la anticipacin a experiencias dolo-

rosas y la aproximacin multimodal al tratamiento

del dolor, asociando medidas psicolgicas, fsicas y

farmacolgicas.

Aunque es imposible prevenir todas las fuentes de

dolor, actualmente se dispone de muchas modali-

dades teraputicas para la prevencin y tratamien-

to del dolor.

MTODOS NO FARMACOLGICOS

Est clara la relacin entre la ansiedad y la percep-

cin del dolor. Un manejo efectivo de la ansiedad

debe incluir tcnicas no farmacolgicas que deben

estar presentes en todo procedimiento diagnsti-

co-teraputico que realicemos. Esto ha demostra-

do disminuir la ansiedad y mejorar la tolerancia de

los nios a los procedimientos.

La creacin de un ambiente apropiado es esencial

para minimizar el dolor y ansiedad en la consulta

de Pediatra. De forma ideal, se debera valorar a

cada nio en una habitacin individual, fomentar

un ambiente tranquilo, reducir interrupciones, evi-

tar al nio ver procedimientos en otros nios, pre-

parar material a utilizar fuera de su vista Permitir

la presencia de los padres durante todo el proceso

mdico tambin resulta beneficioso, as como dar

al nio informacin sobre el proceso, en funcin de

su capacidad de comprensin.

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Adems, existen mltiples tcnicas cognitivo-con-

ductuales en funcin de la edad del paciente. As

por ejemplo, en los neonatos y lactantes, la succin

no nutritiva, la lactancia materna, la contencin

fsica disminuyen el dolor asociado a ciertos pro-

cedimientos. En nios ms mayores son tiles, el

masaje o la vibracin, la distraccin ( juegos, msi-

ca), la relajacin (control de la respiracin...), la

imaginacin guiada, los refuerzos positivos

Las soluciones azucaradas han demostrado reducir

el dolor en el neonato. Pueden ser tiles en lactan-

tes de hasta seis meses. No se han establecido do-

sis ptimas, pero se recomiendan dosis de sacaro-

sa de 12-25% de entre 0,5-2 ml, administrada

directamente en la cavidad oral o aplicndola con

un chupete dos minutos antes del procedimiento.

Otros autores recomiendan administrar dosis me-

nores repetidas.

Los mtodos fsicos para control del dolor tambin

son tiles, principalmente en el dolor traumatol-

gico o tras algunos procedimientos. Incluyen el re-

poso, aplicacin de fro/hielo, compresin, eleva-

cin, inmovilizacin, vendaje/cobertura y posicin

adecuada de la zona afectada.

ANALGSICOS

No existe ninguna evidencia de que el tratamiento

del dolor enmascare los sntomas o altere el estado

mental, por lo tanto la analgesia no impide un

adecuado manejo y diagnstico del paciente.

Para elegir la opcin analgsica ms adecuada exis-

ten diferentes modalidades teraputicas, que se uti-

lizan en funcin de la intensidad del dolor. La puntua-

cin en las escalas de valoracin nos permite disear

una estrategia teraputica y verificar la eficacia del

tratamiento recibido. Tambin el proceso patolgico

que sufre el nio nos puede orientar al grado y tipo de

dolor. Los nios con dolor grave deben ser tratados de

forma inmediata, pero los pacientes con dolor menos

grave tambin deben recibir analgesia. Adems, de-

beran establecerse pautas analgsicas detalladas

para tratamiento domiciliario en los pacientes con

patologas susceptibles de sufrirlo.

Debemos seleccionar:

El frmaco: es necesario conocer bien las pro-piedades (farmacocintica, dosis, intervalos,

efectos adversos) de un grupo limitado de fr-

macos para poder as utilizarlos de forma segu-

ra (Tabla 1).

La va de administracin:

Oral: es la ms sencilla y no invasiva. Primera

opcin en dolor leve. En dolor moderado pue-

de servir esta va y si no mejora, administrar

intravenosa.

Intravenosa: eleccin en dolor intenso.

Subcutnea: rpida absorcin de algunos fr-

macos si no se dispone de va intravenosa.

Intramuscular: en desuso por ser dolorosa.

Intranasal, transmucosa, inhalatoria: absor-

cin rpida y menos invasiva, considerar en

pacientes sin acceso venoso y con dolor mo-

derado-grave.

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

Dolor leve (cefalea, otitis media, faringoamig-dalitis, mialgias, contusiones): el paracetamol

y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

como el ibuprofeno son excelentes medicacio-

nes para su uso va oral.

Dolor moderado: en el dolor moderado sin componente inflamatorio (dolor abdominal c-

lico, quemaduras poco extensas, cefalea, odon-

talgia) se puede utilizar metamizol y trama-

dol. Si existe componente inflamatorio

(celulitis, atralgias, traumatismos) se deben

utilizar AINE como ibuprofeno, naproxeno, di-

clofenaco o ketorolaco. Se puede seguir utili-

zando la va oral, pero si no se controla el dolor

pasaremos a la va intravenosa.

Dolor grave: en el dolor intenso se deben utili-zar opioides, pudiendo ser asociados a otros

frmacos para mejorar la calidad de la analge-

sia y permitir reducir la dosis de opioide.

A continuacin repasamos brevemente las carac-

tersticas de los opioides:

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Tabla 1. Dosis recomendadas de analgsicos habituales en PediatraVa Dosis Comentarios

Paracetamol O Neonatos 10-15 mg/kg/6-8h (mx. 60 mg/kg/d), lactantes/nios 15 mg/kg/4-6 h (mx. 90 mg/kg/d), adolesc. 0,5-1 g/4-6 h (mx. 4 g/d)

Efecto techo. Ventana teraputica estrecha: toxicidad heptica. Contraindicado en disfuncin hepticaAjustar dosis en insuficiencia renal

R 20 mg/kg/4-6 h (mx. 90 mg/kg/d)IV Neonatos y 3 meses 5-10 mg/kg/6-8 h (mx. 40 mg/kg/d), adolesc. 400-600 mg/6-8 h (mx. 2,4 g/d)

Menor riesgo de lcera pptica que otros AINERiesgo nefrotoxicidadContraindicados: alergia a AINE, insuficiencia cardiaca grave, sangrado digestivo activo, coagulopata

Diclofenaco O/R >1 ao 0,3-1 mg/kg/8-12 h (mx. 50 mg/dosis), >12 aos 50 mg/8-12 h (mx. 150 mg/d)

Efecto espasmoltico, til en clico renal o abdominalSe desaconseja va IM por reacciones localesEspecial riesgo sangrado gstrico

IM >2 aos 0,3-1 mg/kg/12-24 h, >12 aos 50-75 mg/12 h (2 aos 5 mg/kg/8-12 h, (dosis carga 10 mg/kg), adolesc. 250-500 mg/12 h (mx. 1 g/d)

til en enfermedades reumticas y dismenorrea

Ketorolaco O >16 aos 10 mg/4-6 h (< 5-7 das, mx. 40 mg/d)

til en dolor moderado/graveEfectos adversos: enlentecimiento de la regeneracin sea tras osteotoma, especial riesgo sangrado y fallo renal agudo.

IV/IM >6 meses y 3 meses 20-40 mg/kg/6-8 h (mx. 2 g/dosis), adolesc. 2 g/8 h (mx. 6 g/d)

Efecto antiespasmdico, eleccin en dolor clico. Puede producir hipotensin. Administrar IV en 15 minEfecto adverso: agranulocitosis. Contraindicado: alergia a metamizol u AINE, disfuncin mdula sea

Tramadol O/R/IM/IV >1 ao 1-1,5 mg/kg/6-8 h, adolesc. 50-100 mg/6-8 h (mx. 400 mg/d)

Puede ser til como sustituto de AINE cuando estos se contraindican. til en dolor postoperatorio, oncolgicoEfecto adverso frecuente: vmitosLa AEM solo ha aprobado el uso en >12 aos

Morfina IV/SC/IM Neonato 0,05 mg/kg/6 h, nios 0,1 mg/kg/3-4 h, adolesc. 2,5-10 mg/3-4 h (mx. 15 mg/dosis).

En



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Gran potencia analgsica: su accin se basa en la modulacin central en sentido inhibitorio de

la nocicepcin.

No tienen efecto techo: al aumentar la dosis se aumenta la potencia analgsica y los efectos

secundarios. Se recomienda administrar titu-

lando sus efectos.

Mltiples vas de administracin: seleccionarse en funcin del frmaco y de las caractersticas

del paciente. El tramadol es un opioide de po-

tencia ms dbil, que puede utilizarse va oral

para el tratamiento del dolor moderado.

Efectos secundarios:

Comunes: nuseas, vmitos, estreimiento,

prurito (por liberacin de histamina), reten-

cin urinaria e leo paraltico (por alteracin

de la funcin del msculo liso), sedacin (par-

te de su efecto teraputico) y disfuncin cog-

nitiva (sntomas confusionales, euforia).

Graves: el ms temido es la depresin respi-

ratoria, aunque esta es sumamente rara

cuando se utilizan los opioides a las dosis y

velocidad de administracin recomendadas.

Hipotensin si se administra en pacientes hi-

povolmicos.

La tolerancia, dependencia fsica y adiccin son

raras en el tratamiento del dolor agudo (



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herencias balanoprepuciales disponemos de fr-

macos anestsicos tpicos o locales.

En algunos pacientes, a pesar utilizar todas las me-

didas descritas, no se consigue controlar la situa-

cin de dolor-ansiedad y puede ser til la adminis-

tracin de frmacos ansiolticos para una mejor

tolerancia del procedimiento.

Anestsicos locales

Aplicacin por infiltracin local o bloqueos de nervios perifricos.

Toxicidad a nivel del SNC (vrtigo, convulsiones, depresin del sensorio, depresin respiratoria)

y cardiaco (arritmias, bloqueos) si absorcin sis-

tmica, por dosis elevadas o inyeccin directa

en vaso sanguneo. Tcnica de infusin adecua-

da: aspirar previo a administrar e inyectar pe-

queas alcuotas.

Precaucin en pacientes con insuficiencia he-ptica o disfuncin cardiovascular y en



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crema (procedimientos en piel intacta, aplicar

30-60 minutos antes.

RECOMENDACIONES

Proporcionar un adecuado control del dolor su-pone una prctica clnica tica y de calidad.

Difundir el conocimiento sobre el dolor pedi-trico y las tcnicas y principios de manejo del

dolor.

Proporcionar un ambiente calmado durante los procedimientos para reducir el distrs.

Usar las herramientas y tcnicas adecuadas para la valoracin del dolor.

Anticiparse a experiencias dolorosas previsibles, intervenir y monitorizar de forma apropiada.

Usar aproximacin multimodal (farmacolgi-ca, cognitivo-conductual, fsica) al manejo del

dolor.

Involucrar a las familias y dirigir intervenciones de forma individualizada.

Abogar por un uso efectivo de los analgsicos en nios. El tratamiento del dolor grave son los

opioides, por tanto debemos familiarizarnos su

uso.

Al alta, el paciente debe recibir una pauta indi-vidualizada de analgesia.

CONFLICTO DE INTERESES

La autora declara no presentar conflictos de intereses en re-lacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

ABREVIATURAS

AINE: antiinflamatorios no esteroideos SNC: sistema ner-vioso central.

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