EDUARDO MALPARTIDA CHAUPINMEDICO PEDIATRA

EL DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE (DAR)Fue definido por Apley como un dolor localizado en

abdomen, de intensidadsuficiente como para interrumpir la actividad del niño, con tres o más episodios en los últimos 3 meses, en niños mayores de 4 años.

Afecta a un 10% de la población, con predominio en niñas sólo en la edad prepuberal.

Puede acompañarse de palidez, vómitos, febrícula,cefalea e ir seguido de somnolencia.

Un DAR puede tener una causa orgánica, que se diagnostica en menos de un 10% de los casos, o deberse a un trastorno emocional, cuyo diagnóstico ha de basarse en pruebas aceptables para el mismo y no en la incapacidad para descubrir una causa orgánica. En un pequeño porcentaje de casos no se diagnosticaron trastornos orgánicos ni emocional

DEFINICION

-Tres episodios de dolor- Durante los últimos 3 meses- Interferencia con las actividades diariasApley, Naish 1,958

CRITERIOS DE ROMA IIClasificación de los desordenes Funcionales Pediátricos

G 1 VómitosG 2 Dolor abdominalG 2 a DispepsiaG 2 b Síndrome de intestino irritableG 2 c Dolor abdominal funcionalG 3 d Migraña abdominalG 2 e AerofagiaG 3 Diarrea funcionalG 4 Desórdenes de la defecación

ENFERMEDADES ORGÁNICASASOCIADAS

Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad celiacaInfeccionesMalabsorción de CarbohidratosInsuficiencia pancreáticaEnfermedad hepáticaEnfermedad vesicularEnfermedad del tracto urinarioRelujo GastroesofágicoGastritisUlcera duodenal o gástrica

SIGNOS DE ALARMA

Pérdida de pesoRetardo el crecimientoRetardo de la pubertadEnfermedad perianalHistoria familiar de enfermedad GIVómitos persistentesDisfagiaHematemesisFiebreRashDiarrea persistente y/o nocturnaIncontinencia fecalArtritis

Chitkara, D y col : The Epidemiology of Chilhood RecurrentAbdominal Pain in Western Countries : A Systematic Review .Am Jour Gastr 2005 ; 100 : 1868 – 1875Variable de 0.3 - 19 %

Mayor prevalencia en mujeresDos picos de mayor frecuencia : 4 a 6

años y en la adolescencia temprana.Mayor asociación en niños con

compromiso familiar y socioeconómicoAsociado con psicológica comorbilidad

en la infancia y en la etapa adultaNo puede establecer la incidencia, los

factores que predicen la prolongación de los síntomas o si es un factor de riesgo para desórdenes funcionales en la etapa adulta.

CONTROL INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LAMOTILIDAD GASTROINTESTINAL

Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways ingastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33Suppl 1. 2002

Sensación de dolor inducida por la distensión rectal en pacientescon Síndrome de intestino irritable y en pacientes sanos

VIAS RESPONSABLES DEL CONTROL DEL DOLOR ABDOMINAL

Di Lorenzo, C y col : Visceral hyperalgesia in childrenwith functional abdominal pain. Journal of PediatricsVol 139 N 6 Dec 2001

Disminución del umbral de percepciónvisceral en el recto en pacientes con SII y enpacientes con DAR vs controles.Disminución del umbral de percepciónvisceral en el estómago en pacientes conDAR pero no en SII .Elevado score de ansiedad en 45 % de lospacientes.Duración de los síntomas está asociado conalto score de ansiedad y depresión .

FISIOPATOLOGIA

Puede estar asociado con hiperalgesia visceral, a una disminución del umbral de dolor en respuesta a cambios en la presión intraluminal

Procesos mucosos inflamatorios pueden causar sensibilización de los nervios aferentes y estar asociados con el inicio de la hiperalgesia visceral.

Tienen mayor frecuencia cefalea, dolor articular, anorexia, vómitos, náuseas,excesivos gases y alteración de los movimientos intestinales

FISIOPATOLOGIA

Anormalidades en el sistema nervioso entérico

Disregulación en la comunicación cerebrointestino

No se identifican anormalidades motoras severas

Pueden tener una anormal reactividad del intestino a estímulos fisiológicos, estímulos nocivos tensionales o estímulos psicológicos .

Walker, L y col : Recurrent abdominal pain : Symptomsubtypes based on the ROME II criteria for PediatricFunctional Gastrointestinal Disorders . Jour Ped GastroNutr Vol 38 N 2 . Feb 2004

HISTORIA CLINICA

Tiempo del dolor, frecuencia, localización, calidad.

Síntomas asociados : diaforesis, nauseas, mareos.

Factores precipitantes : enf. Viral reciente, ingesta

de ciertas comidas, relación con stress o ansiedad, relación con el ciclo menstrual, y medicación usada

Presencia de signos de alarmaHistoria familiar de enfermedad inflamatoria

intestinal o enfermedad ulcero péptica.

EXAMEN FISICO

Examen completoEvaluación del crecimientoDedos en palillo de tambor, rashes,

artritis, inflamación perirrectalGeneralmente es irrelevante e

inespecíficoNo deben haber signos peritoneales

Por el examen físicoSignos de alarma• Evidencia de pérdida de peso, por pesos previos

fiables o signos clínicos de desnutrición.• Presencia de organomegalias o masas.• Úlcera perirrectal o fisura anal.• Tacto rectal, obligado en todo niño conDAR, con presencia de fecalomas o dedil

manchado de sangre

Por datos de laboratorio

Signos de alarma• Hemograma alterado y/o anemia y/o

trombocitosis.• Marcadores de enfermedad inflamatoria o

infección: V de S y PCR.• Anomalías en el sedimento urinario y/o

bioquímica de orina.• Presencia de sangre oculta en heces.

Por estudio de imagen

Radiografía simple de abdomenAunque se incluye en la mayoría de los protocolosde diagnóstico de DAR, su aportaciónes muy escasa, salvo en la comprobación deun fecaloma en la retención fecal funcional oen la detección de heces abundantes tras ladeposición en niños con "estreñimiento oculto".Ocasionalmente pueden verse cuerposextraños en luz intestinal o apendicolitos.

Ecografía

Las posibles causas orgánicas de DAR, que sepueden diagnosticar ecográficamente, van aser fundamentalmente del tracto urogenital(riñón, vía urinaria y, en niñas, quiste de ovario),hígado, vía biliar, páncreas y bazo. En el tracto

digestivo, únicamente quistes en mesenterio, omento y quiste duodenal.

Si Apley hubiera dispuesto de ecografía en los primeros 100 pacientes, con un 8% de organicidad, sólo en tres habría encontrado hallazgos ecográficos positivos: una hidronefrosis, un quiste ureteral y un páncreas con calcificaciones.

Actualmente, ecografistas muy expertos pueden identificar inflamación de la pared intestinal en íleon terminal o colon, en caso de sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal

Tránsito intestinal superior

Estaría indicado en caso de sospecha de dispepsia ulcerosa o EII. Este estudio sería más adecuado en un segundo nivel asistencial.

Enema opaco

Podría indicarse en el estreñimiento severo, pero su indicación sería más adecuada tras una manometría anorrectal alterada, y ésta también sería más adecuada en un segundo nivel. En la EII, la colonoscopia ha reemplazado al enema opaco.

Tomografía axial computarizada, endoscopia ycolonoscopia

Son técnicas cuya indicación y realización deben ser reservadas al especialista.

Formas clínicas del DAR

Los niños con síntomas de dolor abdominal recurrente presentan una clínica con tres patrones clínicos:

DAR asociado a síntoma de dispepsiaDolor o molestias en epigastrio asociado

con la ingesta, sensación de plenitud, náuseas o vómitos, pirosis, regurgitación e hipo o eructos profusos.

Se consideran tres formas: tipo ulceroso, con predominio del dolor; tipo dismotilidad, con predominio de molestias como saciedad precoz o sensación de plenitud o hinchazón, y dispepsia inespecífica, no definida en los anteriores cuadros

El diagnóstico diferencial se debe hacer con

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE) (pirosis retrosternal y regurgitación) y disquinesia biliar (dolor en hipocondrio derecho).

Dada la excepcionalidad del cáncer gástrico en niños y la infrecuencia del ulcus (irradiación del dolor, sangrado en vómitos o en heces) se puede hacer tratamiento empírico

con un anti-H2 o inhibidor de bomba de protonesEn caso de mala respuesta al tratamiento o

recurrencia, se realizará tránsito intestinal superior y/o endoscopia con biopsia, para descartar-confirmar esofagitis, gastritis o ulcus. Si el HP es positivo, efectuar tratamiento

En la dispepsia tipo dismotilidad, tratamiento empírico con procineticos

Si se sospecha enfermedad por RGE, realizar pH-metría. La dispepsia en la que se descarta enfermedad orgánica por endoscopia y no se asocia a trastorno del ritmo intestinal se denomina dispepsia inespecífica o funcional.

DAR asociado a alteraciones del ritmo intestinal

Se caracteriza por dolor o molestia en región infraumbilical y menos frecuentemente en epigastrio, que se alivia con la defecación o se asocia a alteraciones en el ritmo defecatorio o en las características de las heces.

En ausencia de signos de alarma, que hagan sospechar EII, y en ausencia de trastornos metabólicos o estructurales, se puede establecer el diagnostico de síndrome de intestino irritable que puede presentar un patrón de estreñimiento (menos de tres deposiciones por semanas) o de diarrea (más de tres deposiciones por día).

Insistiremos en la necesidad de un alto índice de sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal en el niño con DAR de estas características; la demora habitual en el diagnóstico de EII es de meses y no es infrecuente la apendiceptomía previa al diagnóstico. La confirmación diagnóstica se realiza por colonoscopia y biopsia.

DAR como dolor abdominal paroxístico periumbilicalDefinido por su típica localización periumbilical e

intensidad variable. Es un dolor de difícil descripción por el niño, que no se

irradia ni se relaciona con las comidas. Dificulta el sueño, pero no despierta. El niño adquiere posturas extrañas buscando que le

alivien, puede acompañarse de fatiga, mareo o dolor de cabeza.

Tiene frecuente relación con problemas psicosociales, entre los que se incluyen la ansiedad y/o depresión en el niño y en la familia, somatización y beneficio secundario.

Así mismo, son frecuentes los problemas escolares por exceso o por defecto. Con todo anteriormente dicho y en ausencia de signos de alarma, se cumplen los criterios del síndrome de dolor abdominal funcional

EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL CON OTROS DOLORES ABDOMINALES RECURRENTES de localización periumbilical se ha de hacer, entre otros, con el cólico apendicu l a r, migraña abdominal, porfiria aguda intermitente, trastornos ginecológicos, obstrucción de la unión urétero-pélvica, obstrucción parcial del intestino delgado, dolores musculosqueléticos, hernia de la línea alba, discitis, etc

Caso 1 : Síndrome de intestinoirritablePaciente de 15 años, mujer con historia de 4

meses de intenso dolor abdominal y se asocia a diarrea intermitente

Antecedente de muchos años de dolor abdominal pero menos intenso. Ocurre en el día , en cuadrantes inferiores del abdomen y empeora en las mañanas. Es agudo y tipo retortijón. Se acompaña de náuseas pero no de vómitos,palidez y diaforesis. Refiere urgente urgencia de defecar .

Las heces son líquidas o blandas y tiene sensación de evacuación incompleta. El dolor frecuentemente es después de comer y por eso ha restringido su ingesta.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DEINTESTINO IRRITABLE

CRITERIOS DIAGNOSTICOSDolor o discomfort abdominal al menos por 12

semanas, no necesariamente consecutivas, en un período previo de 12 meses.

Cambio en la frecuencia (Mayor de 3 movimientos/día o menor de 3 / sem) y forma de las heces .

Mejoría con la defecaciónAnormal pasaje de las heces ( Urgencia, esfuerzo o

sensación de incompleta defecación).Pasaje de moco, gases o sensación de distensión

abdominalNo hay evidencia de anormalidades estructurales ni

metabólicas

MANEJO

Cambios dietéticos : Eliminar alimentos ricos en grasa, OH , cafeina, carbohidratos pobremente absorbibles, fructuosa ,estachiosa y rafinosa.

Lactosa no debe restringirse si no hay evidencia de malabsorción.

Medicación : terapia anticolinérgica,Antidepresivos, Antagonistas de rectores de

Serotonina.Terapia psicológica para el manejo del stress

La eficacia de los anticolinérgicos- Antiespasmodicos

CASO 2 : DISPEPSIA FUNCIONALNiño de 8 años de edad con discomfort

epigástrico luego de la alimentación. Sensación de náuseas y llenura luego de algunos bocados. Ocasionalmente ardor epigástrico.

Nunca ha presentado vómitos, regurgitación dolor torácico subesternal, dolor a la deglución o sensación de atoro.

Ocasionalmente lodespierta en la noche pero es más severo en la mañana y frecuentemente no va al colegio. No ha presentado pérdida de peso .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DE DISPEPSIAFUNCIONAL

Persistente o recurrente dolor abdominal de al menos 12 semanas , en los últimos12 meses, ubicado en el hemiabdomen superior.

No aliviada exclusivamente con la defecación o asociada a un cambio en la consistencia de las heces.

No evidencia de enfermedad orgánica, aún con endoscopia digestiva alta.

MANEJO

Cambios en la dieta : eliminación de cafeína, comidas abundantes o ricas en grasa, tabaco y OH

Terapia antiácida : Bloqueadores H2 o IBP. Si no hay respuesta realizar endoscopia alta.

ProcinéticosOtros : Antieméticos , antidepresivos

tricíclicos a bajas dosis.

Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : Aprospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000

Resultados de Endoscopia digestiva alta

GRACIASPOR SU ATENCION