MANEJO DE DOLOR ONCOLOGICOCORI – Centro Oncológico Riojano Integral – Medicina Paliativa - Dr. Aaron Kaen

DOLOR

• Es la experiencia sensorial y emocional desagradable por lesión tisular real o potencial . (AISP)

CLASIFICACIÓN

• Agudo (protector)

• Crónico (gran impacto psicológico)

• Nociceptivo

• Neuropatico

• Mixto

• Irruptivo

DOLOR ONCOLÓGICO *UN DOLOR MULTIFACTORIAL*

• 78 % se debe a invasión tumoral: ósea, nervios, plexos, vísceras, estructuras vasculares, serosas.

• 19 % asociado a tratamiento

1. Quirúrgico: mastectomías, toracotomías, histerectomías

2. Quimioterapia: neuropatías periféricas, reumatismo esteroideo, mucositis

3. Radioterapia: fibrosis de plexos braquial, lumbosacro, mielopatias

• 3 % Comorbilidades – Artrosis, Osteoporosis, Migraña

• 80 % del dolor en cáncer se debe a 2 causas y 30 % a 4 causas.

EVALUACIÓN DEL DOLOR

• P-Q-R-S-T

• P= PROVOCATIVE – PALLIATIVE

• QUALITY

• RADIATION

• SEVERETY – escalas

• TIME

CLASIFICAR INTENSIDAD DOLOROSA

FÁRMACOS PARA EL DOLOR

• AINES

1. Paracetamol 500 mg c/4 hs, 1000 mg c/6 hs MAX 4g/ día

2. Ibuprofeno 400 a 600 mg c/6 hs MAX 2,4 g/ día

3. Diclofenac 50 a 100 mg c/ 8-12 hs MAX 200 mg/ día

4. Ketorolac 10 a 20 mg c/ 6 hs MAX 90 mg/ día – no mas de 5 días consecutivos por VO, 2 días consecutivos EV. por ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA.

COADYUVANTES Antidepresivos, neurolépticos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, tópicos, corticoides.

• Amitriptilina 10 a 75 mg/ día

• Duloxetina 60 a 120 mg/ día

• Carbamazepina 200 mg/ día subir hasta un MAX de 600 mg

• Pregabalina 75 mg/ día subir dosis c/ 3 días hasta un MAX 300 mg / día

• Gabapentin 300 mg/ día y subir 300/ día hasta dosis efectiva habitualmente entre 900 a 1800 mg/ día

• Clonazepam 0,5 a 2 mg/ día

• Capsceicina al 0,025% a 0,075% tres veces al día

• Dexametasona 8 a 40 mg/24 hs por 5 días.

AMITRIPTILINA

• Inhibidor de receptación de 5HT, NA

• Bloquea R α 1• Bloquea R colinérgicos• Bloquea R H 1• Bloquea R NMDA ( N- Metil D Aspartato)

CINÉTICA

• VO buena

• 1° paso H. importante

• Unión a Proteínas 95%

• Atraviesa BHE, placenta, leche materna

• V ½ 20 hs

EA

• Sedación, desorientación

• Taquicardia, hipotensión

• Boca seca, constipación

• Retención urinaria

• Visión borrosa

ADMINISTRACIÓN

1. 10 a 25 mg 1 hs antes de dormir

2. Subir 10 a 25 mg / día hasta llegar a 75 mg / día

3. Si no hay rta. Subir 25 mg / día hasta llegar a 150 mg / día ( 2 tomas)

4. Si no hay rta. (raro) subir 25 mg/ día hasta 300mg / día

LATENCIA 2 A 6 SEMANAS…

presentación EN ARGENTINA COMPR. DE 10 ,25 ,75 mg

GABAPENTIN Y PREGABALINA

• Unión selectiva a subunidad α2δ de canales Ca.+ presinapticos• Bloqueo de canales de Na voltaje dependientes• Aumenta la liberación de Gaba• Disminuye el glutamato y sust. P

CINÉTICA

Pregabalina Gabapentin

Vo. Buena Vo. Buena

V1/2 5 hs V1/2 6 hs

Eliminación renal en forma activa 95 % Eliminación renal en forma activa 100 %

EA

• En grl. Son bien tolerados

• Sedación

• Fatiga

• Mareo

• Cefalea

• Ataxia

• Diplopía

PRESENTAN TOLERANCIA EN 48 A 72 Hs.

ADMINISTRACION

• Pregabalina

75 mg a 600 mg

1. 75 x noche

2. Subir 75 / día c/ 3 días

3. Max 600 en 3 – 4 tomas

Presentación 25,50,75,150,300

GABAPENTIN

PRESENTACIÓN 100, 300, 400, 600,

800

CORTICOESTEROIDES

• En dolor de origen Nociceptivo, son de elección, ideal en infiltración tumoral y Mtts.

• Su acción se debe a la unión a R intracelulares activando la síntesis nuclear de Prot. Y Enz.

• Acción sistémica:

Hiperglucemia

Disminución de tejido conjuntivo y masa muscular

Expansión de volumen plasmático

Retención de Na y agua, y perdida de potasio

Aumento de presión arterial

• Acción antiinflamatoria:

• Inmediata – disminución de calor, rubor, dolor

• Tardías – cicatrización, proliferación celular, inmunosupresión

• (+) síntesis de proteínas antiinflamatorias: lipocortina, antagonistas de R IL-1, (-) proteasas de leucotrienos, fosfatasa 1 proteincinasa act./mitogenos, IL-10

• Actúa como Monómero de factores de transcripción AP-1(activador protein), NF-KB(nuclear factor) = (-) síntesis de genes proinflamatorios, mediadores, diferenciación, proliferación y apoptosis.

• Cicatrización:

(-) proliferación y función de fibroblastos

(-)gen COL7A1 (sint. Colágeno VII)

• Psiconeurologico:

Mejora el animo del Pte. Oncológico de forma temporal

Insomnio, intranquilidad, depresión, psicosis

• Antiemetico:

• En ptes. Con RDT, QTP potencia el efecto de otros antieméticos

• Mec. acción: (-) A.A y otros eicosanoides

disminuye la velocidad de recambio de 5HT en SNC

disminuye la permeabilidad de BHE

EA:

• Inmunosupresor

• Infecciones - cándida

• Edema, gastritis, equimosis, insomnio, distimias, psicosis

• Hiperglucemia, HTA

• Insuf. Suprarrenal, síndrome cushingoide

• Miopatía, reumatismo

DOLOR ONCOLÓGICO VÍA SISTÉMICA ORAL O PARENTERAL

• Prednisolona

• Dexametasona

• X 6 a 9 días

• Luego retirar paulatinamente

• En caso de tto. Continuo subir hasta lograr efecto deseado y luego descender dosis hasta la mínima efectiva.

• Si se utilizo Prednisolona (o equivalente) > 5 mg/ día o al menos 3 semanas (independientemente de la dosis) deberá reducirse paulatinamente.

REDUCCIÓN DE CORTICOIDES.• Tratamiento diario, con disminución progresiva de la dosis diaria, a razón

de:

• a) 10 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de partida de Prednisolona (o equivalente) es >60 mg/día.

• b) 5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona se halla entre 20-60 mg/día

• c) 2,5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona está entre 10-19 mg/día.

• d) 1 mg/1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona está entre 5-9 mg/día.

• e) 0,5 mg/1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona es menor de 5 mg/día.

TABLA DE EQUIVALENCIAS.

OTROS COADYUVANTES

• Clonidina : agonista α 2 ( inhibición adrenérgica)

• Baclofeno : agonista GABAb (relajante muscular)

• Capsaicina: alcaloide del pimiento, activador de R vaniloide ( TRPV1) de terminales sensitivas y fibras C.

1. inactiva nociceptores c/ tto mantenido

2. disminuye localmente la sust. P y evita su reposición

• Usos – neuralgias, postmastectomias, distrofias simpaticoreflejas, dolor Neuropatico oncológico.

• Dosis – cremas 0,025 a 0,075 % - 4 veces / día ,mucho cuidado con ojos y boca

• Se puede asociar a lidocaína gel ( aliviar quemazón)

• NO en niños < 3 años

OPIOIDES

• Débiles:

• Codeina

• Dihidrocodeina

• Tramadol

• Potentes:

• Morfina

• Oxicodona

• Methadona

• Fentanilo

• Buprenofrfina

RECEPTORES

• Se encuentran en muchas áreas del cerebro, sobre todo en la

sustancia periacueductal y a través de la médula espinal.

• Sistemas supraespinales ---------- receptores 1, 3 y 2.

• Nivel espinal------ receptores 2, 1 y 1.

RECEPTORES

RECEPTOR CARACTERÍSTICAS

Mu () Analgesia supraespinal Depresión respiratoria Retraso peristaltismo

Euforia Sedación moderada Miosis

Kappa () Analgesia espinal Disforia Miosis

Efectos psicomiméticos Depresión respiratoria Hipertonía

Delta () Analgesia Sedación

Sigma () Taquicardia Taquipnea

RECEPTOR CARACTERÍSTICAS

Mu () Analgesia supraespinal Depresión respiratoria Retraso peristaltismo

Euforia Sedación moderada Miosis

Kappa () Analgesia espinal Disforia Miosis

Efectos psicomiméticos Depresión respiratoria Hipertonía

Delta () Analgesia Sedación

Sigma () Taquicardia Taquipnea

RECEPTOR CARACTERÍSTICAS

Mu () Analgesia supraespinal Depresión respiratoria Retraso peristaltismo

Euforia Sedación moderada Miosis

Kappa () Analgesia espinal Disforia Miosis

Efectos psicomiméticos Depresión respiratoria Hipertonía

Delta () Analgesia Sedación

Sigma () Taquicardia Taquipnea

FÁRMACOS ACCIÓN SOBRE EL RECEPTOR

mu kappa sigma

AFINIDAD ACTIVIDAD AFINIDAD ACTIVIDAD AFINIDAD ACTIVIDAD

AGONISTAS PUROS Morfina Metadona Petidina Fentanilo Alfentanilo Tramadol Codeina

+++ ++++ ++ +++ + +

AGONISTAS-ANTAGONISTAS Pentazocina

+++ ++ +++ +++ +++ +++

FÁRMACOS ACCIÓN SOBRE EL RECEPTOR

mu kappa sigma

AFINIDAD ACTIVIDAD AFINIDAD ACTIVIDAD AFINIDAD ACTIVIDAD

AGONISTAS PARCIALES Buprenorfina

++++ ++ ++++ + + +

ANTAGONISTAS PUROS Naloxona Naltrexona

++++ 0 ++++ 0 + +

CODEÍNA• Solo o asociado a aines.

• Potencia analgésica: 120 mg ->10 mg de morfina.

• Duración efecto analgésico:4-6 h

• Dosificación v.o. :

1. Inicio: 30 mg/4-6 hs

2. Mantenimiento: 15-60 mg/4-6 hs (máx. 360 mg/d)

• Efectos adversos: estreñimiento, náuseas y vómitos, somnolencia...

• Metabolismo - hepático, renal.

• Presentaciones: Jarabes, comprimidos de liberación rápida y comprimidos de liberación retardada ( codelasa, dolofrix, dolofrix forte, voltarem forte)

TRAMADOL

• Analgésica moderada.

• Potencia analgésica: 100 mg ->10 mg de morfina

• Duración efecto analgésico:4-6 h

• Dosificación v.o., IM, IV, rectal :

1. Inicio: 50 a 100 mg c/6 - 8 hs

2. Mantenimiento: 50-100 mg/4-6 h (máx. 400 mg/d), retardada de 200 mg/ 12 o 24hs

• Efectos adversos: gastrointestinales. SNC. Reacciones anafilácticas y convulsiones.

Presentación : Tramal gts. 20 ml(1ml/100mg) 50 mg (20 gotas), capsulas de 50 mg, capsulas T. Long – retardada de100, 200 mg, ampollas 100 mg.

MORFINA• Prototipo de los analgésicos opioides

• Anulación de la percepción dolorosa, sin techo de dosis

• Interacción con R μ, k, δ • A nivel de sustancia gris periacueductal SGPA, periventricular, núcleos

intralaminares talamicos, corteza cerebral, lóbulo límbico.

• ( - ) la liberación de NT del dolor – glutamato, sust. P, ATP, péptido del gen de calcitonina…

• ( - ) sistema neuronal OFF( Sist. Inhibitorio ) = acción final supresión Nociceptivo.

MORFINA

• el grado de analgesia producida por el incremento de dosis será hasta

la aparición de efectos adversos intolerables y no manejables

MORFINA• TITULACIÓN DE LA DOSIS: el método más simple es con una dosis

de morfina de liberación inmediata, administrada cada 4 hs.• La misma dosis se utilizará como dosis de rescate, tanto como se requiera

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

• 60 mg • 60 mg

C/ 4 hs C/ 4 hs

ANALGESIA

30 MG30 MG 30 MG30 MG60 mg C/ 12 hC/ 12 h

CAMBIAR ACAPS LIBERACIONCONTROLADA

CAMBIAR ACAPS LIBERACIONCONTROLADA

LIBERACIÓN RÁPIDA

CONTINUA CON DOLORCONTINUA CON DOLOR

LIBERACIÓN RÁPIDA

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

Cada 4 h Cada 4 h

24 h24 h

AUMENTAR LA DOSIS TOTAL EN UN 50%

AUMENTAR LA DOSIS TOTAL EN UN 50%

60 mg 60 mg

90 mg 90 mg

15 MG15 MG

15 MG15 MG

15 MG15 MG

15 MG15 MG

15 MG15 MG

15 MG15 MG

Cada 4 h Cada 4 h

VOLVER AVALORARVOLVER AVALORAR

SEDACIÓNSEDACIÓN

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

10 MG10 MG

Cada 4 h Cada 4 h

24 h24 h

REDUCIR LA DOSIS TOTAL EN UN 50%

REDUCIR LA DOSIS TOTAL EN UN 50%

60 mg 60 mg

30 mg 30 mg 5 MG5 MG 5 MG5 MG 5 MG5 MG 5 MG5 MG 5 MG5 MG 5 MG5 MG

Cada 4 h Cada 4 h

LIBERACIÓN RÁPIDA

VOLVER AVALORARVOLVER AVALORAR

La morfina puede ser administrada por vía subcutánea tanto en bolos inyectables cada 4 h como en infusión continua.

La morfina puede ser administrada por vía subcutánea tanto en bolos inyectables cada 4 h como en infusión continua.

Morfina oral a: Razón

Rectal 1:1Subcutánea 1:2

Intravenosa 1:3Razón de potencia relativa de la morfina oral a otras vías deadministración

No hay motivos para administrar la morfina por vía intramuscular en el dolor crónico por que la administración subcutánea es más simple y menos dolorosa.

No hay motivos para administrar la morfina por vía intramuscular en el dolor crónico por que la administración subcutánea es más simple y menos dolorosa.

Contraindicación de la administración sc:a) pacientes con edema generalizadob) los que desarrollan eritema, abscesos, etcc) alteraciones en la coagulaciónd) con pobre circulación periférica

Contraindicación de la administración sc:a) pacientes con edema generalizadob) los que desarrollan eritema, abscesos, etcc) alteraciones en la coagulaciónd) con pobre circulación periférica

Administración intravenosa: relación 1:3Administración intravenosa: relación 1:3

BOLOS IV: Ampolla en 4-5 ml de salino, glucosado . Mayor riesgo de depresión respiratoria.

BOLOS IV: Ampolla en 4-5 ml de salino, glucosado . Mayor riesgo de depresión respiratoria.

IV INTERMITENTE: Ampolla en 50- 100 ml de salino o glucosado

IV INTERMITENTE: Ampolla en 50- 100 ml de salino o glucosado

IV CONTINUA: Diluir la dosis prescrita en 100-500 ml de salino o glucosado. Administrar a 1 a 2 mg/h

IV CONTINUA: Diluir la dosis prescrita en 100-500 ml de salino o glucosado. Administrar a 1 a 2 mg/h

Ej: 1 amp. 10 mg en 100 ml a pasar 10 ml/hsEj: 1 amp. 10 mg en 100 ml a pasar 10 ml/hs

Otras vías Otras vías

EPIDURAL: a concentración 0.05-0.25 mg/ml. Velocidad 0.2-1.5 mg/h EPIDURAL: a concentración 0.05-0.25 mg/ml. Velocidad 0.2-1.5 mg/h

BOMBAS O DISPOSITIVOS DE PCA: analgesia controlada por el pacienteBOMBAS O DISPOSITIVOS DE PCA: analgesia controlada por el paciente

MORFINA

• Presentación :

• Gotas = cl. De morfina al 2% 10 gts = 10 mg (inmediata)

• Comprimidos= liberación rápida ranurados 30 mg, 10 mg (neocalmans) – Sulfato de Morfina (lenta) comprimidos De 10, 30, 60, 100 mg ( MST continus )

• Supositorios= 20 – 30 mg

• Ampollas = al 1 – 2 % ( 1 = 10 mg , 2 = 20 mg)

EA• De observación más frecuente:

• Estreñimiento (para combatir el estreñimiento se recomienda dieta rica en fibras, abundante ingesta líquida y laxantes según indicación médica)

• sedación (puede ocurrir inicialmente, es de grado leve y rápidamente se produce tolerancia)

• náuseas/vómitos (normalmente se produce tolerancia, en caso de persistir se puede tratar con antieméticos) en especial en ptes. Ambulatorios por afectación de zona de gatillo quimiosensible postrema, núcleos vestibulares.

EA• con menor frecuencia:

• Sistema nervioso central: depresión respiratoria – núcleos protuberancia, bulbo raquídeo. ( Disminuye FR. Y la reacción frente a aumento de Co2)

Debilidad, cefalea, agitación, temblores, movimientos musculares sin coordinación, disminución del umbral convulsivo, alteraciones del humor

• Gastrointestinales: boca seca, espasmo de las vías biliares, anorexia, diarrea, calambres y alteraciones del gusto

• Cardiovasculares: rubor de la cara, escalofríos, taquicardia, bradicardia, palpitaciones, desmayo, síncope, hipotensión e hipertensión

• Genitourinarias: retención urinaria

• Dermatológicas: erupciones cutáneas, prurito

FENTANILO

·Más potente que morfina como analgésico: 80 veces

·Características : liposolubilidad; cardiotoxicidad.

·Índice terapéutico óptimo: en Anestesia y UTI

·Más potente que morfina como analgésico: 80 veces

·Características : liposolubilidad; cardiotoxicidad.

·Índice terapéutico óptimo: en Anestesia y UTI

• Parches de fentanilo

• Dosificacion

Liberación de

fentanilo

Contenido de fentanilo

Durogesic 25 25 mcg/h 2.5 mg

Durogesic 50 50 mcg/h 5 mg

Durogesic 100 100 mcg/h 10 mg

25 mcg/h25 mcg/h

NuevoNuevo TRATAMIENTO PREVIO OPIOIDESTRATAMIENTO PREVIO OPIOIDES

X mcg/hX mcg/h SEGÚN TABLA DECONVERSIONSEGÚN TABLA DECONVERSION

24 H24 H

VALORACIONVALORACIONPoner otro parche de 25 mcg/hPoner otro parche de 25 mcg/h

Si dolorSi dolor

FENTANILO TRANSDERMICO

EQUIVALENCIAS

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

ESCALERA DE TTO DEL DOLOR MODIFICADA

BIBLIOGRAFÍA• GÓMEZ SANCHO M. Control de

• síntomas en el enfermo con cáncer

• terminal. Madrid: Asta médica; 1992.

• World Health Organization. Cancer

• pain relief. 2nd. ed. Geneva: World

• Health Organization, 1996.

• WIFFEN PJ, EDWARDS JE, BARDEN J,

• MCQUAY HJM. Morfina oral para el

• dolor por cáncer (Revisión Cochrane

• traducida). En: La Biblioteca

• Cochrane Plus, 2005 Número 1.

• Oxford: Update Software Ltd.

• Title El tratamiento farmacológico del dolor Author Jesús Flórez PublisherArs Medica, 2007

GRACIAS POR SU ATENCIÓN.Dr. Aaron Kaen