management of increasing intracranial pressure in file•asidosis metabolik : defisit basa > 5.0...

ANCCS

Advanced Neuro Critical Care Support

Sepsis

ANCCS


Pendahuluan

• Sepsis sering ditandai oleh disfungsi otak akut, yang berhubungan dengan

meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas

• Patofisiologi yang sangat kompleks, yang dihasilkan dari proses inflamasi dan non-

inflamasi yang dapat menyebabkan perubahan yang signifikan di daerah otak

• Mekanisme penting termasuk aktifasi berlebihan mikroglia, gangguan perfusi

serebral, disfungsi sawar darah otak, dan perubahan neurotransmiter

ANCCS


Pendahuluan

• Systemic Secondary Insult seperti peradangan berkepanjangan, hipoksemia berat,

dan hiperglikemia persisten mungkin juga berkontribusi memperburuk disfungsi

otak pada sepsis

• Diagnosis disfungsi otak pada sepsis dasarnya bergantung pada pemeriksaan

neurologis dan tes penunjang

ANCCS


Pendahuluan

• Saat ini, manajemen disfungsi otak terutama terdiri

dari kontrol sepsis dan pencegahan semua faktor yang

memberatkan, termasuk gangguan metabolik

• Di masa depan, investigasi pada pasien dengan sepsis

harus dilakukan untuk mengurangi durasi disfungsi

otak dan mencegah gejala sisa

____ __ ____ _____ ____ ______

_____ _____

____ _____

_____ _____

____ _____

Click to edit Master text stylesSecond level

Third level

Fourth level

Fifth level

ANCCS


Epidemiologi

ANCCS


Tingkat kematian yang berhubungan dengan sepsis

• 30-50 % untuk sepsis berat

– 50-60 % untuk syok septik

Sepsis berat adalah penyebab utama kematian di ICU

Sepsis membunuh sekitar 1.400 orang di seluruh dunia setiap

hari

ANCCS


54.336 Billion

ANCCS


Bacteremia

Infection SIRS

Pancreatitis

Fungemia

Other

Trauma

Burns

Parasite

Virus

other

Sepsis

ANCCS


definisi

• Infeksi

fenomena mikroba ditandai dengan respon inflamasi terhadap keberadaan mikroorganisme atau invasi jaringan oleh organisme

• Bakteremia

kehadiran bakteri hidup dalam darah

ANCCS


definisi

SIRS (Systemic inflammatory response syndrome)

Sindrom klinis yang dihasilkan dari respon inflamasi

yang bersifat sistemik

Sepsis

SIRS yang disebabkan oleh infeksi.

Kultur positif menambah validitas tetapi tidak

diperlukan untuk diagnosis

ANCCS


definisiSepsis Berat

Sepsis yang berhubungan dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensiManifestasi dari hipoperfusi antara lain asidosis laktat, oliguria, atau perubahan status mental akut

Septic shockSepsis berat berhubungan dengan hipotensi refrakter ( BP <90/60 ) atau pengurangan ≧ 40 mmHg dari baselinemeskipun resusitasi cairan yang cukup dan / atauserum laktat > 4.0 mmol / L

ANCCS


Systemic Inflammatory Response Syndrome

(SIRS)

Suatu respon inflamasi yang bersifat sistemik dengan gejalaklinis dua atau lebih : Temperature > 38°C atau <36°CHeart rate > 90 beats/min Respiratory rate >20 breaths/min atau PaCO2 <32mmHg

Lekosit >12,000 cells/mm3, <4000cells/mm3, >10 %immature forms

ANCCS


Tanda hipoperfusi/disfungsi organ

• Hipotensi

• Kebutuhan obat vasoaktif untuk menjaga BP dalam

rentang normal (dopamin > 5 mg/kg/ menit atau

dobutamin, epinefrin)

• asidosis metabolik : defisit basa > 5.0 meg/L

• Peningkatan laktat arteri > 2 kali batas atas normal

• Output urine < 0,5 mL / kg / jam

ANCCS



• Pengisian kapiler refill > 5 detik

• PaO2/FIO2 < 300

• PaCO2 > 65 20 mm Hg atau 20 mm Hg lebih PaCO2

dasar

• FiO2> 50 % untuk mempertahankan saturasi ≥ 92 %

• Perlu untuk ventilasi mekanis invasif atau non-invasif

• Glasgow Coma Score ≤ 11

ANCCS



• Perubahan akut pada status mental dengan penurunan Glasgow

Coma Score ≥3 poin

• Trombosit < 80.000/mm3 atau penurunan 50 % dari nilai tertinggi

yang tercatat selama 3 hari terakhir

• INR> 2

• Serum kreatinin ≥ 2 kali batas atau meningkat 2 kali lipat dari

kreatinin awal

• Bilirubin total ≥4 mg / dL

ANCCS


Mengevaluasi Sepsis

Q1 : Diduga infeksi - penilaian klinis untuk

menentukan apakah ada sumber infeksi

Q2 : Tanda-tanda SIRS minimal dua tanda dan

gejala SIRS berdasarkan tanda-tanda vital

dan hasil lab

Q3 : Disfungsi Organ - sering ditemukan oleh nilai

laktat

ANCCS


Multiple Organ

Dysfunction Syndromegangguan fungsi organ sehingga homeostasis tidak

dapat dipertahankan tanpa intervensi

MODS merupakan akhir yang lebih parah dari keparahan

penyakit yang ditandai dengan SIRS / sepsis

ANCCS


SepsisSIRS Severe Sepsis Septic ShockInfection

Sepsis Continuum

respon klinis yang timbulnonspesifik , dengan 2 halberikut :

T > 38oC atau < 36oC

HR > 90 kali / menit

RR > 20 / menit

WBC > 12.000 / mm3 atau< 4.000 / mm3 atau > 10 % imatur

Mikroorganisemenyerang

jaringan

SIRS + bukti

infeksi

Sepsis dengan ≥1 tanda

kegagalan organ

• Kardiovaskular

• ginjal

• pernapasan

• hati

• hematologi

• SSP

• Asidosis metabolik

Refractory

hipotensi

____ __ ____ _____ ____ ______

_____ _____

____ _____

_____ _____

____ _____


Third level

Fourth level

Fifth level

ANCCS


Acute Organ Dysfunction sebagai pertanda dari

Sepsis Berat

Tachycardia

Hypotension

CVP

PAOP

o Jaundice

o Enzymes

o Albumin

o PT

• Kesadaran berubah

• kebingungan

• Confusion

• Psychosis

Tachypnea

PaO2 <70 mm Hg

SaO2 <90%

PaO2/FiO2 300

Oliguria

Anuria

Creatinine

Platelets

PT/APTT

Protein C

D-dimer

ANCCS


kardiovaskular :SBP ≤ 90 atau MAP ≤ 70 meskipunresusitasi cairan 20 ml/kg atau membutuhkanvasopressor

Pernapasan : PaO2 / FiO2 ≤ 200 Ginjal : urin < o.5 mL/kgBB/jam atau Kreatinin > 2.0 hematologi :Trombosit < 80000 atau turun 50 %

pada 3 hari terakhir asidosis :Laktat > 1,5 atau pH < 7.30 dengan defisit

basa > 5 mmol/L Hati: kenaikan bilirubin akut > 3,0 Otak : perubahan status mental

ANCCS


Infection

Immune Response

Sepsis

Mekanisme

Pro-inflamasi

Tak terkendali

Disregulasi

mekanisme

anti-inflamasi

SIRS

MODS/MOF

____ __ ____ _____ ____ ______

_____ _____

____ _____

_____ _____

____ _____


Third level

Fourth level

Fifth level

ANCCS


Severe Sepsis: The Final Common Pathway

Endothelial Dysfunction and Microvascular

Thrombosis

Hypoperfusion/Ischemia

Acute Organ Dysfunction

(Severe Sepsis)

Death

Cytokine storm

ANCCS


Otak pada Sepsis

• Ketika mikroorganisme menyerang tubuh,sinyal tersebut dikirimkan ke otak melaluijalur sistematis yang terutama melibatkanperedaran sitokin proinflamasi dan aktivasiserabut saraf aferen pada tempat infeksi

• Otak kemudian merespon dengan memicusintesis berbagai hormon dan mengaktifkanpusat-pusat saraf otonom

ANCCS


Otak pada Sepsis

• mekanisme yang mendasari disfungsi

otak sepsis yang disebabkan :

infestasi langsung otak oleh patogen

efek langsung maupun tidak langsung endotoksin

dan produk bakteri lainnya

peran gangguan metabolik

gangguan sirkulasi dan metabolisme oksigen

peran peradangan

ANCCS


The Brain in Sepsis

ANCCS


Septic encephalopathy

Prevalensi ensefalopati di sepsis berat bervariasi9-71 %, tergantung pada definisi

Ensefalopati dapat berupa gangguan mental,perubahan kesadaran sampai koma

berkorelasi dengan keparahan global penyakit

Rekaman EEG berguna untuk menegakkandiagnosis ensefalopati pada pasien dengansepsis berat

ANCCS


PENANGANAN SEPSIS

ANCCS


ANCCS


Penanganan Sepsis

• Terapi infeksi spesifik– Antibiotik apropriate

• Terapi sepsis spesifik– Drotrecogin alpha:

(activated protein C)

• Supportive terapi– Early Goal Directed Therapy– Intensive insulin therapy– Ventilator dengan Low tidal volume – Steroid dosis rendah

ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)

DEATH

SEPSI

S

ANCCS


Manajemen awal Sepsis Berat(6 jam pertama)

• resusitasi cairan• pemantauan dan pencapaian target• terapi antimikroba segera dan tepat• vasopressor / dukungan inotropik bila ada

indikasi• intubasi / dibantu ventilasi jika perlu• kontrol sumber infeksi

ANCCS


Manajemen lanjut Sepsis Berat

(6 -12 jam)• Ventilation strategy – low

volume/pressure

• Corticosteroid supplementation

• Activated Protein C infusion

• Invasive Hemodynamic Monitoring

ANCCS


Manajemen Suportif lanjut(12-24 jam)

• Nutrisi

• Kontrol gula darah yang intensif

• Intensive Dialysis pada pasiendengan renal failure

ANCCS


ANCCS


Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.

Crit Care Med 2013; 41:580-637

Surviving Sepsis Campaign Bundles merupakan inti dari upaya

perbaikan sepsis

Menggunakan " bundel " menyederhanakan proses kompleks

perawatan pasien dengan sepsis berat

Sebuah bundel adalah seperangkat elemen perawatan pilihan berbasis

bukti yang ketika diimplementasikan sebagai sebuah kesatuan,

memiliki efek yang lebih baik daripada dikerjakan terpisah

Protokol sepsis setiap rumah sakit mungkin disesuaikan, tetapi harus

memenuhi standar yang dibuat oleh bundel

ANCCS


Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit

Care Med 2013; 41:580-637

Resuscitation Bundle 3 Hour Bundle dan 6 Hour Bundle

• Bundle 3 jamTindakan yang harus selesai dilakukan dalam 3 jam pertama resusitasi

• Bundle 6 jam Tindakan yang harus selesai dilakukan dalam 6 jam pertama resusitasi

ANCCS


3-hour Bundle

1) Serum laktat diukur kurang dari 3 jam sejak kedatangan

2) Kultur darah yang diambil sebelum pemberian antibiotik,

kultur tambahan pada lokasi potensial sumber infeksi

3) Pemberian antibiotik Spektrum luaso IGD < 3 jam

o Ruang perawatan/ICU < 1 jam

4) Pada hipotensi dan / atau laktat > 4 mmol/L , resusitasi

cairan diberikan minimal 30 ml/kg pada orang dewasa

dan 20ml/kg pada anak-anak

ANCCS


6-hour Bundle

5) Terapi vasopressor untuk hipotensi persisten, (MAP < 65) meskipun sudah

diberikan cairan awal resusitasi

6) Dalam hal terjadi hipotensi arteri persisten meskipun telah diresusitasi

volume atau kadar laktat ≥4 mmol/L maka perlu pemasangan kateter

vena sentral untuk mengukur :

o tekanan vena sentral ( CVP ) *

o saturasi oksigen vena sentral ( ScvO2 ) *

7) Ukur ulang laktat jika nilai meningkat, tren tingkat laktat untuk mengukur

respon cairan *

*Target untuk resusitasi kuantitatif

CVP dari ≥8 mm Hg (10 cm H20)

ScvO2 ≥70 %

normalisasi laktat

ANCCS


Summary

ANCCS


Sepsis 3rd update 2016

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shocknew definition • Definitions:

– Sepsis: Life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection

– Septic shock: Sepsis with circulatory and cellular/metabolic abnormalities profound enough to substantially increase mortality

• Clinical Criteria: – Sepsis: Suspected or documented infection and an acute increase of ≥ 2

SOFA points (a proxy for organ dysfunction) – Septic Shock: Sepsis and vasopressor therapy needed to elevate MAP ≥ 65

mmg Hg and lactate > 2 mmol/L (18 mg/dL) after adequate fluid resuscitation

ANCCS


• Organ dysfunction can be identified as an acute changein total SOFA score ≥2 points consequent to theinfection.– The baseline SOFA score can be assumed to be zero in

patients not known to have preexisting organ dysfunction.– A SOFA score ≥2 reflects an overall mortality risk of

approximately 10% in a general hospital population withsuspected infection. Even patients presenting with modestdysfunction can deteriorate further, emphasizing theseriousness of this condition and the need for prompt andappropriate intervention, if not already being instituted.

ANCCS


• Patients with suspected infection who are likely to have aprolonged ICU stay or to die in the hospital can be promptlyidentified at the bedside with qSOFA, ie, alteration in mentalstatus, systolic blood pressure ≤100 mm Hg, or respiratoryrate ≥22/min.

• Patients with septic shock can be identified with a clinicalconstruct of sepsis with persisting hypotension requiringvasopressors to maintain MAP ≥65 mm Hg and having aserum lactate level >2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequatevolume resuscitation. With these criteria, hospital mortality isin excess of 40%.

ANCCS


Date of download: 3/28/2016Copyright © 2016 American Medical

Association. All rights reserved.

From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

ANCCS


management of increasing intracranial pressure in file•asidosis metabolik : defisit basa > 5.0...

Documents