malign effüzyon

Malign Plevral Efüzyon

Dr.Okan SOLAKAfyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fak.

Göğüs Cerrahisi AD

Giriş

• İleri evre kanserin en

yıkıcı ve en sık

gözlenen

komlikasyonudur

• Yapılacak tedavi

girişimleri sınırlıdır

• ABD 175,000/yıl MPE• İngiltere 40,000/yıl• Kanser nedeniyle ölen hastaların %15• Akciğer Kanserli hastaların %30 da gelişecek

SIKL

IK

Clin Chest Med 2013; 34:459-71

EtiyolojiTümörlü Bölge Salyer

n=95Chernown=96

Jhonstonn=472

Searsn=592

Hsun=795

ToplamnN %

Akciğer 42 32 168 112 410 764 37.5

Meme 11 20 70 141 101 343 16.8

Lenfoma 11 - 75 92 56 234 11.5

Gastrointestinal - 13 28 32 68 141 6.9

Genitouriner - 13 57 51 70 191 9.4

Diğer 14 5 26 88 15 148 7.8

Bilinmeyen 17 13 48 76 65 219 10.7

Thorax 2010; 65:32-40Current Opinion in pulmonary Medicine 2009,15:380-7*

Akc +Meme%75*

Plevraya Yakından bakış

• Her iki plevral yaprak yaklaşık olarak aynı kalınlıktadır (30-40 µm).

• Beş tabakadan oluşurlar 1. Mezotelial hücre tabakası 2. Submezotelial interstisyel bağ dokusu tabakası (Maküla Kribriformis) • Kollajen doku • Elastik lifler • Kılcal kan damarları • Lenfatik ağ • Sinir lifler bulunur 3. İnce elastik lif tabaka 4. İnterstisyel bağ dokusu 5. Kalın elastik lif tabaka

Deneysel Olarak Stoma’nın önemi

Patofizyoloji

1. Pariyatal plevranın sıvıyı reabsorbe etmedeki yetersizliği, tümörün mediastinal lenf nodlarını invaze etmesi

2. Pariyatal plevranın direkt invazyonu ve hematojen yolla tüm pariyatal plevraya yayılması

Current Opinion in pulmonary Medicine 2009,15:380-7

Patogenez I

• Blokaj stomalardan mediastinal ve parasternal lenf nodlarına

kadar herhangi bir seviyede olabilir

• Kimi tümörlerde plevral sıvı gelişiminde bozulmuş lenfatik

drenaj ve direk lenfatik invazyonun ikisi birden rol oynayabilir

(non-Hodgkin Lenfoma)

Lenfatik Blokaj

Patogenez II

• Plevranın tümör tarafından invazyonu mikrovasküler

permiabilite artışı ile sonuçlanan inflamatuar yanıta

neden olur

• Mikrovasküler permiabilite artışına Vasküler Endotelial

Growth Faktör (VEGF) aracılık etmektedir

• VEGF için en önemli kaynak mezotelial hücrelerdir

Kapiller Permeabilite

Hasta Değerlendirme

• Dispne, en sık semptom ve hastaneye geliş nedeni

Akciğer volum kaybı

Göğüs duvarı komplians azalması

Diyafragma hareketinin azalması

• Öksürük, göğüs ağrısı, kilo kaybı

Radyoloji

• Radyoloji eşliğinde torasentez, pnömotoraks oranı %5-8

• USG eşliğinde torasentez, pnömotoraks oranını %8.6 dan

1.1 düşürebilir.

• BT primer tm hakkında bilgi verir, plevra 1cm den kalın ve

nodularite olması maliğnite lehine değerlendirilmelidir.

VATS’a yön verir.

Sıvı analizi

• pH<7.30• Glikoz<60mg/dl• Protein• LDH• Sitoloji: lenfositten zengin

%30 da eozinofili var►Karnovski<70*►ADA<18IU/l*►Kolesterol>82mg/dl*

Kötü prognostik faktör

European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 334–339*M.Metintaş ve ark. Lung Cancer (2008) 62, 139—144

pH ve Glikoz

• Mezotelyal yüzey fibrin veya tümör ile kaplandığında düşük pH

ve glukoz düzeyi gözlenir.

• Mezotel hücre fonksiyonunun işleyemediğini gösterir ve

plöredez başarısızlığı daha fazladır. Bu nedenle

pnömotoraksta (mezotelyal yüzey korunmuştur) daha düşük

sklerozan ajan dozu ile daha başarılı sonuçlar elde

edilebilmektedir.

Plöredezis te Başarı pH >7.30 için %79 pH<7.20 için %40

pH<7.15 için 0

Plevra biopsi

• Tekrarlayan torasentezle tanı %27

• Plevral biopsi ile tanı %55

• Abram’s iğne biopsi sonuçları %48-56

• Bt eşliğinde biopsi tanı %85

• Plevral sıvı + biopsi tanı %90

• Medikal toraksokopi %90

TANI

Plöredezis

TALK

TEDAVİ

Talkı nasıl uygulayalım Drenle Torakoskopi

?

Sulandıralım mı?

Püskürtelim mi?

?

Boyut Önemli mi

?

Plöredezis• 36 randomize çalışma 1499 hasta incelenmiş

• Talk en etkili ajan

• Torakoskopik uygulama en etkili

• Talk granüllerin çapı 15µm ↑ yan etki az

– 15µm ↓ yan etki fazla

• Talk drenden sulandırılarak verilirse başarı %67

Torakoskopik püskürtme ile başarı %82

Rodriguez-Panadero F, Montes-Worboys A (2012) Mechanismsof pleurodesis. Respiration 83(2):91–98 Dresler CM, Olak J, Herndon JE, Richards WG, Scalzetti E,Fleishman SB et al (2005) Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest 127(3):909–915

Püskürtelim

Talk en iyi sklerozan ajan olup, genel anlamda pudra ve sulandırılmış

formu aynı etkidedir. ANCAK;

Plevral metastatik hastalık ve meme Ca’da pudra formu daha etkili

bulunmuştur.

Sulandırılmış formda daha fazla nüks gözlenmiştir.

Sulandırılmış formun bir başka dezavantajı iyi dağılmaması ve

toplanarak , inkomplet plöredeze veya lokülasyonlara neden olmasıdır.

Sulandırılmış talk uygulamasında talkın büyük çoğunluğunun

klemplenmemiş göğüs tüpünden kaçabileceğini bildirilmiş.

• STERITALC®' ın ortalama partikül büyüklüğü 24,5

mikrondur.

• Hacimsel olarak toplam partiküllerinin sadece %11' inin

büyüklüğü 0,5 mikrondan daha küçüktür.

• Torakoskopi ile talk kullanımı, Hastane de kalış süresi 1,79 gün

• Başarı oranı %92

Rahman NM, Ali NJ, Brown G, Chapman SJ, Davies RJ,Downer NJ et al (2010) Local anaesthetic thoracoscopy: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax65,ii54–ii60Reddy C, Ernst A, Lamb C, Feller-Kopman D (2011) Rapid pleurodesis for malignant pleural effusions: a pilot study. Chest 139(6):1419–1423

Plevral aralığa verilen irritan plöredez ajanına karşı en

sık görülen yanıt inflamasyondur. Fibrotik durumun

oluşması için inflamatuar yolakların aktivasyonu

gerekir.

Mechanisms of Pleurodesis .Respiration 2012;83:91–98

İnflamasyon

Mezotel hücre fonksiyonları

Sıvı reabsorbsiyonu Yabancı madde fagositozu Kollajen elastin yapımı Plazminojen aktivasyonu Çeşitli biyokimyasal

maddeler salgılayarak plevral onarıma yardım etmek

İnflamasyon proçesinin başlaması için normal plevral

mezotel hücrelerinin aktivasyonu gerekir

Talk verilmesinin ardından plevral aralığa hızlı bir nötrofil

doluşu gerçekleşir ve 24 saat boyunca artar.

IL-8 düzeyi plevral aralıktaki nötrofil düzeyleri ile koreledir.

Plevral aralıkta biriken nötrofiller inflamatuar yolakların

devamını sağlayan değişik kemokinler salgılar.

Mesotelial Hücre

Plevrektomi-Abrazyon• Plevral yapışıklığın sağlanması için mezotelyal tabakada

ciddi hasar olması gerekir. Bu özellikle plevral abrazyon ve

plörektomi için doğrudur.

• Yeni konsept; mezotelyal hücreler tarafından

yapılan/salgılanan inflamatuar ve fibrozis belirteçleri iyi bir

plevral yapışıklığın sağlanması için gereklidir.

• Uygun sonuçların alınabilmesi için: sklerozan ajanın plevral

aralıkta maksimum sayıda normal mezotel hücresi ile

teması gerekir.


Mezotelial Hücre ve İnflamatuar Sitokinler

Interleukin-8 (IL-8)

Vascular endothelial growth factor (VEGF)

Transforming growth factor- ß1 ((TGF-ß1)

Fibroblast growth factor (FGF) (Fibroblast ve

kollejen üretimi)

Pleural Mesothelial Cells Mediate Inflammatory and Profibrotic Responses in Talc-induced Pleurodesis. Lung (2007) 185:343–348, Evidence that mesothelial cells regulate the acute inflammatory response in talc pleurodesis. Eur Respir J (2007) 28:929–932 11. Ultrastructural acute features of active remodeling after chemical pleurodesis induced by silver nitrate or talc. Lung (2005)183:197–207

TALK

6 sa

at

Pleural Mesothelial Cells Mediate Inflammatory and Profibrotic Responses in Talc-induced Pleurodesis. Lung (2007) 185:343–348,

• Talkın malign plevral hastalığın erken döneminde

verilmesi (plevral mezotel hücrelerinin sklerozan ajan

ile daha yoğun temasını sağlayarak) plöredezisin

başarılı olmasını sağlar.

Plöredeziste zamanlama önemli mi?

Plöredezis

• Plöredezis sadece basit bir skar dokusunun oluşumundan ziyade viseral ve paryetal plevra arasında yapısal ve fonksiyonel bir bütünlüğün kurulmasıdır.

Plevrektomi-Steroid

Plevrektomi, kortikosteroidler ve antienflamatuar ilaç

kullanımı ile

Sklerozan maddeye karşı oluşan inflamatuar

baskılanabilir ve klinik anlamda eş zamanlı steroid

alan hastalarda plöredezisde başarısızlık şansı

yüksek olduğu gösterilmiştir.


Heparin Önerisi

Talk plöredez sonrası gelişen masif pulmoner emboli

vakalarına dayanarak;

Plevra/plasma koagülasyon ve fibrinoliz markerları

belirlenmiş ve talk plöredez sonrası sistemik koagülasyon

aktivasyonunda artış gözlenmiştir.

Bu yan etki profilaktik heparin ile kısmen kontrol

edilebilmektedir.


Talkın tümör hücrelerine etkisi olabilir mi

?

Apoptozis: Vücutta ihtiyaç duyulmayan veya anormalleşmiş hücrelerden kurtulmanın normal yoludur.

Çalışmalar talkın kanser hücrelerinde apoptozisi

indükleyerek lokal etki oluşturduğu ve endostatin ile

anjiostatik dengeyi değiştirdiğini göstermektedir.

Talk sadece plevral effüzyonun kontrolünde değil,

intraplevral tümör progresyonu için de kullanılabilecektir.

Mechanisms of Pleurodesis .Respiration 2012;83:91–98Talc mediates angiostasis in malignant pleural effusions via endostatin induction .Eur Respir J 2007; 29: 761–769

• Viseral ve paryetal plevranın sıkıca ve tam olarak karşı

karşıya gelmesi başarılı bir plöredezis için olmazsa olmaz

kuraldır.

• Ancak MPE hastalarında viseral plevra kalınlaşması/

parankim konsalidasyonu nedeniyle akciğer ekspansiyonu

zordur.

• Bazen dekortikasyon gerekli olabilir ancak hasta için

morbit ve mortal olabilir.

Yaklaşma & Karşı karşıya gelme

Kalıcı Plevral Kateter

• Amaç: Hastane Kalış süresini kısaltmak

• Semptomları en aza indirmek

• Ekspanse olmayan akciğerde iyi bir çözümdür

• 14F kalınlığında subkutanöz tünel ile yerleştirilir

• Semptomlar %95 düzelmektedir

• %45-70 hastada spontan plöredezis gelişmektedir.

Van Meter ME, McKee KY, Kohlwes RJ (2011) Efficacy and safety of tunneled pleural catheters in adults with malignant pleural effusions: a systematic review. J Gen Intern Med 26(1):70–76 (1370 HASTA)

PleurX® system

• Son 20 yıldır kullanılmakta

• Klinik çalışma sayısı 30 dan fazla

• Spontan plöredezis 46% • Hasta çok hızlı

asemptomatik olmakta• İnfeksiyon oranı %3 • Hastane kalışı ve tekrar

geliş sayısı çok azalmakta

1. Putnam, J., Walsh, G. et al. Outpatient management of malignant pleural effusion by a chronic in-dwelling pleural catheter. Annals of Thoracic Surgery, 2000, 69:369–375.2 .Courtney, A., Nemcek, A., Rosenberg, S. et al. Prospective evaluation of the PleurX catheter when used to treat recurrent ascites associated with malignancy. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2008, 19:1723–1731.3. Rosenberg, S., Courtney, A., Nemcek, A. et al. Comparison of percutaneous management techniques for recurrent malignant ascites. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2004, 15:1129–1131

Türkiye’ye 2013 sonunda girişi var. Satış fiyatı 4.000-5.000TL (Kateter +20 şişe) , Bakanlık 500TL teklif etmiş.

Sağkalım Beklentisi 3ay↑

Tekrarlayan Torasentez

Hayır Evet

Dren + Talk Plöredezis

Torakoskopi + Talk Plöredezis

Kalıcı Kateter (Ekspanse olmayan Akc.)

veya

veya

Lung (2013) 191:165–175

Torasenteze cevap veren Semptomatik MPE

Toraks BT

Ekspanse Akciğer

Trapped Akciğer Lokule

Torakoskopi ile Talk

Toraks Tüpü ile Talk

Kalıcı kateter +/- Sklerozan

Kalıcı Kateter

Dekortikasyon

Toraks Kateter+/- F.litik

M.Torakoskopi+/-kateter ile F.litik

Kalıcı Kateter+/-F.litik

Lokule

VATS Dekortikasyon

Optimal Şartları sağlayan Hasta

ise

Optimal Şartları sağlayan Hasta ise

Respir Med 2008; 102:939-948Curr opin Pulm Med 2009;15: 380-387

ATS/ERS tanımlar

Tam başarı: Effüzyona bağlı semptomlarda uzun süreli

iyileşme ve akciğer grafisinde ölene kadar effüzyonun olmaması

Kısmi başarı: Effüzyona bağlı dispnede azalma ve takip sürecinde

terapötik torasentez gerektirmeyecek düzeyde sıvı birikimi (<%50

başlangıç takipinin)

Başarısızlık: Yukarıdakilerden hiçbiri

Seçenek Avantaj DezavantajTekrarlayan Torasentez Yaşam beklentisi düşük olan

hasta için iyi seçenekHızla tekrar birikecektirİşlem tekrarı gerekecekTekrarlanan hasta vizitleri

TT+ Talk Başarılı (%81-93) İnvaziv, PahalıHastane süresi 5-7 gün

Torakoskopi Başarılı >%90Eş zamanlı tanı ve tedavi

Hasta seçmelisin,İnvaziv ve mortalitesi varTek lümen entübasyon tolerasyonu gerekli

Plöroperironeal şant Trapped akciğer için uygulanabilir

Enfeksiyon, Şantın tıkanması sık , Pompa sistemi unutulmamalı, hemşire takibi gerekli

Kalıcı kateter Motive hastada iyi seçenekMinimal invaziv, CosteffektifKimyasal kullanmadan %50 plörezis başarısı, trapped akciğerde başarılı

Kateter enfeksiyonu,Plöredezis etkisi TT veya VATS’a göre düşükAile drenajı takip etmeli

Curr opin Pulm Med 2009;15: 380-387

Prognoz

• İleri evre kanserlerdir

• Sağkalım 3-12 ay

• Akciğer CA + MPE sağkalım 1-4 ay

Lung 2013, 191:165-175

malign effüzyon

Education