LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIC

DI RUANG STROKE UNIT RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

A. Definisi

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan

gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan

kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro

Susilo, 2000).

Stroke non hemoregikadalah terjadinya kerusakan pada jaringan yang

disebabkan berkurangnya aliran darah keotak atau retaknya pembuluh darah

yang menyuplai darah ke otak dengan berbagai sebab yang ditandai dengan

kelumpuhan sensoris dan motoris tubuh sampai dengan terjadinya penurunan

kesadaran. (Arif Mutaqqin, 2008).

B. Etiologi

Penyebab terjadinya stroke non hemoragik secara umum karena adanya

gangguan aliran darah ke otak yang disebabkan oleh penyempitan pembuluh

darah atau tertutupnya salah satu pembuluh darah ke otak dan ini terjadi

karena beberapa penyebab yakni :

1. Trombosis serbral

Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami okulasi

sehingga menyebabakan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan

oedema dan kongesti di sekitarnya. Beberapa keadaan di bawah ini dapat

menyebabkan trombusi otak :

a. Ateroksklerosis

b. Hiporkoagulasi : bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau

leher, yang kemudian menyumbat aliran darah.

c. Arteritis (radang pada arteri)

d. Emboli : bekuan darah atau lainnya seperti lemak yang mengalir

melalui pembuluh darah dibawa ke otak.

2. Hipoksia umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :

a. Hipertensi yang parah

b. Henti jantung paru.

c. Curah jantung turun akibat aritmia

3. Hipoksi setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :

a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subaraknoid

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren

(Arif mutakin,2008).

C. Manifestasi Klinik

Menurut Le Mone & Burke : 2008, manifestasi stroke sangat beragam,

tergantung dari bagian arteri serebral yang terkena dan luasnya kerusakan

jaringan serebral. Manifestasi klinik yang sering terjadi diantaranya adalah

sebagai berikut :

a. Kelemahan pada alat gerak

b. Penurunan kesadaran

c. Gangguan penglihatan

d. Gangguan komunikasi

e. Sakit kepala

f. Ganguan keseimbangan

Sedangkan menurut Smeltzer & Bare (2002), stroke menyebabkan berbagai

defisit neurologis bergantung pada lokasi lesi, ukuran area yang perfusinya

tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).

1. Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kehilangan

kontrol volunter terhadap gerak motorik. Karena neuron motor atas

melintas, gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat

menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang

berlawanan dari otak. Disfungsi motor yang paling umum adalah :

a. Hemiplegia, yaitu paralisis pada salah satu sisi.

b. Hemiparesis, yaitu kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

2. Kehilangan komunikasi

Fungsi otak yang dipengaruhi stroke adalah bahasa dan komunikasi.

a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit

dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab

untuk menghasilkan bicara.

b. Disfasia atau Afasia (kehilanganbicara), yang

terutamaekspresifataureseptif.

c. Apraksia (ketidakmampuanuntukmelakukantindakan yang

dipelajarisebelumnya), sepertiterlihatketikapasienmengambilsisir dan

berusahauntukmenyisirrambutnya.

3. Gangguanpersepsi

Persepsi adalah ketidakmampuan menginterprestasikan sensasi.

a. Disfungsi persepsi visual

Kehilangan setengah lapang pandang (hemianopsia), sisi visual yang

terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis.

b. Kehilangan sensori

Stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih

berat, dengan kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan

gerak bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan

strimulasi visual, taktil dan auditorius.

4. Gangguan fungsi koknitif dan efek psikologis

Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori

atau fungsi kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak.Disfungsi ini

ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman,

lupa dan kurang motivasi.

5. Disfungsi kandung kemih

Setelah stroke, pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius

sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan

kebutuhan dan ketidakmampuan menggunakan urinal karena kerusakan

kontrol motorik postural.

Berdasarkan bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

a. Stroke hemisfer kanan

Hemiparesis atau hemiplegia pada sisi kiri tubuh, defek lapang

penglihatan kiri, defisit persepsi, prilaku implusif dan penilaian buruk,

kurang kesadaran terhadap defisit.

b. Stroke hemisfer kiri

Hemiparesis atau hemiplegia kanan, defek lapang pandang kanan,

afasia (ekspresif, reseptif atau global), prilaku lambat dan

kewaspadaan.

D. Patofisiologi

Stroke non hemoragic disebabkan oleh trombosis akibat plak

aterosklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari

pembuluh darah diluar otak yang tersangkut di arteri otak. Saat terbentuknya

plak fibrosis (ateroma) di lokasi yang terbatas seperti di tempat percabangan

arteri. Trombosit selanjutnya melekat pada permukaan plak bersama dengan

fibrin, perlekatan trombosit secara perlahan akan memperbesar ukuran plak

sehingga terbentuk trombus (Sudoyo, 2007).

Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan

terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu menyebabkan

pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel otak akan

mengalami kekurangan nurisi dan juga oksigen, selotak yang mengalami

kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis lalu asidosis akan

mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk ke dalam sel otak dan kalium

meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat. Kemudian kalsium

akan masuk dan memicu serangkaian radikalbebas sehingga terjadi perusakan

membran sel lalu mengkerut dan tubuh mengalami defisit neurologis lalu mati

(Esther, 2010).

E. Pathways

F. Data System Pengkajian

a. Wawancara

1. PengkajianPengkajian merupakan proses pengumpulan data yang

dilakukan secara sistemik mengenai kesehatan. Pasien mengelompokkan data, menganalisis data tersebut sehingga dapat diketahui masalah dan perawatan pasien.Adapun tujuan utama dari pada pengkajian adalah memberikan gambaran secara terus menerus mengenai keadaan pasien yang

memungkinkan perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan pada pasien (Arif Mutaqqin, 2008).

Pengkajian pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pennyakit psikososial.1. Identitas klien

Melipti nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

2. Keluhan utamaSering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.

3. Data riwayat kesehatana. Riwayat kesehatan sekarang

Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

b. Riwayat penyakit dahulu.Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

c. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

4. Riwayat psikososial dan spiritualPeranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan.Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.

5. Aktivitas sehari-haria. Nutrisi

Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.

b. Minum Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.

c. EliminasiPada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

b. Pemeriksaan Fisika. Kepala

Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hematom atau riwayat operasi.

b. MataPenglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).

c. HidungAdanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).

d. MulutAdanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam menelan.

e. Dada 2) Inspeksi :  Bentuk simetris3) Palpasi :  Tidak adanya massa dan

benjolan.4) Perkusi :  Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.5) Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi,

suara jantung I dan II mur-mur atau gallop.f. Abdomen

1) Inspeksi                 :  Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.

2) Auskultasi             :  Bisisng usus agak lemah.3) Perkusi                  : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut

tidak ada

g. Ekstremitas      Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5 Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)1) Nilai 0  : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada

gerakan pada sendi.3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa

melawan grafitasi.4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak

dapat melawan tekanan pemeriksaan.5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan

tetapi kekuatannya berkurang.6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan

dengan kekuatan penuh.

c. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaanlaboratorium

MenurutMuttaqin (2008), pemeriksaanlaboratorium pada

strokesebagaiberikut:

1. Darahrutin.

2. Pemeriksaan kimia darah : Gula darah.

3. Cairanserebrospinal.

4. Pemeriksaan darah lengkap.

b. Pemeriksaandiagnostik

MenurutDoenges, Moorhouse&Geissler (2000),

pemeriksaandiagnostik pada strokesebagaiberikut :

1) CT ScanMemperlihatkanadanya edema, hiperdens (perdarahan),

iskemia dan adanyainfark.

2) EEG : Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang

timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya

implus listrik dalam jaringan otak.

3) Angiografiserebralmembantumenentukanpenyebabstroke secara

spesifiksepertiperdarahanatauobstruksiarteri.

4) Pungsi Lumbal

a. Menunjukan adanya tekanan normal.

b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah

menunjukan adanya perdarahan.

5) Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar

lempeng pineal.

G. Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi

1. Gangguan Perfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi otak,

perdarahan, vasospasme dan edema otak.

Tujuan :

1. Mempertahankan/meningkatkan tingkat kesadaran, kognitif, dan

fungsi motorik sensorik

2. Menunjukan kestabilan tanda-tanda vital dan tidak adanya

peningkatan TIK.

3. Menunjukan berkurangnya kerusakan/defisit.

INTERVENSI RASIONAL1. Tentukan faktor penyebab gangguan yang

berhubungan dengan situasi individu, penyebab koma, penurunan perfusi serebral dan potensial peningkatan TIK.

R/ Penyebab menentukan intervensi yang akan dilaksanakan. Perubahan tanda-tanda neurologis atau kegagalan setelah serangan mungkin memerlukan tindakan pembedahan

serta memerlukan perawatan kritis untuk memonitor TIK.

2. Monitor status neurologi dan bandingkan dengan standar.

R/ Kaji perubahan status kesadaran dan potensial terjadinya peningkatan TIK berguna untuk menentukan lokasi, penyebaran dan kerusakan syaraf kranial.

3. Monitor vital sign R/ Gejala yang bervariasi dapat terjadi karena penekanan cerebral atau adanya cedera pada area vasomotor otak.

4. Auskultasi denyut jantung dan irama,serta adnya murmur.

R/ Perubahan denyut jantung terutama bradikardi dapat terjadi karena kerusakan otak.

5. Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman dan reaksi terhadap cahaya.

R/ Reaksi pupil diatur oleh syaraf ke tiga kranial (okulomorik) yang menunjukan keutuhan batang otak.ukuran pupil menunjukan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Respon terhadap cahayamerupakan kombinasi fungsi dari sayaraf ke dua dan ketiga kranial.

Kolaborasi6. Berikan oksigen bila ada indikasi R/ Menurunkan hipoksemia, yang

dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan peningkatan tekanan formasi edema.

7. Berikan pengobatan sesuai dengan indikasi R/ Antikoagulan seperti, warfarin sodium, heparin, antiplatelets agen atau dypridamole.Biasa digunakan untuk meningkatkan aliran darah otak dan mencegah terjadinya embolus,

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi

muskuler kelemahan , paraestesia, flaciad, paralisis.

Tujuan :

1.Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya

kontraktur dan footdrop.

2.Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta

kompensasi bagian tubuh yang lain.

3. Menunjukan perilaku aktivitas yang lebih baik.

4. Mempertahankan integritas kulit.

INTERVENSI RASIONAL1. Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi

dengan skala 0-4R/ Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dapat membantu memberi informasi yang diperlukan untuk membantu pemilihan intervensi karena tehnik yang berbeda digunakan untuk flacid dan spastis paralisis.

2. Rubah posisi tiap 2 jam, (supinasi, sidelying) terutama pada bagian yang sakit

R/ Dapat menurunkan resiko iskemia jaringan injury. Sisi yang sakit biasanya kekurangan sirkulasi dan sensasi yang buruk serta lebih mudah terjadi kerusakan kulit/dekubitus.

3. Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasien dapat mentolerir.

R/ Memmbantu memelihara fungsi ekstensi panggul sdan membantu bernafas.

4. Mulai ROM. Aktif/pasif untuk semua ekstremitas .

R/ Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur

5. Bantu pasien duduk jika tanda-tanda vital stabil

R/ Membantu menstabilkan tekanan darah, membantu memelihara ekstremitas pada posisi fungsional dan mengosongkan kandung kemih yang mengurangi terjadinya batu buli-buli dan resiko infeksi karena stasis urine

6. Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi.

R/Jaringan yang edema sangat mudah mengalami trauma, dan sembuh dengan lama.

7. Konsul dengan ahli therapi fisik, untuk latihan aktif, latihan dengan alat bantu dan ambulasi pasien.

R/ Program secara individual akan sesuai dengan kebutuhan pasien baik dalam perbaikan deficit keseimbangan , koordinasi dan kekuatan

3. Gangguan komunikasi verbal atau tulis berhubungan dengan gangguan

sirkulasi cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol tonus

otot facial atau oral dan kelemahan secara umum.

Ditandai dengan :

a. Gangguan sirkulasi tidak dapat berbicara disatria, tidak mampu

mengucapkan kata-kata, menyebutkan nama, tidak mampu

mengidentifikasi obyek, menulis atau mengartikan bahasa.

b. Tidak mampu berkomunikasi dengan tulisan.

Tujuan :

a. Pasien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah komunikasi

b. Mampu mengekspresikan perasaannya.

c. Mampu menggunakan bahasa isyarat.

INTERVENSI RASIONAL1. Kaji tipe disfungsi R/ Membantu menentukan kerusakan

area pada otak dan menentukan kesulitan pasien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi

2. Beri peringatan bahwa pasien di ruang ini mengalami gangguan berbicara, sediakan bel khusus bila perlu.

R/ Untuk kenyamanan berhubungan dengan ketidakmampuan berkomunikasi.

3. Memilih metode komunikasi alternatif R/ Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu.

4. Antisipasi dan bantu kebutuhan klien R/ Membantu menurunkan frustasi oleh karena ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi.

5. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan waktu pasien untuk berespon.

R/ Pasien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan pasien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi.

6. Menganjurkan pengunjung untuk berkomunikasi dengan pasien

R/Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi.

7. Perhatikan percakapan pasien dan hindari berbicara secara sepihak

R/Memungkinkan pasiendihargaikarena kemampuan intelektuialnya masih baik.

4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,

menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol

otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL. Seperti makan,

mandi, mengatur suhu air, melipat atau memakai pakaian.

Tujuan :

1. Pasien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan

merawat diri.

2. Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan

tingkat kemampuan.

3. Mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.

INTERVENSI RASIONAL1. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan

dalam untuk melakukan ADLR/ Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual.

2. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila perlu.

R/ Pasien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.

3. Rencanakan tindakan untuk deficit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.

R/ Pasien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat keluar masuknya orang ke ruangan.

4. Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan

R/ Menjaga keamanan pasien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan resiko tertimpa perabotan.

5. Kaji kemmampuan komunikasi untuk Bak. Kemampuan mengunakan urinal, pispot. Antarkanke kamar mandi bila kondidisi memungkinkan.

R/ Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah

6. Identifikasi kebiasaan Bab. anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas

R/Meningkatkan latihan dan menol;ong mencegah konstipasi

7. Kolaborasi Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar

R/ Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau Bab.

H. Daftar Pustaka

1. Brunner and Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah vol.3. EGC. Jakarta.

2. Mansjoer, arief, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid Pertama. Jakarta. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

3. Lemon, P & Burke, M.K (2008). Medical surgical nursing: Critical thinking in client care. St.Louis: Cummings Publishing Company Inc.