LISTE DES AUTEURS

DR AL HALLAK MSP/DP

DR ANANE T CHU BAB EL OUED

DR BENBERNOU L MSP/DP

Pr BERRAH H CHU PARNET

PR BOUKARI . R HOPITAL BOLOGHINE

PR BOUKHELAL H CHU BENI-MESSOUS

PR CHAOU M CHU BENI-MESSOUS

DR FOURAR D MSP/DP

PR GRANGAUD JP MSP/DP

DR KADDACHE C MSP/DP

DR KELLOU M.E.K DIRECTEUR DE LA PREVENTION

PR KERMANI S CHU AIN-TAYA

DR KHELIFI H MSP/DP

PR LARBI-DAHO L CHU BENI-MESSOUS

DR SADAOUI F CHU BLIDA

SOMMAIRE

I- INTRODUCTION

II- PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE

♦ Soins du nouveau-né à la naissance♦ Soins du cordon ombilical♦ Réanimation du nouveau-né♦ Examen du nouveau-né à la 24 ème heure♦ Conduite à tenir devant un ictère à bilirubine indirecte♦ Risque infectieux♦ Asphyxie néonatale♦ Convulsions néonatales♦ Prématurité♦ Détresse respiratoire du nouveau-né

III- PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT DE 01 MOIS A 05 ANS

♦ Première consultation♦ Fièvres aiguës♦ Diarrhées♦ Infections respiratoires aiguës♦ Asthme du nourrisson et de l’enfant♦ Convulsions fébriles♦ Malnutrition Proteino-Energétique♦ Vaccinations

I- INTRODUCTION

Le concept de prise en charge intégré des maladies de l’enfant a été élaboré etvéhiculé par l’OMS .La démarche adoptée avait pour but de pallier aux déviationsengendrées par les programmes verticaux et à rentabiliser le personnel du terrain.Elle rejoint largement l’approche par problème, et prend en considération le faitqu’il n’existe pas à proprement parler de barrières entre le curatif et le préventif .

Dans un pays comme l’Algérie où la mortalité néonatale constitue à présent plus dela moitié de la mortalité infantile, il est justifié d’étendre au nouveau né ceconcept, qui a été essentiellement utilisé jusqu’à présent par les enfants de deuxmois à cinq ans.

C’est la raison pour laquelle ce guide est composé de deux parties, la premièreconcernant le nouveau né et la seconde l’enfant âgé de plus de 28 jours.

Interroger la mère et lui demander de décrire les problèmes de son enfant telsqu‘elle les perçoit, examiner l’enfant en n’omettant pas de tenir compte de son étatnutritionnel, et vérifier que toutes les mesures préventives individuelles ont bienété exécutées, pour lui et pour sa mère, tels sont les grands principes sur lesquelsreposent la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant.

On n’omettra pas d’inscrire ces différents actes médicaux dans le contextefamilial . Il y a plus de trente ans maintenant que Cécily Williams parlait de cetagent de santé qui dispensait une vaccination à un beau bébé de quatre mois, sansprendre en considération l’anémie de la mère et la diarrhée sanglante de la sœur dubébé, âgée de trois ans.

II- PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE

La majorité des décès néonataux survient dans les tous premiers jours dela vie en rapport avec une mauvaise adaptation à la vie extra utérine etune prise en charge à la naissance insuffisante.

Même un accouchement qui paraît normal peut-être mal supporté parl’enfant qui peut alors avoir besoin d’une réanimation de démarrage .

L’état clinique de l’enfant est apprécié par le score d’APGAR . Cette« note de naissance « renseigne parfaitement sur les capacitésimmédiates du nouveau-né à l’adaptation circulatoire, respiratoire,(fréquence cardiaque, qualité du crie, couleur) et sur le retentissementneurologique(tonus- réactivité) de cette naissance. Ce score est côté de 0 à 10. Il doitêtre établi à une minute,5 puis 10 minutes. Il permet d’avoir uneconduite bien codifiée pour les suites immédiates de la naissance.

PRISE EN CHARGE D’UN NNE EN SALLE DE TRAVAIL

APGAR < 7 à 1mn

APGAR > 7 à 1 mn APGAR < ou égal à 3 APGAR 4 – 6 à 1 mn

Ø CLAMPAGE SECTION DU ASPIRATION VENTILATION AU BALLON CORDON - BUCCALE SUR MASQUE + OXYGENE

Ø SECHAGE SUR TABLE - NASALE CHAUFFANTE - GASTRIQUE INTUBATION + Ø ASPIRATION DOUCE VENTILATION ATRAUMATIQUE STIMULATIONS TACTILES MASSAGE CARDIAQUE +Ø VERIFICATION DE LA OXYGENE AU MASQUE VENTILATION + OXYGENE PERMEABILITE DES CHOANES STIMULATION TACTILES ET ŒSOPHAGEØ EXAMEN RAPIDE ELIMINANT UNE MALFORMATION OU UNE PATHOLOGIE DEBUTANTEØ MENSURATIONS SOINS INTENSIFSØ VITAMINE K1 APGAR A 5 MNØ DESINFECTION OCCULAIREØ HABILLAGEØ RENDRE L’ENFANT A LA MEREØ ALLAITEMENT MATERNEL ETAT STATIONNAIRE OUØ BCG-VPO-HBV1 PEJORATION APGAR > 7

SOINS HABITUELS

NOUVEAU NE NORMAL NOUVEAU NE MALADE OU PROBLEME

FICHES TECHNIQUES

(*) Ces gestes sont accomplis l’un après l’autre en fonction de la récupération du bébé, sans précipitation.

NAISSANCE

SOINS DEROUTINE*

SURVEILLANCE

EXAMEN DU 8ème JOUR

SOINS DU NOUVEAU-NE A LA NAISSANCE

I - INTRODUCTION :Les conditions d’accueil du nouveau-né doivent être optimales, pour ne pas nuire aux

efforts physiologiques d'adaptation à la vie extra-utérine.Les soins à la naissance doivent être systématiques, bien codifiés et bien connus par le personnelsoignant, médical ou paramédical.

II - OBJECTIFS : • Apprécier la qualité de l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine ( activité cardiaque, coloration, respiration, activités spontanées,...) • Apprécier la croissance intra-utérine (données anthropométriques ) • Prévenir certaines maladies • Rechercher et éviter certaines complications (hypothermie, infection ) et certains troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie )

III - MATERIEL D'ACCUEIL DU NOUVEAU-NE :- Une table chauffante : avec • source de chaleur • source d’oxygène • source d'aspiration • source de lumière • un chronomètre • un champs stérile.- Un plateau d'accouchement ou boite d'accouchement : • 2 pinces de Kocher • un viseur • pince de Barr ou fil en soie. • gants stériles . • compresses stériles • bandes- Un plateau contenant le matériel nécessaire aux soins du nouveau-né : • Alcool iodé ou Betadine • Alcool chirurgical à 60° • Vitamine K1 en intramusculaire • Collyre de nitrates d'argent ou erythromycine ou néomycine • Dextrostix, Labstix • Aiguilles • Mètre ruban • Thermomètre • Balance •• Toise

IV - HABITS DU NOUVEAU-NE :Les habits du nouveau-né sont variables selon la saison et la température ambiante.

Il faut surtout éviter à tout prix le refroidissement, donc si saison froide utiliser des langesrepassés et chauffés.

V - TECHNIQUES DE SOIN ET PROGRAMME PREVENTIF :Les soins du nouveau-né doivent être pratiqués par la technicienne supérieure en obstétriqueou en puériculture dans la chronologie suivante : • Déclencher le chronomètre et accueillir l'enfant dans un lange chauffé stérile • Poser l'enfant sur la table, pieds contre la source de chaleur • Aspirer l'enfant avec une sonde adaptée selon le poids du nouveau-né ( ch 06 - 08 - 10 ), en clampant la sonde à l'introduction, aspirer en retirant, les fosses nasales une fois, l'estomac plusieurs fois, ce qui permet de vérifier en même temps, les choanes et l’ œsophage (atrésie ). • Apprécier le score d'Apgar à une minute : si APGAR < à 7 commencer la réanimation (voir

chapitre réanimation du nouveau-né) sinon : • Faire les soins des yeux, une goutte de collyre dans chaque œil et essuyer l'enfant sans frotter. • Refaire le score d'Apgar à cinq minutes. • Faire les soins du cordon, avec des compresses stériles après un attouchement à l'aide d'une

compresse imbibée d'alcool iodé ou de bétadine. • Refaire le score d'Apgar à 10 minutes • Administrer 01 mg de VIT-K1 en intramusculaire, pour prévenir la maladie hémorragique du

nouveau-né • Identifier le nouveau-né par un bracelet portant son nom, son sexe, le nom de la mère, la date

et prendre les mensurations du nouveau-né : poids, taille, périmètre crânien. • Vérifier l'absence de toute anomalie et habiller le nouveau né.

VI - SURVEILLANCE DU NOUVEAU-NE DANS LES QUATRES PREMIERES HEURES DE VIE :Les premières heures sont capitales pour l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine,l'enfant doit être mis dans un berceau à coté de sa mère, il doit être sous la responsabilité de laTSS en obstétrique pendant cette période. • Vérifier l’état général • Coloration de la peau • Respiration • Réponse aux stimulations cutanées • Température rectale (ce qui permet d'éliminer une imperforation rectale ) • Vérifier les émissions de méconium et d'urine • Vérifier le cordon (éventuel lâchage du fil ou saignement ) • Déclarer l'enfant sur le registre de l’établissement (registre de protocole ) • La mise au sein doit être précoce dés la première demi-heure de vie, ce qui permet de prévenir

les hypoglycémies précoces

VII - INFORMATIONS ET RECOMMANDATIONS A LA MERE : •• Sur la surveillance du nouveau-né •• Sur les soins du cordon •• Sur l'allaitement maternel •• Sur le transit (évacuation du méconium ) •• Coloration de la peau •• Comportement de l'enfantEnfin un carnet de santé sera remis à la mère, dûment rempli contenant tous le renseignementconcernant l'accouchement ainsi que le premier examen du nouveau-né.Le nouveau-né doit être obligatoirement vacciné au BCG et Anti-polio ( VPO) avant sa sortie dela maternité.

Ce carnet de santé sera remis à la mère avec orientation vers la PMI d'origine.

VIII - CONCLUSION :Des conditions d'accueil, et de la prise en charge du nouveau-né, découle le pronosticneurologique ultérieur ; d'où la nécessite d'un personnel qualifie, habitue et entraîné aux soins dunouveau-né ainsi la nécessité d'un pole d'accueil matériel et d'environnement optimal pour unbon pronostic.

IX. LES SOINS DU CORDON OMBILICALI - INTRODUCTION :Le soin du cordon ombilical est un geste d'hygiène, pratiqué quotidiennement par le personnelsoignant des maternités, des services de néonatalogie et par les mères.Le but de ces soins est de permettre une cicatrisation rapide de l'ombilic, et prévenir lesinfections.Ce geste nécessite un certain nombre de connaissances et de compétences pour transmettre desconnaissances aux mères et faciliter la prise en charge des nouveau-nés à domicile car les séjoursen maternité sont devenus très courts (24 - 48 heures), donc l'ombilic n'est pas encore cicatrisé.De retour à la maison, les mères doivent donc effectuer ces soins qui font partie des soinsd'hygiène quotidienne des nouveau-nés, mais la plupart d'entre elles les appréhendent, car lemoignon ombilical est le plus souvent considéré comme " plaie " et source de douleur.Pour surmonter cette appréhension, le personnel des maternités doit accompagner les mères dansl'apprentissage des soins du cordon pour devenir autonome au retour à domicile.La pratique du bain du nouveau-né peut accélérer la cicatrisation si les règles d'hygiènesont respectées.

II - RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE :

Veine béante

Artères collabées

Le cordon ombilical relie le f œtus à la mère par l’intermédiaire du placenta, pour les échangesfoeto-maternels.Ce cordon comporte 01 veine et 02 artères : • La veine ombilicale : transporte le sang oxygéné et riche en nutriments vers le f œtus. • Les artères ombilicales : ramènent les déchets du fœtus vers le placenta. • Le placenta : zone d'échanges.Evolution anatomique :Le moignon ombilical n'est pas sensible, car non innervé, se dessèche au bout de 48 heures,formant une croûte qui tombe entre le 5è et le 12è jour, laissant une cicatrice indélébile.

III - ACCUEIL DE L'ENFANT ET SOINS DU CORDON A LA NAISSANCE :

Le clampage du cordon ombilical n'est pas urgent tant qu'il bat , l'enfant continue à recevoir dusang et de l’oxygène maternel.

La pince de Barr est placée à 05 centimètres du point d'insertion de l'ombilic (vérifier que lapince clampe correctement ), le cordon est sectionné au ras de la pince à l'aide des ciseaux stérileou d'une lame de bistouri.Si les pinces de Barr ne sont pas disponibles, ligaturer avec un fil en soie stérile, faire plusieursn œuds, avec des n œuds de séparation entre la veine et les deux artères.A ce stade, il faut désinfecter le moignon à l'aide d'alcool à 60° ou à l'héxomedine ensolution, ou encore avec l'alcool iodé, ou de la bétadine.Un pansement stérile est posé ensuite sur le cordon.

TECHNIQUES DE SOINS DU CORDON :1 - Préparation du matériel :- Plateau propre comprenant : •• Désinfectant: alcool à 60°, héxomédine, .. • Compresses stériles. • Pince coupante. • Petit filet type Surgifix ou sparadrap hypoallergénique.- Nécessaire pour un change.2 - Réalisation du soin et du pansement, en respectant hygiène, efficacité et confort de l'enfant :- Installation de l'enfant : • en décubitus dorsal sur un plan propre et sec • moitié supérieure du corps habillé pour éviter le refroidissement • le siège nettoyé et reposant sur une couche propre- Déroulement des soins : • Le matériel doit être préparé à l'avance afin de ne pas laisser l'enfant déshabillé trop

longtemps. • Le soin de l'ombilic est un soin aseptique, donc il faut bien se laver les mains avant,

surtout si on vient de procéder à un soin septique tel que "change du bébé". • Si le cordon est sec, on peut procéder à l'ablation du clamp de Barre, avec la pince

coupante, préalablement désinfectée ou avec une lame de bistouri. • A l'aide d'une compresse stérile, imbibée d'alcool ou d'hexomédine, on nettoie la base

du cordon en allant du centre vers la périphérie pour éviter une éventuelle souilluredu point d'insertion et limiter ainsi les risques infectieux.

• Des plis cutanés se forment autour du cordon, il est important de bien dégager la basepour procéder au soin, ceci favorise une cicatrisation rapide.

• Au de 48 heures, appliquer l'éosine acqueuse à 2%, en laissant tomber 2-3 gouttes duproduit à la base du cordon ou à l'aide d'une compresse imbibée.

• Tant que le cordon n'est pas tombé, une compresse pliée et enroulée autour de la basedu cordon, puis une autre appliquée dessus ; ceci permet d'isoler le cordon et d’éviterle contact avec la peau de l'enfant, qui pourrait occasionner une irritation parfrottement du cordon sec sur la peau.

• Ce pansement léger doit être maintenu par un filet ou par un sparadraphypoallérgénique et non pas avec une bande qui empêche la circulation de l'air, ce quifavorise la macération et empêche la cicatrisation.

• Une autre précaution à prendre ; c'est de rabattre les couches au-dessous dupansement de l'ombilic ce qui permet d’éviter son humidification et éviter ainsi samacération.

- Adaptation de l'attitude pédagogique :

Les soins du cordon sont source de soucis et d'inquiétude pour les parents, le rôle dupersonnel de santé est de : • Effectuer si nécessaire une démonstration. • Faire progressivement participer les parents à ce soin tout en étant attentif à leurs différentes réactions. • De donner les explications, sans oublier d'aborder le matériel nécessaire pour la suite des soins. • Adapter l'attitude pédagogique à l’expérience et à l'aisance de chaque parent.

- Transmission :Le soin doit être noté sur la feuille de surveillance du nouveau-né en précisant : • Aspect du cordon • Les anomalies éventuelles • Ablation de la pince de Barr • La chute du cordon • Le comportement du nouveau-né pendant les soins • Présence éventuelle d'urines ou de selles • La participation, l'aisance, l'autonomie des parents par rapport aux soins • Ces transmissions écrites doivent être orales surtout en présence d'éventuelles anomalies.

REANIMATION DU NOUVEAU-NEEN SALLE DE TRAVAIL

I - INTRODUCTION :En dépit des progrès réalisés dans la surveillance du f œtus lors de la grossesse et au cours del'accouchement, les détresses vitales en salle de naissance restent fréquentes.Une grande partie des difficultés rencontrées sont liées à des insuffisances techniques (personnelinsuffisamment formé et matériel inadapté) et d'organisation.La naissance est un événement qui marque le passage du f œtus de la vie intra-utérine, acquatique,dépendante de la mère à la vie extra- utérine, aérienne, aérienne et autonome.La réanimation en salle de travail vise à aider les nouveaux-nés en difficulté d'adaptation à la vieextra-utérine.Une réanimation correcte permet de réduire la mortalité néonatale et de lutter contre le handicappsycho-moteur.

II - OBJECTIFS DE LA REANIMATION :Assurer les principes du secourisme néonatal = A.B.C de la réanimation.A = AIRWAY (voies aériennes ) :Assurer la libération des voies aériennes par : • Position correcte du nouveau-né •• Aspiration de la bouche, nez, estomac • Aération des voies inférieures si nécessaire

B = BREATHING (respiration ) :Provoquer des mouvements respiratoires par : • Stimulations tactiles pour provoquer la respiration ( plantes des pieds, dos, fosses lombaires ) pas de fessées. • Ventilation en pression positive au masque et ballon ou ballon sur sonde d'intubation trachéale.A + B = Ventilation alvéolaire efficace

C = CIRCULATION :Assurer un minimum circulatoire efficace par : • Production et maintien d'une circulation sanguine minimale efficace par massage cardiaque externe si arrêt cardiaque ou bradycardie (FC < 60 bats /mn ). • Utilisation de médicaments cardiotoniques si nécessaire.

III - CONDITIONS DE REUSSITE DE LA REANIMATION :

1 - Rechercher les facteurs de risque pour anticiper la réanimation : • Souffrance f œtale chronique ou aiguë. • Procidence du cordon. • Liquide amniotique teinté ou méconial. • Rupture prématurée des membranes supérieure à 12 heures. • Placenta praevia. • Accouchement dystocique. • Présentation de siège. • Primiparité.

• travail prolongé • Incompatibilité facto-maternelle rhésus • Césarienne quelle que soit l'indication • Grossesse multiple • Prématurité et hypotrophie • Cardiopathie maternelle • Infection uro-génitale • Néphropathie gravidique • Diabète • Asthme • Anémie sévère

2 - Equipe de réanimation :Toute personne susceptible d'assister un accouchement doit savoir et pouvoir réanimer lenouveau-né : Gynéco-obstétricien, Pédiatre, Sage-femme, Puéricultrice, Accoucheuse rurale.

3 - Matériel de réanimation accessible et prêt à l'utilisation :Doit être constamment vérifié, adapté, immédiatement accessible.- Equipement :Variable selon le niveau de réanimation (maternité rurale, maternité, hôpital ) • Table chauffante de réanimation avec : - source de chaleur - source de lumière - source d'aspiration - source d’oxygène - chronomètre • Source d'eau propre • Sondes d'aspiration gastrique (ch 08, 10, 12 ) • Sondes d'intubation (ch 2,5 - 3 - 3,5 ) • Sondes d'aspiration endotrachéale de DE LEE • Cathéters ombilicaux ( CH 05, 07 ) • Boite de cathétérisme ombilical • Boite d'intubation • Ambu de réanimation • Dextrostix • Labstix • Aiguilles • Seringues de 5 et 10 ml • Compresses stériles, sparadrap • Matériel de perfusion • Bistouris • Gants • Antiseptique (alcool chirurgical, alcool iodé, héxomédine ) •• Savon et Javel

Solutés et drogues : • Sérum salé à 9%° • Sérum glucosé à 10% ( 01 à 03 ml / kg / dose • Sérum bicarbonaté semi-molaire à 42%° : + ampoules de 10 ml (02 ml = 01 mEq )

+ posologie = 01 ml / kg en intraveineuse lente sans dépasser 01 mEq/kg /min. Toute injection rapide risque de provoquer une hémorragie cérébrale • Adrénaline : + ampoules de : - 01 ml = 250 microgrammes à diluer dans 1,5 ml de SSI - 01 ml = 1000 microgrammes à diluer dans 09 ml de SSI + Posologie : donner 0,10 à 0,30 ml / kg / dose toutes les 05 mn jusqu'à l'obtention d'une fréquence cardiaque supérieure à 100 Bats / mn + Voie d'administration : intraveineuse, endotrachéale, intra-cardiaque.

• Isoprènaline (isuprel ) : + ampoules de : 01 ml = 200 microgrammes à diluer dans 19 ml de SSI + posologie : donner 0,5 à 02 ml / kg / dose toutes les 05 mn jusqu'à l'obtention d'une fréquence cardiaque supérieure à 100 Bats / mn + Voie d'administration : intraveineuse, endotrachéale, intra-cardiaque.

2 - Précautions à prendre :Prévenir l’hypothermie : • Salle d'accouchement bien chauffée (température d'au moins 25°C ) Sans courants d'air. • Déposer l'enfant sur la table chauffante • Sécher rapidement le nouveau-né avec un linge chaud et sec •• Habiller rapidement l'enfant

Prévenir l'infection : • Lavage soigneux des mains avant tout geste sur l'enfant •• Utiliser un matériel stérile, jetable

Chronométrer le temps de réanimation (pronostic)

IV - CONDUITE PRATIQUE DE LA REANIMATION :Bien appliqués les premiers gestes de réanimation permettront de sauver plus des troisquarts des nouveau-nés présentant une détresse respiratoire à la naissance.Ils ne serviront pas à différer le décès ou à accroître le nombre d'enfants handicapés si l'onrespecte les principes qui suivent.

La conduite pratique de la réanimation est guidée par 3 éléments du scored'APGAR (respiration, activité cardiaque, coloration ), à 1 minute puis à 5 et 10minutes.

SIGNES 0 1 2

AAspect de lapeau coloration

Bleue ou pâle Corps roseExtrémités

Bleues

TotalementRose

PPouls, activité

cardiaqueAbsente < 100 > 100

GGrimaces,

Réponses auxstimulations

Absentes LégersMouvements

Cri

AActivité

spontanée,Tonus

Hypotonie LégèresFlexions des

Membres

Quadriflexion

R Respiration Absente IrrégulièreGasps

CriVigoureux

- Score > ou égal à 7 = nouveau-né normal- Score entre 3 et 6 = souffrance modérée- Score < ou égal à 3 = asphyxie sévère qui nécessite une prise en charge Spécialisée.

1 - Dans la majorité des cas le score d'Apgar à 1 min > 7 = L'enfant va bienCri vigoureux, la fréquence cardiaque est supérieure à 100 bats / min. et l'enfant est roseet tonique. • Désobstruction naso, oro-pharyngée • Soins habituels • Vérification habituelle (choanes, œsophage, anus )Mise au sein dans la demi-heure qui suit la naissance.

2 - Score d'Apgar entre 4 et 6 : = asphyxie néonatale modérée : • Déposer l'enfant sur la table chauffante • Mettre le chronomètre en route • Sécher avec un linge tiède et sec. • Moucher l'enfant • Désobstruction naso, oro-pharyngée. •• Stimulations tactiles du dos, fosses lombaires, plantes des pieds. • Courte ventilation en pression positive +oxygène.Cela suffit la plupart du temps à rétablir un score > 7 à 5 min : • Soins et vérifications habituels et mise au sein précoce • Surveillance hémodynamique pendant 48 heures3 - Score d'Apgar entre 0 et 3 = Asphyxie néonatale sévère = Etat de mort apparente= Urgence en réanimation néonatale :

- Absence de respiration ou gasps - Bradycardie ou arrêt cardiaque < 80 bats / min - Enfant cyanosé •• Désobstruction des fosses nasales et oro-pharyngée. •• prévenir l’hypothermie •• intubation naso ou orotrachéale •• Aspiration de la trachée après fixation de la sonde d'intubation •• Ventilation en pression positive au ballon sur tube d'intubation en oxygène pur à 100

% • Massage cardiaque externe en aménageant une insufflation pour 2 à 3 impulsions ce

qui permet d'avoir une fréquence cardiaque d'environ 100 bats / min et une respirationde 30 mvts / min.

• Cathétérisme veino-ombilical et administration des drogues et solutés.

CRITERES D'EFFICACITE : • Respiration spontanée régulière. • Bonne activité cardiaque fréquence > 100 bats / min. • Bonne coloration.

CAS PARTICULIER :Les nouveaux-nés de mères césarisées ou ayant subit une anesthésie par des dérivésmorphiniques, peuvent présenter des troubles cardio-respiratoires liés à la dépressionmorphinique facilement antagonisée par la Nalorphine : Narcan* ou Naloxon*.Posologie : 0,5 ml de Narcan* + 1,5 ml de SSIDonner 0,1 ml / kg de la solution en IV, IM, S/C ou intra-trachéal, reprise respiratoirerapide.

V - POURSUITE DE LA REANIMATION : • Au bout de 20 minutes si absence de toute activité cardiaque, il faut savoir arrêter • Nécessite d'un bilan post-réanimation en service de néonatologie. • Nécessité d'une surveillance au long cours car risque d'encéphalopathie anomaux-ischémique et infirmité motrice cérébrale.

En cas de persistance d'une cyanose :En cas de présence d'une cyanose malgré une bonne activité cardiaque, penser à troisdiagnostics : • Hernie congénitale des coupoles diaphragmatiques a éliminer avant de ventiler au

masque • Pneumothorax souvent iatrogène • Cardiopathie congénitale cyanogène

VI - CONCLUSION :La bonne surveillance, la bonne prise en charge des grossesses et l'accouchement enmilieu assisté permettent : • La régression de la morbidité et de la mortalité néonatale.

EXAMEN DU NOUVEAU NE DANS LES 24 HEURESSUIVANT LA NAISSANCE

I - INTRODUCTION :La période néonatale s'étale de la naissance à 28 jours : •• 0 à 6 jours = période néonatale précoce •• 7 à 28 jours = période néonatale tardive ou post-néonataleCette période est caractérisée par des modifications brutales et rapides des systèmes cardio-vasculaires st respiratoire.Il s'agit d'une période fragile, labile, nécessitant pour son bon déroulement de bonnes conditionsd'accueil du nouveau-né.L'examen du nouveau-né permet de : • Evaluer la qualité de l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine •• Détecter une éventuelle anomalie pour une prise en charge rapide.

II - OBJECTIFS ET INTERET DE L'EXAMEN DU NOUVEAU NE : • Reconnaître la normalité du nouveau-né (examiner le nouveau-né devant sa mère ). • Détecter les anomalies congénitales ou acquises pour une prise en charge spécialisée. • Démontrer les capacités neuro-sensorielles du nouveau-né à sa mère pour permettre une bonne

relation mère-enfant. • Déterminer cliniquement l'âge gestationnel.

III - ANAMNESE :Anamnèse familiale et de la grossesse à la recherche de facteurs de risque qui peuvent menacer lavie du f œtus, l'issue de la grossesse ou la vie du nouveau-né.Anamnèse sur les circonstances du travail, de l'accouchement ainsi que l’état de l'enfant à lanaissance et de son APGAR.

IV - EXAMEN CLINIQUE :

A - APPRECIATION GLOBALE :Précautions : • Eviter l’hypothermie : salle d’examen chauffé. • Eviter l'hypoglycémie : par la mise au sein précoce dés la demi-heure suivant la naissance • Eviter l’infection : par le lavage des mains et matériel stérileMensurations du nouveau-né à terme : • Poids de naissance moyen = 3300 g (écart = 2500 - 4000g ) • Taille = 50 cm (écart = 46 - 52 cm ) • Périmètre crânien = 35 cm (écart = 32 - 37 cm )Placer ces données sur les courbes de croissances intra-utérines de LUBSCHENCO.

Si l'âge gestationnel n'est pas connu : - Faire le score de DUBOWITZ, puis placer les données sur la courbe de LUBSCHENCO. - Classer le nouveau-né : à terme - prématuré - retard de croissance intra-utérin - post- mature, ce qui permet de définir le risque périnatologique et la conduite à prendre.

B - Aspect général du nouveau-né : • Coloration le nouveau-né sain est rose.

• Posture et activité spontanée, quadrifléxion et activité spontanée riche. • Cri vigoureux.

C - Appréciation morphologique :1 - Examen du crâne et de la face : apprécier l'état des fontanelles, l'aspect de la face(faciès mongoloï de, paralysie faciale, malformations )2 - Examen du cou : •• Hématome sous cutané •• Fracture de la clavicule...3 - Appareil locomoteur : • Rechercher une luxation congénitale de la hanche ( signe de Ortolani - Barlow )+++ • Distinguer entre malformation et déformation. • Colonne vertébrale (spina-bifida )...4 - Etat viscéral et grandes fonctions vitales : • Examen pleuro-pulmonaire : - Cage thoracique (cylindrique ) - Respiration : 40 cycles / mn (plus ou moins 10 )

- Respiration strictement nasale (si respiration bouche ouverte = atrésie deschoanes ).

• Examen cardio-vasculaire : - Palpation systématique des pouls - Auscultation cardiaque (cardiopathie soufflante ) - Rythme cardiaque : 120 bats / mn (plus ou moins 25 ) • Examen de l'abdomen : - Paroi abdominale. - Foie, Rate, Reins. - Urines et méconium dans les premières 24 heures. - Perméabilité de l'anus. • Organes génitaux externes : - Œdèmes de OGE ( œdème, ectopie testiculaire ). - Crise génitale (écoulement laitier et / ou écoulement génital ). - Si doute concernant le sexe ne jamais déclarer avant de demander un avisspécialisé. • Examen neurologique :Maturité cérébrale = âge gestationnelBon examen neurologique = bon signe de normalité

- Tonus passif : - Quadri-flexion des membres - Retour en flexion des membres après extension.

- Tonus actif : - Redressement de la tête en position debout. - Bon appui plantaire en position debout. - Bon redressement des membres inférieurs et du tronc

- Les réflexes archaïques :

Succion, déglutition, réflexe de Moro, grasping, le redressement, la marche automatique,allongement croisé.

V - EXAMEN DU HUITIEME JOUR :C’est la fin de la phase transitoire d'adaptation à la vie extra-utérine il permet de vérifier : • L'adaptation à la vie extra-utérine. • La réussite de l'allaitement maternel. • L’état du cordon. • La coloration du nouveau-né (ictère, cyanose, pâleur...). • L’intégrité des hanches (conseiller langage en abduction ). • L’auscultation cardiaque permet d’éliminer un souffle. • La normalité de l'examen neurologique : - Réflexes archaï ques - Tonus actif et passif - Contact oculaire franc

- Activités spontanées franches

VI - CONCLUSION :L’examen du nouveau-né permet de prouver la normalité du nouveau-né, de faire uneéducation sanitaire.L'examen du huitième jour (L'adaptation à la vie extra-utérine) permet de détecter lesagressions de la naissance.

CONDUITE A TENIR DEVANT UN ICTERE A BILIRUBINEINDIRECTE

I- INTERROGER : L’interrogatoire doit préciser :v Age du nouveau név Début de l’ictère (Avant 24h de vie = Ictère précoce)v Poids de naissance et Age Gestationnelv Anamnèse Familiale :

- Place du NNE dans la fratrie - Anamnèse positive pour une Incompatiblité foeto-maternelle dans la fratrie - Groupage sanguin de la mère - Existence d’une anémie hémolytique familiale

II- EXAMINER : L’examen clinique doit apprécier : - l’ictère cutanéo-muqueux - Les pâleur des téguments et muqueuses - Le volume de l’abdomen qui peut être augmenté par l’hépatomegalie, lasplénomégalie - Hematomes étendus – purpura - L’aspect des selles et des urines. - L’examen neurologique qui doit être minutieux et pluriquotidien - Rechercher des signes de sepsis

III- DEMANDER DES EXAMENS COMPLEMENTAIRESCHEZ LE NOUVEAU-NE - Dosage de la bilirubine (totale, directe, indirecte) - Hémogramme - Groupage sanguin - Réaction directe de CombsCes examens doivent être faits au cordon si la mère est rhésus négatif.

CHEZ LA MERE- Groupage sanguin- Recherche des agglutinines irrégulières

IV- FAIRE UNE ENQUETE ETIOLOGIQUE

1. ICTERES HEMOLYTIQUES♦ Les Incompatibilités foeto-maternelles acquises.

-IFM ABO -IFM Rhésus (D) -Autres immunisations : Immunisation dans les sous groupes C,E ,Kell♦ Infections néo-natales (septicémie)♦ Céphalhématomes, bosse séro-sanguine♦ Ictères hémolytiques constitutionnels

-Les anomalies de membrane spherocytose héréditaire essentiellement.-Les déficits enzymatiques : Déficit en G6PD et en purivate- kinase

2. ICTERES NON HEMOLYTIQUES♦ Ictère physiologique♦ Ictère par immaturité hépatique♦ Ictère familial congénital ou maladie de GRIGGLER-NAJJAR♦ Ictère au lait de femme♦ L’hypothroï die♦ Les sténoses du tube digestif (sténose hypertrophique du pylore – sténose duodénale)

3 –TRAITER

3.1. SYMPTOMATIQUE

3.1.1. LA PHOTOTHERAPIEC’est l’outil le plus performant pour le traitement de tout ictère néonatal à bilirubine indirecte

3.1.2. L’EXSANGUINO – TRANSFUSIONC’est une méthode thérapeutique permettant d’échanger lentement le sang d’un enfant par lesang frais compatible d’un donneur. Les indications de l’exsanguino-transfusion et de laphotothérapie sont fonction des critères de Maisels – (tab 1).Sang utilisé : incompatibilité RH groupe de l’enfant RH négatif incompatibilité ABO groupe O RH de l’enfantQuantité de sang = 2 à 3 fois la masse sanguine . La masse sanguine étant égale à 60 à80 cc/kg

3.1.3. INDICATIONS Guide pour la CAT devant une hyperbilirubinémie indirecte du nouveau-néAu total les indications thérapeutiques peuvent se résumer dans le tableau suivant :

Age

Bilirubine libre mg/l

< 24 h 24 h – 48 h 49 h – 72 h > 72 h

< 50 Observation Observation Observation Observation

50 – 90Photothérapie si

hémolyse Observation Observation Observation

100 – 140 EST si hémolyse Photothérapie Photothérapie Observation

150 – 170 EST EST Photothérapie Photothérapie

180 et plus EST EST EST EST

Guide pour la conduite à tenir devant une hyperbiliubinémie indirecte du nouveau né (adapté de MAISELSMJ : Ped - clin- NAM 1972.

En présence de :1. Asphyxie périnatale2. Syndrome de détresse respiratoire3. Acidose métabolique

4. hypothermie < 35°5. protidémie < ou égale à 50 g/l6. poids de naissance < 2500 grammes7. examen neurologique suspect ou pathologique,Le traiter dans la catégorie supérieure.

- Utiliser la photothérapie après chaque EST- EST si la bilirubine augmente de 10 mg/heure- En présence de Asphyxie, SDR, Acidose métabolique (PH=7,25), hypothermie (<35°), Poids denaissance inférieur à 1500grs ou d’examen neurologique suspect il faut traiter le nouveau-nécomme dans la catégorie supérieure.

3.2. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE : sera institué chaque fois qu’il sera nécessaire.

TRAITEMENT PREVENTIF : Il est essentiel dans la prévention de l’incompatibilité RHESUS.

4. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FEMME ENCEINTE RHESUSNEGATIFLe rhésus négatif se défini par l'absence du Rh D complété par la recherche et l'absence du " Du "le sujet est appelé " Rh négatif ".

I - IMMUNISATION CONTRE LE RHESUS-D :A la suite d'une grossesse d'un f œtus Rh-positif, la femme enceinte s'immunise après passage deshématies f œtales dans la circulation maternelle et la formation d'anticorps anti-RhD, on dit que lafemme est immunisée.Cette immunisation est prouvée par la recherche positive des agglutinines irrégulières ( RAI+).Le taux d'anticorps augmente progressivement lors des grossesses ultérieures à f œtus Rh D +, cequi met en danger ces f œtus.

II - RISQUES POUR LE FOETUS : A partir de la deuxième, troisième grossesse les anticorps maternels type IgG traversent labarrière placentaire, se fixent sur les hématies f œtales ( RhD + ) et entraînent leur destruction, cequi donne soit la mort f œtale par anémie grave et anasarque foeto-placentaire, soit la naissanced'un nouveau-né prématuré ou à terme, mais anémié avec développement rapide d'un ictère dithémolytique, mettant en l'absence de traitement le cerveau du nouveau-né en danger,(encéphalopathie bilirubinémique ) et l'handicap psychomoteur.donc :Toute femme enceinte rhésus négatif est porteuse d'une grossesse à risque, nécessitant unesurveillance particulière et une prise en charge dés la naissance du nouveau-né.

III - DEUX SITUATIONS :1 - Femme Rh Négatif + Père Rh Négatif :Dans ce cas il n'existe aucun risque d'immunisation maternelle2 - Femme Rh Négatif + Père Rh Positif :Dans ce cas :- Nécessité d'une surveillance biologique de la grossesse ( RAI ).- Un bilan s'impose pour le nouveau-né à la naissance : Groupage Rhésus + Test de Coombs.

Si le nouveau-né est Rhésus négatif : • Il ne court aucun risque, donc pas de prévention.Si le nouveau-né est Rhésus Positif : •• Risque d'immunisation maternelle et mise en danger des grossesses ultérieures. •• Mise en danger des grossesses ultérieures •• Nécessite la prévention par l'injection intramusculaire d'immunoglobulines anti-D dans les 72

heures qui suivent l'accouchement.Si accouchement d'un mort-né: • Injection systématique d'immunoglobulines Anti-D.Si avortement : • Injection systématique d'immunoglobulines Anti-D.Cas ou l'injection d'immunoglobuline Anti-D est inutile : • Femme immunisée • Femme présentant une incompatibilité dans le système ABO • Les incompatibilités dans les autres sous-groupes (c, e.. ) Ou les autres groupes ( Kell... ).

Mère Rhésus Négatif

Père Rh négatif Père Rh Positif

Aucun risque RAI vers 5 mois de grossesse

Négative Positive (surveillance de grossesse en milieu spécialisé)

Pas d'anti-D

Avortement Accouchement Prise en charge ou mort-né Nouveau-né vivant du nouveau né

Injection Groupage Rh du NNé Groupage Rhd'immunoglobuline Test de Coombs directAnti-D Hémoglobine Bilirubine Positif Négatif

Injection IM Pas d'Anti-D d'anti-D Traitement de l’ictère du nouveau-né

LE RISQUE INFECTIEUX

I - INTRODUCTION :L'infection maternelle, en particulier, génitale ou urinaire pendant la grossesse constitue unemenace de contamination du f œtus ; les conséquences de cette contamination varie selon lemoment de l'infection maternelle.- Anté ou perpartum- le type de germe responsable- la possibilité de son passage transplacentaire.Les conséquences de cette contamination f œtale sont les suivantes :- Sur le f œtus et l'embryon : Embryofoetopathie malformative ou non.- Sur le nouveau-né : infection néonatale symptomatique ou asymptomatique.

II - QU'EST CE QUE LE RISQUE INFECTIEUX FOETAL ? La présence de l'un des éléments suivants constitue un risque infectieux chez un nouveau-néasymptomatique ou apparemment sain.1 - Rupture prématurée des membranes ou de la poche des eaux supérieure à 12 heures.2 - Fièvre maternelle supérieure à 38°C.3 - Souffrance f œtale aiguë : - anomalie du rythme cardiaque f œtal - score d'Apgar < 7 à 5 min.4 - Tachycardie f œtale5 - prématurité non consentie c'est à dire non expliqué obstétricalement.6 - Infection maternelle bactérienne non guérie ou mal traitée.7 - Chorio-amniotite : - fièvre maternelle - Souffrance f œtale aiguë - liquide amniotique teinté ou fétide

- Tachycardie f œtale.-

III - CONDUITE A TENIR DEVANT UN RISQUE INFECTIEUX :Un bilan étiologique : à la recherche du germe responsable, s'impose avant touteantibiothérapie : • F.N.S (leucopénie(GB <5000/mm) formule d’Arneth dévié lorsque les polynucléaires

neutrophiles à un lobe sont supérieur à 20% à J1 ,supérieur à 15% à J2 et supérieur à 8% àJ3-J28

• 2 Hémocultures, examen du liquide gastrique . • Ponction Lombaire. • E.C.B des urinesLe reste du bilan : • Gaz du sang. • Groupage - Urée - Glycémie. • Ionogramme sanguin - Calcémie. • C.R.P >18mg/l - Fibrinogène.>4g/l • Créatinémie. • Téléthorax selon la présence ou non de signes respiratoires.

III - C.A.T. DEVANT UN RISQUE INFECTIEUX AVEC NOUVEAU NE SYMPTOMATIQUE :

a - Le bilan précédent doit être fait avant toute antibiothérapie.b - Le nouveau-né est symptomatique lorsqu'il présente :1. Des signes de choc : . Apnée. . Hypotension. . Tachycardie. . Allongement du temps de recoloration (si supérieur à 3 secondes).2. Une détresse respiratoire ( geignement dyspnée)3. Refus de téter, hypothermie4. Signes physiques (hépatomegalie ,hypotonie)5. Signes cutanée : sclérème purpura

c - La conduite pratique est la suivante :1 - Prématurité non consentie+ un symptôme => Traitement après bilan.2 - Nouveau-né à terme ou prématurité consentie + Signes de choc => Traitement antibiotique quels que soient les résultats du bilan. 3 - Nouveau-né à terme ou prématurité consentie + détresse respiratoire : - Si bilan positif => Traitement antibiotique. - Si bilan négatif => Surveillance et traitement symptomatique de la détresse respiratoire.

d - Quel est le traitement ?Le traitement symptomatique et la mise en condition du nouveau-né vont de paire avec letraitement spécifique.Quatre (4 ) situations sont à distinguer :

1 - Bilan bactériologique : présence de Cocci-Gram Positif ou Bacilles GramPositif : Traitement par l'un des 2 schémas thérapeutiques suivants : • - Ampicilline ou Clamoxyl à raison de 100 mg / Kg / 24 H en 2 IVD - Gentalline 05 mg / Kg / 24 H en 2 injections IM ou 2 petites perfusions de 20 min. • - Ampicilline ou Clamoxyl à raison de 100 mg / Kg / 24 H en 2 IVD - Amikacine 15 - 20 mg / Kg / 24 H en 2 injections IM ou 2 petites perfusions de 20

min.Donc une Bétalactamine + Aminoside.

2 - Bilan bactériologique, présence de Bacilles Gram Négatif :Traitement par : • Cephalosporine ( Cefacidal* ou Claforan *) + Aminoside, même posologie que les

précédentes.3 - Mère sous antibiothérapie : • Moins de 48 Heures avant l'accouchement : donner ampicilline ou amoxil +

Aminoside. • Plus de 48 Heures avant l'accouchement : donner une Céphalosporine + Amikacine.

4 - En l'absence de toute orientation bactériologique donner une ampicilline ouamoxil + un Aminoside.

e - Quelle est la durée du traitement :1 - 48 Heures si les hémocultures sont négatives sauf : • Si la mère avait reçu des Antibiotiques, le traitement est de 10 jours. •• Si on isole un Hémophilus ou une Listéria Monocytogéne, le traitement est de 10

jours.

2 - 10 jours si les hémocultures d'entrée sont positives.3 - 15 à 21 jours si la ponction lombaire est positive.

IV - NOUVEAU NE A TERME ET APPAREMMENT SAIN :L’antibiothérapie parentérale n’est indiquée que si la mère a présenté de la fièvre lasemaine qui à précédé l’accouchement, un point clinique et biologique à J3 pour déciderde la poursuite ou de l’arrêt des antibiotiques.

Le même bilan étiologique s'impose avec mise en observation pendant 24 Heures poursurveillance et attente des résultats du bilan : - Si bilan positif => Traitement. - Si bilan négatif => Le nouveau-né est sain.

V - CONCLUSION :L'infection maternelle dans la période périnatale constitue un risque infectieux pour lenouveau-né.La prise en charge précoce et correcte permet de modifier complètement lepronostic ; la première injection d'antibiotique peut changer le pronostic vital.

SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE ET ASPHYXIE NEONATALE

I - DEFINITION :

La souffrance f œtale aiguë est un état pathologique qui menace la vie, la santé et l'avenirpsychomoteur du f œtus.Les caractéristiques de l'asphyxie périnatale sont : 1 - Acidose métabolique ou mixte avec PH < 7 dans le sang artériel ombilical 2 - Persistance d'un score d'Apgar < 3 au de-là de 5 minutes de vie. 3 - Conséquences neurologiques dans la période néonatale immédiate, incluant, convulsions, hypotonie, coma, encéphalopathie hypoxique et ischémique. 4 - Dysfonctionnement évident de plusieurs organes dans la période néonatale immédiate.La souffrance fœtale aiguë et l'asphyxie périnatale surviennent au cours du travail et del'accouchement.

II - FREQUENCE :L'asphyxie périnatale reste élevé chez nous environ 3 % des grossesses.

III - GRAVITE :Dépend de la durée et de la sévérité de l'hypoxie et de l'importance de l'acidose, qui va donnerdes séquelles neurologiques et un handicap psychomoteur.

IV - ETIOLOGIES :Les causes de souffrance f œtale aiguë sont multiples, elles entraînent toutes une hypoxie pardiminution ou arrêt du transport d’oxygène vers le f œtus soit par arrêt du flux sanguin utéro-placentaire, funiculo-f œtale ou hypoxie.

A - Hypoxie fœtale pendant le travail : 1 - Dystocie fonctionnelle :Excès de contractions utérines soit par leur fréquence, hypercinésie (> 5 contractions / minute ),soit par leur intensité, hypertonie (> 60 mmHg ). 2 - Dystocie mécanique :Dans la disproportion foeto-pelvienne, ou un excès d'ocytociques. 3 - Pathologies intercurrentes sans dystocies : • Néphropathie gravidique et HTA • Diabète mal équilibré • Grossesse prolongée • Anémie sévère (hypoxie f œtale ) • Insuffisance respiratoire grave (asthme, bronchite, emphysème ) • Syndrome de décubitus dorsal = compression de l'aorte et des artères iliaques rétro-utérines

=> diminution du flux sanguin au niveau de l’artère utérine. • Syndrome de la veine cave inférieure => diminution du retour veineux => hypotension

artérielle. • Etat de choc hémorragique.

B - Causes annexielles placento-funiculaires : 1 - Causes placentaires :Altération de la membrane placentaire par : • HTA. • Néphropathie.

• HRP (hématome rétro-placentaire ). • Diabète. • Grossesse prolongée. • Placenta preavia.

2 - Causes funiculaires : L'interruption de la circulation ombilicale peut être secondaire à : • Procidence ou laterocidence du cordon. • N œud serré. • Bretelle. • Brièveté du cordon.

3 - Causes fœtales :Peuvent affecter le transport et l'utilisation de l'O2.

• Anémie hémolytique grave (incompatibilité foeto-maternelle ) • Gros enfant. • Jumeaux (par augmentation des besoins ) • Dysmaturité ou Prématurité. • Infection f œtale.

V - ELEMENTS DIAGNOSTIQUES :1 - CLINIQUE :Trois signes cliniques d'apparition brutale chez une femme à terme font évoquer le diagnostic desouffrance f œtale aiguë :a - Liquide amniotique teinté ou méconial lors de la rupture des membranes.b - Modification des bruits du cœur fœtal à l'auscultation ( Tachycardie > 160 - 180 bats / mn ou bradycardie entre 80 et 100 bats / mn ). Il s'agit d'un signe de d'alarme et de mauvais pronostic.c - Modification des mouvements fœtaux constatés par la mère : soit par des mouvements anarchiques, soit par une diminution des mouvements actifs, qui précédent la mort in utero de 24 - 48 heures.

2 - ELEMENTS PARACLINIQUES :Deux moyens sont indispensables pour le dépistage d'une souffrance f œtale aiguë dans lasurveillance des grossesses à haut risque.

a - Enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal :La cardiotocographie permet de confirmer les modifications du rythme f œtal.Rythme de base = 120 - 150 bats / mn.Accélération > 160 - 180 bats / mn.Décélération < 100 bats / mn.

b - Détermination du PH et des gaz du sang fœtaux par micromethodes :On pratique une incision au niveau du cuir chevelu du f œtus pour prendre une goutte de sangpour déterminer le PH, PO2, PCO2. - Si PH < 7, 20 => Extraire le f œtus rapidement car risque de mort in utero.- Si PH > 7, 20 < 7, 25 => recontroler le PH après 30 mn :- Si PH < 7, 10 et PO2 < 15 mmHg => possibles séquelles neurologiques.- Si PH < 7 et PO2 < 13 - 14 = mort in utero.

VI - CRITERES NEONATALES DE L'ASPHYXIE PERINATALE : 1 - Score d’Apgar :- Score entre 0 - 3 à 20 mn = très mauvais pronostic (59 % de décès et 57 % de séquelles Neurologiques lourdes.- Score normal à 1 - 5 mn garantit un devenir sans séquelles dans 98 % des cas.

2 - Durée de l'apnée initiale : En corrélation avec le score d'Apgar.

3 - PH du cordon (sang artériel ) : Suite logique au PH du scalp.

4 - Critères cliniques de l'asphyxie périnatale : Retentissement de l'hypoxie sur les différentsorganes et fonctions :a - Syndrome post-asphyxique : Complet ou monosymptomatique, il comporte les éléments suivants : • Perturbation neurologique. • Détresse respiratoire par syndrome d'aspiration méconial. • Cardiomégalie post anoxique.

b - Perturbation des fonctions rénales : Oligurie ou insuffisance rénale aiguë.c - Perturbations hépatiques :Diminution des facteurs de coagulation ( I - II - V - VII - X ) et ictère précoce.

d - Entéropathie vasculaire : ECUN post asphyxique.e - Persistance de la circulation fœtale et MAVEU par HTAP.f - Syndrome de détresse cérébrale :Œdème cérébral, Convulsions, Hémorragie cérébrale et séquelles neurologiques à long terme.

VII - PREVENTION DE L'ASPHYXIE PERINATALE ET DE SES CONSEQUENCES : •• Surveillance stricte des grossesses. •• Dépistage et prise en charge des grossesses à haut risque. •• Accouchement en milieu assisté. •• Surveillance stricte de l'accouchement. •• Collaboration étroite entre obstétriciens et néonatologistes. •• Présence d'une équipe de réanimation néonatale en salle de travail. •• Présence de matériel de réanimation néonatale en salle de travail, constamment vérifié et prêt

à l'emploi. •• Prise en charge du nouveau-né en milieu spécialisé sans perte de temps avec diagnostic et

traitement des conséquences de l'asphyxie. •• Nécessité d'une surveillance au long cours de cette population d'enfants qui constitue une

population à risque neurologique élevé •• Education sanitaire à large diffusion.

CONVULSIONS DU NOUVEAU-NE

I- INTRODUCTION Les convulsions du nouveau-né constituent un symptôme majeur, de grande fréquence,d’expression clinique très variable, parfois de diagnostic très difficile, de gravité dépendante del’étiologie et de la durée indépendamment de la forme clinique.

II- MANIFESTATIONS CLINIQUES Les convulsions du nouveau-né sont différentes de celles de l’enfant et de l’adulte dans leurexpression clinique du fait de l’immaturité cérébrale et la maturité relative des structures souscorticales.

1. Diagnostic facile :a - crises cloniques focales et/ou multifocales :Surviennent chez le n-né à terme , ellesintéressent un ou plusieurs membres, confirmées sur l’E.E.G par la présence de pointes oud’ondes lentes de haut voltage.

b - crises toniques : elles sont généralisées, retrouvées chez le prématuré en casd’hémorragie ventriculaire massive, parfois accompagnées par de mvts oculaires ou d’apnée ,sur l’E.E.G on trouve d’ondes lentes de haut voltage ou d’aplatissement ou de rythmepseudo-alpha.

c- crises myocloniques des membres : Rares en néonatologie pouvant évoluer versl’hypsarythmie en quelques mois. Se manifestent par un aplatissement sur L’E.E.G.

d- état de mal convulsif : Répétition des crises avec atteinte de la conscience.

2. Diagnostic difficile :Ce sont les crises frustes ou ce qu’on appelle équivalents convulsifs, des manifestationsnécessitant pour les reconnaître de l’expérience et un œil attentif. Ces manifestations associéesou isolées sont les suivantes :

- Déviation oculaire avec ou sans secousse des globes.- Clignements palpébraux.- Mouvements rythmiques de succion, de mâchonnement, de salivation, de secousse de la

langue.- Mouvements de moulinet des membres supérieurs et de pédalage des membres inférieurs.- Apnée, hyperpnée, troubles vaso-moteurs .- Nécessité pour leur dg d’un enregistrement électroéncephalographique simultané.- E.E.G : ondes lentes de haut voltage ou pointes positives ou négatives.

III. DIAGNOSTIC POSITIF Il repose sur les données cliniques, critiques et intercritiques, les données électriques ont unevaleur diagnostique et pronostique en analysant le tracé intercritique de bon pronostic quant il estnormal.Les examens biologiques aident le diagnostic étiologique.

IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL les convulsions du nouveau-né peuvent être méconnues quand elles sont atypiques (apnée, accèsde cyanose), risque de confondre entre convulsion et trémulation.

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

Les causes les plus fréquentes restent l’hypoglycémie, hypocalcémie, l’asphyxie périnatale etl’infection.

Le tableau suivant résume les étiologies des convulsions du nouveau-né, l’hypoglycémie,l’hypocalcémie et l’asphyxie périnatale sont les étiologies les plus fréquentes.

Causes toxiquesexogènes : rares

Troubles métaboliques,infections malformations.

Facteurs obstétricaux et/ou Gestationnels

Produits administrés à la mère : - Morphine - isoniazide - anesthésique locaux

Produits administrés au n-né :- Analeptiques respiratoires - Caféine- théophylline.

Causes métaboliques :- hypoglycémie.- hypocalcémie sans ou rarement avec hypomagnésémie.- exceptionnellement pyridoxino- dépendantes, amino-acidopathie.- hyper ou hyponatrémie.

Causes infectieuses :- méningites bactériennes.- toxoplasmose congénitale- inclusions cytomegaliques,- rubéole congénitale- herpès- infection à coxsakie B- malformations cérébrales- encéphalopathie hypertensive

- Anoxie prénatale- Anoxie per-partum :-Trauma obstétrical ;- altération du R.C.F.- dystocie mécanique.- accouchement hémorragique- Anoxie poste natale :- collapsus- réanimation prolongée.- détresse respiratoire.- hémorragie

VI. LE TRAITEMENT Les convulsions sont une urgence néonatale tant symptomatique qu’étiologique du fait de lapossibilité de l’aggravation des lésions cérébrales et l ‘apparition d’un œdème cérébrale par lesconvulsions elles mêmes.

1. Traitement symptomatique :- Phénobarbital : amp de 0,04 g/ml à diluer dans 05 ml de sérum glucosé, injecter en IV trèslente en 05 mn une dose de charge de 20 mg/ kg puis dose d’entretien de 05 mg/kg/24 h en doseunique matinale par voie orale avec surveillance de la barbitémie.

- Phénytoine : ( dilantin ) dose de charge de 15 à 20 mg/kg puis dose d’entretien de 05 à 07mg/kg/24 h.

Durée du traitement : de plusieurs mois dans les convulsions des encéphalopathies anoxiqueset ischémiques donc nécessité d’une surveillance clinique et électrique au long terme.

2. Traitement étiologique :En l’absence de diagnostique étiologique de certitude et en l’absence d’évidence anoxique ouinfectieuse on peut injecter rapidement en I.V après avoir faire les prélèvements nécessairesau diagnostic les produits suivants :

- 02 ml de gluconate de calcium à 10% en I.V très lente.- 05 ml de glucosé à 10% en IV- 20 à 50 mg de pyridoxine .- respecter 02 à 05 mn entre les injections pour apprécier l’efficacité.

VII. CONCLUSION Les convulsions du nouveau-né sont fréquente, d’expression variable, de diagnostic parfoisdifficile, de traitement symptomatique et étiologique urgent, imposant un suivi au long cours.

LA PREMATURITE

I - DEFINITION :tant prématuré toute naissance d'un enfant de moins de 37 semaines ou moins de 259 jours degestation à partir du premier jour des dernières règles.

II - CLASSIFICATION :Pour des raisons pratiques, thérapeutiques et pronostiques, on distingue plusieurs groupes deprématurés.1 - Prématurité simple :L'ensemble des prématurés d'âge gestationnel > 34 semaines, ces nouveau-nés possèdent souventleur réflexe de succion et peuvent être considérés comme des nouveau-nés à terme.2 - Grande prématurité : 32 - 33 semaines.3 - Très grande prématurité : 28 - 32 semaines.Ces deux derniers groupes nécessitent une prise en charge plus ou moins lourde et restentexposés à des complications graves, en particulier cérébrales, menant à l'handicap psycho-moteur.

La viabilité (selon l'OMS ) : L'OMS définit la viabilité, par la naissance d'un enfant pesant plus de 500 g ou une durée de lagestation > 28 semaines.La législation en vigueur chez nous précise les limites de la viabilité par un poids de naissance de1000 g et une durée de gestation > 28 semaines, avant ces limites la naissance et est considéréecomme avortement tardif, non déclarable, non viable.

III - INTERET DE LA QUESTION : • Sa fréquence élevée, fait de la prématurité un véritable problème de santé publique. • Sa gravité est liée au degré et aux complications de la prématurité. • Les prématurés sont des nouveau-nés à risque périnataux élevés. • Difficulté de prise en charge. • Possibilité d'une prévention de la prématurité par la bonne surveillance et prise en charge des grossesses.

IV - ETIOLOGIE DE LA PREMATURITE :Les étiologies sont très variées, les principaux facteurs d'accouchement prématuré sont : • Les mauvaises conditions socio-économiques et professionnelles des mères. • Les grossesses multiples. • Les anomalies utero-placentaires. • Les complications de la grossesse, en particulier la toxémie gravidique, et la souffrance

f œtale.

Score de Papiernik : Facteurs de risque d'accouchement prématuré = C.R.A.P. (coefficient de risque d'accouchementprématuré ).1 - Facteurs obstétricaux : • Grossesse multiple (60% des jumeaux sont prématurés ) • Placenta preavia • Retard de croissance intra-utérin idiopathique.

• Malformations utérines congénitales. • Béance cervico-isthmique.2 - Facteurs maternels : • Infection générale (listéria, CMU, streptocoque B ) • Infection génitale • Infection urinaire • Diabète mal équilibré. • Primiparité. • Multiparité > 4

3 - Facteurs socio-économiques de la mère : • Grossesses illégitimes. • Conditions défavorables du travail et du transport. • Age maternel < 18 > 35 ans. • Classe socio-économique défavorisée = grossesses non surveillées.

4 - Facteurs fœtaux : • Incompatibilité foeto-maternelle rhésus. • Grossesses multiples. • Malformations f œtales et aberration chromosomiques. • Autres anomalies congénitales.

Le score de Papiernik est coté de 1 – 5 : - 1 - 2 ----- Risque faible. - 4 - 5 ----- Risque élevé.

V - ASPECT CLINIQUE DU PREMATURE : •• Peau : rouge vif, erythrosique, fine, laisse voir des lacis veineux sous-cutanés. •• Lanugo abondant. •• Panicule adipeux minime. •• Œdèmes au niveau des extrémités. •• Membres grêles. •• Ongles fins et souples. •• PC > PT •• Hauteur de la tête = ¼ de la taille ou de 1/5. •• Activité spontanée faible. •• Les mouvements sont saccadés. •• Respiration abdominale, périodique plus ou moins irrégulière, FR = 40 - 50 cycles / mn FR = 140 - 160 bats / mn

VI - SURVEILLANCE DU PREMATURE :A - Surveillance du prématuré de 34 semaines et plus : • Prévenir l'hypothermie par le maintient de la température ambiante à 22 -24 ° C.

• Garder le nouveau-né à cote de sa mère. • Assurer une alimentation au lait maternel de 8 - 6 repas / 24 heures, par gavage si l’enfant n’a

pas de réflexe de succion ou directement au sein. • Rechercher une éventuelle complication et la traiter.

• Dés l'amorce d'une courbe de croissance ascendante, et l'absence de complications, il fautsavoir prendre ces nouveau-nés en ambulatoire.

B - Surveillance des prématurés de moins de 34 semaines :1 - Assurer la liberté des voies aériennes par aspiration fréquente, douce et atraumatique.

2 - Maintenir un équilibre thermique par l'utilisation de la table chauffante de réanimation,couveuse portative si transfert du nouveau-né, donc transport en couveuse médicalisée.

3 - Apport alimentaire précoce, fractionné, selon la tolérance et l'âge gestationnel.

4 - Surveillance Biologique : - la Glycémie : • 20 % des prématurés sont menacés d'hypoglycémie elle est le plus souvent asymptomatique. • Dextrostix ou glycémie < 0, 20 g / l les premières 48 heures ou glycémies < 0, 30 g / l après

48 heures de vie. • Intérêt de la prévention par une alimentation au lait maternel précoce, fractionnée, et

rapprochée.

- La calcémie : • Le plus souvent l'hypocalcémie est asymptomatique. • Hypocalcémie = Calcémie < 70 mg / l. • Traitement : l'hypocalcémie est corrigée par : 45 - 50 mg / kg / j de calcium sous forme de gluconate de calcium à 10 %, à diluer dans du Sérum glucosé à 5 % ( 01 ampoule = 90 mg de Ca++ ).

- La bilirubine : - Surveillance de la bilirubinémie totale et libre non liée à l'Albumine.- Le risque d’ictère nucléaire est prévisible à partir d'un taux de 100 mg de bilirubinémie libre.- Le traitement : • Alimentation précoce éntérale ou parentérale • Limitation de la perte de poids • Photothérapie à débuter à des taux bien inférieurs à 100 mg / l. • Maintenir une albuminémie suffisante > 35 mg / l. • Les inducteurs enzymatiques sont parfois utilisés (gardenal 5 mg / kg / IM ).

VII - LES COMPLICATIONS DE LA PREMATURITE :1 - L’hypothermie : • Complication redoutable mais évitable si surveillance et prise en charge correcte. • Intérêt capital de la prévention de l’hypothermie par la mise en incubateur et la surveillance

stricte.

2 - Complications respiratoires :a - Précoces :- Maladie des membranes hyalines : détresse respiratoire due à une insuffisance en surfactant. Possibilité de prévention par accélération de la maturité pulmonaire par l'utilisation de Glucocorticoide chez la mère présentant une menace d’accouchement prématuré.- Syndrome apnéique : La répétition des apnées constitue le syndrome apnéique du prématuré. touche le prématuré de moins de 34 semaines. Traitement : par stimulation tactile, ventilation au masque, analeptiques.- Tachypnée transitoire : Syndrome du retard de résorption du liquide. Réalise un syndrome de détresse respiratoire.

b - Tardives : - Dysplasie broncho-pulmonaire = poumon des ventilé. Réalise une insuffisance respiratoire secondaire à la toxicité de l'O2.- Syndrome de Mikity - Wilson = Dysplasie broncho-pulmonaire chez les grands prématurés < 1500 g n'ayant pas été ventilés ni oxygénés.

3 - Complications cardiaques :Essentiellement la persistance du canal artériel ou la réouverture du canal artériel.

4 - Complications digestives :- Syndrome de stase pyloro-duodénal- Syndrome du bouchon méconial (retard d’évacuation du méconium ).- Entérocolite ulcèro-nécrosante (prématuré < 32 semaines )

5 - Anémie du prématuré : Etiologie hémorragique ou hémolytique.

6 - Complications neurologiques :- Convulsion et état de mal convulsif.

- Hémorragie cérébrale du prématuré.

VIII - LES SOINS DU PREMATURE :2 Notions : •• Asepsie rigoureuse. • Equilibre thermique.

Les soins à la naissance :pendant le travail et immédiatement après la naissance : • Asepsie rigoureuse • Ne pas refroidir ++ • Pas de toilette du prématuré, respecter le vernix - caseosa. • Soins habituels :

- Désobstruction oro et naso-pharyngée, par aspiration douce et atraumatique avec un matériel stérile et adapté. - Soins oculaires. - Vitamine K1 (01 mg par voie intramusculaire ). • Verifications habituelles : choanes, œsophage et anus.

Le transfert : • La décision du transfert est posée selon l'âge gestationnel, le poids de naissance et la

présence ou non d'un état pathologique. • Transfert en urgence après contact avec le service spécialisé. • Asepsie rigoureuse dans l'ambulance et dans l'incubateur du transport. • assurer un bon équilibre thermique (température d'incubateur = 36 - 38 °c ). • Oxygénothérapie possible en ambulance. • Aspiration possible électrique ou à la seringue. • Possibilité de ventilation assistée. • Perfusion de sérum glucosé à 10 % par cathétérisme ombilical.

IX - ALIMENTATION DU PREMATURE : • Alimentation précoce et fractionnée. • Le lait maternel reste l’aliment de choix. • La technique d'alimentation varie selon l'âge gestationnel, le poids de naissance, et la

présence ou non d'un état pathologique. • > 36 semaines = alimentation comme le nouveau-né normal (c.a.d. mise au sein ). • 33 - 36 semaines : --- Si réflexe de succion = mise au sein, au moins 8 tétées par jour. --- Absence de réflexe de succion = Gavage gastrique avec le lait maternel.

X - PRONOSTIC : •• Dépend du degré de la prématurité et de la maturité cérébrale avec un risque majeur de

séquelles neuropsychiques. •• Dépend aussi de la prise en charge. •• Nécessité d'un suivi avec dépistage des equelles jusqu’à l'âge secondaire. •• Dans le cas de bon pronostic, rattrapage rapide du poids et de la taille jusqu’à l'âge de

3 ans, le poids et la taille définitive sont semblables aux nouveau-nés à terme mais si laprématurité est accompagnée d'un retard de croissance intra-utérin, les enfantsresteront chétifs et de petite taille par rapport aux nouveau-nés normaux.

XI - PREVENTION DES SEQUELLES DE LA PREMATURITE : • Surveillance attentive des grossesses pour éviter la souffrance f œtale. •• Prévention et traitement précoce d'une éventuelle infection. •• Naissance atraumatique en recourant facilement à la césarienne. •• Accouchement en milieu assisté à proximité d'un service de néonatologie •• Transport de qualité : --- naissance à proximité de la néonatologie. --- transport médicalisé par un pédiatre. • Réanimation de qualité par une équipe bien entraînée. • Surveillance attentive, permanente pour éviter les complications. • Apport nutritionnel précoce et suffisant directement au sein si réflexe de succion

presente ou par gavage gastrique de lait maternel en l'absence de reflex de succion. • Faciliter le contact avec les parents et leur donner les conseils nécessaires pour la prise

en charge du bébé après l'hospitalisation. • Suivi continu de ces enfants nés prématurément pour dépister un éventuel retard du

développement psychomoteur. • Prévention de la prématurité.

DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU NE

I - DEFINITIONOn parle de syndrome de détresse respiratoire lorsque sont réunies deux des cinq critèressuivants :1 - Fréquence respiratoire > 60 mouvements / minute.2 - Cyanose sous air ambiant ( Fi O2 = 21% ).3 - Battements des ailes du nez.4 - Tirage intercostal, sus et sous sternal.5 - Geignement expiratoire.

La détresse respiratoire est une pathologie : • Très fréquente (10 - 20 % des nouveau-nés surtout les prématurés par absence de surfactant). • Grave, cause de décès et de séquelles neurologiques. • Urgence de traitement symptomatique par l’oxygénothérapie pour lutter contre l'hypoxie.

II - DIAGNOSTIC :Le diagnostic positif est clinique.1 - Anamnèse : •• Déroulement de la grossesse. •• Déroulement de l'accouchement. •• Age gestationnel (prématurité ou non ). •• Notion de médication chez la mère. •• Notion de réanimation chez le nouveau-né. •• Score d'Apgar.

2 - Examen clinique :Score de Silverman, gravité et surveillance de la détresse respiratoire.

Signes 0 1 2

Balancement thoraco-abdominal à l'inspection

Absent- respirationsynchrone

Thorax immobileabdomen seul se

soulève

Respirationparadoxale

Tirage Absent Discret Intercostal sus etsous sternal

Entonnoir xiphoï dienAbsent Modéré Intense

Battement des ailes dunez

Absent Modéré Intense

Geignement expiratoire Absent Audible austhétoscope

Audible a l'oreille

Score inférieur à 3 : nouveau-né normalScore entre 3-6 : détresse respiratoire modéréeScore supérieur à 7 : détresse respiratoire sévère

3 - Examen paraclinique : •• Téléthorax sonde gastrique en place. •• Gaz du sang pour apprécier la gravité de l'hypoxie et de l'acidose. •• Examens biologiques et bactériologiques.

III - ETIOLOGIES :

A - CAUSES MEDICALES :1 ) - Maladie des membranes hyalines ( M.M.H ) :Prématurité surtout < 32 semaines, déficit transitoire en surfactant qui donne une détresserespiratoire sévère s’améliorant progressivement.

2 ) - Syndrome d'aspiration méconiale :Contexte d'asphyxie avec liquide amniotique méconial, pronostic grave.

3 ) - Tachypnée transitoire :Retard de résorption du liquide alvéolaire, c'est une détresse respiratoire modérée, d’évolutionfavorable.

4 ) - Infection pulmonaire :Surtout infection généralisée (septicémie ) avec localisation pulmonaire ou infection d'embléelocalisée.

5 ) - Pneumothorax :Souvent secondaire à une réanimation néonatale intempestive, ou complication d'une tachypnéetransitoire ou syndrome d'aspiration méconiale.

6)-Causes métaboliques :Le plus souvent une hypoglycémie à rechercher systématiquement ( dextrostix ).

7)-Anémie : faire une FNS systématiquement.

B - CAUSES CHIRURGICALES :1 ) - Atrésie de l’œsophage :Le diagnostic doit se faire en salle de travail par le test à la sonde gastrique.Devant la suspicion d'une atrésie de l’ œsophage : • Arrêter toute alimentation. • Position demi-assise + aspiration continue • Perfusion • Maintenir un équilibre hydro-électrolytique et thermique. • Intervention chirurgicale pour rétablir la continuité œsophagienne.

2 ) - Hernie diaphragmatique :Passage des viscères abdominaux dans la cavité thoracique, l'hémithorax atteint est immobileavec asymétrie thoracique. C'est une détresse respiratoire aggravée par l’alimentation.

3) - Atrésie des choanes :Souvent unilatérale, une respiration à bouche ouverte évoque le diagnostic.

4) - Syndrome malformatif de Pierre Robin.

C- LES AUTRES CAUSES :

D’autres pathologies extra-pulmonaires s’accompagnent ou se compliquent de détresserespiratoire plus ou moins sévère soit par hypertention artérielle pulmonaire soit par altération dusurfactant.1-causes cardiaques : toutes les cardiopathies congénitales cyanogènes entraînent une détresserespiratoire, telles que transposition des gros vaisseaux (T.G.V.), persistance du canal artériel(PCA), et hypoplasie du ventricule gauche.

2- détresse respiratoire au cours d’une détresse cérébrale et/ou dépression cérébrale aprèsutilisation des anesthésiques chez la mère lors de l’accouchement.

3-causes métaboliques : les plus fréquentes en particuliers chez le prématuré sontl’hypoglycémie et l’hypocalcémie. Ces anomalies métaboliques sont à recherchersystématiquement chez un nouveau-né malade quelque soit sa pathologie.

4- l’Anémie sévère peut entraîner une détresse respiratoire

IV - PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT : •• Le traitement symptomatique +++ Mise en condition en incubateur. Liberté des voies aériennes. Maintenir un bon équilibre hydroéléctrolytique. Maintenir un bon équilibre thermique. • Perfusion de 80 ml / Kg / 24 h de sérum glucosé à 10% + éléctrolytes. • Minimum de manipulation. • Oxygénothérapie +++ - Avec Fi O2 à 100 % tant que l’enfant est cyanosé. -Diminuer progressivement avec l’amélioration de l’état clinique et la stabilité de lacoloration -Oxygénothérapie par sonde nasale ou par intubation naso ou bucco –trachéale ou par ventilation assistée.

Surveillance stricte de la fréquence respiratoire, du score de Silverman, de la diurèse et dela coloration.

•• Traitement étiologique :+ Traiter une hypoglycemie, une anémie ou une infection néonatale.+ Traitement chirurgical si nécessaire ( hernie diaphragmatique, atrésie de l’ œsophage)

•• Traitement préventif : • Surveillance des grossesses . dépistage et traitement des grossesses à haut risque. • Accouchement en milieu assisté. • Prévention de la prématurité. • Prévention des séquelles neurologiques par une oxygénothérapie adéquate et bien

surveillée.

PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT DE 1 MOIS A 5 ANS

PREMIERE CONSULTATION :EVALUER ET CLASSERL'ENFANT MALADE DE 01 MOIS A 05 ANS

EVALUER CLASSER TRAITER

DEMANDER A LA MERE QUELS SONTLES PROBLEMES DE L'ENFANT

(1) CHERCHER LES SIGNES GENERAUX DE DANGER Un seul de ces signes nécessite DEMANDER OBSERVER L’hospitalisation

• L'enfant, est-il capable de boire ou de prendre le sein ? * léthargie. * convulsions

• L'enfant, vomit-il ce qu'il consomme ?• L'enfant a-t-il eu des convulsions ? * signe de choc

Ensuite interroger sur :v Antécédents personnels et familiauxv Diététiquev Fièvre , toux ou difficultés respiratoires, diarrhée, convulsion ,ou autres symptômes.v Vérifier le statut vaccinal de l’enfant, rattraper les vaccinations si nécessaires lors de tout

contact d’un enfant avec une structure de santé.

FIEVRE AIGUE CHEZ L’ENFANT

I. L’ENFANT A-T-IL DE LA FIEVRE ( T° > 37,7°C) ?- Température rectale est la plus fiable (durée 2mn)- Température axillaire (rajouter 0,5°C pour obtenir la température centrale)

II. EXAMEN CLINIQUE2-1- Apprécier la gravité : Evaluation de la tolérance d’une fièvre

Bonne tolérance Mauvaise tolérance

Faciès Vultueux Pale, gris, cyanose, péribuccale

Conscience normale Somnolence, convulsion

Cris vigoureux Plaintif, geignard

Temps deRecoloration

immédiat Marbrures, extrémités froides,TRC allongé (> 3 secondes)

Etatd’hydratation

bon Déshydratation

La présence de signes de mauvaise tolérance ⇒⇒ Hospitalisation en urgence (Méningite, septicémie, encéphalite)

Fièvre modérée : 37,7 °C - 38,5 °C Fièvre élevée : 38,5 °C - 40 °C Hyperthermie : > 40°C

Syndrome Hyperthermie maligne T° > 41°C, signes de choc, déshydratation, acidosemétabolique, atteintes multiviscérales.

III- RECONNAITRE L’ETIOLOGIEv Interrogatoire soigneux (début, caractères de la fièvre, médicaments reçus)v Signes associés: toux, écoulement nasal, diarrhée, vomissements, éruption.v Etude du carnet de santé (vaccination).v Examen clinique complet : enfant entièrement déshabillé, rechercher:

- éruption- atteinte ORL- atteinte pulmonaire- atteinte méningée- atteintes osseuses ( osteomyélite , arthrite )- infection urinaire( labstix: hématurie, leucocyturie) à confirmer par un ECB des

urines .

PRINCIPALES CAUSES DES FIEVRE AIGUËS DU NOURRISSON1. Fièvre bien tolérée :

- infections ORL, pulmonaires, urinaires- maladies infectieuses virales (fièvres éruptives)- gastro- entérites.

- Vaccination récente.

2. Fièvre mal tolérée redouter avant tout :- méningite purulente.- infection bactérienne sévère (septicémie, purpura fulminans ostéomyélite- hyperthermie majeure virale.

Si la fièvre est bien supportée avec absence des signes cliniques d’orientation , absence designes généraux de danger (nourrisson boit, mange, dort normalement, reste gai ) le patient doitêtre réexaminé 24 à 48 H après, sans prescription d’Antibiotiques.

IV- TRAITEMENT

1. Traitements symptomatiques : 1.1. Mesures Générales : moyens physiquesSystématiquement enseignés aux parents lors des premières consultations.

� Pièce aérée , T° ambiante < 20 °C� Dévêtir le nourrisson� Boissons abondantes pour compenser les pertes ( eau , jus, )� Poches de glaces enveloppées dans une serviette sur le bas ventre du nourrisson.� Donner un bain de 3 à 5 minutes , si la Température du nourrisson est supérieure à 39,5

°C (la Température du bain doit être inférieure de 2°C par rapport à celle de l’enfant).

1.2. Médicaments Antipyrétiques - L’Acide Acétyl Salicylique (Aspirine) - Le Paracétamol (Acétaminophéne)

1.2.1. Aspirine : Aspégic ou catalgine : 500mg 100mg ( voie orale)Ø Actions : Antipyrétique

Anti-inflammatoireØ Posologie : 10 à 13 mg par Kg toutes les 4 à 6 heures

Soit 60 à 80 mg / Kg / jourØ Effets secondaires : Troubles digestifs, manifestations allergiques, troubles

hématologiques, atteinte hépatique, syndrome de Reye , intoxication salicylée dosetoxique = 100 mg / Kg / jour et plus.

1.2.2. Paracétamol :Ø Actions : Antipyrétique

AntalgiqueØ Présentation : Sirop = 1 cm= 120 mg

Suppositoire = 125 mg , 175 mg Comprimé= 500mg

Ø Posologie: 60 mg / Kg / 24 H , à répartir toutes les 6 heures

Règles d’utilisation des Antipyrétiques :- Utiliser initialement une monothérapie- Voie parentérale (IM ou IV ) en cas d’hyperthermie majeur- Aspirine 10 à 20 mg / kg à renouveler 3 à 4 fois par jours- Paracétamol 10 mg / Kg à renouveler 4 fois par jours- Associer le Valium 1% en gouttes s’il existe des antécédents de convulsions hyperpyrétiques ( 0,5 à 1 mg /Kg par jours en 4 prise(03 gouttes = 1 mg) )

2. Traitement étiologique : Le traitement étiologique est essentiel pour la prise en charge de ces malades, si le patientprésente des signes de gravité il sera hospitalisé et un traitement adéquat lui sera administré(méningite ,septicémie ,pyélonéphrite…), sinon le nourrisson sera pris en charge à titre externeen fonction de l’étiologie retrouvée.

v Traitement d’une Infection Respiratoire Aiguëv Traitement d’une Gastro-Entéritev Traitement d’une Infection Urinaire

1

III-3 L’enfant a-t-il de la diarrhée ?

SI OUI, DEMANDER :

v Depuis combien detemps ?

v Y a-t-il du sang dans lesselles ?

OBSERVER ET PALPER

v Observer l’état général de l’enfant,L’enfant est-il :

Léthargique ou inconscient ?Agité ?

v Les yeux de l’enfant sont ilenfoncés.

v Boit il avidement est il assoiffév Pincer la peau de l’abdomen .Le pli

cutané s’efface-t-il :Très lentement (plus de 2 secondes ) ?

Lentement ?

Tableau 1 : Evaluation de l’état du diarrhéiqueD’ABORD RECHERCHER LES SIGNES DE DESHYDRATATION

A B C

1.OBSERVER :ETAT GENERAL EVEILLE Agité* irritable * * Léthargique ou Inconscient apathique YEUX NORMAUX Enfoncés Très enfoncés et secs

LARMES PRESENTES Absentes Absentes

LANGUE HUMIDES Sèches Très sèches

SOIF BOIT Assoiffé* boit avec *Boit à peine ou est NORMALEMENT avidité* incapable de boire PAS ASSOIFFE

2 PALPER : PLI CUTANE S’efface S’efface lentement * * S’efface très lentement rapidement

3 : CONCLURE. PAS DE SIGNE Si le malade a deux de Si le malade a deux de de Déshydratation ces signes ou plus dont au ces signes, ou plus, avec moins un signe * : au moins un signe* : SIGNES EVIDENTs DE DESHYDRATATION

DESHYDRATATION SEVERE

4 :TRAITER . PLAN DE PLAN DE TRAITEMENT PLAN DE TRAITEMENT TRAITEMENT

A B C

I. Plan de traitement A ou traitement de la diarrhée sans déshydratation

Trois règles à respecter

1.1. Prévenir la déshydratation :

• Faire boire à l’enfant plus de liquides que d’habitude (eau de riz, soupe , yaourt liquide oueau pure ).

• Montrer à la mère comment préparer et administrer les SRO :

Après chaque selle liquide donner : - 50 à 100 ml( 1/4 à1/2 tasse) à la cuillère chez l’enfant de moins de 2 ans. - 100 à 200 ml(1/2 à 1 tasse) chez l’enfant de plus de 2 ans.

1.2. Prévenir la malnutrition :

- Continuer l’allaitement maternel.- Si allaitement artificiel : quelque soit l’âge .

* il ne faut pas arrêter le lait * il ne faut pas le diluer * le donner à concentration normale

- Donner : * Des céréales.

* Des purées de légumes avec

* viandes ou poissons * Huile végétale (huile d’olive) * Jus de fruits riches en potassium. * Encourager l’enfant à manger plus fractionner les repas(6 repas /j)

- Revoir l’enfant à j3 , j7 , j30

1.3. Faire examiner l’enfant si son état s’aggrave

* nombre selles liquides et ou vomissements * signe de déshydratation * sang dans les selles * ne semble pas aller mieux

2. Plan de traitement B ou Traitement de la déshydratation

Deux règles à respecter

2.1. L’hospitalisation n’est pas nécessaire :

L’enfant sera traité dans la structure où il s’est présenté (coin TRO)La mère devra y rester avec l’enfant pour participer au traitement et apprendre à l’administrer àdomicile lorsque l’enfant aura été réhydraté .

2.2. Réhydratation par voie orale pendant 4 heures :La quantité de SRO à donner per os est calculée Selon la formule suivante :

Q = poids x 75 = ml

Si le poids est inconnu : voir tableau OMSQuantité approximative de solution SRO à administrer au cours des 4 premières heures.

Age < 4mois 4-11 mois 12-23mois 2-4 ans

Poids Moins de 5kg 5-7,9kg 8-10,9kg 11-15,9kg

En ml 200-400 400-600 600-800 800-1200

Il faut : * Estimer la quantité de SRO à administrer pendant 4 heures * Observer soigneusement l’enfant et aider la mère à lui administrer les SRO

* Ne pas utiliser de biberons * Lui montrer comment les donner : - à la cuillère (une toutes 1à 2 mn si l’enfant a moins de 2 ans).

- fréquentes gorgées à la tasse chez l’enfant plus grand . * En cas de vomissements : attendre 10 mn et continuer plus lentement * Si les paupières gonflent , arrêter les SRO , donner d’autres boissons.

Réévaluer l’état de l’enfant au bout de 4 heures

- Pas de signes de DHA : Plan A

- Signes DHA : Plan B

Donner des Aliments, du Lait, Jus de fruit

-Signes DHA Sévére : Plan C

Si la mère doit repartir avant la fin du plan de traitement B : - Il faut lui montrer la quantité SRO à administrer pour terminer le traitement - Lui donner assez de sachets SRO pour terminer le traitement et pour continuer à administrer les SRO pendant 2 jours.- Lui expliquer les 3 règles du plan A

3- Plan de traitement C ou Traitement de la déshydratation sévère

Les enfants ayant des signes de déshydratation sévère risquent de mourir rapidement par chochypovolémique. Le traitement de choix est la réhydratation par Voix Intraveineuse qui permet derestaurer le plus rapidement le volume perdu.

Schéma national de réhydratation par voie intraveineuse

Phase 1 : H0 –H2 : Vise à restaurer la ½ des pertes antérieures

*0-30mn : 20 ml /Kg SSI débit =Q/1,5Si acidose :Dyspnée sine matéria, myosis, Marbrures Utiliser du SBI : 20 ml/kg30mn-*30mn-2H : 30 ml/Kg SSI débit=Q/4,5 Faire le point à H2 : Si pas de reprise de la diurése ajouter 10 à 20 ml /kg SSI

Phase 2 : H2- H24

• H2-H6 : Vise à restaurer l’autre moitié des pertes antérieures :

50ml/Kg SHR/PCA débit =Q/12 Faire le point à H6: prise pondérale, état d’hydratation

• H6-H24 : Assure les besoins d’entretien : 100ml/Kg SHR/PCA débit = Q/54 *Faire le point à H 24 : poids ,hydratation.

Mais dés la résolution du collapsus (phase1) il est Possible de passer directement aux Sels deRéhydratation Orale (SRO) sous surveillance.

4- Traitement de la dysenterie

- Si l’enfant est déshydraté : réhydratation- Triméthoprime(TMP)-Sulfaméthoxazole(SMX)

7 mg / kg de Triméthoprime en 2 prises pendant 5 jours.Actuellement, il ne faut pas traiter toute diarrhée Glairo-sanglantes par les antibiotiques

-Shigella : ATB si coproculture ++ ou épidémie -Salmonella : Pas d’ATB sauf chez le nouveau- né avec des signes de septicémie.

Médicaments antidiarrhéiques, antiémétiques et antimicrobiens.De très nombreux médicaments et associations médicamenteuses sont vendus pour le traitementde la diarrhée aiguë et des vomissements.

Les antidiarrhéiques peuvent être : des inhibiteurs de la motricité (lopéramide diphénoxylate,teinture d’opium), des absorbants(charbon,kaolin, actapulgite, smectite) Parmi les antiémétiquesfigurent la prométhazine et la chlorpromazine.

Aucun de ces médicaments n’à fait preuve d’efficacité chez les enfants atteints de diarrhéeaigue, et certains peuvent avoir des effets secondaires dangereux .

Les antimicrobiens ne doivent pas être utilisés systématiquement ,les antiparasitaires sontrarement indiqués .

LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUESDE L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS

Les Infections Respiratoires Aiguës ( IRA ) sont une cause majeure de morbidité et demortalité chez l’enfant de moins de 5 ans en Algérie.

I. CLASSIFICATION DES I.R.A. : 1. Atteinte des voies aériennes supérieures : I.R.A. hautes

w Rhinopharyngites aiguësw Angines aiguësw Otites moyennes aiguësw Sinusites aiguësw Laryngites aiguës

2. Atteinte des voies aériennes inférieures : I.R.A. bassesw Bronchiolites aiguësw Pneumonies aiguës

II. I.R.A. HAUTES :

1. RHINOPHARYNGITES AIGUES :1.1. Définir :La rhinopharyngite aiguë se définit comme une atteinte inflammatoire de l’étage supérieur dupharynx avec participation nasale. Les virus sont de très loin les principaux agents pathogènes

Interroger :- Fièvre, toux- Rhinorrhée muqueuse ou muco-purulente bilatérale : obstruction nasale avec parfois respiration buccale Signes digestifs : vomissements, diarrhée.

Examiner : w Chiffrer la température : souvent modérée ( 38°-38,5°), parfois > à 39°. w Inflammation ( rougeur ) plus ou moins importante du pharynx

w Rhinorrhée antérieure et/ou postérieure : claire, muco-purulente ou purulente. w Adénopathies cervicales bilatérales de type inflammatoire. w Examen otoscopique : tympans rouges et congestifs.

Classer : Rhinopharyngite aigue (non compliquée ) :

- la fièvre élevée dépasse rarement 4 jours- rhinorrhée, toux : durant jusqu’à 10 jours.- l’évolution vers la rhinorrhée d’aspect purulente est habituelle.

Rhinopharyngite aigue compliquée :- persistance de la température élevée au delà du 4ème jour ou réascension de la

fièvre- otite moyenne aigue, pneumonie- pneumonie

Rhinopharyngites récidivantes : Rechercher hypertrophie des végétations adénoï des, un terrain atopique, une carence martiale

Traiter : La rhinopharyngite aigue banale relève d’un traitement symptomatique. Les antibiotiques nesont pas indiqués. Le traitement consiste en :- Lavages fréquents des fosses nasales :

- au sérum physiologique à 9 ‰ ( ou à défaut préparer une solution « maison » à base de 2 à 3 cuillères à café de sel avec une cuillère à café de bicarbonate dans 1 litre d’eau bouillie ). - Les lavages se feront avec une seringue ou un compte gouttes qu’il faut

laver après chaque utilisation.

- Aspiration des sécrétions nasales avec une seringue ou un mouche bébé ( mouchage volontaire chez l’ enfant de plus de 3 ans )- Lutter contre la fièvre par des moyens physiques et par des antipyrétiques- Mesures de soutien ( cf annexes )

Médications inutiles :- les gouttes nasales médicinales et les antiinflammatoires non stéroï diens- pas de sirop contre la toux

Fièvre, Toux Rhinorrhée, Obstruction nasale

RHINOPHARYNGITE AIGUE ( non compliquée )

- éduquer et informer les parents - soins locaux : SSI, mouchage - mesures de soutien

EVOLUTION

Diminution ou disparition Persistance d’une fièvre élevée > à 4 j de la fièvre Réascension de la fièvre Régression des symptômes Persistance ou aggravation des Symptômes au delà de 8 jours

Continuer traitement Pas de complications : Rhinopharyngite pendant 5 à 7 jours amoxicilline 50mg/Kg/24H compliquée : traiter pendant 10 jours selon la cause

2. ANGINES AIGUES :

2.1. Définir : L’angine est une inflammation aiguë d’origine infectieuse des amygdales et/ou de l’ensembledu pharynx.Les germes responsables sont des virus ( 50% des cas ) et des bactéries : le streptocoque βhémolytique du groupe A est le plus fréquent des germes bactériens( 25 à 40 % ). Cependant l’angine streptococcique est rare avant 3 ans.La distinction clinique entre angine virale et bactérienne est difficile.

2.2. Interroger :- Début souvent brutal- Fièvre, Dysphagie et/ ou douleur pharyngée

2.3. Examiner : w Examen du pharynx : - rougeur diffuse du pharynx

- tuméfaction des amygdales, parfois exsudat blanchâtre w adénopathies sous-angulo-maxillaires sensibles

2.4. Classer :

w Angine érythémateuse : ( étiologie virale et streptococcique ) En raison du risque lié à l’infection streptococcique ( RAA et GNA ) il faut à priori considérer toute angine comme streptococcique chez l’enfant âgé de 4 ans et plus.

w Angine érythémato-pultacée : ( surtout streptocoque ) - dysphagie importante - adénopathies cervicales douloureuses.

w Angines avec fausses membranes :

Diphtérie : ( enfant non vacciné ) - blanches adhérentes, extensives

- difficultés respiratoires, dyspnée laryngée - syndrome infectieux sévère

2.5. Traiter : - Mesures générales : désinfection nasale et lutte contre la fièvre - Antibiothérapie :w Enfant de 4 ans et plus : ( Programme National de lutte contre le RAA ) Une injection en I.M. unique de Benzyl-Benzathine Pénicilline :

600.000 ui si poids < 30 Kg , 1.200.000 ui si poids ≥ 30 Kg ou Voie orale Pénicilline V : 50.000 à 100.000 ui/Kg/24H , en 3 prises pendant 10 jours. ( si allergie : Erythromycine : 30 à 50 mg/Kg/24H )

w Enfant de moins de 4 ans : - Angine érythémateuse : pas d’antibiotique, traitement symptomatique - Angine érythémato-pultacée : Pénicilline V 50.000 à 100.000U/Kg/24H ou Amoxicilline : 50 mg/Kg/24 H pendant 10 jours.

EXAMEN DE LA GORGE

Pharyngite Angine Angine à fausses érythémateuse érythémato-pultacée membranes

< 4 ans ≥ 4 ans Diphtérie

Traitement comme Traitement comme Traitement comme angine rhinopharyngite virale angine strepto strepto quelque soit âge

Traitement Benzathine B. - B B.Pénicilline si âge ≥ 4 ans Symptomatique Pénicilline I.M. - Amoxicilline ou Péni V si âge < 4 ans

3. OTITES MOYENNES AIGUES : 3.1. Définir :L’OMA est une inflammation de l’oreille moyenne accompagnée habituellement d’unépanchement purulent. L’OMA est une affection fréquente surtout chez le nourrisson et le jeuneenfant. Les germes responsables sont :

- le plus souvent l’hémophilus influenzae et le pneumocoque,- plus rarement le streptocoque A et le staphylocoque auréus.

3.2. Interroger :- Fièvre, otalgies, rhinorrhée,agitation, insomnie, pleurs,- Otorrhée : écoulement de pus ,troubles digestifs : diarrhée, vomissements

3.3. Examiner : L’examen doit être local et général. - Examen local : Permet de retrouver selon les stades évolutifs :

w tympan opaque avec congestion marquée w tympan opaque bombé w tympan perforé avec ou sans écoulement (habituellement )

- Examen général : Il doit comporter : w la prise de la température, un examen somatique complet w la recherche d’éventuelles complications : - antro-mastoï dite : disparition du sillon rétroauriculaire, douleur à la palpation derrière ou au dessus de l’oreille - méningites purulentes

3.4. Classer : - Otite moyenne aigue non compliquée- Otite moyenne aigue compliquée : mastoï dite….- Otites récidivantes : ( nombre d’épisodes supérieur à 4 / an ).

En cas d’otites récidivantes il faut demander un avis spécialisé en ORL.

3.5. Traiter : ww Antibiothérapie : En raison des complications bactériennes potentielles de l’OMA ( méningites, mastoï dites,bactériémie ) il est nécessaire de prescrire une antibiothérapie. - Amoxicilline 80 à 100 mg/Kg/24 H per os en 3 prises - Durée du traitement : 10 jours ( avec contrôle à J 3 ) ww Autres mesures :Les antibiotiques et les antiseptiques en gouttes auriculaires n’ont pas fait la preuve deleur efficacité et ne sont pas indiqués chez l’enfant. Un traitement local (nettoyage avec del’eau oxygénée à 10 volumes) est indiqué en cas d’otorrhée. .4. SINUSITES AIGUES

4.1. Définir :C’est l’inflammation aigue de la muqueuse des sinus de la face, survenant habituellementdans un contexte de rhinopharyngite aigue. Les germes responsables des sinusites sont les mêmes que ceux responsables de l’otite :hémophilus influenzae, pneumocoque, staphylocoque. Le diagnostic est clinique, la radiographie des sinus n’est pas nécessaire.

4.2. Interroger : ww Fièvre, écoulement nasal purulent uni ou bilatéral

ww haleine fétide, Toux

4.3 Examiner : ww Fièvre : importante > 39°C ww rhinorrhée purulente antérieure et/ou postérieurew oedéme péri-orbitaire, douleur à la pression maxillaire ou frontale

ä Le tableau d’éthmoï dite est le suivant : - oedème inflammatoire périorbitaire sans suppuration conjonctivale, - dans un contexte de syndrome infectieux sévère

- écoulement nasal purulent bilatéral ä Le tableau de rhinosinusite maxillaire :

correspond à celui d’une rhinopharyngite traînante au delà de 8 jours avec : - fièvre élevée , rhinorrhée purulente antérieure et/ou postérieure - céphalées et douleurs faciales.

4.4. Classer : Chez le nourrisson et le jeune enfant : w Ethmoï dite : C’est une urgence pédiatrique car il existe un risque de survenue de complications graves. - abcès intra-orbitaire - staphylococcie maligne de la face : Demander un examen ophtalmologique en urgence.

w Rhinosinusite maxillaire : Tableau clinique d’une rhinopharyngite surinfectée.

ä Chez l’enfant de 5 ans et plus : sinusite maxillaire Fièvre, rhinorrhée purulente, céphalées

4.5. Traiter : w Dans tous les cas : Mesures générales

- soins locaux ( idem que rhinopharyngite )- lutter contre la fièvre, mesures de soutien ( cf annexes )w Antibiothérapie : Amoxicilline 80 mg/Kg/24 h en 3 prises pendant 10 jours

w En cas d’ éthmoï dite :w Hospitalisation, Mesures de soutienw Prescrire une antibiothérapie par voie intraveineuse :

Ampicilline 100 à 150 mg/Kg/24 h , par voie I.V. en 4 prises associée àde la Gentamicine 3 à 5 mg/Kg/24h par voie I.M. en 2 prises Durée du traitement :30 jours ( arrêt gentamycine après 12 jours )

5. LARYNGITES AIGUES :5.1.Définir :w Inflammation du larynx le plus souvent d’origine infectieuse. C’est le témoin d’une obstruction des voies aériennes supérieures ( cause la plus fréquente de dyspnée obstructive haute ou dyspnée inspiratoire ).w Toux aboyante, modification de la voix et stridor inspiratoire ( dyspnée inspiratoire ) sont les manifestations cliniques habituelles.

w 2 formes cliniques sont possibles :w Laryngite aiguë sous glottique ( L.A. oedémateuse ) :

Associée à une infection virale ou bactérienne .w Laryngite aiguë spasmodique : (LA striduleuse ou récurrente ) En pratique la distinction entre ces 2 formes ( LA sous glottique et LA spasmodique ) est difficile.

Epiglottite : Constitue un tableau grave, heureusement rare : c’est l’infection bactérienne de larégion sus glottique du larynx. C’est une urgence pédiatrique qui peut aboutir au décès en quelquesheures.

5.2. Interroger :w Age, Statut vaccinal , Horaire de survenue : diurne, nocturnew Modification du cri ou de la voixw Toux rauque ou aboyeuse, Cornage ou stridorw Difficultés respiratoires avec ou sans tiragew Episodes similaires antérieursw Contexte particulier : syndrome de pénétration (diagnostic différentiel avec

corps étranger)5.3. Examiner :

w Fièvre : chiffrerw Dyspnée inspiratoire avec tirage sus sternalw Stridor et/ou cornage , Caractère du cri et de la voixw Rechercher des signes de gravité : cyanose, troubles conscience

- et comportement ( agitation ou obnubilation ). w Repérer la position choisie par l’enfant pour calmer sa dyspnée

w Examiner la gorge avec une grande prudence ( ne pas examiner la gorge avec un abaisse langue en cas de suspicion d’ une épiglottite )

5.4. Classer : Pour classer il faut tenir compte : de l’âge, des symptômes et de l’étiologie.

ç Nouveau- né et Nourrisson de moins de 6 mois : Rechercher une malformation dularynx ( angiome, sténose, kyste ) ou une laryngomalacie.( les L.A. sont exceptionnelles avant 6 mois ) ç Chez l’enfant de plus de 6 mois : La symptomatologie permet de préciser lalocalisation de l’atteinte laryngée, laquelle donne une idée sur l’étiologie.

SYMPTOMATOLOGIE

Toux rauque Signes Faciès toxique, Bouche ouverte, Modification toxi – infectieux Hypersalivation, Dysphagie +++ de la voix Aphonie Position assise tête penchée en Cornage Dysphonie avant,cri étouffé,Température+++

Evolution Evolution LA infectieuses Epiglottite ±± prolongée brève spécifiques

LA oedémateuse LA spasmodique Diphtérie Atteinte sous glottique sus glottique

- virus surtout - virus - hémophillus +++ - bactéries :stretocoque A - allergie - staphylocoque hémophilus, pneumo - streptocoque

pneumocoque

5.5. Traiter :1. Laryngite légère : toux rauque sans tirage

Ø Traitement en ambulatoireØ Mesures générales :Ø antipyrétiques en cas de fièvreØ traitement de la rhinopharyngite si associéeØ Pas d’antibiotiques, Pas de corticoï des

2. Laryngite modérée : stridor avec tirage léger ou modéréØ Mise en observation : Mesures générales,Ø Pas d’antibiotiquesØ Corticothérapie : administrer des corticoïdes d’action rapide :

Dexaméthasone 0,6 mg/Kg en I.M. à renouveler après 1 heure en cas de persistance des symptômes. Le plus souvent une dose unique est suffisante du fait de la durée d’action prolongée de la dexaméthasone.

Et c’est pour cette raison que le relais par des corticoï des oraux n’a pas d’utilité : la demi-vie de la dexaméthasone étant prolongée 36 à 72 heures.L’utilisation d’une dose unique de béthaméthasone ( 10 gouttes/Kg ) au lieu de la voieintramusculaire est possible car aussi efficace.

Autoriser le retour la maison après 1 à 2 heures d’observation après l’injection :- avec des mesures générales - pas de traitement corticoï de oral de relais3. Laryngite sévère : stridor inspiratoire au calme tirage sévère, cyanose, conscience altérée w Hospitaliser l’enfant

w Mesures générales : antipyrétiques en cas de fièvre w oxygène humidifié, w arrêt de la voie orale, perfusion ( ration de base )

w Nébulisations d’adrénaline : à 1/1.000 ( 0,1% ) : ( 1 ml = 1 mg ) : 0,1 ml/Kg ( sans dépasser 5 ml ) avec 3 ml de S.S.I.à 9 ‰ ( l’isomère L disponible dans notre pays et utilisé par voie parentérale est efficace et peut être administré par nébulisation )

w Corticothérapie : Déxaméthasone 0,6 mg/Kg en I.V. - à renouveler 1 heure plus tard - puis toutes les 6 heures en cas de persistance des symptômes.

w Antibiothérapie par voie intraveineuse : Ampicilline ou amoxicilline 100-150 mg/Kg/24h en I.V. en 4 fois

4. EPIGLOTTITE :w Examen prudent de tout enfant dont la dyspnée laryngée a un caractère postural ( l’enfant est dyspneï que, fébrile et cherche à éviter la position couchée ). Respecter la position assise : ne pas allonger.

w Faire procéder en urgence à une intubation dans un service d’ORL ou de réanimation.

III. I.R.A. BASSES :

1. BRONCHIOLITES AIGUES : 1.1. Définir : La bronchiolite aigue est une affection virale inflammatoire survenant de manièreépidémique chez les nourrissons âgés de 1 mois à 24 mois.

Les critères diagnostiques de la bronchiolite aiguë sont au nombre de 5 : w âge inférieur à 2 ans w sibilances diffuses et/ou râles crépitants diffus chez le nourrisson de moins de 6 mois w symptômes d’infection virale des voies aériennes supérieurs w présence ou non de signes de détresse respiratoire w le 1er ou le 2ème épisode de ce type

L’agent étiologique principal est le virus respiratoire syncitial ( 70 % ), les autresvirus sont le myxovirus parainfluenzae, l’adénovirus, le virus de la grippe, le rhinovirus. . C’estla plus fréquente des I.R.A. basses .

1.2. Interroger :w Age : 1 mois - 24 mois

w Episodes antérieurs de sifflementsw Contexte infectieux viral : coryza, fièvre, obstruction nasale, toux sèche

w Recherche d’autres symptômes : - difficultés à l’alimentation - toux émétisante avec risque de fausse route, diarrhée w Antécédents pathologiques personnels : - prématurité, cardiopathie congénitale - atopie : eczéma, allergie aux proteines du lait de vache w Notion d’atopie familiale

1.3. Examiner : w Chiffrer la température w Apprécier l’état général : habituellement bon. w Chiffrer la fréquence respiratoire chez le nourrisson calme sur une minute : Selon l’OMS on parle de polypnée si la F.R. est :

≥ à 60 / min chez le nourrisson de moins de 2 mois ≥ à 50 / min entre 2 et 12 mois ≥ à 40 / min entre 1 et 5 ans

w Rechercher des signes de lutte : - tirage sus sternal , tirage sous diaphragmatique, tirage intercostal ,

battements des ailes du nez, une cyanose : au repos ou au cri w Ausculter les poumons :

- râles sibilants parfois audibles à distance ( wheezing ) - râles sous crépitants fins inspiratoires diffus et/ou sibilants chez le nourrisson de moins de 6 mois

w Rechercher les signes de gravité ( cf annexes )

1.4. Classer : Une évaluation clinique précise est nécessaire pour apprécier la sévérité de labronchiolite aigue et adapter la prise en charge à l’intensité de la détresse respiratoire. Cette évaluation clinique sera basée : ÊÊ sur un score clinique pour évaluer la détresse respiratoire :

SCORE DE BIERMAN et PIERSON :

Score Fréquence Wheezing Cyanose Tirage

0 < 30/min Absent Absente Absent

1 31 – 45/mn au sthéto en Péribuccale + fin expiration au cri Faible

2 46 – 60/mn au sthéto en Péribuccale ++ inspiration au repos Important et expiration

3 > à 60 /mn Inspiratoire Généralisée +++ et expiratoire au repos Intense sans sthéto

ää Score entre 1 et 6 = Détresse légère ää Score entre 7 et 9 = Détresse modérée ää Score entre 10 et 12 = Détresse sévère

Sur la recherche de signes de signes de gravité liés à la bronchiolite aigue et de facteurs de risque

Signes de Gravité liés à B.A. : Facteurs de risque :

w polypnée sup 60/mn w Age inférieur à 3 mois w irrégularité du rythme w Antécédents de prématurité respiratoire ou apnée w Malnutrition w signes de lutte importants w Cardiopathie congénitale w cyanose w Bronchopneumopathie w geignements chronique w trouble de la conscience w mauvais environnement w gêne à l’alimentation ou socioéconomique et accès troubles digestifs ( DHA ) difficile aux soins

La présence d’un seul ou plusieurs signes de gravité ou de facteurs derisque imposent quelque soit l’intensité de la détresse respiratoire une hospitalisationpour surveillance.

ÌÌ Classification : L’évaluation de la sévérité de la bronchiolite aigue est habituellement corrélée par :w le degré de sévérité de la détresse respiratoire établi par score Pierson Biermanw et la présence ou non de signes de gravité. Par contre la présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque intervient dans la prise encharge et le pronostic. ä Bronchiolite légère : Score de Bierman et Pierson de 1 à 6 ( sans signes de gravité ) ä Bronchiolite modérée : Score de 7 à 9 (sans signes de gravité )

ä Bronchiolite sévère : Score de 10 à 12

INDICATIONS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Radiographie du thorax :

Elle est indiquée uniquement dans les situations suivantes : w Bronchiolite sévère w Bronchiolite traînante au delà du 10ème jour w Bronchiolite sur terrain particulier ( cardiopathie congénitale… ) w Râles crépitants en foyer avec fièvre

w Aggravation soudaine ( suspicion de complications mécaniques : pneumothorax, pneumomédiastin )

Examens biologiques :

w Seulement si suspicion de surinfection bactérienne : - fièvre supérieure 38°5 plus de 4 jours - foyer parenchymateux à la radiographie du thorax ç F.N.S. : hyperleucocytose avec P.N. ç C.R.P. élevée

1.5. Traiter : Le traitement de la B.A. est symptomatique et fait appel essentiellement auxmesures générales suivantes :

1.5.1. Désobstruction nasale : ää Seule l’instillation de sérum physiologique est recommandée

ä Instillation nasale narine par narine de sérum physiologique, nourrisson en décubitus dorsal la tête tourné sur le côté

1.5.2. Maintien d’une hydratation et d’une nutrition correctes : ä maintenir l’allaitement maternel ä fractionner les tétées, augmenter la ration hydrique journalière ä donner des boissons supplémentaires ( tisanes ..) pour compenser les pertes dues à la fièvre et à la polypnée et pour augmenter la fluidité des sécrétions bronchiques. Dans les bronchiolites sévères avec troubles digestifs, cette hydratation sera assurée par voie parentérale.

1.5.3. Couchage : La position idéale du nourrisson est : - position proclive dorsale à 30°, la tête sur le côté

- surélévation du matelas .

1.5.4. Traitement de la fièvre : ä Les traitements utilisés lorsque la température est supérieure à 38°5 sont le paracétamol ( 60 mg/Kg/24 H ) ou l’acide acétylsalicylique ( 50 mg/Kg/24H) ä associées à des moyens physiques ( cf annexes ).

1.5.5. Oxygénothérapie :

ä Indiquée dans les bronchiolites modérées et sévères ä Oxygène humidifiée au mieux par une canule nasale ( lunettes nasales ).

ARMES THERAPEUTIQUES :

1.nébulisations : w 2 à 3 nébulisations de bronchodilatateurs à 30 minutes d’intervalle w si échec : suspendre les nébulisations w si amélioration : poursuivre les nébulisations de 4 à 6 heures si nécessaire

2. chambre d’inhalation avec masque : Dans la bronchiolite modérée, l’utilisation de ββ2 agonistes par aérosol doseur à l’aide

d’une chambre d’inhalation avec masque adapté au nourrisson est possible : la posologie est

de 2 à 3 bouffées renouvelées 3 fois au cours de la première heure puis les prises seront espacées si amélioration.

3. Bronchodilatateurs par voie orale :

w Les β2 agonistes par voie orale peuvent être utilisés dans le traitement de relais d’une bronchiolite modérée ou sévère après la sortie de l’hôpital ( le traitement inhalé étant alors difficile à réaliser ). w Solution buvable : 5 ml = 2 mg : 0,2 à 0,5 mg/Kg/24H en 3 prises

4. Les Corticoï des :

Les corticoï des par voie générale sont indiqués uniquement dans : - les formes sévères - les formes associées à une atteinte laryngée

5. Les antibiotiques : La bronchiolite aigue est par définition virale et l’antibiothérapie n’a aucuneindication en première intention. Son utilisation se discute devant la présence de l’un ouplusieurs des signes suivants ( faisant craindre une surinfection bactérienne ) :

w fièvre supérieure à 38°5 au delà du 4ème jour w foyer pulmonaire à la radiographie du thorax w hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile w CRP élevée L’ antibiotique utilisé sera l’amoxicilline : 100 mg/Kg/24h

La kinésithérapie : ( voire Guide IRA ) Sa place dans la prise en charge de la bronchiolite aigue est essentielle.

KINESITHERAPIE DE LA BRONCHIOLITE AIGUE : ÊÊ. Désobstruction des voies aériennes supérieures : ç rhinopharyngée : sérum physiologique ç aspiration nasopharyngée : par sonde

ËË. Désobstruction des voies aériennes inférieures : Kinésithérapie de désencombrement : ç Technique de la Toux Provoquée

REMARQUE : Les sirops antitussifs et les sirops mucolytiques n’ont aucune indication dans letraitement de la bronchiolite aigue car : - ils ne modifient pas son évolution et peuvent être nocifs - la toux permet dans la B.A. l’évacuation des sécrétions bronchiques.

SCHEMAS THERAPEUTIQUES DE LA BRONCHIOLITE AIGUE

Ø BRONCHIOLITE LEGERE : Score ≤≤ 7 ( sans signes de gravité )Dans la bronchiolite aigue seuls sont indiqués les traitements symptomatiques : mesures desoutien, lutte contre la fièvre ( toutes les autres médications sont inutiles ). En particulier les bronchodilatateurs et les corticoides ne sont pas indiqués.

ââ Traitement à domicile ââ Mesures de soutien : w désobstruction nasale w augmentation des boissons ââ Lutte contre la fièvre Pas d’ antibiotiques Pas de corticoï des Pas de sirops contre la toux ââ Les ββ2 mimétiques sont INUTILES ââ La kinésithérapie n’est pas indiquée

ââ Expliquer aux mères les mesures de soutien et les signes de gravité

Ø BRONCHIOLITE MODEREE : Score 7 à 9 ( sans signes de gravité )

ââ Mise en OBSERVATION ââ Mesures de soutien aspiration naso-pharyngée, lutte contre la fièvre ââ Oxygénothérapie : 02 humidifié 3 L/min ââ Pas d’antibiotiques, Pas de corticoï des è ESSAI de 2 à 3 Nébulisations/ 30 min d’intervalle Salbutamol à 0,5% : 0,03 ml/Kg + 4 ml SSI ( ou Terbutaline 0,04 ou 0,08 ml/Kg + 4 ml SSI )

( ou 3 bouffées de salbutamol en spray toutes les 20 min pendant 1 heure avec chambre d’inhalation avec masque ou Terbutaline 7 à 10 microg/Kg en sous cutané ) 2 injections à 30 min d’intervalle

EVALUATION

Amélioration Amélioration incomplète Etat stationnaire complète stable score < 7, tirage æ score inchangé

Sortie au delà de Poursuivre la mise Absence de réponse la 2ème heure en observation aux ββ2mimétiques Traitement relais pendant 24-48 H - Hospitalisation à domicile : Maintenir : - Perfusion d’une - salbutamol 5 j - oxygénothérapie ration de base per os - nébulisations de - oxygénothérapie - mesures soutien salbutamol - mesures de soutien - Kinésithérapie toutes les 4 heures - Kinésithérapie après 24-48ème H

Sortie si amélioration Aggravation : complète et stable Bronchiolite sévère

Ø BRONCHIOLITE SEVERE :

Score 10 à 12 ( avec signes de gravité )

ââ Hospitalisation ( avec Radio du thorax)

ââ Oxygéne humidifié : 3 L/min (canules nasales)

Ê ESSAI de 3 Nébulisations à 30 min d’intervalle Salbutamol à 0,5% : 0,03 ml/Kg + 4 ml SSI ( ou Terbutaline 0,04 ou 0,08 ml/Kg + 4 ml SSI )

( ou 3 bouffées de salbutamol en spray toutes les 20 min pendant 1 heure avec chambre d’inhalation avec masque ou Terbutaline 7 à 10 microg/Kg en sous cutané 2 injections à 30 min d’intervalle )

ËË Perfusion d’une ration de base : 100 ml/Kg de sérum glucosé + électrolytes

Ì Traitement corticoï des par voie intraveineuse : Hémissucinate d’ hydrocortisone : 5mg/Kg/ 4 H

ou Déxaméthasone : 0,4 mg/Kg/6 H

ÍÍ Mesures de soutien : - aspiration naso-pharyngée, lutte contre la fièvre

- ne pas alimenter le premier jour

Evaluation après 3 nébulisations

Amélioration : Persistance des signes : Maintenir le traitement : Poursuivre le traitement w nébulisation de salbutamol ou w nébulisation de salbutamol ou de Terbutaline toutes les 4 H de Terbutaline toutes les 4 H w corticoï des IV toutes les 4-6 H w corticoï des IV toutes les 4-6 H

w Retour au domicile après 48 H au Traitement à poursuivre moins après amélioration stable pendant 24 à 48 H w Traitement de relais : - salbutamol : per os pendant 5 jours Amélioration Aggravation - corticoï de (voie orale, 5 jours) évaluation Signes de Béthaméthasone10 gttes/Kg/j 1prise le toutes les 3 H gravité matin à jeun ( arrêt sans dégression ) - Kinésithérapie Transfert en unité Réévaluation 24 – 48 H de soins intensifs 2- . PNEUMONIES AIGUES

2.1 Définir :

Les pneumonies de l’enfant et du nourrisson sont des infections aigues localisées duparenchyme pulmonaire et/ou des voies aériennes inférieures. On définit les pneumopathies communautaires comme étant des pneumonies survenanten dehors du milieu hospitalier ( elles sont différenciées des pneumopathies nosocomialesacquises au niveau des services hospitaliers ).

Les agents infectieux responsables sont des virus (40%) ou des bactéries(60%) : ää Les virus sont assez fréquemment responsables des pneumonies du nourrisson et dujeune enfant. Le tableau clinique est celui de pneumonie, de bronchite aigue ou detrachéobronchite. ää Mais les étiologies des pneumonies de l’enfant de moins de 5 ans sont dominées par lesbactéries : surtout le pneumocoque, l’hémophilus influenzae et le staphylocoque auréus.

En pratique l’identification du germe en cause est le plus souvent difficilement obtenue.C’est pour cela que l’antibiothérapie est probabiliste guidée par les données épidémiologiques etpar le tableau radio-clinique.

Il n’y a pas d’éléments discriminatifs ( clinique et radiologique ) permettant de différencierla pneumonie virale de la pneumonie bactérienne. C’est pourquoi toute pneumonie chez l’enfant de moins de 5 ans doit être considéréecomme bactérienne et traitée comme telle.

Le diagnostic de pneumonie est en pratique facile chez le grand enfant, par contre il estsouvent plus difficile chez le nourrisson et le petit enfant. Le risque de contracter une pneumonie grave est accru dans les situations suivantes :

- âge de moins de 24 mois - absence de vaccinations - malnutrition - mauvaises conditions socioéconomiques

2.2. Interroger :

w Age de l’enfant w Circonstances de début : brutal ou progressif après une infection des voies aériennes supérieures w Signes généraux : fièvre, refus de s’alimenter, troubles de la conscience w toux : rarement productive, parfois émétisante w respiration rapide w troubles digestifs : diarrhée, vomissements

La toux et les difficultés à respirer sans sifflements sont des symptômes évocateurs de pneumonie chez l’enfant. 2.3. Examiner :

ãã Apprécier l’état général : altéré ou non ãã Fièvre : élevée habituellement, irrégulière avec frissons - la fièvre peut manquer chez les enfants présentant une malnutrition sévère. - les jeunes nourrissons de moins de 3 mois peuvent présenter une hypothermie.

ãã Signes de lutte respiratoire :Ø Polypnée :Ø Tirage : marqué, sus et sous sternal, intercostal,

battement des ailes du nez.

- on observe habituellement un tirage sous costal dans les formes graves ( c’est à dire une dépression à chaque inspiration de la partie basse du thorax) - le tirage intercostal manque de spécificité chez le jeune nourrisson qui peut avoir à l’état normal un petit tirage intercostal.

ãã Noter la coloration : cyanose ou non ãã Signes physiques : Parfois pauvres. On peut retrouver :

w un foyer de condensation : râles crépitants w signes en faveur d’un épanchement pleural liquidien (matité, diminution des vibrations vocales, diminution ou abolition de murmure vésiculaire ) ou aérien ( tympanisme ). w rechercher un ballonnement abdominal

w rechercher des signes de gravité ( liés au terrain )

2.4. Classer : 2.4.1. Selon la gravité :

oo Pneumonie simple : ( pas de signes de gravité ) - fièvre, toux - polypnée modérée

oo Pneumonie grave : á Pneumonies avec signes de gravité : :

- un rythme respiratoire supérieur à 70/min- un tirage sous costal , battements des ailes du nez- une cyanose, des apnées- un refus de téter ou des difficultés à s’alimenter- troubles de la conscience : léthargie, somnolence- des convulsions, des geignements,

0 Pneumonie compliquée : ww épanchement liquidien ou aérien : pleurésie purulente, pneumothorax, pyopneumothorax. w abcès du poumon Survenue de complications à distance : - méningite - otite moyenne aiguë - péricardite 2.4.2. Selon l’ étiologie :

L’approche diagnostique d’une pneumonie aigue repose sur des éléments nonspécifiques : données épidémiologiques, cliniques, radiologiques et éventuellementbiologiques.

Il est recommandé de faire autant que possible une radiographie du thorax en cas dediagnostic clinique de pneumonie. Cependant Il faut savoir qu’en cas de signes cliniques patents en faveur d’une pneumoniesimple, si la pratique dans l’immédiat de radiographie du thorax n’est pas possible, cela nedoit en aucun cas faire différer la mise en route du traitement antibiotique. L’enfant sera contrôlé le plus tôt possible ( au 3ème jour ou dès le lendemain en casd’apparition de signes de gravité ) et selon l’évolution clinique on s’efforcera ou non de réaliserune radiographie.

Les examens biologiques sont uniquement indiqués chez l’enfant hospitaliséprésentant une pneumonie grave :

- Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile - Syndrome inflammatoire : V.S. accélérée, CRP élevée - Hémocultures - Bactériologie liquide pleural : Examen direct et culture

w La confirmation bactériologique étant difficile à obtenir ou retardée dans notre pays : elle est de ce fait très rarement disponible. w En pratique le choix de l’antibiothérapie repose sur l’analyse des signes cliniques et surtout des signes radiologiques. ( d’où la nécessité de clichés de bonne qualité ).

C’est pour cela que toute pneumonie chez un enfant de moins de 5 ans doit être traitée par une antibiothérapie.

oo Diagnostic différentiel :

Devant toute détresse respiratoire éliminer avant tout traitement : ä une bronchiolite aigue ou une crise d’asthme : le sifflement domine les autres symptômes ä une insuffisance cardiaque : présence des signes cardinaux : Polypnée, tachycardie, hépatomégalie, cardiomégalie ä inhalation d’un corps étranger : notion de syndrome de pénétration à l’interrogatoire. ä une laryngite aigue : dyspnée inspiratoire

19

2.5. Traiter : Hospitalisation :

Elle est indiquée dans les situations suivantes :

w Age de moins de 24 mois

w dans les formes compliquées ww en cas d’existence : - de signes de gravité - de facteurs de risque

Ø Antibiothérapie :

L’identification du germe étant rare, l’antibiothérapie est habituellement probabiliste guidéepar :

ä les données épidémiologiques : certains germes sont plus fréquents dans certaines tranches d’âge

ä le tableau radio – clinique : images radiologiques évocatrices d’un germe

w chez le nouveau né : germes gram négatif essentiellement : surtout Eschérichia Coli, Streptocoque B

ww chez le nourrisson : surtout hémophilus influenzae, puis le pneumocoque et le staphylocoque doré

ww chez l’enfant de plus de 2 ans : surtout le pneumocoque très rarement le staphyllocoque

( le mycoplasme pneumonia est très rare avant l’âge de 5 ans)

- Traitement des complications : ( voire Guide IRA )

ä pyopneumothorax et épanchement pleural de grande abondance : - drainage pleural - Kinésithérapie

ä épanchement pleural de petite et moyenne abondance : - ponctions pleurales répétées - kinésithérapie

PNEUMONIE SIMPLE :

Fièvre, toux, polypnée modérée sans signes de gravité sans facteurs de risque

w Pas d’hospitalisation *

w Expliquer à la mère : - Mesures de soutien - Signes de gravité

w Pas de sirop contre la toux Pas de mucolytiques

Amoxicilline : 100 mg/Kg/24 H Per os en 3 fois

* Age inférieur à 24 mois : - Hospitalisation - traitement par voie parentérale

Contrôle à J 3

Amélioration Pas d’amélioration

Poursuite du traitement Durée totale : 10 jours RADIO

Pas de signes de gravité Signes de gravité Radio : pas de complications Radio : complications

Vérifier prise correcte du TRT Hospitalisation Poursuite TRT : durée 10 jours Pneumonie grave Revoir avant si aggravation

PNEUMONIE GRAVE :

Présence de signes de gravité Présence de complications

HOSPITALISATION : - Mesures de soutien - Oxygénothérapie

Clinique et Radio non en Clinique et Radio en faveur faveur Staphyllo Pl. Pulm. : Staphyllo Pleuro.Pulm. :

Amoxicilline150 -200mg/kg/24H Radio : opacités + bulles en I.V. en 4 prises pyopneumothorax + Gentamicine 5 mg/Kg/24H I.M. en 2 prises pendant 12 j

Oxacilline : 200 mg/Kg/24H - Durée TRT : 21 à 30 jours en I.V. , 4 prises ( si Epanchement pleural : 45 jours) + Gentamycine 5 mg/Kg/24H - Traitement parentéral 15 à 21 j I.M., 2 prises pendant 12 j Puis relais par amoxicilline 100 mg/Kg/jours per os

- Durée du traitement : 45 jours - Traitement parentéral 21 jours puis relais per os par

pristinamycine ou céfalexine

IV. ANNEXES :

Annexe N° 1

SIGNES DE GRAVITE AU COURS DES IRA DE L’ENFANT

La présence d’un seul de ces signes de gravité impose l’hospitalisation :

w Incapacité de boire ou de s’alimenter w Geignement

w Torpeur ou agitation w Tirage important w Cyanose w Stridor au repos w Convulsions w Déshydratation aiguë w Vomissements w Contexte étiologique particulier :

ä Cardiopathies congénitalesä Malnutrition sévèreä Rougeole

ä Rachitisme carentiel

Annexe N° 2

LES MESURES DE SOUTIEN

oo Maintenir l’enfant dans de bonnes conditions thermiques : w Eviter les écarts de température w Couvrir légèrement l’enfant en cas de fièvre w Langes humides sur le front, ventre et membres

oo Dégager le nez : ww Lavages fréquents des fosses nasales : - au sérum physiologique à 9 ‰ ( ou à défaut préparer une solution « maison » à base de 2 à 3 cuillères à café de sel avec une cuillère à café de bicarbonate dans 1 litre d’eau bouillie ).

- Les lavages se feront avec une seringue ou un compte gouttes qu’il faut

laver après chaque utilisation.

ww Aspiration des sécrétions avec une seringue ou un mouche bébé ( mouchage volontaire chez l’ enfant de plus de 3 ans )

oo Pas de sirop contre la toux oo Prévenir la malnutrition :

- si l’enfant est au sein, poursuivre l’allaitement et augmenter la fréquence des tétées

- chez l’enfant plus grand maintenir une ration calorique suffisante

oo Eviter la déshydratation : Par la prise supplémentaire de boissons (eau, tisane sucrée..)

Annexe N° 3

MESURES SYMPTOMATIQUES CONTRE LA FIEVRE

oo DONNEES GENERALES :

w Examiner soigneusement l’enfant pour retrouver l’étiologie de la fièvre w Une fièvre isolée n’est pas une indication à l‘utilisation des antibiotiques ( sauf chez le nourrisson de moins de 2 mois et ce après la réalisation des examens complémentaires ) w Une élévation modérée de la température est à respecter ( peut améliorer les moyens de défense de l‘organisme contre l’infection ).

w Une fièvre élevée ( sup à 39°C ) peut se compliquer de convulsions.

oo TRAITEMENT : ( Indiqué si température > à 38°C )

1. Paracétamol : Par voie orale ou par voie rectale w Médicament le mieux toléré et le plus efficace pour lutter contre la fièvre w Posologie : 60 mg/Kg/24 H en 4 prises ( 15 mg/Kg/ 6 H )

2. Acide acétyl salicylique : Par voie orale ou par voie rectale w 50 mg/Kg/24 H en 4 prises orales ( 12 mg/Kg/ 6H )

- En cas de nécessité prises alternées de paracétamol et d’aspirine : 1 prise d’un médicament toutes les 3 H - Toujours préférer la voie orale, la biodisponibilité de la voie rectale étant très variable

3. Autres mesures :- Suppléments hydriques et habiller l’enfant légèrement- Maintenir une température correcte de la chambre ( 25°C)- Moyens physiques : appliquer des langes mouillés au niveau de la racine des membres, des membres, du front, du ventre. ( les bains à l’eau froide ou tiède sont inutiles ).

L’ASTHME DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

I. INTRODUCTION

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui nécessite untraitement au long cours. Cette affection représente chez l’enfant de loin, la première causede consultations et de recours aux structures d’urgence.En Algérie, l’asthme est un problème de santé publique. Le coût de la maladie est très élevé.Le coût annuel par patient est évalué à 100 $ dans les pays à faibles revenus ( 640 $ aux USA).Chez l’enfant, l’asthme peut débuter tôt : un enfant sur cinq présente les premiers signes de lamaladie avant l’âge de un an et dans trois quart des cas, les signes cliniques ont débuté avant l’âgede 5 ans .Le diagnostic est souvent retardé par rapport au début de l’affection et ce retard estpréjudiciable à l’enfant.Les médicaments utilisés dans l’asthme doivent agir sur les deux mécanismes essentiels de lamaladie : l’obstruction bronchique et l’inflammation des voies aériennes.Les deux classes de médicaments indispensables sont les broncho-dilatateurs et les anti-inflammatoires.L’efficacité de ces traitements est fortement liée à leur utilisation correcte : la voie inhalée doittoujours être privilégiée car elle est plus efficace que la voie orale et nécessite chez l’enfantl’utilisation de système d’inhalation ( chambre d’inhalation avec ou sans masque , nébulisation)L’éducation est une étape essentielle de la prise en charge : l’implication du médecin , desparents et de l’enfant est indispensable à la réussite du traitement.

II. ETABLIR LE DIAGNOSTIC D’ASTHME ET EN EVALUER LA SEVERITE

1. Le diagnostic de l’asthme chez l’enfant et le nourrisson -Chez l’enfant :

les manifestations cliniques de l’asthme sont variées :• Episodes récidivants de sifflements accompagnés ou non de gêne respiratoire• Toux spasmodique chronique nocturne• Toux et /ou sifflements déclenchés par l’effort• Toux récidivante associée à des pathologies ORL récidivantes diverses ( Anginesrépétées , laryngites spasmodiques à répétition )

-Chez le nourrisson : l’expression clinique habituelle associe toux ,sifflements et dyspnée réalisant un tableaude bronchiolite. C’est la récidive de ces manifestations qui fera évoquer l’asthme.

Le diagnostic d’asthme du nourrisson sera retenu devant : tout épisode dyspnéique avecsibilances qui se reproduit au moins trois fois avant l’age de deux ans et ce quelque soit l’age dedébut , le facteur déclenchant et l’existence ou non d’un terrain atopique.

Les symptômes cliniques inhabituels tels que des accès de cyanose, une hypotrophie, un stridor, desfausses routes ou des infections bronchopulmonaires répétées doivent faire évoquer d’autresdiagnostics. En effet chez le nourrisson “ tout ce qui siffle n’est pas asthmeChez tout enfant suspect d’asthme un bilan de base doit être effectué. Ce bilan a pour objectifs : - de confirmer le diagnostic d’asthme,

- d’apprécier la sévérité - de préciser ses composantes étiologiques.

Ce bilan comporte : - une évaluation clinique : anamnèse, examen clinique - une évaluation de la fonction respiratoire : D.E.P. - une radiographie du thorax

- un bilan allergologiqueLe diagnostic sera conforté le plus souvent par une histoire familiale d’atopie et une bonneréponse au traitement broncho-dilatatateur.

En pratique : les explorations complémentaires peuvent être limitées dans la majorité des cas.• la réalisation d’ une radiographie pulmonaire lors du bilan initial est nécessaire mais ne

devra pas être renouvelée : la présence d’anomalies radiologiques telles que atélectasie,déviation trachéale gauche , emphysème obstructif rendent le diagnostic d’asthmedouteux .

• La mesure du débit expiratoire de pointe ( DEP ) à l’aide d’un débit-mètre est possiblechez l’enfant dès l’age de 6-7 ans.Le DEP mesure l’obstruction au niveau des gros troncs bronchiques.La technique de réalisation du DEP doit être enseignée et être effectuée correctementpour être exploitable. Les chiffres obtenus doivent être comparés aux valeurs deréférences ( les abaques de normes en fonction de la taille existent) ou aux valeursobtenues précédemment en l’absence de toute obstruction ( meilleure valeur antérieureobtenue chez l’enfant ).Un DEP < 80% des valeurs de référence témoigne d’une obstruction des bronches ,unevariabilité du DEP > 20% s’observe dans l’asthme persistant qu’il soit léger ,modéré ousévère.La variabilité du DEP est un critère d’évaluation de la sévérité de la maladieasthmatique :

DEPsoir – DEP matin x100 , qui ne doit pas excéder 20% . ½ DEP soir + DEP matin

LE DEP doit être mesuré lors de chaque consultation et lorsque l’enfant est vu auxurgences pour une crise d’asthme ( la valeur du DEP est alors un bon critèred’évaluation de la sévérité de la crise – cf crise d’asthme )

• Les tests cutanés allergologiques à lecture immédiate réalisés avec rigueur permettentde détecter la sensibilisation : des tests cutanés positifs constituent un argument enfaveur d’un terrain atopique.Ils ne constituent pas une priorité à la prise en charge d’un enfant asthmatique.

• Les tests biologiques in vitro (IgE sériques globales, Phadiatop, IgE spécifiques) sontd’un apport limité et d’un coût élevé.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS

L’ ASTHME DE L’ ENFANT

Toux et/ou sibilances

et/ou gène respiratoire

Anamnèse et examen physique

Eléments évocateurs d’asthme : Symptômes peu précis ou atypiques ää Atopie personnelle ou familiale pouvant suggérer ää Symptômes épisodiques nocturnes, d’autres diagnostics à l’effort

Asthme Priorité à l’exploration :

Priorité au traitement w Rx du thorax

- DEP / Spirométrie

Apprécier la sévérité : bronchodilatateurs w Evaluation clinique w Evaluation fonctionnelle ( DEP ) Enquête positive Enquête négative w Test thérapeutique aux bronchodilatateurs

Autres examens pour éliminer : maladie cardiaque ou Adaptation Compléter Enquête bronchopulmonaire…. Du traitement allergologique ( diagnostic différentiel du nourrisson )

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS

L’ASTHME DU NOURRISSON

Nourrisson de moins de 2 ans présentant :3 épisodes et plus de bronchiolites aiguesEpisodes de dyspnée, toux et wheezing : persistants ou récidivants

Interrogatoire et examen physique

Radiographie du Thorax

Pas d’éléments évoquant Eléments évoquant d’autres diagnostics d’autres diagnostics

Asthme du nourrisson - Antécédents néonataux de SDR - Sd de pénétration : corps étranger - Vomissements ( R.G.O ) - Souffle cardiaque : cardiopathie

congénitale- - Toux + adénopathie médiastinale : tuberculose ADRESSER A PEDIATRE - Toux productive : dilatations des POUR TRAITEMENT bronches

- arcs aortiques, autres….

Adresser hôpital pour explorations hiérarchisées selon orientation Diagnostic d’asthme conforté par présence d’un ou plusieurs facteurs prédictifs : - Atopie personnelle ou familiale Négatifs Positifs- Tests cutanés positifs

- Bonne réponse aux broncho-dilatateurs- - Traitement étiologique

CLASSIFICATION DE LA SEVERITE DE L’ ASTHME

( Caractéristiques cliniques avant le traitement )

Symptômes Symptômes Fonction diurnes nocturnes Respiratoire

Palier 4 : wwsymptômes permanents Fréquents ww DEP ou VEMS ww Activité physique très ≤≤ 60 % Persistant limitée, sommeil perturbé Sévère ww Crises fréquentes wwVariabilité DEP wwutilisation quotidienne béta2 >> 30 %

Palier 3 : wwsymptômes quotidiens >>1fois/semaine ww DEP ou VEMS (Toux, gêne, sifflements) >> 60 et < 80 % Persistant ww retentissement sur activité valeur prédite Modéré physique et sommeil ww utilisation quotidienne de wwVariabilité DEP B2 mimétiques >> 30 %

Palier 2 : wwSymptômes ≥≥ 1 fois/semaine >> 2 fois / mois ww DEP ou VEMS mais < 1 fois par jour ≥≥ 80% de la Persistant ww sommeil et activité valeur prédite Léger parfois perturbés ww Répondant bien aux ww Variabilité DEP bétamimétiques 20 à 30 %

Palier 1 : wwSymptômes <1 fois/semaine ≤≤ 2 fois/mois ww DEP ou VEMS Brefs et intermittents > 80% de la Intermittent ww Asymptomatique entre valeur prédite les crises ww Variabilité DEP ww < 3 prises/semaine de béta2 < 20 %

Ø La présence d’une seule des caractéristiques de sévérité suffit à placer un malade dans cette catégorie.

ØØ Quelque soit le niveau de sévérité de la maladie asthmatique, l’évolution peut être émaillée par la survenue de crises légère, modérée ou sévère.

ØØ Des crises sévères peuvent survenir chez des patients ayant un asthme intermittent.

III. CONNAITRE LES MEDICAMENTS DE L’ASTHME

L’asthme est une maladie inflammatoire. La conception moderne du traitement de l’asthmede l’enfant est avant tout basé sur le contrôle de l’inflammation bronchique, anomalie précoce etconstante. Il existe deux types de traitement : - les traitements préventifs au long cours : ce sont les médicaments anti-inflammatoires

- les traitements broncho-dilatateurs à action rapide ou prolongée.

Les médicaments broncho-dilatateurs permettent de soulager les symptômes ( toux, gênerespiratoire, sifflements) ; les anti-inflammatoires diminuent l’inflammation et l’HRB etpermettent de contrôler la maladie, ces médicaments préventifs n’ont aucun effet sur la crised’asthme.

1. Les bronchodilatateurs (BD) : - Les B 2 agonistes (sympathomimétiques).

- Les méthyl -xanthines (Théophylline)- Les anti-cholinergiques.

1.1. Les Béta 2 agonistes :

Ce sont les BD de choix car ils sont les plus efficaces et les mieux tolérés lorsqu'ils sont utiliséscorrectement. Ils agissent en stimulant les B2 récepteurs du muscle lisse bronchique. Ils n'ont aucuneaction sur l'inflammation.

- Les B 2 agonistes d'action rapide : ( Salbutamol , Terbutaline : sont les plus utilisés.)

La voie inhalée est de loin préférée à la voie orale , elle offre plusieurs avantages : rapiditéd’action, dose efficace minime, meilleure tolérance. Les B 2 agonistes à action rapide ( durée d’action de 4 à 6 heures )sont les médicaments dechoix pour le traitement de la crise d’asthme. Les B 2 agonistes à action rapide ne doivent pas être utilisés régulièrement mais seulement à lademande pour supprimer des symptômes aigus.

L'augmentation de la fréquence d'utilisation des B2 inhalés à action rapide est un marqueurde gravité de la maladie. Si le nombre de prises de B2 agonistes est supérieur à 3 prises /semaine, alors un traitement anti -inflammatoire inhalé est indiqué. Il existe une corrélation entre l'utilisation de doses élevées de B.2 agonistes (plus d'un flacon parmois) et le risque d'asthme mortel.

- Les B2 agonistes à action prolongée :

Les B2agonistes à action prolongée sous forme inhalée ( Salmétérol, Formotérol ) constituent unprogrès important pour la prise en charge de l'asthme; malheureusement leur coût élevé , enlimite sérieusement l'usage. L'effet broncho-dilatateur de ces médicaments persiste 12 heures ; ils sont particulièrement utilespour contrôler les symptômes nocturnes et les symptômes induits par l’exercice.

Contrairement aux B 2 agonistes à action rapide, leur début d'action est retardé ( 15 minutespour le formotérol , 1 heure pour le salmétérol) ; par conséquent ,ils ne doivent pas êtreutilisés pour soulager des symptômes aigus. Il est bon de rappeler qu’Ils n’ont aucune activité anti- inflammatoire.

Les BD inhalés à action retardée ne doivent pas être prescrits sans cortico-stéroîdesassociés.

Actuellement, ils sont indiqués lorsque des doses moyennes de Corticostéroï des inhalés nepermettent d’obtenir un bon contrôle de l'asthme ; ils constituent une alternative à

l’augmentation des doses de CSI , dans l’asthme persistant modéré et dans l’asthmepersistant sévère .

1.2. Théophylline :

- La théophylline est un médicament encore très utile dans les pays en développement enraison de son faible coût. - Ses effets indésirables en ont limité l'usage et les théophyllines à action rapide ont une placeminime dans le schéma de traitement de la crise d'asthme - Les théophyllines à libération prolongée (théophylline LP) restent une bonnealternative aux B2 inhalés retard ( à condition d'en surveiller la tolérance), lorsque les ressourcessont faibles. Des études récentes ont montré que l'adjonction d'une théophylline retard à des dosesconventionnelles, est aussi efficace que de doubler les doses de CSI, chez les patients nonstabilisés par des faibles doses de CSI.

1.3. Les anti-cholinergiques :

Ils agissent en inhibant le tonus vagal ( parasympatholytiques) en bloquant les récepteurscholinergiques du muscle lisse bronchique.

Il produisent une broncho-dilatation moins puissante que celle des B 2 agonistes, leur duréed'action est plus longue (début 1h, durée 6h), ils sont efficaces en association avec les B 2agonistes dans le traitement de la crise d'asthme sévère. L'ipratropium bromide est l'anticholinergique le plus utilisé ( en spray ou solution pournébulisation). Les anti-cholinergiques sont bien tolérés.

2. Les corticoïdes :

Les corticoï des sont utilisés dans l'asthme pour leur activité anti- inflammatoire etconstituent le pilier du traitement de fond de l’asthme. Ils agissent en diminuant ou en bloquant l’activité de nombreux marqueurs del’inflammation bronchique ; ils préviennent les modifications structurales de la bronche etempêchent la fibrose sous-épithéliale ;.ils n'ont pas d'effet broncho-dilatateur. Il est important de comprendre que les corticoï des suppriment l'inflammation bronchiquemais ne guérissent pas l'asthme; lorsqu'ils sont interrompus, l'inflammation et l'HRBréapparaissent dans un délai variable de quelques mois. 2.1 Les corticoïdes par voie générale :

Les indications des corticoîdes par voie orale ou parentérale doivent se limiter au traitementde la crise d'asthme qui ne s'améliore pas après un traitement BD bien conduit. Ils sont administrés en cure courte de 3 à 5 jours. L’introduction des corticostéroï des inhalés dans les schémas de traitement a permis deréduire le recours aux corticoï des par voie générale.

2.2. Les corticostéroïdes inhalés (CSI) :

Ce sont les agents anti-inflammatoires les plus puissants. Ces médicaments anti-asthmatiques sont les plus efficaces pour contrôler la réactioninflammatoire présente dans l’asthme. Ils sont indiqués dans l’asthme persistant , dès lors que le nombre de prises de B 2 agonistes excède 3

par semaine.

Les corticostéroï des inhalés actuellement disponibles sont le dipropionate de béclométhasone et lebudésonide . Ces corticoï des inhalés ont, à dose équivalente, une activité anti- inflammatoirecomparable. Les génériques de ces 2 médicaments sont actuellement disponibles . Le propionate de fluticasone , corticoîde inhalé trifluoré puissant , est depuis peu sur le marché. Il doitêtre réservé au traitement de l’asthme sévère en cas d’échec ou d’insuffisance de contrôle avec lesautres corticoîdes inhalés.

3. Les cromones : Le cromoglycate de sodium est un anti- inflammatoire et un stabilisateur dumastocyte, il diminue l'hyper-réactivité bronchique et protège des nombreux stimulibroncho- constricteurs. Administré par voie inhalée , c’est le médicament de 1ère intention chez l'enfant présentant unasthme léger. Il a un bon effet protecteur, Il est très bien toléré et n'a pas d'effets indésirablesimportants connus à ce jour. En cas d’échec après un essai de 6 à 8 semaines , il doit être remplacé par lescorticostéroï des inhalés. Les broncho-dilatateurs à action rapide utilisés chez l’enfant Disponibles en Algérie

Voied’administration

Nom DCI

Présentation

posologie Effetssecondaires

Nébulisation

Salbutamol Terbutaline Ipratropium bromure

Solution 0.5% 1 ml = 5 mg flacon 10 /15 ml Solution 0.25% 2ml = 5 mg dosette 2 ml Solution 0.25% 2ml = 0.25 mg dosette 2ml

0.01 à 0.03 ml/ Kg ( max 1 ml) + 4mlSSI 2 gouttes /Kg ou 0.04-0.08 ml/Kg 1 dose de 2 ml àrenouveler

Bronchospasme Paradoxal etdésaturation d’ouutilisation en milieuhospitalier avecoxygène

Aérosol –doseuradaptable surchambred’inhalation

Salbutamol Terbutaline Ipratropium bromure

1 bouffée 100 µg 1 bouffée 250 µg 1 bouffée 20 µg

2boufféesx3-4/ j 2bouffées x3-4/ j 2bouffées x3 / j

Rares : palpitations,tachycardie tremblements bouche sèche

Injectable

Salbutamol IV ou sous- cut Terbutaline Sous-cutanée

1 ml= 500µg 1 ml= 500µg

IV:2-3 µg en 5 minpuis 0.5 µg / Kg /min S/cut : 7µg/ Kg (1 dose renouvelable 1 fois) S/cut : 7µg/ Kg (1 dose renouvelable 1 fois)

Monitoringcardiaque+++ Utilisable en USIseulement palpitations

Voie Orale Salbutamol 1 cm= 5mg 0.2-0.3 mg/Kg/j (1- 1.5 cm /j )

Effets indésirablesmajorés

Anti-inflammatoires utilisés dans le traitement de fond

Chez l’enfant asthmatique

DCI Présentation Posologie Voied’administration

Effetsindésirables

CorticoîdesinhalésDipropionate debéclométhasone Budésonide Propionate defluticasone

Aérosol doseur 1 bouffée = 250 µg Aérosol - doseur 1bouffée=200 µg Poudre inhalée (turbuhaler) 1bouffée=100 µg 1bouffée=200 µg 1bouffée=400 µg Aérosol - doseur 1bouffée=125 µg 1bouffée=250 µg

Asthme palier 2 : 250 –500 µg/j Asthme palier 3 : 750-1000 µg/j Asthme palier 4 1000-1500 µg/j Asthme palier 2 : 200 -400 µg/j Asthme palier 3 : 400 -800 µg/j Asthme palier 4 800 -1000 µg/j Asthme palier 4 250 - 500 µg/j 500 -1000 µg/j

Voie inhalée Chambre d’inhalation ± masque Voie inhalée -Chambre d’inhalation ± masque - turbuhaler Voie inhalée -Chambre d’inhalation ± masque

Raucité de la voix Mycose buccale (rinçage de la bouche) -Pas deretentissement Sur la croissanceaux dosesrecommandées -ralentissementpossible si dosesélevées et duréeprolongée surveiller Taille

Cromones Cromoglycatedisodique

Aérosol - doseur 1bouffée=5 mg Poudre inhalée (spinhaler) 1capsule=20 mg

Asthme palier 2 2 bouffées x 3 / j 1 capsule x 3 / j Essai thérapeutique : 6 –8 semaines si échec : corticoîdesinhal

Chambre d’inhalation ± masque spinhaler

Bonne tolérance : Rare irritationpharyngée

IV . PRISE EN CHARGE DE LA CRISE AIGUE :

La crise d’asthme ou « exacerbations » d’asthme sont des périodes d’ aggravationprogressive, généralement en quelques heures ou jours, mais peuvent exceptionnellementsurvenir brutalement.La morbidité et la mortalité sont le plus souvent liées à une sous estimation de la gravité de lacrise et à un traitement insuffisant de la crise elle même.

1. EVALUATION DE LA SEVERITE DE LA CRISE :C’est la sévérité qui détermine le traitement à administrer.L’évaluation de la sévérité d’une crise se fera essentiellement sur des éléments cliniques et lavaleur du Débit Expiratoire de Pointe ( D.E.P. ). Voir tableau

Cette évaluation de la sévérité des crises peut être modifiée par des élémentsd’anamnèse à la recherche d’un facteur de haut risque d’asthme mortel :

Facteurs de haut risque d’asthme mortel :

1. une corticothérapie systémique en cours ou un sevrage récent2. un asthme instable malgré une corticothérapie inhalée3. une hospitalisation ou des consultations multiples aux urgences pour crises d’asthme durant l’année précédente4. une admission antérieure en unités de soins intensifs5. une non observance du programme thérapeutique.

Une cotation plus élevée de sévérité doit être retenue s’il présente un facteur parmi les 5facteurs de haut risque ci-dessus.

Exemple : si un enfant présente des signes cliniques de crise modérée avec à l’anamnèse unfacteur ou plus de ces facteurs à haut risque : il sera classé et traité comme crise d’asthmesévère. Il convient avant de traiter d’établir une ANAMNESE et de faire un EXAMEN PHYSIQUEcomplet :

vv L’ANAMNESE portera sur : - l’heure de début de la présente crise - la gravité des manifestations cliniques, - le traitement antérieur à cette crise - le traitement que l’enfant a reçu domicile avant sa présentation aux urgences ( béta2adrénergique inhalé ou oral, corticoï des, théophylline, autres )

vv L’ EXAMEN CLINIQUE doit : - évaluer la sévérité de la crise - diagnostiquer les complications ( pneumomédiastin, pneumothorax, pneumonie )

Le bilan fonctionnel comprendra surtout le D.E.P.

la radiographie du thorax n’est indiquée que si l’ on suspecte une complication : présence à l’examen physique d’un emphysème sous cutané, d’un pneumothorax ou d’un syndrome de condensation pulmonaire.

CLASSIFICATION DE LA SEVERITE DE LA CRISE :

Paramétres LEGERE MODEREE SEVEREArrêt Respiratoire

Imminent

Crisedramatique

Activité( Dyspnée )

Peut marcherPeut se coucherParlenormalement

Peut parlerDoit rester assisPhrases

Au reposAssis penché enAvant. Mots

Comportement( Etat d’éveil )

Normal Anxiété Agitation ConfusionSomnolence coma

Coloration Normale Légère pâleur Cyanose, sueurs Sueurs et cyanosemarquées

Fréquencerespiratoire

Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses

Tirage (Musclesrespiratoiresaccessoires )

Absent Modéré Important(sterno-cleidiomastoïdien)sus, sous sternalintercostal

Asynchronisme thoraco- abdominal

Sibilances Modérées(fin expiration)

Bruyantes( aux 2 temps)

Bruyantes, oudiminution des Sibilances,Diminution dumurmure vésicul.

Silence Auscultatoire

Tachycardie Absente Légère + Importante ++ Bradycardie

D.E.P.* 70 – 80 % 50 – 70 % << 50 %

PaO2** Normal > 60 mmHg << 60 mmHg

PaCO2** << 45 mmHg << 45 mmHg > 45 mmHg

Sa02 ** > 95 % 91 – 95 % << 91 %

* DEP : % de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle ** Mesures effectuées en air ambiant

Age Fréq. Cardiaque Ages Fréq. Respiratoire

2 - 12 mois < 160 / min < 2 mois < 60/min 1 - 2 ans < 120/ min 2 - 12 mois < 50/min > 2 ans < 110/ min 1 - 5 ans < 40/min ≥ 6 ans < 30/min

(D’après:International Consensus Report on the Diagnostis and Management of Asthma)

TRAITEMENT DE LA CRISE LEGERE

( Traitement à titre externe )

Quand un traitement précoce peut être institué à domicile cela augmente l’efficacité de la thérapeutiqueet évite le recours à l’Hôpital tout en renforçant le sentiment de maîtrise de la maladie.

o Traitement d’attaque :

Traitement de la crise légère applicable à domicile : ( Education des parents et de l’enfant )

B2adrénergiques à action rapide ( Salbutamol, Terbutaline ) :

w par voie inhalée : 2 bouffées à renouveler au maximum 3 fois /heure. ( chambre d’inhalation )

w ou à défaut par voie orale : Salbutamol en sirop ( 0,2 à 0,3 mg/Kg ) ( chez le nourrisson en l’absence de chambre d’inhalation )

REPONSE AU TRAITEMENT INITIAL

Bonne réponse : Réponse incomplète : En cas de non réponse - Symptômes disparaissent - Symptômes persistent ou - Symptômes s’aggravant - Efficacité du traitement réapparaissent après la malgré la prise de se maintient pendant 4 H la prise de B2mimétique B2 mimétiques - DEP > 80 % de la ( sans signes de gravité ) valeur théorique - DEP = 60 à 80 % Nle - DEP < 60 % Nle

= Crise modérée = Crise sévère

Poursuite B2mimétiques : 1. Poursuite B2 mimétiques Poursuite des B2 mimétiques pendant 5 jours : (voie inhalée ou sirop ) 2. CorticoÏde : 1 prise unique Administrer un corticoîde en - 2 bouffées 3 fois/24 H 1 à 2 mg/Kg en comprimé comprimé ou en gouttes ou ou gouttes (maximum 60 mg) et consultation en urgence - voie orale: en 3 prises

Amélioration Pas d’amélioration

ä Continuer le traitement URGENCES ää et contrôler pour évaluation dans les 24 H

TRAITEMENT DE LA CRISE MODEREE

( Mise en observation en Hôpital de Jour )

B2 mimétiques par voie inhalée

Chambre d’inhalation : ou par Nébulisation (aérosol) : pulsé par 02 Salbutamol, Terbutaline : Salbutamol à 0,5% : 0,03 ml/Kg 3 à 5 bouffées (*) : renouvelables dose maximale 1 ml (dans 4 ml SSI ) 2 fois à 30 minutes d’intervalle Terbutaline à 2 ml/5mg : 0,04 à 0,08 ml/Kg ( si non disponible : voie S/Cutané ) 2 nébulisations à 20 - 30minutes d’intervalle

EVALUATION 1 heure après

Bonne Réponse : Aggravation- Clinique

- DEP > 80 % N Réponse incomplète :- Traitement consolidation : ÊÊ 2 Nébulisations de B2mimétiques Béta2mimétiques : 7 jours à 30 min d’intervalle voie inhalée ou per os çç ou par chambre inhalation

+ 2 à 4 bouffées toutes les 30 min

CorticoÏde :1 à 2 mg/Kg çç si impossibilité de la voie inhalée : per os pendant 3 à 5 jours Voie S/cutanée : 7 à 10 µg/Kg Terbutaline ou salbutamol

ËË Corticoïde : 1 à 2 mg/Kg per os en une seule prise

Bonne réponse stable : Sortie après mise en observation EVALUATION 1 heure après de 2 à 4 H : Traitement de consolidation : B2 mimétiques par voie AGGRAVATION inhalée ou per os ( 7 jours) = + CRISE SEVERE Corticoîde : 1 à 2 mg/Kg per os pendant 3 à 5 jours, en une seule prise matinale

(*) ≤≤ 20 Kg = 3 bouffées,21 à 29 Kg = 4 bouffées,≥≥ 30 Kg = 5 bouffées.

TRAITEMENT DE LA CRISE SEVERE

Mise en observation à l’ Hôpital

ÊÊ Nébulisations B2 mimétiques : - Salbutamol à 0,5 % : 0,03 ml/Kg toutes les 20 mn ( 3 au total - ou Terbutaline à 2 ml/5mg = 0,04 à 0,08 ml/Kg ( si non disponible : B2mimétique en sous cutané : 7 à 10 µgKg : 2 injections à 30 mn

ËË Corticothérapie : par voie orale : Prednisone ou Prednisolone 1 à 2 mg/Kg en une seule prise ( sans dépasser 60 mg ) ou Corticothérapie par voie intraveineuse : H.Hydrocortisone : 5 mg/Kg/4H, Solumédrol : 2 mg/Kg/6H

ÌÌ Oxygénothérapie à 3 L/mn

EVALUATION APRES 1 HEURE

ASTHME AIGU GRAVE Bonne Réponse : se maintenant 3 H après Réponse incomplète : ]] Pas de réponse ou la dernière dose ÊÊ Nébulisation B2mimétiques : aggravation : ]]

DEP > 70 % Nle ( 3 toutes les 20mn ) CRISE DRAMATIQUE + état alarmant,confusion ËË Corticoïdes : en intraveineux somnolence Poursuivre traitement : + DEP < 30 % Nle B2 toutes les 4 H ÌÌ Anticholinergique :Bromure et corticoïde d’ipratopium en aérosol 2 ml = 0,25 mg : Sortie après 24 H : 0,25 mg/dose en 5 à 15 min B2 inhalé ou per os et/ ou Aminophylline : 6mg/Kg pendant 7 jours par perfusion en 20 min, puis avec Cortcoide per os perfusion 0,5 mg/Kg/H pendant 5 jours ( arrêt sans dégression)

Evaluation 4 - 6 heures après

Bonne réponse : Pas de réponse : B2 toutes les 4 H ÊÊ Nébulisations de B2 et B. Ipratropium corticoide systémique ËË Corticoides systémiques Sortie à 24 H ÌÌ Salbutamol ( voie I.V.) : perfusion continue : 2 à 3 µg/Kg/minute puis dès AUTRES MESURES : ]] amélioration 0,5 à 1 µg/Kg/min pendant 2H Oxygénothérapie 3 L/mn Hydratation : 2,2 L/ m2 Non Réponse ou Aggravation : Pas de sédatifs Admission unité de soins intensifs

REPONSE AU TRAITEMENT :

Elle est jugée d’après les résultats de l’évolution faite au cours du traitement :

1. BONNE REPONSE : disparition du tirage, DEP > 80 % Nle

2. REPONSE INCOMPLETE : amélioration sans disparition des signes cliniques. Amélioration du DEP qui reste inférieur à 60 % Nle.

3. PAS DE REPONSE OU AGGRAVATION : Aucune amélioration ou aggravation des signes cliniques avec un DEP < 50 % Nle.

la sortie du malade ne se fera que si la réponse est bonne et stable : ä crise légère : pas de mise en observation ( traitement à titre externe ).

ä crise modérée : mise en observation de 4 à 6 H

ä crise sévère : hospitalisation de 24 H .

o Critères de sortie après mise en observation :

• Examen clinique normal ou subnormal• Amélioration stable au moins 2 à 4 heures après la dernière

dose de bronchodilatateur• Prescrire un traitement de consolidation d’une semaine• DEP > 70 – 80 %

o Critères de sortie après hospitalisation :

• Amélioration stable au moins 4 heures après la dernièredose de bronchodilatateur

• Prescrire un traitement de consolidation d’une semaine• DEP > 70 – 80 %

o Critères d’ admission en unité de soins intensifs :

• Aggravation malgré le traitement initial institué aux urgences• Présence de signes graves : confusion, perte de connaissance,

signes d’épuisement• Hypoxémie < 60 mmHg sous oxygène et/ou PaCO2 > 45 mmHg

V. LES SCHEMAS DE TRAITEMENT DE LA MALADIE ASTHMATIQUE1. Objectifs du traitement :

• Faire disparaître les crises ou exacerbations d'asthme ou tout au moins à en réduire lafréquence.

• Permettre à l'enfant d'avoir une activité physique et scolaire normales ou proche de lanormale.

• Utiliser le moins possible les médicaments à action rapide (broncho-dilatateurs). A ne plus avoir recours aux urgences.• A contrôler et éviter les effets secondaires des médicaments.• A établir un partenariat avec l’enfant et sa famille.• A maintenir ou à obtenir une fonction respiratoire normale ( débits expiratoires ou DEP

normaux ou proche de la normale et variabilité du DEP minime < 20 %)

2. les principes généraux :

Pour atteindre ces objectifs la prise en charge doit comporter plusieurs étapes :

w Faire un diagnostic correct et bien évaluer la sévérité de l’asthme w Faire une approche thérapeutique par paliers w Appliquer dans tous les cas, des mesures de contrôle de l’environnement et d’éviction w Impliquer l’enfant et sa famille à toutes les étapes de la prise en charge ( éducation) w Maintenir un suivi régulier pour s’assurer que ces objectifs sont atteints.

Ces objectifs doivent être expliqués au patient : ils vont nécessiter un traitementprolongé et un suivi régulier et la compliance et l’adhésion au traitement sont essentiellesLe coût des médicaments et leur non disponibilité peuvent compromettre la prise en charge.

1. Asthme intermittent (Palier 1)

- Il n’y a pas d’ indication à donner un traitement de fond.

- Les ß2 mimétiques à action rapide seront utilisés par voie inhalée de préférence pour traiter les crises.- Le Cromoglycate disodique (CGS) est recommandé pour prévenir le

bronchospasme à l’effort ( 2 bouffées ou une capsule 20 minutes avantl’effort).

- Si la consommation de B2 mimétiques excède 3 prises /semaine, un traitement de fond est nécessaire.

2 Asthme persistant léger ( Palier 2)

- commencer par les Cromones (CGS ) : 3 - 4 prises/24 heures - essai 6 semaines.- inhalation de B2 mimétiques à action rapide à la demande pour soulager les symptômes.

- Si pas d’amélioration après 6 semaines ou plus de 3 prises de BD / semaine : commencer les CSI (corticostéroïdes inhalés) à faibles doses .

3 Asthme persistant modéré ( Palier 3 )

lorsque les symptômes restent fréquents et la consommation de BD à action rapide élevée, il fautassocier une Théophylline à action prolongée ou des ß2 mimétiques retard inhalés.

4 .Asthme persistant sévère (Palier 4)

- Utilisation des CSI à fortes doses :- + B2 mimétiques à la demande pour supprimer les gênes respiratoires .- + théophylline retard ou ß2 mimétiques retard inhalés.- ± cures courtes de corticoïdes pour faire disparaître les crises.

Lorsque les symptômes sont maîtrisés, on diminue progressivement les traitements enpassant au niveau inférieur.

5. Les critères d’asthme instable :

- Symptômes diurnes fréquents ( toux, sibilances, gêne à l’effort )- Symptômes nocturnes avec réveils- Besoins fréquents ou quotidiens en B2 mimétiques à action rapide.- Limitation des activités physiques- Absentéïsme scolaire- DEP < 80 %- Effets secondaires des médicaments imposant un changement

6. Critères de stabilité de l’asthme :

- Symptômes diurnes absents ou minimes depuis au moins de 2 à 3 mois- Absence de symptômes nocturnes- Pas de prise de B2 mimétiques à action rapide- Pas de limitation des activités quotidiennes- DEP > 80 % de la valeur prédite

La prise en charge de l’asthme persistant modéré et de l’asthme persistant sévère doit êtreeffectuée par un pédiatre ou un pneumologue.L’asthme intermittent et l’asthme persistant léger seront évalués et suivis par le praticiengénéraliste. En cas de déstabilisation de la maladie ou de crises plus fréquentes , l’enfant seraadressé au médecin spécialiste ( pédiatre ou pneumologue) pour une réadaptation du traitement.L’asthme du nourrisson devra être adressé à un pédiatre.

TRAITEMENT DE L’ASTHME DE L’ENFANT

(selon Guide for asthma management and prevention National Institutes of Health, WHO, 1998 )

Préventif au long cours Traitement des symptômes

( Traitement de Fond ) ( Action brève )

Palier 1 ww Non nécessaire ww B2mimétique inhalé action rapide

Intermittent w Consommation en BD > 2 prises

par semaine indique la nécessité d’un traitement de fond

Palier 2 ww Traitement quotidien ww B2mimétique inhalé action rapide è Cromoglycate à la demande :

Léger 2bouffées X 3/24H

Persistant Essai 6 semaines, si échec : wwUne augmentation de consommation èCorticoides inhalés à ou une utilisation quotidienne de BD faibles doses : nécessite de renforcer le traitement Béclométasone 250-500µg/24h au long cours ( palier supérieur) ou Budésonide 100-200µg/24h èè ou Théophylline LP ( si ces 2 médications non inaccessibles )

ww Traitement quotidien : ww B2mimétique inhalé action rapide Palier 3 Corticoïdes inhalé : à la demande : Béclométasone:500-750µg/24h

Persistant ou Budésonide 200-400 µg/24h

Modéré + Béta2mimétique inhalé ww Si augmentation de l’utilisation à action prolongée des bétamimétiques : augmenter ou B2 mimétique LP en cp les doses du traitement de fond ou théophylline LP

ww Traitement quotidien : ww B2mimétique inhalé action rapide Palier 4 1. corticoïdes inhalés : à la demande Béclométasone1000-1500µg/24h

Persistant ou Budésonide 400-800 µg/24h

Sévère 2. Béta2mimétique inhalé à action prolongée ou B2 LP en comprimé ou théophylline LP 3. Corticothérapie orale : 1 à 2 mg/Kg/24h en cures courtes ou en traitement alterné

ää Réévaluer l’état clinique et fonctionnel régulièrement : tous les 1 à 6 mois. ää Si état clinique stable : dégression prudente et progressive jusqu’à une dose minimale ää Si le contrôle de la maladie n’est pas obtenu : passer au palier supérieur.

TRAITEMENT DE L’ASTHME DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS

(selon Guide for asthma management and prevention National Institutes of Health, WHO, 1998 )

Préventif au long cours Traitement des symptômes ( (Traitement de Fond ) et/ou des crises (Action brève )

Palier 4 wwTraitement anti-inflammatoire: ww B2mimétique à action rapide 1. corticoïdes inhalés : inhalé ou per os à la demande Persistant Béclométasone 1000-1500µg/24h ( * )

Sévère ou Budésonide 400 - 800µg/24h

2.Si nécessaire compléter par: Corticothérapie par voie orale : dose la plus faible possible , traitement alterné 1 jour sur 2, le matin.

Palier 3 wwTraitement anti-inflammatoire: ww B2mimétique à action rapide corticoïdes inhalé : inhalé ou per os à la demande

Persistant Béclométasone 500-1000 µg/24h ( * )

Modéré ou Budénoside 200- 400 µg/24h ( C.I. avec masque )

Palier 2 ww Traitement quotidien : ww B2mimétique action rapide èèCromoglycate 2 B X 3/24H inhalé ou en sirop à la demande

Persistant ( chambre inhalation + masque) ( * )

Léger èè si échec corticoïdes inhalé : Béclométasone 250- 500 µg /24h ou Budésonide 100-200 µg /24h ww Non nécessaire ww B2mimétique à action rapide

Palier 1 inhalé ou en sirop en fonction

Intermittent Si crises > 1 fois/mois : des symptômes

û Commencer Cromoglycate ( * )

( * ) si plus de 3 prises/semaine B2mimétiques : ûû introduire ou adapter traitement préventif.

Palier inférieur : Palier supérieur : revoir le traitement tous les 3 à 6 mois si Si contrôle non atteint, envisager palier le traitement est stable pendant au moins palier supérieur après contrôle technique 3 mois :réduction graduelle par palier inhalation, compliance traitement……

VI. UTILISATION CORRECTE DES MEDICAMENTS

Le succès du traitement dans l'asthme, dépend en grande partie de l'utilisation correcte desmédicaments.

La supériorité de la voie inhalée par rapport à la voie orale est maintenant reconnue.Les avantages de cette voie d’administration sont nombreux :

• rapidité d’action du médicament• bio disponibilité locale maximale• effets systémiques limités• bonne tolérance• bon rapport efficacité / tolérance.

Les traitements inhalés utilisés de façon inadéquate sont souvent la source d'échec du traitement.Plusieurs systèmes d’inhalation peuvent être proposés chez l’enfant :

• L’aérosol doseur (inapproprié chez l’enfant) : le médicament est en suspension dans ungaz propulseur pressurisé ; l’utilisation correcte d’un aérosol-doseur nécessite unebonne coordination entre la pression et l’inspiration.

2/3 des enfants asthmatiques sont des mauvais utilisateurs de l’aérosol-doseur avec pourconséquence une diminution de l’efficacité clinique et un bénéfice réduit ou nul chez unenfant sur deux

• La chambre d’inhalation (CI) de grand volume ( 750 ml).• La chambre d’inhalation de petit volume ( 150-300 ml ) avec masque facial.

Chez l’enfant , l’aérosol-doseur doit être couplé à une chambre d’inhalation ; ceci permet deréduire l’impaction oro-pharyngée, de diminuer les effets systémiques indésirables etd’augmenter l’efficacité du traitement.Elle est aussi efficace que la nébulisation pour le traitement de la crise d’asthme.Quelques précautions d’usage sont à connaître : les bouffées doivent être déclenchées et inhaléesl’une après l’autre, l’inhalation ne doit pas être retardée , la CI doit être lavée régulièrement avecun produit vaisselle et laissée sécher sans essuyer pour réduire la charge électro-statique desparois de la chambre d’inhalation ( qui attire les particules de l’AD sur les parois)

• La nébulisation. C’est la transformation d’un médicament liquide en aérosol pour le rendre inhalable. L’ intérêt de la nébulisation est de ne nécessiter aucune coopération de l’enfant qui peut respirer

à son propre rythme. La fraction disponible ( celle qui parvient à l’enfant ), atteint 10 à 15% .Chez le nourrisson, le masque doit être bien appliqué sur le nez et la bouche pour éviter toutedéperdition supplémentaire. Le volume à nébuliser doit atteindre 3-4 ml ( médicament + solvantSSI).Seuls les médicaments adaptés ( ceux destinés à la nébulisation) doivent être utilisés dilués dansdu SSI.En pratique , la nébulisation est le mode de traitement de référence de la crise sévère . sonutilisation à domicile pour traiter la crise n’est pas recommandée en raison du risque de survenuede réactions paradoxales ( désaturation , aggravation de l’obstruction).Un entretien soigneux de tous les accessoires est indispensable pour éviter toute contaminationbactérienne ou fongique : lavage avec un détergent , décontaminer avec une solution d’eau dejavel dilué pendant 20 minutes puis rincer abondamment et laisser sécher.

Une démonstration du maniement de ces systèmes d’inhalation et une vérification de leurutilisation sont essentielles au bon déroulement du traitement .

• Les inhalateurs de poudre

Le médicament est sous forme de poudre sèche enfermée dans une capsule ou dans unréservoir ; c’est l’inspiration qui déclenche la pénétration du produit dans les voies respiratoires.L’ enfant doit être capable d’ un débit inspiratoire suffisant ce qui n’est possible qu’après l’agede 6-7 ans.

Quelques modèles de chambres d’inhalation

Modèles Volume (ml ) Age Aérosols doseurs compatibles

Babyhaler + masque 350 NourrissonJusqu'à 3-4 ans

Ventolinebécotide

Aérochamber + masque 145 NourrissonJusqu'à 3-4 ans Tous

Volumatic 750 Enfant au delà de4 ans

VentolineBécotideSérévent Intal avecadaptateur

FisonAir 750 "

Intal Tous avecadaptateur

Cipla spacer + masque 750 "

Tous

Nébuhaler 750 "

BricanylPulmicort

Aéroscopic + masque 700 Nourrisson Enfant

Tous

TECHNIQUE CORRECTE D' INHALATION D' UN AEROSOL 1. Agiter le flacon 2. Expirer légèrement 3. Mettre l'embout dans la bouche - commencer à inspirer lentement et appuyer sur l'A-D une seule fois au début de l’inspiration. 4. Continuer à inspirer lentement et profondément. 5. Maintenir une apnée de 5-10 sec. 6. Attendre 30 à 60 secondes avant de reprendre une autre bouffée.

TECHNIQUE D' INHALATION AVEC LA CHAMBRE D'INHALATION :

1 . Agiter le flacon et le placer dans le porte aérosol

2. Appliquer la chambre d'inhalation (embout ou masque).

3. Déclencher la bouffée (une seule à la fois).

4. Faire 5 cycles respiratoires lents et profonds (enfant)

à 10 cycles respiratoires (nourrisson) en contrôlant

le mouvement de la valve .

5. L'apnée n'est pas nécessaire

C'est le système de choix pour administrer le traitement inhalé chez l'enfant.

Le choix du système d’inhalation dépend en grande partie de l’age de l’enfant :• Chez le nourrisson et l’enfant de moins de 4 ans : chambre d’inhalation + masque. nébulisations en cas de crise sévère.

• Chez l’enfant de 4 à 10 ans : chambre d’inhalation avec embout buccal

• Chez l’enfant de plus de 10 ans : chambre d’inhalation avec embout buccal ou poudre inhalée

VII .EDUCATION DE L’ENFANT ASTHMATIQUEL’éducation de l’enfant asthmatique doit être une partie intégrante du traitement .Son but est d’établir une relation de partenariat et de communication avec l’enfant et sesparents.L’objectif étant d’améliorer les connaissances et les comportements, d’améliorer l’observancethérapeutique ,élément essentiel de la réussite du traitement.L’ éducation doit être initiée dès la 1ère consultation , être répétée, adaptée au niveausocio-économique et régulièrement évaluée.L’éducation se réalise en 4 étapes :

• 1ere étape : diagnostic éducatifQue sait le patient de la maladie ,de ses mécanismes , des médicaments ?Quelle sont ses croyances ?

• 2ème étape : définir les objectifs à atteindreTransmettre des connaissances en utilisant un langage simple .

• 3ème étape : choisir la méthode : enseignement individuel lors des consultations ou engroupe

• 4ème étape : st celle de l’évaluation ; vérifier les acquisitions , mesurer les progrès,corriger les erreurs.

CE QU’IL FAUT ENSEIGNER

w L’informer du diagnostic exact et lui expliquer de façon simple les mécanismes de l’asthme : l'inflammation, le bronchospasme.

ww Le convaincre de l’importance du traitement de fond.

ww L’aider à identifier puis à éviter les facteurs déclenchant des symptômes.

wwLui apprendre à reconnaître une crise inhabituelle et identifier les symptômes qui témoignent de la sévérité d'une crise.

ww Connaître les médicaments et leur mécanismes d'action en particulier différencier traitement de fond et traitement des crises d’asthme. Lui montrer les flacons de différents sprays

ww Lui apprendre à utiliser correctement les médicaments inhalés et les dispositifs d'inhalation et vérifier qu’il a bien compris.

ww Lui faire une prescription claire ( lire et commenter l’ordonnance à voix haute)

ww Lui apprendre à reconnaître les signes d’une crise sévère et ce qu’il doit faire avant d’aller aux urgences.

ww Lui fournir des consignes écrites , à appliquer en cas de crise

ww Lui apprendre à gérer son traitement et à l’adapter en cas de déstabilisation.

ww Vérifier ces adaptations , corriger les erreurs et réexpliquer.

ww Lui apprendre à utiliser le débit mètre de pointe.

VIII. CONCLUSION

L’asthme est une affection chronique parfaitement contrôlable, dans la majorité des cas, pardes mesures de contrôle de l’environnement et un traitement pharmacologique bien conduit.L’objectif essentiel est de faire disparaître les symptômes et de permettre à l’enfant unebonne qualité de vie ..L’accès aux structures de soins , la disponibilité des médicaments efficaces et des systèmesd’ inhalation à un coût raisonnable sont les conditions préalables indispensables àl’application de ces recommandations ; la mise en œuvre de programmes d’éducation ciblant aumoins les asthmes sévères est également une mesure importante qui doit venir compléterl’application des recommandations.

L’ENFANT A-T-IL PRESENTE UNE CRISE CONVULSIVE : SI OUI

1- INTERROGERv Antécédents périnataux

v Développement psychomoteurv Notion de crise antérieurv Notion de crise dans la fratriev Notion de prise médicamenteuse ou de traumatisme2- EXAMINERv Chiffrer la températurev Typer la crise( généralisée , localisée ….)v Examen complet du patient( température, signes méningée, tension artérielle)3- ELIMINERv Trémulationsv Spasme du sanglotv Syncope vagualev Crise d’hystérie

4- ETABLIR LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :LA PREMIERE ORIENTATION SEFAIT SUR LA PRESENCE OU NON D’UNE HYPERTHERMIE

v CONVULSION SANS FIEVRE1. Troubles métaboliques : hypocalcémie , hypoglycémie hypomagnésemie hyponatrémie

hypernatrémie2. Intoxications médicamenteuses : aspirine ,théophylline..3. Hypertension artérielle (GNA hypertensive)4. Traumatisme crânien5. Anoxie cérébrale aiguë6. Hématome sous durale7. Affections sévères (encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale)8. Processus expansifs intra – crânien9. Epilepsie

v CONVULSION AVEC FIEVRE : S’AGIT-IL D’UNE Fièvre accompagnant une infection intracrânienne Méningite, Encéphalite, Abcès cérébral Convulsion fébriles ou hyperpyrétiques du nourrisson qui se définit par la présence deconvulsions chez un enfant fébrile dont l’âgé se situe entre 04 mois à 05 ans et qui ne présenteaucune affection du système nerveux central.Généralement les convulsions fébriles sont dues à une fièvre aiguë et selon le contexte elles sonclassées en :

1. Convulsions fébriles simples : les plus fréquentes (80%)• Brèves• Température très élevée• Généralisées• Pas de manifestations post critiques• Examen neurologique post crise normal• Bon pronostic

2. Convulsions fébriles complexes• température peu élevée• Unilatérale• Prolongée

• Crises répétitives• Troubles du développement pschyco-moteur• déficit hémiplégique post critique• Risque élève d’épilepsie

5- LE BILAN A FAIRE ?- Ponction Lombaire systématique avant 18 mois (1er épisode)- Autres examens : en fonction du contexte- EEG : indiqué dans le suivi des crises complexes

6- TRAITEMENT 6-1 DANS TOUS LES CAS : MISE EN CONDITION

- Position de sécurité – vider l’estomac- Déshabiller l’enfant- Aspirer les voies aériennes supérieures- Prendre une voie d’abord (bilan + traitement)- Collecteur d’urines.

6-2 PUIS RAPIDEMENT : LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE : Pour stopper la crisev Diazepam en intra-rectale : 0,5 mgr /kg/dose (ou intra-veineuse lente)v Cette même dose peut être renouvelée si reprise de ces convulsions

Si persistance après 30 minutes : GARDENAL : Moins de 40 kgs : 15 mgr /kg:/dose Plus de 40kgs : 10 mgr /kg/dose (dose à diluer dans 10 cc de SG 5%) puisdonner 5mg/kg/j le soir en dose d’entretien.

6-3 TRAITEMENT SPECIFIQUE

6-3-1 CONVULSION FEBRILE1ere crise : Hospitalisation ,faire baisser la fièvre (voir CAT devant une fièvre aiguë)

Prise en charge des parents et éducation sanitaire6-3-2 CONVULSION SANS FIEVRE

Ce traitement est fonction de l’étiologie

6-3-3 TRAITEMENT PREVENTIF *Traitement de toute hyperthermie *Valium à domicile (Per os ou intra rectal) en cas d’hyperthermie chez le nourrisson qui a des antécédents de crise convulsives simples. *Le traitement préventif par des anti-convulsivants au long cours est réservé auxconvulsions hyperpyrétiques complexes. On préconise soit de la DEPAKINE : 20 à 30 mgr/kg/j en 2 prises en per-os ou du GARDENAL 3 à 5mg/kg .Ce patient sera suivi cliniquement avec un EEG/an .Cetraitement sera arrêté chez l’enfant après deux ans sans crises.

TABLEAU RECAPITULATIF

CONVULSIONS

EXISTE-T-IL DE LA FIEVRE

OUI NON

CONVULSION AVEC FIEVRE ETIOLOGIE ? ELIMINER UNE AFFECTION NEUROMENINGEE

PAS D’AFFECTION NEURO-MENINGEE ARRETER LACONVULSIONS FEBRILES CRISE EN TENANT COMPTE DEL’ETIOLOGIE TRTETIOLOGIQUE

S’AGIT-IL D’UNE CRISE SIMPLE OU COMPLEXE

CRISE SIMPLE CRISE COMPLEXE ARRETER LA CRISE ARRETER LA CRISE TRT SYMPTOMATIQUE DE LA T° TRT SYMPTO ET ETIOL DE LA T°TRT ETIOLOGIQUE DE LA T° TRT ANTICONVULSIVANT AUEDUCATION SANITAIRE DES LONG COURS :MERES DEPAKINE OU GARDENALVALIUM ( gouttes ou intra rectal) SURVEILLANCE EEGPENDANT EPISODE FEBRILE CRITERE D’ARRET : 02 ANS SANSCHEZ TOUT NOURRISSON CRISEQUI A DES ANTECEDANTSDE CRISES CONVULSIVESFEBRILES.

L’ENFANT PRESENTE –T-IL UNE MALNUTRITIONPROTEINO-ENERGETIQUE ?

1- QU’EST CE QUE LA MALNUTRITION PROTEINO-ENERGETIQUE ?Résultat d’un déséquilibre entre les apports et les besoins nutritionnels, la malnutrition protéino-énergétique constitue encore un problème de santé publique dans notre pays bien que safréquence ait diminué au cours des 2 dernières décennies au moins pour la forme aigue.La M.P.E. se présente sous plusieurs types : Insuffisance pondérale, amaigrissement ou retard decroissance, et selon plusieurs degrés de gravité : légère, modérée ou grave. Elle peut être aigue ouchronique.C’est la détection précoce de la M.P.E. qui doit représenter une activité de santé prioritaire : il nefaut surtout pas réduire la lutte contre la malnutrition à la seule prise en charge des formessévères, mais intégrer le suivi individuel de l’état nutritionnel aux autres activités de soin desanté de base.

Pour décrire la prévalence de la M.P.E., diverses courbes de référence ont été préconisées.

L’OMS recommande d’utiliser les données du NCHS. (National Center for Health Statistics).

Pour connaître la prévalence de MPE, pour permettre des comparaisons entre zonesgéographiques ou groupes d’âge et étudier l’évolution de la situation nutritionnelle dans le temps,il est généralement admis de retenir trois indicateurs: le poids pour taille, la taille pour âge et lepoids pour âge.

Le seuil de MPE recommandé par l’OMS est la moyenne moins deux écarts types.*

2-CLASSIFICATION

Signification :

Le rapport poids/âge est un indicateur d’insuffisance pondérale.

Le rapport taille/âge est un indicateur de retard de croissance .

Le rapport poids/taille est un indicateur de maigreur ou d’émaciation .

Interprétation :

La diminution du rapport poids/âge traduit une malnutrition aiguë et chronique .

La diminution du rapport taille/âge traduit une malnutrition chronique .

La diminution du rapport poids/taille traduit une malnutrition aiguë

Analyse des données:

Quelque soit le paramètre utilisé, le système d’analyse à la base de la classification de lamalnutrition protéino-énergétique par degré de gravité utilisé est le suivant :

- un enfant est normal quand les valeurs de chacun de ces rapports sont comprises entre 1 et + 2écart – types (ET) par rapport à la médiane, c’est à dire en zone A

- un enfant présente une malnutrition légère quand les valeurs sont comprises entre – 2 ET – 1ET par rapport à la médiane, c’est à dire en zone B

- un enfant présente une malnutrition modérée quand les valeurs sont comprises entre – 3 ET – 2ET par rapport à la médiane, c’est à dire en zone C

- un enfant présente une malnutrition grave quand les valeurs sont au delà de – 3 ET parrapport à la médiane, c’est à dire en zone D, ou s’il existe un oedème.

• L’écart type (ET) est une donnée numérique telle que l’intervalle compris entre la moyennemoins 2 ET et la moyenne plus 2 ET inclus 95,4% des valeurs de la mesure dans lapopulation de référence c’est l’intervalle de référence*

3- Dépistage et prévention de la malnutrition

Seule une surveillance systématique et régulière de la croissance de l’enfant permet dedépister l’apparition de la malnutrition

Le dépistage et la prise en charge des formes légères et modérées permettent d’éviter le passageà la forme grave.

Conduite à tenir

Principes :

- La malnutrition protéino-énergétique légère ou modérée une fois diagnostiquée doitfaire l’objet d’un suivi personnalisé et régulier.

- Pour chaque enfant malnutri, après l’avoir pesé et toisé il faut :- CLASSER L’ETAT DE MALNUTRITION- IDENTIFIER LES FACTEURS DE GRAVITE- RECHERCHER UNE CAUSE- TRAITER- SURVEILLER

3-1 Classer la malnutrition

3-1-1 Selon la forme

* Maigreur ou émaciation = malnutrition aigue lorsque :

- le rapport taille / âge est normal ;- le rapport poids / âge est diminué ;- le rapport poids / taille est diminué ;

* Retard de croissance = malnutrition chronique lorsque :

- le rapport taille / âge est diminué ;- le rapport poids / âge est diminué ;- le rapport poids / taille est normal

* Retard de croissance + maigreur = malnutrition aigue + malnutrition chronique lorsque :

- le rapport taille / âge est diminué- le rapport poids / âge est diminué- le rapport poids / taille est diminué

3-1-2 Selon le degré

* malnutrition légère : lorsque les paramètres sont situés entre 2 et 1 ET au dessous de lamédiane, ce qui correspond à la zone B ;

* malnutrition modérée : lorsque les paramètres sont situés entre 3 et 2 ET au dessus de lamédiane, ce qui correspond à la zone C.

4- Identifier les signes de gravité

Eliminer une forme grave qui peut être masquée par la présence d’un oedème ou d’unedéshydratation qui fausse les rapports P/T et P/A. Dans ce cas il ne s’agit plus de forme légèreou modérée mais d’une forme grave dont la prise en charge est différente.

5- Rechercher une cause : Il faut faire un interrogatoire minutieux qui permettra de :

- rechercher les facteurs favorisant- faire une enquête diététique en faisant préciser par la mère la nature et la quantité

d’aliments ingérés et non ceux proposés,- rechercher tous les antécédents pathologiques,- rechercher les signes associés : fièvre, diarrhée, troubles respiratoires et autres signes.

Après interrogatoire faire le point à cette étape : Deux possibilités :

- Il s’agit d’un problème alimentaire évident : insuffisance d’apport, régimedéséquilibré, erreur diététique, auquel cas la prise en charge peut être entreprise par untechnicien de la santé selon la conduite proposée ci-dessous ;OU ALORS

- La carence alimentaire n’est pas évidente et l’enfant doit donc être adressé à unmédecin qui va :

a – rechercher un foyer infectieux ;

b – rechercher une pathologie méconnue (diarrhée chronique infection récidivante,cardiopathie .......),

c – faire systématiquement : copro-parasitologie – Labstix – ECB des urines, tauxd’hémoglobine et/ou d’hématocrite .

7- Traiter

Au terme de cet examen clinique et paraclinique : si une cause pathologique est retrouvée :donner un traitement spécifique sur place si possible ou adresser à une structure spécialisée :

7-1 corriger une éventuelle erreur diététique

7-2 expliquer à la mère les besoins nutritionnels de l’enfant et le calendrier nutritionnel .

7-3 si l’enfant a moins de 04 mois et reçoit encore un allaitement maternel (exclusif ou non)discuter éventuellement une hypogalactie, trouver la cause et la prendre en charge (cfdocument sur l’allaitement maternel),

Si l’enfant reçoit un allaitement artificiel augmenter les rations et le nombre de repas.

7-4 si l’enfant a plus de 04 mois, même attitude que le point c, mais entreprendre en plus unediversification (cf calendrier nutritionnel )

7-5 prendre en charge d’autres carences associées si elles existent : anémie ...

7-6 commencer par un régime normal pour le poids observé, puis dès que la croissancepondérale reprend, élargir le régime jusqu’à arriver à la ration normale par rapport à l’âge (pendant 1 mois )

7-7 organiser des séances de démonstration diététique dans le cadre des activités de nutrition .

8-Surveiller Dans tous les cas l’enfant doit être surveillé

•• QUAND ? .

- 1 fois / semaine pendant 13 semaines ou jusqu’à l’atteinte du poids cible (cf fichetechnique la courbe de poids cible ).

•• COMMENT ?- prendre régulièrement le poids et la taille, les reporter sur le graphique ,- utiliser la courbe de poids cible et apprécier l’évolution de la croissance pondérale de

l’enfant par rapport à la pente cible,- contrôle de l’alimentation et réajustement diététique .

Si amélioration : (c’est à dire si la courbe est ascendante) :

- poursuivre la surveillance jusqu’à la récupération du poids normal pour la taille .- après la guérison, il sera suivi dans le cadre de la surveillance anthropométrique

régulière.Si pas d’amélioration : (courbe stagnante ou plongeante) :

- référence à un médecin spécialisé et veiller à ce que ce dernier assure la contreréférence, avec toute l’information nécessaire.

En ambulatoire le critère majeur de sortie du risque devient

le poids supérieur ou égal au poids cible correspondant

9- Forme grave de malnutritionprotéino-énergétique

9-1 Définition : On parle de malnutrition protéino-énergétique grave lorsque l’un des indicateursanthropométriques est inférieur à 3 ET en dessous de la médiane ou lorsqu’il existe un oedème.

Il est classique de subdiviser la malnutrition protéino-énergétique en deux tableaux cliniquesdifférents :

Le marasme :

Il est dû à un déficit énergétique global, et considéré aujourd’hui comme une réponse de type« adaptative » à une insuffisance alimentaire.

Le kwashiorkor :

Considéré classiquement comme un déficit d’apport alimentaire protéïnique pur, il sedéfinit aujourd’hui comme une maladaptation énergétique dans laquelle les Acides Aminés« seraient utilisés pour la synthèse de protéines inflammatoires en réponse à l’infection, plutôtque pour la synthèse des protéines tissulaires » (référence l’enfant malnutri ; Dane Suskind etcollaborateurs).

En fait les deux tableaux cliniques sont le plus souvent intriqués et réalisent ce qu’onappelle le Kwashiorkor Marastique qui associe un oedème à un retard de croissance. Le déficit dela taille est plus important que dans le Kwashiorkor pur.

9-2 En pratique

9-2-1 En cas de marasme

Lorsqu’il n’y a pas de complication particulière (diarrhée, déshydratation, infection ...), laréalimentation est en général aisée. L’appétit est conservé, voire augmenté, ce qui facilite laréhabilitation nutritionnelle et qui comportera ce qui suit :

- lait exclusif pendant une semaine :

60 Kcal/kg le premier jour pour arriver à 100Kcal/kg au 7ème jour et à 200Kcal/kg le 15ème jour.

- Après la première semaine, on augmente la ration calorique en introduisant d’autres aliments enfonction de l’âge, les aliments sont introduits un par un en petite quantité d’abord :

céréales (farine sans lait et sans gluten, riz, pâte, biscuit sans gluten), huile d’olive, protéinesanimales, légumes, fruits.

Dès que l’enfant atteint son poids normal pour la taille on diminue la ration caloriqueprogressivement jusqu’à obtenir une ration normale

pour l’âge.

- Après un mois, on peut utiliser un lait industriel avec lactose et des farines lactées ainsi que legluten s’il n’existe pas d’intolérance au gluten associée.

9-2-2 En cas de Kwashiorkor

Plus difficile à cause de la perte de l’appétit, de la malabsorption et de la diarrhée : Pendant les 2à 3 premières jours :

- traiter les pathologies associées en particulier les infections, Insuffisance rénaleaigue, déshydratation

- 60 - 80Kcal/kg- 2 à 3gr/kg de protéine : albumine en perfusion si disponible à raison de 1gr/kg

pendant 3 jours- 6 à 10 mEq/kg de clk

On utilisera du lait sans lactose et sans protéines de lait de vache.

A partir du 4ème jour augmenter la ration et ce jusqu’au 7ème jour :

- à 100 kcal /kg/j- à 4 - 5gr/kg de protéine- 80 - 100cc/kg d’eau- 4 - 5mg/ de clk- poursuivre la supplémentation en sels minéraux et oligo-éléments.

Du 7ème jour au 15ème jour passer à :

- 150 - 200 kcal/kg/j- 4 à 5gr/kg de protéine- 100 à 120 cc/kg d’eau- même supplémentation- introduire la diversification en fonction de l’âge

Dès que le poids est normal pour la taille, on diminue la ration jusqu’à obtenir uneration normale pour l’âge

La supplémentation sera maintenue jusqu’à récupération du poids normal pour lataille.

10-Surveillance

- Critères de sortie : Les sorties de l’hôpital doit répondre aux critères de sortie définis commesuit :

• Critères majeurs :- complication (s) maîtrisée (s)- enfant sorti de la zone de gravité (zone D)

• Critères mineurs :- courbe de poids ascendante (courbe de poids cible)- changement du comportement- mère instruite sur la prise en charge nutritionnelle de son enfant.

Les enfants ne doivent en aucun cas être perdus de vus.

L’enfant sera adressé pour le suivi en ambulatoire.

- En ambulatoire : A chaque contrôle il faut :

- peser,- toiser,- reporter sur la courbe de croissance du carnet de santé,- utiliser la courbe de poids cible pour son suivi pondéral,- s’assurer du régime suivi,En cas d’échec : de préférence, adresser à un médecin spécialiste.

CONCLUSION

Bien que le risque des pathologies de surcharge augmente dans notre pays, les carences restentencore le risque nutritionnel majeur, au moins dans le groupe à risque que constitue l’enfantde moins de 5 ans.

Seules l’analyse et l’interprétation correcte des indicateurs de l’état nutritionnel d’un individuou d’une collectivité permettent de décider du choix de la stratégie à adapter à l’échellenationale.

III-7 VERIFICATION DU STATUT VACCINALLorsqu’un enfant consulte il est impératif de vérifier ses vaccinations en se basantsur le nouveau calendrier vaccinal.

AGE DE LA VACCINATION VACCINSNAISSANCE BCG + POLIO ORAL + HBV101 MOIS HBV203 MOIS DTCoq + POLIO ORAL04 MOIS DTCoq + POLIO ORAL05 MOIS DTCoq + POLIO ORAL + HBV309 MOIS ANTIROUGEOLEUX18 MOIS DTCoq + POLIO ORAL06 ANS DT enfant + POLIO ORAL + ANTIROUGEOLEUX11-13 ANS DT adulte + POLIO ORAL16-18 ANS DT adulte + POLIO ORALTous les 10 ans après 18 ANS DT adulte

Tout retard dans l’application de ce calendrier vaccinal doit être obligatoirement rattrapé lors detout contact avec une structure de santé (consultation , après une hospitalisation). De plus l’enfant devra recevoir une dose de VitD3 à 1 mois et à 6 mois.