APPORT DU PROTOCOLEAPPORT DU PROTOCOLE ERASERAS

EN CHIRURGIE COLO-RECTALE EN CHIRURGIE COLO-RECTALE

Dr.FERNOUX Dr.FERNOUX HPSM 3 Avril 2014HPSM 3 Avril 2014

2 EVOLUTIONS MAJEURES DEPUIS 20 2 EVOLUTIONS MAJEURES DEPUIS 20 ANSANS

• CoelioscopieCoelioscopie

• Protocole ERAS ou de réhabilitation Protocole ERAS ou de réhabilitation rapiderapide

ou Fast-track.ou Fast-track.

Prise en charge classiquePrise en charge classique

• Fin des années 80.Fin des années 80.

• Préparation: jêune, mannitol, PEG, lavement.Préparation: jêune, mannitol, PEG, lavement.

• Pompe à morphinePompe à morphine

• Sonde gastrique puis ablation après la reprise Sonde gastrique puis ablation après la reprise du transit. Gastrostomie.du transit. Gastrostomie. Réalimentation Réalimentation après l’arrivée des gaz. Perfusions de solutés après l’arrivée des gaz. Perfusions de solutés pendant 5 à 6 jourpendant 5 à 6 jours.s.

• Sonde urinaire pour contrôle de la diurèse.Sonde urinaire pour contrôle de la diurèse.

• Drainage systématiqueDrainage systématique

ConséquencesConséquences

• Reprise du transit en 3 à 5 jours.Reprise du transit en 3 à 5 jours.

• Alitement prolongé (au minimum 5j) et Alitement prolongé (au minimum 5j) et gêne à la déambulation. Fonte musculaire.gêne à la déambulation. Fonte musculaire.

• Fatigue et convalescence prolongée.Fatigue et convalescence prolongée.

MORBIDITEMORBIDITE

• Infection urinaire.Infection urinaire.

• Abcès de paroi.Abcès de paroi.

• Pneumopathie.Pneumopathie.

• Oesophagite et parotidite.Oesophagite et parotidite.

• Phlebite et embolie pulmonaire.Phlebite et embolie pulmonaire.

• Cholécystite et ulcère.Cholécystite et ulcère.

MORBIDITEMORBIDITE

• Fistule anastomotiqueFistule anastomotique..

• Occlusions post-op.Occlusions post-op.

• Complications cardiaques.Complications cardiaques.

• AVC.AVC.

• Complications hémorragiques. Complications hémorragiques.

• Complications de stomie.Complications de stomie.

MORBIDITE GLOBALEMORBIDITE GLOBALE

• Durant l’hospitalisation ou ayant Durant l’hospitalisation ou ayant entraîné une réhospitalisationentraîné une réhospitalisation

35% 35% (AFC 2003)(AFC 2003)

Durée Durée d’hospitalisationd’hospitalisation

17 jours (plus ou moins 13j)17 jours (plus ou moins 13j)

Au début des années 90Au début des années 90

• KEHLETKEHLET a remis en question ces principes a remis en question ces principes de prise en charge pré, per et post-op.de prise en charge pré, per et post-op.

• Réduire morbiditéRéduire morbidité

• Permettre au patient de retrouver le plus Permettre au patient de retrouver le plus vite possible son état physique et vite possible son état physique et psychique pré-opératoire.psychique pré-opératoire.

Action sur 3 facteurs Action sur 3 facteurs negatifsnegatifs

Stress chirurgical Stress chirurgical

Ileus post-op Douleur post-opIleus post-op Douleur post-op (morphiniques)(morphiniques) Péridurale +++Péridurale +++

Phase pré-op.Phase pré-op.•Alimentation normale la veille de l’intervention Alimentation normale la veille de l’intervention (régime sans résidu).(régime sans résidu).

•Ingestion de solutés d’hydrates de carbone 2H Ingestion de solutés d’hydrates de carbone 2H avant l’intervention avant l’intervention

diminution du stress chirurgical et de diminution du stress chirurgical et de l’l’insulinorésistanceinsulinorésistance, et donc du risque , et donc du risque d’hyperglycémie post-op, facteur de d’hyperglycémie post-op, facteur de complications infectieuses.complications infectieuses.

Phase pré-opPhase pré-op

• Pas de préparation colique.Pas de préparation colique.

(Chirurgie colique)(Chirurgie colique)

Pendant l’intervention Pendant l’intervention chirurgicalechirurgicale• Incision adaptée en évitant les médianes ou Incision adaptée en évitant les médianes ou

en les minimisant.en les minimisant.

• Manipulation minimale des anses grêles en Manipulation minimale des anses grêles en les enveloppant dans des champs humides les enveloppant dans des champs humides (coelioscopie++)(coelioscopie++)

• Pas de drainage systématique.Pas de drainage systématique.

• Diminution du remplissage vasculaire.Diminution du remplissage vasculaire.

Phase post-opPhase post-op

• J0:J0:

Au fauteuil le soir de l’interventionAu fauteuil le soir de l’intervention

boissonsboissons

Phase post-opPhase post-op

• J1:J1:

Mobilisation et marche+++ dans le couloirMobilisation et marche+++ dans le couloir

Avec pompe à péridurale sur potence à Avec pompe à péridurale sur potence à roulette.roulette.

Alimentation légère (boissons et desserts).Alimentation légère (boissons et desserts).

Médicaments stimulant la motricité intestinaleMédicaments stimulant la motricité intestinale

Phase post-opPhase post-op

• J2:J2:

Réalimentation, ablation des Réalimentation, ablation des perfusions, de la sonde urinaire et de perfusions, de la sonde urinaire et de la péridurale.la péridurale.

Relais par des antalgiques peros.Relais par des antalgiques peros.

PrérequisPrérequis

• Information du patientInformation du patient

• Participation de toute l’équipe:Participation de toute l’équipe:Chirurgiens, anesthésistes, infirmières, Chirurgiens, anesthésistes, infirmières,

aides-soignantes, Kinésithérapeutes.aides-soignantes, Kinésithérapeutes.

Changement d’état d’esprit dans la Changement d’état d’esprit dans la conception des suites opératoiresconception des suites opératoires..

Sélection des patientsSélection des patients

• Cancers du moyen ou bas rectum.Cancers du moyen ou bas rectum.

• Anticoagulation curative (drainage).Anticoagulation curative (drainage).

• Contexte septique per-op (drainage).Contexte septique per-op (drainage).

• Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienneAntécédents de chirurgie abdomino-pelvienne

(dissection et manipulation importante du grêle).(dissection et manipulation importante du grêle).

Qu’ en est-il en pratique?Qu’ en est-il en pratique?

• Protocole débuté en 2008 à HPSM.Protocole débuté en 2008 à HPSM.

• 11erer Symposium à Paris en 2013. Symposium à Paris en 2013.

Diffusion du protocole ERASDiffusion du protocole ERAS

• Pays nordiquesPays nordiques

• Royaume uniRoyaume uni

• BeneluxBenelux

• AllemagneAllemagne

• SuisseSuisse

• USAUSA

Critères d’analyse retenusCritères d’analyse retenus

• Age(24 sup. à 70 ans).Age(24 sup. à 70 ans).• Antécédents (obésité,CV,neuro,diabète)Antécédents (obésité,CV,neuro,diabète)• Type de pathologieType de pathologie• Laparotomie ou coelioscopieLaparotomie ou coelioscopie• Droit, transverse, gaucheDroit, transverse, gauche• Durée op (60 à 135mn)Durée op (60 à 135mn)• Température à l’arrivée en RéaTempérature à l’arrivée en Réa• Nausées et vomissementsNausées et vomissements• Reprise du transitReprise du transit• DéambulationDéambulation• ComplicationsComplications• MortalitéMortalité• RéadmissionRéadmission• Durée de séjourDurée de séjour

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

• Fistules: 4,3% (3,8 à 10% Symposium)Fistules: 4,3% (3,8 à 10% Symposium)• Problèmes de paroi: 5,7%Problèmes de paroi: 5,7%• Vomissements et état subocclusif (SNG): 4,2%Vomissements et état subocclusif (SNG): 4,2%• Infection urinaire: 1,4%Infection urinaire: 1,4%• Autres: 2,8%Autres: 2,8%• Complications pulmonaires: 0%Complications pulmonaires: 0%• Thromboses: 0%Thromboses: 0%

MORBIDITE: MORBIDITE: 18,5%18,5% (13 patients) (13 patients) (20% Symposium)(20% Symposium)

Suites simplesSuites simples

• 50 patients50 patients

• date de reprise du transit: 1,63 j date de reprise du transit: 1,63 j

moyenne générale: 1,75jmoyenne générale: 1,75j

MORTALITEMORTALITE

• NulleNulle

Durée moyenne de séjourDurée moyenne de séjour

• 7 jours7 jours

38 patients sont sortis à moins de 7 38 patients sont sortis à moins de 7 jours et ont été revus jours et ont été revus systématiquement à J8 en consultation. systématiquement à J8 en consultation. Les 12 autres étaient en attente de Les 12 autres étaient en attente de convalescence.convalescence.

Taux de réadmissionTaux de réadmission

• 3 patients3 patients::

• 1 Hématome de paroi.1 Hématome de paroi.

• 1 éviscération (reprise chirurgicale)1 éviscération (reprise chirurgicale)

• 1 collection profonde fébrile sans 1 collection profonde fébrile sans fistule individualisée.fistule individualisée.

RemarquesRemarques

•Pas d’influence de l’âge ou des atcdPas d’influence de l’âge ou des atcd

•Plus de 70 ans: 5 patients sur 26 ont eu Plus de 70 ans: 5 patients sur 26 ont eu une complication (19,2%).une complication (19,2%).

RemarquesRemarques

Protocole ERAS et coelioProtocole ERAS et coelio::

•La coelio n’amplifie pas les résultats du La coelio n’amplifie pas les résultats du protocole dans ce groupe (35 patients).protocole dans ce groupe (35 patients).

•Effet par contre bénéfique d’après une Effet par contre bénéfique d’après une étude randomisée hollandaise.étude randomisée hollandaise.

Vlug, Wind. Ann Surg 2011 May 18 Vlug, Wind. Ann Surg 2011 May 18

Remarques sur Remarques sur l’hypothermiel’hypothermie

• Température inférieure à 36,5 à l’arrivée Température inférieure à 36,5 à l’arrivée en Réa.en Réa.

• 28 patients.28 patients.

• ComplicationsComplications::

3 pb de paroi, 2 fistules, 1 vomissements 3 pb de paroi, 2 fistules, 1 vomissements (SNG)(SNG)

1 occlusion, 1 abcès profond, 1 fièvre non 1 occlusion, 1 abcès profond, 1 fièvre non expliquée.expliquée.

morbidité: morbidité: 32%32%

• Prévention de l’hypothermie (36,5) +++Prévention de l’hypothermie (36,5) +++

Diminue par 3 le risque d’infection de paroi Diminue par 3 le risque d’infection de paroi

ainsi que la durée de l’ileus post-opainsi que la durée de l’ileus post-op

Réchauffer le patient dès qu’il Réchauffer le patient dès qu’il rentre en salle d’op +++ rentre en salle d’op +++ (Symposium Paris) dont la température (Symposium Paris) dont la température doit être adaptée et utilisation de doit être adaptée et utilisation de réchauffeurs à sérum.réchauffeurs à sérum.

CONCLUSIONCONCLUSION

• Reprise du transit plus rapide J1.Reprise du transit plus rapide J1.

• Minorité de patients se plaignant de Minorité de patients se plaignant de vomissements.vomissements.

• Amélioration de la fonction respiratoire.Amélioration de la fonction respiratoire.

• Diminution de la durée d’hospitalisationDiminution de la durée d’hospitalisation

CONCLUSIONCONCLUSION

• Le protocole ERAS contribue à Le protocole ERAS contribue à diminuer la morbidité en chirurgie diminuer la morbidité en chirurgie colo-rectale et ce sans augmentation colo-rectale et ce sans augmentation du taux de fistule.du taux de fistule.

CONCLUSIONCONCLUSION

• Prise en charge simplifiée de votre patientPrise en charge simplifiée de votre patient

en pré et post-opératoire.en pré et post-opératoire.

Patient qui se retrouvera rapidement à Patient qui se retrouvera rapidement à déambuler hors de sa chambre sans drain déambuler hors de sa chambre sans drain ou perfusion dès J3, avec la conservation ou perfusion dès J3, avec la conservation d’une bonne capacité musculaire à d’une bonne capacité musculaire à distance.distance.

BIBLIOBIBLIO

• Internet:Internet:

Protocole de réhabilitation rapide en Protocole de réhabilitation rapide en chirurgie digestive.chirurgie digestive.

PUIS:PUIS:

Rehabilitation rapide en chirurgie Rehabilitation rapide en chirurgie digestive- ERAS. Pr Frileux, digestive- ERAS. Pr Frileux, Desmartines et Slim.Desmartines et Slim.