liquido sinovial

Elaboro:Químico Clínico Willians Sanchez Rodriguez

LIQUIDO SINOVIALSinonimo: LS. Liquido articular. Liquido de punción articular. Punción Sinovial

LÍQUIDO SINOVIALEs un fluido viscoso y claro que se encuentra en las articulaciones. Tiene la consistencia de la clara de huevo. Su composición es la de un ultrafiltrado del plasma, con la misma composición iónica. El líquido contiene pocas proteínas y células pero es rico en Ácido hialurónico sintetizado por los sinoviocitos de tipo B. El líquido sinovial reduce la fricción entre los cartilagos y otros tejidos en las articulaciones para lubricarlas y acolcharlas durante el movimiento.

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http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Sinoviocitos&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_hialur%C3%B3nico

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http://es.wikipedia.org/wiki/Articulaci%C3%B3n


MEMBRANA SINOVIAL:

Es una delgada lámina celular que recubre la superficie interna de la cápsula articular, tapiza también las porciones intraarticulares de los huesos, pero no los cartílagos articulares. Esta constituida por tejido conjuntivo rico en vasos linfáticos y sanguíneos, secreta el líquido sinovial. Pueden encontrarse formaciones de membrana sinovial fuera de las articulaciones, recubriendo algunos ligamentos, tendones y bolsas serosas, con el nombre de bursas o bolsas sinoviales.

El líquido sinovial: rellena la cavidad articular, tiene un color amarillento y composición similar a la del líquido intersticial, pero con un componente especial que es el ácido hialurónico, que proporciona gran viscosidad; sirve como lubricante de la articulación y además colabora en la nutrición del cartílago articular.

Normalmente se encuentra en escasa cantidad de las articulaciones, en numerosas enfermedades articulares se altera la composición del liquido o bien se acumula en cantidades muy superiores. Este líquido forma una fina capa sobre el cartílago articular de aproximadamente 50 μm, infiltrándose en él. De esta forma el cartílago articular puede considerarse como una reserva de líquido sinovial. La extracción del líquido sinovial y el análisis de sus propiedades físico y químicas se utiliza para el diagnóstico de muchas artropatías.


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Durante el movimiento, el líquido es extraído mecánicamente del cartílago para mantener una capa de líquido sobre la superficie del cartílago y disminuir la fricción entre las superficies articulares.

TOMA DE MUESTRAObtenida por aspiración aséptica. Muestra con y sin anticoagulante (heparina) en tubos estériles.Agregar fluoruro de sodio como anticoagulante al LS.

Colocación del paciente: se acueste sobre su dorso con las rodillas en extensión completa y tal posición

1. Sitios de punción rodilla, hombro, cadera, codo, muñeca, tobillo.2. Es con aguja estéril y jeringa también estéril, 3. El paciente ha de estar en ayunas 6 horas antes o más para permitir el

equilibrio de glucosa entre el plasma y el líquido sinovial.4. Se recoge de 5 a 10 ml en un tubo heparinizado para examen microscópico5. 1 a 5 ml en un segundo tubo con heparina para el examen microscópico6. El demás se coloca en un tubo sin anticoagulante para los demás estudio.



MÉTODO

Para el aspecto macroscópico se coloca el líquido en un tubo de ensayo, debe notarse si es transparente, turbio, purulento o hemorrágico.La viscosidad refleja la concentración y el grado de polimerización del ácido hialurónico que contiene un líquido.

El recuento celular se hace en cámara de Newbauer diluyendo el líquido con solución salina usando una pipeta de g.blancos.

Para la identificación de cristales se requiere el uso de un microscopio provisto de filtros polarizadores.

El exámen químico comprende la determinación de proteínas, glucosa y ácido láctico.

El análisis bacteriológico debe realizarse siempre que haya sospecha de artritis infecciosa. Con frecuencia la tinción de GRAM de una muestra de líquido sinovial revela los gérmenes responsables, orientado la terapeútica desde el principio.

Hay otras determinaciones inmunológicas complementarias como C3,C4, ANA, Látex para Artritis Reumatoidea y Antígenos Bacterianos.

Almacenamiento

Enviar inmediatamente al laboratorio a temperatura entre 20-25oC.

Contraindicaciones

Muestra coagulada o congelada. Muestra enviada en jeringa.

VALORES DE REFERENCIA:

Coagulación ausente por ausencia de fibrina.

EXAMEN FISICO

1. Volumen : varia2. Aspecto : claro trasparente3. Color incoloro o amarillo4. Test de mucina positivo

EXAMEN MICROSCOPICO



1. Glóbulos blancos: < 100/µL2. Neutrófilos: 7%,3. Linfocitos: 24%4. Monocitos: 49%.5. El resto son Eosinófilos y otras células.

EXAMEN QUIMICO

5. pH: 7.31-7.64 (media 7.43)6. Proteínas: Rango: 11-22 g/L7. Acido Úrico < a 8 mg/dL8. LDH: el valor debe ser igual al del suero del paciente.9. Glucosa: superior a 40 mg/Dl

UTILIDAD CLÍNICA:Diversos procesos patológicos de asiento articular originan cambios en el líquido lo suficientemente característicos como para que su análisis constituya una pieza clave del diagnóstico.Descartar artritis reumatoidea, fiebre reumática, artritis gotosa.Diagnóstico diferencial entre los cuatro tipos de Líquido sinovial

1. Traumático2. Séptico3. Inflamatorio4. No inflamatorio

EXAMEN FISICOVOLUMEN

El volumen de líquido depende del tamaño de la articulación, por ejemplo la rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de líquido.

En ausencia de derrame sinovial es prácticamente imposible obtener una muestra significativa de líquido sinovial de ninguna articulación, salvo, quizás, la rodilla.

COLORNormalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La turbidez indica un proceso inflamatorio (artritis séptica).



Normalmente Pajizo a amarillo claro. Un aspecto lechoso señala presencia de uratos, típica de la artritis gotosa. Un color rojo es consecuencia de traumatismos articulares.Un color amarillo intenso sugiere también un proceso inflamatorio.

Los provenientes de procesos inflamatorios cambian al el color a verdoso.

LIQUIDO TURBIO: señala la presencia de leucocitos en proporción aumentada.LIQUIDO ROJO SANGUINOLIENTO:



Aparece en los trastornos articulares y en las hemartosis de la diátesis hemorrágicas,( en la hemofilia principalmente).En la atroía de Charcot y en tumores sinoviales.Estrías de color rojo o cambio de color durante la extracción pueden deberse a defectos de la punción con heridas vasculares.

LIQUIDO DE COLOR AMARILLO:Se encuentra en la sinovia en la artritis, es decir, en procesos inflamatorios, y en las artritis traumáticas ya superadas puede ser amarillo, pero conservar la claridad y transparencia.

Líquido sinovial inflamatorio pseudoséptico en un caso de gota.

ASPECTO:

Claro transparente.

La turbidez implica aumento de la celularidad, presencia de bacterias o cristales (pirofosfato, colesterol o uratos).



ASPECTO PURULENTO:En las artritis sépticas o supuradas de otro origen.

TURBIDEZ LECHOSA:Puede corresponder a la abundante existencia de cristales de urato en la artritis gotosa.

La transparencia del líquido indica un contenido celular muy bajo, y corresponde en general a líquidos obtenidos de artropatías mecánicas, como la artrósis y ocasionalmente a articulaciones normales. Líquidos particularmente fluídos y transparentes se obtienen de articulaciones situadas en miembros edematosos, y reflejan el paso del trasudado intersticial a la cavidad articular.

Los líquidos turbios se obtienen habitualmente en artropatías de tipo inflamatorio . El grado de turbidez suele reflejar la celularidad del líquido y da una idea del proceso inflamatorio subyacente. Los líquidos muy inflamatorios, los más turbios, pueden contener en suspensión partículas de fibrina.

En líquidos obtenidos de artritis gotosas pueden obtenerse en ocasiones pequeñas partículas blancas flotando, que con un microscopio de luz polarizada pueden identificarse como pequeños tofos compuestos de innumerables cristales de urato monosódico. Los líquidos de aspecto purulento son los de celularidad más elevada, y en general se obtienen en artritis sépticas, aunque ocasionalmente se pueden encontrar en artritis inflamatorias nó sépticas, particularmente en artritis cristalinas (gota y artritis aguda de la condrocalcinósis, por cristales de pirofosfato cálcico dihidratado).

VISCOSIDAD:

El líquido sinovial normal es viscoso debido a la presencia de ácido hialurónico.La viscosidad se valora a simple vista dejando fluir lentamente una gota de líquido desde la punta de la aguja utilizada para la punción y viendo qué longitud alcanza el filamento antes de desprenderse la gota (normalmente de 2,5 a 5 cm). Esta propiedad se denomina filancia, disminuye en procesos inflamatorios y con la edad y aumenta en el hipotiroidismo. Si hace falta una medición más exacta puede utilizarse un viscosímetro.

La viscosidad depende primariamente al contenido de hialuronato polimerizado.

Su concentración en un Liquido sinovial normal es de 3-3.5 g/L decreciendo con la edad.

Luego de los 50 baja hasta los 2 g/L alrededor de los 80 años. La viscosidad también depende de la temperatura y la concentración de proteínas.

DISMINUYE LA VISCOSIDAD:

Su disminución se asocia con procesos inflamatorios.Con la edad y en derrames articulares inflamatorios, en parte por reducción de mucopolisacáridos



ALTA EN LOS DERRAMES Traumáticos y de la sartriosis y es máxima en el hipotiroidismo.

Algunos autores señalan valores de 7.22, otros 6.85-7.41 (media 7.19).

DENSIDADLa cifra media es de 1.010 (1.008-1.015) g/ml.

MUCINA: (Test de coagulación)

Provee información similar a la viscosidad.

La degradación de la mucina ocurre en los procesos inflamatorios dando negativo el test de mucina (no coagula en solución acética al 1 %).

EXAMEN QUIMICOpH

El pH normal es de 7.31-7.64 (media 7.43)

La disminución del pH en el LS también se correlaciona con los procesos inflamatorios.La presencia de un proceso inflamatorio o séptico disminuye el pH a valores de 7.22 (6.85-7.41).

PROTEÍNAS

El contenido proteico del líquido sinovial normal oscila del 25-30% del contenido total de proteínas plasmáticas, encontrándose en menor proporción las proteínas de mayor peso molecular como las alfa2 globulinas, haptoglobina y fibrinógeno. En los líquidos de naturaleza inflamatoria se aprecia un aumento de las proteínas totales como reflejo del aumento de la permeabilidad de los vasos sinoviales durante el proceso inflamatorio.

La membrana sinovial es impermeable a las proteínas de elevado PM. En el proceso inflamatorio aumenta la permeabilidad permitiendo el ingreso de proteínas de elevado PM (fibrinógeno por ej.) provocando la coagulación del liquido, (normalmente ausente).

Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albúmina está en doble proporción respecto a las globulinas. No existe fibrinógeno.



PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO E INMUNOELECTROFORÉTICOHAY UN AUMENTO: en la alfa-1-glucoproteína

La haptoglobina se encuentra en muy escasa cantidad y el fibrinógeno falta.

En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis reumatoide) y las α-2. La β-2-microglobulina también es marcador de la inflamaciónarticular. Además aparece fibrinógeno.

En el líquido sinovial pueden determinarse componentes del complemento, actividad de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y otras sustancias, pero en general añaden poco a los datos ya facilitados por la bioquímica sanguínea.También pueden determinarse actividades enzimáticas, aunque su interés es escaso. Tienden a disminuir en la artrosis y a elevarse en la artritis reumatoide, sobre todo la aldolasa-deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa ácida y la β-acetilglucosaminasa.

Algunos autores consideran de poco valor diagnóstico el dosaje de proteínas y dan más jerarquía al recuento de leucocitos. En los casos de hemartrosis los valores pueden llegar a 60 g/L.

MUCOPOLISACÁRIDOS

El representante es el ácido hialurónico, con una concentración de 3,5 mg/g de líquido sinovial (no se expresa por mililitro debido a la alta viscosidad del líquido).Una forma rápida de valorar la cantidad y calidad de los mucopolisacáridos es el test de formación de coágulo de mucina, que se realiza añadiendo varias gotas de liquido sinovial a 20 ml de ácido acético al 5 %, debe proporcionar al cabo de un minuto un flóculo que no debe disgregarse al agitar el recipiente.

GLUCOSA

Se halla en una concentración ligeramente inferior a la glucemia. Está disminuida en infecciones y en procesos inflamatorios, especialmente la artritis reumatoide

Los valores son ligeramente inferiores a los encontrados en plasma (aprox.10 mg/dL). En los LS inflamatorios puede llegar a 40 mg/dL y en los LS con infección bacteriana los valores son aún menores. Se deben comparar los valores con los del plasma simultáneamente. Los glóbulos rojos y leucocitos metabolizan glucosa disminuyéndola

LACTATO



La concentración del lactato a diferencia de la glucosa aumenta en los procesos inflamatorios. Esto se debe a la aumentada glucolísis de los leucocitos que se encuentran en gran cantidad en estos LS.

ACIDO URICO

Debido a la permeabilidad de la membrana sinovial para pequeñas moléculas, el valor del ácido úrico es similar en suero y LS.

ENZIMAS

Con relevancia diagnóstica: LDH (lactato deshidrogenasa), ACP (fosfatasa ácida), FAL (fosfatasa alcalina), ALD (aldolasa). Las actividades son similares a las encontrados en suero. LDH se encuentra elevada en LS inflamatorios. ACP en promedio es más baja en pacientes artríticos que en pacientes con artritis reumatoide (AR). En el caso de FAL se presume que es de síntesis del tejido sinovial, no se correlaciona con el recuento de leucocitos. Traumatismos de meniscos y de cápsula se asocian con aumentos de FAL. Pacientes con AR, artritis psoriásica, tienen valores de FAL más elevados que los asociados con enfermedades degenerativas.

EXAMEN MICROSCÓPICO

El conteo celular se debe hacer lo más pronto como sea posible para evitar distorciones producidas por el transporte o almacenaje.

Según la celularidad, pueden distinguirse 4 grandes grupos de líquidos sinoviales:

a)Líquidos nó inflamatorios, que contienen menos de 2000 clas /mm3 b)Líquidos moderadamente inflamatorios que contienen entre 2000 y 5000 clas /mm3c)Líquidos inflamatorios, que contienen entre 5000 y 50000 clas/mm3 d) Líquidos sépticos, por encima de las 50000 clas/mm3.

RECUENTO DE LEUCOCITOS :

Tiene valor diagnóstico. No hay un corte verdadero entre valores para un LS normal, inflamatorio o infeccioso pero se acepta como menos de 100/µL.

Valores de 200-1000/µL se encuentran en LS no inflamatorios. Recuentos muy elevados > 60.000/µL se asocian a procesos infecciosos bacterianos. En las enfermedades reumáticas - artritis psoriásica, síndrome de Reiter, o artritis inducida por cristales - los valores pueden llegar hasta 350.000/µL. La fórmula diferencial se desvía hacia el aumento de los polimorfonucleares en los procesos inflamatorios e infecciosos.



La presencia de linfocitos puede estar asociada con artritis reumatoide. Cuando los polimorfo nucleares neutrófilos se elevan se asocia con procesos inflamatorios o infecciosos agudos. Cuando hay eosinofilia puede estar asociado con Lupus Eritematoso Sistémico, artritis reumatoide, fiebre reumática.

Grupo de diagnóstico de acuerdo con el total de leucocitos y con el porcentaje de neutrofilos en el análisis del líquido sinovial, hay cierta superposición de grupos diagnósticos y se necesitan otros estudios para alcanzar un diagnóstico preciso.

Leucocitos totales

0-5000/µL <30% neutrófilosOsteoartritis, artritis traumática, artropatía

neuropática, sinovitis pilonodular pigmentada.

Leucocitos totales

2000-200000/µL > 50% neutrofilos:Artritis reumatoide, lupus eritrematoso,

síndrome de reiter, fiebre reumática, espondilitis anquilosante.

Leucocitos totales

50000-200000/µL >90%Neutrofilos, infección bacteriana,

micobacteriana, micótica.Leucocitos

totales500-200000/µL <90% neutrofilos

inducidos por cristales-gota, seudogota, artropatía por apatita.

Leucocitos totales

50-10000/µ <50% neutrofilos, eritrocitos presentes, hemorrágico, traumatismo, hemofilia, anticoagulante, sinovitis pilonodular pigmentada, artropatía

neuropática, hemangioma.

TIPOS DE CÉLULAS ENCONTRADAS

En el examen con tinción de Wright se pueden observar monocitos con polinucleares fagocitados o células deReiter, es típico del síndrome de Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis anquilopoyética.

Las células de reiter es un macrófago con vacuolas que contiene desechos de neutrofilos fagocitados, los desechos pueden ser también un material azul no reconocible, estas células son inespecíficas y no son diagnósticas en la enfermedad de Reiter.Las células sinoviales pueden volverse proliferantes en situaciones reactivas de manera similar a las células mesoteliales.



Las células sinoviales reactivas también pueden ser multinucleadas y pueden presentarse en grupos y los núcleos pueden tener pequeños nucleolos pequeños y regulares. En el examen en fresco se pueden observar “ragocitos”, que son polinucleares con inclusiones citoplásmicas, indicativos de inflamación en general.

RAGOCITOS:

Son inclusiones encontradas dentro del citoplasma de los PMN y monocitos. Están compuestas por inmunoglobulinas, factor reumatoideo, fibrina y factores antinucleares. Se los encuentra en la células del 20% al 90% de las AR seropositivas, en las artritis sépticas o inducidas por cristales. Si se descartan estas últimas el paciente tiene o desarrollará AR.

También es posible detectar células LE en el lupus, gránulos parduzcos citoplásmicos en la ocronosis, condrocitos sideróticos en la hemocromatosis y espículas de médula ósea si hay fractura intraarticular.

CRISTALES

Los tres tipos mas comunes de cristales que se presentan en el líquido articular son cristales de urato monosódico que se ven en la gota, cristales de pirofosfato de calcio, observados en al seudogota y cristales de colesterol presentes en diferentes tipos de artritis crónica.El examen se practica para investigar cristales en un portaobjetos con preparación mediante centrifugado es superior a una preparación húmeda estándar ya que la citocentrifugación concentra al muestra.

Muestras que puedan ser negativas con preparaciones húmedas pueden, de hecho, mostrar cristales en el portaobjetos con citocentrifugado concentrado. El uso de portaobjetos preparados con citocentrifugado también disminuye la probabilidad de contaminación cuando se maneja preparados húmedos. Si hay una cantidad suficiente de cristales, éstos pueden verse con luz simple en un preparado citocentrifugado teñido con wright. Sin embargo, debe usarse luz polarizada para confirmar birrefringencia. Si hay menos cristales presentes, es necesaria la polarización para verlos. Cada líquido de articulación enviado al laboratorio de hematología para conteo celulares debe hacerse también un examen para cristales. Algunas técnicas de tinción de wright producen disolución de los cristales de urato monosódico, por lo cual, es mejor preparar dos portaobjetos con citocentrifugado, uno para tinción de wright y otro que se deje sin teñir. Ambas preparaciones deben examinarse en busca de cristales en muestras múltiples para determinar si una técnica de tinción particular disuelve los cristales de urato monosódico.

SIGNIFICADO CLINICO



Los más frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia negativa. Los microcristales de pirofosfato cálcico-dihidrato aparecen en la condrocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente positiva. En ambos casos predominan los cristales de localización intracelular. Los cristales de urato monosódico (UMS) deben informarse como intracelulares o extracelulares, o de ambos tipos. Los cristales de UMS son clásicamente largos, delgados y como agujas con extremos puntiagudos.Pueden verse aislados o en cúmulos. Además son frecuentes birrefringentes y brillantes con la luz de polaridad.Debe usarse un compensador de cuarzo para determinar birrefringencia positiva o negativa.El UMS es relativamente birrefringente y cuando se alinea de manera paralela con el compensador de muestra un color amarillo y cuando se vira de modo perpendicular a éste color cambia a azul.De igual manera, cristales de pirofosfato de calcio (PFC) también se pueden ver en situación intracelular o extracelular, o ambas. Los cristales de PFC son clásicamente cortos, de forma rectangular y débilmente birrefringentes por lo cual pueden ser difíciles de ver con al luz polarizada. Cuando se alinean de manera paralela a un compensador de cuarzo, los cristales de PFC son azules y el color cambia a amarrillo cuando los cristales son perpendiculares a él. Ocasionalmente, un líquido articular puede tener cristales de UMS y de PFC, pues la presencia de uno no excluye al otro.Los cristales de colesterol tienen una forma característica de placa y son birrefringentes. Estos cristales se presentan en articulaciones inflamadas crónicamente como el caso de la artritis reumatoide.Las partículas de talco se distinguen de los cristales patógenos porque con al luz polarizada se ven con una forma característica de cruz de malta. Si una articulación se inyecta con esteroides, las partículas de esteroides se pueden ver intracelular y extracelularmente, no tiene forma de cristal y son amorfas, pero bien birrefringentes.

Un hallazgo raro en la artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol. Los cristales de hidroxiapatita son globulares y no muestran birrefringencia.

Bajo la luz polarizada permite diferenciar los cristales birrefringentes (pirofosfato de calcio, “condrocalcinosis o pseudogota”) de los que no lo son (urato de sodio, “artritis gotosa”). Otros cristales encontrados son los de oxalato de calcio e hidroxiapatita (fosfato de Ca).

CristalCRISTAL Birrefrigerancia Color paralelo al compensador de cuarzoUrato

Morfología

Urato monosódico(UMS)

Fuerte Amarillo Largo, delgado como agujas,

intyracelulares y extracelulares

Pirofosfato de Débil Azul Cortos,



calcio rectangulares, intracelulares y extracelulares

Colesterol Fuerte Variable Largos como placas, muescas,

extracelularesEsteroides Fuerte Variable Amorfos,

intracelulares y extracelulares.

Partículas de talco Fuerte Amarillo y azul En forma de cruz de malta,

extracelulares.

Cristales de urato al microscopio de luz polarizada.

INMUNOLOGÍALa determinación de factor antinúcleo o inmunoglobulinas tienen poco valor diagnóstico.El complemento en LS tiene relevancia si se lo compara con el valor encontrado en suero.



COMPLEMENTO:

Se encuentra en cifras normales en los derrames traumáticos y en los brotes inflamatorios de las artrosis, gota y en el síndrome de Reiter.Valores de C3 y C4 se encuentran disminuidos en LS en AR, lupus eritematoso, condrocalcinosis y artritis séptica, no así en artritis psoriásica.Desciende en. Artritis reumatoide.

INTERLUCINASIL-1 (interleukina –1) y TNF alfa (factor de necrosis tumoral) son las citokinas pro-inflamatorias más importantes sintetizadas en el LS por macrófagos y monocitos. A efectos del diagnóstico y clasificación del LS, hay otros tests más sencillos que el dosaje de citokinas para inferir el carácter de inflamatorio o no inflamatorio.

FACTOR REUMATOIDEResultan + las pruebas inmunológicas para comprobar (Waller Rose, látex) en las artritis reumatoide y casos seronegativos.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARESEs típico su hallazgo a título más o menos elevado en la artritis reumatoide.

BACTERIOLOGIA:El examen inmediato de una extensión del sedimento con tinción clásica puede registrar presencia de gérmenes en las artritis infecciosas e identificar su etiología.De acuerdo a lo indicado, se practican cultivos bacteriológicos estándar, así como estudios especiales para gonococos, hongos.

Coloración de Gram: La ausencia de gérmenes en un examen directo no descarta una artritis séptica.

La coloración de Ziehl-Niielsen, confirma el diagnostico de artritis tuberculosa (rara).

Algunos autores consideran útil la bacteriología si el recuento celular supera los 60.000 leucocitos/µL. Los agentes infecciosos más comunes son Staphylococcus aureus, S.epidermidis y gonococos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS DIFERENTES PATOLOGIAS

Las afecciones articulares pueden encuadrarse en tres principales grupos: no inflamatorias, inflamatorias y sépticas. Cada uno presenta un líquido sinovial con una serie de características que lo diferencia. Aparte de las infecciones articulares se pueden producir otras alteraciones de tipo no inflamatorio e inflamatorio, que se muestran en la tabla 5.2 Mediante el análisis de este líquido se podrá hacer un acercamiento al diagnóstico final.



REFERENCIAS

Fiscbach, T.F., Manual de pruebas diagnosticas, 5ª Edición, 1997, Editorial MCgrawhill Interamericana, México.Henry J.B., Diagnostico clínico y tratamiento clínico, 9ª edición, 2000, Editorial Masson, MéxicoMcKenzie, B.S., Hematología clínica, 2ª Edición, 2000, Editorial manual moderno, México.Manual Normon ,8ª Edición, Laboratorios Normon, S.Ahttp://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL89.htmhttp://www.anatomiahumana.ucv.cl/kine1/top3.htmlhttp://132.248.60.110:8081/diseccion/ana_braz_ant.htmlhttp://datosparakine.blogspot.com/2007/04/cmo-funciona-una-rodilla-sana.htmlhttp://es.wikipedia.org/wiki/L%C3%ADquido_sinovialhttp://www.ser.es/Contenidos_Publicaciones/fondo_imagenes/Fondo_Microcristalinas.html


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