linee guida ed appropriatezza prescrittiva degli inibitori...

Linee Guida ed appropriatezza prescrittiva Linee Guida ed appropriatezza prescrittiva Linee Guida ed appropriatezza prescrittiva Linee Guida ed appropriatezza prescrittiva degli inibitori di pompa protonica nella degli inibitori di pompa protonica nella degli inibitori di pompa protonica nella degli inibitori di pompa protonica nella gastroprotezione. I dati di letteratura e le aree gastroprotezione. I dati di letteratura e le aree gastroprotezione. I dati di letteratura e le aree gastroprotezione. I dati di letteratura e le aree grigie grigie grigie grigie

Paolo MontanariPaolo MontanariPaolo MontanariPaolo MontanariResponsabile di S.O.S. Medicina InternaResponsabile di S.O.S. Medicina InternaResponsabile di S.O.S. Medicina InternaResponsabile di S.O.S. Medicina Interna---- Osp. E. Franchini, Montecchio)Osp. E. Franchini, Montecchio)Osp. E. Franchini, Montecchio)Osp. E. Franchini, Montecchio)

23/10/201323/10/201323/10/201323/10/2013

GASTROPROTEZIONE PER….?

§ Stress-Related Mucosal Disease (SRMD) = Ulcere da Stress

§Complicanze Gastrointestinali da FANS§Complicanze Gastrointestinali da ASA a

dosaggio Antiaggregante§Complicanze Gastrointestinali

da….altro?§ Patologia peptica

GASTROPROTEZIONE PER ……?


§Complicanze Gastrointestinali da FANS

§Complicanze Gastrointestinali da ASA a Dosaggio Antiaggregante

§Complicanze Gastrointestinali da….altro?

Prophylaxis for Stress-related Gastric Hemorrhage in the Medical Intensive Care Unit

Critical IllnessCritical IllnessCritical IllnessCritical Illness

Splanchnic HypoperfusionSplanchnic HypoperfusionSplanchnic HypoperfusionSplanchnic Hypoperfusion

Acute Stress UlcerAcute Stress UlcerAcute Stress UlcerAcute Stress Ulcer

ReducedReducedReducedReduced

HCO3HCO3HCO3HCO3SecretionSecretionSecretionSecretion

ReducedReducedReducedReduced

MucosalMucosalMucosalMucosalBlood flowBlood flowBlood flowBlood flow

DecreasedDecreasedDecreasedDecreasedGI motilityGI motilityGI motilityGI motility

Acid backAcid backAcid backAcid backdiffusiondiffusiondiffusiondiffusion

Da Mets D C, Curr Med Res Op,2005, modificatoDa Mets D C, Curr Med Res Op,2005, modificatoDa Mets D C, Curr Med Res Op,2005, modificatoDa Mets D C, Curr Med Res Op,2005, modificato

ASHP THERAPEUTIC GUIDELINES ASHP THERAPEUTIC GUIDELINES ASHP THERAPEUTIC GUIDELINES ASHP THERAPEUTIC GUIDELINES ON STRESS ULCER PROPHYLAXISON STRESS ULCER PROPHYLAXISON STRESS ULCER PROPHYLAXISON STRESS ULCER PROPHYLAXIS

Am J HealthAm J HealthAm J HealthAm J Health----Syst Pharm, Vol. 56, 1999Syst Pharm, Vol. 56, 1999Syst Pharm, Vol. 56, 1999Syst Pharm, Vol. 56, 1999

ASHP RECCOMENDATIONS FOR STRESS ULCER PROPHYLAXIS

q Respiratory Failure (Mechanical Ventilation > 48 h)Respiratory Failure (Mechanical Ventilation > 48 h)Respiratory Failure (Mechanical Ventilation > 48 h)Respiratory Failure (Mechanical Ventilation > 48 h)

q CoaugulopatyCoaugulopatyCoaugulopatyCoaugulopaty

q Peptic Ulcer Disease in past 1 yearPeptic Ulcer Disease in past 1 yearPeptic Ulcer Disease in past 1 yearPeptic Ulcer Disease in past 1 year

q Head InjuryHead InjuryHead InjuryHead Injury

q Organ TransplantsOrgan TransplantsOrgan TransplantsOrgan Transplants

q Burns > 30% Body SurfaceBurns > 30% Body SurfaceBurns > 30% Body SurfaceBurns > 30% Body Surface

q At least 2 of the following:At least 2 of the following:At least 2 of the following:At least 2 of the following:

• SepsisSepsisSepsisSepsis

• High Dose Corticosteroid (> 250 mg hydrocortisone/die)High Dose Corticosteroid (> 250 mg hydrocortisone/die)High Dose Corticosteroid (> 250 mg hydrocortisone/die)High Dose Corticosteroid (> 250 mg hydrocortisone/die)

• ICU Stay > 1 weekICU Stay > 1 weekICU Stay > 1 weekICU Stay > 1 week

• Occult Bleeding lastin 6 days or longerOccult Bleeding lastin 6 days or longerOccult Bleeding lastin 6 days or longerOccult Bleeding lastin 6 days or longer

Quando Interrompere la Profilassi delle Ulcere da Stress?

Il 50 % dei pazienti che hanno ricevuto profilassi Il 50 % dei pazienti che hanno ricevuto profilassi Il 50 % dei pazienti che hanno ricevuto profilassi Il 50 % dei pazienti che hanno ricevuto profilassi in ICU continuano il trattamento in nonin ICU continuano il trattamento in nonin ICU continuano il trattamento in nonin ICU continuano il trattamento in non----ICU ICU ICU ICU

settingssettingssettingssettings....Barletta JF , Crit Care 2002Barletta JF , Crit Care 2002Barletta JF , Crit Care 2002Barletta JF , Crit Care 2002

Tuttavia la profilassi non Tuttavia la profilassi non Tuttavia la profilassi non Tuttavia la profilassi non èèèè raccomandata dopo la raccomandata dopo la raccomandata dopo la raccomandata dopo la dimissione dalldimissione dalldimissione dalldimissione dall’’’’ICU (Grado B)ICU (Grado B)ICU (Grado B)ICU (Grado B)

ASHP Therapeutic Guidelines, Am J HealthASHP Therapeutic Guidelines, Am J HealthASHP Therapeutic Guidelines, Am J HealthASHP Therapeutic Guidelines, Am J Health----Syst Pharm,1998Syst Pharm,1998Syst Pharm,1998Syst Pharm,1998




Dosaggio Antiaggregante

§Complicanze Gastrointestinali da….altro?

DOMANDA:DOMANDA:DOMANDA:DOMANDA:

Prescrivete gastroprotezione con un Prescrivete gastroprotezione con un Prescrivete gastroprotezione con un Prescrivete gastroprotezione con un PPI ?PPI ?PPI ?PPI ?

Risposte:Risposte:Risposte:Risposte:

A.A.A.A. NONONONO

B.B.B.B. SISISISI

C.C.C.C.: Sostituite il Voltaren con un Cox2 i. : Sostituite il Voltaren con un Cox2 i. : Sostituite il Voltaren con un Cox2 i. : Sostituite il Voltaren con un Cox2 i. ( Es. celecoxib o etoricoxib)( Es. celecoxib o etoricoxib)( Es. celecoxib o etoricoxib)( Es. celecoxib o etoricoxib)

D: Altre proposte e/o considerazioniD: Altre proposte e/o considerazioniD: Altre proposte e/o considerazioniD: Altre proposte e/o considerazioni

Caso N.1Caso N.1Caso N.1Caso N.1

• Uomo di 75 anni

• S. metabolica

• Tp con metformina, lisinopril, atorvastatina, bisoprololo.

• Attacco acuto di gotta: previsto ciclo di terapia con Voltaren 75 mg x 3/die, per 7-10 giorni




A.A.A.A.NONONONO

B.B.B.B.SISISISI

C.C.C.C.: Sostituite il Voltaren con un Cox2 i. : Sostituite il Voltaren con un Cox2 i. : Sostituite il Voltaren con un Cox2 i. : Sostituite il Voltaren con un Cox2 i. ( Es. celecoxib o etoricoxib)( Es. celecoxib o etoricoxib)( Es. celecoxib o etoricoxib)( Es. celecoxib o etoricoxib)



• Donna di 42 anni.

• Dimessa dall’ospedale dopo intervento di artroscopia di spalla con indicazione a «proseguire con FANS e gastroprotezione per alcuni giorni»




A.A.A.A. NONONONO

B.B.B.B. SISISISI

C.C.C.C.: Prescrivete un COX2 inibitore ( : Prescrivete un COX2 inibitore ( : Prescrivete un COX2 inibitore ( : Prescrivete un COX2 inibitore ( es. celecoxib o etoricoxib)es. celecoxib o etoricoxib)es. celecoxib o etoricoxib)es. celecoxib o etoricoxib)



• Uomo di 82 anni.

• Dimesso da geriatria con diagnosi di ischemia cerebrale

• Terapia:

• Aspirina, statina, ace-inibitore, calcio antagonista, lansoprazolo.

• E’ Indicata la gastroprotezione con PPI ?

A. SI

B . NO

C. NON SO

D. CONSIDERAZIONI VARIE

Caso n. 4Caso n. 4Caso n. 4Caso n. 4

• Donna di 68 anni

• Non fuma

• Sovrappeso (BMI 27 Kg/mq)

• Ipertesa, in terapia PA 140/80

• Non diabete

• Colesterolo tot. 253, HDL 51

• Polimialgia reumatica

• In tp con ace-inib., amlodipina. Medrol 4 mg/die,

• In visita cardiologica viene consigliata aggiunta di terapia con aspirina a dosaggio antiaggregante.

• Inziate cardioaspirina ed associate gastroprotezione

A. SI

B . NO

C. NON SO

D. CONSIDERAZIONI


• Uomo di 75 anni

• Ipertensione

• Dislipidemia

• RECENTE INFARTO MIOCARDICO ACUTO

• Viene dimesso con indicazione a terapia con aspirina , clopidogrel , oltre a beta bloccante, statina, ace-inibitore.

• Inziate gastroprotezione con PPI

A. SI

B . NO

C. NON SO

D. ALTRE CONSIDERAZIONI


• Uomo di 55 anni

• Ipertensione

• Dislipidemia

• Pregressa ulcera peptica

• Pregresso infarto miocardico

• In terapia con aspirina , oltre a beta bloccante, statina, ace-inibitore.

• Indicata gastroprotezione con PPI

A. SI

B . NO

C. NON SO



• Uomo di 82 anni

• Cardiopatia ischemica post-infartuale cronica e recente comparsa di fibrillazione atriale senza indicazione a cardioversione.

• Viene indicata TAO da aggiungere ad aspirina giàin corso

.

• Inziate TAO e continuate aspirina + gastroprotezione con PPI

A. SI

B . NO

C. NON SO



• Uomo, 65 anni• Dimesso da

pneumologia con indicazione a terapia con Beta 2 e cortisonici topici, medrol 16 mg /die, gastroprotettore, vaccinazione anti pneumoccica

• Prescrivete PPI

• A. Si• B. No• C. Non so• D. Altre considerazioni


LA PROFILASSI DEL DANNOLA PROFILASSI DEL DANNOLA PROFILASSI DEL DANNOLA PROFILASSI DEL DANNO

GASTROINTESTINALE DA FARMACIGASTROINTESTINALE DA FARMACIGASTROINTESTINALE DA FARMACIGASTROINTESTINALE DA FARMACI

AppropriatezzaAppropriatezzaAppropriatezzaAppropriatezza e Gestione del Rischioe Gestione del Rischioe Gestione del Rischioe Gestione del Rischio

2001200120012001

2006200620062006

1998

Nota 1GastroprotettoGastroprotettoGastroprotettoGastroprotettoGastroprotettoGastroprotettoGastroprotettoGastroprotettori:ri:ri:ri:ri:ri:ri:ri:

misoprostolomisoprostolo

esomeprazoloesomeprazolo

lansoprazololansoprazolo

omeprazoloomeprazolo

pantoprazolopantoprazolo

rabeprazolorabeprazolo

La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN èè limitata ai limitata ai pazientipazienti ::per la prevenzione delle complicanze gravi del trat to per la prevenzione delle complicanze gravi del trat to

gastrointestinale superioregastrointestinale superiore-- in in trattamento cronico con FANStrattamento cronico con FANS non selettivi (non non selettivi (non con COXIB);con COXIB);

purchpurch éé sussista una delle seguenti sussista una delle seguenti condizioni di condizioni di rischiorischio ::-- storia storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante;peptica non guarita con terapia eradicante;-- concomitante terapia con concomitante terapia con anticoagulantianticoagulanti o o cortisonicicortisonici ;;-- oltre 75 anni di oltre 75 anni di etetàà..

Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazioni della nota 48Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazioni della nota 48 , ed il , ed il misoprostolo non sono rimborsati quando prescritti in associaziomisoprostolo non sono rimborsati quando prescritti in associazio ne con i ne con i COXIB.COXIB.

Trattamento “cronico”?

Definizione di cronico?

Definizione di “breve periodo” (<2 settimane?)Definizione di “lungo periodo”/ cronico (>4 settimane?)

Per uso prolungato di Fans si intende: la prescrizione di Fans con intento di utilizzo in cronico o a cicli continuativi e non come trattamento occasionale e di breve durata.

Negli studi clinici l’uso prolungato di FANS viene quantificato in un trattamento della durata di almeno 4 settimane.

Trattamento prolungato/continuativo:

4 o più confezioni di FANS nell’anno

In conclusions, cotreatment with gastroprotective drugs for short-term prevention of severe gastroduodenal NSAID-related damage was more effective in healthy subjects than in patients with arthritis; misoprostol and PPIs were more effective than H2-blockers in the prevention of both gastric and duodenal severe damage; more studies need to evaluate the role of short-term prevention in patients with arthritis who require acute NSAID treatment.

Prevention of acute NSAID-related gastroduodenal da mage: a meta-analysis of controlled clinical trials.

Leandro GLeandro GLeandro GLeandro G, Pilotto APilotto APilotto APilotto A, Franceschi MFranceschi MFranceschi MFranceschi M, Bertin TBertin TBertin TBertin T, Lichino ELichino ELichino ELichino E, Di Mario FDi Mario FDi Mario FDi Mario F.

Gastroenterological Hospital S. De Bellis, IRCCS, Castellana Grotte (BA), Italy.

Dig Dis Sci. 2001 Sep;46(9):1924-36.

Guidelines for Prevention of NSAID-Related UlcerComplications: American College of Gastroenterology 2009

Lanza et al Am J Gastroenterol 2009

Il rischio di lesione gastrointestinale in corso di trattamento con FANS è maggiore nel primo mese, per cui la gastroprotezione è indicata nei pazienti a rischio sin dall’inizio del trattamento cronico con FANS

Koch M, Arch Int Med 1996Koch M, Arch Int Med 1996Koch M, Arch Int Med 1996Koch M, Arch Int Med 1996

HernandezHernandezHernandezHernandez----Diaz, Arch Int Med 2000Diaz, Arch Int Med 2000Diaz, Arch Int Med 2000Diaz, Arch Int Med 2000

20 20 20 20 ----

15 15 15 15 ----

10 10 10 10 ----

5555 ----

0 FR 1 FR 2 FR 3 Fr 4 FR0 FR 1 FR 2 FR 3 Fr 4 FR0 FR 1 FR 2 FR 3 Fr 4 FR0 FR 1 FR 2 FR 3 Fr 4 FR

0.80.80.80.8

2222

3333----4444

7777----9999

18181818

Incidenza annuale Gastropatia da FANS (%)




Fattori di rischio (FR) G.I. Fattori di rischio (FR) G.I. Fattori di rischio (FR) G.I. Fattori di rischio (FR) G.I. per terapia cronica conper terapia cronica conper terapia cronica conper terapia cronica con

FANSFANSFANSFANS

Ø etetetetàààà > 75 aa > 75 aa > 75 aa > 75 aa Ø Pregressa malattia Pregressa malattia Pregressa malattia Pregressa malattia

peptica peptica peptica peptica Ø + Cortisonici+ Cortisonici+ Cortisonici+ CortisoniciØ + Anticoaugulanti+ Anticoaugulanti+ Anticoaugulanti+ Anticoaugulanti

Silverstein, Ann Int Med,1995Silverstein, Ann Int Med,1995Silverstein, Ann Int Med,1995Silverstein, Ann Int Med,1995

Profilassi del Danno Gastrointestinale da FANS

Scelta dei Farmaci

ØMisoprostolo 200 mcg 4 volte/die (grado A)

ØPPI nei pazienti intolleranti al misoprostolo (grado A)

Ø L’uso di H2-bloccanti a scopo profilattico non èraccomandato

Profilassi del Danno Gastrointestinale da FANSUso dei Coxib

Fosofolipidi di Membrana

Ac. Arachidonico

Fosfolipasi A2

COX-1 COX-2(gene costitutivo) (gene inducibile)

Attività Attività

gastroprotettiva infiammatoria


Ac. Arachidonico

Fosfolipasi A2


Attività Attività


FANS--


Ac. Arachidonico

Fosfolipasi A2


Attività Attività


COX2-INIBITORI

-

Paolo MontanariPaolo MontanariPaolo MontanariPaolo Montanari

RISCHIO DI IMA: metanalisi di studi clinici RISCHIO DI IMA: metanalisi di studi clinici RISCHIO DI IMA: metanalisi di studi clinici RISCHIO DI IMA: metanalisi di studi clinici Coxib versus PlaceboCoxib versus PlaceboCoxib versus PlaceboCoxib versus Placebo

Coxib Placebo

Kearney, et al., BMJ 2006; Antman et al, AHA statement, Circulation 2007

In pazienti con pregresso IMA l’aumento di mortalità vs placebo è di 6 casi/100 persone/anno di trattamento con COXIB

Cardiovascular safety of nonCardiovascular safety of non--steroidal antisteroidal anti--inflammatory drugs: Network metainflammatory drugs: Network meta--analysis analysis

I ricercatori hanno esaminato i dati di 31 studi condotti su un totale di 116.429 pazienti che hanno ricevuto celecoxib (Celebrex), rofecoxib , etoricoxib (Arcoxia), lumiracoxib , naprossene, ibuprofene, diclofenac, o placebo.

I risultati dell'analis i hanno mostrato che Il VioxxVioxx era associato con il pipiùù alto rischio di alto rischio di

infartoinfarto rispetto al placebo, seguito da Prexige (ritirato o non commercializzato dalla maggior parte dei mercatimondiali da Novartis).

L’ IbuprofeneIbuprofeneè stato collegato con un aumento aumento di tre volte del rischio di ictusdi tre volte del rischio di ictus.

L’ Etoricoxib e DiclofenacEtoricoxib e Diclofenacsono stati associati con il pipiùù alto rischio di morte alto rischio di morte cardiovascolarecardiovascolare, aumentando il rischio di circa quattro volte rispetto al placebo.

Il rischio assoluto di eventi cardiovascolari potrebbe estendersi a tutti i FANS, inclusi quelli che non rientrano nell'analisi.

Il NaprosseneNaprossenesembra essere il meno dannosoil meno dannosodei sette composti valutati.

Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: Network meta-analysis. BMJ 11 Jan 2011

IMA STROKE MORTE CV

Naprossene 0.82 (0.37-1.67)

1.76 (0.91-3.33)

0.98 (0.41-2.37)

Ibuprofene 1.61 (0.50-5.77)

3.36 3.36 (1.00-11.60

2.39 (0.69-8.64)

Diclofenac 0.82 (0.29-2.20)

2.86 (1.09-8.36)

3.98 3.98 (1.48-12.70)

Celecoxib 1.35 (0.71-2.72)

1.12 (0.60-2.06)

2.072.07(0.98-4.55)

Etoricoxib 0.75 (0.23-2.39)

2.67 (0.82-8.72)

4.07 4.07 (1.23-15.70)

Rofecoxib 2.122.12(1.26-3.56)

1.07 (0.60-1.82)

1.58 (0.88-2.84)

Rischio gastrointestinale

Basso Moderato Alto

Basso rischio CV Solo FANSFANS alla più bassa

dose efficace

FANS +PPI/misoprostolo

Terapia alternativa se possibile o

COX-2 inibitori + PPI/misoprostolo (*)

Alto rischio CV(richieste basse dosi di

ASA)

Naprossene +PPI/misoprostolo

Naprossene + PPI/misoprostolo

Evitare FANS o COX-2 inibitori.

Usare terapie alternative

Guidelines for Prevention of NSAID-Related UlcerComplications: American College of Gastroenterology 2009

Lanza et al Am J Gastroenterol 2009

* Nota AIFA 1: Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazio* Nota AIFA 1: Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazio* Nota AIFA 1: Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazio* Nota AIFA 1: Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazioni della nota 48, ed il misoprostolo ni della nota 48, ed il misoprostolo ni della nota 48, ed il misoprostolo ni della nota 48, ed il misoprostolo non sono rimborsati quando prescritti in associazione con i COXInon sono rimborsati quando prescritti in associazione con i COXInon sono rimborsati quando prescritti in associazione con i COXInon sono rimborsati quando prescritti in associazione con i COXIB. B. B. B.

per combattere le infiammazioniper combattere le infiammazioniper combattere le infiammazioniper combattere le infiammazioni

i nostri i nostri i nostri i nostri prodottiprodottiprodottiprodotti

come come come come contattarcicontattarcicontattarcicontattarcil'erboristerial'erboristerial'erboristerial'erboristeria

•CARTILAGINE di CARTILAGINE di CARTILAGINE di CARTILAGINE di SQUALOSQUALOSQUALOSQUALOcaspule a base di caspule a base di caspule a base di caspule a base di cartilagine di squalo:cartilagine di squalo:cartilagine di squalo:cartilagine di squalo:- antinfiammatorio naturale- stimola i processi rigenerativi cellulari

L'artiglio del diavolo é un efficace rimedio naturale al problema dei dolori articolari

ANTIDOLORIFICI NON-FANS

• Paracetamolo

• Paracetamolo + codeina

• Tramadolo

• Oppiacei

• Gabapentin e Pregabalin

• Antidepressivi

DOLORE NON EDOLORE NON EDOLORE NON EDOLORE NON E’’’’ SEMPRE = INFIAMMAZIONESEMPRE = INFIAMMAZIONESEMPRE = INFIAMMAZIONESEMPRE = INFIAMMAZIONE

Hanno delle limitazioni ::In linea generale scarsa potenza analgesica (VAS da 1 a 3)Azione quasi esclusivamente periferica

Nessuna azione sul dolore neuropatico

Interazione con le proteine plasmatiche ed aggregaz ione piastrinica

Gastrolesività e Nefrotossicità

Un incremento del dosaggio oltre quello massimo previsto, non produce un maggior effetto analgesico , ma un aumento degli effetti collaterali

Antiinfiammatori




dosaggio Antiaggregante§Complicanze Gastrointestinali da….altro?

Nota 1GastroprotettoGastroprotettoGastroprotettoGastroprotettoGastroprotettoGastroprotettoGastroprotettoGastroprotettori:ri:ri:ri:ri:ri:ri:ri:







La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN èè limitata ai limitata ai pazientipazienti ::per la prevenzione delle complicanze gravi del trat to per la prevenzione delle complicanze gravi del trat to

gastrointestinale superioregastrointestinale superiore-- in terapia antiaggregante con in terapia antiaggregante con ASA a basse dosiASA a basse dosi

purchpurch éé sussista una delle seguenti condizioni di sussista una delle seguenti condizioni di rischio:rischio:-- storia storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante;peptica non guarita con terapia eradicante;-- concomitante terapia con concomitante terapia con anticoagulantianticoagulanti o o cortisonicicortisonici ;;-- oltre 75 anni di oltre 75 anni di etetàà..

NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1

Unametanalisi recente ha dimostrato che il rischio emorragico da ASA impiegato come antiaggregante è assai basso . Pertanto, una gastroprotezione una gastroprotezione una gastroprotezione una gastroprotezione farmacologica generalizzata non farmacologica generalizzata non farmacologica generalizzata non farmacologica generalizzata non èèèègiustificata............... giustificata............... giustificata............... giustificata...............

Particolari avvertenze Particolari avvertenze Particolari avvertenze Particolari avvertenze

Profilassi del Danno Gastrointestinale da Profilassi del Danno Gastrointestinale da ASA a Dosaggio AntiaggreganteASA a Dosaggio Antiaggregante

Il rischio emorragico di ASA a dosaggio Il rischio emorragico di ASA a dosaggio antiaggregante antiaggregante èè basso in pazienti non ad alto basso in pazienti non ad alto rischiorischio (( 1 emorragia ogni 800 pazienti/anno). 1 emorragia ogni 800 pazienti/anno). Pertanto una gastroprotezione farmacologica Pertanto una gastroprotezione farmacologica generalizzata non generalizzata non èè giustificata, giustificata, indipendentemente dallindipendentemente dall’’ etetàà..

.. Metanalisi di McQuaid, Am J Med , 2006Metanalisi di McQuaid, Am J Med , 2006

NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1

Unametanalisi recente ha dimostrato che il rischio emorragico da ASA impiegato come antiaggregante è assai basso . Pertanto, una una una una gastroprotezione farmacologica generalizzata non gastroprotezione farmacologica generalizzata non gastroprotezione farmacologica generalizzata non gastroprotezione farmacologica generalizzata non èèèè giustificatagiustificatagiustificatagiustificata. . . .

I trial considerati nella metanalisi escludevano però i pazienti ad alto rischio emorragico. In mancanza di dati relativi a questi pazienti, se si estrapola ad essi l’aumento di emorragie o ulcere da FANS nei soggetti a rischio (4-5 volte quello di base), la gastroprotezione nei soggetti a rischio emorragico trattati “long-term” con ASA potrebbe potrebbe potrebbe potrebbe essere giustificata specie in presenza dei fattori di rischio piessere giustificata specie in presenza dei fattori di rischio piessere giustificata specie in presenza dei fattori di rischio piessere giustificata specie in presenza dei fattori di rischio piùùùùrilevanti (emorragia pregressa e pazienti in trattamento con rilevanti (emorragia pregressa e pazienti in trattamento con rilevanti (emorragia pregressa e pazienti in trattamento con rilevanti (emorragia pregressa e pazienti in trattamento con anticoagulanti e anticoagulanti e anticoagulanti e anticoagulanti e cortisonici).cortisonici).cortisonici).cortisonici). …………....

Particolari avvertenze Particolari avvertenze Particolari avvertenze Particolari avvertenze

Nota 1GastroprotettorGastroprotettorGastroprotettorGastroprotettorGastroprotettorGastroprotettorGastroprotettorGastroprotettori:i:i:i:i:i:i:i:







La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN èèèèèèèè limitata ai limitata ai limitata ai limitata ai limitata ai limitata ai limitata ai limitata ai pazientipazientipazientipazientipazientipazientipazientipazienti::::::::

per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superiore

-- in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non con COXIB);con COXIB);con COXIB);con COXIB);con COXIB);con COXIB);con COXIB);con COXIB);

-------- in terapia antiaggregante con ASA in terapia antiaggregante con ASA in terapia antiaggregante con ASA in terapia antiaggregante con ASA in terapia antiaggregante con ASA in terapia antiaggregante con ASA in terapia antiaggregante con ASA in terapia antiaggregante con ASA a basse dosia basse dosia basse dosia basse dosia basse dosia basse dosia basse dosia basse dosi

purchpurchpurchpurchpurchpurchpurchpurchéééééééé sussista sussista sussista sussista sussista sussista sussista sussista unaunaunaunaunaunaunauna delle seguenti condizioni di delle seguenti condizioni di delle seguenti condizioni di delle seguenti condizioni di delle seguenti condizioni di delle seguenti condizioni di delle seguenti condizioni di delle seguenti condizioni di rischiorischiorischiorischiorischiorischiorischiorischio::::::::

--storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante;peptica non guarita con terapia eradicante;peptica non guarita con terapia eradicante;peptica non guarita con terapia eradicante;peptica non guarita con terapia eradicante;peptica non guarita con terapia eradicante;peptica non guarita con terapia eradicante;peptica non guarita con terapia eradicante;

--concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;cortisonici;cortisonici;cortisonici;cortisonici;cortisonici;cortisonici;cortisonici;

--oltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etàààààààà........

• Uomo di 82 anni. • Dimesso da geriatria con

diagnosi di ischemia cerebrale

• Terapia:

• Aspirina, statina, ace-inibitore, calcio antagonista,lansoprazolo.

• E’ Indicata gastroprotezione con PPI

A. SI

B . NO

C. NON SO



Review article: gastrointestinal bleeding with Review article: gastrointestinal bleeding with Review article: gastrointestinal bleeding with Review article: gastrointestinal bleeding with lowlowlowlow----dose aspirindose aspirindose aspirindose aspirin –––– what's the risk?what's the risk?what's the risk?what's the risk?

L. LAINEL. LAINEL. LAINEL. LAINE 31 AUG 200631 AUG 200631 AUG 200631 AUG 2006

Review article: gastrointestinal bleeding with Review article: gastrointestinal bleeding with Review article: gastrointestinal bleeding with Review article: gastrointestinal bleeding with lowlowlowlow----dose aspirindose aspirindose aspirindose aspirin –––– what's the risk?what's the risk?what's the risk?what's the risk?

L. LAINEL. LAINEL. LAINEL. LAINE , 2006, 2006, 2006, 2006

Età

“ Sorprendentemente,i dati disponibili non supportano l’età avanzata quale significativo fattore di rischio per il sanguinamento GI da ASA, a differenza dei tradizionali FANS in cui l’età > 65 anni è riconosciuta come fattore di rischio.”

Il fattore di rischio correlato all’età , a differenza degli altri , che sono statici, èdinamico, aumentando gradualmente nel corso della vita dell’individuo.

Il paziente anziano hauna maggiore probabilità di complicanza GI da ASA rispetto al giovane a causa del maggior peso dei fattori di rischio: FANS, corticosteroidi , anticoaugulanti, pregressa ulcera, ma non a causa dell’età di per sé..

Herna´ndez-Dı´az S, Garcia Rodriguez LA. Cardioprotective aspirin users and theirexcess risk of upper gastrointestinal complications. BMC Med. 2006;4(22):22.

• Donna di 68 anni

• Non fuma

• Sovrappeso (BMI 27 Kg/mq)

• Ipertesa, in terapia PA 140/80

• Non diabete

• Colesterolo tot. 253, HDL 51

• Polimialgia reumatica

• In tp con ace-inib., amlodipina., medrol 4 mg/die

• In visita cardiologica viene consigliata aggiunta di terapia con aspirina a dosaggio antiaggregante.

• Inziate cardioaspirina ed associate gastroprotezione

A. SI

B . NO

C. NON SO

D. CONSIDERAZIONI


Sesso: donna

Età: 68 anni

Fumatore: no

Pressione arteriosa sistolica: 140 mmHg

Colesterolemia totale: 245 mg/dlColesterolemia HDL: 51 mg/dl

Diabete: no

Uso farmaci anti-ipertensivi: si

9,1% nei prossimi 10 anniQuesto significa che su 100 persone con le stesse caratteristiche, 9,1 saranno colpite da infarto del miocardio o ictus nei prossimi 10 anni

Tot.: xxx

Calcolo del punteggio individualeCalcolo del punteggio individualeCalcolo del punteggio individualeCalcolo del punteggio individualeRisultato

ASPIRINA E PREVENZIONE PRIMARIAASPIRINA E PREVENZIONE PRIMARIAASPIRINA E PREVENZIONE PRIMARIAASPIRINA E PREVENZIONE PRIMARIAASPIRINA E PREVENZIONE PRIMARIAASPIRINA E PREVENZIONE PRIMARIAASPIRINA E PREVENZIONE PRIMARIAASPIRINA E PREVENZIONE PRIMARIA

RISCHI ASARISCHI ASARISCHI ASARISCHI ASA BENEFICI ASABENEFICI ASABENEFICI ASABENEFICI ASA

AspirinAspirin

Goal:Goal:•• LowLow--dose aspirin in persons at higher CHD risk (especially those witdose aspirin in persons at higher CHD risk (especially those with 10h 10--y risk of CHD y risk of CHD

>> 10%).10%).

Recommendations:Recommendations:

•• LowLow--dose aspirin increases risk for dose aspirin increases risk for gastrointestinal bleeding and hemorrhagic stroke. gastrointestinal bleeding and hemorrhagic stroke. Do not use in persons at increased risk for these Do not use in persons at increased risk for these diseases.diseases.

AHA Guidelines for AHA Guidelines for AHA Guidelines for AHA Guidelines for Primary PreventionPrimary PreventionPrimary PreventionPrimary PreventionPrimary PreventionPrimary PreventionPrimary PreventionPrimary Prevention of Cardiovascularof Cardiovascularof Cardiovascularof CardiovascularDisease and Stroke, 2011Disease and Stroke, 2011Disease and Stroke, 2011Disease and Stroke, 2011

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAspirin (75Aspirin (75Aspirin (75Aspirin (75----162 mg daily) in those at intermediate risk162 mg daily) in those at intermediate risk162 mg daily) in those at intermediate risk162 mg daily) in those at intermediate risk

(10 year risk of CHD (10 year risk of CHD (10 year risk of CHD (10 year risk of CHD >>>>10%)10%)10%)10%)

Voltare paginaVoltare paginaVoltare paginaVoltare pagina: no all'aspirina in prevenzione primaria: no all'aspirina in prevenzione primaria: no all'aspirina in prevenzione primaria: no all'aspirina in prevenzione primaria

In conclusione, attualmente non vi sono evidenze che In conclusione, attualmente non vi sono evidenze che In conclusione, attualmente non vi sono evidenze che In conclusione, attualmente non vi sono evidenze che supportino l'uso dell'ASA nella prevenzione primaria delle supportino l'uso dell'ASA nella prevenzione primaria delle supportino l'uso dell'ASA nella prevenzione primaria delle supportino l'uso dell'ASA nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari, anche in sottogruppi con fattori di malattie cardiovascolari, anche in sottogruppi con fattori di malattie cardiovascolari, anche in sottogruppi con fattori di malattie cardiovascolari, anche in sottogruppi con fattori di rischio come diabete o ipertensione arteriosa, ma va da srischio come diabete o ipertensione arteriosa, ma va da srischio come diabete o ipertensione arteriosa, ma va da srischio come diabete o ipertensione arteriosa, ma va da sééééche tutti i pazienti andrebbero valutati singolarmente.che tutti i pazienti andrebbero valutati singolarmente.che tutti i pazienti andrebbero valutati singolarmente.che tutti i pazienti andrebbero valutati singolarmente.

BMJ 2010;340:1805BMJ 2010;340:1805BMJ 2010;340:1805BMJ 2010;340:1805. . . .

metanalisi di 6 trial randomizzati e controllati (95.000 pazientmetanalisi di 6 trial randomizzati e controllati (95.000 pazientmetanalisi di 6 trial randomizzati e controllati (95.000 pazientmetanalisi di 6 trial randomizzati e controllati (95.000 pazienti coinvolti), dove i coinvolti), dove i coinvolti), dove i coinvolti), dove si evidenzia come l'ASA utilizzato in prevenzione primaria riducsi evidenzia come l'ASA utilizzato in prevenzione primaria riducsi evidenzia come l'ASA utilizzato in prevenzione primaria riducsi evidenzia come l'ASA utilizzato in prevenzione primaria riduca gli eventi a gli eventi a gli eventi a gli eventi cardiovascolari/anno nella misura dello 0,07% ma a fronte di un cardiovascolari/anno nella misura dello 0,07% ma a fronte di un cardiovascolari/anno nella misura dello 0,07% ma a fronte di un cardiovascolari/anno nella misura dello 0,07% ma a fronte di un incremento del incremento del incremento del incremento del 0,03% di emorragie gastriche maggiori, senza una correlazione si0,03% di emorragie gastriche maggiori, senza una correlazione si0,03% di emorragie gastriche maggiori, senza una correlazione si0,03% di emorragie gastriche maggiori, senza una correlazione significativa a gnificativa a gnificativa a gnificativa a variabili quali etvariabili quali etvariabili quali etvariabili quali etàààà, sesso, pressione arteriosa, diabete e aumento del rischio , sesso, pressione arteriosa, diabete e aumento del rischio , sesso, pressione arteriosa, diabete e aumento del rischio , sesso, pressione arteriosa, diabete e aumento del rischio

cardiovascolare.cardiovascolare.cardiovascolare.cardiovascolare.

Dati di letteratura scarsi e complessivamente negativi Dati di letteratura scarsi e complessivamente negativi Dati di letteratura scarsi e complessivamente negativi Dati di letteratura scarsi e complessivamente negativi nella situazione specifica, ma linee guida favorevoli nella situazione specifica, ma linee guida favorevoli nella situazione specifica, ma linee guida favorevoli nella situazione specifica, ma linee guida favorevoli allallallall’’’’uso preventivo delluso preventivo delluso preventivo delluso preventivo dell’’’’ASA in caso di stenosi ASA in caso di stenosi ASA in caso di stenosi ASA in caso di stenosi asintomatica asintomatica asintomatica asintomatica >>>>50%.50%.50%.50%.

Dati più ampi, ma non sicuramente chiarificatori, per la prevenzione primaria dello stroke in generale, con linee guida complessivamente “tiepide” nel raccomandare gli antiaggreganti per la prevenzione primaria dello stroke.

Efficacia sicura degli antiaggreganti nei pazienti Efficacia sicura degli antiaggreganti nei pazienti Efficacia sicura degli antiaggreganti nei pazienti Efficacia sicura degli antiaggreganti nei pazienti sintomatici, dubbia per quelli asintomatici. sintomatici, dubbia per quelli asintomatici. sintomatici, dubbia per quelli asintomatici. sintomatici, dubbia per quelli asintomatici.

Probabile maggiore efficacia delle tienopiridine Probabile maggiore efficacia delle tienopiridine Probabile maggiore efficacia delle tienopiridine Probabile maggiore efficacia delle tienopiridine rispetto allrispetto allrispetto allrispetto all’’’’aspirina aspirina aspirina aspirina

Diabetici

Indubbia efficacia dell’aspirina in prevenzione sec ondaria.

In prevenzione primaria c’è una discrasia tra le rac comandazioni delle linee guida, favorevoli all’uso dell’aspirina, e i dati di letteratura che dimostrano invece una efficacia molto più dubbia.

E’ possibile, ma ancora tutto da dimostrare, che alt ri antiaggreganti o dosaggi più alti di ASA abbiano efficacia nella prev enzione primaria nei diabetici

La conclusione degli AA La conclusione degli AA La conclusione degli AA La conclusione degli AA èèèè stata che l'uso regolare di aspirina stata che l'uso regolare di aspirina stata che l'uso regolare di aspirina stata che l'uso regolare di aspirina èèèè associato ad un significativo associato ad un significativo associato ad un significativo associato ad un significativo aumento del rischio incidente di AMD neovascolare, indipendente aumento del rischio incidente di AMD neovascolare, indipendente aumento del rischio incidente di AMD neovascolare, indipendente aumento del rischio incidente di AMD neovascolare, indipendente da una storia di malattie da una storia di malattie da una storia di malattie da una storia di malattie cardiovascolari e del fumo.cardiovascolari e del fumo.cardiovascolari e del fumo.cardiovascolari e del fumo.

Profilassi del Danno Gastrointestinale daASA / Clopidogrel

ØLLLL’’’’ASA ha un rischio assoluto di sanguinamento GI ASA ha un rischio assoluto di sanguinamento GI ASA ha un rischio assoluto di sanguinamento GI ASA ha un rischio assoluto di sanguinamento GI soltanto lievemente maggiore rispetto al Clopidogrel soltanto lievemente maggiore rispetto al Clopidogrel soltanto lievemente maggiore rispetto al Clopidogrel soltanto lievemente maggiore rispetto al Clopidogrel (0.12 %/anno)(0.12 %/anno)(0.12 %/anno)(0.12 %/anno)

Inoltre una storia di pregresso sanguinamento GI Inoltre una storia di pregresso sanguinamento GI Inoltre una storia di pregresso sanguinamento GI Inoltre una storia di pregresso sanguinamento GI èèèè un un un un rischio maggiore di sanguinamento GI da Clopidogrelrischio maggiore di sanguinamento GI da Clopidogrelrischio maggiore di sanguinamento GI da Clopidogrelrischio maggiore di sanguinamento GI da Clopidogrel

Studio CAPRIE, Lancet 1996Studio CAPRIE, Lancet 1996Studio CAPRIE, Lancet 1996Studio CAPRIE, Lancet 1996

Ø Nel paziente con pregresso sanguinamento GI Nel paziente con pregresso sanguinamento GI Nel paziente con pregresso sanguinamento GI Nel paziente con pregresso sanguinamento GI sembra essere pisembra essere pisembra essere pisembra essere piùùùù efficace ASA + PPI rispetto a efficace ASA + PPI rispetto a efficace ASA + PPI rispetto a efficace ASA + PPI rispetto a Clopidogrel o Ticlopidina da soli.Clopidogrel o Ticlopidina da soli.Clopidogrel o Ticlopidina da soli.Clopidogrel o Ticlopidina da soli.

Chan, N Eng J Med, 2005Chan, N Eng J Med, 2005Chan, N Eng J Med, 2005Chan, N Eng J Med, 2005

Ibanez L, Al Pharm Ther, 2006Ibanez L, Al Pharm Ther, 2006Ibanez L, Al Pharm Ther, 2006Ibanez L, Al Pharm Ther, 2006

Chan FKL, N Eng J Med 2005Chan FKL, N Eng J Med 2005Chan FKL, N Eng J Med 2005Chan FKL, N Eng J Med 2005

• Uomo di 75 anni

• Ipertensione

• Dislipidemia

• RECENTE INFARTO MIOCARDICO ACUTO

• Viene dimesso con indicazione a terapia con aspirina , clopidogrel , oltre a beta bloccante, statina, ace-inibitore.

• Inziate gastroprotezione con PPI

A. SI

B . NO

C. NON SO



Profilassi del Danno Gastrointestinale daASA + Clopidogrel

La combinazione di ASA + Clopidogrel La combinazione di ASA + Clopidogrel La combinazione di ASA + Clopidogrel La combinazione di ASA + Clopidogrel aumenta il rischio di sanguinamento GIaumenta il rischio di sanguinamento GIaumenta il rischio di sanguinamento GIaumenta il rischio di sanguinamento GI....

Yusuf, N Eng J Med,2001; Studio MATCH, Lancet ,2001, Studio CURYusuf, N Eng J Med,2001; Studio MATCH, Lancet ,2001, Studio CURYusuf, N Eng J Med,2001; Studio MATCH, Lancet ,2001, Studio CURYusuf, N Eng J Med,2001; Studio MATCH, Lancet ,2001, Studio CURE, Circulation 2003E, Circulation 2003E, Circulation 2003E, Circulation 2003

ACCF/ACG/AHA 2011 Expert Consensus Document on Redu cing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet The rapy and NSAID Use: A Report of the American College of Card iology Foundation Task Force on Clinical Expert Con sensus Documents

Paolo MontanariPaolo MontanariPaolo MontanariPaolo Montanari

NecessitNecessitNecessitNecessitàààà di doppia antiaggregazionedi doppia antiaggregazionedi doppia antiaggregazionedi doppia antiaggregazione

Considera terapia con PPI se:Considera terapia con PPI se:Considera terapia con PPI se:Considera terapia con PPI se:

q Storia di pregresso sanguinamento g.i.Storia di pregresso sanguinamento g.i.Storia di pregresso sanguinamento g.i.Storia di pregresso sanguinamento g.i.

q Concomitante uso di anticoaugulantiConcomitante uso di anticoaugulantiConcomitante uso di anticoaugulantiConcomitante uso di anticoaugulanti

q Concomitante uso di FANSConcomitante uso di FANSConcomitante uso di FANSConcomitante uso di FANS

q Concomitante uso di CortisoniciConcomitante uso di CortisoniciConcomitante uso di CortisoniciConcomitante uso di Cortisonici

q EtEtEtEtàààà avanzataavanzataavanzataavanzata

Se Helicobacter Pylori positivo: tp eradicanteSe Helicobacter Pylori positivo: tp eradicanteSe Helicobacter Pylori positivo: tp eradicanteSe Helicobacter Pylori positivo: tp eradicante

• Uomo di 55 anni

• Ipertensione

• Dislipidemia

• Pregressa ulcera peptica

• Pregresso infarto miocardico

• In terapia conaspirina , oltre a beta bloccante, statina, ace-inibitore.

• Iniziate gastroprotezione con PPI

A. SI

B . NO

C. NON SO



Nota 1GastroprotettorGastroprotettorGastroprotettorGastroprotettorGastroprotettorGastroprotettorGastroprotettorGastroprotettori:i:i:i:i:i:i:i:







La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN La prescrizione a carico del SSN èèèèèèèè limitata ai limitata ai limitata ai limitata ai limitata ai limitata ai limitata ai limitata ai pazientipazientipazientipazientipazientipazientipazientipazienti::::::::

per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del per la prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superioretratto gastrointestinale superiore

-- in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non in trattamento cronico con FANS non selettivi (non con COXIB);con COXIB);con COXIB);con COXIB);con COXIB);con COXIB);con COXIB);con COXIB);

-------- in terapia antiaggregante con ASA a basse dosiin terapia antiaggregante con ASA a basse dosiin terapia antiaggregante con ASA a basse dosiin terapia antiaggregante con ASA a basse dosiin terapia antiaggregante con ASA a basse dosiin terapia antiaggregante con ASA a basse dosiin terapia antiaggregante con ASA a basse dosiin terapia antiaggregante con ASA a basse dosi

purchpurchpurchpurchpurchpurchpurchpurchéééééééé sussista una delle seguenti condizioni di sussista una delle seguenti condizioni di sussista una delle seguenti condizioni di sussista una delle seguenti condizioni di sussista una delle seguenti condizioni di sussista una delle seguenti condizioni di sussista una delle seguenti condizioni di sussista una delle seguenti condizioni di rischio:rischio:rischio:rischio:rischio:rischio:rischio:rischio:

--storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera

peptica peptica peptica peptica peptica peptica peptica peptica non guarita con terapia non guarita con terapia non guarita con terapia non guarita con terapia non guarita con terapia non guarita con terapia non guarita con terapia non guarita con terapia

eradicante;eradicante;eradicante;eradicante;eradicante;eradicante;eradicante;eradicante;--concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;cortisonici;cortisonici;cortisonici;cortisonici;cortisonici;cortisonici;cortisonici;

--oltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etoltre 75 anni di etàààààààà........

Profilassi del Danno Gastrointestinale da ASA a Profilassi del Danno Gastrointestinale da ASA a Dosaggio AntiaggreganteDosaggio Antiaggregante

Raccomandazioni Principali LGRaccomandazioni Principali LG

La profilassi farmacologica primariaLa profilassi farmacologica primaria (cio(cioèè nel paziente che non ha avuto nel paziente che non ha avuto eventi GI) andreventi GI) andràà valutata caso per caso, in relazione al rischio basale valutata caso per caso, in relazione al rischio basale del paziente. del paziente.

Grado CGrado C

Nei pazienti con infezione da Nei pazienti con infezione da Helicobacter pyloriHelicobacter pylori risulta risulta indicata indicata ll’’ eradicazioneeradicazione

Grado C Grado C

Profilassi del Danno Gastrointestinale da ASA a Dosaggio Antiaggregante

Raccomandazioni

Nella profilassi secondariadel sanguinamento gastrointestinale da ASA a dosaggio antiaggregante:

q Ricercare H.P. ed eradicarlo se presente; ad eradicazione avvenuta l’ASA può essere proseguito senza gastroprotezione (grado A)

q Se H.P. negativoo non eradicabile: PPI. (Grado A).

• Uomo di 82 anni

• Cardiopatia ischemica post-infartuale cronica e recente comparsa di fibrillazione atriale senza indicazione a cardioversione.

• Viene indicata TAO da aggiungere ad aspirina giàin corso

.

• Inziate TAO e continuate aspirina + gastroprotezione con PPI

A. SI

B . NO

C. NON SO



Antiaggregazione singola Verifica indicazione

Valuta il rischio

•Storia di malattia peptica

•Storia di emorragia digestiva (spt se recente)•TAO•Cortisone•FANS• GERD o dispepsia

Ricerca ed eradica HP

SI NO

PPI PPI NON

NECESSARIO

DoppiaAntiagregazione Verifica durata del trattamento

Valuta il rischio

•Storia di malattia peptica•Età avanzata•Storia di emorragia digestiva (spt se recente)•TAO•Cortisone•FANS• GERD o dispepsia

Ricerca ed eradica HP

SI NO

PPI PPI NON

NECESSARIO

> 75 aa




Dosaggio Antiaggregante§Complicanze Gastrointestinali

da….altro?

• Uomo, 65 anni• Dimesso da

pneumologia con indicazione a terapia con Beta 2 e cortisonici topici, medrol 16 mg in lento e graduale scalaggio in un mese, gastroprotettore, vaccinazione anti pneumoccica

• Prescrivete PPI



Non esistono evidenze sufficienti per Non esistono evidenze sufficienti per raccomandare lraccomandare l’’ uso di gastroprotettori per la uso di gastroprotettori per la prevenzione del danno gastrointestinale da:prevenzione del danno gastrointestinale da:

ØØ Corticosteroidi non associati a FANSCorticosteroidi non associati a FANSConn, N Eng J Med 1976 Conn, N Eng J Med 1976 -- Conn, J In Med, 1994 Conn, J In Med, 1994 –– Piper, Ann Int Med 1994Piper, Ann Int Med 1994

ØØAnticoaugulanti non associati a FANSAnticoaugulanti non associati a FANSLevine, Chest, 1995Levine, Chest, 1995

ØØAntiblasticiAntiblasticiSartori, J Clin Oncol,2000 Sartori, J Clin Oncol,2000 –– Sartori, Cancer 1996Sartori, Cancer 1996

• Paziente di 75 anni, cirrosi epatica da virus C . Ascite di I grado, varici esofagee F2 mai sanguinanti, stadio CHILD B. Asintomatico

• In terapia con kanreonato di potassio, furosemide, levolusio, propranololo.

• Prescrivete PPI per gastroprotezione



• Paziente di 82 anni• Insufficienza renale

cronica 3 stadio (FG 28 ml/min). Asintomatico.

• In tp con ace-inibitore, allopurinolo, calcitriolo, atorvastatina, bicarbonato di sodio, amlodipina, doxazosin, eritropoietina, furosemide, sertralina,




• Donna di 74 anni, 1 mese fa impianto di PEG per disfagia completa da m. di Alzheimer. Oltre a NET, terapia con donezepil, citalopram, aloperidolo.




Scenari clinici particolariScenari clinici particolariScenari clinici particolariScenari clinici particolari

pazienti sottoposti a trapianto dpazienti sottoposti a trapianto dpazienti sottoposti a trapianto dpazienti sottoposti a trapianto d’’’’organoorganoorganoorgano

Insufficienza renale avanzataInsufficienza renale avanzataInsufficienza renale avanzataInsufficienza renale avanzata

Cirrosi epaticaCirrosi epaticaCirrosi epaticaCirrosi epatica

Chemioterapie antitumorali e neoplasie avanzateChemioterapie antitumorali e neoplasie avanzateChemioterapie antitumorali e neoplasie avanzateChemioterapie antitumorali e neoplasie avanzate

Alcune situazioni cliniche vengono spesso trattate come condizioAlcune situazioni cliniche vengono spesso trattate come condizioAlcune situazioni cliniche vengono spesso trattate come condizioAlcune situazioni cliniche vengono spesso trattate come condizionininini““““a rischioa rischioa rischioa rischio”””” senza essere indicazioni approvate ad un trattamentosenza essere indicazioni approvate ad un trattamentosenza essere indicazioni approvate ad un trattamentosenza essere indicazioni approvate ad un trattamento

con antisecretori.con antisecretori.con antisecretori.con antisecretori.

Per tali situazioni, lPer tali situazioni, lPer tali situazioni, lPer tali situazioni, l’’’’assenza di documentate prove di efficacia, nonassenza di documentate prove di efficacia, nonassenza di documentate prove di efficacia, nonassenza di documentate prove di efficacia, nonconsente di valutare il rapporto beneficioconsente di valutare il rapporto beneficioconsente di valutare il rapporto beneficioconsente di valutare il rapporto beneficio\\\\rischio dellrischio dellrischio dellrischio dell’’’’impiego degliimpiego degliimpiego degliimpiego degli

antisecretori come trattamento preventivo.antisecretori come trattamento preventivo.antisecretori come trattamento preventivo.antisecretori come trattamento preventivo.

Nei casi piNei casi piNei casi piNei casi piùùùù severi severi severi severi èèèè applicabile il concetto di applicabile il concetto di applicabile il concetto di applicabile il concetto di ““““buona pratica clinicabuona pratica clinicabuona pratica clinicabuona pratica clinica””””

LG, Bologna 2006LG, Bologna 2006LG, Bologna 2006LG, Bologna 2006

5) Complicanze Gastrointestinali da….altro?

C. Nutrizione enterale “ In corso di NE le complicanze più temibili e frequenti, il reflusso

gastroesofageo, l’aspirazione polmonare, e la diarrea, possono tutte essere prevenute e/o trattate se precocemente individuate con un attento monitoraggio ”. (Linee guida SINPE 2002)

Pertanto, nei pz portatori di SNG o PEG, è consigliabile dapprima adottare misure quali:

• la riduzione della velocità di infusione, • controllo frequente del ristagno gastrico ( ogni 4 ore ),• il posizionamento del paziente con il busto a 30°.

Qualora tali misure risultassero inefficaci, il clinico può prendere in considerazione la possibilità di prescrivere un antisecretore.

SPESA ANNUALE PER INIBITORI DI POMPA PROTONICA

•• MONDO: 25 MILIARDI DI DOLLARIMONDO: 25 MILIARDI DI DOLLARI

•• ITALIA: 980 MILIONI DI EUROITALIA: 980 MILIONI DI EURO

•• REGGIO EMILIA: 7.5 REGGIO EMILIA: 7.5 –– 8 MILIONI DI 8 MILIONI DI EUROEURO

Interferenza metabolismo di altri farmaci

????

????

????

????

GASTROPROTEZIONE PER….?



dosaggio Antiaggregante§Complicanze Gastrointestinali

da….altro?§ Patologia peptica

• Uomo, 35 anni, fumatore, consumo alcolico nel week-end, sovrappeso.

• Bruciore epigastrico frequente, sintomi da reflusso gastro-esofageo.

• Non perdita di peso, non melena, non disfagia

• Ritorna con gli stessi sintomi dopo che gli avevate dato consigli comportamentali ( fumo, dieta, ecc)

Eseguite:

• A. Ciclo di tp con PPI per 4 mesi

• B. Ciclo di tp con PPI per 4 settimane

• C. Ciclo di terapia con PPI per 4 giorni

• Subito EGDS

• Altro…


Donna di 24 anni. Non patologie in APR. Non fuma, non beve alcolici, riferisce «periodo di stress». Lamenta iporessia, difficoltà a digerire ( sento di non avere digerito per molte ore dopo il pasto), «gonfiore addominale»,

Non perdita di peso, non disfagia, non melena

Eseguite:




• Subito EGDS

• Altro….


Uomo di 75 anni, vedovo da 1 anno, fumatore, moderato consumo di alcol, lamenta iporessia, dispepsia, non pirosi, calo ponderale di 8 kg che attribuisce allo stato depressivo. Non melena, non disfagia

Esami: Gr. 3.200.000/mmc, Hb 9.4, vol. 101 mcc, piastrine 98.000/mmc

Eseguite:

• A. Ciclo di tp con PPI + ferro per os e verifica sintomi. Se non si risolvono, EGDS

• Subito EGDS

• Terapia antidepressiva + ferro, non PPI

• Solo antidepressivo

• Altro….


Nota 48Nota 48Nota 48Nota 48

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamento e alle seguenti condizioni:

durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane) durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane) durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane) durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane)

ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (H. pylori) per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l’infezione ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa (primo episodio) malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite(primo malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite(primo malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite(primo malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite(primo episodio)episodio)episodio)episodio)

durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un andurata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un andurata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un andurata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno no no no

sindrome di Zollinger-Ellison ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa recidivante malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite( recidmalattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite( recidmalattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite( recidmalattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite( recidivante)ivante)ivante)ivante)

Domanda 1Domanda 1Domanda 1Domanda 1Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) senzaesofagite: come si deve documentare?

RispostaRispostaRispostaRispostaLa nota non è una linea-guida; pertanto deliberatamentenon prescrive una modalità di diagnosi, cheviene lasciata al giudizio clinico del medico.

AGA INSTITUTEAGA INSTITUTEAGA INSTITUTEAGA INSTITUTE

American Gastroenterological Association Medical American Gastroenterological Association Medical American Gastroenterological Association Medical American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Position Statement on the Management of Position Statement on the Management of Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux DiseaseGastroesophageal Reflux DiseaseGastroesophageal Reflux DiseaseGastroesophageal Reflux Disease

Gastroenterology 2008, 135: 1383- 1391

American Gastroenterological Association Medical Position StatemAmerican Gastroenterological Association Medical Position StatemAmerican Gastroenterological Association Medical Position StatemAmerican Gastroenterological Association Medical Position Statement ent ent ent on the Management of Gastroesophageal Reflux Diseaseon the Management of Gastroesophageal Reflux Diseaseon the Management of Gastroesophageal Reflux Diseaseon the Management of Gastroesophageal Reflux Disease


• Uomo, 35 anni, fumatore, consumo alcolico nel week-end, sovrappeso.

• Bruciore epigastrico frequente, sintomi da reflusso gastro-esofageo.

• Non perdita di peso, non melena, non disfagia

• Ritorna con gli stessi sintomi dopo che gli avevate dato consigli comportamentali ( fumo, dieta, ecc)

Eseguite:




• Subito EGDS

• Altro…


Donna di 24 anni. Non patologie in APR. Non fuma, non beve alcolici, riferisce «periodo di stress». Lamenta iporessia, difficoltà a digerire ( sento di non avere digerito per molte ore dopo il pasto), «gonfiore addominale»,

Non perdita di peso, non disfagia, non melena

Eseguite:




• Subito EGDS

• Altro….


Dispepsia simil-reflusso

- - Dolore retrosternale

- - Pirosi- - Rigurgito acido

Dispepsia simil-motoria

-Fastidio aggravato o scatenato dal cibo

-Sazieta’ precoce con ripienezza post-prandiale, nausea,

conati di vomito o vomito

-Meteorismo con senso di distensione addominale

soggettivo

Dispepsia simil-ulcerosa

- Dolore addominale superiore epigastrico

- Migliora dopo assunzione di cibo o antisecretori

- Talora notturno con remissioni e recidive

Dispepsia indeterminata

-Combinazione variable dei sintomi precedenti

VariantiVariantiVariantiVarianti

DISPEPSIA FUNZIONALEDISPEPSIA FUNZIONALEDISPEPSIA FUNZIONALEDISPEPSIA FUNZIONALE


American Gastroenterological Association Medical Position StatemAmerican Gastroenterological Association Medical Position StatemAmerican Gastroenterological Association Medical Position StatemAmerican Gastroenterological Association Medical Position Statement ent ent ent on the Management of Gastroesophageal Reflux Diseaseon the Management of Gastroesophageal Reflux Diseaseon the Management of Gastroesophageal Reflux Diseaseon the Management of Gastroesophageal Reflux Disease

Ulcera PepticaUlcera PepticaUlcera PepticaUlcera Peptica

Gastrite erosiva e Gastrite erosiva e Gastrite erosiva e Gastrite erosiva e duodeniteduodeniteduodeniteduodenite

GERD con esofagiteGERD con esofagiteGERD con esofagiteGERD con esofagite

Severa dispepsia non Severa dispepsia non Severa dispepsia non Severa dispepsia non responsiva ai sintomaticiresponsiva ai sintomaticiresponsiva ai sintomaticiresponsiva ai sintomatici

Tp eradicante Tp eradicante Tp eradicante Tp eradicante H.P.H.P.H.P.H.P.

GASTROPROTEZIONE SI

1.Pazienti a rischio aumentato di tossicità gastrointestinale da FANS

Alto rischioA. Storia di pregressa ulcera complicata, soprattutto recenteB. Più fattori di rischio ( >2 )

Rischio moderato( 1-2 fattori di rischio )A. Età > 75 anniB. Terapie con alte dosi di FANSC. Storia pregressa di ulcera non complicataD. Uso concomitante di aspirina ( anche a basse dosi ),

corticosteroidi o anticoagulanti

2. Pazienti in doppia antiaggregazione ASA/clopidogrel di qualunque età con fattori di rischio (ma per il solo periodo della terapia di associazione).

3. Profilassi secondaria di paziente in terapia con ASA che sia H.P. negativo

Pazienti Pazienti Pazienti Pazienti

v in solo ASA a dosaggio in solo ASA a dosaggio in solo ASA a dosaggio in solo ASA a dosaggio antiaggreganteantiaggreganteantiaggreganteantiaggregante

v In sola tp cortisonica In sola tp cortisonica In sola tp cortisonica In sola tp cortisonica

v In sola terapia anticoaugulante oraleIn sola terapia anticoaugulante oraleIn sola terapia anticoaugulante oraleIn sola terapia anticoaugulante orale

v In politerapia nonIn politerapia nonIn politerapia nonIn politerapia non----FANSFANSFANSFANS

vBreve terapia con FANS senza fattori di Breve terapia con FANS senza fattori di Breve terapia con FANS senza fattori di Breve terapia con FANS senza fattori di rischiorischiorischiorischio

v Pazienti > 75 anni in doppia Pazienti > 75 anni in doppia Pazienti > 75 anni in doppia Pazienti > 75 anni in doppia

antiaggregazione senza altri fattori di antiaggregazione senza altri fattori di antiaggregazione senza altri fattori di antiaggregazione senza altri fattori di rischio. rischio. rischio. rischio.

vPazienti sottoposti a trapianto dPazienti sottoposti a trapianto dPazienti sottoposti a trapianto dPazienti sottoposti a trapianto d’’’’organoorganoorganoorgano

v ? Pazienti con insufficienza renale cronica ? Pazienti con insufficienza renale cronica ? Pazienti con insufficienza renale cronica ? Pazienti con insufficienza renale cronica avanzataavanzataavanzataavanzata

v Pazienti in chemioteratia antitumorale e Pazienti in chemioteratia antitumorale e Pazienti in chemioteratia antitumorale e Pazienti in chemioteratia antitumorale e neoplasie avanzateneoplasie avanzateneoplasie avanzateneoplasie avanzate

v ?Cirrosi epatica?Cirrosi epatica?Cirrosi epatica?Cirrosi epatica

v Associazione TAO + steroidi Associazione TAO + steroidi Associazione TAO + steroidi Associazione TAO + steroidi

vAssociazione ASA + steroide senza altri Associazione ASA + steroide senza altri Associazione ASA + steroide senza altri Associazione ASA + steroide senza altri fattori di rischiofattori di rischiofattori di rischiofattori di rischio

SPESA ANNUALE PER INIBITORI DI POMPA PROTONICA

•• MONDO: 25 MILIARDI DI DOLLARIMONDO: 25 MILIARDI DI DOLLARI

•• ITALIA: 980 MILIONI DI EUROITALIA: 980 MILIONI DI EURO

•• REGGIO EMILIA: 7.5 REGGIO EMILIA: 7.5 –– 8 MILIONI DI EURO8 MILIONI DI EURO

•• Quanto di uso inappropriato?Quanto di uso inappropriato?

Even when indicated, PPIs were not prescribed in aEven when indicated, PPIs were not prescribed in aEven when indicated, PPIs were not prescribed in aEven when indicated, PPIs were not prescribed in a

total of 78 of the 834 patients included in the studytotal of 78 of the 834 patients included in the studytotal of 78 of the 834 patients included in the studytotal of 78 of the 834 patients included in the study

(9.4%).(9.4%).(9.4%).(9.4%).

53 % dei pazienti di una cardiologia dimessi con 53 % dei pazienti di una cardiologia dimessi con 53 % dei pazienti di una cardiologia dimessi con 53 % dei pazienti di una cardiologia dimessi con gastroprotezione inappropriata.gastroprotezione inappropriata.gastroprotezione inappropriata.gastroprotezione inappropriata.Il 50 % di questi continua la terapia per 1 annoIl 50 % di questi continua la terapia per 1 annoIl 50 % di questi continua la terapia per 1 annoIl 50 % di questi continua la terapia per 1 anno

Tp AdeguataTp AdeguataTp AdeguataTp Adeguata

Tp NonTp NonTp NonTp Non----AdeguataAdeguataAdeguataAdeguata

aaaaaaaa 81818181

GASTROPROTEZIONE

Chi di noi è senza “peccato“ scagli la prima pietra…

Un poUn poUn poUn po’’’’ per abitudine,per abitudine,per abitudine,per abitudine,

Un poUn poUn poUn po’’’’ perchperchperchperchéééé non si sai mai,non si sai mai,non si sai mai,non si sai mai,

Eh, poi son sempre pronti i guaiEh, poi son sempre pronti i guaiEh, poi son sempre pronti i guaiEh, poi son sempre pronti i guai

Francesco Guccini, Canzone: il pensionatoFrancesco Guccini, Canzone: il pensionatoFrancesco Guccini, Canzone: il pensionatoFrancesco Guccini, Canzone: il pensionato

I soldi risparmati,I soldi risparmati,I soldi risparmati,I soldi risparmati,

Un poUn poUn poUn po’’’’ per abitudine,per abitudine,per abitudine,per abitudine,

Un poUn poUn poUn po’’’’ perchperchperchperchéééé non si sai mai,non si sai mai,non si sai mai,non si sai mai,

Eh, poi son sempre pronti i guaiEh, poi son sempre pronti i guaiEh, poi son sempre pronti i guaiEh, poi son sempre pronti i guai

La gastroprotezione,La gastroprotezione,La gastroprotezione,La gastroprotezione,

La medicina basata sulle prove di efficacia è l'inte grazione della competenza clinica individuale con le miglior i prove di efficacia identificate attraverso una ricerca si stematica della letteratura

Giovane medico dopo corso di 4 ore sull’appropiatezza prescrittiva sulla gastroprotezione .

• Necessità di un PPI ?

A. SI

B . NO

C. NON SO



SI !!.....SI !!.....SI !!.....SI !!.....