libro nefrologia e hi per tension

Vol. 2 Nm. 5 Mayo 2006

Formacin Mdica Continuada

Nefrologa e Hipertensin Novedades teraputicas Comentarios bibliogrcos Guas prcticas Casos clnicos Imgenes diagnsticas

ActualizacinTratamiento actual de las nefropatas glomerulares primitivasE. Morales, E. Gutirrez, E. Hernndez, M. Praga

Diurticos en el tratamiento de la hipertensinJ. Honorato Prez

Actividad acreditada con 0,7 crditos por revista por el Consejo Cataln de Formacin Mdica Continuada-Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud

Vol. 2 Nm. 5 Mayo 2006

123

Formacin Mdica Continuada

Nefrologa e HipertensinSociedad Espaola de Nefrologa

Comit de RedaccinDirector Andrs Purroy Unanua. Pamplona Comit Manuel A. Arias Rodrguez. Santander Jess Bustamante Bustamante. Valladolid Javier Dez Martnez. Pamplona Evaristo Fernndez Ruiz. Cdiz ngel L. Martn de Francisco. Santander Alejandro Martn Malo. Crdoba Joaqun Ortuo Mirete. Madrid Francisco Rivera Hernndez. Ciudad Real Jos Carlos Rodrguez Prez. Las Palmas Jos Matas Tabernero Romo. Salamanca

Junta Directiva de la SENPresidente ngel Luis de Francisco Vicepresidente Rafael Prez Garca Secretario Roberto Alczar Tesorero Joan Fort Vocales M. Antonia lvarez de Lara Alfonso Otero Concepcin Laviades Emilio Gonzlez Parra

132 F M C

SumarioActualizacin Tratamiento actual de las nefropatas glomerulares primitivas .............................................. 18Enrique Morales, Eduardo Gutirrez, Eduardo Hernndez, Manuel Praga

Diurticos en el tratamiento de la hipertensin ................................................................. 37J. Honorato Prez

Novedades teraputicas Rituximab en la nefritis lpica ....................................................................................... 50Elena Oliva Dmaso, Jos Carlos Rodrguez Prez

Comentarios bibliogrficos Nefropatas glomerulares y tubulointersticiales ............................................................... 56Evaristo Fernndez Ruiz

Insuficiencia renal crnica............................................................................................ 64ngel Luis Martn de Francisco

Insuficiencia renal aguda y medio interno ...................................................................... 75Jos Matas Tabernero Romo

Depuracin extrarrenal crnica .................................................................................... 85Alejandro Martn Malo

Trasplante renal .......................................................................................................... 93Manuel A. Arias Rodrguez

Rin y diabetes ...................................................................................................... 105Joaqun Ortuo Mirete

Hipertensin arterial y riesgo vascular ......................................................................... 115Javier Dez Martnez

12

FMC: Nefrologa e Hipertensin Vol. 2 Nm. 5 Mayo 2006

Sumario F M C 133

Guas prcticasComentarios: Jess Bustamante Bustamante

Guas de acceso vascular en hemodilisis ........................................................................... 120

Caso clnico Glomerulonefritis crioglobulinmica como causa de fracaso renal agudo en paciente con infeccin VIH ...................................................................................... 123V. Lpez Jimnez, I. Garca Gonzlez, M.. de Frutos Sanz

Imgenes diagnsticas Insuficiencia renal con hipercalcemia .............................................................................. 128ngela Alonso Esteve, Miguel ngel de Frutos Sanz

Test de evaluacin

..................................................... 129


13

134 F M C

ContentsUpdate Current management of primary glomerular nephropathies ............................................. 18Enrique Morales, Eduardo Gutirrez, Eduardo Hernndez, Manuel Praga

Diuretics in the management of high blood pressure ...................................................... 37J. Honorato Prez

Therapeutic novelties Rituximab in lupus nephritis ......................................................................................... 50Elena Oliva Dmaso, Jos Carlos Rodrguez Prez

Bibliographic comments Glomerular and tubulo-interstitial nephropathies ............................................................. 56Evaristo Fernndez Ruiz

Chronic renal failure ................................................................................................... 64ngel Luis Martn de Francisco

Acute renal failure and body fluids ................................................................................ 75Jos Matas Tabernero Romo

Chronic renal replacement therapy ................................................................................ 85Alejandro Martn Malo

Renal transplantation .................................................................................................. 93Manuel A. Arias Rodrguez

Kidney and diabetes ................................................................................................. 105Joaqun Ortuo Mirete

High blood pressure and vascular risk .......................................................................... 115Javier Dez Martnez

14


Contents F M C 135

Practical guidelinesComments: Jess Bustamante Bustamante

Vascular access guidelines in hemodialysis ....................................................................... 120

Case report Crioglobulinemic glomerulonephritis as cause of acute renal failure in a patient with HIV infection ...................................................................................... 123V. Lpez Jimnez, I. Garca Gonzlez, M.. de Frutos Sanz

Diagnostic images Renal failure with hypercalcemia .................................................................................. 128ngela Alonso Esteve, Miguel ngel de Frutos Sanz

Assessment test

......................................................129

Redaccin, publicidad y suscripciones: Accin Mdica, S.A. c/ Fernndez de la Hoz, 61, entreplanta 28003 Madrid Tfno.: 91 536 08 14 Fax: 91 536 06 07 e-mail: [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] www.accionmedica.com

Editor: Javier Baglietto Asesor cientfico: Eduardo Rocha Redaccin: Celerina Ramrez, Mamen Gmez, Daniel Dorrego, Rosana Jimnez, Felipe Contreras Diseo y maquetacin: Domingo Roldn, Nuria Martnez, Agustn Snchez Secretaria de redaccin: Carmen GonzlezS.V.: 34/05-R-CM ISSN: 1699-5511 Depsito legal: 18.029-2005


15

136 F M C ACTUALIZACIN

Tratamiento actual de las nefropatas glomerulares primitivasEnrique Morales, Eduardo Gutirrez, Eduardo Hernndez, Manuel PragaServicio de Nefrologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Correspondencia:Dr. E. Morales Servicio de Nefrologa. Hospital 12 de Octubre Av. de Crdoba s/n 28041 Madrid E-mail: [email protected]

La presente revisin examina la situacin actual del tratamiento de las glomerulonefritis, considerando en primer lugar las medidas de aplicacin general tales como la dieta, el control de la hipertensin arterial, el bloqueo del sistema renina-angiotensina, el control y correccin de los trastornos del perfil lipdico, el tratamiento del edema y de otras complicaciones del sndrome nefrtico, y el tratamiento de la insuficiencia renal. A continuacin se examinan y comentan aquellas medidas que son de aplicacin en situaciones especficas: glomerulonefritis agudas posinfecciosas, sndrome nefrtico por lesiones mnimas, glomeruloesclerosis segmentaria y focal, glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropata IgA y glomerulonefritis rpidamente progresiva. Palabras clave: Nefropatas glomerulares. Glomerulonefritis. Tratamiento. Medidas generales. Medidas especficas.

Current management of primary glomerular nephropathies. The present review examines the current state of the art in the management of glomerulonephritis, considerings in the first place all those measures that are of general application such as diet, control of high blood pressure, blockage of the reninangiotensin system, control and correction of lipid profile changes, the management of oedema and of other complications of the nephrotic syndrome, and the management of renal insufficiency. After this, those particular measures are examined that are applicable in specific situations: acute postinfectious glomerulonephritis, minimal-lesion nephrotic syndrome, segmentary and focal glomerulonephritis, membranous glomerulonephritis, membranoproliferative glomerulonephritis, IgA nephropathy and rapidly progressive glomerulonephritis. Key words: Glomerular nephropathies. Glomerulonephritis. Management. General measures. Specific measures.

16


E. Morales, E. Gutirrez, E. Hernndez, M. Praga F M C 137

E

l tratamiento de las glomerulonefritis (GN) comprende medidas generales, aplicables a todo tipo de enfermedades glomerulares, y estrategias especficas de cada una. En la presente revisin se aborda el tratamiento general y despus se analizan las opciones teraputicas de cada entidad glomerular: las glomerulonefritis agudas posinfecciosas, las lesiones mnimas, la glomeruloesclerosis segmentaria y focal (formas primarias y secundarias), las membranosas, la glomerulonefritis membranoproliferativa, la nefropata IgA y las formas extracapilares o rpidamente progresivas.

Dieta hiposdica La restriccin de sal est indicada en los procesos glomerulares con hipertensin o proteinuria importante. En general, los pacientes se benefician de una reduccin moderada de sodio (100-150 mEq/da) en la dieta. Control de la obesidad Al ser la cuanta de la proteinuria un marcador clave en la progresin del dao renal, una adecuada valoracin, prevencin y tratamiento de la obesidad es de fundamental importancia pronstica y teraputica en las nefropatas proteinricas crnicas de cualquier etiologa (4). Hbitos saludables El ejercicio fsico y el abandono del hbito tabquico son tambin medidas teraputicas importantes a largo plazo. Control de la hipertensin arterial

Tratamiento general de las glomerulonefritis Dieta

Dieta hipoproteica La restriccin del contenido proteico de la dieta es una medida teraputica clsica en la insuficiencia renal crnica (IRC). Los efectos beneficiosos de la dieta incluyen acciones tanto hemodinmicas glomerulares como no hemodinmicas. La restriccin proteica disminuye la produccin de citoquinas proinflamatorias y profibrognicas e inhibe la sntesis de sustancias vasoactivas y de factores de crecimiento. Existen trabajos prospectivos que han demostrado un efecto favorable (enlentecen la progresin de la insuficiencia renal establecida) de la restriccin proteica (0,4-0,6 g/kg/da) en pacientes con insuficiencia renal crnica. Un porcentaje importante de los pacientes incluidos en estos estudios corresponda a procesos glomerulares crnicos (1). Parece aconsejable instaurar una restriccin proteica en etapas precoces de la enfermedad renal para lentificar su progresin (2). Las dietas hipoproteicas potencian el efecto antiproteinrico de otros frmacos como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II)(3). La utilidad de la restriccin proteica se ve limitada por la dificultad de seguir estas dietas de manera estricta y por el riesgo de malnutricin. Por tanto, en procesos glomerulares crnicos con insuficiencia renal est indicado el uso de dietas hipoproteicas.

La relacin entre hipertensin y procesos glomerulares crnicos est bien establecida. El tratamiento hipotensor es obligatorio para disminuir el riesgo cardiovascular y las complicaciones derivadas de la hipertensin. Un control adecuado de las cifras tensionales, independientemente del tipo de frmacos hipotensores que se utilice, colabora en el enlentecimiento de la progresin de la enfermedad renal. Los resultados de estudios como el Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD) Study sugieren objetivos de control tensional ms estrictos (125/75) que los tradicionales (140/90), pues estos pacientes presentan un efecto favorable sobre la progresin de la IRC (5). Por otro lado, dentro las diversas opciones teraputicas de que disponemos, los IECA y los ARA II han demostrado poseer un efecto protector especfico beneficioso, independientemente de su influencia sobre la presin arterial. Numerosos trabajos han demostrado su superioridad con respecto a otros hipotensores en cuanto a su capacidad para enlentecer la IRC (6). Bloqueo del sistema renina-angiotensina

En los ltimos aos, estudios clnicos prospectivos han mostrado que la proteinuria es un factor indepen-


17

18 138 F M C Tratamiento actual de las nefropatas glomerulares primitivas

diente que determina la progresin de la insuficiencia renal crnica, demostrando una fuerte asociacin entre el grado de proteinuria y el declinar de la funcin renal (7). Consecuentemente, las medidas teraputicas que conllevan un descenso de la proteinuria van acompaadas de una ms lenta progresin de la insuficiencia renal. La experiencia clnica desarrollada en diferentes estudios prospectivos con los IECA o los ARA II o la combinacin de ambos frmacos en nefropatas crnicas proteinricas diabticas y no diabticas han tenido un efecto beneficioso en su evolucin. El efecto nefroprotector de los IECA o los ARA II estn ntimamente relacionados con el efecto antiproteinrico de estos frmacos, ya evidenciado desde las primeras semanas (8,9). Los IECA y los ARA II se han configurado como una alternativa teraputica de primera lnea en los procesos glomerulares crnicos. Aunque la evidencia es mayor en algunas GN que en otras, existe abundantes datos que demuestran su potencia antiproteinrica general (10). Por todo ello, parece aconsejable un intento de tratamiento con algn IECA o un ARA II, en dosis progresivamente crecientes, en cualquier proceso glomerular crnico con proteinuria significativa (> 1 g/24 h), independientemente de su presin arterial. Estudios recientes han demostrado que la combinacin de un IECA y un ARA II ofrece mejores resultados antiproteinricos y nefroprotectores que la administracin por separado de estos frmacos. Por tanto, en nefropatas glomerulares crnicas cuya proteinuria no responde adecuadamente a dosis progresivamente crecientes de IECA o ARA II parece oportuno intentar esta opcin teraputica (11). Trastornos lipdicos

Aunque algunos estudios iniciales pusieron en duda el efecto favorable de los tratamientos hipolipidemiantes en las glomerulonefritis crnicas, metaanlisis recientemente publicados demuestran una reduccin de la proteinuria y una lentificacin de la progresin de la IRC en los casos tratados (12). Adems, la presencia de factores de riesgo cardiovascular en muchos de estos pacientes obliga a prescribir su uso. Tratamiento del edema y de otras

complicaciones del sndrome nefrtico

En aquellos procesos glomerulares que presenten un sndrome nefrtico se aplicarn las medidas habituales ante esta complicacin (Tabla 1) : dieta hiposdica, diurticos, prevencin de tromboembolismo, tratamiento de las complicaciones infecciosas y control estricto del edema, balance hdrico y peso del paciente (13). Tratamiento de la insuficiencia renal

Bastantes pacientes pueden desarrollar un fracaso renal agudo que precise del tratamiento sustitutivo con dilisis en paralelo al tratamiento especfico de la enfermedad. La Figura 1 ilustra las pautas generales de tratamiento de las GN.

Tratamiento especfico de las glomerulonefritis Glomerulonefritis agudas posinfecciosas

Las alteraciones del perfil lipdico son muy frecuentes en las GN, sobre todo en las que cursan con sndrome nefrtico. Existen diversos estudios experimentales que han demostrado que la administracin de dietas ricas en colesterol incrementa la gravedad del dao renal en el modelo de ablacin renal y en otros modelos de progresin de la IRC. Por el contrario, la administracin de agentes hipolipidemiantes mejora esta evolucin.

El curso clnico se caracteriza por la curacin de la inmensa mayora de los casos, incluso cuando existe insuficiencia renal. Esto se produce en 2-4 semanas. La microhematuria se resuelve en 3-6 meses. En algunos casos, puede persistir durante aos una ligera proteinuria. Sin embargo, el pronstico a largo plazo no es necesariamente benigno. Algunos pacientes presentan HTA, proteinuria e insuficiencia renal 10 a 40 aos despus de la enfermedad inicial. Las caractersticas clnicas que se asocian con peor pronstico son una insuficiencia renal progresiva en la fase aguda (peor pronstico a corto plazo) y el desarrollo de proteinuria en rango nefrtico (14,15). El tratamiento apropiado de la infeccin desencadenante y el control estricto de las

18



TABLA 1. Tratamiento del edema y otras complicaciones del sndrome nefrtico Tratamiento especfico de la causa del sndrome nefrtico Medidas higinico-dietticas

Restriccin en la ingesta de sodio (2-4 g/da) Restriccin en la ingesta de agua en caso de anasarca y/o hiponatremia Medidas posturales (decbito supino o sedestacin con piernas levantadas) en el caso de edema importante Vendas elsticas de compresin fuerte en miembros inferiores hasta raz de muslo. Administracin de diurticos

Del asa (furosemida, torasemida), en dosis crecientes, teniendo en cuenta que:

La dosis debe duplicarse o triplicarse En presencia de insuficiencia renal, la dosis debe incrementarse an ms La frecuencia debe incrementarse (2-3 dosis diarias)

Asociar tiacidas si la respuesta a los diurticos del asa es insuficiente Vigilar cuidadosamente los valores sricos de potasio, especialmente si se estn usando esteroides adems de diurticos Vigilar la aparicin de alcalosis metablica. Si aparece, es preciso mantener los diurticos; valorar la administracin de acetazolamida Medidas para disminuir la proteinuria

Dieta normohipoproteica Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, vigilando cuidadosamente la presin arterial Anasarca refractaria e incapacitante

Considerar la administracin i.v. de los diurticos. En caso de filtrado glomerular inferior a 30-50 mL/min, considerar perfusin i.v. continua de diurtico Asociar 60 mg de furosemida a 20-40 g de albmina concentrada pobre en sal cada 8 horas durante 2-3 das Hemofiltracin continua o ultrafiltracin mediante mquina de hemodilisis Control de la hiperlipidemia

Uso de estatinas, en sndromes nefrticos de larga duracin Profilaxis de tromboembolismo

Se deben administrar anticoagulantes orales (6 meses) cuando exista evidencia clnica de fenmenos trombticos En las trombosis asintomticas de las venas de las piernas, o cuando existan factores de riesgo adicionales de tromboembolismo (albmina < 2 g/dL, fibringeno > 6 g/L o antitrombina III < 70 %), podemos utilizar heparinas de bajo peso molecular en pacientes encamados edematosos. En ocasiones, segn los antecedentes, podemos utilizar antiagregantes (bajas dosis de aspirina)


19


FIGURA 1. Medidas teraputicas generales en los procesos glomerularesDieta hipoproteica

Tratamiento de hiperlipidemia

Control de la obesidad

Control de la HTA

Tratamiento general de las glomerulonefritis

Ejercicio fsico

Bloqueo del sistema renina-angiotensina (IECA/ARA II)

Tratamiento del edema

No fumar

manifestaciones del sndrome nefrtico (sobrecarga de volumen, HTA, insuficiencia cardiaca) son las bases del control de esta entidad (Figura 2) . Los pacientes con glomerulonefritis aguda (GNA) deben recibir tratamiento con antibiticos como si tuvieran una infeccin activa. En pacientes con una GNA posestreptoccica puede usarse una dosis nica de 1,2 millones de unidades de penicilina benzatina intramuscular, o bien fenoximetilpenicilina oral. En personas alrgicas a penicilinas el antibitico de eleccin es la eritromicina. En otras GNA posinfecciosas el tratamiento debe dirigirse a la localizacin y erradicacin de la infeccin(14). El tratamiento del sndrome nefrtico incluye restriccin de la ingesta de sodio y lquidos. Suele ser necesario el uso de diurticos de asa (furosemida) y de hipotensores (entre los que destacamos IECA o ARA II). El edema agudo de pulmn es una de las complicaciones ms temibles, y debe ser tratado rpidamente con las medidas generales. En casos graves puede ser necesaria la dilisis. En los casos con insuficiencia renal grave (debida en algunos casos a proliferacin extracapilar sobreaa-

dida) no existe un acuerdo acerca de la mejor actitud teraputica, en parte por la ausencia de trabajos controlados prospectivos. Mientras que algunos autores defienden actitudes estrictamente conservadoras, otros recomiendan el uso de esteroides e incluso citostticos y plasmafresis (16). Ante la falta de evidencias claras, parece aconsejable la opcin de los esteroides (y en ciclos cortos) slo en casos que sigan una evolucin claramente desfavorable tras un periodo de observacin suficiente, o en aquellos con proliferacin extracapilar grave. Sndrome nefrtico por lesiones mnimas

La enfermedad por lesiones mnimas (LM) es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico (SN) en nios, mientras que en adultos representa aproximadamente el 10-15 % del total de los SN. El plan teraputico general consiste en la administracin de corticoides (17,18). Aunque la gran mayora (90 %) de los SN por LM responden rpida y completamente al tratamiento esteroideo, ms de la mitad de los casos presentan recadas frecuentes o corticodependencia en su evolucin posterior. Por ello, el tratamiento de las LM debe ir encaminado a prevenir las recadas y a conseguir inducciones

20



FIGURA 2. Tratamiento de las glomerulonefritis agudas posinfecciosasValorar funcin renal

Funcin renal estable

Deterioro progresivo de funcin renal y/o proliferacin extracapilar

Tratamiento conservador

Esteroides (3 bolos de 500 mg de metilprednisolona)

Antibiticos

Esteroides (1 mg/kg/da) Pauta descendente

Restriccin de lquidos

Diurticos de asa

Hipotensores (IECA/ARA II)

Respuesta clnica favorable

Respuesta clnica no favorable

Dilisis

rpidas para evitar la yatrogenia medicamentosa. La respuesta a esteroides junto con el nmero de recadas y la duracin de la remisin son los factores pronstico ms importantes. Esteroides El tratamiento de eleccin de las LM son los corticoides. En nios (60 mg/m 2 /da) se consigue remisin completa en el 90 % tras 4-6 semanas de tratamiento. En adultos se utiliza una dosis inicial de 1 mg/kg/da, sin exceder los 80 mg/da, precisndose periodos ms

prolongados para obtener una remisin completa. Una vez conseguida la remisin completa se debe continuar con una pauta descendente diaria o a das alternos durante 4-6 semanas. Segn la respuesta a esteroides, se puede hablar de remisin, recadas fecuentes, corticodependencia y corticorresistencia (Tabla 2) . As, la interrupcin brusca de los corticoides o una pauta descendente demasiado rpida pueden dar lugar a una recidiva. Las recadas aisladas tras la primera remisin se pueden tratar nuevamente con esteroides en pauta idntica


21


TABLA 2. Patrones de respuesta de la glomerulopata de cambios mnimos al tratamiento esteroideo Respuesta primaria: remisin a las 8-12 semanas del tratamiento sin recidiva Recidivas infrecuentes: recadas aisladas tras la primera remisin Recidivas frecuentes: respuesta inicial a esteroides con dos o ms recidivas en 6 meses o ms

de tres recadas en 12 meses Corticodependencia: remisin inicial inducida por los esteroides que recidiva durante la pauta

descendente de los mismos o en las dos semanas posteriores a su suspensin Corticorresistencia: sin respuesta al tratamiento esteroideo

al primer brote. En los enfermos que presentan recidivas frecuentes o corticodependencia se necesitan otras pautas teraputicas para reducir al mnimo los efectos secundarios de altas dosis acumuladas de esteroides. En los nios o adultos previamente no sometidos a biopsia se debe realizar biopsia renal, para descartar la presencia de glomeruloesclerosis. Agentes alquilantes Aunque es un tema controvertido, estos agentes pueden ejercer un efecto favorable en casos de recadas frecuentes, promoviendo su desaparicin o al menos hacindolas menos frecuentes. La ciclofosfamida empleada en dosis de 2 mg/kg/da durante 8 semanas consigue respuesta en el 75 % de los pacientes durante al menos 2 aos. Estudios controlados muestran que el clorambucil a dosis de 0,1-0,2 mg/kg/da durante 8 semanas es igual de efectivo que la ciclofosfamida. Los efectos secundarios son semejantes con ambos agentes y, dada la gravedad de los mismos, no se recomienda el uso de un segundo ciclo de tratamiento. Ciclosporina Se ha incorporado como frmaco alternativo en los pacientes con recidivas frecuentes, corticodependencia y, especialmente, en casos de corticorresistencia junto con bajas dosis de esteroides. Se aconseja usar a dosis no superiores a 5 mg/kg/da y se consigue una tasa de respuesta cercana al 90 %. Es necesaria una monitorizacin estrecha de los niveles sricos para evitar nefrotoxicidad. Es un frmaco que se comporta como aho-

rrador de esteroides. Adems de la nefrotoxicidad, su principal problema son las frecuentes recidivas del SN tras su suspensin (ciclosporindependencia), hecho que ha obligado a mantener el frmaco durante periodos prolongados a dosis cada vez menores para mantener la remisin. Mofetilo micofenolato Aunque existen escasas referencias en la literatura, el micofenolato puede ser una alternativa teraputica muy interesante en pacientes con dependencia a corticoides y/o ciclosporina. Puede ser una opcin teraputica ms satisfactoria y de ms fcil manejo que la ciclosporina, aunque se precisa ms experiencia clnica y trabajos prospectivos comparativos. A pesar de los numerosos estudios, los protocolos teraputicos son mltiples y diferentes; en la Figura 3 representamos un algoritmo de tratamiento. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

La escasez de estudios prospectivos controlados dificulta la existencia de protocolos teraputicos consensuados. Sin embargo, antes de planificar cualquier tratamiento, es fundamental diferenciar las formas primarias de las secundarias de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GSF) (Tabla 3) . GSF primaria o idioptica La magnitud de la proteinuria y su respuesta al tratamiento esteroideo van a marcar el pronstico de esta entidad. Tradicionalmente se la ha considerado una

22



FIGURA 3. Esquema teraputico de la enfermedad por lesiones mnimas Lesiones mnimas

Prednisona 8-12 semanas

Respuesta

No

No recidiva

Recidiva

Corticorresistencia

Prednisona en pauta similar al primer brote

Biopsia renal

Otras glomerulonefritis Recidivas frecuentes Corticodependencia

LM

Ciclofosfamida o clorambucil 8 semanas o ciclosporina + esteroides con bajas dosis de prednisona

Ciclosporina + esteroides

Ciclosporina + prednisona

glomerulopata de mal pronstico por su pobre respuesta al tratamiento. Debido a ello, se deben sopesar ponderadamente las diferentes pautas de tratamiento para evitar yatrogenia innecesaria. IECA/ARA II Aunque la respuesta a los frmacos que bloquean el sistema renina-angiotensina (IECA y ARA II) es inferior a la que se logra en otras entidades glomerula-

res, en algunos casos se obtienen remisiones parciales y mantenimiento en proteinurias no nefrticas, lo que se podra traducir en una reduccin de la velocidad de progresin hacia la nefropata terminal. Aunque la mayor parte de los estudios se han realizado con IECA, consideramos que los datos pueden extrapolarse a los ARA II. Por tanto, nos parece razonable ensayar tratamiento con IECA o ARA II en dosis crecientes e, incluso, optar por la combinacin de ambos en casos de


23


TABLA 3. Diagnstico diferencial de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria y secundaria a hiperfiltracinGlomeruloesclesoris por hiperfiltracin Desarrollo lento de proteinuria Proteinuria de menor cuanta Progresin lenta No hipoalbuminemia, edema, o sndrome nefrtico

Glomeruloesclesoris primaria Aparicin rpida Proteinuria masiva Evolucin rpida Sndrome nefrtico Volumen glomerular normal Fusin pedicular difusa

bioqumico completo, incluso con proteinuria masiva Glomerulomegalia Fusin pedicular irregular

pobre respuesta individual antes de emplear tratamientos ms agresivos (19). Esteroides Diferentes anlisis retrospectivos han mostrado que la dosis inicial de esteroides no debe ser menor a 1 mg/kg/ da, y la duracin de ste, no inferior a 6 meses. Con estas pautas se han conseguido tasas de respuesta de un 50-60 %. La dosis se puede disminuir muy lentamente hasta completar los 6 meses. Aunque no se puede hablar de resistencia esteroidea hasta haber completado este periodo, la persistencia de la proteinuria sin modificaciones tras 3 meses de tratamiento suele ser un indicador de pobre respuesta al tratamiento, hecho que se debe considerar con vistas a reducir los efectos secundarios de los corticoides. As, la presencia de IR previa, proteinuria masiva (> 10 g/da) o dao tubulointersticial crnico en la biopsia son slidos indicadores de pobre respuesta al tratamiento. Actualmente se deben considerar las anomalas genticas (protenas podocitarias) que pueden ser marcadoras de no respuesta al tratamiento. Ciclosporina A pesar de la escasez de estudios controlados, existen evidencias acerca de la utilidad de la ciclosporina en los pacientes corticorresintentes. Cattran et al. (20) ponen de manifiesto, en un estudio prospectivo controlado

en el que se haban incluido a 49 adultos con GSF corticorresistente (40 % haban recibido ciclofosfamida previamente), que la tasa de remisin completa o parcial en el grupo que recibi ciclosporina ms esteroides alcanz un 70 %, frente a una tasa del 4 % del grupo con placebo ms esteroides. La dosis ideal debe ser de 3-5 mg/kg/da para mantener niveles no superiores a 225 ng/mL. Debido a que la recidiva de la proteinuria es muy elevada tras su suspensin, se recomienda mantener el tratamiento durante al menos 12 meses con reduccin progresiva y paulatina de la dosis para conseguir la prdida de la dependencia. A pesar de estas pautas prolongadas de tratamiento, la funcin renal del grupo con ciclosporina mejor respecto al grupo con placebo, de lo que se puede deducir que lo ms deletreo para la funcin renal es la persistencia de la proteinuria nefrtica. Debe evitarse su uso o bien extremar la cautela en los pacientes con IR. Tacrolimus Inicialmente, no parece superior a la ciclosporina. La mayor serie es la publicada por Segarra et al., en la que se tratan 25 pacientes corticorresistentes y ciclosporina dependientes con reduccin de la proteinuria en el 68 % aunque con alta tasa de recidiva tras su suspensin a los 6 meses. Recomiendan su tratamiento durante 2 aos (21).

24



Mofetilo micofenolato Se dispone de escasos estudios. Podra constituir una alternativa en pacientes corticorresistentes con presencia de IR(2). Plasmafresis La mayor experiencia es en las recidivas tras el trasplante renal, pero podra ser una opcin en los pacientes que no han respondido a tratamientos previos. GSF secundaria El tratamiento se debe orientar hacia la causa que la ha producido (tratamiento VIH, retirada de frmacos...). Sin embargo, las importantes alteraciones hemodinmicas y profibrticas inherentes a la hiperfiltracin convierten a los frmacos que bloquean el sistema renina-angiotensina en el tratamiento de eleccin. El control estricto de la presin arterial (PA), la dieta hipoproteica y la reduccin de peso en los casos asociados a obesidad pueden potenciar el efecto antiproteinrico de IECA/ARA II (Figura 4) . Glomerulonefritis membranosa

TABLA 4. Factores asociados con progresin desfavorable en la nefropata membranosa Edad > 50 aos Sexo masculino Hipertensin Proteinuria masiva sostenida (> 7-8 g/da) Insuficiencia renal Excrecin urinaria aumentada de 2

microglobulina Excrecin urinaria aumentada de IgG Presencia de glomeruloesclerosis focal en

la biopsia renal Presencia de dao tubulointersticial crnico en la biopsia renal

La glomerulonefritis membranosa (GNM) es la causa ms frecuente de SN en el adulto. Su historia natural, con un 30-70 % de remisiones espontneas (completas o parciales) a lo largo del seguimiento, condiciona el hecho de que su tratamiento contine siendo controvertido (23). Esto obliga a valorar el riesgo/beneficio de los diferentes tratamientos sin olvidar que entre un 15-50 % acaban desarrollando IR progresiva, habitualmente asociada al mantenimiento de SN. Todos los pacientes deben recibir terapia inespecfica con dieta pobre en sal, restriccin de lquidos y uso juicioso de diurticos para evitar fracasos renales funcionales. Estas medidas se pueden completar con IECA y/o ARA II para reducir la proteinuria, estatinas en casos de hiperlipidemia significativa y heparinas de bajo peso molecular o antiagregantes en pacientes con anasarca, SN persistente o encamados. La mayor parte de los pacientes debe someterse a un periodo de observacin para valorar el desarrollo de factores pronstico desfavorables o bien remisiones espontneas, antes de iniciar tratamientos inmunosupresores (Tabla 4) .

En el pequeo grupo de enfermos que se manifiestan con proteinuria no nefrtica puede ser suficiente el tratamiento con IECA y/o ARA II. En los pacientes con SN que no responden al tratamiento con IECA/ARA II (> 12 meses), que desarrollan complicaciones asociadas al SN, que inician deterioro de funcin renal o que presentan factores pronstico desfavorables, se debe intentar tratamiento con inmunosupresores. Esteroides Su uso aislado, fundado en diferentes estudios prospectivos y controlados, no se justifica en la actualidad. Esteroides ms citostticos La pauta de tratamiento popularizada por Ponticelli (24) mostraba mayor tasa de remisiones y de supervivencia renal en los pacientes tratados. Consista en un ciclo de 6 meses: en los impares se administraba esteroides (1 g i.v. durante los 3 primeros das del mes, seguidos de 0,5 mg/kg/da los restantes das del mes); en los pares se administraba clorambucil a la dosis de 0,2 mg/kg/ da. Nuestro grupo ha defendido que este tratamiento agresivo debera limitarse a pacientes con peor pronstico, en especial a aquellos con deterioro incipiente de la funcin renal. Hemos usado una pauta distinta, consistente en esteroides va oral (1.er mes: 1 mg/kg/da;


25

146 F M C Tratamiento actual de las nefropatas glomerulares primitivas

FIGURA 4. Esquema teraputico de la glomeruloesclerosis segmentaria y focalDiagnstico diferencial de las formas primarias y secundarias

Primarias IECA o ARA II a dosis crecientes. Combinacin de IECA + ARA II si no respuesta.

Secundarias

Tratamiento o erradicacin de la causa (si es posible) IECA o ARA II a dosis crecientes. Combinacin de IECA + ARA II si no respuesta.

Si persistencia del SN Esteroides, ciclo de 6 meses, siempre que la proteinuria inicie reduccin clara antes de los 3 meses

Medidas generales Control estricto de PA Restriccin proteica (si IR) Prevencin y tratamiento de la obesidad Tratamiento de hiperlipidemias No tabaquismo, ejercicio fsico

Si no respuesta

Ciclosporina o tacrolimus, 1-2 aos

Si no respuesta o mala tolerancia

Mofetilo micofenolato Casos agresivos y resistentes: plasmafresis?

2. mes: 0,5 mg/kg/da; 3.er-6. mes: 0,5 mg/kg/da) ms clorambucil oral (0,1-0,15 mg/kg/da) durante las primeras 12-16 semanas. La evolucin fue claramente mejor en los pacientes tratados (25). Consideramos adecuado asociar tratamiento profilctico con cotrimoxazol para evitar infecciones por Pneumocystis carinii.

Anticalcineurnicos Los pacientes tratados con esteroides y ciclosporina durante 6 meses registran mayor tasa de remisiones que los tratados slo con esteroides. En un estudio multicntrico espaol que compara tacrolimus sin esteroides con tratamiento estndar, se ha evidenciado una tasa signi-

26



FIGURA 5. Esquema teraputico de la GN membranosa idiopticaProteinuria no nefrtica

Sndrome nefrtico

IECA/ARA II

Tratamiento general del sndrome (dieta sin sal, reposo relativo, control de peso y tensin arterial, diurticos, estatinas, antiagregacin, prevencin trombosis) IECA / ARA II Seguimiento estrecho

No respuesta a IECA/ARA II, persistencia > 1 ao del SN con funcin renal normal o complicaciones del SN o perfil de riesgo (varn > 50 aos, proteinuria > 7 g/da)

No respuesta a IECA/ARA II Inicio deterioro de funcin renal

Ciclosporina o tacrolimus (6-12 meses)

Esteroides ms clorambucil o ciclofosfamida (6 meses)

Si intolerancia a esteroides, ciclofosfamida/clorambucil o anticalcineurnicos, o presencia de insuficiencia renal ya establecida: valorar mofetilo micofenolato o azatioprina

ficativa de remisiones en el grupo tratado. Los anticalcineurnicos, en ciclos de 6-12 meses, podran ser una buena alternativa para los SN persistentes con funcin renal normal que no han respondido a IECA/ARA II. Mofetilo micofenolato y azatioprina Se podran utilizar en pacientes que no han respondido a las pautas teraputicas previas o que presentan IR establecida. Dada la dificultad para establecer una pauta estndar de tratamiento, en la Figura 5 se expone un esquema teraputico.

Glomerulonefritis membranoproliferativa

La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) idioptica en el adulto era relativamente frecuente en los aos setenta y principios de los ochenta, pero en la actualidad se trata de una patologa poco frecuente, y siempre hay que descartar que no se trate de un proceso secundario. En estos casos, el tratamiento deber ir dirigido principalmente hacia la patologa subyacente (infeccin por VHB, infeccin por VHC, LES, endocarditis bacteriana subaguda, leucemia linfoide crnica).


27


La mayora de las recomendaciones teraputicas para la GNMP proceden de estudios en nios con GNMP de tipo I o III, sin grupo control, o con controles retrospectivos (26). Las principales terapias empleadas han sido: esteroides, citotxicos, antiagregantes y anticoagulantes y, ms recientemente, micofenolato (27,28). Con respecto a la GNMP de tipo II (enfermedad de los depsitos densos), no existe un tratamiento eficaz. A continuacin se sugiere una aproximacin teraputica para la GNMP idioptica, teniendo en consideracin las limitaciones comentadas. Funcin renal normal y proteinuria < 3 g/da: tratamiento con IECA o ARA II, solos o en combinacin, para intentar reducir la proteinuria a menos de 1 g/ da. Funcin renal normal y proteinuria > 3 g/da: tratamiento con IECA o ARA II, solos o en combinacin, y asociar cido acetilsaliclico o dipiridamol. si respuesta favorable y proteinuria < de 3 g/da: mantener tratamiento; si respuesta no favorable y persistencia de proteinuria > 3 g/da: considerar aadir micofenolato (2 g/da) durante 12-18 meses, asociado o no a esteroides a dosis bajas. Deterioro rpido o reciente de la funcin renal, especialmente si hay semilunas en la biopsia renal: choque de esteroides seguido de prednisona oral y ciclofosfamida oral. Insuficiencia renal crnica: tratamiento conservador con medidas dirigidas a enlentecer la progresin de la insuficiencia renal: IECA y/o ARA II, control de la presin arterial, evitar sobrepeso. Nefropata mesangial IgA

de la N-IgA y que comentaremos brevemente a continuacin. IECA Varios estudios han demostrado un efecto beneficioso de los IECA sobre la progresin de N-IgA. En el nico estudio prospectivo a largo plazo (29), el tratamiento con IECA disminuy la proteinuria y retras el desarrollo de insuficiencia renal, aumentando la supervivencia renal. Este efecto beneficioso se objetiv tanto en pacientes normotensos como en hipertensos. En un estudio realizado en pacientes con GN primarias (N-IgA en un 50 % de los casos), la combinacin de IECA y ARA II fue ms eficaz para reducir la proteinuria y enlentecer la progresin de la insuficiencia renal que su administracin por separado (30). Aceite de pescado Los distintos trabajos publicados a este respecto muestran resultados dispares. Para intentar obtener conclusiones definitivas se realiz un metaanlisis que no demostr de manera estadsticamente significativa un efecto beneficioso del tratamiento con aceite de pescado, aunque es posible que pueda tener un efecto favorable leve, especialmente en los pacientes con proteinuria mayor de 3 g/da. Esteroides Algunos estudios han descrito un efecto beneficioso de los esteroides en la evolucin de la N-IgA. En un estudio prospectivo, el tratamiento con esteroides durante seis meses se asoci con una mayor supervivencia renal a largo plazo cuando sta se compararaba con la del grupo control. El efecto del tratamiento con IECA, en los pacientes que lo recibieron como medicacin antihipertensiva, no se analiz en este estudio. Combinacin de esteroides y citotxicos La asociacin de prednisona y ciclofosfamida (3 meses de tratamiento) seguida de tratamiento con azatioprina (durante al menos 2 aos) se asoci a una mejor supervivencia renal a largo plazo en pacientes con N-IgA y deterioro reciente de funcin renal, que no tenan proliferacin extracapilar en la biopsia.

La nefropata mesangial IgA (N-IgA: immunoglobulin A [IgA] nephropathy) constituye la glomerulonefritis primaria ms frecuente y, aunque su progresin hacia la insuficiencia renal es lenta, aparece como la glomerulopata primaria que ms pacientes lleva a dilisis cada ao. La evaluacin de los tratamientos en la N-IgA se hace difcil, ya que se precisan periodos de seguimiento muy prolongados, adems de grupos de estudio homogneos. Se han descrito distintos esquemas teraputicos que pueden modificar el curso

28



FIGURA 6. Esquema teraputico de la nefropata IgA

Funcin renal normal con presin arterial normal o alta y proteinuria > 0,5 g/d

Insuficiencia renal estable

Insuficiencia renal de reciente comienzo o deterioro rpido de la funcin renal

Iniciar IECA o ARA II Iniciar IECA o ARA Mejora Proteinuria < 0,5 g/d Proteinuria > 0,5 g/d No mejora

Esteroides 6 meses o Esteroides 6 meses e inmunosupresores 6-12 meses

Seguimiento

Terapia combinada IECA y ARA II

Estabilizacin o mejora

No mejora

Tratamiento con inmunoglobulinas IV

o

Valorar nueva biopsia

Administracin de inmunoglobulinas intravenosas Se ha descrito un efecto beneficioso de este tratamiento en un grupo de pacientes con N-IgA o prpura de Schonlein-Henoch con mala evolucin y falta de respuesta a otras alternativas teraputicas, aunque no hay series posteriores que confirmen estos resultados. Micofenolato Algunos casos y series pequeas sin grupo control sugieren un efecto beneficioso del micofenolato en la N-IgA. De los estudios controlados realizados hasta el momento se desprende que, con respecto a su efecto sobre la proteinuria, los datos existentes son dispares, describindose una disminucin de la proteinuria que no se confirma en otros trabajos. En cuanto a la funcin renal, todava no hay datos que confirmen un efecto

beneficioso del micofenolato sobre la supervivencia renal en la N-IgA. En la Figura 6 se presenta una aproximacin teraputica para la N-IgA. Otro aspecto interesante digno de consideracin en el tratamiento de la N-IgA consiste en la eleccin de la actitud ms adecuada ante un episodio de fracaso renal agudo (FRA) en el seno de un brote de hematuria macroscpica. La hematuria puede provocar dao tubular y FRA(31) ; sta aunque se suele recuperar en su totalidad, en los casos en que se prolonga durante ms de quince das puede tornarse irreversible y dar lugar a la insuficiencia renal crnica. En tales circunstancias hay que considerar tambin la posible existencia de un componente de proliferacin extracapilar que podra condicionar la actitud teraputica a seguir. En la Figura 7 se propone una aproximacin al FRA en el seno de un brote de hematuria macroscpica.


29


FIGURA 7. Actitud ante un episodio de hematuria macroscpica con deterioro de funcin renal en pacientes con nefropata IgADeterioro de funcin renal y hematuria macroscpica

N-IgA conocida No resolucin en 10-15 das No resolucin Inicio de esteroides

No patologa glomerular previa

Resolucin en menos de 10-15 das

Biopsia renal

N-IgA

Otros diagnsticos Semilunas > 25 %

Resolucin NTA con < 25 % semilunas Seguimiento Tratamiento esteroideo (si hematuria > 10-15 das) Choque de esteroides seguido de prednisona oral ciclofosfamida

Glomerulonefritis rpidamente

progresiva (GNRP)

La expresin glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) define un sndrome clnico caracterizado por un deterioro rpido de la funcin renal, habitualmente acompaado de oligoanuria y datos de afectacin glomerular con hematuria, cilindros hemticos y proteinuria. En el estudio histolgico de los casos de GNRP generalmente se observa proliferacin extracapilar con formacin de semilunas, por lo que con frecuencia se intercambian los trminos de GNRP y de GN extracapilar o con semilunas. La GNRP es poco frecuente, y constituye la expresin de un proceso pato-

lgico subyacente que puede condicionar no slo la funcin renal del paciente y su necesidad de dilisis, sino tambin comprometer su vida, por lo que el inicio del tratamiento debe ser precoz, incluso antes de obtener la confirmacin histolgica si sta se va a retrasar ms de lo imprescindible (32,33). Dentro de la GNRP se distinguen tres tipos bien diferenciados histolgicamente, aunque clnicamente comparten numerosos signos y sntomas, por lo que el estudio histolgico es imprescindible para su diagnstico y tratamiento. La microscopia ptica mostrar la presencia de semilunas en los tres tipos, dependiendo su clasificacin de los hallazgos existentes en el estudio con la inmunofluorescencia. En la Tabla 5

30



TABLA 5. Clasificacin de los distintos tipos de GNRP, sus principales caractersticas diagnsticas y cuadros clnicos asociados a cada tipo GNRP de tipo I mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular

Histologa: Patrn lineal glomerular de IgG en la inmunofluorescencia Laboratorio: Presencia de anticuerpos anti-MBG en suero Cuadro clnico:

Sndrome de Goodpasture: cuando hay hemorragia pulmonar Enfermedad o GNRP mediada por anticuerpos anti-MBG: cuando slo hay afectacin renal sin hemorragia pulmonar

GNRP de tipo II mediada por depsito de inmunocomplejos

Histologa: Patrn granular de depsitos de inmunocomplejos en la IF Laboratorio: Los hallazgos serolgicos son variados: ANA, anti-DNA, hipocomplementemia, crioglobulinas Cuadro clnico:

Nefropata IgA, sin datos de vasculitis sistmica Prpura de Scholein-Henoch: depsitos de IgA y vasculitis sistmica Lupus eritematoso sistmico GN aguda posinfecciosa GN membranoproliferativa de tipos I y II GN membranosa GN fibrilar

GNRP de tipo III pauciinmune

Histologa: Ausencia de depsitos glomerulares de inmunoglobulinas en la IF Laboratorio: ANCA positivos Cuadro clnico:

GNRP con ANCA positivos: cuando no hay datos de afectacin sistmica Poliangetis microscpica Granulomatosis de Wegener Sndrome de Churg-Strauss

se describen los tipos de GNRP, con los datos que los definen y sus principales procesos causales. GNRP de tipo I mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular El tratamiento de eleccin es la combinacin de plasmafresis, choque de esteroides seguido de prednisona oral y ciclofosfamida. Plasmafresis. sta retira los anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG) circulantes, as

como otros mediadores de la inflamacin, mientras que los inmunosupresores reducen la formacin de nuevos anticuerpos. Aunque el nico estudio aleatorizado que evalu este aspecto no permita establecer categricamente el efecto beneficioso de la plasmafresis, la mayora de los autores recomiendan su uso, basndose tambin en datos comparativos histricos. Se deben realizar sesiones diarias o en das alternos con extraccin de 2-4 litros/da, reemplazados por albmina al 5 %, durante 2 semanas o hasta que desaparezcan


31


TABLA 6. Situaciones clnicas en las que se recomienda tratamiento intenso con plasmafresis, esteroides y ciclofosfamida, en la GNRP de tipo I En todos los pacientes con hemorragia pulmonar, independientemente de la presencia y de la

gravedad de la afectacin renal En todos los pacientes con afectacin renal que no precisen iniciar de inmediato tratamiento con dilisis En pacientes en dilisis sin hemoptisis en los que: La enfermedad haya sido muy aguda, con presencia de hematuria macroscpica importante. Algunos de estos pacientes pueden tener, adems de la GNRP, lesiones de necrosis tubular aguda por la hematuria Existan signos clnicos de vasculitis sistmica y los ANCA sean positivos (denominados pacientes doble positivos; ANCA y anti-MBG). Estos casos tienen mayor probabilidad de responder al tratamiento que los ANCA ()

los anticuerpos anti-MBG circulantes. En casos con hemorragia pulmonar y en las 48 horas siguientes a un procedimiento invasivo es recomendable sustituir la albmina por plasma fresco congelado, sin olvidar que el citrato que acompaa al plasma fresco puede ocasionar alcalosis metablica e hipocalcemia. Administracin de esteroides. Se comienza en forma de choques de metilprednisolona (30 mg/kg hasta una dosis mxima de 1 g/da) diariamente durante 3 das y se contina con prednisona (1 mg/kg/da, hasta un mximo de 60 mg/da) para, posteriormente, reducir las dosis, una vez que se alcanza la remisin. Ciclofosfamida. En general, se recomienda su administracin oral a dosis de 2 mg/kg/da; no existen datos sobre la eficacia cuando se administra en forma de bolus intravenosos. El pronstico renal es muy sombro en pacientes con creatinina srica inicial por encima de 7 mg/dL, especialmente si precisan dilisis desde el comienzo del cuadro, y cuando el porcentaje de semilunas es elevado y stas muestran lesiones fibrticas. En estos casos, los riesgos que conlleva el tratamiento inmunosupresor agresivo son superiores a los beneficios que cabra esperar, por lo que se deber optar por un tratamiento conservador de soporte. En la Tabla 6 se describe en qu casos se recomienda seguir una actitud teraputica ms intensa con plasmafresis, esteroides y ciclofosfamida.

GNRP de tipo II mediada por depsito de inmunocomplejos En estos casos, el tratamiento depender del tipo de patologa subyacente. GNRP de tipo III pauciinmune En estos casos existe una GN necrotizante focal con proliferacin extracapilar, pero con pocos o ningn depsito en la inmunofluorescencia ni en el estudio ultraestructural. La mayora de estos pacientes son ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies: anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos) positivos, predominantemente p-ANCA (antimieloperoxidasa) en un 75-80 % de los casos, aunque a veces los ANCA pueden ser negativos. La afectacin por la vasculitis puede estar limitada al rinn (GNRP con ANCA positivos), aunque la mayora de los pacientes tienen o tendrn sntomas sistmicos, siendo entonces diagnosticados de poliangetis microscpica, granulomatosis de Wegener o sndrome de Churg-Strauss. El tratamiento inicial se basa en una combinacin de esteroides y ciclofosfamida que induce una clara mejora en el 90 % de los casos, con remisin completa en el 75 %. Esteroides. Se inician en forma de choques de metilprednisolona (7 mg/kg/da) diariamente durante 3 das; y se contina con prednisona (1 mg/kg/da), hasta un mximo de 60 mg/da para, una vez alcanzada la remisin, reducir la dosis.

32



Ciclofosfamida. Administrada por v.o. (2 mg/kg/ da) o i.v. a razn de 0,5 a 1 g/m 2 /mes, ajustando la dosis en funcin de la cifra de leucocitos y del grado de funcin renal. Una vez alcanzada la remisin completa normalmente, entre los 3 y los 6 meses, la ciclofosfamida puede sustituirse por azatioprina o metotrexato. Plasmafresis. Aunque su papel en la induccin de la remisin es fuente de controversia, puede ser bene-

ficiosa en pacientes con afectacin muy avanzada que presenten: Hemorragia pulmonar. Insuficiencia renal grave con necesidad de dilisis. Presencia de anticuerpos anti-MBG. El tratamiento con dosis elevadas de gammaglobulinas ha sido eficaz en algunos casos, pero su efectividad no ha quedado definitivamente probada.

Referencias bibliogrficas1. Fouque D, Laville M, Boissel JP, et al. Controlled low protein diets in chronic renal insufficiency: meta-analysis. Br Med J 1992; 304: 216-20. 2. Levey AS, Greene T, Beck GJ, et al. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of the results of the MDRD study shown? J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2426-39. 3. Ruilope LM, Cruz MC, Praga M, et al. Additive antiproteinuric effect of converting enzyme inhibition and a low protein intake. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 1307-11. 4. Morales E, Valero MA, Len M, Hernndez E, Praga M. Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis 2003; 41: 319-27. 5. Peterson JC, Adler S, Burkart JM, et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. The modification of Diet in Renal Disease Study. Ann Int Med 1995; 123: 754-62. 6. Gansevoort RT, Sluiter WJ, Hemmelder MH, De Zeeuw D, De Jong PE. Antiproteinuric effect of blood-pressure-lowering agents: a metaanalysis of comparative trials. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1963-74. 7. Keane W. Proteinuria: its clinical importance and role in progressive renal disease. Am J Kidney Dis 2000; 35: S97-S105. 8. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, et al. Renoprotective properties of ACE inhibition in non-diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 1999; 354: 359-64. 9. Praga M, Andrade CF, Luo J, et al. Antiproteinuric efficacy of losartan in comparison with amlodipine in non-diabetic proteinuric renal disease: a double-blind, randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1806-13. 10. Praga M, Hernndez E, Montoyo C, et al. Long-term beneficial effects of angiotensin converting enzyme inhibitors in patients with nephrotic proteinuria. Am J Kidney Dis 1992; 20: 240-8. 11. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 117-24. 12. Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL; for the Lipids and Renal Disease Progression Meta-analysis Study Group. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: A meta-analysis. Kidney Int 2001; 59: 260-9. 13. Praga M, Gonzalo A, Prez Garca R. Glomerulonefritis primitivas. En: Normas de Actuacin Clnica en Nefrologa. Nefrologa clnica. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1998. p. 35-44. 14. Rodrguez-Iturbe B. Glomerulonefritis endocapilar aguda. En: Hernando L, Aljama P,


33


Referencias bibliogrficasArias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S (eds.). Nefrologa clnica. Madrid: Panamericana; 2003. p. 308-15. 15. Moroni G, Pozzi C, Quaglini S, et al. Long-term prognosis of diffuse proliferative glomerulonephritis associated with infection in adults. Nephrol Dial Transplant 2002; 17. p. 1204-11. 16. Raff A, Hebert T, Pullman J, Coco M. Crescentic post-streptococcal glomerulonephritis with nephrotic syndrome in the adult: is aggressive therapy warranted? Clin Nephrol 2005; 63: 375-80. 17. Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis: evidence-based recommendations. Kidney Int 1999; 70 (Suppl): S3-S16. 18. Simn J, Zamora I. Sndrome nefrtico a lesiones mnimas. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S (eds.). Nefrologa Clnica. Madrid: Panamericana; 2003. p. 289-95. 19. Praga M. Tratamiento de la glomerulosclerosis segmentaria y focal. Nefrologa 2005; 25: 612-21. 20. Cattran DC, Appel GB, Hebert LA, et al. A randomized trial of cyclosporine in patients with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. North America Nephrotic Syndrome Study Group. Kidney Int 1999; 56: 2220-6. 21. Segarra, A, Vila, J, Pou, L, et al. Combined therapy of tacrolimus and corticosteroids in cyclosporin-resistant or -dependent idiopathic focal glomerulosclerosis: a preliminary uncontrolled study with prospective follow-up. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 655. 22. Choi MJ, Eustace JA, Gimnez LF, et al. Mycophenolate mofetil treatment for primary glomerular diseases. Kidney Int 2002; 61: 1098-114. 23. Praga M. Tratamiento de la glomerulonefritis membranosa. Nefrologa 2005; 25: 467-74. 24. Ponticelli C, Zucchelli P, Imbasciati E, et al. Controlled trial of methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 1984; 310: 946-90. 25. Torres A, Domnguez-Gil B, Carreo A, et al. Conservative versus immunosuppresive treatment of patients with idiopathic membranous nephropathy and deteriorating renal function. Kidney Int 2002; 61: 219-27. 26. Ford DM, Briscoe DM, Shanley PF, Lum GM. Chilhood membranoproliferative glomerulonephritis type I: limited steroid therapy. Kidney Int 1992; 41: 1606. 27. Zauner I, Bohler J, Braun N et al. Effect of aspirin and dipyridamole on proteinuria in idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis: A multicentre prospective clinical trial. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 619. 28. Jones G, Juszczak M, Kingdom E, et al. Treatment of idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis with mycophenolate mofetil and steroids. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 3160. 29. Praga M, Gutirrez E, Gonzlez E, Morales E, Hernndez E. Treatment of IgA nephropathy with ACE inhibitors: a randomized and controlled trial. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1578. 30. Nakao N, Yoshimura A, Morita H et al. Combination treatment of angiotesin-II receptor blocker and angiotensin-convertingenzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 117. 31. Praga M, Costa JR, Shandas GJ, et al. Acute renal failure in cirrhosis associated with macroscopic hematuria of glomerular origin. Arch Intern Med 1987; 147:173-4. 32. Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney Int 2003; 63: 1164. 33. Kluth DC, Rees AJ. Anti-glomerular basement disease. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2446.

34


ACTUALIZACIN F M C 155

Diurticos en el tratamiento de la hipertensinJess Honorato PrezServicio de Farmacologa Clnica. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona

Correspondencia:Dr. J. Honorato Prez Clnica Universitaria Av. Po XII s/n 31008 Pamplona E-mail: [email protected]

El papel de los diurticos en el tratamiento de la HTA se ha revalorizado recientemente gracias a las conclusiones del estudio ALLHAT y a la publicacin en 2003 de las recomendaciones europeas y estadounidenses sobre el tratamiento de la HTA. Se emplean tres clases de diurticos para el tratamiento de la HTA: los diurticos de asa, las tiazidas y afines y los ahorradores de potasio. Los diurticos pueden ser utilizados en monoterapia o en asociacin con otros frmacos antihipertensivos, siendo esta ltima la utilizacin ms frecuente por las ventajas que reporta. El tratamiento antihipertensivo suele utilizarse en pacientes que reciben otros tipos de tratamiento, por lo que conviene conocer a fondo las interacciones de los diurticos. Aunque frecuentemente se presenta a los diurticos como los frmacos ms baratos para el tratamiento de la HTA, recientes estudios de farmacoeconoma fiables demuestran que, en realidad, los diurticos pueden encarecer el coste del proceso global. Palabras clave: Hipertensin. Diurticos. Asociaciones. Interacciones.

Diuretics in the management of high blood pressure. The role of diuretics in the management of high blood pressure (HBP) has been recently upgraded through the results of the ALLHAT study and the publication in 2003 of the European and American recommendations on the management of HBP. Three classes of diuretics are used in HBP management: loop diuretics, thiazides and similar compounds, and potassium-sparing diuretics. Diuretics way be used in monotherapy or in association with other antihypertensive drugs, the latter being the most frequent way of usage because of the advantages it entails. Antihypertensive therapy is often given to patients already receiving other therapies, so that in-depth knowledge of the diuretics interactions is highly convenient. Although diuretics are frequently put forward as the least expensive drugs for the management of HBP, recent well-performed pharmacoeconomic studies show that they may actually increase the cost of therapy for the overall condition. Key words: High blood pressure. Diuretics. Drug associations. Drug interactions.


35

156 F M C Diurticos en el tratamiento de la hipertensin

L

os diurticos son frmacos que incrementan la excrecin renal de agua y electrolitos como consecuencia de sus acciones sobre el transporte inico a lo largo del tbulo renal . Los diurticos han sido utilizados en el tratamiento de la hipertensin arterial (HTA) desde los aos sesenta y han demostrado en numerosos ensayos clnicos que son eficaces en la reduccin de la morbimortalidad asociada a la HTA. Algunos ensayos clnicos recientes, como es el caso del estudio ALLHAT, han revalorizado su papel en el tratamiento de la HTA(1) . Un porcentaje considerable de pacientes hipertensos puede ser compensado a base de un tratamiento con diurticos solos o asociados a otros frmacos: betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), administrados una sola vez al da. Tanto las directrices europeas (Sociedad Europea de Hipertensin y Sociedad Europea de Cardiologa) como las recomendaciones americanas del JNC 7 publicadas en 2003 sitan a los diurticos y a sus asociaciones en la primera lnea de eleccin para tratamiento de la HTA(2,3). En la mayora de los ensayos clnicos publicados en los ltimos aos se ha evaluado la relacin entre el tratamiento antihipertensivo y la aparicin de nuevos casos de diabetes y se ha descrito que los pacientes que reciben tratamientos clsicos (diurticos, betabloqueantes) tienen un riesgo aadido de desarrollar esta complicacin. En todo caso, se ha reducido sensiblemente la frecuencia de aparicin de muchos de los efectos secundarios que clsicamente se han achacado a los diurticos (deplecin de potasio, impotencia, etc.) con el empleo de dosis bajas, que es como ms se utilizan actualmente (4). El incumplimiento del tratamiento con diurticos por parte de los pacientes est directamente relacionado con la aparicin de efectos secundarios.

Clsicamente se clasifican en tres grupos: diurticos de asa, tiazidas y afines y diurticos ahorradores de potasio. Los diurticos disponibles en nuestro pas son: Diurticos de asa: bumetanida, furosemida, piretanida y torasemida. Tiazidas y similares: clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida y xipamida. Diurticos ahorradores de potasio: espironolactona, eplerenona amiloride y triamtereno. Los diurticos disponibles en Espaa, su nombre comercial y las presentaciones ms utilizadas en el tratamiento de la HTA aparecen en la Tabla 1. Diurticos de asa

ClasificacinLos diurticos utilizados en el tratamiento de la HTA no son una clase nica sino que presentan importantes diferencias entre ellos y pueden tener distintas indicaciones segn la situacin clnica del paciente hipertenso.

Inhiben la absorcin de sodio, cloro y potasio en la porcin ascendente del asa de Henle. Son los diurticos ms potentes de los que disponemos actualmente. Producen la excrecin del 20 al 25 % del Na procedente del filtrado glomerular, por lo que se los conoce tambin comodiurticos de alto techo. Asimismo inhiben la reabsorcin de Ca y Mg, por lo que incrementan su eliminacin. En general, tienen una duracin de accin relativamente corta por lo que deben administrase al menos dos veces al da, salvo el caso de la torasemida, que se toma una sola vez. Son eficaces, sobre todo la furosemida, en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal en los que la eficacia de las tiazidas es muy limitada. A medida que la creatinina aumenta, son necesarias dosis ms elevadas. Con excepcin de la torasemida, que reduce de forma dosis-dependiente la fijacin de la aldosterona a su receptor, producen con cierta frecuencia hipopotasemia, por lo que habitualmente su utilizacin debe realizarse conjuntamente con diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. En estas circunstancias es necesario vigilar de cerca las concentraciones plasmticas de potasio. La torasemida se diferencia del resto de los componentes del grupo en el sentido de que su duracin de accin es ms prolongada; puede administrarse cada 24 horas, su efecto de aumento de la diuresis es menos potente y produce menor prdida de potasio, por lo que es raro que llegue a producir hipopotasemia.

36


J. Honorato F M C 157

TABLA 1. Diurticos comercializados en EspaaSustancia activa Nombre comercial* Presentaciones Dosis ms utilizada en HTA (mg/da) Duracin de la accin (h)

Diurticos de asa Bumetanida Furosemida Piretanida Torasemida Fordiuran Seguril(hay genricos)

comp 1 mg comp 400 mg comp y cps 6 mg comp 2,5, 5 y 10 mg

0,5-2 40-320 6-12 2,5-10

4-8 6-8 8-12 24

Perbilen Dilutol Isodiur Sutril(hay genricos)

Tiazidas y afines Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Xipamida Ahorradores de potasio Espironolactona Eplerenona Amiloride Aldactone(hay genricos)

Higrotona Esidrex Hidrosaluretil Tertensif retard(hay genricos)

comp 50 mg comp 25 mg comp 1,5 mg comp 20 mg

25-50 25-50 1,5-4,5 20-40

24-48 8-14 24 12-24

Diurex

comp 25 y 100 mg comp 25 y 50 mg comp 5/50 mg

25-100 mg 25-50 mg 1-2 comp/da

24-48 24 12

Elecor Inspra Ameride Diuzine(en asociacin con Hidroclorotiazida)

Adems de la hipopotasemia, otros efectos secundarios que pueden producir estos diurticos son: alcalosis hipoclormica, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipovolemia, hiperuricemia y resistencia a

la insulina. La ototoxicidad, con prdida de audicin, puede presentarse cuando este tipo de diurticos se asocian con otros frmacos ototxicos como es el caso de los aminoglicsidos.


37


Estos diurticos de alto techo no suelen ser ms eficaces en el tratamiento de la HTA que las tiazidas y causan ms problemas, por lo que su utilizacin en esta indicacin es bastante escasa. Como ya se ha citado, la torasemida presenta unas caractersticas un poco especiales y se sita a medio camino entre los diurticos de alto techo y las tiazidas, por lo que su utilizacin en el tratamiento de la HTA es mucho ms frecuente. Tiazidas y afines

Los diurticos tiazdicos actan sobre el tbulo contorneado distal bloqueando la reabsorcin de cloro y sodio y aumentando, por tanto, la excrecin de agua. Producen una excrecin entre el 5 y el 10 % del sodio procedente del filtrado glomerular. Aunque en un principio se pens que su mecanismo de accin antihipertensiva se deba a una reduccin de la volemia, actualmente sabemos que el volumen sanguneo se recupera al cabo de unos das de tratamiento y que su efecto antihipertensivo se debe a que producen una disminucin de las resistencias perifricas a lo que contribuye su efecto natriurtico. Cuando se administra un diurtico tiazdico para el tratamiento de la HTA, lo que sucede con el transcurso del tiempo puede explicarse de la siguiente manera. En las primeras semanas, adems del incremento de la natriuresis se produce una reduccin del volumen circulante y del gasto cardiaco junto con un descenso de la presin arterial. A medida que pasa el tiempo, la reduccin de la presin arterial se mantiene pero la volemia y el gasto cardiaco tienden a recuperar los valores basales. Esta secuencia de fenmenos hace pensar que, aunque la natriuresis juega un papel importante en el efecto antihipertensivo de los diurticos tiazdicos, existen adems otros mecanismos que contribuyen a ello: entre stos figuran cierta inhibicin de la contraccin de la musculatura lisa de los vasos y una disminucin a la respuesta de estmulos presores como la angiotensina II o la norepinefrina, mediadas por una reduccin de la concentracin intracelular de sodio y traducindose todo ello en una reduccin de las resistencias perifricas (5). Por otro lado, estos diurticos estimulan la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) porque la reduccin de la presin arterial en la arteriola

aferente del glomrulo es un estmulo potente para la liberacin de renina en el aparato yuxtaglomerular. La liberacin de renina y la accin del angiotensingeno y la enzima conversora de la angiotensina dan lugar a un incremento en la produccin de angiotensina II, un potente vasoconstrictor que, entre otros efectos, aumenta la actividad del sistema nervioso simptico, provoca retencin de sodio, estimula la sed y aumenta la produccin de aldosterona (Figura 1) . Estn especialmente indicados en el tratamiento de la HTA sistlica aislada en el anciano (6). Se absorben bien cuando se administran por va oral, y el inicio de su efecto tiene lugar alrededor de una hora de su administracin. La mayor diferencia que existe entre los diurticos tiazdicos es la duracin de su efecto, que guarda relacin con su hidrosolubilidad, y las dosis a las que se utilizan habitualmente para la HTA(7). Sus efectos secundarios ms frecuentes son: hipopotasemia, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, elevacin de las concentraciones plasmticas de colesterol y triglicridos, hipercalcemia, deplecin de volumen, etc. El tratamiento prolongado con tiazidas puede dar lugar a diabetes de tipo 2 de nueva aparicin(8, 9). Los diurticos tiazdicos, al igual que otros diurticos, estn contraindicados durante el embarazo. Ahorradores de potasio

Este tipo de durticos actan en el tbulo renal distal, reduciendo la excrecin de potasio e incrementando la prdida de sal y agua. Producen la excrecin de alrededor del 5 % del sodio filtrado por el glomrulo. Tienen escaso efecto antihipertensivo, por lo que, en general, se utilizan en asociacin con otros diurticos o con otros frmacos antihipertensivos. Son tiles para reducir la incidencia de hipocaliemia inducida por diurticos que actan en zonas ms proximales del tbulo renal (10). Existen dos clases diferentes de los diurticos de este tipo: Un primer grupo, representado fundamentalmente por el amiloride, funciona bloqueando los canales de sodio presentes en la membrana luminal del epitelio del tbulo distal, con lo que impiden su intercambio por potasio y previenen, por tanto, la hipopotasemia y aumentan la excrecin de sodio.

38



FIGURA 1. Efectos de la administracin de diurticos sobre el SRAA

Los efectos secundarios que producen ms frecuentemente son: nuseas, flatulencia, erupciones cutneas e hipercaliemia, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. El segundo grupo est representado por los antagonistas de la aldosterona: espironolactona y eplerenona. Estos frmacos tienen una estructura esteroidea y actan antagonizando la aldosterona con la que compiten por sus receptores intracelulares en las clulas del tbulo distal. Este mecanismo provoca una inhibicin de la sntesis de los pptidos que regulan los procesos de retencin de sodio, tpicos de la accin de la aldosterona, as como de la excrecin de potasio. El resultado es una prdida moderada de sodio por la orina pero una marcada reduccin de la eliminacin de potasio. La utilizacin de los antagonistas de la aldosterona estaba limitada fundamentalmente por los efectos secundarios de la espironolactona, como impotencia y ginecomastia en los varones y mastodinia en las mujeres. La aparicin de la eplerenona que a travs del mismo mecanismo de accin brinda una gran selectividad ha permitido reducir significativamente los efec-

tos adversos y abrir una nueva perspectiva en cuanto a una mayor frecuencia de utilizacin (11).

Asociaciones con otros antihipertensivosEs suficientemente conocido cmo en un porcentaje importante de pacientes no se consigue, mediante el empleo de un solo frmaco, el control de las cifras de presin arterial. En estas situaciones, la mayor parte de las veces es ms recomendable utilizar una asociacin de agentes antihipertensivos, con mecanismos de accin complementarios, antes que forzar la utilizacin de dosis ms elevadas de una sola sustancia, que llevaran a un aumento muy limitado de su eficacia a costa de un notable incremento de reacciones adversas. Los diurticos se emplean a menudo en el tratamiento de la HTA en asociacin con otros grupos farmacolgicos, con buenos resultados. Por ello, existen en el mercado numerosas presentaciones de medicamentos en forma de asociacin de manera que su uso no incrementa el nmero de administraciones y, por tanto, no altera el cumplimiento de los esquemas posolgicos prescritos por el mdico.


39


Las posibles asociaciones de diurticos con otros frmacos antihipertensivos son las siguientes: Diurtico ms inhibidores de la enzima

conversora de la angiotensina

Constituye una asociacin complementaria, sinrgica, ya que la deplecin hidrosalurtica producida por el diurtico activa el SRAA incrementando la eficacia del IECA al tiempo que se produce una reduccin de la actividad de la angiotensina II. A nivel hemodinmico su efecto se traduce, fundamentalmente, en una disminucin de las resistencias perifricas. Salvo en el caso de insuficiencia renal crnica o de deplecin aguda de volumen, el diurtico ms utilizado es una tiazida a dosis bajas (12,5-25 mg de hidroclorotiazida). Esta asociacin permite compensar algunos efectos secundarios de los diurticos como la hipocaliemia, la hiperuricemia o la tolerancia hidrocarbonada. Diurtico ms betabloqueante

Quiz uno de los estudios que ms confianza merece es un ensayo multifactorial en el que se demuestra que la combinacin de hidroclorotiazida ms diltiazem produce una mayor reduccin de las cifras de presin arterial que la que se consigue con ambos frmacos por separado (12). Debido a estas circunstancias, no se comercializan asociaciones de estos dos principios activos. Durtico ahorrador de potasio ms

diurtico tiazdico o de asa

Se trata de una asociacin clsica que en diversos estudios epidemiolgicos ha mostrado suficientemente su capacidad para reducir la morbimortalidad en los enfermos hipertensos. Su justificacin reside en que los betabloqueantes (BB) corrigen la estimulacin del SRAA producida por los diurticos, mientras que los diurticos corrigen la tendencia de los BB a retener Na. Los que ms se utilizan son BB cardioselectivos con diurticos a dosis bajas. De todas formas, esta asociacin conserva las mismas contraindicaciones que los BB y, en determinadas alteraciones asociadas a la HTA (diabetes, hiperuricemia, hiperlipidemia), puede empeorar las alteraciones metablicas existentes. Diurtico ms antagonista del calcio

Dado el mecanismo de accin de ambos grupos de antihipertensivos, no parece que la combinacin de ambos pueda producir un efecto antihipertensivo sinrgico, puesto que los antagonistas del calcio no son capaces de contrarrestar la estimulacin del SRAA inducida por la administracin de diurticos. Se han realizado diversos ensayos clnicos para valorar la eficacia de esta asociacin y los resultados han sido un tanto controvertidos, probablemente porque el diseo no era el ms adecuado.

La asociacin de estos dos tipos de diurticos tiene como objetivo paliar las alteraciones electrolticas ms concretamente, la hipocaliemia que producen los diurticos de asa y, en menor grado, las tiazidas como consecuencia de la inhibicin de la reabsorcin de sodio y el aumento de sodio que llega al tbulo distal, donde se intercambia por potasio e hidrgeno. El tratamiento crnico con diurticos tambin predispone a la hipocaliemia como resultado del hiperaldosteronismo secundario que suelen inducir. Los diurticos ahorradores de potasio ejercen un discreto efecto antihipertensivo que no suele ser capaz de compensar una HTA pero su eficacia aumenta cuando se combinan con una tiazida. La combinacin ms idnea es la asociacin con tiazidas, ya que cronolgicamente la sobrecarga de sodio que producen en el tbulo distal los diurticos de asa no coincide en el tiempo con la duracin de efecto del amiloride. En este sentido, la espironolactona y la eplerenona podran ser frmacos de asociacin con los diurticos de asa pero su utilizacin se restringe a indicaciones muy concretas y no se ha generalizado. La asociacin de amiloride con tiazida en el tratamiento de la HTA se ha comparado con la de nifedipino OROS en un ensayo clnico aleatorizado con gran nmero de pacientes incluidos en el que no se encontr una diferencia estadsticamente significativa en trminos de eficacia (13). Diurtico de asa ms diurtico tiazdico

Es un asociacin a tener en cuenta nicamente en el tratamiento de pacientes hipertensos con insuficiencia renal crnica en los que convenga forzar el efecto natriurtico del diurtico de asa bloqueando la reabsor-

40



TABLA 2A. Asociaciones de diurticos entre sDiurtico Frmaco asociado Amilorida Triamtereno Espironolactona Espironolactona Espironolactona Nombre comercial* Ameride Diuzine Salidur Aldactacine Spirometon Aldoleo Presentaciones Dosis habitual

Hidroclorotiazida Furosemida Altizida Bendroumetiazida Clortalidona

comp 50/5 mg comp 77,6/25 mg comp 15/25/ mg comp 2,5/50 mg comp 50/50 mg

1-2 comp / D 1 comp / D 4-8 comp / D 1 comp / 12 h 1 comp / D

TABLA 2B. Asociaciones de diurticos con betabloqueantesDiurtico Frmaco asociado Acebutolol Bisoprolol Metoprolol Atenolol Atenolol Oxprenolol Atenolol Nombre comercial* Secadrex Emcoretic Selopresin Kalten Neatenol Diu Trasitensin Blokium Diu Normopresil Tenoretic Presentaciones Dosis habitual

Hidroclorotiazida + amiloride Bendroumetiazida Clortalidona

comp 25/400 mg comp 25/10 mg comp 12,5/5 mg comp 12,5/100 mg cps 25/2,5/50 mg comp 5/100 mg grag 20/160 mg Rt comp 25/100 mg

1 comp / D 1 comp / D 1 comp / D 1 cps / D 1 comp / D 1 grag / D 1 comp / D

cin de sodio tambin en el segmento distal dilutor del tbulo contorneado distal con una tiazida. Diurtico ms antagonistas de los

receptores AT1 de la angiotensina II

Esta combinacin minimiza los efectos adversos metablicos que se producen cuando se utilizan slo los diurticos debido al bloqueo de la actividad del SRAA que supone el antagonismo de los receptores AT1 de la angiotensina II. Dada la importancia del SR AA,

no slo en la fisiopatologa de la hipertensin sino en el desarrollo de la afectacin de los rganos diana del hipertenso, esta combinacin rene los efectos antihipertensivos de dos tipos de frmacos muy eficaces. La adicin de un ARA II, concretamente irbesartn, a pacientes tratados con tiazidas y que no estn controlados produce una reduccin superior a 7 mmHg de la presin arterial diastlica, comparando con un grupo de pacientes a los que se les aade placebo al diurtico (14).


41


TABLA 2C. Asociaciones de diurticos con IECADiurtico Frmaco asociado Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Nombre comercial* Cibadrex Labodrex Alopresin Diu, Cesplon Plus Decresco Dilabar Diu Ecazide(hay genricos)

Presentaciones

Dosis habitual

Hidroclorotiazida Indapamida

comp 12,5/10 y 25/20 mg comp 25/50 mg comp 12,5/5 mg comp 12,5/20 mg comp 6/20 mg comp 12,5/20 mg comp 12,5/20 mg comp 12,5/20 mg comp 0,625/2 mg comp 1,25/4 mg

1 comp / D 1 comp / D 1 comp / D 1 comp / D 1 comp / D 1 comp / D 1 comp / D 1 comp / D

Inhibace Plus Inocar Plus Co Renitec Ditenside Neotensin Diu(hay genricos)

Renitecmax Fositens Plus Hiperlex Plus Iricil Plus Prinivil Plus Zestoretic(hay genricos)

Acuretic Bicetil Lidaltrin Diu Preterax Bipreterax

Esta asociacin tambin es complementaria en la produccin de reacciones adversas, ya que la hipocaliemia que pueden producir los diurticos es compensada por la hipercaliemia que pueden desencadenar los ARA II(15). En conjunto puede decirse que esta asociacin constituye un tratamiento de eleccin en los pacientes hipertensos que no responden a la monoterapia.

En la Tabla 2 se recogen las asociaciones de diurticos disponibles en Espaa, su nombre comercial y las presentaciones ms usuales en el tratamiento de la HTA.

Indicaciones especficas en el tratamiento de la HTAAunque en general se acepta que salvo contraindicaciones muy especficas los diurticos son tiles para la ma-

42



TABLA 2D. Asociaciones de diurticos con ARA IIDiurtico Frmaco asociado Nombre comercial* Atacand Plus Parapres Plus Navixen Plus Teveten Plus Irbesartn Losartn Telmisartn Valsartn Coaprovel Karvezide Cozaar Plus Fortzaar Micardis Plus Pritor Plus Co Diovan Co Vals Miten Plus comp 12,5/150 mg y 12,5/300 mg comp 12,5/50 comp 25/100 mg comp 12,5/40 mg y 12,5/80 mg comp 12,5/80 mg y 12,5/160 mg 1 comp / D 1 comp / D 1 comp / D 1 comp / D Presentaciones Dosis habitual

Hidroclorotiazida

Candesartn Eprosartn

comp 12,5/16 mg comp 12,5/600 mg

1 comp / D 1 comp / D

yor parte de los pacientes hipertensos, conviene tener presente que se puede darse una serie de circunstancias que favorecen la eleccin de un diurtico en el tratamiento de la HTA, mientras que en otras sera desaconsejable (16). Los factores que favorecen la eleccin de un diurtico son: edad avanzada, raza negra, padecer alguna enfermedad renal que produzca retencin de sodio, estar sometido a una ingesta elevada de sodio o tratarse de pacientes obesos en los que la reduccin relativamente rpida de peso pueda suponer una mejora de su situacin hemodinmica (17, 18). Por el contrario, no es favorable la eleccin de un diurtico en pacientes con diabetes de tipo II o antecedentes familiares diabticos, gota o antecedentes, hiperlipidemia o perfil lipdico en lmites superiores de la normalidad, baja ingesta de sodio, ni tampoco en embarazadas o en pacientes con deplecin de volumen(19-21).

InteraccionesAunque las interacciones farmacolgicas ms frecuentes que pueden producir los diurticos cuando se admi-

nistra junto con otros frmacos aparecen en la Tabla 3, merece la pena resaltar algunas de ellas. Los diurticos disminuyen la eliminacin renal de litio, por lo que aumentan sus concentraciones plasmticas que pueden llegar a ser txicas. Si no se dispone de medios que permitan monitorizar las concentraciones de litio, es mejor recurrir a otro grupo farmacolgico distinto de los diurticos para el tratamiento de la HTA. Los diurticos pueden provocar una insuficiencia renal funcional (IRF) poco significativa pero suficiente como para provocar cuadros de acidosis lctica en pacientes tratados con metformina. En los pacientes que toman esta asociacin es preciso vigilar de cerca la funcin renal y suspender la metformina en cuanto aparezcan los primeros signos. El riesgo de causar una insuficiencia renal aguda por los productos de contraste iodado se incrementa por la deplecin hidrosalina producida por los diurticos, por lo que conviene asegurar una buena hidratacin del paciente en tratamiento con diurticos si se va a realizar una exploracin radiolgica por medio de tales productos.


43


TABLA 3. Interacciones de los diurticosSentido Espironolactona Espironolactona Amilorida Amilorida Espironolactona Amilorida Amilorida Espironolactona Ahorradores de potasio Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa (piretanida) Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Diurticos de asa Tiazidas Tiazidas Naturaleza Toxicidad Reduccin Toxicidad Reduccin Reduccin Potenciacin Reduccin Potenciacin Potenciacin Reduccin Toxicidad Toxicidad Potenciacin Reduccin Reduccin Potenciacin Potenciacin Reduccin Reduccin Potenciacin Potenciacin Potenciacin Toxicidad Toxicidad Potenciacin Reduccin Reduccin Frmaco Amonio, sales Analgsicos no opiceos (salicilatos) Antiarrtmicos (quinidina) Antibacterianos (amoxicilina) Anticoagulantes (cumarinas) Antiulcerosos (cimetidina) Cardiotnicos digitlicos (digoxina) Cardiotnicos digitlicos (digoxina) Potasio, sales Antiasmticos (teolina) Antibacterianos (aminoglucsidos) Antibacterianos (cefalosporinas) Anticoagulantes (cumarinas) Antidiabticos orales Antiepilpticos (fenitona) Antigotosos (probenecid) Antihipertensivos (IECA) Antiinamatorios Antiinamatorios (sulindac) Antiulcerosos (cimetidina) Betabloqueantes Bloqueantes neuromusculares Cardiotnicos digitlicos Corticosteroides Litio, sales Antibacterianos (tetraciclinas) Antidiabticos orales Mecanismo P Ant P ABS Ant Excr/ABS Excr Ag Ag Excr/? P P Ag Ant ABS Excr Ag Ant Ant Induccin enz. Induccin enz. P P Ag Excr ABS Ant

44



TABLA 3. Interacciones de los diurticos (cont.)Sentido Tiazidas Tiazidas Tiazidas Tiazidas Tiazidas Tiazidas Tiazidas Tiazidas Tiazidas Tiazidas Naturaleza Toxicidad Toxicidad Reduccin Potenciacin Toxicidad Potenciacin Toxicidad Toxicidad Reduccin Potenciacin Frmaco Antigotosos (alopurinol) Antihipertensivos (diazxido) Antiinamatorios (indometacina) Antiparkinsonianos (amantadina) Betabloqueantes Bloqueantes neuromusculares Cardiotnicos (digitlicos) Corticosteroides Hipolipemiantes (resinas) Litio, sales Mecanismo P P Ant Excr P P P Ag ABS Excr

P: potenciacin; Ant: antagonismo; ABS: absorcin; Excr: excrecin; Ag: agonismo.

Los diurticos pueden disminuir la eliminacin de antiarrtmicos que, al acumularse en el plasma, inducen toxicidad. Entre los antiarrtmicos susceptibles de sufrir este efecto se encuentran: disopiramida, flecainida, sota

libro nefrologia e hi per tension

Documents