31guias de hi per tension arterial

GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA

EVIDENCIA SOBRE EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA:

Hipertensión Arterial

Dr. Carlos Olimpo Mendivil Anaya

Profesor Adjunto

División de Lípidos y Diabetes

Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia

UNIVERSIDAD

NACIONAL DE COLOMBIA

Facultad de Medicina

División de Lípidos y Diabetes

Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 2

1. Metodología1. Metodología1. Metodología1. Metodología

Actualización 2007

DDrr.. JJoohhnn EE.. FFeelliicciiaannoo AAllffoonnssoo,, MMDD

PPrrooff.. DDrr.. IIvváánn DD.. SSiieerrrraa AArriizzaa,, MMDD,, PPhhDD

División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia


Para la elaboración de las presentes guías se tuvo como marco general el VII Reporte del

Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la

Hipertensión Arterial de Estados Unidos (VII Joint National Committee - VII JNC)(1).

Se tomaron también los elementos mas relevantes de las guías sobre tamizaje de la

hipertensión arterial (HTA) del US Preventive Services Task Force (2).

Se realizó una búsqueda en MEDLINE, EMBASE y la Biblioteca COCHRANE de

revisiones sistemáticas en busca de evidencia reciente concerniente al diagnóstico y

tratamiento de la hipertensión arterial, que no alcanzara a ser tenida en cuenta en las

anteriores guías, o que presentara especial relevancia.

Se enfatizó en revisiones sistemáticas publicadas después de 1995. En los casos en que

no fue posible contar con una revisión sistemática de buena calidad; se analizaron

estudios originales. La extracción y análisis crítico de los datos se hizo por un único

revisor. La actualización de la información fue realizada por dos revisores.

Criterios de inclusión de la evidencia:

- Ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas o estudios de cohorte de especial

relevancia, que trataran sobre uno o más de los siguientes tópicos:

- Epidemiología de la HTA

- Exactitud y confiabilidad del tamizaje para HTA

- Beneficios del tratamiento farmacológico y/o no farmacológico de la HTA

- Efectos adversos del tamizaje o tratamiento de la HTA

- Se incluyeron estudios con una puntuación ≥3 en la escala validada de calidad de

ensayos clínicos de Jadad. (3)

Extracción y síntesis de los datos

- Se realizaron fichas individuales de clasificación de la evidencia para cada estudio o

revisión sistemática, que incluían estudio, sigla, fecha de publicación, tamaño muestral,

tipo de población, tipo de diseño, puntaje en la escala validada de Jadad (si aplicaba),

variable primaria de resultado, cambio descrito en la variable primaria de resultado y su

intervalo de confianza y posibles fuentes de sesgo.

2. Tamizaje de la Hipertensión Arterial:2. Tamizaje de la Hipertensión Arterial:2. Tamizaje de la Hipertensión Arterial:2. Tamizaje de la Hipertensión Arterial:


La HTA es un factor de riesgo mayor para la enfermedad cardiovascular, que ocasiona el

27% de las muertes en Colombia (4). Adicionalmente, la HTA es fácil de detectar, se

cuenta con medios exactos y fáciles de conseguir para detectarla; y su tratamiento

redunda en beneficios dramáticos para el paciente.

La mayoría de los pacientes con HTA no saben que la tienen, pocos de los que la tienen

reciben tratamiento, y pocos de los que reciben tratamiento alcanzan las metas.

Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de EEUU (National Health and

Nutrition Examination Survey-NHANES), muestran una situación preocupante, ya que

en el año 2000 tan sólo el 70% de los hipertensos sabían que los son, el 59% estaba

recibiendo algún tratamiento y APENAS EL 34% TENÍA CONTROLADA SU HTA. Éstos

datos resultan mas preocupantes si se piensa que en EEUU el sistema de salud posee una

mayor cobertura y efectividad que en Colombia, y que los medicamentos son entregados

o subsidiados por el sistema. En la Gráfica 1 se muestran las tendencias en las diferentes

encuestas NHANES a lo largo del tiempo.

Gráfica 1. Tendencias en conocimiento, tratamiento y control de la HTA en EEUU

En atención a lo anterior, es necesario conocer las evidencias y recomendaciones sobre

detección de HTA en la población general y en los pacientes que acuden a la consulta

médica (tamizaje).

Es importante diferenciar tamizaje de diagnóstico, el tamizaje está dirigido a la

población general o a un subgrupo de ella, a los pacientes que resulten positivos en el

tamizaje, se les realiza una prueba (en éste caso repetición de la medición de tensión

arterial), que es la que hace el diagnóstico.

10 20 30 40 50 60 70 80

90

100

1980 1991 1994 2000

51

73 68 70

Qué tantos pacientes con HTA SABEN QUE LA TIENEN? (%)

10 20 30 40 50 60 70 80

90 100

1980 1991 1994 2000

31

55 54 59

Qué tantos pacientes con HTA RECIBEN TRATAMIENTO? (%)

1980 1991 1994 2000

10

29 27 34

10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Qué tantos pacientes con HTA ESTAN CONTROLADOS? (%)


LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE

TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:

1. La detección y tratamiento temprano de la HTA reducen mortalidad y

eventos cardiovasculares comparados con el cuidado usual?

2. Cómo podemos identificar de manera mas efectiva a los pacientes con

hipertensión para quienes el tratamiento es benéfico?

3. Cuáles son los efectos adversos del tamizaje para HTA?

1. La detección y tratamiento temprano de la HTA reducen

mortalidad y eventos cardiovasculares comparados con el

cuidado usual?

Aunque no existen ensayos clínicos controlados que comparen directamente tamizaje Vs

no tamizaje en reducción de eventos cardiovasculares, una gran cantidad de ensayos

clínicos que han mostrado beneficios del tratamiento de la hipertensión arterial, han

tomado sus pacientes por medio de tamizaje. Es decir, en éstos estudios el tamizaje

contribuyó a evitar eventos cardiovasculares o la muerte a un gran

número de pacientes(5).

2. Cómo podemos identificar de manera mas efectiva a los

pacientes con hipertensión para quienes el tratamiento es

benéfico?

Para identificar a las personas que más se beneficiarán del tratamiento de la

hipertensión, es necesario evaluar cuál método de detección de una tensión arterial

elevada es más exacto y confiable y si evaluar a un subgrupo de personas (por ejemplo,

con otros factores de riesgo cardiovascular) es más costo-efectivo que evaluarlas a todas.

Lo primero a tener en cuenta es que incluso elevaciones modestas de la tensión arterial

en personas adultas sin otros factores de riesgo se acompañan de incrementos en el

riesgo cardiovascular (6).

Cuál método de medición de la tensión arterial es mas exacto y confiable?

Medición de la tensión arterial en la consulta

Cuando se realiza la medición de la tensión arterial mediante un esfigmomanómetro de

mercurio o aneroide y con técnica adecuada, la medición se asemeja mucho a la obtenida

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN La tensión arterial se debe medir en todos los adultos mayores de 21 años. En pacientes con tensión arterial normal, la medición se debe repetir como mínimo cada 2 años, en pacientes con prehipertensión como mínimo cada 6 meses. RECOMENDACIÓN C


con la medición intraarterial de la tensión arterial (coeficiente de correlación = 0.94-

0.98); es decir, es exacta.

Sin embargo para garantizar la exactitud de la medición de la tensión arterial en la

consulta, es necesario observar una excelente técnica durante su medición. (Ver Cómo

realizar una buena medición de la tensión arterial? mas adelante en ésta guía).

Las Fuentes de error en la medición de la tensión arterial en la consulta son tres: El

médico, el instrumento y el paciente (7).

a) Factores relacionados con el médico que afectan la medición de la tensión arterial:

- Problemas auditivos o visuales que impidan un adecuado registro de la

coincidencia entre los ruidos y la lectura en el esfigmomanómetro.

- Poca atención durante la toma de la tensión. (Usual en servicios con un alto volumen

de pacientes).

- Inconsistencia en el registro de la tensión arterial diastólica (Algunas veces

empleando el IV ruido de Korotkoff y otras empleando el V)

- Preferencia por reportar números terminados en cero (Por ejemplo 140/90,

160/90, etc.)

- Desinflar demasiado rápido el manguito del esfigmomanómetro.

- Conocimiento de lecturas anteriores: El médico tiende a repetir la misma

lectura.

b) Factores relacionados con el instrumento que afectan la medición de la tensión

arterial:

- Manómetro descalibrado (es necesario calibrarlos anualmente como mínimo)

- Fugas de aire en el manguito u otro lugar del esfigmomanómetro.

- Estetoscopio defectuoso.

- Manguito de tamaño inadecuado (Debe cubrir al menos 80% de la circunferencia

del brazo)

c) Factores relacionados con el paciente que afectan la medición de la tensión arterial:

- Posición: De pié, sentado o en decúbito.

- Altura del brazo con respecto al corazón (Puede afectar la lectura en 10 mmHg o

más).

- Ansiedad.

- Tiempo desde la última comida (Comidas copiosas muy recientes pueden dar

lecturas alteradas).

- Consumo reciente de cigarrillo.

- Consumo reciente de alcohol.

- Respuesta individual a la temperatura ambiente.

- Desgaste físico.

- Dolor.


Monitoreo de la tensión arterial en casa

La medición regular de la tensión arterial en casa provee un mayor número de

mediciones, que constituyen un reflejo más cercano de lo que son las lecturas del

paciente en sus condiciones habituales. Sin embargo está sujeta a tantos o mas

problemas técnicos que la medición en la consulta, y existe muy escasa evidencia sobre la

asociación entre cifras de tensión arterial tomadas por monitoreo en casa y desenlaces

cardiovasculares.

Medición ambulatoria de la tensión arterial

La medición ambulatoria de la tensión arterial provee un promedio de la tensión arterial

durante las 24 horas del día mediante un dispositivo automático que mide la tensión

arterial cada determinado periodo de tiempo según se programe. Varios estudios de

cohorte de excelente diseño han encontrado relación consistente entre los niveles de

tensión arterial medidos por monitoreo ambulatorio y eventos cardiovasculares (8-14);

incluso se ha encontrado que la medición ambulatoria es un mejor predictor de riesgo

cardiovascular que la tensión arterial en la consulta. La medición ambulatoria de la

tensión arterial es un procedimiento exacto y con capacidad de predecir riesgo

cardiovascular.

Debido a su alto costo, no es una práctica generalizable, pero tiene indicaciones precisas,

como en pacientes con ortostatismo o HTA “de bata blanca”.

Tamizaje universal Vs selectivo para hipertensión arterial

Es más costo-efectivo detectar a las personas con tensiones arteriales mas altas, sin

embargo antes del tamizaje precisamente la tensión arterial se desconoce.

No existen estudios que hayan comparado la costo-efectividad de tamizar toda la

población versus sólo aquella población con factores de riesgo cardiovascular.

Por tanto probablemente la mejor manera de identificar a los individuos que más se

beneficiarán del tratamiento es empleando la contribución de otros factores de riesgo al

riesgo cardiovascular global.

Para ésta finalidad se pueden emplear las TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE

FRAMINGHAM, que permiten calcular la probabilidad de que un individuo sufra un

evento cardiovascular mayor en los próximos 10 años. Se priorizará la intervención en

aquellos pacientes con riesgo cardiovascular global mas elevado.

3. Cuáles son los efectos adversos del tamizaje para HTA?

Cerca de 10 estudios prospectivos han estudiado el efecto sicológico y social de rotular

una persona como “hipertensa” (15-24). Ninguno encontró evidencia de efectos

sicológicos negativos.

En algunos estudios (Cinco) encontraron un incremento en la tasa de ausentismo laboral

de 2.2 días en promedio a 5.7 días en promedio.

Sin embargo, es posible que el aumento en el ausentismo se haya debido a citas médicas

para control de la tensión arterial.


Podemos concluir que los efectos adversos del tamizaje para HTA son mínimos y son

ampliamente superados por los beneficios de la detección temprana de la hipertensión

arterial.

Consideraciones clínicas:

Una buena evaluación de un paciente en quien se quiere detectar HTA debe incluir (25):

RECOMENDACIÓN La manera mas accesible de detectar a los pacientes con HTA es realizando medición de la tensión arterial en la consulta, pero repitiendo la medición en 2 consultas con 1 o mas semanas de diferencia. RECOMENDACIÓN C RECOMENDACIÓN El tratamiento se debe focalizar a las personas que tengan mayor riesgo cardiovascular según Framingham. RECOMENDACIÓN C (La tabla de Framingham se encuentra incluida en la guía sobre dislipidemias)

EN LA ANAMNESIS:

- Preguntas sobre ganancia de peso

- Preguntas sobre ejercicio/actividad física

- Preguntas sobre uso de alcohol o tabaco

- Preguntas sobre factores sicosociales que desencadenan estrés

- En atletas, indagar uso de anabolizantes

- Preguntas sobre uso de cocaína

EN LA REVISIÓN POR SISTEMAS

- Cefaleas frecuentes

- Deterioro visual

- Síntomas sugestivos de daño a órgano blanco:

- Debilidad muscular

- Calambres en piernas

- Debilidad muscular

- Nicturia, poliuria

- Mareo, síncope

- Disnea

- Palpitaciones

- Taquicardia

- Precordialgia

- Dolor en los flancos

- Desordenes del habla o la visión


EN LOS ANTECEDENTES PERSONALES - Lecturas anteriores de tensión arterial y su valor - Enfermedad coronaria, eventos cerebrovasculares - Enfermedad renal - Disfunción eréctil - Desórdenes endocrinos:

- Diabetes - Dislipidemias - Gota -Tiroides - Pituitaria - Adrenales

EN LOS ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS

- Medicamentos de venta libre, Cuáles? - Descongestionantes naturistas - Anorexiantes - Anovulatorios orales - Ciclosporina - Eritropoyetina - Antidepresivos tricíclicos - Inhibidores de la MAO

EN LOS ANTECEDENTES FAMILIARES

- Hipertensión

- Enfermedad coronaria prematura

- Enfermedad cerebrovascular

- Diabetes

- Dislipidemia

- Gota

HISTORIA SICOSOCIAL

- Situaciones del consumo de alcohol, cigarrillo, drogas ilícitas

- Uso del tiempo libre

HISTORIA ALIMENTARIA

- Preguntas sobre ingesta de sodio, calcio, magnesio, potasio y colesterol (Ver

Tablas 1 a 4)

EN EL EXAMEN FÍSICO

- Peso, talla e índice de masa corporal

- Perímetro de la cintura

- 2 o mas mediciones adecuadas de la tensión arterial (idealmente la segunda en el

brazo contralateral). Si las 2 mediciones difieren en mas de 5 mmHg, tomar una

tercera y promediar.

- Fondo de ojo

- Auscultación y palpación del cuello

- Buena auscultación cardiaca y pulmonar

- Examen neurológico

- Palpación y auscultación abdominal con atención hacia soplos, masas y pulsación

aórtica

- Palpación de pulsos periféricos y búsqueda de edema en extremidades


Tabla 1. Alimentos ricos en sodioTabla 1. Alimentos ricos en sodioTabla 1. Alimentos ricos en sodioTabla 1. Alimentos ricos en sodio

(Efecto hipertensor)(Efecto hipertensor)(Efecto hipertensor)(Efecto hipertensor)

1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes frías)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes frías)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes frías)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes frías)

2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne

3. Productos de paquete: Maní salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Maní salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Maní salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Maní salado, papas fritas, galletas de soda

4. Aderezos o condimentos pre4. Aderezos o condimentos pre4. Aderezos o condimentos pre4. Aderezos o condimentos preparados, salsa de tomateparados, salsa de tomateparados, salsa de tomateparados, salsa de tomate

5. Alimentos congelados preempacados5. Alimentos congelados preempacados5. Alimentos congelados preempacados5. Alimentos congelados preempacados

6. Sopas de sobre o lata6. Sopas de sobre o lata6. Sopas de sobre o lata6. Sopas de sobre o lata

7. Quesos procesados y de untar7. Quesos procesados y de untar7. Quesos procesados y de untar7. Quesos procesados y de untar

Tabla 2. Alimentos ricos en calcioTabla 2. Alimentos ricos en calcioTabla 2. Alimentos ricos en calcioTabla 2. Alimentos ricos en calcio

(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)

ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Camg Camg Camg Ca++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g

YogurtYogurtYogurtYogurt 120120120120----150150150150

LecheLecheLecheLeche 120120120120----150150150150

Queso mozarella o cheQueso mozarella o cheQueso mozarella o cheQueso mozarella o chedardardardar 100100100100----105105105105

Espinaca (cocida)Espinaca (cocida)Espinaca (cocida)Espinaca (cocida) 120120120120----140140140140

AlmendrasAlmendrasAlmendrasAlmendras 90909090----100100100100

NaranjaNaranjaNaranjaNaranja 25252525----30303030

Tabla 3. Alimentos ricos en potasioTabla 3. Alimentos ricos en potasioTabla 3. Alimentos ricos en potasioTabla 3. Alimentos ricos en potasio


ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Kmg Kmg Kmg K++++/100 g/100 g/100 g/100 g ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Kmg Kmg Kmg K++++/100 g/100 g/100 g/100 g

AlmendrasAlmendrasAlmendrasAlmendras 700700700700----750750750750 MelónMelónMelónMelón 300300300300----320320320320

ManíManíManíManí 670670670670----690690690690 KiwiKiwiKiwiKiwi 300300300300----320320320320

AguacateAguacateAguacateAguacate 600600600600----620620620620 PPPPapayaapayaapayaapaya 250250250250----270270270270

TamarindoTamarindoTamarindoTamarindo 630630630630----650650650650 CerezaCerezaCerezaCereza 230230230230----250250250250

Espinaca Espinaca Espinaca Espinaca 550550550550----570570570570 NaranjaNaranjaNaranjaNaranja 180180180180----200200200200

Papa cocidaPapa cocidaPapa cocidaPapa cocida 550550550550----600600600600 MandarinaMandarinaMandarinaMandarina 150150150150----180180180180

BananoBananoBananoBanano 400400400400----420420420420 FFFFrrrreijoaeijoaeijoaeijoa 150150150150----170170170170

GuayabaGuayabaGuayabaGuayaba 320320320320----340340340340

PiñaPiñaPiñaPiña 120120120120----140140140140


Tabla 4. Alimentos ricos en magnesioTabla 4. Alimentos ricos en magnesioTabla 4. Alimentos ricos en magnesioTabla 4. Alimentos ricos en magnesio


ALIMEALIMEALIMEALIMENTONTONTONTO mg Mgmg Mgmg Mgmg Mg++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Mgmg Mgmg Mgmg Mg++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g

FríjolesFríjolesFríjolesFríjoles 100100100100----110110110110 EspinacasEspinacasEspinacasEspinacas 40404040----50505050

MerluzaMerluzaMerluzaMerluza 70707070----80808080 Pan de trigo enteroPan de trigo enteroPan de trigo enteroPan de trigo entero 40404040----50505050

AcelgaAcelgaAcelgaAcelga 70707070----80808080 LecheLecheLecheLeche 15151515----20202020

Maní Maní Maní Maní 60606060----70707070

Tablas 1 a 4 construidas a partir de (26).

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE

TAMIZAJETAMIZAJETAMIZAJETAMIZAJE

1. La tensión arterial se debe medir en todos los adultos mayores de 21

años.

En pacientes con tensión arterial normal, la medición se debe repetir

como mínimo cada 2 años, en pacientes con prehipertensión como

mínimo cada 6 meses.

2- La manera mas accesible de detectar a los pacientes con HTA es

realizando medición de la tensión arterial en la consulta, pero

repitiendo la medición en 2 consultas con 1 o mas semanas de

diferencia.

3- El tratamiento se debe focalizar a las personas que tengan mayor

riesgo cardiovascular según Framingham.

4- Para detectar pacientes hipertensos que no saben que lo son, se debe aplicar una adecuada anamnesis y examen físico (Ver descripción).


3. Diagnóstico de la hipertensión arterial3. Diagnóstico de la hipertensión arterial3. Diagnóstico de la hipertensión arterial3. Diagnóstico de la hipertensión arterial

Las recomendaciones sobre diagnóstico, clasificación y tratamiento de la HTA fueron

actualizadas en Abril de 2003 con la publicación del séptimo reporte del comité conjunto

sobre prevención, evaluación y tratamiento de la HTA de EEUU VII - Joint National

Committee (VII JNC). Existieron 4 razones básicas para publicar nuevas guías:

1. Aparición de muchos nuevos estudios observacionales en HTA.

2. Necesidad de nuevas guías mas concisas y útiles en la práctica clínica.

3. Necesidad de una nueva clasificación mas práctica y sencilla.

4. Baja utilización por el personal médico de las recomendaciones vigentes.

La Tabla 5 resume los principales mensajes del VII JNC.

Tabla 5Tabla 5Tabla 5Tabla 5: Los 7777 mensajes CLAVES del VIIVIIVIIVII JNC

En personas mayores de 50 años la tensión arterial SISTÓLICA es un factor de riesgo más importante que la DIASTÓLICA es un factor de riesgo MAS IMPORTANTE QUE LA DIASTÓLICA A partir de 115/75, cada aumento de 20/10 en la tensión arterial DUPLICA el riesgo cardiovascular

Las personas con tensión entre 120/80 y 140/90 deben considerarse prehipertensosprehipertensosprehipertensosprehipertensos y recibir tratamiento preventivo

Los diuréticos tiazídicos deben emplearse en la mayoría de los pacientes hipertensos, solos o en combinación los pacientes hipertensos, solos o en combinación La mayor parte de los pacientes hipertensos requieren 2 o más medicamentos para alcanzar la meta: - ‹140/90 en la población general - ‹130/80 en diabetes o enfermedad renal

Si un paciente presenta una tensión ≥ 160/100 en general; o ≥ 150/90 en diabetes o enfermedad renal, se debe considerar la terapia combinada desde el inicio El tratamiento solamente funciona si existe MOTIVACIÓN por parte del paciente del paciente La principal herramienta para garantizar adherencia y alcanzar las metas es construir EMPATÍA entre

el médico tratante y el paciente

1 2

3 4 5

6

7



DIAGNÓSTICO SON:DIAGNÓSTICO SON:DIAGNÓSTICO SON:DIAGNÓSTICO SON:

1. Por qué se debe diagnosticar la HTA?

2. Cómo se diagnostica y se clasifica la HTA?

3. De qué consta la evaluación inicial de un paciente con diagnóstico de

HTA?

1. Porqué se debe diagnosticar la hipertensión arterial?

La HTA produce a largo plazo lesiones en múltiples órganos. Los órganos que pueden ser

lesionados por la HTA son corazón, cerebro, riñones, ojos y prácticamente todos los

sistemas del organismo vía falla cardiaca (27).

Enfermedad cardiovascular en general

La HTA es un importantísimo factor de riesgo cardiovascular (1).

La relación entre la TA y el riesgo cardiovascular es:

1. Continua: A mayor TA, mayor riesgo.

2. Consistente: En todas las razas, todas las edades y ambos géneros.

3. Independiente: Persiste en ausencia de otros factores de riesgo.

No existe un límite por debajo del cual la tensión arterial deje de ser un

factor de riesgo, no existe un valor “umbral”; simplemente a mayor TA, mayor

riesgo.

Las características de la relación entre niveles habituales de TA y RIESGO

CARDIOVASCULAR se muestran en la Gráfica 2.

Gráfica 2: Asociación entre TA sistólica y mortalidad por enfermedad coronaria en un

metaanálisis de mas de 60 estudios observacionales (Prospective Studies

Colaboration)(28). Cada punto representa un estudio. Obsérvese como en todas las edades,

a mayor TA, mayor riesgo.


Enfermedad cerebro-vascular

La enfermedad cerebro-vascular (ECV) no sólo genera una gran mortalidad, sino que es

una de las principales causas de inhabilidad severa. Cerca del 80% de los eventos

cerebrovasculares en los hipertensos son de origen trombótico, sea por trombosis in situ

o embolización desde la carótida. El 20% restante son de origen hemorrágico. Datos de

estudios poblacionales indican que una reducción de sólo 9/5 mmHg en la TA resultaría

en una disminución del 34% en la ocurrencia de eventos cerebro-vasculares. Además, la

HTA predispone a fibrilación auricular, lo que genera mayor riesgo de embolismo hacia

los vasos cerebrales.

Demencia

Los ancianos hipertensos son particularmente susceptibles a desarrollar deterioro de las

funciones cognitivas debido a la presencia de múltiples micro-infartos asintomáticos. En

el estudio SYST-Eur (29) se demostró que el tratamiento de la hipertensión sistólica

aislada resulta en prevención de la demencia.

Enfermedad coronaria

El control de la TA disminuye del riesgo de presentar un infarto miocárdico en +/- 20%,

basados en los estudios realizados hasta la fecha. A raíz de algunos estudios de

farmacovigilancia de diseño de casos-controles, se llegó a pensar que los calcio-

antagonistas dihidropiridínicos de acción corta (x.e. nifedipina) incrementaban el riesgo

cardiovascular a corto plazo.

Sin embargo en el SYST-Eur (29) se demostró que el tratamiento con el calcio-

antagonista dihidropiridínico de acción corta nitrendipino redujo significativamente la

ocurrencia de eventos cardiovasculares sin incrementar la frecuencia de otras

condiciones como sangrado, tumores o muerte no cardiaca.

Hipertrofia ventricular izquierda

Como resultado de la sobrecarga al ventrículo izquierdo por la elevación de la TA, éste se

engrosa y pierde elasticidad, aumenta su consumo de oxígeno y se predispone a eventos

coronarios aún con arterias coronarias normales o casi normales. La hipertrofia

ventricular izquierda (HVI), constituye un factor de riesgo para infarto miocárdico, falla

cardiaca, ECV y muerte súbita adicional a la HTA en sí misma.

Falla cardiaca

El estudio de Framingham, el estudio de cohortes más prolongado que se haya realizado

en la historia de la medicina, demostró que la principal causa de falla cardiaca es la HTA.

El desarrollo de fibrilación auricular, especialmente si existe HVI, precipita el desarrollo

de la falla cardiaca.

Es frecuente observar que ciertos pacientes hipertensos de larga data “normalizan” su

TA cuando lo que en realidad está sucediendo es que el ventrículo izquierdo está

entrando en falla.


Enfermedad arterial periférica

Se entiende por enfermedad arterial periférica (EAP) la enfermedad aterosclerótica de

las arterias de mediano y gran calibre sobre todo en aorta y arterias de las extremidades

inferiores.

La EAP es 3 veces más frecuente en hipertensos que en normotensos, y suele asociarse a

estenosis de la arteria renal, que a su vez empeora la HTA. La gran tensión de la pared

aórtica, mas la presencia de EAP, pueden llevar a un aneurisma disecante de la aorta,

que genera una gran mortalidad a corto plazo.

Nefropatía

La disfunción renal se halla frecuentemente entre los hipertensos, y la hipertensión

severa frecuentemente conduce a falla renal progresiva. Sin embargo aún no es claro si la

HTA leve o moderada es capaz de generar falla renal.

Retinopatía

La hipertensión conduce a cambios vasculares en el ojo conocidos como retinopatía

hipertensiva, estos cambios tienen una clasificación (clasificación de Keith y Wagener)

que se correlaciona con el pronóstico.

Grado 1 Grado 1 Grado 1 Grado 1 ---- Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas

Grado 2 Grado 2 Grado 2 Grado 2 ---- Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas

---- Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz

---- Cruces arte Cruces arte Cruces arte Cruces arteriorioriorio----venososvenososvenososvenosos

Grado 3 Grado 3 Grado 3 Grado 3 ---- Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias

---- Esclerosis y lesiones espásticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espásticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espásticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espásticas de las arteriolas

---- Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular

Grado 4 Grado 4 Grado 4 Grado 4 ---- Todo lo anterior mas edema del disco óptico Todo lo anterior mas edema del disco óptico Todo lo anterior mas edema del disco óptico Todo lo anterior mas edema del disco óptico

Tabla 6. Clasificación de la retinopatía hipertensiva según Keith y Wagener

2. Cómo se diagnostica y clasifica la tensión arterial?

Para realizar la clasificación de la TA de un paciente, lo primero es tener una medición

adecuada.

Como hacer una buena medición de la tensión arterial (1)?

- El paciente debe estar sentado tranquilamente por 3 a 5 minutos.

- Los pies del paciente deben estar apoyados sobre el piso.

- El brazo en que se hace la medición debe estar ubicado a la altura del corazón.

- Debe emplearse un manguito que cubra al menos el 80% del perímetro del

brazo.

- Para poder clasificar la TA, se requieren al menos 2 mediciones independientes.

- La TA sistólica se anotará EN LA APARICIÓN DEL PRIMERO de 2 o más sonidos.

- La TA diastólica se anotará ANTES DE LA DESAPARICIÓN de los sonidos.

- El resultado se le debe entregar y explicar al paciente verbalmente y por escrito.

- El diagnóstico de HTA requiere de 2 o mas mediciones elevadas en 2 o mas consultas.

- Se recomienda realizar ocasionalmente mediciones en posición de pié para determinar si

el paciente presenta hipotensión ortostática.

- NO INTERESA EN QUE BRAZO SE REALICE LA MEDICIÓN.


El patrón circadiano normal de la TA consiste en valores más altos durante la mañana y

una reducción del 10-20% en ambos valores durante la noche o el sueño.

Las personas que presentan ese descenso de la TA asociado al sueño se llaman “dippers”,

quienes no lo presentan se llaman “nondippers”.

Los nondippers presentan un riesgo incrementado de eventos cardiovasculares respecto

a pacientes con el mismo grado de hipertensión pero que son dippers (1)

Teniendo en cuenta las anteriores premisas, la clasificación de la tensión arterial se

resume en la Tabla 7.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCCCC TA Sistólica (mmHg)TA Sistólica (mmHg)TA Sistólica (mmHg)TA Sistólica (mmHg) TA Diastólica (mmHg)TA Diastólica (mmHg)TA Diastólica (mmHg)TA Diastólica (mmHg)

Normal ‹120 ‹80

Prehipertensión 120-139 80-89

HTA estadio 1 140-159 90-99

HTA estadio 2 ›=160 ›=100

Tabla 7: Clasificación de la tensión arterial en adultos. Si la TA sistólica y la TA diastólica

clasifican al paciente en dos categorías diferentes, el paciente se clasifica en la categoría

mas avanzada. Por ejemplo: Un paciente con 140/85 está en HTA estadio 1

3. De qué consta la evaluación inicial de un paciente con

diagnóstico de HTA?

La evaluación del paciente con HTA tiene 3 objetivos PRIMORDIALES:

1. Buscar presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

2. Buscar posibles causas identificables de la HTA (HTA secundaria).

3. Identificar si existe daño a órgano blanco.

Valoración clínica inicial MINIMA del paciente con HTA

1. Medición adecuada de la TA y verificación en brazo contralateral.

2. Fondo de ojo.

3. Cálculo del índice de masa corporal = Peso en Kg/(Talla en m)2.

4. Auscultación de arterias carótidas, femorales y aorta abdominal en busca de

soplos.

5. Examen cardiovascular completo.

6. Palpación abdominal buscando riñones grandes, masas o pulso exaltado.

7. Examen de extremidades buscando edema y palpación de pulsos.


4. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión 4. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión 4. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión 4. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión

arterialarterialarterialarterial

LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SON:

1. Cuáles son los objetivos del tratamiento de la HTA?

2. Cuáles son las metas del tratamiento de la HTA?

3. Cuál es la influencia de los factores dietarios sobre la TA?

4. Qué recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente con HTA?

5. Cuál es la influencia de la actividad física sobre la TA?

6. Qué recomendaciones sobre actividad física se deben realizar al paciente

con HTA?

1. Cuáles son los objetivos del tratamiento de la HTA?

El objetivo principal del tratamiento de la HTA es alcanzar la meta de tensión

arterial SISTÓLICA (1).

Los objetivos del tratamiento no farmacológico, que contribuyen a alcanzar el objetivo

general; son:

1) Reducir el peso

2) Controlar la ingesta de sodio

2. Cuáles son las metas del tratamiento de la HTA?

Las metas del tratamiento de la HTA no son iguales para los pacientes sino que

dependen de su condición clínica.

Las metas del tratamiento se muestran en la Tabla 8.

Valoración paraclínica inicial del paciente con HTA

1. Parcial de orina.

2. PTOG (Prueba de tolerancia oral a la glucosa).

3. Hematócrito-Hemoglobina.

4. Creatininemia o depuración de creatinina.

5. Perfil lipídico mínimo.


TA SISTÓLICATA SISTÓLICATA SISTÓLICATA SISTÓLICA TA DIASTÓLICATA DIASTÓLICATA DIASTÓLICATA DIASTÓLICA

PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL < 140 < 90

PACIENTE CON DIABETESPACIENTE CON DIABETESPACIENTE CON DIABETESPACIENTE CON DIABETES < 130 < 80

INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d < 125 < 75

Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d < 130 < 80

Tabla 8: Metas del tratamiento de la HTA.

3. Cuál es la influencia de los factores dietarios sobre la TA?

4. Qué recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente

con HTA?

Sodio

Es importante recordar que sodio y sal no son sinónimos. El 40% de la sal de cocina es

sodio, por tanto es siempre necesario realizar la conversión. La restricción dietaria de

sodio es efectiva en la reducción de la TA (30). El efecto será mayor cuanto mas alta sea

la ingesta previa del paciente, pudiendo llegar hasta 12 mmHg en la TA sistólica (31).

La recomendación en el paciente hipertenso es dar menos de 2.4 g/día de sodio. (6g de

sal) (1)

Otros beneficios de la restricción de sodio son:

- Potencia el efecto antihipertensivo de los medicamentos. (32)

- Evita la aparición de hipokalemia inducida por diuréticos. (33)

- En los individuos con prehipertensión, previene el paso a HTA (34)

Potasio

La mayor parte de los alimentos pobres en sodio son ricos en potasio, por tanto la

restricción de sodio casi automáticamente incrementa la ingesta de potasio. El potasio

tiene una serie de efectos benéficos, como (35):

- Inhibe proliferación de células musculares lisas en la pared arterial.

- Inhibe la agregación plaquetaria.

- Reduce la resistencia vascular renal e incrementa la tasa de filtración glomerular.

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con hipertensión, se debe restringir el consumo de sodio a menos de 2.4 g/día, para obtener un efecto clínicamente significativo sobre la TA. RECOMENDACIÓN B

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En pacientes ancianos que tienen disminuida la percepción del sabor y no tienen daño renal, es posible emplear sal potásica para saborizar las comidas. RECOMENDACIÓN D


- Induce relajación del músculo liso vascular.

- Induce natriuresis.

Calcio

El calcio tiene un efecto hipotensor modesto pero consistente. Una alta ingesta de sodio

conduce a mayores pérdidas urinarias de calcio (36).

Magnesio

La baja ingesta dietaria de magnesio se correlaciona con mayor riesgo de HTA (37).

Alcohol

El consumo crónico de alcohol en cantidad superior a 30-60 g/día se asocia con

incrementos de la TA (37).

La dieta DASH

En 1,997 se publicó un estudio realizado en conjunto por el gobierno de los EUA y la

industria de alimentos llamado estudio DASH (38) (Dietary Approaches to Stop

Hypertension).

Éste estudio evaluó la eficacia de un plan de alimentación caracterizado por abundantes

frutas y vegetales, uso de productos lácteos sólo si son descremados, y un bajo contenido

en grasa total y grasa saturada en 459 personas de ambos sexos con HTA. Se encontró

que respecto a la dieta habitual, la dieta DASH produjo un descenso de 11.4/5.5 en la TA,

sin emplear ninguna otra intervención.

Cuáles eran las características de la dieta DASH? Veámoslas primero en porciones de

alimentos (promedio por día)(39):

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con HTA se recomienda incrementar el consumo de alimentos ricos en potasio, como frutas y bayas. RECOMENDACIÓN C

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: No se recomienda la suplementación con calcio como tratamiento de la HTA. Simplemente debe adecuarse su ingesta en los pacientes en que es deficitaria. RECOMENDACIÓN C

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: Sólo se debe suplementar magnesio en pacientes

hipertensos con hipomagnesemia documentada. RECOMENDACIÓN C

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: El consumo de alcohol se debe limitar a máximo 30 gramos/día para hombres y 15 gramos/día para mujeres. RECOMENDACIÓN C 30 gramos de alcohol = 2 cervezas (700 mL) ó 2 copas de vino (300mL) ó 2 tragos de whiskey (60mL)


- 5.2 porciones de fruta/día (Aportan fibra y potasio).

- 3.3 porciones de verduras/día (Aportan fibra y tienen poca densidad calórica).

- 0.7 porciones de legumbres/día (Aportan fibra, potasio, y son una fuente de proteína

muy baja en sodio y carente de grasa).

- 2 porciones de lácteos descremados/día (Aportan calcio y son una fuente de proteína

muy baja en sodio y grasa saturada).

- 7 porciones de alimentos derivados de cereales/día (Principal fuente de carbohidratos,

se evitaron alimentos y bebidas ricos en azúcares simples)

- 0.7 porciones/día de frutos secos (Aportan grasa monoinsaturada)

- 2.5 porciones/día de grasas (prefiriendo aceites vegetales ricos en grasa

monoinsaturada)

- 0.5 porciones/día de carne, cerdo o jamón.

- 0.6 porciones/día de pollo

Ahora bien, cuál fue la composición de una dieta de éstas características?:

- Valor calórico total (VCT): 2100 Calorías/día

- 27% del VCT como grasas:

- 6% del VCT como grasa saturada

- 13% del VCT como grasa monoinsaturada

- 8% del VCT como grasa poliinsaturada

- 55% del VCT como carbohidratos

- 18% del VCT como proteína

- 150 mg/día de colesterol.

- 31 mg/día de fibra.

- 4700 mg/día de potasio.

- 500 mg/día de magnesio.

- 1240 mg/día de calcio.

- 3000 mg/día de sodio.

Cabe resaltar que 18% del VCT como proteína es un porcentaje relativamente alto, de

manera que NO ES CIERTO QUE EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN (SIN

NEFROPATÍA) HAYA QUE RESTRINGIR LAS PROTEÍNAS.

También es importante que la dieta DASH no fue muy restrictiva con el sodio. Trabajos

posteriores demostraron que la combinación de la dieta DASH con una ingesta de sodio

‹ 1500 mg/día reduce la TA 2 mmHg adicionales (40).

5. Cuál es la influencia de la actividad física sobre la TA?

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: Los pacientes con HTA deben recibir una alimentación con los lineamientos generales y una composición similar a la dieta DASH, pero respetando además la reducción de sodio a menos de 2.4g/día. RECOMENDACIÓN B


6. Qué recomendaciones sobre actividad física se deben realizar

al paciente con HTA?

El ejercicio físico, tanto aeróbico como de resistencia, es capaz de reducir la tensión

arterial, incrementar la eficacia de la medicación antihipertensiva y disminuir el riesgo

cardiovascular (41-42).

La tensión arterial baja 5-7 mmHg después de una sesión de ejercicio físico, y los

descensos en personas con tensiones muy elevadas pueden ser mayores. (43)

5. Tratamiento farmacológico de la hipertensión 5. Tratamiento farmacológico de la hipertensión 5. Tratamiento farmacológico de la hipertensión 5. Tratamiento farmacológico de la hipertensión

arterialarterialarterialarterial

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: Los pacientes con HTA controlada y sin complicaciones cardiovasculares o renales deben recibir instrucciones sobre aumento en la actividad física bajo evaluación, tratamiento y monitoreo adecuados. RECOMENDACIÓN B

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: Los pacientes con HTA controlada y edad mayor a 45 años en hombres o 55 en mujeres que planeen involucrarse en actividad física vigorosa, deben tener una prueba de esfuerzo antes de iniciar la práctica del ejercicio. RECOMENDACIÓN C

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: Los inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs) o antagonistas de los canales de calcio (CAs) son los medicamentos de elección en pacientes con alto nivel de actividad física, por no afectar la adaptación al ejercicio. RECOMENDACIÓN C

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: La prescripción de ejercicio indicada para la mayor parte de los pacientes hipertensos es: FrecuenciaFrecuenciaFrecuenciaFrecuencia: Preferiblemente todos los días de la semana IntensidadIntensidadIntensidadIntensidad: Moderada = 40–60% del consumo máximo de oxígeno(VO2 max) TiempoTiempoTiempoTiempo: 30 minutos de actividad física contínua o acumulada por día TipoTipoTipoTipo: Primordialmente aeróbico suplementado por sesiones de ejercicio de resistencia. RECOMENDACIÓN B



TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:

1. Cuáles son los beneficios de reducir la tensión arterial?

2. Qué familias de medicamentos brindan beneficios en el tratamiento de la

HTA?

3. Cuáles son los principios del tratamiento farmacológico de la HTA?

4. Cuáles son los medicamentos actualmente disponibles en Colombia para

el tratamiento de la HTA?

5. Qué precauciones se deben tener al emplear cada familia de

medicamentos?

6. Cuáles son las condiciones obligantes para emplear una u otra familia de

antihipertensivos?

1. Cuáles son los beneficios de reducir la tensión arterial?

El tratamiento farmacológico antihipertensivo ha demostrado en

abundantes ensayos clínicos controlados de primer nivel reducir el riesgo de

(1):

- Eventos cerebrovasculares 35-40%

- Infarto miocárdico 20-25%

- Falla cardiaca 40-50%

A PESAR DE QUE NO EN TODOS SE HA NORMALIZADO LA TENSIÓN

ARTERIAL.

Dado que la relación entre TA y riesgo cardiovascular es un continuo, es de

esperarse que la normalización de las cifras brinde beneficios aún mayores.

2. Qué familias de medicamentos brindan beneficios en el

tratamiento de la HTA?

De acuerdo con la evidencia disponible en el momento (1), el tratamiento de

la HTA con diuréticos, IECAs, antagonistas del receptor ATI de la

angiotensina II (ARAII), beta-bloqueadores (BB) y CAs reduce el riesgo de

complicaciones de la HTA.

3. Cuáles son los principios del tratamiento farmacológico de la

HTA?

El algoritmo recomendado por el VII JNC para el tratamiento inicial de la HTA se

muestra en la Gráfica 3


Gráfica 3. Algoritmo de manejo inicial de la HTA recomendado por el VII JNC

HTA

CTEV

NO ALCANZALA META

HTA sin condicionesobligantes

HTA CON condicionesobligantes

HTAEstadío 1

HTAEstadío 2

DiuréticosTiazídicos

Terapia combinadaTiazida + Otro fármaco

Cambiar dosismedicamento

Adicionar medicamentode otra familia

Interconsultar a Especialista en HTA

Se pueden considerarotras familias

Emplear el antihipertensivoIndicado para la condición

NO ALCANZALA META

NO ALCANZA LA META

NO ALCANZA LA META

HTA

CTEV

NO ALCANZALA META

HTA sin condicionesobligantes

HTA CON condicionesobligantes

HTAEstadío 1

HTAEstadío 2

DiuréticosTiazídicos

Terapia combinadaTiazida + Otro fármaco

Cambiar dosismedicamento

Adicionar medicamentode otra familia

Interconsultar a Especialista en HTA

Se pueden considerarotras familias

Emplear el antihipertensivoIndicado para la condición

NO ALCANZALA META

NO ALCANZA LA META

NO ALCANZA LA META


Otros principios generales del tratamiento de la HTA se resumen en la TABLA 9

Tabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacológico de la HTATabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacológico de la HTATabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacológico de la HTATabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacológico de la HTA Los diuréticos tiazídicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diuréticos tiazídicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diuréticos tiazídicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diuréticos tiazídicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor

parte de los hipertensos no complicadoparte de los hipertensos no complicadoparte de los hipertensos no complicadoparte de los hipertensos no complicados, bien sea solos o en combinación. s, bien sea solos o en combinación. s, bien sea solos o en combinación. s, bien sea solos o en combinación.

RECOMENDACION AARECOMENDACION AARECOMENDACION AARECOMENDACION AA

Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferirá un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferirá un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferirá un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferirá un beta bloqueador.

RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C

Las tiazidas han mostrado un efecto benéfico sobre la densidad ósea, así que Las tiazidas han mostrado un efecto benéfico sobre la densidad ósea, así que Las tiazidas han mostrado un efecto benéfico sobre la densidad ósea, así que Las tiazidas han mostrado un efecto benéfico sobre la densidad ósea, así que

son una buena elección en osson una buena elección en osson una buena elección en osson una buena elección en osteoporosis. teoporosis. teoporosis. teoporosis. RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C

Si existe fibrilación auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilación auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilación auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilación auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la

conducción cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conducción cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conducción cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conducción cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no

dihidropiridínicos. dihidropiridínicos. dihidropiridínicos. dihidropiridínicos. RECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION B

En pacientes diabéticos tipo 1 la elección es unEn pacientes diabéticos tipo 1 la elección es unEn pacientes diabéticos tipo 1 la elección es unEn pacientes diabéticos tipo 1 la elección es un IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con

diabetes tipo 2 trataremos más adelante en ésta guía. diabetes tipo 2 trataremos más adelante en ésta guía. diabetes tipo 2 trataremos más adelante en ésta guía. diabetes tipo 2 trataremos más adelante en ésta guía. RECOMENDACION ARECOMENDACION ARECOMENDACION ARECOMENDACION A

En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA

con reninemia baja) es preferible un diurético o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurético o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurético o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurético o calcioantagonista

dihidrodihidrodihidrodihidropiridínico. piridínico. piridínico. piridínico. RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C

Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los demás grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los demás grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los demás grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los demás grupos

farmacológicos, que se potencia por la adición de un calcioantagonista no farmacológicos, que se potencia por la adición de un calcioantagonista no farmacológicos, que se potencia por la adición de un calcioantagonista no farmacológicos, que se potencia por la adición de un calcioantagonista no

dihidropiridínico. dihidropiridínico. dihidropiridínico. dihidropiridínico.

Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a 3 mg/dL. 3 mg/dL. 3 mg/dL. 3 mg/dL.

RECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION B

Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa periféricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa periféricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa periféricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa periféricos no se recomiendan

como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos

secundarios molestos. Sólo son primera elección cuando coexiste una condición secundarios molestos. Sólo son primera elección cuando coexiste una condición secundarios molestos. Sólo son primera elección cuando coexiste una condición secundarios molestos. Sólo son primera elección cuando coexiste una condición

para la que sean benéficos (x.e. hiperplasia benigna de próstata). para la que sean benéficos (x.e. hiperplasia benigna de próstata). para la que sean benéficos (x.e. hiperplasia benigna de próstata). para la que sean benéficos (x.e. hiperplasia benigna de próstata).

RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C

La nifedipina de acción inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares enLa nifedipina de acción inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares enLa nifedipina de acción inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares enLa nifedipina de acción inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares en

pacientes post IAM, así que debe ser empleada con sumo cuidado.pacientes post IAM, así que debe ser empleada con sumo cuidado.pacientes post IAM, así que debe ser empleada con sumo cuidado.pacientes post IAM, así que debe ser empleada con sumo cuidado.


4. Cuáles son los medicamentos actualmente disponibles en

Colombia para el tratamiento de la HTA?

Los antihipertensivos actualmente disponibles en Colombia que incluyen un solo

principio activo por comprimido se resumen en la Tabla 10, y aquellos que incluyen dos

principios activos por comprimido se resumen en la Tabla 11.

Tabla 10: Antihipertensivos con un solo principio activo por comprimido en Colombia.

MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO NOMBRE(S)NOMBRE(S)NOMBRE(S)NOMBRE(S)COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES R.R.R.R.DOSIS (mg/día)DOSIS (mg/día)DOSIS (mg/día)DOSIS (mg/día) Dosis/díaDosis/díaDosis/díaDosis/día Diuréticos Diuréticos Diuréticos Diuréticos Clortalidona Clortalidona Clortalidona Clortalidona Higroton 12.5-25 1111 HidroclorotiaHidroclorotiaHidroclorotiaHidroclorotiazida zida zida zida Norpress 12.5-50 1111 Indapamida Indapamida Indapamida Indapamida Natrilix 1.25-5 1111

Diuréticos de asaDiuréticos de asaDiuréticos de asaDiuréticos de asa Furosemida Furosemida Furosemida Furosemida Lassix 40-240 2222----3333 Torasemida Torasemida Torasemida Torasemida Unat 5-100 1111----2222

Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Espironolactona Espironolactona Espironolactona Espironolactona Aldactone 25-100 1111 Inhibidores adrenérgicosInhibidores adrenérgicosInhibidores adrenérgicosInhibidores adrenérgicos

Agonistas alfa centraleAgonistas alfa centraleAgonistas alfa centraleAgonistas alfa centrales s s s Clonidina Clonidina Clonidina Clonidina Catapresán 0.2-12 2222----3333 Metildopa Metildopa Metildopa Metildopa Aldomet 500-3.000 2222

Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Prazosin Prazosin Prazosin Prazosin Minipres 2-30 2222----3333

Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Atenolol Atenolol Atenolol Atenolol Tenormin 25-100 1111----2222 Betaxolol Betaxolol Betaxolol Betaxolol Optipres 5-20 1111 Metoprolol succinato Metoprolol succinato Metoprolol succinato Metoprolol succinato Betaloc 50-300 2222 MetoprolMetoprolMetoprolMetoprolol tartrato ol tartrato ol tartrato ol tartrato Lopresor 50-300 1111 BisoprololBisoprololBisoprololBisoprolol Concor 1.25-10 1111 NebivololNebivololNebivololNebivolol Nebilet 5-10 1111 Nadolol Nadolol Nadolol Nadolol Corgard 40-320 1111 Propanolol Propanolol Propanolol Propanolol Artensol 40-400

Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Carvedilol Carvedilol Carvedilol Carvedilol Dilatrend 12.5-50 2222 CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas

Centrales (No dihidropiridCentrales (No dihidropiridCentrales (No dihidropiridCentrales (No dihidropiridínicos) ínicos) ínicos) ínicos) Diltiazem Diltiazem Diltiazem Diltiazem Tilazem 120-360 2222 Verapamilo Verapamilo Verapamilo Verapamilo Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad 90909090----480480480480 2222

DihidropiridínicosDihidropiridínicosDihidropiridínicosDihidropiridínicos Amlodipino Norvas 5-10 1 Isradipino Dynacirc 5-20 2 Barnidipino Vasexten 10-20 1 Lercandipino Zanidip 10-20 1 Nifedipino Adalat 30-120 1 Nimodipino Nimovas 90 1 Nitrendipino Conetrin 10-20 1-2 Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores ECA Quinapril Accupril 10-40 1 Captopril Capoten 25-150 2-3 Cilazapril Inhibace 2.5-5 1 Enalapril Renitec 5-40 1-2 Fosinopril Monopril 10-400 1-2 Lisinopril Inopresin 5-40 1 Ramipril Tritace 1.25-5 1-2 Perindopril Coversyl 4-8 1 Antagonistas AT II Antagonistas AT II Antagonistas AT II Antagonistas AT II Losartan Cozaar 25-100 1-2 Valsartan Diovan 80-320 1 Irbesartan Aprovel 150-300 1 Telmisartan Micardis 40-80 1 Candesartan Atacand 4-16 1


Tabla 11: Antihipertensivos con dos principios activos por comprimido actualmente

disponibles en Colombia

MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO NOMBRE(S) NOMBRE(S) NOMBRE(S) NOMBRE(S) COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES

R. DOSIS R. DOSIS R. DOSIS R. DOSIS (mg/día)(mg/día)(mg/día)(mg/día)

Dosis/díaDosis/díaDosis/díaDosis/día

Inhibidor ECA + DiuréticoInhibidor ECA + DiuréticoInhibidor ECA + DiuréticoInhibidor ECA + Diurético Quinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/Hidroclorotiazida Accupril 10/6.25 - 20/12.5 1111 Enalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/Hidroclorotiazida Vaseretic 10/25 - 20/25 1111----2222 Beta Bloqueador + DiuréticoBeta Bloqueador + DiuréticoBeta Bloqueador + DiuréticoBeta Bloqueador + Diurético Atenolol/ClortalidonaAtenolol/ClortalidonaAtenolol/ClortalidonaAtenolol/Clortalidona Tenoretic 50/12.5 – 100/25 1111----2222 Propanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/Hidroclorotiazida Artensol H 20/12.5 – 80/25 2222 Bisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/Hidroclorotiazida Ziac 2.5/6.25 – 10/6.25 1111 Diurético Ahorrador de potasio + Diurético TiazídicoDiurético Ahorrador de potasio + Diurético TiazídicoDiurético Ahorrador de potasio + Diurético TiazídicoDiurético Ahorrador de potasio + Diurético Tiazídico Amilorida + ClortalidonaAmilorida + ClortalidonaAmilorida + ClortalidonaAmilorida + Clortalidona Moduretic 2.5/25 – 5/50 1111----2222 Antagonista AT II + DiuréticoAntagonista AT II + DiuréticoAntagonista AT II + DiuréticoAntagonista AT II + Diurético Candesartán/HidroclorotiazidaCandesartán/HidroclorotiazidaCandesartán/HidroclorotiazidaCandesartán/Hidroclorotiazida Atacand Plus 16/12.5 1111 Irbesartán/HidroclorotiazidaIrbesartán/HidroclorotiazidaIrbesartán/HidroclorotiazidaIrbesartán/Hidroclorotiazida Coaprovel 150/12.5 – 300/25 1111 Losartán/HidroclorotiazidaLosartán/HidroclorotiazidaLosartán/HidroclorotiazidaLosartán/Hidroclorotiazida Izar 25/6.25 – 100/25 1111 Telmisartán/HidroclorotiazidaTelmisartán/HidroclorotiazidaTelmisartán/HidroclorotiazidaTelmisartán/Hidroclorotiazida Micardis Plus 80/12.5 1111 Valsartán/HidroclorotiazidaValsartán/HidroclorotiazidaValsartán/HidroclorotiazidaValsartán/Hidroclorotiazida Valtan H 80/12.5 – 160/12.5 1111 Antagonista AT II + CalcioantagonistaAntagonista AT II + CalcioantagonistaAntagonista AT II + CalcioantagonistaAntagonista AT II + Calcioantagonista Trandolapril /VerapamiloTrandolapril /VerapamiloTrandolapril /VerapamiloTrandolapril /Verapamilo TarkaTarkaTarkaTarka 2/1802/1802/1802/180 1111

5. Qué precauciones se deben tener al emplear cada familia de

medicamentos?

Las principales precauciones para el uso de los diferentes medicamentos se resumen en

la Tabla 12

Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de antihipertensivosantihipertensivosantihipertensivosantihipertensivos Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : No emplee :No emplee :No emplee :No emplee : Porque :Porque :Porque :Porque : Asma o broncoespasmo Beta-bloqueadores Empeoran

broncoespasmo Depresión Alfa-agonistas centrales Producen sedación Diabetes Beta-bloqueadores Enmascaran

hipoglucemia Diuréticos a altas dosis Son hiperglucemiantes Gota Diuréticos Elevan el ácido úrico Bloqueo A-V 2o o 3er grado Beta-bloqueadores Empeoran bloqueo Ca-antagonistas no DHP Empeoran bloqueo Falla cardiaca Calcioantagonistas Pueden empeorar la

falla Enf. hepática Metildopa Puede ser

hepatotóxica Enf. arterial periférica Beta-bloqueadores Pueden empeorar

perfusión Embarazo IECA’s Pueden ser

teratogénicos ARA’s Pueden ser teratogénicos Insuficiencia renal Diurét. Ahorradores de K Se potencia

hiperkalemia Enfermedad renovascular IECA’s ARA’s Bajan presión

intraglomerular

6. Cuáles son las condiciones obligantes para emplear una u otra

familia de antihipertensivos?

Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia


de medicamentos antihipertensivosde medicamentos antihipertensivosde medicamentos antihipertensivosde medicamentos antihipertensivos Falla cardiaca:Falla cardiaca:Falla cardiaca:Falla cardiaca: Se pueden emplear diuréticos, BB, IECAs, ARA II, CAs o compuestos antialdosterona. NO SE DEBEN EMPLEAR CALCIOANTAGONISTAS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guías de falla cardiaca de la AHA (44), MERIT-HF (45), COPERNICUS (46), CIBIS (47), SOLVD (48), AIRE (49), TRACE (50), ValHEFT (51), RALES (52)

Post infarto miocárdico:Post infarto miocárdico:Post infarto miocárdico:Post infarto miocárdico: Se pueden emplear BB, IECAs, o compuestos antialdosterona. NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR DIURÉTICOS O CALCIOANTAGONISTAS. EXISTE EVIDENCIA SURGIDA DESPUÉS DEL VII JNC QUE SUGIERE QUE LOS ARA II PUEDEN SER TAN EFICACES COMO LOS IECAs (53) Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guías de del manejo postinfarto de la AHA (54), BHAT(55), SAVE(56), CAPRICORN (57), EPHESUS (58), VALIANT (53)

Alto riesgo cardiovascular:Alto riesgo cardiovascular:Alto riesgo cardiovascular:Alto riesgo cardiovascular: Se pueden emplear diuréticos, BB, IECAs, CAs NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR ARA II O COMPUESTOS ANTIALDOSTERONA Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: ALLHAT (59), HOPE (60), ANBP2 (61), LIFE (62), CONVINCE (63).

Diabetes:Diabetes:Diabetes:Diabetes: Se pueden emplear diuréticos, BB, IECAs, ARA II y CAs. NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR COMPUESTOS ANTIALDOSTERONA Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guías de la ADA (64), UKPDS (65), ALLHAT(66)

Enfermedad Renal Crónica (ERC)Enfermedad Renal Crónica (ERC)Enfermedad Renal Crónica (ERC)Enfermedad Renal Crónica (ERC) Se pueden emplear IECAs o ARA II NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR OTRAS FAMILIAS DE ANTIHIPERTENSIVOS. NOTA: NOTA: NOTA: NOTA: EN FASES AVANZADAS DE LA ENFERMEDAD SE PUEDEN EMPLEAR DIURÉTICOS A ALTAS DOSIS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guías de la Fundación Nacional del Riñón de EEUU (67), Estudio de Captopril (68), RENAAL (69), IDNT (70), GISEN (71), AASK (72)

Prevención de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevención de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevención de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevención de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrente Se pueden emplear diuréticos ó IECAs NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR OTRAS FAMILIAS DE ANTIHIPERTENSIVOS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: PROGRESS (73)

6. Manejo de la hipertensión arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensión arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensión arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensión arterial en condiciones especialesespecialesespecialesespeciales LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE SOBRE SOBRE SOBRE MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES ESPECIALES SON:ESPECIALES SON:ESPECIALES SON:ESPECIALES SON:


1. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con

Enfermedad Coronaria?


Falla cardiaca?


Diabetes?


Enfermedad Renal Crónica?


Evento Cerebrovascular previo?


de raza negra?


obesidad y/o síndrome metabólico?


Hipertrofia Ventricular Izquierda?


enfermedad arterial periférica?

10. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente de

edad avanzada?

1. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un

paciente con Enfermedad Coronaria?

La enfermedad coronaria es la forma más común de daño a órgano blanco en el paciente

hipertenso. En pacientes con infarto miocárdico previo o angina inestable, los beta-

bloqueadores e inhibidores ECA han demostrado reducir el riesgo de reinfarto o muerte

en el mediano y largo plazo. Cuando el paciente tiene angina estable, los beta-

bloqueadores y calcioantagonistas disminuyen la frecuencia de eventos anginosos y

reducen el riesgo de infarto a largo plazo.

En el postinfarto inmediato en un hipertenso, los beta-bloqueadores, IECAs y

antagonistas de aldosterona han demostrado mejorar la sobrevivencia a mediano plazo.

En todo paciente hipertenso con antecedente de enfermedad coronaria, es mandatorio

realizar un control estricto de los niveles de lípidos y emplear ASA a dosis bajas cuando

las metas de TA se hayan alcanzado.


paciente con Falla cardiaca?


Además del efecto de una poscarga aumentada sobre el miocardio, La combinación de

HTA con enfermedad coronaria potencia la aparición de disfunción sistólica, diastólica,

o ambas.

Para prevenir falla cardiaca en el paciente hipertenso:

- Control estricto de la PA y los niveles de lípidos

Para tratar al paciente hipertenso con disfunción ventricular asintomática:

- Se prefieren los beta-bloqueadores, alfa-betabloqueadores, IECAs o su combinación.

Para tratar al paciente hipertenso con falla sintomática o avanzada:

- IECAs, beta-bloqueadores, ARA II o antialdosterona combinados con diuréticos de asa.


paciente con Diabetes?

Debido al agudo incremento en el riesgo cardiovascular, el diagnóstico de HTA en un

paciente con diabetes se hace con una PA >= 130/80.

Es crucial diferenciar el significado de la HTA en un paciente con DM tipo 1 y uno con

DM tipo 2. Mientras en el diabético tipo 1 la HTA suele indicar la aparición de nefropatía

diabética; en el paciente con DM tipo 2 la HTA suele hacer parte del síndrome

metabólico y traduce resistencia a la insulina.

Es usual que los pacientes con diabetes requieran 2 o mas medicamentos para alcanzar

la meta de una PA ‹130/80.

En el paciente con diabetes tanto los IECAs como los ARA II han demostrado capacidad

para reducir la microalbuminuria y retrasar la pérdida en la tasa de filtración

glomerular.

Adicionalmente los ARA II han demostrado impedir el paso de microalbuminuria a

proteinuria franca.


paciente con Enfermedad Renal Crónica?

El VII JNC define ERC como la presencia de una de las dos siguientes condiciones, o

ambas:

- Depuración de creatinina ‹ 60 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal

- Microalbuminuria >= 300 mg/g de creatinina en muestra aislada

o >= 200 mg/día

En éstos pacientes las metas del tratamiento son:

1. Reducir la velocidad de la pérdida de filtración glomerular.

Los IECAs y ARA II han demostrado reducir la velocidad de la pérdida en pacientes

con nefropatía diabética o no diabética. Al respecto vale aclarar que es esperable un

pequeño incremento en la creatininemia cuando se instaura el tratamiento con

IECAs o ARA II en éstos pacientes; sin embargo elevaciones inferiores al 35% del

valor basal no justifican el retiro del tratamiento.


2. Prevenir la enfermedad cardiovascular, especialmente prevalente y letal en éste

grupo de pacientes.

Cuando la tasa de filtración glomerular estimada mediante depuración de creatinina está

por debajo de 25 mL/min/1.73 m2, existe indicación para emplear diuréticos de asa a

dosis elevadas.


paciente con Evento Cerebrovascular previo?

Cuando un paciente hipertenso presenta un evento cerebrovascular, la meta de presión

arterial mientras se estabiliza es ‹ 160/100, para garantizar una adecuada perfusión

cerebral.

La combinación de IECA + tiazida ha demostrado reducir la recurrencia de eventos

cerebrovasculares y otros eventos cardiovasculares, incluso si la presión arterial no está

muy elevada.


paciente con de raza negra?

Las personas de raza negra presentan una mayor prevalencia de HTA, mayor severidad,

daño a órgano blanco mas precoz y mayor refrectariedad al tratamiento. Además, tienen

una pobre respuesta a los beta-bloqueadores y a los IECAs. responden mucho mejor a

los diuréticos o calcioantagonistas.

La frecuencia de angioedema inducido por IECAs es 2-3 veces mayor en personas de

raza negra que en otras razas.


paciente con obesidad y/o síndrome metabólico?

Además de que la HTA es uno de los elementos del síndrome metabólico; el hecho de

tener síndrome metabólico es un factor de riesgo para desarrollar HTA. El manejo de los

factores asociados al síndrome metabólico ayuda a reducir la tensión arterial.


paciente con Hipertrofia Ventricular Izquierda?

La HVI es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. Se puede

revertir con un control estricto de la PA (evitar emplear vasodilatadores como

hidralazina y minoxidil), reducción del peso corporal e instauración de la dieta DASH.


paciente con enfermedad arterial periférica?


Se puede emplear cualquier familia de antihipertensivos, considerando al paciente de

alto riesgo cardiovascular por tener un equivalente de enfermedad coronaria.

Se debe hacer un manejo intensivo de los otros factores de riesgo cardiovascular, y

emplear aspirina profiláctica.


paciente de edad avanzada?

Se deben emplear dosis iniciales menores de los diferentes medicamentos, teniendo en

cuenta, sin embargo, que en muchos de éstos pacientes será necesario recurrir a dosis

importantes de varios medicamentos.


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