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HIPERTENSION ARTERIAL HTA - DEFINICION ANTIGUA (1996) PA (mm Hg) NORMAL Sistlica < 140 Diastlico < 85 85 - 89HTA LEVE MODERADA SEVERA >160 90 104 105 - 114 > 115

NORMAL ALTA 140 160 = LIMITROFE

Esta es la ms vieja, no considera la Hipertensin sistlica, el concepto de hipertensin limtrofe ya no corre, eran cifras ms altas de lo que se usa hoy en da. Despus el profesor pasea por todas las definiciones y clasificaciones que estn en el power. Hasta llegar a la definicin de la Sociedad Europea de CardiologaCategora Optima Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 Sistlica < 120 120 - 129 130 - 139 y y/o y/o Diastlica < 80 80 84 85 89 Consulta 140 - 159 160 - 179 180 y/o y/o y/o 90 99 24 horas 100 109 110 (Holter promedio) Da 135 85 130 80 Ahora, no es lo mismo tener la presin 140/100 cuando uno est viendo a la Claudia Schiffer, que cuando uno est sentado viendo tele en la casa. Presiones segn actividad: PAS 140 PAD 90

Hay que ser ms precoz, se considera n presiones ms bajas y se toma en cuenta la sistlica aislada.

En la noche a todos nos Sistlica 140 y < 90 Noche 120 70 baja la aislada presin al dormir, Auto medicin 135 85 excepto a los hipertensos secundarios, ya que la estreches de arteria renal persiste, no les baja la presin, no tiene el dip nocturno. Por eso hay que ser cauto con los remedios que se le dan a los viejos que pueden hacer una hipotensin en la noche y se le deja en la noche puede hacer un hipotensin, uno tiene que tratar de dar el frmaco al paciente en la maana, no en la noche y de acuerdo a los ciclos circadianos, y ver si tiene dip nocturno hay que darle un remedio que acte en el da y no en la noche, si no tiene dip nocturno hay que buscar una hipertensin secundaria. Y al mismo tiempo ser ms estricto en el manejo.

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Es til, sobre todo en los pacientes con HTA de delantal blanco o que no toleren el holter de PA, debe ser si bien hecha. El 10% de los pacientes tiene hipertensin de delantal blanco. En un test de esfuerzo la presin sube, es normal, se considera normal hasta 180/90, ya que se producen mecanismo adaptativos de taquicardia y vasoconstriccin. Algunos conceptos: Cuando las PA. Sist. Y diast. del paciente caen en diferentes categoras debe aplicarse la ms alta. Hta limtrofe: 140 - 149 (159) /90 94: Concepto antiguo en desuso. Mediciones deben ser repetidas en el tiempo al azar y en reposo El autocontrol slo en pacientes inteligentes que saben usar mquinas Hta de delantal blanco. Les dice a los pacientes que son inteligentes que se tomen la presin 6 das, un da en la maana, otro al medio da y otro en la noche, y en la 2 vez igual. Holter de pa: Se usa mucho, permite ver el perfil. HTA sistlica aislada: > 140 < 90 aumenta riesgo ave. Pre-Hta (jnc vii) (120 139 / 80 89) era tomar cambios de vida. Ahora con presin levemente elevada y factores de riesgo cardiaco se parte con terapia agresiva. Riesgo Cardiovascular Global Los factores metablicos y el compromiso subclnico de rganos blanco, son comunes en HtaLos pacientes deben ser clasificados tambin en trminos de riesgo cv global Todas las decisiones terapeuticas dependen del nivel de riesgo inicial (a mayor nmero de factores de riesgo, > agresividad en el manejo de ellos y de la hta. Hay varios mtodos de evaluacin del riesgo cv global. Se recomienda clasificarlo en bajo, moderado, alto y muy alto. El riesgo cv global es la probabilidad de tener un evento cv en los prximos 10 aos. Al depender fuertemente de la edad, en jvenes las decisiones deben basarse en el riesgo relativo y no en el riesgo absoluto.

Estratificacion del riesgo cv. (NO necesario aprenderselo)

ImportanteDIABETES.. MICROALBUMINURIA DISFUNCION ERECTIL

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DISPONIBILIDAD, VALOR, PRONOSTICO Y COSTO DE ALGUNOS MARCADORES DE DAO (1 A 4+)

Pacientes de riesgo alto y muy alto: pas > 180 mmhg y/o pad > 110 mmhg pas > 160 mmhg con pad < 70 mmhg Diabetes mellitus Sndrome metablico 3 factores de riesgo cardiovascular uno o mas de los siguientes compromisos de rganos blanco: hipertrofia electrocardiogrfica o ecocardiogrfica (esp. Concentrica) engrosamiento de la pared o placa de la arteria cartida aumento de la rigidez arterial aumento incluso moderado de la creatininemia reduccion de la filtracin glomerular o del clearance de creatinina estimados microalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascular o renal establecidas Entonces se trata a todos, mientras mas baja mejor, excepto en los viejos, se han bajado las cifras. Si tiene ms factores de riesgo hay que ser ms agresivos y darle remedios para los factores de riesgo. CORRECTA MEDICIN DE LA PA El paciente debe estar sentado por varios minutos y hacer 2 mediciones con 1 a 2 minutos de intervalo. Puede que la 2 salga mejor. Medir fc (30), despus de segunda medicin de pa

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Usar brazalete estandar (12 cm largo y 35 cm ancho) Ojo con los gordos, les marca de menos, a los flacos les marca ms. El brazalete debe estar a nivel del corazn Usar las fases i y v de korotkoff, para identificar la PAS y la PAD, respectivamente En primera consulta, medir la pa en ambos brazos para descartar patologa vascular perifrica, coartacin de la aorta. Y tomar los pulsos pedios. Medir la PA, 1 y 5 minutos despus de poner de pie a adultos mayores y diabticos, especialmente CAMBIOS EN LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA DIASTOLICA + 20.2 + 16.0 + 14.0 + 12.0 + 11.5 + 10.7 + 8.8 + 6.7 + 5.9 + 1.9 + 1.6 + 0.3 - 10.0 + 15.0 + 13.0 + 9.0 + 5.5 + 9.7 + 6.7 + 9.6 + 6.7 + 5.3 + 2.2 + 3.2 + 1.1 - 7.6

ACTIVIDAD Asistiendo a reunin Trabajando Reunidos con amigos Caminando Vistindose Hablando por telfono Comiendo Hablando Haciendo Trabajo de Escritorio Leyendo Haciendo reposo en casa Mirando televisin Durmiendo

Edad Hombres Mujeres Todos Variable segn: raza, pas, sexo y grupo Etario (negros tienen 17-24 7,7 3,5 5,6 ms enfermedades metablicas y japoneses mas HTA) 20 -25 % de prevalencia en pases occidentales 25-44 28,5 16,1 22,3 industrializados (obesos hasta 75%) 45-64 58,7 48,9 53,7 Pa aumenta con la edad y el sobrepeso 30% de los hta, no saben que lo son 60% si sabe, de estos: 74,6 81,8 78,8 65 30% no se trata, 30% inadecuadamente, 40% bien tratados. Cerca de 1 billon personas en el mundo son hta Total 36,7 30,8 33,7 Prevalencia 2003: 26.4% de pob adulta, se espera que para El 2025 esto aumente a 29.2% 50 millones individuos en usa Problema frecuente en chile: 33,7% Mas frecuente en sexo masculino (36,7 vs 30,8 ), en edad mayor, con antecedentes familiares Chile ( solo 60% hipertensos conoce su dg) Chile: 60% de las personas > de 60 aos tienen hta (pas ) PREVALENCIA DE HTA SEGUN EDAD Y SEXO, CHILE 2003

EPIDEMIOLOGA

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Como se ve menos de 40 aos tambin pueden ser hipertensos. Si ve un nio o un joven pensar en causa secundaria, en los viejos descartarla. CONOCIMIENTO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL, CHILE 2003 De todos los HTA en Chile lo saben el 60% y se trata el 36%. Las mujeres se tratan mejor que los hombres, saben ms y se cuidan ms. Algo muy parecido en USA, son un poco mas responsables porque tiene mas informacin Tambin pueden tener apnea del sueo, 30% DE LOS HIPERTENSOS TIENEN SAOS. Un 50% son apnea del sueo tienen HTA. Para esto hay que chantarle el Bipap con eso se puede corregir la HTA. HTA: FORMAS DE PRESENTACION:(El profe usa esta, NO es la que han pasado, hecha por los Jerrys)

A) HIPERTENSIN LBIL E HIPERTENSIN DE CARGA O ESFUERZO Hipertensin solo transitoria y en asociacin a esfuerzo fsico y/o stress emocional. Hta en test de esfuerzo: >180/90, pero en reposo la tiene buena. Este va para HTA, hay que darle medidas generales y estudiarlo (Holter, etc) para determinar un tto farmacolgico. B) HIPERTENSION ESTABLE: Permanente elevacin de las cifras de pa. Si reiteradamente la tiene elevada, no una sola vez. C) CRISIS HTA: Alza crtica de la pa. a cifras > 230/130 sin dao orgnico en ese momento D) urgencia/emergencia hta Hta > 230/130 con riesgo vital por dao orgnico 2 causas ms frecuentes: insuficiencia renal avanzada y feocromocitoma E) Hta maligna - Descontrolada que lleva dao renal, se desata la HTA. Pude ser primaria o secundaria. - pad > 120 - 130 mm hg. - perdida del ritmo da noche en el holter de pa. - retinopata estadios iii y/o iv - una hta maligna se puede desarrollar sobre cualquier tipo de hta de base - Se pierde el dip nocturno F) Hipertensin arterial esencial Mas del 90% de todas las hta. Causa desconocida. Aparece en general en > 30 aos Corresponde a una alteracin multifactorial de la regulacin de la pa (poli gentica, mutacin gen gnb 3-825 t, hereditaria en un 60% de los casos) 60 % de los casos hay influencia gentica, constitucional (pcnicos), con factores nutricionales: ingesta de sal, sobrepeso stress, frmacos (aines, etc) alcohol, tabaco y factores endocrinos (insulinarresistencia / menopausia) Puede asociar con otras enfermedades del sndrome metablico Resistencia a la insulina de la musculatura esqueltica consecutiva hiperinsulinemia: que lleva a arterioesclerosis precoz, adiposidad del tronco (centripeta) 102/88, intolerancia a la glucosa, dm II, dislipidemia (trigliceridos/hdl), hiperuricemia, hta.

Fisiopatologa

Hta es la consecuencia de un volumen minuto cardiaco aumentado, de una resistencia perifrica aumentada o de ambos elevados. Pa. = volumen minuto cardiaco x resistencia En la hta esencial en su estadio inicial el volumen minuto cardiaco esta levemente elevado, en el desarrollo posterior se eleva la resistencia perifrica.

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Se ha demostrado una disfuncin endotelial, con disminucin de la produccin de xido ntrico, y aumento de las sustancias vasoconstrictoras: angiotensina II y endotelina. G) Hta secundaria < el 10% de todas las hta. Sospecharla siempre si hay perdida del dip nocturno en el holter de pa. De causa conocida: A) hta de causa renal (< 8%): - hta renal por patologia parenquimatosa 5% - hta asociada a tumores renales - hta renovascular secundario a estrechez de arteria (s) renal (es) 1 - 2 %. B) hipertension endocrina (< 1%) - feocromocitoma - hiperaldosteronismo primario (s.de conn) - acromegalia, cushing C) Vasculitis de la aorta, coartacin de la aorta, arteritis de takayasu D) Sndrome de apnea del sueo con hta nocturna E) algunas hta 2, que no son cronicas : I.- hta temporal asociada a enfermedades del snc (encefalitis / ht endocraneana / poliomielitis) o envenenamientos agudos (intoxicacin por monxido de carbono) Ii.- Hta solo sistlica en pac. Con valores diastlicos disminuidos, con gasto cardiaco aumentado. insuf. Valvular ao. Bradicardia severa / bavc. Hipertiroidismo Iii.- Hta asociada a frmacos y drogas : - anticonceptivos - aines - corticoides - ciclosporina - antidepresivos - antijaquecosos ((maxalt / imigran) - pastillas para bajar de peso - anfetaminas - cocana -alcohol El Ginseng Al suspenderlas la PA. Se normaliza

Ej.:

Iv.- Hta inducida por el embarazo (NO Preguntar de esto): - hta temporal que se manifiesta despus de la semana 22 de gestacin y que regresa despus del parto. - 1% de todas las embarazadas desarrollan pre eclampsia. - 0,1% eclampsia - + Frec. Primigestas muy jvenes pobres Clasificacin: hta aislada del embarazo hta + proteinuria + edema = pre eclampsia * sindrome hellp: hemolisis /aumento de enzimas hepticas / plaquetopenia / pre eclampsia Ominoso: interrupcin inmediata * las cifras de hta estan claramente relacionadas con la mortalidad materna y del producto. * diagnstico diferencial: - hta 1 o 2 pre existente

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- pre eclampsia que se desarrolla sobre una hta basal ( 30% de posibilidades de desarrollarla)

Clnica - hta

Sntomas generales: - hta sin sntomas generalmente - cefalea (matinal occipital)

- nerviosismo - palpitaciones - precordalgia - labilidad vasomotora

- epistaxis - disnea de esfuerzo - fotopsias - mareos - tinitus

Clnica de Hta: sntomas ominosos - encefalopatia hta con riesgo de ave/hsa - falla de la autorregulacin cerebral con trastornos de la perfusin, edema cerebral y papilar / cefalea / nauseas / vmitos / molestias visuales / deficit neurologicos /convulsiones / sangramientos / infarto. - insuficiencia cardiaca izq produce epa - angina, riesgo de diseccin de aorta (dolor, etc) (90% de las disecciones ocurren en hipertensos)

Clasificacin segn el sufrimiento de rganosI.- Hta sin afectacin de rganos Ii.- Hta con afectacin leve : hvi, proteinuria, retinopata i o ii Iii.- con afectacion severa. Insuf.card. Izq, retinopata iii o iv, compromiso cerebral, insuf. Renal, hta maligna A) Vasos: 50 - 60% de los hipertensos desarrollan arterioesclerosis precoz ej.: retinopatia hta (Ver fondo de ojo) Estadio (NO lo preguntara) I Cambios solo funcionales = vasoconstriccin arteriolar II Vasos alterados estructuralmente = arteriolas en hilo de cobre con cambios de calibre y cruces av. Patol+ogicos Estadio iii dao retiniano = hemorragias lineales / exudados blancos algodonosos / estrellas maculares iv edema papilar bilateral Aorta: diseccin de aorta torcica y especialmente aneurisma artico abdominal ( 10% de todos los hombres hta > de 65 - 70 aos), 90% son infrarrenales y en un 30% se extiende a los vasos iliacos. < 50 mm es trat.med. > 50 mm es ciruga o stent (10% x ao de ruptura) B) Corazn: insuficiencia cardiaca izq. y cardiopata coronaria son la causa de muerte en 2/3 de todos los hipertensos - hvi (>11 mm al eco) inicialmente concntrica y luego ( >500 gr), pasa a excntrica con hiperplasia y posterior dilatacin insuf. diastlica y sistlica - rx trax: no pesquiza hvi leves. VI crece y se elonga la la aorta - ekg hvi: sokolow - lyon indice: sv1 + rv5 o v6 > 35mm - compromiso coronario: angor, infarto, muerte sbita, insuf. Izq. - ateromatosis de vasos del cuello, etc. C) Cerebro: 15% de todas las muertes en hipertensos Isquemia cerebral e infarto: trombtico y emblico; hemorragias: subaracnoidea e intraparenquimatosa; encefalopata. D) Riones: nefroesclerosis - microalbuminuria (20 - 300 mg ) puede ser manifestacin inicial

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- hipoperfusion renal produce la activacin del sistema renina -angiotensina y aldosterona que lleva a retencin de agua y sal que potencia la hta. - insuficiencia renal progresiva (especialmente en hta maligna) - meta en hta con proteinuria >1gr. 40 cm La pa s y d puede ser > 20 mm hg Holter de pa - 24 horas: - Nmero mnimo de registros confiables de 40. (Cada 20-30 min en da y 40-60 min en noche. - evita la hta de delantal blanco ( 10 - 20%) - ciclos circadianos (evolucion bifasica con peak temprano am y al final de tarde + caida nocturna) Pa - valores normales: - medios diurnos: < 135 / 85 - medios nocturnos: < 120 / 75 - dip. Nocturno conservado: > 10 mm s / d - hta: valores > 140 / 90 en 25% de las mediciones diurnas, en 20% de las med. nocturnas Cargas sistlica y diastlica. DIP nocturno ausente: en ms del 20%. Laboratorio: - Nitrgeno / creatinina / clearance - orina completa - microalbuminuria - electrolitos plasmaticos ( hipokalemia) - glicemia Imgenes: - lipidos - ac. Urico - plaquetas - catecolaminas en orina de 24 horas,

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- ekg - rx torax - ecocardiograma - doppler arterial renal - ecografia abdominal

- tac abdominal y pelviano - angiografa, con mediciones selectivas - cintigrafa renal - doppler de vasos

Tratamiento - hta Objetivo: alcanzar la maxima reduccion en el riesgo de morbilidad y mortalidad (terapia reduce eventos cerebrovasculares fatales o no (3040%) y coronarios (20%)). * postura actual: trat. Precoz , hta limitrofe / sistolica leve * tratar todos los factores de riesgo en lo posible Con mas factores de riesgo cardiovascular asociados peor pronstico vital y mayor exhaustividad en el control de las cifras de pa. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARHTA HOMBRE > 55 MUJER > 60 TABACO > COLESTEROL > 250 DIABETES HIST. FAMILIAR CV PREMATURA DAO ORGANICO SINDROME METABOLICO HDL BAJO - LDL ALTO MICROALBUMINURIA INTOLERANCIA GLUCOSA OBESIDAD SEDENTARISMO FIBRINOGENO AUMENTADO NIVEL SOCIO ECONOMICO REGION GEOGRAFICA / ETNIA CONDICION CLINICA ASOCIADA APNEA DEL SUEO DISFUNCION ERECTIL

TRATAMIENTO - HTA 1.-Causal: hta secundaria 2.- sintomtica: disminucin de la pa a rango normal u optimo, permanenmente Inicio tratamiento hta Objetivos del tratamiento Mxima reduccin del riesgo cv global, a largo plazo. Tratamiento de la hta y los fr reversibles asociados La pa debe reducirse a < 140/90 mmhg y a valores menores, si se toleran, en todos los hipertensos La pa meta debe ser