Lečenje kašlja

Lečenje bronhijalne

astmeSaša Vukmirović

Maj, 2020

Kašalj

Zaštitni refleks

Uklanja iritans i nakupljen sekret iz disajnih puteva

Vrste kašlja:

1. Produktivni kašalj: pomaže da se pročiste disajni putevi; supresija može voditi infekciji i pogoršanju stanjainfection.

2. Neproduktivni kašalj: “beskoristan” i treba ga suprimirati

Lekovi

Antitusici (supresija centra za kašalj): kodein, folkodin, noskapin, dekstrometorfan...

Ekspektoransi: Na i K citrat, K jodid, amonijumhlorid.

Mukolitici: bromheksin, acetilcistein, Karbocistein, ambroksol...

Antitusici

Inhibišu refleks kašlja supresijom centra za kašalj u produženoj moždini

Koriste se za simptomatsko lečnje neproduktivnog kašlja

Antitusici

Kodein

1. Suprimira centar za kašalj

2. Uzorkuje blagu depresiju CNS-a

3. Izaziva opstipaciju

4. Ne treba ga koristiti kod dece i kod obolelih od astme

5. Primenjuje se oralno

Antitusici

Folkodin

1. Mehanizam dejstva sličan kodeinu

2. Ne poseduje analgetski efekat

3. Primenjuje se oralno

4. Dugotrajna aktivnost nakon primene

Antitusici

Noskapin

1. Alkaloid opijuma

2. Snažan antitusik

3. Ne uzrokuje opstipaciju niti depresiju CNS-a

4. Neželjena dejstva – mučnina i glavobolja

Antitusici

Dekstrometorfan

1. Centralni antitiusik

2. Ne uzrokuje opstipaciju

3. Mukocilijarna funkcija nije oštećena

Antitusici

Benzonatat

1. Deluje na periferiji

2. Hemijski sličan lokalnom

anestetiku prokainu

Antitusici

Antihistaminici:

Difenhidramin, hlorfeniramin, prometazin:

1. Sedativni, antialergijski, antiholinergičkiefekti (ne deluju kao ekspektoransi već smanjuju sekreciju)

2. Simptomatska terapija kod kašlja usled prehlade ili alergije u respiratornom traktu

Ekspektoransi

Povećavaju zapreminu bronhijalnog

sekreta

Smanjuju viskoznost sekreta

Pacijent lakše iskašljava sekret

jodidi, hloridi, bikarbonati, acetati,

ispraljiva ulja

Mukolitici

“razređuju/razbijaju” gust, viskozan

sekret

Smanjuje se viskoznost sekreta

Pacijent iskašljava sa manje

napora

Mukolitici

Bromheksin

oslobađa lizozomalne enzime koji

razgrađuju mukopolisaharid i

smanjuju viskozitet sekreta

↑ volumen & ↓ viskozitet

ND – rinoreja i lakrimacija

Mukolitici

Acetilcistein i karbocistein

Rasturaju disulfidnu vezu u

mukoproteinima sekreta –

smanjuju viskoznost

Koristi se i u lečenju cistične

fibroze

ND – mučnina, povraćanje,

bronhospazam

Bronhijalna astma

Bronhijalna astma

Poremećaj protoka vazduha kroz disajne puteve zbog kontrakcije glatkih mišića (bronhospazam) -hiperreaktivnost

Hronično zapaljenje disajnih puteva – zadebljanje submukoznog tkiva

Epithelial

damage

Inflammatory

cell infiltration

Vascular

dilation

Mucous gland

hypertrophy

Edema

Mucus

Thickening

of basement

membrane

Adapted from National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report.

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.

Changes in Airway Morphology in Asthma

Airway smooth

muscle

Zapaljenje disajnih puteva

Opstrukcija protoka vazduha

Hiperreaktivnost disajnih puteva

Simptomi

Bronhijalna astma

Faktori:

Alergija, infekcija, psihološkifaktori – asmatični napadpredstavlja vapaj za majkom

Klasifikacija lekova

1. Bronhodilatatori

A. Simpatomimetici:

i) Selektivni B2-adrenergički agonisti:

salbutamol, terbutalin (kratkodelujući),

salmeterol i formeterol (dugodelujući)

ii) Ne selektivni: adrenalin

B. Metilksantini: teofilin, aminofilin

C. Antiholinergici: Ipratropijum bromid,

tiotropijum bromid

Klasifikacija lekova

2. Antagonisti leukotrijenskih receptora: zafirlukast, montelukast.

3. Stabilizatori mastocita: Na hromoglikat, nedokromil Na, ketotifen.

Klasifikacija lekova

4. Glukokortikoidi:

a) Inhalatorni: beklometazon, budesonid, flutikazon

b) Sistemski: hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon

5. Anti-Ig-E monoklonalna antitela:omalizumab.

Bronhodilatatori

Adrenalin: brzi početak, snažna

bronhodilatacija – stimulacija β2adrenergičkih receptora

Koristan kod akutnog napada astme

Ređe se koristi zbog

kardiovaskularnih neželjenih dejstava

Bronhodilatatori

Selektivni β2- adrenergički agonisti

Terapija prvog izbora u lečenju

astme

Inhalatorna primena

U visokim dozama mogu dovesti

do pojave tremora, tahikardije,

palpitacija, hipokalijemije

Bronhodilatatori

Bronhodilatatori

Metilksantini:

Ređa upotreba zbog uskog terapijskog indeksa i raspoloživog većeg broja drugih lekova

Lekovi trećeg ili četvrtog izbora u lečenju astme

Dobro se apsorbuju nakon oralne primene – primenjuju se i oralno i parenteralno

Metilksantini

Teofilin: slabo rastvorljiv u vodi – nije

pogodan za injekcionu primenu –

primenjuje se oralno

Aminofilin: rastvorljiv u vodi, ali jak

iritans – primena oralno ili polako iv

ND: mala terapijska širina –

tahikardija, palpitacije, hipotenzija,

potencijalno letalne artimije

ND metilksantina

Antiholinergici

Ipratopijum bromid i tiotropijum bromid .

Selektivno blokiraju efekte Ach u glatkim mišićima bronhija i izazivaju bronhodilataciju

Polagan početak aktivnosti i slabija efikasnost u poređenju sa ostalim bronhodilatatorima

Češće se koriste kod HOBP

Inhalatorna primena

Kombinovana primena sa beta 2adrenergičkim agonistima

Antagonisti leukotriena

(blokatori LT receptora)

Kompetitivna blokada efekata

leukotriena (LTC4, LTD4, LTE4) na glatkom

mišiću bronha

Uzrokuju bronhodilataciju

Suprimiraju zapaljensku reakciju

Smanjuju hiperreaktivnost disajnih puteva

Efikasni kao profilaktička terapija u

blagom obliku astme

Povoljan profil neželjenih dejstava - blaga

Stabilizatori mastocita

Na hromoglikat, nedokromil Na, ketotifen.

Nisu bronhodilatatori

Inhibišu oslobađanje različitih medijatora - histamina, LT, PG..

Stabilišu membranu mastocita

Mehanizam delovanja

Stabilizatori mastocita

Na hromoglikat

1. Profilaktička primena – prevencija bronhospazma indukovana alergenima i iritansima

2. Upotreba i kod alergijskog konjunktivitisa, alergijskog rinitisa, alergijskog dermatitisa itd

3. Moguća je i lokalna profilaktička upotreba – kapi za oči

Stabilizatori mastocita

Nedokromil Na – mehanizam aktivnosti i efekti slični Na hromoglikatu – primena kod starijih od 12 godina

Ketotifen: mehanizam aktivnosti i efekti slični Na hromoglikatu + blokada H1 receptora – oralna primena i vrlo polagan početak aktivnosti

Glukokortikoidi

Sistemska primena:hidrokortizon,prednizolon, metilprednizolon...

Inhalatorna primena: beklometazon, budesonid i flutikazon

Glukokortikoidi inhibišu enzim fosfolipazaA2 i tako inhibišu sintezu medijatora poput PG, TXA2 itd.

antialergijski, antiinflamatorni i imunosupresivni efekti

Glukokortikoidi

1. Smanjuju zapaljenski odgovor

2. Smanjuju edem sluznice

3. Smanjuju hiperreaktivnost bronhija

4. Ne izazivaju bronhodilataciju, ali

potenciraju bronhodilatatorno dejstvo

B-adrenergičkih agonista

Glukokortikoidi

Kombinovani preparati sa

dugodelujućim beta agonistima

(LABA) - flutikazon + salmeterol;

budesonid + formetrol.

Sinergistički efekat kod HOBP i astme

ND: iritacija želuca, retencija Na+ i

vode, hipertenzija, slabost mišića,

osteoporoza, supresija osovine H-H-NŽ..

Zavise od doze, leka i načina primene

Kortikosteroidi u lečenju astme

Korist i rizik

Smanjuju intezitet zapaljenja

Najefikasnija dugoročna

medikamentozna kontrola astme

Smanjujumorbiditet / mortalitet

Većinom poznati i mogu se pratiti

Korist

Rizici

Lekovi koje treba izbegavati kod

pacijenata sa bronhijalnom

astmom

NSAIL

β-adrenergički blokatori

Holinergički lekovi